FARINGE

ANATOMA DE FARNGE[FARINGE] junio de 2015

Es un rgano impar y simtrico, con una longitud entre 12 y 15 cm, situado por delante de la columna vertebral, detrs de las fosas nasales, de la boca y de la laringe, inmediatamente por debajo de la apfisis basilar del occipital y por dentro de las regiones carotideas y cigomticas.Est formada por tres msculos constrictores (superior, medio e inferior), que se superponen como capas y que al contraerse permiten el paso del bolo alimenticio al esfago.Topogrficamente se divide en 3 regiones: la Nasofaringe, la Orofarnge y la Laringofaringe.1 1. NASOFARINGEEs la nica porcin puramente area de la faringe, sus lmites son superior la base del crneo, inferior el paladar blando, posterior C1 y anterior las coanas. 1Presenta 6 paredes: las paredes superior y posterior forman el frnix farngeo que se encuentra por debajo del esfenoides y est inclinada abajo y atrs, formando una curva armoniosa con la pared posterior que se vuelve vertical.Entre la pared superior y el tabique nasal se encuentra el pliegue salpingonasal de Zuckerkandl. La parte posterior est formada por la parte basilar del occipital y la membrana atlantooccipital anterior. Lateralmente est formada por los msculos largos de la cabeza (fosita de Rosenmller). En la parte posterior, presenta el repliegue de Passavant, que corresponde a fibras del musculo constrictor superior de la faringe.22. OROFARINGEEs la subdivisin farngea ms compleja, es regulador del pasaje de aire y del alimento a travs de la faringe, tiene la capacidad de limitar el reflujo farngeo nasal, propulsar el bolo, facilitar el pasaje del aire y participa en la fonacin.El paladar blando que separa la nasofaringe de la orofarnge es una lmina musculo membranosa cuadrangular. El lmite entre la cavidad oral y la orofarnge est dado por una lnea imaginaria que pasa por ambos arcos palatoglosos, la base de la lengua y el velo del paladar, este lmite se conoce como istmo de las fauces.1ESTRUCTURA DEL VELO DEL PALADAR 2Lamina fibrosa: el esqueleto del velo, tiene insercin en el borde posterior del paladar seo y en la apfisis pterigoides, constituye 1 tendn conjunto de los msculos elevadores del veloMsculos velares: a) musculo tensor del velo del paladar, b) musculo elevador del velo del paladar, c) musculo faringoestafilino, d) musculo platoestafilino o musculo de la vula.En la pared lateral nos encontramos con dos msculos que delimitan la fosa amigdalina, los superior de la pared estn reforzados por el musculo constrictor superior de la faringe, el inferior est cubierto por el estilogloso. 3. LARINGOFARINGE1Tambin llamada hipofaringe constituye la porcin ms distal de la faringe se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Presenta dos recesos laterales o senos piriformes y una apertura medial, el hiato larngeo o aditus larngeo es el orificio de entrada a la va respiratoria. Hacia superior finaliza con el repliegue faringoepiglotico.INERVACIN FARNGEA2La inervacin est a cargo de nervios:-Nasofaringe: trigmino-Orofaringe: Glosofarngeo-Laringofaringe: NeumogastricoIRRIGACIN1La faringe est irrigada por la arteria farngea ascendente, palatina ascendente y la arteria dorsal de la lengua.Las venas forman un plexo el cual drena a en el plexo pterigoides. El plexo pterigoideo se desarrolla sobre las dos caras del pterigoideo externo.LINFTICOS1 La linfa de la rinofaringe drena en los ganglios retrofaringeos y en la cadena yugular alta. Los vasos linfticos de la orofaringe, en la cadena yugular media y en los ganglios subdigstricos. La hipofaringe drena en la cadena yugular media e inferior.ANATOMA DEL ANILLO DE WALDEYER 1Es el conjunto de estructuras compuestas por tejido linfoide situadas en la faringe, cuya funcin es la proteccin y defensa de la entrada a las vas area y digestiva. La funcin de este complejo es la captacin de grmenes patgenos que penetran por la nariz y boca a la garganta, para as procesarlos y desencadenar la respuesta inmune. INCLUYE:1) Amgdala farngea o amgdala de Luschka2) Amgdalas palatinas tambin llamadas tonsilas.3) Amgdala tubarica o de Gerlach: tejido linfoide que rodea al orificio de la trompa de Eustaquio.4) Amgdala lingual5) Tejido linfoideo difuso en toda la faringe

