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Fernando Jesús Del Sol Santiago Tesis Doctoral

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Siendo una anomalía de orden congènito, tiene que comenzar hacer

sentir su efecto desde los primeros pasos. Como el niño no tiene expresión,

difícil resulta su comprobación. Aquí como en otra anomalía queda pendiente el

interrogante si no es la traducción de un desarrollo defectuoso por la mala

distribución del peso sobreimpuesto.

2.4.1.3.- Anomalías del primer segmento metatarsiano

Se trata de una serie de alteraciones que han sido descriptas por Morton,

a las que se atribuye el papel de ser factores predisponentes.

1.- Primer metatarsiano corto. Morton,(1924) confiere a esta anomalía un

carácter atávico. Según lo planteado en el estudio filogenètico, el pie

normalmente plano de un antropoide superior muestra el escaso desarrollo del

primer metatarsiano que se presenta, en comparación con los restantes, corto y

delgado. El acortamiento de este segmento en el hombre puede llegar a ser un

centímetro. Constituyendo el pilar anterior del arco interno, punto en el cual el

peso del cuerpo se desgravita en una fase de la marcha, es lógico pensar que su

brevedad acarree trastornos mecánicos, debiendo el pie colocarse en pronación

para permitir a este puntal ponerse en contacto con el suelo. Esta pronación

concentra las tensiones de descarga sobre la parte interna del pie. El trabajo de

los músculos que actúan de soporte es aumentado, permitiendo la fatiga que los

ligamentos se estiren y distiendan gradualmente y el arco se deprima.


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Desde luego que este proceso evolutivo será más factible cuanto menores sean

el tono muscular y la tensión ligamentosa y mayor brevedad del primer

metatarsiano.

2. - Situación retrasada de los sesamoideos de la articulación

metatarsofalángica del dedo gordo. Esta eventualidad menos común, actúa

como factor predisponente por el mismo mecanismo que el de la anomalía

anterior. Al hallarse desplazados hacia atrás los sesamoideos del dedo gordo,

puntos por los que en realidad se efectúa el contacto con el suelo del pilar

anterior, se instalan las mismas condiciones mecánicas que el caso de un primer

metatarsiano corto.

3. - Aumento de la movilidad del primer segmento metatarsocuneano.

Según Morton, 1924 un aumento de la elasticidad de los ligamentos que fijan la

primer cuña a los elementos óseos vecinos, primer metatarsiano, segunda cuña

y cara anterior del escafoides, determina una hipermovilidad dorsal del

metatarsiano del dedo gordo. Las condiciones mecánicas imperantes en las

anomalías precedentemente descriptas, se repartirían al fallar en su firmeza de

apoyo el pilar anterior del arco interno. Para que haya una marcha y

bipedestación seguras debe existir un metatarsiano firme (Hernández, 1987). A

la marcada movilidad del segmento interno del pie y a la cortedad del mismo ha

sido atribuida la inseguridad del mono cuando se halla erguido sobre sus patas.

Si tenemos asociadas cualesquiera de las anomalías recién vistas, al

sumar sus efectos, intensifican el desequilibrio.

Tesis Doctoral Fernando Jesús Del Sol Santiago

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4.- Primer metatarsiano varo. Esta anomalía congènita, también conocida

bajo la denominación de “metatarsus varus primus” es, a menudo, un factor

predisponente de pie plano, consistiendo, como su nombre lo indica, en una

desviación hacia adentro del primer metatarsiano. Esta situación trae aparejado

un ensanchamiento marcado del primer espacio interóseo. El dedo gordo se

halla separado del segundo por un espacio mayor que el habitual (Thordarson y

cols., 1998).

En esta anomalía se agrega un hecho nuevo, y es el desplazamiento

hacia dentro de ese pilar. Por lo que se piensa pueda ser favorable desde el

punto de vista mecánico, para oponerse a la pronación del retropié. El traslado

hacia adentro del punto de apoyo del arco interno podrá compensar hasta un

cierto grado la hipermovilidad del primer segmento metatarsiano, siempre que

no incidan otros factores que debiliten aún más a estos pies, cuyo equilibrio, de

cualquier manera, es inestable. En el orden personal apoyamos este

planteamiento por el hecho de haber observado niños pequeños con la anomalía

que nos ocupa y con retropié en situación normal, y quienes pudimo evitar el

probable pie valgo plano consiguiente con intervenciones de cultura física

terapéuticas.

Pero no siempre sucede así. Siendo su equilibrio inestable, el agregado

de cualquier otro factor nocivo: sobrecarga, exceso de trabajo, hipotonías,

etcétera, precipita una evolución que aún sin ellos es la común. Y es la común

porque en estos niños con el dedo gordo desplazado hacia adentro, bien pronto

el uso del calzado tiende a


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desviarlo hacia fuera, ocupando el amplio espacio que separa a los dos primeros

dedos. Estos desplazamientos de las falanges altera el eje de tracción de los

tendones extensor y flexores.

2.4.1.4.- Supinación del antepié

La supinación del antepié es una anomalía congènita, que cuando que es

convenientemente tratada, determina la formación de un pie plano valgo.

Según Hohmann, 1946 la descripbe bajo la denominación de

“contractura de la articulación subastragalina anterior”. La contractura se halla

limitada a la articulación astragaloescafoidea, disminuyendo los movimientos

del primer segmento metatarsiano (Prichasuk y cols, 1995). La

calcáneoastragalina está libre, permitiendo movimientos de pronosupinación al

talón. Hallándose el antepié en supinación y con su segmento interno

disminuido en su flexión plantar. Este mecanismo es el que sucede cuando el

niño se pone de pie e inicia su marcha. Como es necesario para la misma el

apoyo del pilar anterior del arco interno y éste se halla en supinación y rígido, la

pronación compensadora del retropié será el único camino posible y el pie

valgo plano su exteriorización (Thordarson y cols., 1995).


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2.4.1.5. - Fusiones de los huesos del tarso

Existen diferentes tipos de fusiones tarsianas: sinostosis, sincondrosis y

sindesmosis. Algunas de ellas acompañan a verdaderos pies planos congénitos,

ya que como tales se presentan desde le nacimiento. Pero otras, indudablemente

las más numerosas, permanecen ignoradas en un pie aparentemente normal,

tales son el caso de la barra calcáneoescafoidea y puente calcáneoestragalino.

Lo probable que la existencia de una sinostosis tarsiana provoque

desequilibrios en la mecánica articular del pie.

2.4.1.6- Anomalías congénitas en la conformación de la articulación

tibiotarsiana

La conformación anatómica normal de la pinza maleolar desempeña un

papel importante en el mantenimiento del equilibrio del retropié. Una perfecta

adaptación de la misma sobre las caras laterales del astràgalo y una

conservación de sus ejes son condiciones anatómicas que se oponen a los

desplazamientos del astràgalo. La anomalía en su conformación normal es

factores predisponentes a la aparición de un pie valgo. Se han descripto varias

formas.

Un ejemplo de estas anomalías es la malformación tibiotarsiana de

Volkmann, aquí se encuentra el maléolo peroneo desplazado hacia atrás y

arriba, esta situación disminuye su valor de contención para oponerse a


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los desplazamientos en sentido sagital del astràgalo, en tanto que el

desplazamiento posterior se opone al deslizamiento hacia abajo y adentro de la

cabeza del astràgalo.

Además se describen tres tipos de esta anomalía:

1. - desplazamientos posteriores del maléolo peroneo con conservación del

largo.

2. - situación normal con detención del desarrollo, y

3. - detención del desarrollo y desplazamiento posterior.

2.4.1.7.- Alteraciones de los ejes del miembro inferior

Ya ha sido examinado anteriormente como el peso del cuerpo se

descarga sobre los pies a través de la línea de gravedad, se ha analizado la

misma y el punto de incidencia en el tarso, ha sido estudiada la conformación

anatómica de los pies.

Toda desviación de los ejes de las extremidades inferiores por un genu

varo o valgo, incurvaciones tibiales y rotaciones en cualesquiera de sus

segmentos, determina una alteración en la línea de trasmisión del peso del

cuerpo, que al concentrar presiones sobre la parte interna del pie, son factores

que predisponen a la instalación de un pie valgo plano.


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El mecanismo intrínseco de su formación es complejo, variando de acuerdo a la

desviación.

En el genu valgo, al aumentar el ángulo abierto hacia fuera, entre el eje

del muslo y de la pierna, la línea de gravedad incide sobre el pie en un punto

tanto más interno cuanto mayor sea aquél. Cuando el genu valgo es discreto, el

aumento de las tensiones de descarga sobre la parte interna del pie determina

una pronación del mismo y un aplanamiento progresivo de su bóveda plantar.

Cuando la deformación de la rodilla es muy acentuada, el pie apoya sobre el

plano de sustentación por su borde interno, hallándose el externo separado del

mismo. El equilibrio del pie en estas condiciones es inestable y, la aparición de

una línea de fuerza de descarga oblicua hacia fuera determina el descenso del

borde externo y una ligera elevación del interno (Jenoure, 1984). El empuje del

peso sobre el pie no es arrojado directamente hacia abajo, sino hacia abajo y

afuera. En estas condiciones queda instalado un pie plano en varo con relación

al eje de la pierna.

En el genu varo se produce un mecanismo inverso. La línea de

gravedad tiende a desplazarse hacia fuera del punto normal de incidencia en el

pie. En los casos leves el genu varo puro no determina pie valgo plano, por el

contrario es observable una ligera supinación del pie. Cuando la desviación de

la rodilla es marcada por razones mecánicas de empuje de peso, análogas pero

en sentido inverso a las vistas anteriormente, se produce un valgo marcado del

retropié. En el genu varo la mecánica de descarga se complica más aún por la

concomitancia muy


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frecuente de la desviación de rodilla con una torsión del eje del miembro.

Comúnmente es una rotación tibial interna la que tiende a llevar al pie a la

aducción e inversión. Este factor hace posible el deslizamiento del astràgalo y

la instalación de un pie valgo plano (Materson y cols, 1995).

En las incurvaciones tibiales, raquíticas, esenciales, tibia vara, por

fracturas, etcétera, según sea el lado de la angulación se producen alteraciones

en la descarga del peso similar a las examinadas en las desviaciones de rodilla.

La rotación o torsión del eje longitudinal de los miembros inferiores,

está acompañado comúnmente a las incurvaciones por lo que pueden asentar a

cualquier segmento del miembro, siendo generalmente internas. Su mecanismo

patogénico está claro si se tiene presente que el astràgalo, fijo dentro de la

mortaja tibioperónea, debe acompañar a ésta en la rotación interna, siendo la

resultante un aumento de las tensiones de descarga de peso sobre el borde

interno del pie. Este movimiento de rotación interna de la pierna y tarso

posterior, altera el eje anteroposterior del pie. El antepié móvil tiende a la

aducción e inversión.

Digamos que el pie valgo plano en sí y todas estas desviaciones del eje

de los miembros inferiores se interfieren en su acción. Así, la curación del pie

plano valgo en un niño portador de un genu valgo será beneficiosa para éste y

viceversa.


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2.4.1.8.- Acortamiento del tendón de Aquiles

Debe tenerse presente que el término “acortamiento del tendón de

Aquiles” involucra el de los gemelos, soleo y tendón; es decir; un acortamiento

de todos los elementos que intervienen en la flexión plantar del pie con la

consiguiente disminución de la dorsiflexión (Walter y cols., 1995). El tríceps

sural posee una manifiesta acción depresora sobre los arcos longitudinales en el

segundo tiempo del a paso; con el antepié apoyado sobre el suelo, el tríceps al

traccionar hacia arriba del extremo posterior del calcáneo, lo haría bascular

hacia abajo si no existieran mecanismos que se opusieran a este descenso

(Reimers y cols., 1995).

El origen del acortamiento del tendón de Aquiles y su valor patogénico,

ha sido interpretado de muy diversa manera, congènito para unos, adquiridos

para otros, causa o efecto de un pie plano. De existir el acortamiento, su acción

depresora sobre la bóveda plantar es positiva (Walter y cols., 1995). Su

mecanismo es que sobre la marcha, al proyectar el cuerpo hacia delante, el pie

que permanece en contacto con el suelo, necesariamente debe colocarse en

flexión dorsal para permitir al miembro inclinarse hacia delante acompañando

el tronco en su avance. Con el tendón de Aquiles corto, este movimiento sólo es

factible separando el talón del suelo, forma de marcha que, a veces, se observa

en la mujer que acostumbrada a usar tacones altos pasa a tacones bajos. La

disminución del grado de flexión dorsal por acortamiento del Aquiles interfiere

en forma directa sobre las estructuras del pie. Con el antepié fijo en el suelo por

un lado y la parte posterior del calcáneo impedida en


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su descenso por otro, las tensiones de descarga que llegan al astràgalo a través

de la tibia que se desplaza, estarán muy aumentadas. El empuje del astràgalo

hacia abajo sobre el sustentaculum tali determinará una inclinación del

calcáneo hacia abajo y adentro, que al aumentar el declive de sus facetas

articulares facilitará el desplazamiento del astràgalo. El aplanamiento de la

bóveda y pronación del retropié con descenso de los huesos de la pierna son el

resultado de un mecanismo compensador de acortamiento del tendón de

Aquiles.

Por otra parte debe aceptarse que el caso de un pie valgo plano

desarrollado por cualquier motivo, el mantenimiento del calcáneo basculado e

inclinado traerá aparejado con el tiempo una retracción del triceps que fijará la

desviación aumentando aún más la pronación. La corrección del acortamiento

será indispensable si se quiere restablecer la bóveda.

2.4.1.9.- Hiperelasticidad articular

El aumento de la elasticidad ligamentosa es uno de los factores

predisponentes más importantes del pie plano. Podrá estar localizada al pie o

generalizada. En el primer caso, esta hiperelasticidad es secundaria a tensiones

excesivas arrojadas sobre el pie: sobrecarga grasa, aumento pondoestructural

rápido, trabajos que obligan a una estación de pie prolongada, parálisis

muscular, etcétera. El origen de la misma sería esencialmente mecánico. Los

músculos, verdaderos ligamentos vivos


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articulares, superados en su acción permiten que las tensiones de carga y

función sean arrojadas sobre los ligamentos (Jhons y Wright, 1962). Estos, sin

ayuda y protección de aquellos, bien pronto ceden y se relajan. Esta acción no

debe ser nada simple. La cápsula articular y los ligamentos están formados por

tejido fibroso más o menos abundante en fibras elásticas, con escasas células,

numerosos vasos y gran riqueza en fibras nerviosas, preferentemente sensitivas.

Como se puede observar son la cápsula y los ligamentos los encargados de

recoger y transmitir a los centros de estímulos que la distensión de la misma

determina. Sensibilidad profunda articular que da conscientemente la sensación

de postura, pero que en forma inconsciente refleja, gradúa la contracción de los

músculos que gobiernan la articulación, interviniendo además en el trofismo y

el tono muscular.

Podrá esa hiperelasticidad ser generalizada y ésta a su vez ser congènita

o adquirida.

Cualquiera que sea el origen de la hiperelasticidad ligamentosa, una vez

presente resta a las estructuras óseas cohesión; las carillas articulares se separan

y el juego articular se perturba, lo que interfiere en el normal funcionamiento

muscular. Morton, (1924) y Jhons y Wright, (1962) han hecho notar que al

ceder los ligamentos, los músculos del grupo supinador se estiran y se agotan,

dando por resultado un retardo en el momento de la respuesta.


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La parte que le corresponde a los ligamentos en la función de soporte del

pie es de difícil valoración. Actúan de dos maneras, ya sean como soportes

directos, como lo hace con la cabeza del astràgalo el ligamento

calcáneoescafoideo, o como cuerdas que limitan y frenan los desplazamientos

óseos como el ligamento interóseo calcáneoastragalino.

Un pie con excesiva elasticidad de sus ligamentos se verá comprometido

en sus funciones de soportar el peso del cuerpo y de propulsarlo durante la

marcha (Hernández, 1987).

2.4.2. - FACTORES DETERMINANTES DE PIE PLANO

Los factores predisponentes que terminamos de examinar podrán ser lo

suficientemente serios para que de por sí, en su acción patogéna desborden los

límites de la resistencia de las estructuras del pie plano. Otras veces el pie, en

presencia de las citadas anomalías, encuentra mecanismos compensadores que

le permiten mantener su conformación abovedada. Su equilibrio será de

cualquier forma inestable y se desequilibrará ante la agresión de los factores

que denominamos determinantes. Otra situación que puede plantearse es la del

desarrollo de un valgo plano en un pie bien constituido por la acción exclusiva

marcadamente patógena de los factores determinantes (Thordarson y cols.,

1995).


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2.4.2.1. - Debilidad muscular y ligamentosa

La capacidad de un pie para funcionar eficientemente, depende del peso

que sobre él es arrojado y de la capacidad de sus estructuras para soportarlo.

Por aumento del primero, debilidad relativa, o por disminución de la segunda,

debilidad real, el pie se desequilibra.

2.4.2.1.1. - Debilidad relativa

a) Bipedestación y marcha precoz.- Ya ha sido vista la influencia perniciosa

de este factor, generalmente estimulado por los padres.

b) Obesidad.- En la primera infancia por lo común es determinada por una

alimentación mal balanceada. Cuanto menor sea el niño y más débiles sus

estructuras, mayor será su acción perjudicial (Sachithanandam y Joseph, 1997).

En la adolescencia generalmente obedece a disendocrínias. Al factor peso se

agrega la acción directa del desequilibrio glandular sobre los tejidos derivados

del mesenquima. Actúa también sobre el pie en forma indirecta determinando

desviaciones del eje de los miembros. En un gran por ciento de los niños

afectados por pie plano que nosotros examinamos era evidente una sobrecarga

grasa.

c) Empujes de crecimiento.- Son dos los momentos de la vida en que un

desarrollo pondoestructural brusco puede determinar una debilidad relativa del

pie. Entre los cuatro y seis años en que se produce el primer


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empuje de alargamiento y desde los catorce y diecisiete años en que acontece el

empuje de la adolescencia.

d) Descarga anormal sobre un miembro.- Ocasionalmente se observan niños

afectados por un pie valgo plano unilateral. Por lo general se trata de casos en

que preexistía un equilibrio inestable determinado por cualesquiera de los

factores predisponentes, en los que el exceso de descarga sobre uno de los

miembros terminó por desequilibrarlo. Comúnmente son afecciones dolorosas

de un lado lo que obliga a mayor apoyo en el pie opuesto. Las escoliosis

pronunciadas, las luxaciones congénitas unilaterales de cadera, etcétera, alteran

la línea de gravedad del cuerpo desplazándolo hacia uno de los lados con la

consiguiente sobrecarga unilateral.

2.4.2.1.2.- Debilidad real

a) Factores que disminuyen la resistencia de los tejidos mesenquimatosos o

impiden su evolución.- Constituyen uno de los grupos más importantes. El

mecanismo íntimo muchas veces es desconocido. Pueden lesionar

preponderantemente a los ligamentos acarreando una hiperelasticidad, o a los

músculos disminuyendo su fuerza y tono. Generalmente es sobre ambos que

hacen sentir su efecto.

b)Fatiga muscular.- Este factor actúa como coadyuvante de algún otro,

sumando su efecto. La resistencia a la fatiga depende de un buen estado


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muscular y un funcionamiento armónico de todos los músculos sobre una buena

base de soporte. Los músculos sometidos a tensiones trabajan mal y se fatigan

precozmente. Generalmente el grupo supinador el que claudica y un pie valgo

plano se instala. Aún con un pie normal y un peso adecuado los músculos se

fatigan cuando son sometidos a un trabajo por encima de su resistencia: esta

será menor cuanto menor la edad del niño. En una serie de medidas tendientes a

evitarla asienta el tratamiento profiláctico del pie plano. La fatiga muscular

actúa como factor desencadenante en la primera infancia por someter al niño al

esfuerzo de marchas para las que el pie no está suficientemente desarrollado; en

la segunda infancia es la realización de ciertos juegos con la falta de control

propia de la edad y la ejecución de danzas, y en la adolescencia la práctica de

deportes y ejercicios inadecuados y la estación de pie y marchas prolongadas.

c) Reposo prolongado.- Es un hecho de observación frecuente la instalación

de un pie plano en niños que comienzan a caminar después de un reposo

prolongado en cama. Afecciones clínicas u ortopédicas obligan al niño a

permanecer en cama durante meses, determinan por desuso una debilidad

muscular e hipotonía con aplanamiento de su bóveda.

2A.2.2- Descarga anormal del peso corporal

a) Práctica de danzas. Insistimos en considerara la práctica de danza,

sobre todo de punta, altamente perjudicial para el pie del niño. No


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concebimos cómo aún hoy, y muchas veces por indicación médica, se intenta

corregir un pie plano por su ejecución. El pie para efectuarla es colocado en

equinismo y en ligera pronación. La primera circunstancia estimula sobre todo

el tríceps y al mismo tiempo coloca en la mortaja tibioperónea la parte más

angosta del astràgalo, lo que trae aparejado una cierta inestabilidad articular; la

segunda circunstancia determina que las tensiones de descarga del peso

corporal sean arrojadas sobre la parte interna del pie. Agréguese a esto la

práctica de saltos y la fatiga muscular y se podrá comprender porque

percibimos formalmente la práctica de la danzas clásicas. Existen, desde luego,

niños con pies bien equilibrados, con buenos músculos y ligamentos tensos,

capaces de soportar la agresión que la danza ocasiona.

b) Calzado inadecuado. El uso del calzado tiene sus particularidades en las

distintas edades para que no trabe el desarrollo normal del pie ni obstaculice su

función. El sólo hecho de llevar calzado, aún el más adecuado, el desarrollo del

pie se perturba por la restricción de movimientos (Sachithanandam y Joseph,

1997).

Desde un punto de vista general, consideramos a un niño mal calzado

cuando no usa el tipo de zapato que corresponde a su edad, su forma no es

anatómica o el número es inadecuado. En lo referente a la horma, ésta debe

adaptarse al pie y no el pie al zapato como muy comúnmente ocurre en las

adolescentes. Un zapato estrecho, corto o puntiagudo, comprime y apelotona

los dedos y al trabar sus movimientos debilita los músculos. Desplaza los dedos

sobre todo el gordo hacia


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afuera, marcando esta desviación el comienzo de un hallux valgus, situación

que se agrava cuando el pie está debilitado por un primer metatarsiano corto,

una hipermovilidad de su primer segmento metatarsiano o un metatarso varo

primo. El desplazamiento interfiere en la acción muscular y en el normal

apoyo; aquellos sometidos a tensiones inadecuadas se debilitan y ceden y se

instala un pie plano anterior y un valgo plano. El roce y el mal apoyo producen

hiperqueratosis y molestias que obstaculizan aún más la función normal. Todas

estas situaciones se agravan cuando el adolescente empieza a usar zapatos con

tacón alto y estrecha base de apoyo. En cuanto al uso del número adecuado

debemos manifestar que es común que el niño tal requisito no se cumpla. En

resumen, un mal calzado, sobre todo cuando existen factores predisponentes

puede ser desencadenante de una serie de afecciones, terminando con el correr

del tiempo por convertir al pie, de un órgano activo y eficiente, en uno pasivo

asiento de sufrimientos.

b) Afecciones diversas. Pueden ser las causantes de dolores y molestias. El

niño para evitarlas o atenuarlas apoya el pie en forma inadecuada, las

tensiones de descarga se alternan, los músculos se fatigan, los ligamentos

ceden y un pie valgo plano puede ser la consecuencia. A veces se observa

que el pie plano es el lado opuesto a la afección, lo cual es explicable por el

exceso de trabajo impuesto al mismo al disminuir el tiempo de apoyo para

atenuar el dolor.


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La sola mención de la misma permitirá comprender su acción patógena,

un dedo en martillo, hallux valgus, quinto dedo varo, uña encamada, verrugas

plantares, etcétera.

2.4.2.3. - Desequilibrio muscular

Como consecuencia de lesiones del sistema nervioso puede producirse

desequilibrios entre los distintos grupos musculares que gobiernan al pie por

parálisis, peresias o espasmos que determinan a veces un pie plano (Kissel y

col., 1995).

a) Enfermedad de Heine Medin. Su instalación no depende exclusivamente

de las parálisis o paresias, sino también intervienen en su génesis las

contracturas del grupo pronador y la acción del peso corporal.

Las parálisis o paresias que más comúnmente determinan un valgo

plano son los de los tibiales posterior y anterior. Con la sola parálisis del tibial

posterior o combinada con el anterior, perdida la acción eminentemente

elevadora de la bóveda plantar interna que como vimos a propósito de los

soportes del pie le está asignada al primero, la cabeza del astràgalo bajo la

acción del peso cae hacia abajo y adentro. Anulados los músculos supinadores,

el sustentaculum tali desciende y el calcáneo se evierte en forma tal que su

cara interna mira hacia abajo y su porción anterior se desplaza ligeramente

hacia fuera y atrás, movimiento este último que efectúa al mismo tiempo que el

cuboides, solidario con los


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metatarsianos que se desplazan en abducción. Contribuyen a este resultado la

gravedad y la acción supinadora de los peroneos sin oposición. La abducción

del metatarso es la consecuencia del desplazamiento del astràgalo hacia abajo,

adentro y adelante, de la eversión del calcáneo con desplazamiento posterior y

de la acción de los peroneos. Cuando el paralizado es el grupo anterior de la

pierna, el pie se coloca en equino valgo por la perdida de la acción supinadora

del tibial anterior con conservación de los peroneos. El valgo será más

acentuado si el tibial posterior se halla comprometido.

La resultante de las parálisis, paresias, contracturas, gravedad y

deformaciones no sólo del pie sino de todo el miembro, da lugar a numerosas

situaciones en que el pie se desplaza en valgo.

b) Parálasis espasmódica. Las parálisis espasmódicas en los niños

generalmente son de origen central por hemorragia cerebral o traumatismo

obstétrico. Las formas localizadas al pie son raras, pueden acompañar a una

hemiplejía o a una monoplejia. Generalmente el pie adopta una posición en

varo equino, a veces se observan formas en equino valgo; la deformación en

valgo plano es excepcional. El espasmo muscular lleva al pie a la posición

viciosa y la fija, siendo precoces las deformaciones óseas.

La espina bifida puede determinar pies planos muy marcados; su origen

es la mielodisplasia concominante.


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2.4.2.4. - Osteítis de los huesos del tarso

De vez en cuando se observan en el niño pies planos secundarios a una

osteoartritis tuberculosa del tarso, una osteomielitis o cualquier otro proceso

infeccioso que destruya la arquitectura ósea del mismo, causa principal del

aplanamiento de la bóveda plantar acelerada por la contractura muscular.

2.4.2.5. - Traumatismos

Pies valgos planos traumáticos por fracturas maleolares con diastasis

tibioperóneas y desplazamiento en valgo, luxación mediotarsiana, etc., es

excepcional en la infancia; los secundarios a fracturas mal consolidadas de los

huesos del tarso no se observan en el niño. El pie plano traumático es

patrimonio casi exclusivo del adulto.

Tesis Doctoral Fernando Jesus Del Sol Santiago

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2.5.- VARIEDADES DE PIE PLANO EN EL NIÑO.

Creemos que todo intento de clasificación de las distintas variedades de

pie plano carecería de valor práctico pues la división tendría que fundarse sólo

en aspectos parciales del problema. La mayoría de los autores que se han

ocupado del tema se limitan a la descripción de los diversos tipos de pie plano

sin tratar de agruparlos o clasificarlos. Se han propuestos sin embargo algunas.

Los autores clásicos clasifican por lo general al pie plano dividiéndolo

en congènito y adquirido, pero encaran el estudio de este último desde el punto

de vista clínico, separándolo en tres variedades: 1o flácidos, 2o contracturado y

3o artrósico.

Hauser (1953) de acuerdo a la etiología los separa en congénitos,

estáticos, traumáticos y paralíticos.

Santoja (1992) define las formas clínicas de los pies planos de la

siguiente forma:

Pie plano convexo congènito que se ve al nacer, es la forma de pie por

plano astràgalo vertical (Kissel y col., 1995).

Pie plano infantil, es el mas frecuente y se observa al comenzar la

marcha. Tiene una evolución bastante imprevesible.


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Pie plano del adolescente es un pie rígido donde se aprecia espasticidad de los

músculos peroneos y suele ser doloroso.

Existe otra clasificación muy similar a la anterior, la misma se

denomina como pie plano de la primera y segunda infancia, de la adolescencia

y del adulto.

Podrá apreciarse lo diverso de las clasificaciones, grupos o tipo en que

se han dividido los pies planos. Todos adolecen del defecto de ser encarados

enfocando al problema desde un solo punto de vista. Hacer una clasificación

que abarque a los distintos tipos de pie plano en una forma global, resulta

imposible. Por ello nos limitaremos a describir las cuatro formas que el niño

adopta con carácter de verdaderos cuadros clínicos: congénitos, paralíticos,

estáticos esenciales y espásticos y contracturados. Se estudiarán por separado

todos los pies planos en los que se hallen presentes alguno o varios de los

factores que hemos descripto como predisponentes.

Al examinarlos desde el punto de vista clínico lo haremos bajo los

títulos de “pie valgo plano con (el factor en consideración)”. Por la preposición

“con” queremos significar que la anomalía acompaña a un tipo de pie plano

que generalmente es el estático esencial. El alcance del valor de aquella para

llegar a ser el verdadero factor patogénico determinante de la afección es difícil

de dilucidar. ¿Podría el pie plano en cuestión haber sorteado una hipotonia

transitoria o una hiperelasticidad ligamentosa sin el “handicap” desfavorable

que la presencia de la


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anomalía comporta? ¿Qué valor patológico tiene cada una de ellas cuando se

presentan en forma simultánea? ¿Es la anomalía en cuestión lo suficientemente

seria e importante para poder considerarla como verdadero factor causal del pie

plano en estudio y colocar preposición “por” en lugar de la preposición “con”?.

Indudablemente todas estas preguntas son de difícil respuesta. Ante el caso

clínico el médico tendrá que valorar todos los factores que pueden haber

intervenido en su producción y poder así clasificarlo adecuadamente. Ante un

pie plano, el médico muchas veces tendrá que proceder con criterio de juez

para poder delimitar, culpar y tomar las medidas correspondientes.

2.5.1. - PIE CONVEXO CONGÈNITO Y PIE PLANO VALGO

CONGÈNITO

Previamente al estudio de estos tipos de pie, creemos necesario definir

la situación de cada un de ellos y el alcance de la denominación “pie plano

congènito” bajo la cual se han descripto una serie de afecciones de los más

dispares.

Entendemos por “pie convexo congènito” una seria afección del pie que

se presenta desde el nacimiento y que está caracterizada por. 1 clínicamente

presentar la planta del pie convexa y el antepie en valgo realizándose una

verdadera inversión de la bóveda plantar, 2 radiológicamente muestra un

astràgalo verticalizado con su cabeza encajada entre un calcáneo en equinismo

y un antepié en flexión dorsal y


207

abducción plano (Kissel y cols, 1995; Chadha, 1997); 3o anatómicamente, por

la presencia de anomalías musculares, retracciones tendinosas y ligamentosas

que fijan la deformidad; 4o la coexistencia frecuente de otras anomalías

orgánicas y 5o su tendencia a persistir y rebeldía a los tratamientos; cuestión

esta que nos hace pensar de su probable origen endógeno, embrionario. Esta

afección es raramente observada.

Por “pie plano valgo congènito” se entiende a una afección más

frecuente que la anterior, caracterizada por presentar: Io clínicamente un valgo

talo de todo el pie con disminución o desaparición de su bóveda; 2o

radiológicamente se observa un ordenamiento óseo próximo al normal

(Chadha, 1997); 3o anatómicamente no presenta anomalías musculares ni

retracciones tendinosas severas; 4o la ausencia por lo común de otras anomalías

y 5o su tendencia a la mejoría con rápida respuesta a los tratamientos simples;

caracteres todos que nos dicen de su probable origen exógeno por compresión

mecánica.

2.5.1.1. - Pie convexo congènito

Esta deformación del pie ha sido descripta bajos nombres muy diversos:

“Pie plano reflejo”, “Pie plano congènito”, “Pie plano valgo congènito”, “Pie

plano valgo convexo”, Pie convexo valgo” y otros nombres más.

Fernando Jesús Del Sol SantiagoTesis Doctoral

208

La denominación de Pie convexo congènito (Ruiz, 1953) marca los

hechos más salientes: la convexidad de la planta y su origen congènito, sin

prejuzgar sobre su etiopatogenia. La deformidad se presenta desde el momento

del parto y puede afectar a ambos pies, siendo por lo general más marcada en

uno de ellos.

El aspecto es muy característico, la planta del pie se presenta convexa,

hallándose su cúspide a nivel de la articulación mediotarsiana; La cabeza del

astràgalo descendida forma relieve en el borde interno. Todo el pie se presenta

desviado en valgo, pero la pronación del antepie es más acentuada que la del

talón. El antepie por lo común se halla en abducción, por lo que el eje

longitudinal del pie forma un ángulo abierto hacia fuera cuyo vértice

corresponde a la articulación de Chopart. El pie se presenta flexionado sobre la

pierna; cuando la dorsiflexión es marcada se observa una depresión por delante

del maléolo externo que se prolonga sobre el dorso del pie; este surco es debido

a la ausencia de la cabeza del astràgalo desplazada hacia abajo y adentro. Los

tendones del extensor común de los dedos, de los peroneos y de Aquiles,

retraídos y acortados forman relieve debajo de la piel (Thordarson y cols.,

1995; Cohen-Sobel y cols., 1997, Lowy y cols, 1998). Estas desviaciones son

fijas; todo intento de corrección manual muestra su irreductibilidad. Libradas a

su evolución espontánea, las deformidades se mantienen. Cuando el niño

comienza a pararse, la dorsiflexión se corrige parcialmente, pero todas las otras

desviaciones se acentúan. El borde interno del pie, convexo, la cabeza del

astràgalo hace marcada procidencia. La marcha lógicamente se efectúa en

forma irregular, el equilibrio es inestable, se caen con


209

facilidad y se fatigan rápidamente. A pesar de todo no acusan dolores en

épocas tempranas. El examen radiográfico muestra una estructura ósea muy

característica. El astràgalo se halla muy verticalizado, su eje mayor se prolonga

con el eje de la tibia o apenas forma un ángulo de 160° a 170. Su cabeza

dirigida hacia la planta parece encajarse entre las sombras del calcáneo y del

cuboides. El calcáneo se hala dirigido hacia abajo y adelante, pero como

equinismo es menor que el del astràgalo, sus ejes longitudinales forman un

ángulo abierto hacia atrás, variable entre 50° y 90°; la interlínea

astrágalocalcanea adoptará una forma triangular a base posterior. El tarso

anterior y el metatarso se hallan desplazados dorsalmente en un grado variable,

los que con el retropie en equino forman un ángulo a seno abierto hacia arriba.

En el ángulo de flexión, que corresponde a la articulación mediotarsiana, puede

observarse en los niños mayores, cuando el núcleo de osificación del

escafoides ha aparecido, que este hueso se halla luxado sobre la parte posterior

del cuello del astràgalo. Es decir, existe una verdadera subluxación dorsal del

tarso anterior a nivel de la articulación de Chopart. La articulación

astrágaloescafoidea totalmente luxada, da lugar en esta zona a la formación de

una angulación patológica a seno dorsal de 90°. En el movimiento dorsoplantar

se observa que el eje longitudinal del astràgalo se halla desviado hacia delante

y adentro; con el calcáneo, que puede ser anteroposterior o hallarse ligeramente

desviado hacia fuera, forma un ángulo variable de seno anterior. El cuboides se

halla colocado por delante de la apófisis mayor del calcáneo, desplazado

ligeramente hacia fuera. El eje del antepie se encuentra en abducción con

respecto al talón.


210

El tipo descripto constituye la forma más acentuada de pie convexo

congènito. Existen formas menos marcado en las que el astràgalo está menos

verticalizado, los disturbios anatómicos son menos acentuados y su

irreductibilidad es menor.

Ya en 1937 Galeazzi, describe las alteraciones anatómicas producto de

la disecación de algunos de estos pies, siendo confirmadas por hallazgos

operatorios. Existen modificaciones en cuanto a la forma de la posición de los

huesos del tarso, (el astràgalo tiene una conformación de tipo fetal),

retracciones ligamentosas y tendinosas, siendo las más comunes las del

extensor común de los dedos, las de los peroneos y Aquiles, (Cohen-Sober y

cols, 1997; Thordarson, 1995) y a veces inserciones anómalas.

Es común observar otras anomalías orgánicas en los niños portadores de

un pie convexo congènito. Se han descripto sindactilias, ausencia de dedos en

los pies y manos, luxación de cadera, pie varo equino del lado opuesto,

ausencia de rótula, anomalías de la columna vertebral, rigideces congènita

múltiples, etcétera. La presencia de estas anomalías, habla a favor de la teoría

de que el pie convexo congènito es una alteración estructural endógena, vicio

primario de conformación que interesa tanto al esqueleto como a las partes

blandas. Sobre esta anomalía primaria podrían influir compresiones

intrauterinas. Algunos autores (Kissell y cols, 1995, Sullivan y cols, 1999)

creen que la deformación que nos ocupa pueda deberse a detenciones de

desarrollo, apoyándose entre otros hechos en la conformación fetal del

astràgalo y en


211

la verticalización normal del mismo en el segundo mes de la vida fetal.

Reimers, 1995 ha destacado que siendo los músculos retraidos, el tríceps, el

extensor común de los dedos y los peroneos, la retracción del primero podría

explicarse por una simple adaptación a una actitud viciosa de3terminada por

una detención de crecimiento, mientras que la de los segundos, intervalos

ambos por el ciático poplíteo externo podría ocasionarla una lesión de su centro

medular, o una retracción- adaptación” a una actitud viciosa intrauterina. El

gran número de teorías sobre la patogenia del pie convexo congènito, nos dice

que en realidad sus verdaderas causas son desconocidas. Lo probable, es que se

trate de una alteración primaria del germen sobre la que podrían actuar factores

intrauterinos de compresión. Las anomalías que lo acompañan y la rebeldía a

los intentos correctores, carácter genérico de las lesiones, vendría en apoyo de

aquella. 2.5.1.2.- Pie plano valgo congènito

En la mayoría de los textos, el tipo de pie que nosotros denominamos

“pie plano valgo congènito” no es descripto por separado. Algunos estudian

conjuntamente con el pie convexo congènito como una variedad del mismo.

Dado que sus características clínicas, radiográfica y anatómicamente lo separan

del pie que acabamos de describir, por lo que debe ser perfectamente

deslindado. La evolución, el pronóstico y tratamiento, son totalmente distintos

(Horton y cols, 1998).


212

La forma en que puede presentarse es variable. A veces, es un valgo

más o menos marcado del todo el pie. Este, salvo esa desviación, tiene una

conformación normal. Con frecuencia el valgo se asocia con una flexión dorsal

de todo el pie, constituyendo una deformación en valgo talo (O’Malley y cols,

1995; Meyerson y cols, 1995; Mosca, 1995; Petje y cols, 1997). No hay señales

de bóveda plantar interna, presentándose la planta del pie muy plana pero

nunca convexa. Por maniobras de reducción manual se comprueba una

resistencia elástica que puede ser vencida con facilidad. Muy comúnmente la

desviación en valgo talo o en valgo se presenta en solo pie, comprobándose en

el opuesto desviaciones variables, casi siempre en varo equino. Entre los

antecedentes del parto puede a veces recogerse el dato de que la pérdida de

líquido amniotico fue es escasa.

El examen radiográfico muestra una estructura muy diferente a la del

pie convexo congènito. El eje mayor del calcáneo, horizontal (pie valgo) o

dirigido hacia arriba y adelante (valgo talo); el astràgalo en el primer tipo

tiende verticalizarse, pero sin alcanzar nunca los 160° a 180°, presentes en el

pie convexo congènito; en el segundo tipo el astràgalo adopta una posición

horizontal. El eje del antepie y tarso anterior continúan al del talón. No se

observa nunca la subluxación dorsal en la mediotarsiana, uno de los rasgos

distintivos del pie convexo congènito; el arco longitudinal interno hállase

desaparecido. Muy frecuentemente cuando se lo examina, inmediatamente

después del parto, el niño tiende a colocar sus piernas, o sea las lleva con

facilidad a la posicion que tenian


213

en el claustro materno. Es posible entonces explicarse que el motivo de las

deformidades presentes sea una compresión intrauterina.

El pie plano valgo congènito tiene buen pronóstico. Muchos casos curan

espontáneamente en un tiempo relativamente corto. Cuando se le ayuda con

medios ortopédicos su curación rápida es la regla.

Por todo lo expuesto podrá apreciarse que la división realizada en pie

convexo congènito y pie plano valgo congènito es lógica, estando de acuerdo

con la clínica.

2.5.2. - PIE VALGO PLANO PARALÍTICO

La poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heines Medin es la que

más comúnmente determina en la infancia pies planos paralíticos al atacar

algunos grupos musculares.

Las deformaciones no son debidas únicamente a las paresias o parálisis

de los músculos de la pierna y del pie; a su acción se agrega la del peso del

cuerpo, contracturas del grupo pronador, desviaciones del eje del miembro y

parálisis de músculos alejados. El análisis de todo este conjunto de factores que

según su predominio o combinación podrán determinar pies en los que se halle

presente una pronación o un aplanamiento de su bóveda, desbordan los

alcances de este trabajo.


214

Los tipos de parálisis que pueden dar lugar a una desviación en valgo o

plano valgo son los siguientes: Io Parálisis aislada del tibial anterior; 2o

Parálisis aislada del tibial posterior; 3o Parálisis de los tibiales; 4o Parálisis de

los tibiales y del grupo extensor y 5o Parálisis de varios músculos de la pierna.

No concretaremos a examinar los pies valgos planos por parálisis o paresias de

los tibiales.

Según sea el grado en que estos músculos estén comprometidos, variará

la posición del pie.

Los casos debido a una paresia pueden confundirse con un pie valgo

plano esencial.

Las parálisis aisladas del tibial anterior son comunes, quizá la más

frecuentes de las unimusculares. Determinan un valgo discreto del retropie que

se acentúa si los peroneos y el extensor común de los dedos están

contracturados. El pie al mismo tiempo se coloca en ligero equinismo al

hallarse anulada la acción flexora dorsal del tibial anterior. La inserción

terminal de este músculo a nivel de la primera cuña, explica que su falta

determine una caída del antepie, que se traduce por un aumento del arco

longitudinal interno y deformación en gatillo del dedo gordo por tironeo del

extensor propio del mismo dedo. Cuando el niño se para, el pie se coloca en

ligera pronación con la bóveda plantar interno conservada o parcialmente

disminuida. La acción de la gravedad contribuirá a que las desviaciones

progresen. La marcha se efectúa en forma inestable, entrando el pie en contacto

con el suelo por la punta.


215

La parálisis aislada del tibial posterior es rara. En estos casos, el pie se

presenta en pronación con su bóveda plantar disminuida. Bajo la acción de la

gravedad se instala un pie plano acentuado con desaparición completa del arco

longitudinal interno (Ivonane y cols, 1995); la cabeza del astràgalo sumamente

procidente y valgo del retropie. El aplanamiento es explicable teniendo en

cuenta acción eminentemente elevadora de la bóveda, que según se ha

observado es atribuida a este músculo.

Cuando la parálisis compromete a los dos tibiales, el cuadro clínico que

presenta es una combinación de los descriptos en las parálisis aisladas (Herrera

y col, 1971). Tanto la pronación como el aplanamiento son muy acentuados. El

equinismo es mucho menos intenso por la ausencia de la acción flexora plantar

del tibial posterior, pero, en cambio, el valgo es más acentuado por mayor

preponderancia de los peroneos, desaparecidos sus antagonistas. La marcha se

efectúa con una marcada inestabilidad del retropie; el apoyo se hace por su

borde interno formándose con el tiempo una callosidad en el sitio en que la

cabeza del astràgalo hace procidencia. En las formas graves se agrega una

inestabilidad de la articulación tibiotarsiana que unida a la de la subastragalina,

trastornan seriamente la marcha. Si no se toman medidas la presión funcional

de la carga aumentará progresivamente la deformidad.


216

2.5.3.- PIE PLANO CON HUESO TIBIAL EXTERNO

Es una anomalía congènita que merece ser descripta aparte, porque

configura un verdadero cuadro clínico.

El nombre de hueso tibial externo bajo el cual se lo conoce comúnmente

en nuestro medio, indica con la denominación de “tibial”, la zona ósea del pie

sobre la que está situado y “externo” por corresponder, al parecer, a una

antigua nomenclatura de los ejes.

Primeramente cartilaginoso su centro de osificación comienza en edades

variables (7 a 10 años) terminando por completar su osificación en la

adolescencia. Es el más común de los huesos accesorios del pie, pudiendo ser

uni o bilateral. Se halla situado a nivel del tubérculo del escafoides, ya sea

adosado o formando una verdadera articulación, la mayor parte de las veces,

unido por una sindrosis que con el crecimiento termina por osificarse, siendo

en esos casos difíciles de diagnosticar si se trata de tal eventualidad o de un

escafoides con tubérculo muy desarrollado (Orrit, 1997).

El tendón del tibial posterior puede tomar inserciones en él, deslizarse

sobre el mismo o englobarlo por completo, circunstancia rara esta última

(Ivnane y cols, 1995; Kitaoka b y cols, 1997).

Su tamaño es de lo más variable, desde un grano de arena, formas

denominadas abortivas, hasta el de una aceituna, en los casos bilaterales


217

generalmente de tamaño desigual. De forma redondeada, oval, semilunar o

piramidal, se halla situado generalmente en la parte posteroinferior del

tubérculo al que prolonga hacia atrás y adentro. A veces el tubérculo del

escafoides donde se inserta se halla hipertrofiado en forma de gancho,

abrazando en parte la cabeza del astràgalo.

El examen de pie permite comprobar en su borde interno, a nivel del

sitio correspondiente al tubérculo del escafoides, una saliencia ósea más o

menos marcado, según sea su desarrollo y situación. Con el niño de pie y

cuando la pronación del retropie es pronunciada, se observa la existencia de

tres saliencias óseas correspondientes la posterosuperior al maléolo tibial, la

anterosuperior a la cabeza y la anteroinferior a la cabeza del astràgalo y la

anteroinferior al escafoides accesirio. La piel que lo recubre se encuentra

generalmente enrojecida y engrosada por el roce del calzado. Cuando es

voluminoso y no se halla soldado al escafoides puede ser tomado entre los

dedos imprimiéndole pequeños movimientos.

Su coexistencia con un pie plano es desde largo tiempo conocido. Hoy

en día la mayoría acepta que su presencia determina una alteración en las

líneas de fuerza del tibial posterior, repercute desfavorablemente en la estática

y dinámica, condicionando un pie valgo plano. Debemos agregar, que la acción

patogena puramente mecánica que condiciona su presencia, se agregan, a

veces, fenómenos dolorosos a su nivel que pueden determinar la eclosión de un

pie plano valgo o la agravación de uno ya pre-existente. Los dolores pueden

tener origen diverso. A veces una simple inflamación producida por el roce del

calzado (Frey y cols.,


218

1993), otras un traumatismo que determina un verdadero esguince a nivel del

sitio de inserción del prehallux. La mayoría de las veces el dolor parte de la

instalación de fenómenos de osteocondrosis que se inician durante el

crecimiento, similar en todo a lo observado en otras regiones. La afección

adquiere entonces verdadero carácter clínico conociéndosela bajo el nombre

de “hueso tibial externo doloroso”. Se aprecia en estas circunstancias una

infiltración rojiza y caliente de las partes blandas que recubren el hueso. La

presión sobre el mismo es dolorosa, la marcha es claudicante, teniendo el niño

tendencia a apoyar el pie por su borde externo para evitar la presión del zapato

en la zona que exacerba los fenómenos dolorosos locales, agregando otros

nuevos de artritis dependientes de una mala descarga estática, pudiendo

comprobarse a veces ligera contractura. El pie por tales razones se aplana o

acentúa un aplanamiento preexistente. Creemos que además de las causas

antedichas interviene otra a la que se le atribuye gran valor y es la instalación

de una insuficiencia o paresia refleja del músculo tibial posterior. Los dolores

ceden generalmente con el reposo y el tiempo, teniendo la afección un carácter

cíclico. Pero el pie plano queda constituido.

2.5.4.- PIE PLANO CON DEFECTOS DE DESARROLLO DE LOS

HUESOS DEL TARSO

Ya hemos examinado en el capítulo de Anatomofisiopatogía, cuáles son

las anomalías de orden congènito que pueden considerarse como factores

predisponentes en la aparición de un pie plano; en qué


219

consiste y cuál es su mecanismo patogénico. Quedó establecido que algunas de

ellas persisten la duda sobre si se trata de anomalías congénitas o alteraciones

de desarrollo condicionadas por una distribución inadecuada de las presiones

de peso debidas a un pie plano preexistente. Es lógico pensar que por la

naturaleza de las mismas adquieran mayor valor con los años y que anomalías

compensadas durante la infancia, puedan manifestarse con el tiempo de por sí,

o por la aparición de factores desencadenantes.

Las anomalías de desarrollo del escafoides se exteriorizan clínicamente

recién en la segunda infancia (Prichasuk y col, 1995). Los signos son similares

a los descriptos por la existencia de un hueso tibial externo. Las partes blandas

que lo cubren se inflaman a veces por roce del calzado lo que hace confundir

el cuadro con un escafoides con fenómenos de osteocondrosis.

Dentro de las anomalías de desarrollo del astràgalo la persistencia de

este hueso de la conformación fetal con el cuello largo e inclinado hacia abajo

y adentro, es la causa de ciertos tipos de pie plano (Ponseti, 1981).

Corresponderían a este cuadro esos pies valgos planos de niños que desde

pequeños presentan en la bipedestación una cabeza de astràgalo sumamente

procidente, formando un segundo maléolo interno y en los cuales las

condiciones de tono muscular y tensión ligamentosa no explican un grado tan

acentuado de desplazamiento. La inhabilidad del pie para funcionar

adecuadamente como base de soporte y palanca de propulsión se manifiesta

precozmente, pudiendo observarse niños de


220

alrededor de cinco años que ya comienzan a quejarse de dolores difusos del

pie, y cansancio en las pantorrillas, evitando ciertos tipos de juegos y

marchas. Son pies valgo planos sumamente rebelde al tratamiento. Los

medios kinésicos consiguen a veces a mejorarlos parcialmente,

desapareciendo la sintomatologia subjetiva. En la adolescencia persisten

asintomáticos, pero otras veces se agravan por lo que hay que recurrir al

tratamiento cruento.

Dockery (1995), nos describe un pie plano flexible del adolescente, el

cual se exteriorizaría en la adolescencia por un astràgalo con una

conformación similar a la que hemos descripto como fetal. La alteración en la

forma del astràgalo sería la responsable de un desequilibrio funcional del pie,

lo que explicaría el fracaso del tratamiento conservador en estos casos. El

acortamiento del borde interno y el alargamiento concomitante del externo,

colocaría al grupo supinador en condiciones de funcionar normalmente,

impidiendo la reaparición del plano valgo.

2.5.5.- PIE PLANO CON ANOMALÍAS DEL PRIMER SEGMENTO

METATARSIANO

Su naturaleza y mecanismo han sido analizados; por ello nos

concretaremos al estudio clínico. Trataremos de dilucidar el valor de estas

anomalías en la patología podàlica infantil.


221

2.5.5.1.- Primer metatarsiano corto

Clínicamente se revela la mayoría de las veces por un primer dedo

más corto que el segundo. Desplazando los dedos hacia arriba y apoyando el

pulgar con fuerza hacia atrás sobre las cabezas de los metatarsianos, se

comprueba que la del gordo es más posterior.

La radiografía dorsoplantar confirma lo apreciado clínicamente. Los

acortamientos pequeños son sólo revelables por este examen.

También sobre esta anomalía se plantea un carácter hereditario

predominante.

2.5.5.1. - Situación retrasada de los sesamoideos de la articulación

metatarsofalángica del dedo gordo

Los sesamoideos se visualizan radiográficamente recién alrededor de

los nueve años estando cubiertos en la proyección dorsoplantar por la epífisis

del metatarsiano.

Aunque en estudios que se han realizados de estos huesos, no se han

observados desplazamientos, es lógico admitir que tal situación, puede ser un

factor predisponente a su instalación.


222

2.5.5.3.- Aumento de la movilidad del primer segmento metatarsiano

Ante su presencia, cabe la duda de si se trata de un carácter congènito o

de origen atávico, o si por el contrario es una situación adquirida de distensión

ligamentosa secundaria a un pie plano preexistente determinado por cualquier

factor. Es lógico pensar que estas circunstancias, por ejemplo en un pie

pronado por una debilidad muscular, al arrojar durante el funcionamiento

mayor tensión sobre su arco longitudinal interno, lo distienda y termine por

hacer ceder a los ligamentos en que se afirman su pilar anterior.

Clínicamente debe ser buscada con el niño sentado y colocando el pie

en ángulo recto sobre la pierna, tomando y fijando el retropie y los cuatros

metatarsianos con una mano, mientras que el pulgar de al opuesta se empuja

hacia el dorso de la cabeza del primer metatarsiano. El movimiento

experimentado por éste debe ser pequeño en el pie normal. En los pies planos

en general, comparando este movimiento con el de los demás metatarsianos

buscado por maniobra similar, se ve que está aumentado. Pero se observan

casos en que evidentemente la movilidad es muy acentuada.

Radiografías obtenidas en bipedestación y en proyección dorsoplantar,

se observa la anomalía en estudio por un aumento de la separación entre las

extremidades proximales del primero y segundo metatarsiano y de la primera y

segunda cuña (Rodriguez y cols., 1980).


223

En las tres anomalías examinadas del primer segmento metatarsiano al

fallar éste como puntal de descarga del peso, sobre todo durante la marcha, una

gran porción de él es arrojada y soportada por el segundo metatarsiano

relativamente más largo. Las consecuencias de este trabajo sobreimpuesto es la

hipertrofia del mismo, traducida íadiológicamente en una mayor osificación y

en un aumento de su grosor con corticales ensanchadas. En los niños mayores

se observa un aumento de la opacidad, nunca hipertrofia del metatarsiano;

probablemente también aquí sea necesario que transcurra un tiempo más largo.

2.5.5.4.- Primer metatarsiano varo

Esta anomalía del primer segmento metatarsiano es muy común.

Generalmente la desviación es poco acentuada siendo lo raro los casos muy

marcado.

Sobre el origen de la misma se han vertido una serie de hipótesis. Las

más aceptadas son las que atribuyen la misma a una detención de desarrollo del

pie o le confieren un carácter atávico. Como hemos visto en el capítulo de

filogenia, el pie del mono arborícola estaba dotado de un primer metatarsiano

fuertemente desviado hacia adentro y con gran movilidad, situación que se fue

modificando en las diferentes etapas evolutivas que se ha seguido el pie. El

estudio ontogénico mostraba también una evolución similar. Vimos también

que en le pie del recién nacido presenta un discreto primer metatarso varo y

hallux varas, pero


224

esta situación normalmente es transitoria y cuando el niño inicia la marcha,

usualmente el primer dedo se halla colocado paralelo o muy próximo al

segundo. Clínicamente la anomalía ya constituida se observa con todas las

características: el primer dedo desviado hacia adentro hallándose separado del

segundo por un amplio espacio, encontrándose muchas veces una

hipermovilidad del primer segmento metatarsiano. Examinando el niño en

bipedestación la desviación se hace más evidente. La radiografía dorsoplantar

muestra el primer metatarsiano desviado en varo formando en su base un

ángulo abierto hacia adentro con la primera cuña. Podrán apreciarse los signos

de hipermovilidad cúneo-metatarso- escafoidea que generalmente lo

acompañan.

En una etapa ya más avanzada, al ser dedo gordo empujado por el

calzado hacia el primer espacio interdigital, un hallux valgus se constituye.

Creemos necesarias algunas consideraciones de diagnóstico diferencial

con tres deformaciones del antepié, en las cuales a veces se ha confundido el

metatarso varo primo. Estas son: primero, el metatarsus latus\ segundo, el

metatarsus varus y tercera el hallux valgus.

El metatarsus latus también conocido bajo el nombre de pie ancho o

ensanchado, pie plano anterior o transverso, etcétera, consiste, en un primer

estadio en una separación en abanico de los metatarsianos, siendo el espacio

interóseo mayor entre el cuarto y quinto, por lo que este último se desplaza

hacia fuera, y entre el segundo y primero, por lo que el dedo


225

gordo se coloca en varo. Pero es raro observarlo en este período (Sullivan,

1999). Bien pronto la debilidad muscular o ligamentosa, a las que se atribuye

esta entidad conjuntamente con el uso del zapato, tienden a conformar un

quinto dedo varo y un hallux valgus. La evolución posterior irá

transformándolo en un pie plano anterior. Lo que debemos plantear que los

mismos factores etilógicos que han determinado la formación de un metatarsus

latus pueden condicionar la instalación de un pie plano valgo.

El metatarsus varus también conocido bajo el nombre de pie aducto, es

una deformación de carácter congènito consistente en una aducción e inversión

de la parte anterior del pie. Llama la atención la marcada angulación entre el

primer metatarsiano y el primer cuneiforme, el hallux varus generalmente

acentuado con el primer dedo largo y la tendencia a caminar desviando las

puntas de los pies hacia adentro. En las formas severas el retropié generalmente

se encuentra en supinación; en ciertos casos, más raros, puede acompañarse de

un valgo acentuado del retropie. Las formas leves pasan a veces desapercibidas

en el nacimiento, volviéndose más acentuadas con el tiempo.

El hallux valgus es una afección ordinariamente adquirida, raramente

congènita. Comienza a manifestarse ocasionalmente en forma precoz, a lo siete

u ocho años, iniciando su verdadera evolución en la adolescencia. La influencia

de un calzado antifisiológico y el taco alto, son factores patogénicos de primer

orden en un pie predispuesto. El


226

haìlux valgus en una afección que se asocia frecuentemente al metatarso varo

primo, al metatarsus latus y al pie plano valgo.

2.5.6. - PIE PLANO CON SUPINACIÓN DEL ANTEPIE

La descripción de este cuadro clínico débese a Hohmann quien le

denominó "contractura de la articulación subastrágalina anterior". Manifiesta

haber comprobado en lactantes con antepie supinado " contracturas aisladas de

la articulación de Chopart, sin participación de la astrágalocalcánea, que

podrían ser de origen congènito": Al examen el antepie se presenta en

supinación mientras que el retropie se halla en posición neutra, pudiendo

imprimirse a este último movimiento de pronosupinación de amplitud normal.

Por el contrario, el antepie supinado, con su primer metatarsiano en situación

más dorsal que los restantes, acusa una fijeza que impide su corrección,

consiguiéndose ésta en forma aparente a expensas de un arrastre en valgo del

retropie. Por eso, para pesquisar la citada contractura, se debe fijar al talón con

una mano mientras la otra trata de corregir la supinación. En el lactante resulta

difícil resulta comprobar desde el punto de vista clínico, la contractura de la

articulación de Chopart. Como fue visto en el capítulo de pie normal del niño,

éste presenta a veces en el momento de su nacimiento una supinación de todo el

pie, traducción de la posición dentro del claustro materno. En algunos de estos

niños la supinación del antepie era más marcada que la del retropie; quizá una

rigidez ligera de la


227

Chopart fuera encontrada, pero es muy difícil observar una contractura franca.

Cuando el niño afectado por la anomalía que nos ocupa comienza a

caminar, se produce una caída en valgo del retropie, único mecanismo que

permite que la cabeza del primer metatarsiano se ponga en contacto con el

suelo si el antepie se halla supinado y rígido.

Al examen con el niño sentado se observa el antepie en supinación y el

retropie en posición neutra. Fijando con una mano al talón en ligero varo al

tratar de colocar el primer metatarsiano a la altura del quinto, se encuentra una

resistencia evidente. En la bipedestación se comprueba que el retropie se vuelca

en pronación, mientras el segmento metatarsiano se halla en situación normal.

Su frecuencia es escasa, sin embargo debe conocerse perfectamente la

entidad en estudio para su tratamiento adecuado, ya que la misma requiere de

medidas especiales.

2.5.7.- PIE PLANO CON FUSIONES DE LOS HUESOS DEL TARSO

Según Petje y cols. (1996) la fusión anormal entre dos huesos del tarso

puede ser ósea, cartilaginosa o fibrosa, recibiendo respectivamente los nombres

de sinostosis, sincondrosis y sindesmosis. Puede afecta a


228

casi todo el esqueleto tarsiano exteriorizándose desde el nacimiento

acompañando a un pie plano congènito, o más tarde, por lo que consideramos a

ciertos tipos dentro de los factores predisponentes de la afección que relatamos.

Aunque sus manifestaciones clínicas y mecanismos patogénico son

variados, como ya se ha visto, es conveniente agrupar a todas estas anomalías

en un mismo capítulo, describiéndolas por separado. Pueden presentarse en un

solo pie o en ambos, ser únicas o asociadas.

2.5.7.1. - Sinostosis calcaneocuboidea

Es una afección sumamente rara, puede presentarse como lesión única o

acompañada por otras sinostosis o anomalías. Sobre su etiología se han vertidos

variadas teorías.

La multiplicidad de las lesiones y bilateralidad que puede acompañar

esta afección, la concomitancia de rigideces interfalángicas en las manos y la

presencia de lesiones similares en la madre, hablan de origen congènito y

hereditario.

2.5.7.2. - Sinostosis astrágaloescafoidea

Según la literatura, los relatos de esta fusión casi siempre se asocia con

otras anomalías, es muy difícil observarlo de forma pura. Cuando


229

esta se presenta aislada, nunca interfiere en la conformación de los arcos del

pie, siendo escasas o nulas las molestias que acarrea hasta la edad adulta, en

que debido a una tensión creciente sobre la articulación escafocuneana, se

instalan en la misma signos de artritis (Yerheyden, 1997).

Lo común es que la sinostosis astrágaloescafoidea esté asociada a otras

anomalías, debiendo incriminarse a éstas al aplanamiento del pie.

2.5.7.3. - Fusión calcáneoescafoidea

La sinostosis calcáneoescafoidea coexiste con el pie plano. A pesar de la

frecuencia de esta anomalía en un gran número de pies valgo espásticos, casi

siempre es pasada por alto por muchos autores (Kitaoka e y cols). 1997).

La fusión ósea que nos ocupa es conocida bajo la denominación de

"barra calcáneo escafoidea", en virtud del aspecto radiográfico que presenta de

barra tendida entre el proceso anterior del calcáneo y la porción ínferoexterna

del escafoides. Puede tratarse de un puente óseo completo (sinostosis),

cartilaginoso (sincondrosis), fibroso (sindesmosis) o llegando a ponerse ambos

huesos en contacto, formar una verdadera articulación (anfiartrosis).


230

Clínicamente esos pies que han sido aparentemente normales duiante la

infancia, se manifiestan en la adolescencia por instalarse un pie valgo o valgo

plano doloroso con todas las características de que describimos a propósito de

"pie valgo espástico peroneo". En la mayor parte de los mismos se encuentra

una barra calcáneoescafoidea o un puente calcáneoastrágalino. La circunstancia

determinante del espasmo puede ser un traumatismo, el trabajo excesivo o

cualquier otro factor que disminuya o vulnere la resistencia de las estructuras

del pie. Colocados en reposo, bajo la acción del calor, el dolor y el espasmo

generalmente desaparece, pero lo común es que al tiempo vuelvan a reaparecer.

La anomalía puede ser uní o bilateral y presentarse sola o asociada a una

sinostosis calcáneoastragalina. No todos los pies que la presentan van

indefectiblemente al espasmo doloroso, a veces son bien toleradas.

2.5.7.4. - Fusión calcáneoastragalina

La fusión del sustentaculum tali con la porción inmediata del astràgalo, lo

mismo que la anteriormente descrita puede tratarse de una sinostosis, una

sincondrosis, una sindesmosis o formar una articulación accesoria.

Las manifestaciones clínicas de la presencia de un puente

calcáneoastragalino, son similares a las de la barra calcáneoescafoidea.

Generalmente pasa desapercibida hasta la adolescencia o poco antes, en que por

factores extrínsecos (sobrecarga, exceso de trabajo, traumatismo,


231

etcétera) se pone en evidencia bajo la forma de un pie valgo espástico doloroso.

El arco plantar interno esta casi siempre conservado, la sinostosis al fijar al

astràgalo impide su rotación. Desaparecido el espasmo muscular reflejo por el

calor y el reposo, se podrá comprobar una falta de movilidad de la articulación

calcáneoastrágalina. Fijando la pierna y tomando con la otra mano el talón, los

movimientos de pronosupinación que se le quieran hacer ejecutar al mismo son

muy pequeños, efectuándose a nivel de la garganta del pie.

Siempre que exista un pie valgo espástico o rigidez del talón debemos

sospechar de la existencia de la anomalía que nos ocupa.

2.5.8.- PIE PLANO CON ANOMALÍAS CONGÉNITAS

2.5.8.1. - Conformación de la articulación tibioastragalina

Una serie de anomalías en la conformación anatómica de la horquilla

maleolar pueden ser factores que predispongan a la instalación de un pie valgo

plano.

2.5.8.2. - Ausencia congènita del peroné

Esta anomalía a veces es hereditaria, es la más frecuente de todas las

ectromelias longitudinales. La falta del peroné puede ser parcial o


232

total. En el primer caso, el defecto puede asentar a nivel de los tercios superior,

medio o inferior. Comúnmente acompañan a la ausencia congènita del peroné,

ya sea total o parcial, modificaciones marcadas en la conformación de la tibia

(atrofia, aplanamiento, incurvaciones, etcétera), de la rodilla (atrofia del cóndilo

externo, ausencia de ligamentos o de la rótula, etcétera), y del pie. Las lesiones

observadas en este último consisten en una ausencia de dedos y de los

metatarsianos correspondientes, comúnmente el cuarto y el quinto, sindactilias,

fusiones de los metatarsianos, sinostosis de dos o más huesos del tarso y

ausencia del astràgalo; lesiones todas ellas que modificarán profundamente la

conformación del pie que siempre se presentará desde el nacimiento con

marcada desviación en valgo.

2.5.8.3. - Malformación tibiotarsiana de Volkmann

El pie presenta características muy similares al pie talo valgo paralítico,

pero aquí su causa es una deformación congènita maleolar y no una parálisis

muscular. De vez en cuando se observan formas esbozadas; los casos típicos

son raros.

2.5.8.4. - Aplasia congènita del maléolo tibial

Constituye en realidad una variedad de la anomalía anteriormente

analizada, en la que se agrega una aplasia del maleolo interno.


233

2.5.8.5.- Alteraciones del eje de la mortaja tibioperónea

Algunos pies valgo planos presentan un defecto congènito del maléolo

peroneo. Este se hallaría desplazado hacia delante, lo que al alterara el eje

transversal de la articulación tibioastragalina condicionaría un pie valgo plano.

Se observa este desplazamiento en niños mayores portadores desde sus

primeros años de un pie valgo plano acentuado y en forma más marcada en los

pies valgos planos paralíticos.

2.5.8.5. - Pie plano con alteraciones de los ejes del miembro inferior.

Pie plano raquítico

Como se ha visto en el capítulo de Fisiopatologia, toda alteración en los

ejes del miembro inferior por un genu valgo o varo, incurvaciones de la tibia y

rotaciones en cualesquiera de sus segmentos, son factores predisponentes para

la instalación de un pie valgo plano.

En el niño estas deformaciones juegan un papel de mucha importancia,

pudiendo ser en las formas acentuadas, verdaderos factores determinantes de un

pie valgo plano. En general todas estas desviaciones tienen una acción

interdependiente con la alteración del pie, siendo muchas veces imposible

determinar cuál es el causante, por eso el tratamiento debe estar dirigido en

ambos sentidos. Si intentamos curar el


234

pie plano de un niño portador de un genu valgo, lo probable es que fracasemos

sino tratamos concomitantemente.

En lo referente al genu valgo debemos tener presente que puede existir

en el niño un genu valgo relativo, y como tal debe considerarse, por ejemplo,

una separación de los maléolos tibiales de cinco centímetros a los dos años. En

estas circunstancias la separación de los miembros, dada la inseguridad de la

marcha, propia de esta edad, agrava aún más la situación y lo probable es que

la desviación de las rodillas aumente y un pie valgo plano se instale.

En los primeros años de la vida cierto número de genu valgo y pies

valgo planos responden a una etiología raquítica (Kissel, y cols. 1995).

Cualesquiera de estas desviaciones podrán ser la única exteriorización aparente

de la enfermedad, pero comúnmente se hallan asociadas a otros signos de su

complejo cuadro sintomatológico. La hipotonía muscular y la disminución de

la resistencia ósea y la hiperelasticidad ligamentosa, juegan un papel

principalísimo en la génesis del pie plano. Los huesos del pie se deforman si el

niño no es colocado en reposo mientras se toman las medidas terapéuticas de

orden general (Chao y cols). 1996), quedando constituido un pie plano valgo

rebelde, con deformaciones marcadas como secuela de su afección. La

proporción de pies planos raquíticos ha disminuido marcadamente en los

últimos años. A pesar de esto, el número de pies planos ha aumentado

enormemente (Peterson, Debe tenerse presente que la distrofia raquítica al

originar una hipotonía, al relajar los ligamentos, al disminuir la resistencia del

tejido


235

óseo y la alterara los ejes de los miembros, condiciona situaciones estáticas que

son la causa de pies planos de la primera infancia.

El genu valgo o varo puede aparecer puede aparecer en la adolescencia,

sólo o acompañado a un pie plano valgo.

Las torsiones o rotaciones del eje longitudinal de los miembros

inferiores y su relación con el pie plano, aún está algo confusa. En un pie

normalmente conformado, al recibir la tensión de descarga del peso del cuerpo,

ésta es arrojada hacia el lado interno. El astràgalo es el encargado de soportarla

y transmitirla en parte hacia abajo, hacia el calcáneo; este último entra en ligera

pronación con lo que sus carillas superiores se oblicua hacia abajo y adentro,

permitiendo un deslizamiento del astràgalo en ese sentido. Como este hueso se

halla fijo en la horquilla tibioperónea, el movimiento de giro interno del

astràgalo sólo factible si la horquilla, y por consiguiente todo el miembro, lo

acompaña. En síntesis, al cargar un pie normal, el retropie experimenta un

suave desplazamiento en valgo y la pierna una ligera rotación interna, que la

oposición muscular y la tensión ligamentosa mantienen dentro de los límites

normales, mecanismo compensador que cuando falla determina la instalación

de un pie valgo plano flácido. Quizá esta rotación interna fisiológica, por un

lado, y la contrapresión del suelo, por otro, generen corrientes de fuerza que en

la tibia en crecimiento determinan la rotación externa normal (5 a 20°) que se

observa en el adulto y que no presenta el niño al nacer (0o), hallándose, a veces,

por el contrario, una ligera rotación interna. (Ivonane y cols, 1995).


236

Las rotaciones internas del eje del miembro inferior son las que

usualmente interfieren alterando el equilibrio estructural del pie. Puede

localizarse en cualquiera de sus segmentos y hay que investigarlas en todos los

casos. El mejor modo de visualizarlas es examinar al niño parado con sus pies

ligeramente separados y paralelos; en tal posición las rótulas deben mirar

directamente al frente. Por el procedimiento inverso, es decir, de colocar los

miembros con las rótulas mirando adelante se podrá calcular el grado de

rotación por medición del ángulo abierto hacia delante que separa el eje

anteroposterior de ambos pies. (Normalmente en el niño que ha terminado su

crecimiento, entre 5 y 20o): Esta rotación interna podrá estar localizada a nivel

de la cadera, de la garganta del pie, con desplazamiento anterior del maléolo

peroneo cuyo valor ya discutimos, y de la tibia. Estas últimas son las que más

nos interesan desde nuestro punto de vista. Comúnmente al genu varo

acompaña una verdadera rotación interna de la tibia con su cúspide de torsión a

nivel de la mitad inferior. El mismo tipo de torsión se observa en las

incurvaciones raquíticas a concavidad interna.

Existe otro grupo de torsiones que son más frecuente en la niñez, que

tiene su cúspide de torsión a nivel de la rodilla. Estas rotaciones han sido

descritas como rotaciones externas de la tibia. Tal es la exteriorización de la

rotación. En efecto, examinando el niño en bipedestación con las rótulas

mirando al frente, sus pies se hallan separados formando un ángulo variable

que llega a veces hasta los 90. En realidad, lo que en esta forma se exterioriza

es una rotación interna de


237

la rodilla y no una externa de la tibia, que al ser corregida determina la

separación de los pies. La marcha en estos casos tendría que efectuarse con los

pies abiertos hacia delante, pero lo común es que estos niños tiendan a corregir

la desviación rotando hacia adentro todo el miembro. Esta circunstancia es la

que determina en realidad el valgo del retropie.

Por último quisiera destacar que el tono muscular juega un importante

papel en la posición de los miembros inferiores. La actitud erecta condicionada

por un buen tono lleva implícita una oposición a la rotación interna de todo el

miembro inferior por la acción de los poderosos músculos rotadores externos

de la cadera.

2.5.9. - PIE PLANO CON TENDÓN DE AQUILES

El valor que se asigna al acortamiento del mecanismo de flexión plantar

como causa del pie plano, es variable. Hay autores que le hacen desempeñar un

papel principalísimo (Cohen-Sobel y cols, 1995). La etiología de este

acortamiento es también discutida. Para algunos podría tratarse de un

acortamiento congènito del tríceps (Reimers y cols), 1995).

Las anomalías congénitas en la conformación del calcáneo y del

astràgalo, lo que traería un aporte óseo insuficiente de la cabeza del astràgalo

Este hecho y una laxitud aumentada en las articulaciones tarsianas privarían al

tríceps de las tensiones de presión que normalmente


238

facilitan su elongación. Por otra parte el acortamiento del tendón de Aquiles

sería secuencia del pie plano valgo de distinta variedad. Según (Sullivan, 1999)

no debe tener un origen congènito, ya que en estudios que se han hecho en

lactantes, jamás se han encontrado tal acortamiento, excepción hecha de los

casos de pie plano convexo congènito, entidad bien definida por una serie de

hechos en los que la retracción del tríceps es uno de ellos. La cortedad del

Aquiles acompaña a una serie de pies Zambos congénitos pero no tiene nada

que ver con el pie plano. Cuesta también aceptar que una hiperactividad de los

músculos de la pantorrilla pueda ser la causa. El tríceps podrá adquirir mayor

volumen y potencia pero no tiene que acortarse (Reimers, 1998; Hernández,

1987). Por otra parte, todos aquellos que practican deportes o trabajos que

exigen una hiperactividad de los músculos flexores plantares, como son los

ciclistas, tendrían que estar frecuentemente afectados de pies planos. Nos

parece más lógico admitir que la retracción del tríceps sural sea secundaria a

cualquier tipo de pie valgo plano en el que el calcáneo pronado y basculado

disminuya su tensión sobre el músculo, determinando en último término su

retracción y acortamiento.

En los niños mayores con pie valgo planos flácidos instalados en la

primera infancia es más frecuente, pero no común, observar el acortamiento del

Aquiles. La retracción del tríceps sural debe indagarse en todos los casos de

pies planos. Su corrección será indispensable si se quiere restablecer la bóveda.

La forma de buscarla es con el niño acostado, con la pierna en extensión

completa, tomando el pie a mano llena y colocándolo en supinación, para

eliminar los movimientos en la


239

subastragalina y medio tarsiana. Normalmente en el niño la flexión dorsal

pasiva debe alcanzar los 80°.

2.5.10. - PIE VALGO PLANO ESTÁTICO ESENCIAL

El pie valgo plano estático esencial es al más común de todas las

afecciones del pie. Se lo ha descripto bajo distintos nombres: "pie plano

esencial", "estático", "funcional", "idiopàtico", etcétera. Creemos que esta

denominación es la más aceptada. Con el término "valgo plano" expresamos la

deformidad que le es más común y el orden en que por lo general se instala,

con "estático" traducimos un hecho clínico que le es característico, el de

aparecer la desviación con el pie sometido a las tensiones de descarga del peso

corporal, recuperando la situación normal cuando aquella cesa, y con "esencial"

involucra nuestra inseguridad, por no decir ignorancia, sobre el mecanismo

íntimo patogénico de esta afección.

El pie valgo plano estático esencial puede aparecer con características

parecidas en cualquier momento de la vida, primera o segunda infancia,

adolescencia o en el adulto. Muchas veces el pie plano instalado en la primera

infancia continuará durante el crecimiento y perdurará en la adolescencia,

pudiendo ser un punto evolutivo final el pie artrósico deforme del adulto.


240

La razón mecánica determinante del desarrollo de un pie valgo plano

estático es en esencia un desequilibrio entre su capacidad o resistencia y los

esfuerzos inherentes a sus funciones de soportar el peso del cuerpo y de

propulsarlo cuando se desplaza. El desequilibrio podrá deberse a una

disminución de la resistencia o capacidad de las estructuras del pie o a un

aumento de trabajo. En el primer caso, debilidad real, puede localizarse en

cualquiera de sus estructuras: huesos, músculos, ligamentos.

El niño se diferencia del adulto no sólo por su tamaño sino por su

constitución. Con el crecimiento, que comporta no sólo una mayor altura, sino

una modificación en la proporcionalidad de las partes, y con el desarrollo,

entendiendo por tal las modificaciones evolutivas en los órganos y en las

funciones, esas diferencias disminuyen progresivamente hasta la edad adulta.

Los factores que llegan a este organismo en evolución, estimulando, frenando o

alterando su desarrollo, varían según el momento evolutivo y muchas veces sus

respuestas estará condicionada al mismo. Algunos de estos factores actúan

durante todo el desarrollo, otros son propios o cobran mayor intensidad en

determinado momento.

Separándonos un poco de las clasificaciones clasicas sobre los distintos

períodos de la niñez y en mérito a la mayor claridad, abordaremos el estudio del

pie plano valgo estático esencial en la primera y segunda infancia y en la

adolescencia, profundizando en cada uno de estos períodos los factores

etiológicos que priman. En el primer período o primera infancia están incluidos

los niños hasta la edad de tres años,


241

límite máximo que aceptamos para considerar que los pies de éstos, en su

desanollo evolutivo normal, han corregido las desviaciones apreciadas en el

momento del nacimiento, como restos de su transformación ontogénica o

posición intrauterina. El segundo período o segunda infancia, se extiende desde

los tres años hasta alrededor de los trece años en los varones y doce en las

mujeres. El límite extremo del mismo está marcado por el comienzo de la

pubertad, época en que se inicia el último empuje de crecimiento. El tercer

período o de la adolescencia alcanza desde la pubertad hasta el momento en que

el niño ha completado su desarrollo físico, alrededor de los 16 años en la mujer

y 18 en el varón. Epoca ésta de intensa actividad constructiva y regulada por el

impulso de una serie de estímulos, entre los que el sistema neuroendócrino juega

un papel principal.

2.5.10.1.- Pie valgo plano estático esencial en la primera infancia

En páginas anteriores nos hemos referido ya al pie normal del niño en la

época que comienza a mantenerse de pie y a caminar, por lo que no

insistiremos. Recordemos que la plasticidad del pie, con su esqueleto en su

mayoría cartilaginoso, sus ligamentos elásticos y sus músculos poco entrenados

para cumplir adecuadamente sus funciones, unida a la separación de los

miembros para compensar un sentido de equilibrio escasamente desarrollado,

determinan la aparición de un pie valgo estático que puede considerarse

fisiológico (Hernández, 1987; Latev y col. 1987; Popov, 1988). Difícil resulta

deslindar lo fisiológico de lo patológico. La acentuación de la diferenciación del

grado de pronación


242

del retropie y valgo del tobillo, se considera como sospechosas de ser las

primeras manifestaciones de un pie valgo plano estático esencial (Mosca, 1995).

Los niños que padecen de esta deformidad son posibles de medidas profilácticas

de orden general y local que tiendan a disminuir las tensiones de carga, que de

continuar actuando inadecuadamente sobre sus débiles estructuras en desarrollo,

las deformarán y distorsionarán (Popov, 1988). La reducción de peso en los

niños con sobrecarga (Churchill y col, 1998), la aplicación de un plan de

intervención mediante ejercicios físicos, el uso de calzado adecuado, será

medida valiosas que ayudarán a sortear este desequilibrio estático transitorio.

Varias circunstancias son las que condicionan la evolución ulterior normal del

pie. El desarrollo del sentido del equilibrio que al disminuir la separación de sus

miembros traslada las tensiones de descarga de peso hacia el punto más externo,

con los que músculos actúan en una forma más eficiente; la disminución de la

tensión de los ligamentos aumenta su resistencia; la aparición de nuevos núcleos

de osificación que confieren al pie una estructura más compacta y las

modificaciones en su forma inherentes a su desarrollo normal. Hechos todos que

en esta etapa del pie humano se cumplen en forma gradual y progresiva,

actuando la función como estímulo.

Son muchos los factores que pueden interferir en este normal proceso

evolutivo retardando o impidiéndolo, fijando situaciones preexistentes. Al fallar

la respuesta a los estímulos de la gravedad y marcha, las tensiones de descarga

continuaián gravitando sobre el borde interno del pie, estirando los ligamentos,

distendiendo y debilitando los músculos. Este fracaso del desarrollo noimal

determinará que el pie


243

plano fisiológico del niño que inicia la marcha se continúe con el pie débil y con

un pie valgo plano estático esencial, que podrá continuar como tal hasta la edad

adulta. Estos factores forman parte de los que ya se han estudiado como

predisponentes y determinantes de pie plano: las anomalías en la conformación

de los huesos que disminuyen la resistencia de la estructura ósea y alteran la

función normal del eje de los miembros, la debilidad muscular, debiendo tener

presente la acción nociva de las enfermedades infecciosas, las distrofias, el

raquitismo, la sobrecarga grasa, la marcha demasiado precoz y el uso de un mal

calzado. De todos estos factores hay uno sobre el que insistiremos aquí y es la

hiperelasticidad articular, al se le asigna un papel preponderante en la génesis

del pie valgo plano estático esencial. Sus efectos se hacen sentir desde la

primera infancia y perdura toda la vida. Al referimos a la hiperelasticidad

articular lo hacemos tomando en consideración no solamente los ligamentos y

cápsula, sino todo ese conjunto de elementos que constituyen lo que se

denomina "capa fibroneural" de las articulaciones. Capa constituida por la

cápsula, ligamentos, músculos y tendones que gobiernan a la articulación y aún

el periostio y el hueso.

El examen de la mayoría de estos niños afectados por un pie valgo plano

estático de la primera infancia, descubre una gran hiperelasticidad de todas las

articulaciones (Horton y cols), 1998). Al imprimir al pie movimientos pasivos se

percibe inmediatamente una exagerada amplitud de los mismos. El examen de

otras articulaciones muestra idénticos signos de flojedad de sus ligamentos. Con

facilidad, por flexión pasiva del antebrazo, la mano contacta con el hombro; al

hiperextender los

dedos de la mano llegan a colocarse paralelos al antebrazo y a veces a

ponerse en contacto; hiperextensión del codo y rodilla, son todos

signos que demuestran que nos hallamos ante un niño cuyos

ligamentos tienen una flojedad anormal. Recordemos que los

ligamentos junto a la cápsula de la articulación aportan un 47 por

ciento aproximadamente de la resistencia total del movimiento (Jhons

y Wriht, 1962). Es por ello que juega un papel importante en la

determinación de la amplitud máxima de movimiento de una

articulación. Son niños a los que se le estira con facilidad la piel del

tronco, Pero dejaremos esta característica; retomemos la

hiperelasticidad articular. ¿Cuáles son los límites normales de la

elasticidad ligamentosa? Las fibras elásticas presentan cambios físicos

y biomecánicos específicos como resultado del envejecimiento.

Pierden su elasticidad y experimentan otras alteraciones las cuales

parecen ser las responsables de la perdida de la elasticidad y de una

instalación en intensidad de la rigidez relacionadas con el

envejecimiento (Bick, 1961; Gosline, 1976; Shubert y Hamerman,

1968). A los dos años normalmente los ligamentos deben tener cierta

resistencia elástica, y alrededor de los seis lo usual es que se haya

perdido una gran parte de la elasticidad primitiva, disminución que

continuará durante toda la vida. Creemos que la elasticidad tiene un

límite amplio, cuyos puntos extremos en más y en menos entran dentro

del terreno de lo patológico.

2.5.10.2.- Pie valgo plano estático esencial en la segunda infancia

El niño portador de pie valgo plano en la segunda infancia podrá ser el

mismo que terminamos de estudiar en la primera, cuya

244

Mercedes

Texto escrito a máquina

Mercedes


Tesis Doctoral

Mercedes


Mercedes


Fernando Jesús Del Sol Santiago

Mercedes


Mercedes


Mercedes


Mercedes



245

deformación perdura por no haberse modificado las causas que le han dado

origen, o porque aún desaparecidas éstas el pie no ha podido llegar a adquirir la

foima abovedada. Son estos últimos principalmente los que obtienen reales

beneficios con el tratamiento bien instituido (Klaue, 1997). En otros niños se

verá agravada su afección por la aparición de factores desencadenantes propios

del segundo período.

Pero al margen de estos casos que deben considerarse etapas diferentes

del mismo proceso, existen niños en que el pie plano valgo estático aparece en

la segunda infancia. Un gran número de ellos con vicios en la conformación

normal de sus pies, factores predisponentes que pudieron ser salvados en la

primera infancia, claudican ante la menor agresión. Otros sin la menor labilidad

de sus estructuras, en los que se instala un pie valgo plano por la sola acción de

factores determinantes. Estos, en la segunda infancia se hallan comprendidos

entre los que originan una debilidad muscular y ligamentosa y los que

determinan una descarga anormal del peso corporal (Sachithanandam y Joseph,

1995).

Cuando nos referimos a la hiperlasticidad articular consignamos que

fisiológicamente ésta se iba perdiendo con el correr de los años y decíamos que

lo usual es que a los dos años se hubiera adquirido cierta resistencia elástica, y

alrededor de los seis se hubiera perdido una gran parte de la elasticidad

primitiva, disminución que continuará durante toda la vida (Alter, 1990). La

característica del tejido conectivo en la edad infantil es la riqueza de fibras

elásticas y la pobreza del tejido fibroso y


246

en el sistema muscular la riqueza del sarcoplasma (Bick, 1961; Gosline, 1976;

Shubert y Hamerman, 1968).

Son muchos los factores que sobre el pie valgo plano estático actúan.

Nos concretaremos sólo al análisis de uno.

2.5.10.3.- Pie valgo plano estático esencial en la adolescencia

Es común observar niños bien constituidos que al llegar a la pubertad

comienzan a crecer en forma rápida, agregándose a menudo al aumento de peso

que este crecimiento lleva implícito, el acarreado por una sobrecarga grasaS

(Sachithanandam y col, 1995). Son niños que se fatigan con facilidad, irritables,

manifestando los padres que concomitantemente con estos trastornos han

notado un déficit en el rendimiento escolar. Al mismo tiempo podrá observarse

una franca debilidad muscular e hiperelasticidad ligamentosa. La observación

somatoscópica nos muestra un pie plano valgo flácido, a veces una escoliosis,

otras un genu valgo, no siendo rara la asociación de desviaciones. El cuadro

podrá presentarse en forma incompleta.

En base exclusiva a la observación clínica, tenemos la impresión de que

las alteraciones de los tejidos derivados del mesénquima que configuran todos

esos cuadros de que el pie valgo plano constituye un síntoma más son más

manifiestas en la primera infancia sobre la porción


247

cápsuloligamentosa y a medida que avanza en edad priman sobre el aparato

muscular.

En todos los adolescentes en que se instale un pie valgo plano estático

debe buscarse y tratarse el probable desequilibrio que le ha dado origen.

2.5.10.4. - Falta de estímulos naturales

Atribuimos a este factor un papel fundamental en la génesis del pie

valgo plano esencial. Creemos que él debe buscarse la explicación del

incremento que ha tomado la afección en los últimos años (Gil, 1990). Los que

han realizado estudios en poblaciones escolares, para detectar deformidades y

los posibles factores de riesgo en el pie plano, habrán notado que los que no

desarrollan ninguna actividad física son más susceptibles a la instalación de la

deformidad, todo lo contrario sucede con aquellos criados en sitios con espacios

abiertos, donde puedan practicar sus juegos al aire libre y al sol, en estos

últimos sin lugar a duda observaremos niños con una constitución y un

desarrollo físico distinto. Las condiciones inherentes a la vida moderna en que

el niño desde sus primeros años se ve limitado en el ejercicio físico natural que

los juegos reportan, trayendo esto consigo un aislamiento por completo de toda

radiación solar, siendo estos factores determinantes de un estado de debilidad

muscular y de laxitud de los ligamentos que acarrean con frecuencia un pie

plano. Del Sol y cols., en 1990, ya consignaban esta


248

observación: muchos niños con sobrepeso y con insuficiencia de sus juegos,

son futuros pies planos.

La falta de ejeicicios determina indudablemente un menor desarrollo

muscular, pero debe influir gran parte en el cuadro de disminución de

estímulos naturales sobre la mesénquima. En suma creemos firmemente que el

incremento del número de niños afectados por pies planos es un tributo que la

humanidad paga a la vida moderna.

2.5.11.- PIE VALGO ESPÁTICO PERONEO - PIE PLANO VALGO

CONTRACTURADO

La presentación de esta afección por lo general es en los adolescentes

donde se observa, es muy raro observarlo ante de la pubertad. Esta afección

puede aparecer en niños en quienes la afección por lo común no había

determinado ningún signo subjetivo apareciendo en forma más o menos brusca

con dolores y contracturas. También puede aparecer producto de la instalación

de pies valgos planos bilaterales y uno de ellos se haga espático y doloroso. En

ambos casos el cuadro puede aparecer consecutivamente a un esfuerzo

inusitado de sus pies, bipedestación o marchas prolongadas (Herrera y col.,

1971; Lowy, 1998), generalmente por razones de trabajo o deportivas, a un

traumatismo o esguince, o en forma espontánea sin ningún antecedente previo.

A veces existen antecedentes de calambres o dolores a nivel de la pierna.

Cuando la aparición es gradual los dolores se van acentuando, cediendo con el


249

reposo, para reaparecer con la marcha. Cuando se instala el espasmo es difícil

que íetioceda, los dolores se agudizan y el sujeto camina con los miembios

sepaiados apoyando sobre todo el tacón del lado afectado, pues el apoyo en el

antepie exacerba aquellos.

Si observamos al niño sentado, se podrá comprobar que el pie, o ambos,

si la lesión es bilateral, se hallan en una posición marcada de valgo; a veces se

observan los tendones peroneos y del extensor de los dedos que contracturados

forman relieve bajo piel. El arco longitudinal interno se halla a veces

conservado, otras disminuido. La palpación permite comprobar puntos

dolorosos variables a nivel del seno del tarso, de la interlínea de la articulación

medio tarsiana e inmediatamente por debajo de los maléolos. Todo intento de

movilización demuestra lo intenso del espasmo muscular que fija al pie en

pronación. Si se trata de forzarlo a la supinación, el sujeto acusa dolor y el

relieve de los tendones de los músculos contracturados se hace más evidente.

Tomando la parte inferior de la pierna con una mano e imprimiéndole a la

misma movimientos laterales, se comprueba que el pie sigue a aquella en una

sola pieza, sin experimentar los movimientos pendulares normales en un pie

blando.

Examinando el paciente en bipedestación, el pie se mantiene con el

mismo grado de pronación o aun se exagera, el tiiángulo de Hubscher es bien

marcado, el borde externo se separa del plano de apoyo y el arco longitudinal

externo se acentúa tironeado por la cuerda de los peroneos.


250

El arco longitudinal interno puede conservar su altura normal; la bóveda

aparentemente se halla disminuida pero este aspecto es debido a la pronación

marcada del retropie con el borde externo evertido y el arco longitudinal que

puede ser más alto que lo normal; la impresión plantar se parece a la del pie

cavo por la falta de apoyo del borde externo del pie. Puede diferenciársela, sin

embargo, porque el límite externo de la impresión del talón y antepie no se

encuentra en una misma línea recta, como en el cavo, sino que convergen hacia

adentro. Otras veces la bóveda plantar interna se halla evidentemente

disminuida o desaparecida, siempre con contractura y valgo del retropie.

En lo que respecta a la contractura muscular; Lowy, 1998 describe una

contractura aislada de los peroneos, otros agregan a la anterior una contractura

del extensor común de los dedos y del tibial anterior (Thordarson y cols, 1995).

La patogenia de la contractura en el pie "plano valgo contracturado" es

atribuida también a una artritis dolorosa de varias articulaciones tarsales que

determinan "espasmos musculares protectores". Como en la posición de valgo

las articulaciones tarsianas se entreabren, el espasmo de los peroneos se acentúa

para separarlas y el pie se coloca en valgo marcado (Lowy, 1998). Al progresar

la artrosis de esas articulaciones se fijarán en esa posición haciéndose

permanente el espasmo peroneo. Este último tipo de pie, se observa en niños en

plena adolescencia. Son los casos de pies artrósicos precoces del adulto que

comienzan en la pubertad.


251

La evolución y el pronóstico de estos distintos tipos de pie son variables.

En los que se encuentra una fusión anormal, una vez aparecido el espasmo,

sometido el paciente a reposo y tratamiento a través de la cultura física

terapéutica, aquél desaparece (Popov, 1988). Queda lógicamente cierta rigidez

del retropie. Tomando medidas que impidan nuevas injurias y mejorando las

condiciones musculares sobre la base del tratamiento antes mencionado, estos

pies pueden continuar sin nuevas manifestaciones dolorosas.

El pie plano valgo contracturado tiene mal pronóstico; generalmente los

procesos artrósicos siguen evolucionando.

Tesis Doctoral Femando Jesús Del Sol Santiago

252

2.6.- SEMIÒTICA DEL PIE PLANO

2.6.1.- FRECUENCIA

La semiótica del pie plano en el niño comporta el análisis de todos los

síntomas y signos que acompañan a sus diferentes tipos. Un estudio conjunto

desde este punto de vista carecería de claridad y valor práctico.

Desarrollaremos este capítulo de acuerdo al orden y método que hemos

seguido a lo largo de todas nuestras investigaciones en el examen del pie de los

niños y niñas para detectar la probabilidad de ser portador de un pie plano.

De los más de 4000 niños que hemos examinado en los últimos diez

años, nos permitió comprobar la existencia de pies valgos o planos en un gran

números de niñas y niños, además de detectar otras cuestiones referentes a sus

pies, tales como: desviaciones de los mismos, deformaciones del calzado,

dolores, descenso o desaparición de su bóveda plantar interna, etcétera.

Casi toda las estadísticas extranjeras coinciden sobre el enorme número

de niños y niñas afectados por pies planos. The National Center for Health

Statistics informó en su momento que 4.621.000 de la población de los Estados

Unidos presentaba pies planos o algún problema en sus arcos plantares

(Peterson, 1994).


253

Otro estudio realizado en los Estados Unidos, refleja que el gran por

ciento de los pacientes que asistieron a las consultas de ortopedia, estaban

precisamente relacionado con los pies planos y en otros casos con la

inestabilidad de los arcos plantares (Gould y col, 1980).

Morton, 1924 en la introducción de su trabajo fundamental sobre “La

evolución del arco longitudinal del pie humano” manifiesta: “El pie moderno

del hombre civilizado como una perfecta estructura mecánica es casi siempre

una excepción”, y más adelante: “Desordenes en el pie son más común de los

trastornos físicos de los pueblos civilizados, con la sola excepción de los

trastornos dentales”.

Del análisis de lo planteado anteriormente surge la conclusión de que el

pie plano es en sus diversos grados una afección sumamente común, y que hoy

son más las niñas y niños que la padecen, que los que tienen estructura pédica

que pueda considerarse anatómicamente normal. La trascendencia social de

esta afección es importantísima por los efectos nocivos que puede acarrear con

el tiempo para la vida y actividad del individuo. De ahí la necesidad de la

implantación de medidas profilácticas, instruyendo sobre las mismas al público,

a los padres y sobre todo a los profesores de Educación Física.

Para todo aquel que se ocupe de las afecciones del pie, es piemisa

indispensable conocer perfectamente la anatomía y fisiología normales de las

extremidades inferiores.


254

De acuerdo al plan propuesto, desarrollamos el estudio semiológico del

pié a las niñas y niños que se le detectaron portadores de pie plano.

En el interrogatorio que se le hizo a los padres de los niños portadores

de pie plano, que serían objeto de un plan de intervención a través de las clases

de Educación Física, manifestaron la deambulación tardía o las caídas a

repetición, la marcha poco armónica y elástica, a menudo con las puntas de los

pies dirigidas hacia fuera, las deformaciones del calzado, la ausencia de la

bóveda plantar interna, la desviación del tobillo hacia adentro así como el

síntoma doloroso a nivel de sus pies y otros a nivel de las pantorrillas que,

después de marchas, a veces, lo despertaban por la noche en forma de

calambre.

Lo otro que se hizo fue una observación somatoscopica general, que

incluía examinar los miembros inferiores, buscando todos los trastornos que

puedan estar asociados a la afección que nos ocupa. Si del examen surgía la

presunción de que el estado general de salud del niño tiene alguna relación con

la afección de sus pies, se le efectuaba un estudio clínico completo por un

especialista, no debemos olvidar que muchas veces el pie sufre trastornos

locales por una afección de orden general y por lo mismo nada lograremos con

el ti atamiento del pie mientras no se modifique aquélla.

El estudio del pie y del resto del miembro inferior se le realizó al niño

sentado y en bipedestación sobre una superficie plana.


255

2.6.2.- EXAMEN SENTADO

Los datos objetivos estuvieron encaminados a la inspección, palpación y

movilidad articular pasiva y activa. En el pie valgo plano estático, la bóveda

plantar interna se halla bien conformada, su aplanamiento se producirá bajo la

acción de la carga corporal.

La prominencia marcada del tubérculo del escafoides nos hará sospechar

la presencia de un hueso tibial externo. La palpación nos informará sobre la

existencia de síntomas inflamatorios a su nivel o la presencia de otros puntos

dolorosos en el seno del tarso, articulación astrágaloescafoidea y de la primera

articulación cúneometatarsiana.

La movilización del pie tanto activa como pasiva, nos indicará sobre la

tensión ligamentosa del mismo y la debilidad de grupos musculares. Debe

buscarse sobre todo la movilidad lateral de la subastragalina y mediotatarsiana,

comparándosela entre ambos pies; la disminución podrá hacernos sospechar la

existencia de un puente calcáneoastragalino o una barra calcáneoescafoidea.

Según la técnica ya especificada, es importante investigar la presencia de un

tendón de Aquiles corto o de una contractura de la articulación subastragalina

anterior, por la acción nefasta que ambas tienen sobre la arquitectura del pie.

Un acortamiento evidente del dedo gordo con respecto al segundo

exterioriza la existencia de un primer metatarsiano corto, la separación


256

exagerada de aquellos, con un ensanchamiento del antepié y primer

metatarsiano en aducción, es la situación presente en caso de primer metatarso

varo (Thordarson y cols., 1995). La hipermovilidad del primer segmento

metatarsiano debe buscársela comparando con los otros metatarsianos el grado

de dorsiflexión mientras se fija el tarso anterior.

2.6.3. - EXAMEN EN BIPEDESTACIÓN

Este examen será el que nos aportará más datos en el caso de tratarse de

un pie valgo plano estático; en la posición sentada el desequilibrio del pie

queda oculto por ser la acción de la carga la que lo exterioriza.

Debe colocarse al niño con sus pies descubiertos, parado sobre una

superficie plana. Una mesa firme de madera que acerque los pies del niño al

observador es suficiente. El niño debe pararse con ambos pies paralelos, con

una separación de 5 o 6 centímetros. Se observará la situación del eje de los

miembros, si existiera cualquiera anomalía debe ser medida y anotada. En el

genu varo e incurvación de tibias deberá registrarse la distancia que separa la

cara interna de ambas rodillas y las crestas tibiales en su tercio superior y

medio, estando en contacto los maléolos tibiales. En el genu valgo, por el

contrario, con las rodillas que apenas se toquen se medirá la separación de los

maléolos. El grado de torsión tibial será registrado colocando al nino con las

dos rótulas perfectamente orientadas hacia el frente, midiendo entonces el

ángulo


257

que separa el eje anteroposterior de ambos pies o el formado entre cada uno de

éstos y el plano medio sagital.

Bajo la acción de la carga corporal el pie mostrará bien su desequilibrio

adoptando una disposición y forma que traducirán las distintas desviaciones de

su estructura ósea, que ya han sido analizadas a propósito del mecanismo

patológico del pie valgo plano estático. Según el predominio de los diversos

desplazamientos óseos, tendremos en un primer estudio un pie valgo, luego un

pie valgo plano. El grado en que participan cada uno de los componentes del

desequilibrio es variable, predominando en unos la pronación del retropié, en

otros el descenso del arco longitudinal interno y en algunos haciéndose bien

evidente la abducción del antepié. En los grados avanzados, podrán

exteriorizarse todos los componentes del pie valgo plano estático: pronación

del retropié con proyección inferointerna del astràgalo y del escafoides,

desviación dorsal del primer metatarsiano y abducción del antepié. Se

traducirán clínicamente por un hundimiento de las bóvedas plantares

longitudinales interna y externa, aplanamiento del arco transversal del

metatarso, supinación relativa del antepié y abducción del mismo y rotación

interna de la tibia.

El examen del pie, en todos nuestros trabjos, se realizó por la parte

frontal anterior y posterior y por la parte antero posterior. Pudimos así

comprobar el grado de cada uno de los componentes del pie valgo plano

estático.


258

En la vista anterior es bien visible el valgo del retropié; al tirarle una

plomada desde el centro de la rótula se podía comprobar que la vertical alcanza

al pie a nivel del primer metatarsiano o aún por dentro de él.

Examinado por la vista posterior se observa el maléolo tibial más o

menos procidente, según sea el desplazamiento en valgo. El eje del talón se

halla inclinado hacia dentro y arriba mientras que la línea que recorre el centro

del tendón de Aquiles es vertical. Ambas líneas forman un ángulo de seno

abierto hacia fuera ( Signo de Helbing).

Si la línea sigue el tendón de Aquiles se prolonga hacia abajo, forma

con la del eje del talón y el plano de sustentación, un triángulo de base inferior

que será tanto más amplio cuanto mayor sea la pronación del calcáneo; se lo

conoce como triángulo de Hübscher.

Mirando el pie por su borde externo se podrá comprobar en los casos de

valgo es marcado, que este borde se separa del plano de sustentación. La

extremidad del maléolo externo aparece más descendida que lo común.

El examen del pie por su borde interno es el que aportará más signos.

En el pie normal de un niño pequeño se ve solamente una prominencia, la

correspondiente al maléolo tibial.


259

La bóveda plantar interna que en los niños portadores de un pie valgo

plano tenía una conformación normal en el examen sentado, desciende al

adoptar éstos la posición de pie. El grado de este descenso varía generalmente

de acuerdo al momento evolutivo (Hernández, 1987). En el pie valgo, en

realidad el arco longitudinal interno se halla conservado o escasamente

disminuido.

La distancia que separa el plano de sustentación del borde interno es la

que define a la bóveda. La vista y los dedos que se insinúan debajo de este

borde son los que determinan el grado de aplanamiento. Se designó como pie

plano de primer grado a aquel en que su bóveda se halla sólo disminuida, de

segundo grado cuando está desaparecida, y tercer grado cuando el borde

interno es convexo.

2.6.4. - EXAMEN DE LA MARCHA

Inmediatamente que se le realizaba el examen al niño en bipedestación.

Pasábamos a observar las características que presentaba el niño en la marcha.

Para ello, al niño descalzo debe inducírsele a que camine en la forma en que lo

hace habitualmente. Se tuvo presente que es muy común en el niño pequeño

que modifique o corrija el tipo de marcha que en él es habitual, cuando se sabe

observado. Para subsanar este inconveniente debemos tratar por cualquier

medio de desviar su atención mientras camina, así se exteriorizará la marcha en

verdadero tipo.


260

Es frecuente observar niños que al comenzar a caminar desvían las

puntas de los pies hacia adentro que de persistir adquiere carácter patológico,

traduciendo ya sea una torsión de tibia, un genu varo o un pie valgo plano

incipiente. En efecto, se observa a veces, sobre todo en niños de la edad

estudiada con un pie valgo plano que recién se inicia, que en íorma automática

tratan de disminuir la tensión de descarga que por su desequilibrio es arrojada

sobre su borde interno, desviando las puntas hacia adentro y apoyando el pie

por su borde externo. Corregido el pie plano en estos niños, el tipo de marcha

se normaliza. Si por el contrario, aquél no se modifica, la posición

compensatoria automática del pie durante la marcha es rápidamente superada.

Los músculos supinadores se agotan, el planismo se acentúa y la marcha

adquiere el tipo que caracteriza habitualmente al pie plano ya constituido, es

decir con las puntas dirigidas hacia fuera y con las piernas separadas

aumentando la base de sustentación. A medida que el desequilibrio del pie

aumenta, la marcha irá adquiriendo un tipo cada vez menos elástico y

armónico. En el niño con un pie plano, cuando comienzan a aparecer los

dolores, el a paso se efectúa pesadamente. El pie falla en su función de elevar

el cuerpo y propulsarlo hacia delante; por el contrario es el cuerpo el que se

inclina y el pie se utiliza como soporte pasivo y no como palanca activa.

2.6.5. - EXAMEN DE LA HUELLA PLANTAR

El estudio y conocimiento de la morfología de la huella plantar es de

gran interés para la clasificación y diagnóstico de algunas patologías


261

del pie (Zambudio y cols, 1984; Rose y cols, 1985 y Goldher, 1992 ). Además

de ser el examen de las huellas plantares un medio fácil, cómodo y útil para

apreciar las deformaciones presentes en un pie desequilibrado. Cuando son

bien tomadas y se saben interpretar certifican lo observado clínicamente y nos

sirven de guía comparativa para futuros exámenes. Según Rose y cols, 1985,

para valorar el grado de aplanamiento de la estructura del pie se puede utilizar

la huella plantar; otro que le da importancia al diagnóstico del pie plano a

través de la huella plantar es Popov, (1988); también Goldcher, (1992) plantea

que las huellas plantares presenta ventajas, como la disponer de un documento

dentro de la historia del paciente, practicar algunas medidas y, sobre todo

visualizar las presiones. Rodríguez y cois, (1988), nos plantea que hasta los

siete años de edad existe una huella plantar característica de un pie con el arco

longitudinal menos pronunciado que en edades posteriores, lo cual conlleva a

un elevado porcentaje de pies con arcos longitudinales descendidos o caídos,

cuestión que fue constatada en nuestras observaciones Ya se ha estudiado la

huella dejada por la punta de un pie normal en las diferentes edades. Nosotros

preferimos la impresión directa a través de un podógrafo, que proporciona

datos más exactos permitiendo por otra parte consignar en la misma el

contorno del pie y el punto en que se proyectan los maléolos; tendremos así

una medida del valgo del retropié (Ruiz y cols, 1996). Nosotros en la práctica

diaria, al obtener la huella plantar, marcamos siempre el punto en que se

proyecta el maléolo tibial y además los puntos correspondientes a la cabeza del

astràgalo y al tubérculo del escafoides si son prominentes.


262

Para un mejor ordenamiento, analizaremos la huella plantar dejada por

un pie valgo plano y un plano valgo.

Pie valgo plano. En estos casos la franja de apoyo del borde externo se

ensancha, tanto más cuanto mayor es el hundimiento del arco interno

desapareciendo la concavidad correspondiente a la bóveda cuando ésta falta,

siguiendo el borde interno una línea recta. Según el grado de pronación el

borde externo será más o menos cóncavo y la proyección del maléolo se hallará

más o menos desplazada hacia adentro. La abducción del antepié determina

que el eje de la huella del talón y del antepié forme un ángulo abierto hacia

fuera (fig. 43 a). Debemos recordar que en los niños pequeños la exuberancia

de la almohadilla célulograsosa de la planta, determina una falsa imagen de pie

plano.

Pie plano valgo. En estos casos el aplanamiento es bien marcado, el

borde interno de la huella plantar es convexo hacia adentro y la abducción del

pie es bien visible (fig. 43 b).


263

La impresión dejada por los dedos puede revelar algunos datos. Cuando

existe hundimiento del arco transverso anterior, el espacio claro que

normalmente separa el límite anterior de la huella del antepié de la impresa por

los dedos, se estrecha. Por otra parte toda la huella del antepié se ensancha y la

de los dedos se separan entre sí. En los pies planos acentuados con adducción

marcada puede observarse que los dedos se hallan desviados hacia fuera y más

juntos unos de otros. La huella del dedo gordo podrá mostrar la presencia de un

hallux valgus.

3.- MATERIAL Y METODO


265

3.1. - DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

3.1.1. - TIPO DE INVESTIGACIÓN Y GRUPOS

Para el desarrollo de esta investigación fue elaborado un diseño

experimental con un grupo de control y dos experimentales sometidos a

análisis intragrupo e intergrupos para cada una de las variables dependientes

seleccionadas en el estudio.

Mediante el análisis intragrupo obtenemos información del grado de

significación de los cambios de la variable dependiente para los grupos en las

mediciones pre y post tratamiento, mientras que en el análisis intergrupos

podemos verificar, por un lado, las diferencias existentes entre los resultados

del grupo de control y los grupos experimentales y, por otro, las diferencias

apreciadas entre los grupos experimentales que han sido sometidos a las

condiciones de las variables independientes.

3.1.2. - POBLACIÓN Y MUESTRA

La población en la que se desarrolla nuestra experiencia es en la

población escolar total de segundo grado de 30 escuelas de la ciudad de

Cienfuegos


266

La muestra utilizada en esta investigación está conformada por 70 niños

y niñas pertenecientes al segundo grado de la educación primaria de las

escuelas pertenecientes al sector urbano de la ciudad de Cienfuegos. Esta

muestra la conforman la totalidad de niños y niñas escolalizados en este grado

y que reunieron las condiciones que a continuación relacionamos.

La elección de la muestra se realiza tras el análisis de las huellas

plantares de la población total del alumnado del segundo grado de 30 escuelas

primarias. De esta población resultante, fueron eliminados para formar parte de

la muestra final los siguientes sujetos:

□ Los niños y niñas que obtenían en cualquiera de sus dos pies huellas con

valores iguales o superiores al 35 %, por ser esta cifra el limite

clasifícatorio entre el pie plano y el pie plano normal, según la metodología

de Hernández Corvo.

□ Sujetos que observaban valores superiores o inferiores a los comprendidos

entre 1,1 y 1,9 de índice ponderal obtenido mediante la ecuación de Rohrer,

que relaciona el peso del sujeto con la estatura del mismo.

□ Sujetos con edades superiores a 7,6 e inferiores a 6,7 años, obtenida esta

por el sistema decimal.


267

□ Sujetos de los centros escolares donde no existían en un aula, del citado

grado, un mínimo de 3 chicos o chicas con ambos pies diagnosticados

como pie plano.

□ Sujetos, que sus padres no aceptaron su incorporación a la experiencia en

todas sus condiciones

□ Sujetos que obtuvieran valores superiores a dos y media distancias de

dispersión respecto al somatotipo medio de cada uno de los grupos.

Los dos grupos experimentales y el de control fueron confeccionados en

función de los grupos naturales de clase, lo cual implica la no homogeneización

absoluta de principio. Las condiciones de escolarización y funcionamiento

escolar dificultaban hacerlo de otra forma, y hubiera resultado excesivamente

problemático la implantación de programas variados de actividades en el seno

de un mismo grupo de clase.

Las aulas que presentaban un mayor número de sujetos con pie plano

fueron destinadas a formar parte de los grupos experimentales.

No existió ningún grupo de clase con alumnos pertenecientes a más de uno

de los grupos: experimentales y control.


268

Dentro de esta muestra encontramos la presencia de un 61,4% del sexo

masculino y un 38,6% femenino, que se distribuyen en los grupos de la forma que se

expresa en la tabla 1.

3.1.3. - PROBLEMA CIENTÍFICO

Tras la fundamentación realizada en el capitulo dedicado al marco teórico y

concerniente por un lado al estudio del pie plano en los niños y niñas y por otro a la

necesidad de integrar a estos sujetos en la clase ordinaria de Educación Física,

eliminando a su vez la causa que motivaba su descontextualización, cabe enunciar el

siguiente problema científico:

¿Cómo integrar satisfactoriamente a las clases de Educación Física a los

niños y niñas que padecen dolores en los pies a causa del pie plano que padecen?

Tabla1 NIÑOS NIÑAS Total

Experimental A 15 9 24

Experimental B 14 10 24

Control 14 8 22


269

3.1.4.- OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Cabe, una vez enunciado nuestro problema, el preguntarse por cuantas metas

podamos acometer durante nuestro estudio, así como el establecer una serie de

hipótesis que dirijan sistemáticamente nuestra investigación

Objetivos

□ Determinar la influencia que tiene un programa de ejercicios de corrección, que

ocupa parte del tiempo de las clases de educación física, sobre la deformidad del

pie plano.

□ Determinar la frecuencia de presentación de la deformidad del pie plano en una

muestra de escolares de la enseñanza primaria que justifique la aplicación de un

programa para su mejora.

□ Determinar los efectos diferenciales entre los distintos programas de

intervención.

□ Determinar los efectos diferenciales de los programas de intervención con

respecto al grupo de control.

□ Determinar la optimización del proceso de desarrrollo socio-afectivo- emocional

de estos niños al integrarse a las clases de Educación Física.


270

Hipótesis

□ La deformidad en el pie de niños y niñas de 7 años diagnosticada como pié plano

disminuye con la aplicación de cualquiera de los dos Programas de Intervención

aplicados, acercando sus valores a los parámetros normales

□ La deformidad en los pies de los niños y niñas de 7 años diagnosticada como pié

plano y tratada con el Plan de Intervención A, sufre mejoras significativamente

superiores a los niños y niñas tratados con el Plan de Intervención B.

3.1.5.- VARIABLES DEL DISEÑO

3.1.5.1.- Variables dependientes

Teóricamente estas variables estarían representadas por la capacidad del

sujeto de potenciar y reforzar la musculatura tibial anterior y posterior, extensores

largo y corto de los dedos, extensor largo del primer dedo, flexores largo y corto de

los dedos, tríceps sural, lumbricales e interóseo y soleo, mediante la repetición

sistemática de determinados ejercicios físicos.

La capacidad de los sujetos de potenciación y reforzamiento muscular se

hace objetivo en las modificaciones producidas en el arco


271

plantal de los mismos, provocadas por la aplicación de las variables independientes

o la no-aplicación de la mismas. Queda claro que la variable dependiente será

controlada a través de la huella plantar, la cual analizaremos detenidamente en el

apartado de valoración de la huella del capitulo dedicado a metodología

3.1.5.2. - Variable independiente

3.1.5.2.1. - Plan de intervención A

Constituida por un programa de ejercicios físicos de elongación,

reforzamiento y potenciación muscular secuenciados a lo largo de los cuatro

períodos del curso y aplicados en horario escolar, dentro de la Programación de

Aula y mediante el uso de estrategias metodológicas basadas en el juego.

3.I.5.2.2. - Plan de intervención B

Constituida por un programa de ejercicios físicos de elongación,

reforzamiento y potenciación muscular secuenciados a lo largo de los cuatro

períodos del curso y aplicados en horario extraescolai y mediante un sistema

asistencial similar al modelo hospitalario.


272

En ambos planes de intervención se realizan el mismo tipo de ejercicios y

número de repeticiones de los mismos.

A continuación exponemos tanto la fundamentación, como los ejercicios que

conformaron ambos planes de intervención

3.1.5.2.3. -Fundamentación del programa de intervención

La corrección para el pie plano a través de un plan de intervención es un

proceso muy difícil según avanza la edad; por eso se debe prestar gran atención a la

edad infantil, su exploración es más importante cuanto más pequeños son, porque

por la maduración del pie se precisa iniciar la corrección lo antes posible.

No es valorable antes de los dos o tres años de edad, debido a que todavía no

se ha desarrollado adecuadamente el pie, ni la musculatura ha adquirido su potencia

y por la existencia de la almohadilla grasa plantar, que puede simular un falso pie

plano.(Santoja, 1992; Hernández, 1989 )

En la edad infantil el plan de intervención para la corrección de los pies

planos debe estar dirigido al fortalecimiento de los músculos y del aparato articular

ligamentoso de los pies.

El objetivo de los ejercicios incluidos en el plan de intervención está

encaminado a la potenciación de las estructuras que activamente


273

estabilizan el arco y la amplificación de las potencialidades sensoriales del pie

además de lograr el equilibrio del tono de los músculos que mantienen al pie en la

posición correcta. El pie plano resulta de un defecto en esta defensa.

Al seleccionar los métodos del plan de intervención para la solución de los

objetivos se deben considerar las particularidades de la actividad de los músculos de

las extremidades inferiores. Es por ello que nos concretaremos a describir como

actúa cada músculo como respuesta a la intervención hecha. Micheison y col.

(1992) considera el tibial posterior como el más importante de todos; ya veremos a

propósito del plan de intervención, que la gran mayoría de los ejercicios están

dirigidos a aumentar la potencia de este músculo. Teniendo en cuenta la forma de su

mserción terminal, puede ya colegirse la importancia de sus funciones. Como

sabemos, además de insertarse en el tubérculo del escafoides, envía expansiones

tendinosas que generalmente terminan a nivel de la base de los tres primeros

metatarsianos y de las tres cuñas. Hernández (1987), que ha estudiado

detenidamente las distintas formas en que se efectúa la inserción terminal, hace

resaltar su acción “de poderoso sostén de la bóveda plantar”. (Ivonane y cols, 1995;

Masterson y cols, 1995; McCormack y cols, 1998) manifiesta a propósito de la

sinovitis de la vaina del tibial posterior, que con la inhibición del mismo “el pie

pierde, tal vez, el más humano de los músculos de la pierna”. Pero no es sólo por

sus inserciones terminales que este músculo actúa elevando el arco longitudinal

interno, anteriormente su tendón ha pasado debajo del sustentaculum tali del

calcáneo y del ligamento calcáneoescafoideo


274

inferior, ofreciendo su tendón al contraerse un fuerte punto de apoyo, que se opone a

que la cabeza del astràgalo role hacia adentro y debajo al descaí gai se el peso del

cuerpo hacia la parte interna del pie, en el hemipaso anteiior. La presencia de pie

plano confirma su acción.

El tibial anterior no actúa directamente en el mantenimiento del arco

longitudinal interno. Su inserción terminal en la primera cuña y extremidad posterior

del primer metatarsiano, nos dice ya que su acción es eminentemente supinadora y

flexora dorsal, por lo que su inserción en el pilar anterior determina una elevación

del mismo con la consiguiente disminución de la altura del arco.

El papel asignado al peroneo lateral largo en el mantenimiento del arco

interno ha sido valorado en forma distinta. Con sólo analizar el trayecto de su

tendón terminal cruzando oblicuamente la planta del pie hacia delante y adentro,

desde el canal del cuboides hasta el borde externo de la primera cuña y la base del

primer metatarsiano, se puede deducir que su contracción tendiendo a acercar el

punto de inserción terminal a la polea de reflexión cuboidea, contribuye

preponderantemente al mantenimiento y formación del arco transverso anterior y

secundariamente al longitudinal interno. Esta última acción es cumplida al tirar

hacia abajo el primer metatarsiano, descenso del pilai anteiior que involucra la

elevación de la bóveda interna. Ponsseti (1990) ha destacado que esta acción se

cumple sinèrgicamente con el tibial posterior. Entrecruzando ambos sus inserciones

en la parte anterior del tarso, lo

Fernando Jesús Del Sol SantiagoTesis DoctoraI

275

rodean a manera de cincha o estribo tendinoso, que tiende a preservar la bóveda.

Figura 44.- (A) inserción del tibial posterior.

(B) inserción del peroneo lateral largo.

Esta acción sinèrgica es cumplida preferentemente en la posición de pie,

situación en la que también la constricción del metatarso es más acentuada. En un

pie normal, con el peso del cuerpo perfectamente equilibrado sobre el mismo, el

peroneo lateral largo se halla en estado de contracción postural, oponiéndose y

equilibrando a los eversores. Cuando el equilibrio del pierna sido roto y se ha

instalado un pie plano, el peroneo largo aumenta su poder pronador y abductor del

antepié, en detrimento de su acción, en condiciones normales, de flexor plantar del

primer metatarsiano. Esta es la razón por la cual cuando estamos interviniendo a

través del ejercicio del mismo no creemos conveniente estimular activamente a este

músculo. En estos casos es común que se acompañe de un plano anterior, preferimos

de tratar de mejorar la bóveda


276

anterior aumentando la potencia del peroneo lateral largo y abductor del dedo gordo.

Los tendones del flexor largo de los dedos y del flexor largo del dedo gordo,

al dirigirse desde la gotera retromaleolar interna hacia su inserción terminal de las

falanges, pasan por debajo del sustentaculum tali, oponiéndose a la rotación hacia

adentro del calcáneo y al descenso de la cabeza astrágalina; por consiguiente

cumplen una acción soportadora del arco longitudinal interno. Esta ación es bien

evidente durante la carrera o marcha en que, fijas las falanges al suelo, sobre todo

las del dedo gordo, como puntos de apoyo para la función propulsora, sus tendones

actúan como soportes del arco longitudinal, oponiéndose a la pronación del

calcáneo.

Como planteamos anteriormente, la cuota asignada a cada uno de los

elementos del pie, en el mantenimiento y preservación de la bóveda plantar, es

variable según la época de la vida que se considere. En el adulto con los huesos del

tarso totalmente osificados y con sus ligamentos más resistentes, la cuota

correspondiente a la estructura osteoligamentosa será mayor. Por el contrario, en el

niño, y tanto más cuanto sea su edad, la cuota de descarga será absorbida en mayor

proporción por el sistema muscular. Sus huesos, aún rodeados por su cubierta

cartilaginosa y sus ligamentos más elásticos, restan cohesión a diferentes piezas

óseas. A este hecho atribuimos la circunstancia de que tan comúnmente se instale un

pie plano valgo en el niño, secundariamente a afecciones que disminuyen el tono

muscular.


277

Aún al margen de afecciones que lesionan directamente al músculo, existen

condiciones ambientales determinadas por la vida moderna, que al disminuir la

práctica de ejercicios y juegos propios de la niñez determinan una disminución de la

potencia muscular acarreando en terrenos predispuestos al aplanamiento de la

bóveda plantar.

Los ejercicios se ejecutaron al comienzo del plan de intervención, en

cualquiera de las dos modalidades, desde la posición inicial de sentado y acostado,

ya que éstas excluyen la acción del peso del cuerpo sobre el arco del pie. También

en este período inicial del plan de intervención se ejecutaron los ejercicios para los

músculos de las piernas, desde posiciones iniciales aligeradas, alternándolos con

relajamiento. Los ejercicios derivados del plan de intervención se alternaron con los

de desarrollo general para todo los grupos musculares.

Los resultados favorables de la intervención se manifiestan en la disminución

o la total eliminación de las sensaciones desagradables y dolores cuando se

permanece largo tiempo de pie o durante la marcha, en la normalización del andar y

de la posición de pie.

Dichos ejercicios fueron seleccionados teniendo en cuenta los criterios de

diversos autores (Lapierre, 1977; Popov, 1988; Hernández, 1989; Sastre 1991,

Tribastone, 1991, Santoja 1992).

3.1.4.2.4.- Ejercicios que conforman el programa


278

Ejercicio 1: Objetivo: Potenciar el tibial anterior, el flexor corto y largo de los

dedos y del primer dedo.

Descripción:

P.I.: Desde la posición de sentado ó decúbito supino, los pies ligeramente

separados.

A.: Con los dedos de ambos pies, sujetar unos bastoncillos de un 1 cm. de diámetro.

Al mismo tiempo realiza una extensión de los pies e inversión de los mismos.

Ejercicio 2:

Objetivo: Reforzar los tibiales anteriores y los extensores largo y corto de los

dedos.

Descripción:

P.I.: Desde la posición de sentado ó decúbito supino, los pies ligeramente separados

entre sí. A.: En esta posición realiza extensión bilateral de tobillos y dedos.


279

Ejercicio 3:

Objetivo. Potencial los músculos extensores largos de los dedos, los extenso/ es

la/ gos del primer dedo de cada uno de los pies y los peroneos.

Descripción:

P.I.: Sentado en una silla, las piernas forman un ángulo aproximado a los 90° con el

suelo. Los pies ligeramente separados.

A.: En esta posición el niño realiza una eversión de los pies y extensión bilateral de

los dedos.

Ejercicio 4:

Objetivo: Elongar los extensores largos de los dedos de los pies y el extensor largo

del primer dedo y el tibial anterior.

Descripción:

P.I.: En posición sentado, las rodillas y los pies ligeramente separados entre sí.

Coloca los pies sobre la cara dorsal de las articulaciones interfalángicas de los dedos

de ambos pies. A.: Mantener la postura presionando sobre el suelo de vez en cuando.


280

Ejercicio 5: Objetivo: Potenciar el tibial anterior y posterior.

Descripción:

P.I.: Sentado, las piernas formando un ángulo de 90° con el suelo. Los pies en

apoyo sobre los talones y ligeramente separados.

A.: El sujeto efectúa una inversión del pie con extensión varización del calcáneo.

Ejercicio 6:

Objetivo: Reforzar el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.

Descripción:

P.I.: En posición decúbito supino, las rodillas flexionadas y la planta de los pies en

contacto con el suelo.

A.: El sujeto eleva el arco longitudinal interno y apoya firmemente los dedos de los

pies contra el suelo.


281

Ejercicio 7: Objetivo: Potenciar los flexores cortos y largo de los dedos.

Descripción:

P.I.: Sentado, las piernas formando un ángulo de 90° con el suelo. Con pies

ligeramente separados y en apoyo sobre la punta de los pies.

A.: El sujeto así instalado pronuncia la flexión plantar y el arco longitudinal interno,

después relaja y vuelve a repetir.

Ejercicio 8:

Objetivo: Potenciar los tibiales anterior y posterior y flexor largo de los dedos.

Descripción:

P.I.: Sentado o decúbito supino y los pies ligeramente separados.

A.: El sujeto realiza simultáneamente con ambos pies extensión, inversión y

varización del calcáneo.


282

Ejercicio 9:

Objetivo. Potenciar los tibiales anterior y posterior y flexor largo de los dedos.

Descripción:

P.I.: Sentado, los pies separados y apoyados sobre el borde externo, con varización

del talón.

A.: Sin despegar el borde externo de los pies, intentar aproximar los dedos de los

pies entre sí.

Ejercicio 10:

Objetivo: Fortalecer el músculo soleo, el tibial posterior y en general todos los

músculos que intervienen en la flexión plantar.

Descripción:

P.I.: Sentado, las piernas formando un con el suelo un ángulo de 90°. Los pies

separados ligeramente. Las puntas de los pies sobre el suelo.

A.: El sujeto provoca contracciones del tríceps sural.


283

Ejercicio 11:

Objetivo. Potenciar los extensores de los dedos de los pies, el tibial anterior y

los peroneos.

Descripción:

P.I.: Sentado, los pies separados y en apoyo sobre los talones. Sobre el dorso de

cada uno de los pies, un rodillo de lkg. (el peso del rodillo puede aumentar

progresivamente).

A.: Realizar una extensión de los dedos de los pies, una discreta flexión de los

tobillos y eversión de cada pie.

Ejercicio 12: Objetivo: Potenciar los tibiales anteriores, los extensores y peroneos.

Descripción:

P.I.: El sujeto tendido en posición decúbito supino y con los pies ligeramente

separados.

A.: Realizar hipertensión y eversión de los pies, al mismo tiempo que pronuncia el

arco longitudinal interno.

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