APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

CARGO:

DNI:

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DESPACHADO POR AUTORIZADO POR

TOTAL

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

FECHA DE ENTREGA

OJOS Y CARA OIDOPIES SIST. RESP.CUERPOTRABAJOS

VARIOSMANOS

OBSERVACIONES:

CABEZA

FIRMAS

PERIODO:

OTROS