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ACCIONES SOLIDARIAS PARA ELDESARROLLO DE LOS PUEBLOS DEL PERUASDIPPE-ONGD

FICHA DE INSCRIPCION SOCIO NRO:.

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno:Apellido Materno:Nombres:

LUGAR DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTO

DistritoProvinciaDpto.DaMesAo

NACIONALIDADESTADO CIVIL:

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

D.N.IOcupacin:

ESTUDIOS

Superior Ao: al

GRADOS ACADEMICOS Y TITULOS PROFESIONALES

CURSOS DE ESPECIALIZACION

DOMICILIO

Calle/Jr./Mz./Lote/otrosNro, - LugarDistrito - ProvinciaTelfono

CENTRO DE TRABAJO

Telef.:

SECTOR: DISTRITO: PROVINCIA:

FECHA DE INSCRIPCION EN ASDIPPE

OBSERVACIONES

.... SECRETARIOAFILIADO