FÁRMACOS CARDIOVASCULARES EN

ANESTESIA Y REANIMACIÓN

C.M. Peiró

Servicio de Anestesiología, Reanimación y T. del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIÓN Periodo peroperatorio: numerosas

alteraciones de PA Causas:

Cirugía Patologías previas Acto anestésico

Complicaciones de carácter agudo: corrección rápida

Actuación: Volemia Profundidad anestésica Fármacos que actúen sobre condiciones de

llenado ventricular, fuerza contráctil del corazón o sobre las RVS

FÁRMACOS INOTROPOS Inotropismo cardiaco: contractilidad de

la fibra miocárdica (fuerza y velocidad de la contracción), dependen de condiciones de precarga y postcarga ventricular

Inotrópicos: fármacos que aumentan el rendimiento cardiaco

Inotrópicos positivos utilizados en tto de: shock séptico y cardiogénico fallo cardiaco congestivo agudo y crónico enfermedad coronaria deterioro postoperatorio de la función

circulatoria

INOTRÓPICOS II Glucósidos digitálicos fueron la base del

tto. Inconvenientes en situación crítica:

modifican escasamente condiciones de precarga y postcarga

perfil farmacocinético prolongado (impide ajustar con prontitud la dosis: peligro de sobredosificación)

difíciles de manejar (estrecho margen terapéutico)

Búsqueda de otras sustancias: fácil manejo, respuesta rápida y predecible, incremento contractilidad + modificación RVP (objeto: mejorar condiciones de trabajo del corazón)

INOTRÓPICOS III Catecolaminas: simpáticomiméticos de

elección para aumentar GC (estimulación directa o indirecta receptores adrenérgicos en SNS) Variedad de acciones: vasoconstricción (vía

-receptores), vasodilatación (2-receptores), elevación del GC (aumento del inotropismo) y FC (1-receptores)

Favorable perfil farmacocinético (vm plasmática 2 min): acciones fácilmente controladas

Posible ampliar espectro de acciones hemodinámicas: combinación entre sí o con otras drogas (inhibidores de la fosfodiesterasa o nitratos)

INOTRÓPICOS IV Limitaciones:

Efectos colaterales: taquicardia, HTA y alt perfusión (vasoconstricción), efectos perjudiciales para el corazón (aumento del gasto energético no proporcional al incremento de aporte)

A la larga: disminución eficacia por alteración en nº y sensibilidad del receptor tto crónico e incluso tras exposiciones agudas)

Se buscan alternativas Nuevos derivados de las catecolaminas

(dobutamina, dopexamina, ibopamina, etc) Nuevos agentes cardiotónicos: inhibidores

selectivos de la fosfodiesterasa III (milrinona, amrinona, enoximona): No exentos de otros problemas que limitan su eficacia

MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN Contractilidad puede aumentar:

modo directo: favorecer entrada de Ca ionizado en la célula

modo indirecto: aumentar presión de perfusión coronaria

Hipótesis actual: causa principal de disfunción contráctil del corazón y de IC: alteración del Ca intracelular

El efecto cardiotónico de un fármaco, está determinado por su capacidad para aumentar el Ca intracelular

También por aumento de la sensibilidad de miofilamentos al Ca o ambos mecanismos

MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN II

Movimientos del Ca regulados por el AMPc que se origina al activar ATP por la adenilciclasa

El AMPc se comporta como 2º mensajero, favoreciendo apertura de canales del Ca y liberación de Ca de depósitos intracelulares: aumento de velocidad de relajación del músculo cardiaco (efecto lusitrópico)

El elemento esencial de este mecanismo es el AMPc: modificación de movimientos cálcicos: estado inotrópico

MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN III

Producción de AC: modulada por numerosos factores, s/t receptores -adrenérgicos. Mecanismo de adrenérgicos (precisa respuesta de estos receptores y depósitos de ATP)

AMPc es degradado por las PDE (especialmente PDE III) a 5´AMP. Inhibición de PDE III: aumenta AMPc: >inotropismo. Mecanismo de inhibidores de la PDE III (no precisa depósitos de ATP ni actividad de los receptores )

MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN IV

Los -adrenérgicos: cierto papel inotrópico por aumento de entrada de Ca por canales lentos (receptores -1: efecto inotrópico < receptores -1)

Movimientos del Ca están relacionados con los del Na: intercambio directo transmembrana o sistema ATPasa Na-K. La digital inhibe parcialmente este sistema: aumenta concentración intracelular de Na, favorece su intercambio con el Ca y por tanto su entrada intracelular

CLASIFICACIÓN

Diferentes grupos según su mecanismo de acción

Solamente tres tienen interés desde el punto de vista terapéutico Digitálicos Simpáticomiméticos Inhibidores de la fosfodiesterasa

CLASIFICACIÓN II Agonistas simpáticomiméticos

Estimulantes de la adenilciclasa: -agonistas Clásicos: Adrenalina, Noradrenalina, Isoproterenol,

Dopamina, Dobutamina, -agonistas indirectos Nuevos:

– Agonistas de los receptores dopaminérgicos: Dopexamina, Fenoldopan, Ibopamina

– Agonistas selectivos -1: Prenalterol

Simpáticomiméticos sin relación con la adeniciclasa: -agonistas: Fenilefrina y Metoxamina 

Inhibidores de la PDE III  Otros inotropos: Glucagón, Agonistas cálcicos,

Gluconato o cloruro cálcico, Fosfokolina, Nucleótidos cíclicos, Incrementadores de la sensibilidad al calcio (LEVOSIMENDAN)

Agonistas simpáticomiméticos Grupo más importante de sustancias

utilizadas como soporte farmacológico en situaciones de fallo hemodinámico por insuficiencia cardiovascular de carácter agudo

Actúan sobre diferentes receptores: numerosos efectos farmacológicos (dependiendo de afinidad y dosis)

Diferente afinidad: Variedad de efectos hemodinámicos y justifica la consideración particular de cada una de ellas

Agonistas simpáticomiméticos II El miocardio posee s/t receptores :

-1: Exclusivamente miocárdicos. Aumentan la contractilidad y la FC

-2: Vasculares. Producen vasodilatación y relajación bronquial (15% de los receptores del VI, con un papel no aclarado todavía)

Los -1: Predominantemente vasculares. Inducen

vasoconstricción y redistribución de sangre. También en miocardio: aumento de la fuerza

y duración de la contracción

Los -2 producen vasoconstricción moderada

Estimulantes de la adenilciclasa: -agonistas Acción inotrópica (receptores no pura:

grados variables de otros efectos (relacionados con la dosis)

Limitaciones: a.- Taquicardia, arritmias y aumento del MVO2

b.- Efecto depende de liberación de NA, (depósitos depleccionados en estados de hiperestimulación adrenérgica: ICC o estrés quirúrgico; o son menores: niños). La respuesta al tto disminuye

c.- Fenómeno de “desensibilización” de receptores : corazones sometidos a estimulación adrenérgica (tto 4 ó 5 días con aminas o en la ICC)

d.- Corazón tratado con bloqueantes o transplantado: respuesta escasa

ADRENALINA

Estimula y de forma equilibrada Usos: si se precisan efectos inotrópicos y

vasopresores potentes: Parada cardiaca o shock anafiláctico o cardiogénico refractario

<0.075 mg/kg/min estimula s/t -2: vasodilatación. >0.075 mg/kg/min: efecto vasoconstricción

Limitaciones: arritmias, taquicardia y oliguria Acción -2: < kaliemia (entra K+ en músculo

esquelético): aumentan arritmias Acción -1 y -2: glucogenolisis. Estimulación

inhibe secreción de insulina: Hiperglucemia

NORADRENALINA Mediador natural del SNA Alta predominancia de efectos sobre

situación preferente en tto de situaciones con presión de perfusión coronaria baja y en el shock séptico o tóxico (mejora perfusión renal a pesar de su efecto –prostaglandinas?-)

Dosis de 0.5-1 mg/kg/min se han asociado con dopamina para el tratamiento del shock o a vasodilatadores pulmonares para el tratamiento del fallo del VD

Utilización en hipotensión causada por captopril y clonidina

ISOPROTERENOL

Efecto -1 y -2: efectos inotrópicos potentes + gran vasodilatación y taquicardia

Aumenta mucho el consumo de O2 miocárdico

En los niños produce menos taquicardia

Tratamiento de: Embolia pulmonar Transplantado cardiaco Bradicardia severa y bloqueos A-V

DOPAMINA Actúa:

forma directa: receptores adrenérgicos cardiacos forma indirecta: liberación de NA: menos eficaz en

niños (menos depósitos) y en el shock prolongado Se fija a receptores , y DA específicos A 2-4 mg/kg/min: receptores DA y

postsinápticos DA2 (vasodilatación mesentérica y renal). DA2 presinápticos: liberación de noradrenalina

< 5 mg/kg/min estimula los >5 mg/kg/min: estimula progresivamente

-1 y -2: vasoconstricción progresiva + inhibición de liberación de noradrenalina

DOPAMINA II A dosis -1: Aumenta el GC, Vol Sist y la

PA. Tendencia a aumentar las presiones de

llenado ventricular: efecto vasoconstrictor?

