I. FASE DE VALORACIÓN1. Datos del Caso V.S.M1.1. Datos de FiliaciónEdad: 62 años Sexo: FemeninoEtapa de vida: Adulto mayorGrado de Instrucción: Primaria completaOcupación: Ama de casaEstado Civil: CasadaReligión: Católica1.2. Motivo de Ingreso:Paciente mujer de 62 años ingresa por presencia de úlcera necrótica en pie derecho (pie diabético), se solicita evolución y riesgo neumológico (espirometría completa)Diabetes mellitus tipo 2 con manifestaciones tardías (reumopatía, nefropatía, dermopatía)HTA controladaERC III DCC:32Anemia moderada (neumocítica)HipoalbulinemiaDislipidemia (14/04/13)

1.3. Antecedentes Patológicos:Personales: Cardiopatía (pre infarto) hace 20 años, UPP (hace 1mes), amputación infracondíleo izquierdoFamiliares: -

1.4. Exámenes Complementarios:Glucosa: 100mg/dlUrea: 42Creatinina: 1.60Colesterol: 246HDL Colesterol: 37.3LDL Colesterol: 180.5Triglicéridos: 166.4Proteínas totales: 7.12

1.5. Diagnóstico Médico:*DM tipo 2 con manifestaciones tardías (reumopatía, nefropatía, dermopatía)*Pie diabético + úlcera necrótica

II. ATOS SIGNIFICATIVOS:DATOS OBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS

Tiene 62 añosPadece DM tipo 2 (10 meses)SedentariaFatigada / cansada

Falta de fuerzaVisión borrosaConsume dieta fraccionadaNo tiene buena educación sobre su enfermedad, pero la acepta

Consume frutas y verdurasNo consume carnes rojasIngiere cantidades excesivas de aguaRealiza 3 comidas al díaManifiesta tener frío (utiliza ropa gruesa: chompa)Niega tabaquismoNiega alcoholismoNiega alergiasManifiesta cefaleasPROBLEMAS AUSENTESANTECEDENTES

Defectos posturales (columna vertebral)No existen problemas en la audiciónHTA controlada

Hace 20 años : Pre infartoHace 1 mes : UPPCirugía: Amputación infracondíleo izquierda

EXAMEN FÍSICO:Pacte adulta mayor (62 años) consciente, ubicada en posición decúbito lateral, está LOTEP. Obedece órdenes, realiza movimientos suaves debido a la somnolencia y cansancio; presenta anemia moderada (Hb: 9.02 mg/dl)

Aspecto General:Al evaluar su integridad corporal podemos observar:Piel: Pálida, seca, con signos de deshidratación, Tº fría (periférica) MS / MI

Cabeza: tamaño y diámetro normal, sin presencia de lesiones; cuero cabelludo claro, cabellera corta y seca.

Ojos: Son simétricos, problemas en la agudeza visual; conjuntivas semi-húmedas, presencia de movilidad en ambos ojos.

Oídos: limpios, sin problemas auditivos

Fosas Nasales: limpias e hidratadas

Labios: Parcialmente secos, manifiesta tener sed excesiva, alimentación independiente, se comunica y manifiesta quejidos, como cefaleas y dolor intenso en MID.

III. Cuello: simétrico, ubicación normal, indoloro al contacto y movimiento. Presencia de venas ingurgitadas (pcte cardiópata)

Tórax: plano, delgado; movimientos respiratorios coordinados (Ventilación normal).

Glándulas mamarias: normales

Abdomen: blando no doloroso, simétrico, con ruidos hidroaéreos (a la auscultación).

Extremidades Superiores: simétricas, delgadas, sin presencia de manchas en brazos, manos frías, dedos simétricos con presencia de punciones (glucotest), presencia de vía periférica en MS derecho.

Genitales: normal sin lesiones, ni patrones de ayuda para la eliminación.Diuresis, alterada. Falla renal (urea: 42, creatinina: 1,60)

Extremidades Inferiores: Pies: callosos, fríos (MI derecho cianótico), uñas cortadas y limpias. Dolor intenso en MI derecho, simétricos, elevación de los MI por recomendación médica.Edemas: noVarices: UPP necrótica

CFV: *FR: 20 X' *FC: 78 X'*P/A: 170/80 mmHg *SPO2: 96%*Tº: 37º