FISIOLOGA DE FARNGEFUNCIN DEGLUTORIALa deglucin es una accin motora automtica. Sus objetivos son transportar el bolo alimenticio y limpiar el tracto respiratorio. Es una actividad neuromuscular compleja que se puede iniciar conscientemente, cuya duracin es de 3 a 8 segundos. 4Esta funcin comienza al llevar la lengua los alimentos hacia la regin velopalatina3 este proceso se puede dividir a su vez en 4 fases:La primera es la fase preparatoria, momento en el que preparamos el alimento mordindolo y masticndolo para que pueda ser trasformado en un bolo homogneo, que facilite la deglucin. Ocurre cuando el alimento ingresa a la cavidad oral, se tritura y mastica, mezclndolo con la saliva para que luego se forme un bolo alimenticio de tamao y consistencia adecuada para ser trasladado hacia la faringe y el esfago. 4La segunda es la fase oral. Despus de que el alimento ha sido preparado, ser colocado en posicin adecuada sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro e iniciar un movimiento ondulatorio desde adelante hacia atrs para llevar el bolo al fondo de la boca. 4Este paso del bolo desde la faringe hacia el esfago da comienzo a la ltima fase, que es la fase esofgica. sta comprende contracciones musculares que realizan la propulsin del bolo a travs del esfnter superior hasta el estmago. 4FUNCIN FONATORIALa funcin fonatoria de la faringe es muy activa y participa en la adecuada pronunciacin de las letras y palabras, contribuye, a su vez en la resonancia de la voz. 3Para que el sonido se produzca es necesario contar con 3 componentes: Sistema respiratorio: Denominado el fuelle del aparato fonador, conformado por los pulmones y la musculatura toracoabdominal que genera la energa necesaria para movilizar la columna area que llega a la laringe. Sistema vibrador: Representado por las cuerdas vocales. Sistema resonador: Formado por la faringe, boca, dientes, fosas nasales, y senos paranasales. Todas las cavidades situadas por encima de los pliegues vocales actan o pueden actuar como cajas de resonancia de la voz. 4FUNCIN INMUNOLGICAEs de extraordinaria importancia debido a las estructuras linfoideas ubicadas en la faringe, las cuales participan tanto en la formacin de anticuerpos, as como tambin en el complejo proceso de la activacin de los linfocitos T4, pero no es una funcin aislada sino como parte integrante de un sistema. 3Si bien las amgdalas forman parte de la inmunidad especfica, debido a su gran actividad macrofgica tambin tienen una funcin de defensa innata. 4FISIOLOGA DEL ANILLO DE WALDEYEREl anillo de Waldeyer es una estructura circular de tejido linfoideo localizado en las tres porciones de la faringe.3. Su importancia radica no solo en la inmunidad local, sino tambin en la sistmica.Si bien est presente en forma difusa en toda la pared farngea, cuenta con cmulos linfticos anatmicamente notorios, llamados amgdalas o tonsilas4. Estos cmulos son las amgdalas linguales, palatinas, tubricas y farngeas o adenoides: Las amgdalas palatinas representan el mayor de estos cmulos, rodeadas cada una por una cpsula definida hacia profundo y revestidas de epitelio estratificado hacia superficial. Se ubican en una cavidad o celda amigdalina conformada por los msculos palatogloso hacia anterior, palatofarngeo hacia posterior y constrictor farngeo superior hacia