FICHA DE POSTULACIN A PALMAS MAGISTERIALES 2015GRADO DE AMAUTALa Condecoracin en el Grado de "AMAUTA" se confiere a todo profesional en educacin o con ttulo distinto que en su labor educativa ostente una trayectoria acadmica y profesional de excepcional relieve, cuya obra haya contribuido notoriamente y con impacto evidente a la consecucin de los fines generales de la educacin, y que sea considerada un aporte significativo a la educacin, ciencia o cultura del pas. Para tal efecto, deber acreditar una produccin intelectual plasmada en publicaciones, investigaciones, o sistematizacin de experiencias e innovaciones educativas. (Art. 6 del D.S. N 007-2005-ED).

I. DATOS DEL LUGAR DONDE SE HACE LA POSTULACINDEPARTAMENTO

DISTRITO

PROVINCIA

FECHA

II. DATOS DEL PROFESIONAL A QUIEN SE POSTULAINFORMACIN DEL PROFESIONAL AL QUE SE POSTULA

NOMBRESAPELLIDOS

PROFESINDIRECCINSEXO (M o F)

CORREO ELECTRNICODNITELFONO FIJO Y CELULAR

III. DATOS DE LA ENTIDAD PROPONENTE, PBLICA O PRIVADA, NACIONAL O REGIONAL, EDUCATIVA, GREMIAL, PROFESIONAL, ACADMICA O RELACIONADA CON EL DESARROLLO DE LA EDUCACIN, LA CIENCIA Y LA CULTURAINFORMACIN DE LA ENTIDAD PROPONENTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD PROPONENTEPBLICAPRIVADA

DIRECCINRUC

CORREO INSTITUCIONAL DE LA ENTIDADTELEFNO FIJO DE LA ENTIDAD

INFORMACIN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DE LA POSTULACIN

NOMBRES Y APELLIDOSCARGO EN LA ENTIDAD

CORREO ELECTRNICOTELEFNO FIJO, ANEXO Y CELULARDNI

IV. DOCUMENTACIN SUSTENTATORIA

Debe adjuntarse a la presente ficha documentacin que sustente los mritos del postulante, debidamente foliada. Se adjuntarn copias fsicas[footnoteRef:1] o electrnicas de la produccin intelectual del postulante. [1: Las copias fsicas de la produccin intelectual no forma parte de los folios del expediente.]

El postulante no debe tener antecedentes policiales, penales y/o judiciales, ni encontrarse. en el registro de deudores alimentarios morosos (http://casillas.pj.gob.pe/redamWeb/). En el caso de ser docente, el postulante no debe registrar sanciones ni limitaciones para el ejercicio de la profesin docente.

______________________________________FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA POSTULACINDNI: