ficha de ingreso prsd
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Secretaria Nacional REGIÓN ……………………………….. Organización y Control COMUNA ……………………...…
FECHA …………………………………
SOLICITUD DE INGRESO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
RUT
. . - TITULO OBTENIDO AÑO
OCUPACION - ACTIVIDAD - OFICIO - DESEMPEÑO
LUGAR DESEMPEÑO - DIRECCION - TELEFONO - CIUDAD
RESIDENCIA PARTICULAR-DIRECCION-CIUDAD-COMUNA-TELEFONO
INSCRIPCION ELECTORAL ORGANISMOS SOCIALES EN QUE PARTICIPA CARGOS
COMUNA
CIRCUNSCRIPCIÓN
MESA…………………. Nº……………………….
PATROCINANTES (Deben ser militantes de la Asamblea)
_____________________________ ______________________________ NOMBRE NOMBRE ______________________________________________ _______________________________________________ C.I. C.I. _______________________________________________ _______________________________________________ FIRMA FIRMA
_______________________________ ______________________________ FIRMA PDTE. O SEC.ORGANIZ. ASAMBLEA TIMBRE FIRMA POSTULANTE