Ventaja: aumenta inotropismo y PA y estimula la diuresis

De elección en IC con presión baja y oliguria

Limitación: arritmias y aumento RVS (coronario)

Efectos inotrópicos aditivos con otros fármacos. Asociación con Db o IPDE III (<efectos indeseables)

DOBUTAMINA Potente inotrópico con escasos efectos

vasodilatadores y arritmogénicos Mezcla racémica de dos isómeros: L(-):

receptores -1; D(+): 1 y 2 Aumenta Vol Sist y GC sin incrementar

mucho la FC, la PA se mantiene No libera NA, ni estimula el flujo renal Dosis progresivas de 5-10 mg/kg/min Se le atribuye mejor efecto inotrópico que a

la dopamina. Se pueden asociar a dosis bajas para mejorar la función renal

Favorece la redistribución del flujo coronario (isquémico) y relaja los vasos pulmonares

-AGONISTAS INDIRECTOS Actúan a través de la liberación

endógena de los depósitos de noradrenalina

Son el metaraminol, la efedrina y la tiramina

Su uso es puntual y limitado a su utilización en bolo, por la taquifilaxis y el fenómeno de “desensibilización”.

Usos clínicos: tto temporal de la hipotensión asociada con hipovolemia, anestesia regional, depresión miocárdica por sobredosis de anestésico, o bradicardia

Agonistas de los receptores dopaminérgicos

Estructura similar a dopamina (origen sintético): perfil farmacodinámico semejante

Agonista con elevada afinidad sobre -2 y débilmente activo sobre D-1 y D-2 y -1

Predominio efectos vasodilatadores a dosis bajas (<1mg/kg/min): disminución de PAS y PAP

Vasodilatación: aumento del flujo sanguíneo renal, esplácnico, coronario, pulmonar y del músculo esquelético

DOPEXAMINA

DOPEXAMINA II

Débil activador -1, pero importante agente inotropo y cronotropo (respuesta refleja a la hipotensión y por estímulo de D-2: incremento de NA a nivel cardiaco)

PAS sólo se incrementa a >1mg/kg/min Efectos renales: consecuencia de

activación de D-1 y de una acción vasodilatadora directa. Ambos hechos: incremento en la excreción de Na, de la filtración glomerular y del volumen urinario

FENOLDOPAN Derivado benzodiazepínico. Se comporta

como agonista selectivo D-1 Reducción de RVS y RVpulmonares e

incrementa el GC y la FC Descenso en PA dosis dependiente Aumenta flujo mesentérico y renal:

aumento diuresis (+ acción directa sobre DA tubulares -gran excreción de Na-)

Dosis en estudios clínicos experimentales hasta el momento: 0.025 - 0.5 g/kg/min

Flujo plasmático renal > hasta un 42%, la velocidad de filtración un 6% y la excreción de Na hasta un 20%

IBOPAMINA

Éster derivado de la dopamina, activo por vía oral

Se hidroliza por esterasas plasmáticas formando metabolito activo epinina: actividad agonista y y fundamentalmente D-1

Predominan efectos vasodilatadores, pero apenas modifica la PA (al mismo tiempo modifica contractilidad por activación directa de y cardiacos y por mecanismo reflejo provocado por la vasodilatación)

Agonistas selectivos -1

Grupo de nuevos agonistas adrenérgicos con el propósito de producir un efecto específico -1, básicamente de acción inotrópica

Su administración es crítica: cuando la dosis aumenta se convierte en un agonista Beta no selectivo, en tanto que su agonismo Alfa es mínimo

PRENALTEROL

Usos clínicos de los fármacos -agonistas

Catecolaminas más utilizadas como agentes inotrópicos (A, DA y Db): vm corta (2-3 min): niveles plasmáticos adecuados en 10-15 min tras infusión continua: no dosis inicial de carga rapidez aparición efectos beneficiosos

y desaparición efectos indeseables

Usos clínicos de los fármacos -agonistas II

Uso de NA limitado por características farmacológicas Modelos animales y hombre comprobada

eficacia frente otras sustancias en tto del shock séptico y shock con bajas RVP + HTP

A: opción farmacológica principal para tto del shock anafiláctico y parada cardiaca: efectos -1 producen vasoconstricción periférica y redistribución de sangre

Usos clínicos de los fármacos -agonistas III

Dopamina a > 6 mg/kg/min: indicado para incrementar la PAS si: hipotensión causada por mecanismos

vasodepresores (shock séptico, TCE) o si elevación de PA esencial para perfusión

miocárdica (shock cardiogénico por IAM) Si presiones adecuadas de llenado ventricular y

tras dopamina no incremento PA (PAS>80 mm Hg o PAD>60 mmHg): Asociar NA (propiedades vasoconstrictoras)

Dobutamina: aumentar PAS y mejorar perfusión periférica si: moderada hipotensión hipoperfusión por fallo miocárdico primario

(miocarditis, IAM, cardioplejia)

Simpáticomiméticos sin relación con la adenilciclasa: -agonistas

Receptores -1: abundantes en miocardio

Mecanismo de activación poco conocido (no mediado por AC)

Fármacos -1 aumentan contracción miocárdica de forma lenta sin aumentar la FC + aumento duración de la contracción

Aumento de postcarga > efecto inotrópico

FENILEFRINA Y METOXAMINA Fenilefrina: agonista Predominio -2 Fenilefrina y Metoxamina: efectos

cardiacos (altas dosis): receptores o receptores ?

Sobredosis fenilefrina < trágica que metoxamina: estimulante cardiaco sólo altas dosis

Diferencia: duración de acción. Fenilefrina: 5 a 10 min; Metoxamina: 1 a 2 h

Efecto predominante vasoconstricción periférica: tto de hipotensión peroperatoria

Única aplicación en IC: + vasodilatador (aumento selectivo de contractilidad con poco efecto sobre FC)

Inhibidores de la PDE III

No grupo homogéneo, pero comparten el mecanismo general de acción

Actúan inhibiendo la PDE III, enzima que hidroliza el AMPc: aumentan concentración intracelular de éste en el miocardio y músculo liso vascular: aumentando Ca

Miocardio: efecto inotrópico y aceleración en fase de relajación (efecto lusitrópico)

Vascular: efecto relajante, >al inotrópico: disminución de RVP y RVS: reducción de precarga y postcarga de ambos ventrículos: disminuye MVO2 y mejora GC (inodilatadores)

Inhibidores de la PDE III (II) Clásicos: xantinas (acción inotrópica pero

efecto cronotropo y arritmogénico, gastrointestinal y neurológico)

Inhibidores de PDE III son selectivos y carecen de estos efectos Derivados de bipiridina: amrinona y milrinona,

y derivados de imidazolona: enoximone, piroximone y la fenoximone (dos últimos no comercializados en España)

Metabolización hepática y eliminación renal. Enoximone se metaboliza a sulfóxido (tiene el 80% de propiedades inotrópicas de enoximone, pero acción más prolongada)

Vm de eliminación larga: 3.6 h-amrinona, 1.5 h-milrinona y 4 h-enoximona y puede alargarse en el insuficiente cardiaco

Inhibidores de la PDE III (III) En IC y renal: ajustar dosis para evitar

acumulación (margen terapéutico amplio y riesgos de sobredosis bajos)

Efecto de instauración lenta: dosis inicial (los efectos aparecen a los 10 o 15 min y son máximos a los 30 min)

Trombocitopenia en ttos crónicos (>amrinona y milrinona que con enoximone)

Efecto vasodilatador > amrinona que enoximone o milrinona. Es tan benficioso sobre el rendimiento cardiaco que se han atribuido las acciones cardiacas de la amrinona exclusivamente a dicho efecto

Inhibidores de la PDE III (IV)

Utilización inicial: tto de ICC Utilización actual: insuf. biventricular, del

VD, cirugía reconstructiva de aorta y la HTP Tto crónico v.o. no resultados tan buenos

como tto agudo (acción lenta y prolongada + efectos vasodilatadores y trombocitopénicos)

Para algunos autores: efectos beneficiosos por efecto relajante sobre músculo liso y sin efecto inotrópico directo

Demostrado: mejoría contractilidad cardiaca en condiciones de precarga y postcarga estables (efecto directo sobre miocardio)

Inhibidores de la PDE III (IV) Limitación: imposibilidad de separar efecto

vasodilatador pulmonar del sistémico Amrinona parece el iPDE III con mayor efecto

vasodilatador pulmonar Enoximone y milrinona < efecto vasodilatador

sistémico que amrinona Vasodilatación pulmonar puede aumentar shunt

intrapulmonar y producir hipoxemia IPDE III + aminas efecto aditivo

beneficioso sobre la contractilidad miocárdica

Amrinona, y probablemente IPDE III, tienen un lugar preferente en tto agudo de situaciones que precisan una terapéutica CV agresiva

Otros inotropos Glucagón

Eficacia limitada por efecto inotrópico débil y fugaz, y por efectos gastrointestinales. Tto de intoxicación aguda por -bloqueantes

Agonistas cálcicos Estimulan canales Ca: Acción inotrópica, pero

también vasoconstrictora coronaria y periférica. Gluconato o Cloruro Cálcico

Sólo tras circulación extracorpórea o en la intoxicación por calcioantagonistas

Fosfokolina Actúa directamente sobre la AC: aumentando

AMPc: entrada de Ca y contractilidad. Se han completado los ensayos clínicos: inotropismo positivo + ligera vasodilatación. Pero profundo efecto taquicardizante

Otros inotropos II Nucleótidos cíclicos

El dibutril-AMPc mejora la IC, aumenta el GC y reduce presiones de llenado ventriculares (¿inotrópico positivo o vasodilatación periférica?)

