UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”VICERRECTORADO ACADEMICO

COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTEBARQUISIMETO

FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO (F-00)

FAVOR COLOCAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN ABREVIATURAS Y MECANOGRAFIADO

APELLIDOS:

NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:SEXO:

SEMESTRE:M: F:

DIRECCION:

CIUDAD: ESTADO:

TELEFONO FIJO:

CELULAR:

CORREO: OTRO CORREO:

En Barquisimeto, a los 22 días, del mes de Septiembre de 2014

OBSERVACIONES:

Exonerado: SI NO

Exento: SI NO OTRAS OBSERVACIONES:

COPIA CÉDULA DE IDENTIDAD

Nota: Anexar a este formato como requisito obligatorio fotocopia de planilla de inscripción.

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LAPSO ACADEMICO: 2014-1

DECANATO: Ciencias y Tecnología

PROGRAMA ACADEMICO:

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”VICERRECTORADO ACADEMICO

COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTEBARQUISIMETO

_____________________________Firma y Sello Coordinación Servicio

Comunitario del Estudiante – Decanato

Firma del Prestador de Servicio Comunitario