farmacología de cefaleas · 2020. 6. 8. · farmacología de cefaleas cintia cruz médica pediatra...

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Farmacología de cefaleas

Cintia Cruz Médica pediatra y farmacóloga clínica

Objetivos • Reconocer diferentes tipos de cefaleas y escenarios de

tratamiento

• Migraña:

– Fármacos utilizados en tratamiento abortivo:• AINEs

• Triptanes

• Ergotamina

– Conceptos sobre profilaxis

– Análisis de evidencia: Lancet 2001; 358: 1668–75

Sesgo de selección

(Lectura sugerida:

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X1996000200001)

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X1996000200001

Los escenarios de siempre

Clasificaciones

• Cefalea primaria

– Migraña

– Cefalea tensional

– Cefaleas trigémino-autonómicas• Cefalea en racimos (cluster)

• Hemicránea paroxística

– Otros tipos de cefaleas

• Cefalea secundaria

…a otros problemas

Diagnósticodiferencial

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385/pdf/NEUROLOGY2018894501.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6340385/pdf/NEUROLOGY2018894501.pdf

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Tratamiento farmacológico

de la migraña

En el Estudio Global de Carga

de Enfermedad, (2013) la

migraña fue la 6° causa a nivel

mundial de años perdidos por

discapacidad (YLD).

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders

Migraña

Sin aura (≈80%)*

• 5 crisis de 4-72 hsduración con al menos 2 de las siguientes:1. Unilateral

2. Carácter pulsátil

3. Intensidad moderada osevera

4. Interfiere con laactividad

• Al menos 1:fotofobia, fonofobia, N y V.

Con aura (≈20%)*

• 2 crisis con síntomas de aura completamente reversibles: – Visual

– Sensitivo

– Habla

– Motor

– Tronco encefálico

• El aura cumple al menos 2: – Progresión gradual o 2 simultáneamente

– Dura aprox 60 min

– Inicia con cefalea, o esta aparece al terminar el aura

Fuentes: Comité de Clasificación de Cefalea de la International Headache Society, 2013. *https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/cefalea-1/clasificacion

Base fisiopatológica

Lancet Neurol 2018; 17: 174–82

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Tratamiento abortivo

Tratamiento abortivo

• AINEs

• Triptanes

• Ergotamina

Cafeína

Antiemético

(Metoclopramida)

Empezar con AINES

• Paracetamol

• Aspirina

• Diclofenac

• Ibuprofeno

• Naproxeno

• Ketorolac (2nd line)

The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence

assessment of migraine pharmacotherapies. Headache. 2015;55(1):3–20.

TRIPTANES

• MA: AGONista 5HT 1D y 1B– 5HT 1A: post sináptico, vasoconstricción

– 5HT 1B: pre sináptico, inhibe liberación péptidos

vasoactivos

– Inhiben neuronas sensitivas trigeminales

• En Argentina:

– Sumatriptán

– Naratriptán

– Zolmitriptán

TRIPTANES

Farmacocinética

• VO, SC (sólo sumatriptán), rectal, intranasal

• Bd variable

• Metabolismo por MAO o CYP

• “Algo” de eliminación renal

TRIPTANESN

EJM

2002; 3

46 (4

): 257-2

70.

Sumatriptan Teva Naramig Zomigon (AZ)

70mg Comp. Rec. X 4

$11054.98

2.5mg Comp. Rec. X 7

$2344.12

2.5 mg x 2

$807.95

preciosderemedios.com.ar

TRIPTANESEfectos adversos

• TA

• Mareo, somnoliencia

• Dolor/opresión torácica… (VC??)

TRIPTANESContraindicaciones

ERGOTAMINA

• Acción:

Receptores

– 5HT (1 y 2)

– α 1 y 2

– DA2

ERGOTAMINA

• Farmacocinética

– Vías de administración

• VO, sublingual, rectal, inhalatoria, EV, IM

– Metabolismo: 1er paso hepático, Bd?

– Combinaciones

– Eliminación

• Biliar

ERGOTAMINA

Efectos adversos: Vasoconstricción!

• N y V

• CV

• Músculo liso periférico

• Fibrosis

• Cefalea de rebote

ERGOTAMINA

Ergotismo crónico

1. Neuro: cefalea, vértigo, psicosis, convulsiones

2. Digestivo: náuseas, vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal

3. Vascular: vasoespasmo y más raramente trombosis

Comparación del efecto contráctil

sobre arterias coronarias

Brain 2000; 123 (1): 9-18.

ERGOTAMINA -DIHIDROERGO

TAMINA

TRIPTANES

ERGOTAMINA

• Acción:Receptores

– 5HT (1 y 2)

– α

– DA

CCJM 2003; 70 (1): 8-28

• Dexametasona

• Sulfato de

Mg++

• Opioides

• AVP

EV

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Tratamiento profiláctico

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

• Estilo de vida

– Actividad física

– Consumo de cafeína

– Sueño

– Triggers (?)

https://www.ihs-headache.org/binary_data/1853_canadian-prophylactic-guidelines-2012.pdf



• ¿Cuándo?

– 3 o más ataques por mes que producen

incapacidad

– Uso de tratamiento abortivo 2 o más veces por

semana

– Contraindicación para tratamiento abortivo

– Presencia de migraña de características atípicas

(migraña hemipléjica, infarto migrañoso, migraña

con aura prolongada)




¿Con qué droga debería empezar?

• Anticonvulsivantes

– Topiramato, Valproato y divalproato de sodio.

• Beta-bloqueantes

–Propranolol, timolol, metoprolol

https://www.aafp.org/afp/2019/0101/p17.html

1°

línea




1°

línea

BB Topiramato AVP

Pacientes con

comorbilidades

cardio: HTA,

angina, etc

Pacientes con

convulsiones

Pacientes con

trastorno bipolar o

convulsiones.

Depresión

Disfx eréctil

Bradicardia

Hipotensión

Parestesia!

Alteración en

memoria/concentración

Nefrolitiasis (INH AC)

Gi!

Temblores y

alopecía

Daño hepático

Contraindicados en embarazo!


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 2° LÍNEA

• AINEs

– Moderado efecto con Naproxeno

• Antidepresivos

– Amitriptilina, Venlafaxina

• Bloqueantes cálcicos

– Flunarizina



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Análisis crítico de evidencia

Métodos 1

• Ensayos clínicos

• Randomizados

• Doble ciego

• Controlados (placebo o activo)

• Ataques moderados a severos que se

hayan iniciado en las últimas 8 hs en

adultos (18–65 años).

• Tratados con un triptan por vía oral

en una dosis recomendada por

International Headache Society

• Medición de la respuesta en una

escala de 4 puntos.

• Revisión de evidencia disponible

• Solicitud a laboratorios e

investigadores principales

Métodos II

76 ensayos clínicos

53 analizados

23 eliminados

Análisis estadístico

• Modelo de efectos

variables

• “Ganancia

terapéutica” o

proporción de

placebo sustraída

• Drug:placebo ratios

Resultados

Sumatriptan fue el

fármaco más indicado

– Dosis con la que se

comparó: 100 mg

Consistencia intra-paciente

S= Sumatriptan

N= Naratriptan

R= Rizatriptan

A= Almotriptan

Y la seguridad?

Discusión

• 10 mg rizatriptan: respuesta al dolor rápida y consistente

• 80 mg eletriptan: alta eficacia y baja tasa de recurrencia (Tolerabilidad… no tanta)

• 12·5 mg almotriptan: alta tolerancia y eficacia

• Naratriptan: gran tolerabilidad e inicio lento de acción. Puede ser útil en

cuadros leves a moderados.

• Zolmitriptan de 2,5 mg y 5 mg : sin ventajas ni desventajas.

• Todos los triptanes le ganaron a placebo

• Sumatriptan de 100 y 50 mg: buena eficacia,

tolerabilidad y la mayor evidencia clínica. Formas parenterales!

??

SESGO DE

PUBLICACIÓN

• Frovatriptan no puede valorarse por falta de datos.

“Solo se publican ciertos resultados”

"a quienes buscan la publicación rápida de un trabajo (especialmente si son resultados negativos)“ sugerimos enviarlo a revista paga. "en cuanto al número de personas que lo verán, los resultados negativos nunca han llamado mucho la atención”. BMJ Views (1983)

• 1987-2004, solo el 70% de los ensayos clínicos presentados para la aprobación de

antidepresivos por la FDA se habían publicado.

• 2007 US FDA Amendment Act (FDAAA): exige el registro de ensayos clínicos y los

informes de resultados en ClinicalTrials.gov para todos los ensayos de productos regulados

por la FDA. https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-110publ85/pdf/PLAW-110publ85.pdf

https://www.govinfo.gov/content/pkg/PLAW-110publ85/pdf/PLAW-110publ85.pdf

Recapitulando…• Recordar distintas causas

• Tratamiento de migraña: cefalea

primaria más frecuente

o Abortivo: escalonado

- AINES

- Triptanes: Comparados en un

meta-análisis

- Dihidroergotamina (?)

o Profiláctico

- A quienes y con qué

drogas?

Tratamiento de

Cefaleas

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