Incrementadores de la sensibilidad al calcio Potencian contractilidad cardiaca sin

aumentar liberación de Ca en el citosol. Al reducir la demanda miocárdica de energía, se espera que estos fármacos no causen los graves efectos arritmogénicos observados con los fármacos inotropos. Entre ellos se encuentra el Levosimendán:

LEVOSIMENDAN Derivado del dinitrilo de piridazinona, incrementa

sensibilidad al Ca y sobre canales de K+ sensibles al ATP, provocando vasodilatación

Vía iv (dosis de carga: 6-12 g en 10 min + infusión continua 0.05-0.2 g/kg)

Tto a corto plazo de descompensación aguda de IC crónica grave

Sólo emplear como terapia añadida si se precisa soporte inotrópico y terapia convencional no es efectiva

A dosis terapéuticas potencia la contractilidad, sin aumentar demanda de O2. Produce vasodilatación coronaria y sistémica

No se ha demostrado que sea arritmogénico Efectos adversos más frecuentes: x

vasodilatación (cefalea, hipotensión, náuseas)

FÁRMACOS VASODILATADORES Cualquier fármaco que ocasiona

relajación de la pared vascular venosa o arterial

Grupo de fármacos cuyo mecanismo de acción no es homogéneo

En el tto de la HTA crónica se puede utilizar un gran número de fármacos vasodilatadores. Sólo nos centraremos en los utilizados para ttos agudos (disminuir la PA + mejorar condiciones de precarga y postcarga)

CLASIFICACIÓN Con acción vascular directa: Nitroglicerina,

Nitroprusiato, Hidralacina Antagonistas del calcio: Nicardipina y

Nifedipina Beta bloqueantes: Labetalol, Esmolol

Agonistas alfa de acción central: Clonidina, Guanfacina, Alfa-metil-dopa

Bloqueantes adrenérgicos alfa: Fentolamina, Fenoxibenzamina, Prazosín, Urapidil

Inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina I (IECA- I ACE): Captopril, Enalapril

NITROGLICERINA Modo de acción: formación de NO que interactúa

con S-nitrosoltiol, activa guanilatociclasa que cataliza formación de GMPc:relajación fibra lisa

Vasodilata s/t vasos venosos periféricos y coronarios, poco efecto en vasos de resistencia

Vía sl o pc: efectos venosos o coronarios. Altas dosis dilata arteriolas (control HTA)

Dilatación vasos capacitancia, disminuye precarga y MVO2

Iv disminuye precarga y postcarga (taquicardia refleja: aumento MVO2)

Efectos colaterales: cefalea, enrojecimiento y palpitaciones no problema en enfermos agudos. Metahemoglobinemia dosis >7mg/kg/min

NITROPRUSIATO

Efecto en lecho art tan potente como venoso: precarga y postcarga disminuyen y PA disminuye

Vasodilatador + rápido de acción y de eliminación Efectos varían entre pacientes (dosificar

cuidadosamente) Efecto vasodilatador + aumento GC, contractilidad

y FC Aumenta GC:contrarreste efecto antiHTA (+

bloqueantes) Mecanismo de acción semejante a NTG Toxicidad por tiocianatos y cianuro (niveles

tóxicos si dosis > 4 mg/kg/min/24 h) Fenómenos de robo en circ cerebral y coronaria

HIDRALACINA Vasodilatador antiguo, que actúa sobre

los vasos arteriales Su modo de acción no se conoce

claramente Administrada sola produce mucha

taquicardia y retención de líquidos: siempre se combina con un betabloqueante y un diurético

Uso poco frecuente Dosis iv o im: 1.3-3.5 mg/kg/día, repartida

en 4-6 tomas

NICARDIPINA Y NIFEDIPINA Los más estudiados en tratamiento

agudo

En España no disponemos de las soluciones iv

Efecto muy similar por vía iv Duración de acción 10-15 min Ligera taquicardia, aumento del flujo

coronario y efecto inotrópico negativo (menor con la nicardipina por lo que se ha empleado tras cirugía cardiaca)

LABETALOL Bloqueador predominantemente +

antagonista -1 (mucho más débil) Bloqueo no selectivo. Selectiva -1 Efecto antiisquémico Sus efectos duran 2 horas Dosis iniciales: 0.75 mg/kg iv en 2 min y

repetir a los 10 min si es necesario

Bloqueante utilizado en clínica de acción más corta (minutos)

Metabolismo en eritrocitos x esterasas > activo sobre -1 que sobre -2 Dosis: 0.5-1 mg/kg + 100 mg/kg/min

ESMOLOL

CLONIDINA, GUANFACINA, ALFA-METIL-DOPA

Estimulan receptores Alfa-2 centrales: inhibición simpática y por ello disminución de la PA y vasodilatación

Se usan poco

La clonidina produce crisis hipertensivas de rebote si se suspende bruscamente

La dosis de clonidina es de 0.2-1.2 mg/día por vía oral repartida en tres tomas

FENTOLAMINA Y FENOXIBENZAMINA Bloqueantes no selectivos (-1 y -2) Taquicardia refleja (liberación compensadora de

