FRENTE AMPLIO POR JUSTICIA, VIDA Y LIBERTAD

FICHA DE INSCRIPCIÓN COMO ACTIVISTA

Señor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio

Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio, por lo que solicito mi afiliación. Adjunto mis datos personales:

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Domicilio: DNI

Distrito: Provincia: Región

Hombre ( ) Mujer ( ) Fecha de Nacimiento / / Lugar de Nacimiento:

Teléfonos Casa: Celular: Otro:

Correo:

¿Milita actualmente en una organización política?

¿Cuál/cargo?

¿Actualmente participa en organización social? ¿Cuál/cargo?

EXPERIENCIA POLÍTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)Organización política/Cargo Ingreso

(año)Egreso (año)

1

2

3

EXPERIENCIA SOCIAL (organización social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)Organizaciones sociales Cargo Fecha (año)

1

2

3

¿Tiene antecedentes penales? Sí ( ) No ( )

Sentencia s o procesos en trámite Número de expediente Juzgado

Comité o Comisión a la que se incorpora:

Región Provincia Distrito

Comité Sectorial Comisión Funcional

……….……..…………………………………………………………………………………………………………DNI Firma Fecha

Aprobado por

……….……..…………………………………………………………………………………………………………NOMBRE Firma Fecha

1