ficha de antecedentes de salud dni: edad factor rh...certificado de salud por la presente manifiesto...
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FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD
Apellido y nombres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grupo Sanguíneo: . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . .Factor RH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curso: . . . . . . . . .. . . . . . . División: . . . . . . . .. . . .Turno: . . . . . . . . . . . . . . . Grupo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfonos alternativos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Posee cobertura médica? ¿Cuál? ___________________________________________
Nº de carnet de socio: ______________________________________________________
Centros Médicos en los que prefiere ser atendido en caso de necesidad:
1. Lugar: Dirección: Teléfono:
2. Lugar: Dirección: Teléfono:
3. Lugar: Dirección: Teléfono: En caso de emergencia comunicarse con:
Ø Apellido y Nombre: Vínculo: Teléfonos de contacto:
Ø Apellido y Nombre: Vínculo: Teléfonos de contacto:
Ø Apellido y Nombre: Vínculo: Teléfonos de contacto:
Información General Peso: …………………………………………….
Estatura: …………………………………………….
¿Realiza tratamiento Psicológico o Psicopedagógico en la actualidad?
SI NO
Desde (fecha) ……………………………. Motivo:……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
¿Padece o ha padecido en el último año alguna enfermedad?
SI NO
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Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿Ha sido Internado o sufrido lesiones de consideración en el último año?
SI NO
Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿En el último año, ha sido intervenido quirúrgicamente?
SI NO
Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciones?
SI NO
Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿Toma alguna medicación?
SI NO
Motivo - Descripción – Fecha estimada inicio del tratamiento – Dosis – Administración
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene contraindicado algún medicamento?
SI NO
Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿Existe alguna actividad que por cuestiones de salud no pueda realizar?
SI NO
Detallar:
…………………………………………………………………………………………………………
¿Ha surgido alguna situación vinculada con la salud del alumno que corresponda notificar?
Especificar: ……………………………………………………………………………….
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¿Tiene las vacunas actualizadas?
SI NO
¿Libreta sanitaria actualizada? (En caso de actualización, adjuntar fotocopias)
SI NO
¿ESTÁ APTO PARA REALIZAR EDUCACIÓN FÍSICA?
SI NO
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CERTIFICADO DE SALUD
Por la presente manifiesto que el alumno examinado/a resulta clínicamente “APTO/A” “NO APTO/A” para la práctica de Educación Física y Deportes a nivel recreativo y competitivo. (tachar lo que no corresponda, en caso contrario carecerá de validez) FIRMAR DEL MÉDICO …………………………… SELLO LUGAR Y FECHA ………………………………………………………………….
Observaciones: Dejamos constancia que todos los datos que hemos registrado en la presente ficha de antecedentes de salud de nuestro hijo son verídicos. Autorizamos al Dpto. Médico del Establecimiento Educativo o al Servicio de Emergencias contratado por el mismo a prestar asistencia médica a mi hijo/a en caso de ser necesario. Por último, nos comprometemos a notificar a las autoridades del Instituto, dentro de los cinco días hábiles y en forma fehaciente, si se produjera alguna modificación en el estado de salud durante el transcurso del ciclo lectivo y/o que variaran algunos de los datos consignados en las planillas remitidas al Establecimiento Educativo. Firma: Aclaración: DNI: Fecha: Firma: Aclaración: DNI: Fecha: