ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES. HOJA DE GIMNASIA DE MANTENIMIENTO.

Yo, Don /Doña ____________________________________________ con DNI. ___________________ realizo mi inscripción en las Escuelas Deportivas Municipales del Ayuntamiento de Mondoñedo en la modalidad de GIMNASIA DE MANTENIMIENTO. Con este documento eximo de responsabilidad a la organización de la actividad de cualquier problema que pueda resultar en el transcurso de las clases que afecte a mi persona o a terceros.

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FICHA MÉDICA

A DEVOLVER AL MONITOR DE LAS ESCUELAS.

Apellidos NombreDirección LocalidadCurso Fecha Nacimiento D.N.I. Tfno. Contacto

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la línea que se encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar.

1.- ¿tengo algún problema de tipo cardiovascular? ....................................... SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

2.- ¿Padezco algún tipo de alergia? ................................................................................. SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

3.-¿Padezco asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................... SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

4.- ¿Padezco alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones? .................. SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

5.- ¿Padezco alguna deformación en la columna vertebral?.............................................. SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

6.- ¿Padezco algún tipo de deformación en los pies? ...................................................... SI NO Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................ ........................................................................................................................................................

7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indíquela aquí...................................................... ........................................................................................................................................................

8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer......................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

.................................. a....... de................................ de ..........Fdo.: el/la alumno/a