SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOCODIGO:VERSION: 01

FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP AL PERSONAL FECHA: 07-06-15PAG. 1 / 1

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO / FUNCIÓN: ÁREA:

ÍTEM DESCRIPCIÓN DEL EPP – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CANT.FECHA DEENTREGA

FIRMAFECHA DE

DEVOLUCIÓN

FIRMA OBSERVACIÓN

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Declaro haber recibido de M&R INDUSTRIAL S.A.C. entrenamiento para uso correcto, conservación y mantenimiento de los EPPs. Así mismolos materiales registrados en esta ficha se encuentran en mí poder para el uso en mis actividades laborales, asumiendo la responsabilidad de su utilización, cuidado y conservación de acuerdo a las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo establecida por la empresa.Autorizo que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extravíen por descuido de conservación, mal mantenimiento, etc.Leí y entendí, por tanto me comprometo a cumplir con todo lo estipulado.

Fecha: Firma del trabajador: DNI: