FICHA DE INSCRICIÓN 2020/2021

AUTORIZACIÓN PARA MARCHAR SÓ/SOA DA ACTIVIDADE AUTORIZO NON AUTORIZO

AUTORIZACIÓN PARA MARCHAR CON OUTRA PERSOA AUTORIZO NON AUTORIZO

PUBLICACIÓN DE FOTOS DO/DA MENOR AUTORIZO NON AUTORIZO

DATOS DE INSCRICIÓN DO/A MENORNOME E APELIDOS DO/A MENOR..............................................................................................................................................................DATA DE NACEMENTO................................................................ IDADE..........................EMPADROADO EN TEO o SI o NON DATOS DE INTERESE (alerxias, medicacións, outros datos) .....................................................................................................................

DATOS DO/A SOLICITANTE EN REPRESENTACIÓN DO/A MENORNOME E APELIDOS DO/DA PAI/NAI/TUTOR ..............................................................................................................................................DNI....................................... ENDEREZO............................................................................................ MUNICIPIO ....................................TELÉFONO DE CONTACTO.. ............................................... ENDEREZO ELECTRÓNICO ..........................................................................

Teo, ........................de ...............................................de 202 ...........

Deportes

ESCOLAS DEPORTIVAS MUNICIPAIS

Asdo.: (pai, nai ou titor/a)

PATÍN Participantes nados/as dende o ano 2004 ao 2016PATÍN 0 Pavillón dos Tilos: martes e xoves de 16.00 a 17.00 h PATÍN 1 E 2 Pavillón dos Tilos: martes e xoves de 17.00 a 18.00 h PATÍN 0 Pavillón de Calo: mércores e venres de 16.00 a 17.00 h PATÍN 1 Pavillón de Calo: mércores e venres de 17.00 a 18.00 h PATÍN 2 Pavillón de Calo: mércores e venres de 18.00 a 19.00 h PATÍN 0 Pavillón Ezequiel Mosquera (A Ramallosa): luns e mércores de 16.00 a 17.00 h PATÍN 1 Pavillón Ezequiel Mosquera (A Ramallosa): luns e mércores de 17.00 a 18.00 h PATÍN 2 Pavillón Ezequiel Mosquera (A Ramallosa): luns e mércores de 18.00 a 19.00 h

TENIS Participantes nados/as dende o ano 2004 ao 2013INICIACIÓN Pavillón dos Tilos: mércores de 16.00 a 17.00 h AVANZADO Pavillón dos Tilos: mércores de 17.00 a 18.00 h INICIACIÓN Pavillón de Calo: xoves de 16.00 a 17.00 h AVANZADO Pavillón de Calo: xoves de 17.00 a 18.00 h

MINITENIS Participantes nados/as dende o ano 2014 ao 2016Pavillón Ezequiel Mosquera (A Ramallosa): venres de 16.00 a 17.00 h

ATLETISMO Participantes nados/as dende o ano 2009 ao 2013Pavillón dos Tilos: mércores de 18.00 a 19.00 h

PÁDEL Participantes nados/as dende o ano 2005 ao 2010Club Family Os Tilos: luns de 16.00 a 17.00 h

TAEKWONDO 1 Participantes nados/as dende o ano 2012 ao 2016Pavillón de Calo: luns de 16.00 a 17.00 h

TAEKWONDO 2 Participantes nados/as dende o ano 2006 ao 2011Cross Class Cacheiras: mércores de 16.00 a 17.00 h

KICKBOXING Participantes nados/as dende o ano 2005 ao 2010Pavillón de Calo: luns de 17.00 a 18.00 h

KARATE Participantes nados/as dende o ano 2009 ao 2013 Club San Francisco Os Tilos: venres de 17.00 a 18.00 h

JUDO Participantes nados/as dende o ano 2008 ao 2016Club San Francisco Os Tilos: venres de 16.00 a 17.00 h

XADREZ Participantes nados/as dende o ano 2008 ao 2015Casa Común dos Tilos: xoves de 17.00 a 18.00 h

TIRO CON ARCO Participantes nados/as dende o ano 2003 ao 2014Pavillón Ezequiel Mosquera (A Ramallosa): xoves de 19.00 a 20.30 h

RUGBY E FÚTBOL AMERICANO Participantes nados/as dende o ano 2003 ao 2016

Campo de fúbol de A Cañoteira (Cacheiras): mércores de 18.00 a 19.30 h

SKATE 1 Participantes nados/as dende o ano 2008 ao 2014 IES Cacheiras: luns de 17.30 a 19.00 h

SKATE 2 Participantes nados/as dende o ano 2004 ao 2007IES Cacheiras: mércores de 17.30 a 19.00 h

NATACIÓN Participantes nados/as dende o ano 2009 ao 2016Piscina da Ramallosa: luns de 16.15 a 17.00 h Piscina da Ramallosa: luns de 17.45 a 18.30 h Piscina da Ramallosa: martes de 16.15 a 17.00 h Piscina da Ramallosa: mércores de 16.15 a 17.00 h Piscina da Ramallosa: xoves de 16.15 a 17.00 h

BALONCESTO Participantes nados/as dende o ano 2009 ao 2014 Pavillón de Calo: martes de 16.00 a 17.00 h

RAPACES/ZAS

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA A PARTICIPACIÓN NAS ESCOLAS DEPORTIVAS

.............................................................................................. con DNI nº .......................... actuando en nome propio e como pai/nai/titor do neno/nena ................................................................................................................... inscrito nas escolas deportivas municipais.

DECLARO BAIXO A MIÑA RESPONSABILIDADE

- Que coñezo o contexto da pandemia actual provocada pola COVID-19 e que acepto as circunstancias e riscos que pode supor esta situación durante o desenvolvemento das escolas. Así mesmo, entendo que a empresa, o equipo de monitores/as e o Concello non son responsables das continxencias que poidan ocasionarse en relación a pande-mia durante a actividade.

- Comprométome a recoller o/a meu fillo/a se aparece con sintomatoloxía compatible co COVID-19 durante o desen-volvemento das actividades e informar se resultase ser un caso positivo.

- Que me comprometo a comprobar diariamente o estado de saúde do/a menor participante e, no caso de presentar sintomatoloxía, non asistirá e notificareillo á organización.

- Que informarei a entidade organizadora de calquera variación do estado de saúde compatible coa sintomatoloxía COVID-19 , así como da aparición de calquera caso de COVID-19 no contorno familiar.

- Que no caso de que o/a menor participante fose diagnosticado como positivo en COVID-19 nos 14 días seguintes á terminación das escolas, comprométome a comunicar ao Concello a dita circunstancia co fin de que este proceda a informar ao resto das familias das persoas participantes.

- Que o/a menor participante durante os 14 días previos ao inicio presenta ausencia de enfermidade e sintomatoloxía compatible con COVID-19 (tose, febre, dificultade respiratoria, malestar, ...) ou con calquera outro cadro infeccioso.

- Que o/a menor participante non conviviu ou non tivo contacto estreito cunha persoa positiva de COVID-19 confirma-da ou cunha persoa que tivera sintomatoloxía compatible nos 14 días anteriores á realización da actividade

Só marcar en caso de patoloxía en caso de persoa menor con patoloxía crónica complexa considerada de risco para a Covid-19:

Que os servizos médicos valoraron positivamente e de maneira individual a idoneidade da súa participación na actividade.

E para que así conste, asino este documento

Teo, .....................de .......................................... de 202....

Asdo.: