feocromocitoma

FEOCROMOCITOMA

Características

• Células cromafines del sistema simpático adrenal

Regl

a de

l 10

Extraadrenales

En la infancia

Familiares

Feocromocitoma familiar

Sx MEN 2Bilaterales

Malignos

Silentes

Manual AMIR, Endocrinología, 3a edición. Glándulas suprarrenales, FEOCROMOCITOMA

En la infancia afecta más a los varones

Mientras que en los adultosafecta más a las mujeres


FISIOPATOLOGÍA

Catecolaminas

Extraadrenales

Asociados a MEN2

Se pueden secretar otros péptidos

• Producen• Almacenan• Secretan

• Solo secretan NE

• Son raros• Secretan Adrenalina

• Cromogranina A• Somatostatina• PTH-like


Hipertensión

Headache

Hiperhidrosis

Hipermetabolismo

Hiperglucemia

Cuando sospecharse?

5


Crisis HTA mantenidaArritmias• Angina o IAM

Analitica• Conteo de Hcto,

hipercalcemia

Enfermedades asociadas• MEN2A, MEN2B NF.• Hemangioblastomosis

cerebeloretiniana o Enfer VHL


Como se presenta una crisis o paroxismo?

Triada

Cefalea

Sudoración

Taquicardia

HTA paroxística


Que desencadena una crisis?

Presión en la vecindad del tumor

Ejercicio físico

Estrés psicológico

Micción (feocromocitoma de vejiga)

Angiografía

Intubación


Que desencadena una crisis?

Anestesia General

Parto

Fármacos: beta bloqueadores, hidrazalazina, triciclicos, fenotiazidas, morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagon

Alimentos: Queso


Consecuencias de una HTA mantenida

HTA Grave

Complicaciones

• Resistente a Tx

• Hipertrofia ventricular

• Retinopatía hipertensiva

• Hemorragia Cerebral


ArritmiasAumenta el consumo de Oxigeno• Angina de Pecho• IAM

Nerviosismo Estreñimiento Calor

Disnea ParestesiasHematuria

(feocromocitomas de vejiga)

Fénomeno de Reynaud o

livedo reticularis

Midriasis Colelitiasis (20%)


Enfermedades asociadas

MEN

Neurofibromatosis

Hemangioblastomatosis cerebelo retiniana

Enfermedad de Von Hippel Lindau

• TIPO 2A • TIPO 2B

• Ó Enfermedad de Von Recklinghausen


Diagnóstico

Metanefrinas en orina de 24h• Más especifica, de elección

Catecolaminas en orina de 24h• Más sensible

Ácido vanilmandélico en orina de 24h• Poca utilidad


Diagnóstico

Metanefrinas en plasma• Alto valor predictivo negativo• Si son normales, excluye feocromocitoma, salvo casos

muy precoces y tumores secretores esclusivamente de dopamina.

Pruebas farmacológicas• Raravez indicadas• CLONIDINA• FENTOLAMINA• GLUCAGÓN


PRUEBAS FARMACOLOGICAS

CLONIDINA• No suprime niveles de

catecolaminas en feocromocitoma y si en HTA esencial

FENTOLAMINA• Disminuye TA en

feocromocitoma

PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON GLUCAGÓNPeligrosa

TEST

DE

SUPR

ESIÓ

NTEST DE PRO

VOCACIÓ

N


Pueden alterar los resultados de las pruebas tratamiento con

Labetalol ATC IMAO Reserpina

Clonidina Clofibrato Carbidopa Alfa metildopa

Guanetinida Salicilato Tetraciclinas

Frutos secos, vainilla, platano,

cafeina, te, chocolate.

Suspender antes


La cromogranina A se eleva en 80% de

los feocromocitomas,

aunque tambien en otros tumores

neuroendocrinos.


Localización del tumor

• Identifica 9% de los feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva bloqueo alpha)

TAC o RM abdominal

• Metayodobencilguanidina, sobretodo si es extra-adrenal

Gammagrafía con MIBG-I131

• Tras bloqueo alpha; si las pruebas de imagen anteriores son negativas

Aortografía abdominal


Localización del tumor

• Y toma de muestras venosas a distintos niveles

• En VCS y VCICateterismo

• ContraindicadaPAAF

• Si son extra-adrenales y metastásis de feocromocitoma malignoOctreoscan

y PET


Tratamiento

Qx

De elección

Suprarrenalectomía laparoscópica

Médico

Tx posoperatorio

Feocromocitoma no operable


Tratamiento

Qx, De elección

Suprarrenalectomía laparoscópica Previo a cirugía:

Tx con al menos 14

días de fenoxibenzam

ina

Tras la cirugía puede

aparecer hipotensión


Tratamiento MÉDICO

TX PREOPERATORIO

BLOQUEO ALFA

15 días antes de operación

-Fentolamina IV en crisis- Fenoxibenzamina o doxazosina como tx

mantenido

BLOQUEO BETA

Darse tras bloqueo alfa para evitar crisis hipertensivas(se bloquean los rebeptores B1 y B2 [estos ultimos vasodilatadores] Indicardo si arritmias o angor


Tratamiento MÉDICO

FEOCROMOCITOMA NO OPERABLE

METILROSINA(inhibidor de la síntesis de

catecolaminas)


Si se diagnóstica un feocromocitoma durante el embarazo

Varia dependiendo lo avanzado de la

gestación

1er trimestre

3er trimestre

• FENOXIBENZAMINA y después se extirpa el tumor.

• Bloqueo adrenérgico• Cesárea• Extirpar tumor


Feocromocitoma y Paraganglioma

Guía practica clínica de lo sociedad de endocrinólogos.

Test Inicial ara PPGLs

Metanefrinas

Libres en plasmay en orina

Tener en consideración factores que puedan

dar FP o FN.

Resultado positivo

Requiere seguimiento

J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942 jcem.endojournals.org

Técnicas de imagen

TC Recomendación para el muestreo inicial

RM

Mejor con pacientes con enfermedad metastásica

o cuando la radiación debe ser limitada

Gammagrafía con MIBG-I131

Útil en PPGLs metastásico


Se recomienda:

Test genético

Paciente con paraganglioma

PPGLs metastásico

• en todos los pacientes• Laboratorio

acreditado

• Mutaciones SDHx

• Mutaciones SDHB

Todos los pacientes con PPGLs funcional deben someterse a bloqueo

preoperatorio para prevenir las complicaciones antes,

durante y después de la Cx.

Preparación pre-Qx

Dieta alta en sodio e Ingesta de líquidos

Evita hipotensión postQx


RecomendacionesAdrenalectomía mínimamente invasiva• para la mayoría de los feocromocitomas con resección abierta para la

mayoría de los paragangliomas.

Adrenalectomía parcial• Opción para algunos pacientes selectos

Se sugiere• Seguimiento de por vida para detectar enfermedad recurrente ó

metastásica • Manejo personalizado con evaluación y tx en equipo

multidisciplinario y experto para asegurar un resultado favorable. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942 jcem.endojournals.org

Resumen de recomendaciones


1.0 Test Bioquímico para Feocromocitoma y PPGL

• Mediciones de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas en orina. (1,++++)

• Cromatografía líquida con metodos de espectrografía o detección electroquímica en vez de otros métodos de laboratorio para establecer el Dx Bioquímico de PPGL. (2,++--)

• Para mediciones de metanefrinas en plasma, se sugiere drenar sangre con el paciente en posición supina y usar los intervalos de referencia establecidos en la misma posición. (2,++--)

• Todos los pacientes que tengan un test positivo deben recibir un seguimiento apropiado de acuerdo al valor obtenido y la presentación clínica. (1,++--)

Test bioquimico inicial para PPGLs debe incluir:


2.0 Estudios de imagen• Iniciar estudios de imagen para localizar PPGL, una vez que

haya evidencia bioquímica clara de un PPGL. (1,++--)• Se sugiere TC más que la RM, como 1era elección por su

excelente resolución espacial para tórax, abdomen y pelvis. (2,+++-)

• RM en pacientes con PPGL metastásico, para detección de la base del cráneo y paragangliomas del cuello, en pacientes con grapas qx que causen errores al usar TC, en pacientes alérgicos al contraste de la TC, y pacientes en quienes la exposición a la radiación debe ser limitada (niños, embarazadas, pacientes con mutaciones de la línea germinal conocidas, y aquellos con previa exposición excesiva a la radiación. (1,+++-)