NA?) e hipotensión ortostática Relegados a la preparación de los feocromocitomas Se han revalorizado algo últimamente en cirugía

cardiaca Fentolamina a dosis de 1-2 mg/min

Antagonista -1 selectivo con muchos efectos indeseables

PRAZOSÍN

URAPIDIL Bloqueante adrenérgico Puede llegar a ser fármaco de elección en

la HTA perioperatoria (la mayoría de crisis HTA son debidas a vasoconstricción arterial relacionada con exceso de actividad adrenérgica)

No taquicardia (actuación a nivel central), sin embargo también actúa sobre el lecho venoso

Desciende la PA, sin afectar al GC, mejorando función del VI

Dosis usuales: rango de 0.5 a 2 mg/kg como bolo iv. Se puede utilizar en infusión continua

CAPTOPRIL Y ENALAPRIL Los IECA suprimen la formación de

angiotensina II (a partir de angiotensina I) Angiotensina II: potente vasoconstrictor.

Aumenta liberación aldosterona. Aumenta intensidad estimulación simpática en varios órganos y tejidos y causa hipertrofia de paredes ventriculares y vasculares

Vasodilatación s/t arterial pero también venosa. No producen taquicardia refleja.

Tos (acumulación de bradicinina). Reacciones alérgicas (raras pero muy graves). Hipotensión (si se combinan con diuréticos) y alterar la función renal

FÁRMACOS PARA LAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Si la PAD > 130 mm Hg existe evidencia

de daño en órganos diana ( hemorragias retinianas, edema papilar, edema agudo de pulmón, función renal disminuida, ACV, o encefalopatía hipertensiva)

Por tanto, es preciso el tratamiento de choque con una reducción lenta y monitorizada de la PA para evitar una hipotensión relativa

Manejo de las emergencias hipertensivas FÁRMACOS ENCEFALOPATÍA FRACASO

RENAL ACV EDEMA

PULMONAR PHEO.

Nitroprusiato 2 3 1 1 1

Diazóxido 1 1 CI CI CI

Labetalol 3 1 1 CI 3

Nifedipina 1 1 1 2* 2

Hidralacina 2 2 2 CI CI

Metildopa 3 3 3 3 CI

Reserpina 3 3 3 3 CI

1 = Fármaco de elección 2 = Segunda opción 3 = No disponibles otros fármacos CI = Contraindicado * = Insuficiencia cardiaca hipertensiva

TERAPIA COMBINADA EN EL TRATAMIENTO DE LA IC

Se emplea con frecuencia en tto agudo de la IC grave para combinar efectos inotrópicos y vasodilatadores:

aumentar efectos inotrópicos con mínimo aumento demanda de O2 miocárdico

añadir aumento del flujo renal al efecto inotrópico

reducir presión capilar pulmonar + efecto inotrópico 

TERAPIA COMBINADA EN EL TRATAMIENTO DE LA IC (II) Catecolamina + vasodilatador iv

NTG o nitroprusiato + Dopamina: reducir aumento de presión capilar producido por dopamina

NTG o NTP + Dobutamina: para mejorar el GC con < consumo de O2 

Catecolamina + catecolamina Dopamina a dosis bajas + Dobutamina:

Función renal deteriorada, para aumentar el flujo renal Shock cardiogénico: efecto inotrópico aumentado 

Catecolamina + inhibidor de la PDE Dobutamina + inhibidor PDE.

Diferentes mecanismos celulares: mayor estimulación inotrópica con menor gasto de la reserva de flujo sanguíneo coronario

ESTUDIO PREOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON CARDIOPATÍA

INTRODUCCIÓN Cardiopatía estructural: grupos con >

morbi-mortalidad perioperatoria (origen coronario)

Enfoque preoperatorio correcto: disminuir riesgo de complicaciones cardiacas

Complicaciones: IAM, angina inestable, muerte de origen cardiaco, TV e IC

Hª clínica, exploración física y ECG + Expl. complementarias no invasivas (elevada sensibilidad/especificidad para diagnóstico de CI): ergometría de esfuerzo,gammagrafía con talio (esfuerzo vs estrés farmacológico), ecocardiografía-dobutamina, Holter de 24 h

INTRODUCCIÓN II Era de contención económica Protocolos/guías de estudio preoperatorio

de pacientes con riesgo de enfermedad coronaria o con CI conocida (AHA 2002, Anesthesiology Mar 2003, Anaesthesia/Analgesia Nov 2003)

Objetivo: Seleccionar pacientes con alta probabilidad de complicaciones perioperatorias; y rentabilidad elevada de técnicas no invasivas de diagnóstico de CI

Para selección: se integran factores clínicos de riesgo cardiaco conocido tipo de cirugía tolerancia al ejercicio

