TALLERES DE CAPACITACIÓN PLÁSTICA PARA ADULTOS (Resolución N° 345/70)

SOLICITUD DE INGRESO

DATOS PERSONALES: APELLIDO Y NOMBRES:…………………………………………………………………………….. DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………. TELÉFONO:…………………………………E-MAIL:………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO:…………………………….……LUGAR:……………………………... TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO:……………………………………EDAD:………………… ¿POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD? ……SI….…. - …….NO ……………………………….. ¿CONCURRE A ALGÙN CENTRO DE REHABILITACIÒN? ……SI………-………NO……… SERVICIO DE EMERGENCIAS PARTICULAR:……………………………TE:…………………. TELÉFONO PARTICULAR PARA EMERGENCIAS:………………………………………………. ESTUDIOS CURSADOS: TÍTULO:……………………………………………………………………………………................... EGRESADO DE:………………………………………………………………………………………. TALLER AL QUE INGRESA:……………………………………………………………………… ETAPA:………………………………..HORARIO:…………………………………………...............

PRESENTAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN COMPLETA, SIN EXCEPCIÒN, AL MOMENTO DE

LA INSCRIPCIÒN:

∞ FOTOCOPIA DNI (1° y 2° hoja) ∞ CERTIFICADO DE ESTUDIOS (Requisito mínimo: PRIMARIO) ∞ CERTIFICADO DE SALUD ∞ CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD ∞ UNA FOTO 4 X 4 ∞ UN FOLIO TAMAÑO OFICIO ∞ CONTRIBUCIÓN A LA COOPERADORA

FECHA:………………………………… …………………………………………… FIRMA DEL INTERESADO