2.0 Estudios de imagen

• Se sugiere el uso de Gammagrafía con MIBG-I131 como una

modalidad e imagen útil en pacientes con PPGL metastásico detectado por otros metodos de imagen cuando el uso de MIBG-I131 es planeado, y ocasionalmente en alguno spacientes

con riesgo aumentado de enfermedad metastásica debido al gran tamaño de un tumor primario o debido a uno extra-adrenal, multifocal (excepto aquellos con PPGL en base de cráneo y cuello) o enfermedad recurrente (2,+---)


2.0 Estudios de imagen

• Se sugiere el uso de 18FFDG (F-flourodesoxiglucosa18) y escaneo con PET/TC es la modalidad de imagen preferida para pacientes con enfermedad metastásica. 18FFDG PET/CT es la modalidad de imagen preferida sobre la gammagrafía con MIBG-I131 en

pacientes con PPGL metastásico conocido.


3.0 Pruebas genéticas3.1 A todos los pacientes con PPGLs deben ser comprometidos en decisión compartida para la prueba genética (1,+++-)

3.2 Uso de un algoritmo dirigido con características clínicas para establecer las prioridades para el test genético especifico en pacientes con PPGL con sospecha de mutaciones germinales (1,+++-)

3.3 Se sugiere que los pacientes con PPGL sometidos al test para mutaciones en succinato deshidrogenasa (SDH) y pacientes con enfermedad Metastásica deben someterse a test para mutaciones en SDBH. (2,+++-)

3.4 Se recomienda que el test genetico paca PPGL debe ser entregado en el marco de la atención de salud. Especificamente, consejo antes y despues del test debe ser disponible. Todos los test geneticos para PPGL deben ser realizados por laboratorios acreditados.


4.0 Manejo perioperatorio4.1 Todos los pacientes con un PPGL

hormonalmente funcional deben someterse a bloqueo perioperativo para

prevenir complicaciones cardiovasculares. (1,++--) Se sugiere un bloqueador alfa-

adrenérgico como 1era elección (2,++--)

4.2 Se recomienda tx medico preoperatorio por 7-14 días para permitir tiempo adecuado para normalizar la PA y FC. El Tx también debe

incluir una diera alta en sodio y ingesta de líquidos para revertir la contracción

preoperatoria inducida por catecolaminas para prevenir hipotensión severa después de

remover el tumor. (1,++--)

4.3 Se recomienda monitorear TA, FC, Glucosa en sangre para ajustar las

terapias asociadas en el periodo postoperatorio inmediato. (1,++--)

4.4 Se sugiere medir concentraciones de metanefrinas en plasma y orina en seguimiento para diagnósticas la

enfermedad persistente. Se sugiere test bioquímico anual de por vida para evaluar

enfermedad recurrente o metastásica.


5.0 Cirugía

Se recomienda adrenalectomía mínimamente invasiva (pej. Laparoscópica) para la mayoría de los feocromocitomas adrenales. (1,++--)

Resección abierta para feocromocitomas (>6cm) o invasivos para asegurar la resección tumoral, prevenir la ruptura del tumor y evitar la recurrencia local. (1,+---)

Se sugiere resección abierta para paragangliomas, pero la resección laparoscópica puede realizarse para pequeños paragangliomas o no invasivos en locaciones quirúrgicamente favorables. (2,+---)

5.1

5.1

5.1


5.0 Cirugía

Se sugiere adrenalectomía parcial para ciertos pacientes, como aquellos con feocromocitoma hereditario, con pequeños tumores que han sido ya sometidos a adrenalectomía contralateral completa para dejar un sobrante de corteza adrenal para prevenir hipercortisolismo permanente.

5.2


6.0 Manejo personalizado6.1 Al reconocimiento de las distintivas presentaciones genotipo-fenotipo del PPGLs hereditarios, recomendamos un abordaje personalizado para el manejo del paciente• Test bioquímicos• Imágenes• Cx• Seguimiento

6.2 Recomendamos que los pacientes con PPGLs deben ser evaluados y tratados por equipos multidisciplinarios expertos para asegurar un resultado favorable. En particular, los pacientes que deben ser referidos a estos centros son:• Embarazadas• Enfermedad Metastásica• Problemas debido a la

complejidad o dificultad del dx• Localización• Desempeño e interpretación de

las pruebas genéticas• Preparación preoperatoria• Tx Qx• Seguimiento


feocromocitoma

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