TIPO DE CIRUGÍA Riesgo cardiaco relativo a la cirugía no

cardiaca está en relación a: duración de la cirugía transvase de fluídos (inestabilidad

hemodinámica)

Basado en las publicaciones de complicaciones cardiacas de diferentes tipos de cirugía, las intervenciones se han clasificado en: Alto: > al 5% Intermedio: < al 5% Bajo riesgo: < al 1%

Tabla 1. Riesgo cardiaco y tipo de cirugía

Alto (riesgo >5%) Intermedio (riesgo <5%) Bajo (riesgo <1%) Cirugía mayor en anciano

Endarterectomía carotídea

Endoscopia

Cirugía vascular mayor

Cirugía de cabeza y cuello Procedimiento superficiales

Cirugía vascular periférica

Intraperitoneal o torácica Cataratas

Cirugía con importantes pérdidas sanguíneas o intercambio de líquidos

COT Mama

Próstata

MARCADORES CLÍNICOS Los Marcadores clínicos se diferencian en

mayores, intermedios y menores Criterios mayores:

Sdmes coronarios inestables (ángor inestable)

ICC descompensada Arritmias severas: bloqueos A-V avanzados

tributarios de marcapasos, arritmias ventriculares sintomáticas y arritmias SV con respuesta ventricular rápida

Valvulopatías severas (especialmente estenosis aórtica)

IAM reciente: Riesgo de reinfarto/ICCV post-IAM inmediato permanece elevado alrededor de 30 días y el riesgo CV posterior al mes vendrá definido por las exploraciones complementarias

Tabla II. Predictores clínicos de riesgo cardiaco

Mayores Intermedios Menores

Sdr.coronarios inestables

Ángor CF: I, II Edad avanzada (>70 años)

ICCV descompensada

IAM antiguo ó Q en ECG

ECG anómalo (HVI, BRIHH, ST-T)

Arritmias severas ICCV compensada Baja capacidad funcional

Valvulopatía severa Diabetes Mellitus ACV

HTA no controlada

CAPACIDAD FUNCIONAL Capacidad funcional se estima en METs

(equivalente metabólico) que expresa demandas aeróbicas para actividades físicas específicas

Cuando no se pueden alcanzar los 4 METs (por prueba de esfuerzo o equivalente clínico) aumenta el riesgo cardiaco perioperatorio a corto y largo plazo (caminar >1.5 km sin detenerse equivale aproximadamente a 4 METs)

Pacientes que alcanzan el 85% de la FC esperada en prueba de esfuerzo (aunque sea + para CI) tienen pocas probabilidades de complicaciones cardiacas perioperatorias

Tabla III. Estimación de los niveles de energía requeridos para diversas actividades

1 MET ¿Puede cuidar de sí mismo?

4 METS Subir un piso o una cuesta

¿comer, asearse...) Caminar por llano y rápido

¿Andar y desplazarse por casa?

Trabajos domésticos pesados, levantar muebles

¿Caminar 1 o 2 manzanas por llano?

Actividades recreativas moderadas: tenis, golf

¿Trabajos domésticos suaves?

4 MET >10 METS Deportes extenuantes

ALGORITMOS DE APLICACIÓN La integración en forma algorítmica de las

3 variables no constituye una guía que cubre todas las posibilidades, pero es útil para la mayoría de pacientes que van a ser intervenidos

Tras la aplicación de técnicas no invasivas puede demostrarse: a) ausencia de CI b) isquemia miocárdica leve-moderada (no

tributaria de coronariografía y sí de tratamiento médico)

c) isquemia severa que debe ser estudiada con técnicas invasivas (coronariografía) y necesidad de cirugía cardiaca posterior

ACC/AHA Guideline for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. (Circulation. 2002)

Modification of the ACC-AHA guidelines to highlight indication for cardiology consultation (Anesthesiology, Mar 2003)

Figura 1. Estrategia de valoración cardiaca preoperatoria. Predictores clínicos mayores. Q: quirófano, CC: consulta a cardiología, BPAC: by pass aorto-coronario

si

Q urgente Q No Ángor inestable

si Valvulopatía severa P. clínicos > CC IC descompensada Arritmia grave No BPAC < 5 a si

sin cambios síntomas Q no

si Revisión cardio < 2 a Sin cambio síntomas Q No Si Endoscopias Riesgo Q Bajo Q Q mamaria Cataratas Intermedio Alto

Q carotídea Q intraperitoneal

Riesgo quirúrgico intermedio Q torácica COT > Q prostática 1 predictor clínico intermedio y mala clase funcional ó >2 predictores Ángor I,II IC compensada Diabetes SI NO Q I. Renal mod. IAM / Q patol ¿Puede tomar -bloqueantes? < 4 METS SI NO Q CC (-bloqueantes) (ex. Complementarias)

