ficha de matricula
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Revisión 03
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RE-LAN-059
Ficha de Matrícula22 may 2014
FICHA DE MATRICULA
NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:
Parámetros y Eficiencia en la Perforación y Voladura de Rocas
MODALIDAD:ASINCRONICO
CODIGO DE MATRICULA
1.DATOS PERSONALES:.
Nombres:
CH
Apellido Materno
DNI: Pasaporte y/o Carnet de extranjería :
Fec. Nac.(dd/mm/aa) Lugar de Nacimiento
Edad: Estado Civil:
Ciudad: País:
Dirección domiciliaria:
Teléfono domicilio: Celular
E-Mail (obligatorio)
2.GRADOS Y TITULOS:
Titulo en:
Grado Académico:
Otorgado por:
Fecha:
Titulo en:
Grado Académico:
Otorgado por:
Fecha:
3.INFORMACION LABORAL ACTUAL:
Centro laboral:
Cargo actual:
Dirección
Teléfono
Revisión 03
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RE-LAN-059
Ficha de Matrícula22 may 2014
Web
4.CONDICIONES DE PAGO
CRONOGRAMAMonto Fecha de vencimiento
Contado : $1030.00
DE LA EMISIÓNTipo de Documento: RUC:Razón Social:La boleta o factura electrónica será enviada al correo electrónico, por favor consignar los datosCorreo del contacto:Contacto:Teléfono Contacto:
DEL PAGO
Tipo de Pago
Pago al Contado ( X )Pago en cuotas ( )Pago en efectivo en el BCP ( )Transferencia Internacional ( )Transferencia de Otro Banco ( )
(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)Entidad:Cada Fecha Cobro:Otros:Declaro como verdadera la información descrita en el presente documento.
______________________________________ Nombres del Alumno:
DNI:
Huella Digital
ASESOR DE CAPACITACION Frank Pedraza