INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PUBLICO

INSTITUTO DE EDUCACIPN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO

CAETE

FICHA PERSONAL DE CONSEJERIA(RESPONDE CON TODA VERACIDAD)

I. DATOS PERSONALES: Apellidos y Nombres:.....................................................................................................................Ingreso de Admisin :.....................DNI o Boleta N

:.....................................................................................................................Lugar y Fecha de Nacim.:...........................................................................................Edad..................Estado Civil : Soltero (a) ( ) Casado () Conviviente ( ) Madre Soltera ( )

Especialidad

:.....................................................................................................................Ocupacin

: Solo estudia ( ) Estudia y trabaja ( ).Domicilio

:.....................................................................................................................Referencia :.Distrito :..................................................... Zona: Urbana ( ).Rural ( )Telfono

: De casa............................Celu.....................familiar...............II. DATOS FAMILIARES:

Apellidos y Nombres (Padre).................................................Edad...Ocupacin....................................

Apellidos y Nombres (Madre)............................................... Edad...Ocupacin....................................

Apellidos y Nombres (Hermanos)

1....................................................................Edad.Ocupacin........................................................2....................................................................Edad.....Ocupacin........................................................3....................................................................Edad.Ocupacin........................................................4....................................................................Edad.Ocupacin........................................................5....................................................................Edad.Ocupacin........................................................6....................................................................Edad.Ocupacin........................................................III. PREGUNTAS PERSONALES: (RESPONDE CON VERACIDAD)

Vives con tus padres?Si ( ) No ( )

De quien recibes la ayuda econmica para estudiar?.........................................................................Con quien tienes ms confianza? Padre ( ) Madre ( ) Hermano ( ) Amigos ( ) Otros ( )

Se te hace fcil o muy difcil comunicarte con los dems?...............................................................Estas satisfecho con la eleccin de tu carrera profesional o hubieras preferido otra? .............................................................................................................................................................Por qu elegiste esta carrera profesional?

.............................................................................................................................................................Cmo alumno que le brindas a tu Instituto?

...........................................................................................................................................................En qu ocupas tus horas libres?

..............................................................................................................................................................Quin es tu mejor amigo (a) que se gan tu confianza?

IV.- DATOS DE SALUD:

Sufre alguna enfermedad? Si ( ) No ( )

Dentro de su familia hay alguien enfermo?

- Gastritis ( ) - Infeccin Urinaria ( )

- Cncer ( ) - Ulcera

( )

- TBC ( ) - Otros

..Es alrgico a algn medicamento?

..................................................................................................................................................................

Tiene algn inconveniente para ser vacunado?

.................................................................................................................................................................Recibi todas sus vacunas? Si ( ) No ( )

Hace cuanto tiempo se hizo un chequeo mdico?

.................................................................................................................................................................

V.- CHARLAS O CAPACITACIONQue tipo de Charlas o Capacitacin te gustara recibir?

a) Orientacin Sexual

( )

b) Drogas

( )

c) Enfermedades de Transmisin Sexual( )

d) Autoestima y Empoderamiento( )

e) Proyectos Productivos

( )f) Avances Tecnolgicos

( )

g) Relacionado con mi especialidad( )

NOTA:

Llenar la ficha en forma individual y con datos fidedignos.

Todos tus datos son de carcter confidencial para Consejera.Coordinacin de Consejera AYS