Figura 2. Estrategia preoperatoria para riesgo quirúrgico intermedio

Figura 3. Estrategia de estudio preoperatorio para cirugía de alto riesgo

Q vascular > Riesgo quirúrgico alto Q vascular < Q sangrante 1 predictor clínico intermedio ó Ángor II, III mala clase funcional IC compensada Diabetes

I.Renal mod SI NO Q IAM / Q Patol

< 4 METS ¿Puede tomar -bloqueantes? SI NO Q CC

(-bloqueantes) (ex. complementarias)

TÉCNICAS INVASIVAS Información expl. compl.:

“umbral” de isquemia (FC/TA) “área” miocárdica en riesgo

Obtención mediante: Ergometría de esfuerzo Gammagrafía con Talio (esfuerzo o

dipiridamol) Ecografía con dobutamina Holter (cambios de ST) de 24 h 

TÉCNICAS INVASIVAS II Ergometría de esfuerzo:

Barata Elevada sensibilidad (69-81%) y especificidad

(66-77%) Informa de METS y TA/FC en que se presenta

isquemia y del área miocárdica en riesgo Inconvenientes:a) no fiable si BRIHH, digoxina,

alteraciones previas del ST y b) pacientes no pueden realizar ejercicio

Talio: En esfuerzo indicada si alteraciones en el ECG Si limitación de actividad física: dipiridamol

(pone de manifiesto zonas isquémicas mediante fenómeno de “robo coronario”). CI: asmáticos y estenosis carotídea severa

TÉCNICAS INVASIVAS III Ecografía con dobutamina:

Valoración por eco de aparición/empeoramiento de áreas miocárdicas isquémicas en presencia de dobutamina (mimetizando estrés quirúrgico)

Determinar FE y confirmar/descartar valvulopatías. No utilizar si arritmias e HTA severa

Holter de 24 h: Algunos autores sugieren que la presencia de

cambios asintomáticos en el ST se han asociado a riesgo aumentado

En la actualidad no hay estudios suficientes que permitan recomendar su utilización como predictor de riesgo cardiovascular

BETA-BLOQUEANTES Empleo en prevención y tto de CI por su

capacidad de disminuir demanda miocárdica de O2 + aumentar perfusión miocárdica Oferta de O2:

Aumento del flujo coronario por > tiempo diastólico Aumento del flujo coronario por colaterales Redistribución del flujo hacia áreas isquémicas y, Posible inhibición de vasoconstricción coronaria +

posible inhibición de agregación plaquetar

Demanda de O2: Disminución de FC Disminución de PA Disminución de contractilidad miocárdica y quizás, disminución de utilización de ác. Grasos

Disminución de fuerzas de cizallamiento en placa de ateroma y posibilidad de ruptura ?

BETA-BLOQUEANTES II Administración perioperatoria reduce la

incidencia de isquemia e IAM en ese periodo y probablemente disminuya la morbimortalidad cardiaca en los dos años posteriores a la cirugía, en los pacientes con coronariopatía conocida o con factores de riesgo coronario que se intervienen de cirugía no cardiaca

En la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica para recomendar el tratamiento con bloqueantes durante el periodo perioperatorio (1 mes) en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presentan 2 ó más factores de riesgo coronario

An abbreviation of the ACC/AHA Algorithm for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery (Anesth Analg, Nov 2003)

Tabla 1. Predictores clínicos. Mayores

Síntomas coronarios inestables Insuficiencia cardíaca (IC) descompensada Arritmias significativas Enfermedad valvular grave

Intermedios Angor pectoris moderado Infarto de miocardio previo Episodio de IC anterior o IC compensada Diabetes mellitus Insuficiencia renal

Menores Edad avanzada ECG anormal Ritmo diferente de ritmo sinusal Capacidad funcional escasa Historia de ACV HTA no controlada

Tabla 2. Riesgo dependiente de la cirugía. Alto

Operaciones urgentes mayores, sobre todo ancianos

Cirugía aórtica o vascular mayor Cirugía vascular periférica Cirugía prolongada (conocida con antelación) asociada a recambios hídrico/pérdidas hemáticas

Intermedio Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugía intraperitoneal e intratorácica Cirugía ortopédica Cirugía de próstata

Bajo Procedimientos endoscópicos Procedimientos superficiales Cirugía de cataratas Cirugía de mama

An abbreviation of the ACC/AHA Algorithm for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery (Anesth Analg, Nov 2003)

Tabla 3. Tabla de puntuación total. Predictores clínicos

Capacidad funcional

Riesgo quirúrgico

Mayores 4 puntos

Intermedios 2 puntos

Menores 0 puntos

Mala 2 puntos

Moderada o mejor 0 puntos

Alto 2 puntos

Intermedio 1 punto

Bajo 0 puntos

>4 puntos: evaluación cardiaca < 3 puntos: se puede proceder a la cirugía con seguridad