lateral, estando abierta hacia medial, frente a la contralateral. Poseen una forma irregular, con mltiples invaginaciones denominadas criptas, dentro de las cuales ocurren la mayora de las reacciones inmunolgicas locales. Las amgdalas farngeas o adenoides se encuentran ubicadas en el techo de la nasofaringe o cavum y no poseen cpsula definida, siendo ms bien un tejido difuso. El NALT se defini estrictamente referido a las amgdalas farngeas, aunque su funcionalidad se extiende a todo el anillo de Waldeyer. Las amgdalas tubricas son de menor tamao y se encuentran rodeando el orificio de la trompa de Eustaquio, en forma de rodete, conocidas como rodetes de Gerlach. Las amgdalas linguales se encuentran ocupando las valculas, a nivel de la base de la lengua, y su tamao puede ser variable.La forma y la localizacin de este tejido permiten inferir su funcin protectora, contactando como primera lnea de defensa a los patgenos extraos que pudiesen ingresar por va area o digestiva 5.FUNCIN DEL ANILLO DE WALDEYER O NALT: General: Da lugar a la produccin de inmunoglobulinas que luego pasarn al torrente circulatorio y al tubo digestivo. Local: A travs de la produccin de inmunoglobulinas secretorias, mediante un mecanismo denominado simbiosis linfoepitelial. ste es una respuesta inmunolgica defensiva local, por el cual se ponen en contacto el antgeno con el tejido linfoide para que puedan los linfocitos reconocer al antgeno. La actividad inmunolgica del anillo de Waldeyer es de mayor importancia durante la infancia, poca en la que ocurren los primeros contactos con grmenes. SEMIOLOGA Y EXPLORACIN DE FARNGELa patologa otorrinolaringolgica (ORL) es una de las principales causas de consulta y su exploracin semiolgica exige una serie de habilidades en la tcnica:ANAMNESISAntecedentes Familiares: Evaluar la historia familiar de hipoacusia. Interrogar sobre antecedentes de alergias respiratorias, atopia y enfermedades neoplasias del sistema ORL.Antecedentes personales: Inician con el interrogatorio de la historia perinatal: situacin de la madre durante el embarazo (procesos infecciosos, toma de medicamentos o drogas con efectos teratognicos), realizacin de pruebas diagnsticas intrauterinas (indagar antecedentes de infecciones perinatales crnicas, rubeola, toxoplasma, CMV), dada su asociacin con alteraciones auditivas. Indagar sobre el parto, su desarrollo, si existi sufrimiento fetal, asfixia perinatal; es importante indagar historia de ictericia en la etapa neonatal, el grado de severidad, as como manejos recibidos. Datos importantes son el peso del nio al nacer y la historia de prematuridad. 6En los varones predominan los procesos inflamatorios farngeos. Hay una tendencia familiar ligada a la constitucin exudativa o linftica como faringitis, amigdalitis y adenoiditis. 7Antecedentes Patolgicos: Los motivos ms frecuentes de consulta son: sensacin de cuerpo extrao, prurito en el paladar, fiebre, odinofagia, disfagia, halitosis, escurrimiento posterior o secrecin retronasal, trastornos de la sensibilidad, trastornos fonatorios y hemorragias. 6El dolor durante la deglucin odinofagia puede ser el resultado de amigdalitis aguda o crnica; o de absceso periamigdalar. En los nios se presenta otalgia como manifestacin farngea. Otras causas de disfagia son ocasionadas por procesos inflamatorios agudos y dolorosos de la faringe como en la amigdalitis, tumores de la lengua, amgdalas, faringe y laringe. La tos que se observa en la hipertrofia de la amgdala lingual y en la amigdalitis es seca.Algunas veces la existencia de secrecin retronasal y su efecto sobre la mucosa farngea son los nicos signos de una infeccin de los senos paranasales. El exceso de secrecin retronasal puede ocasionar tos crnica, ronquera, falla de la voz para los tonos agudos, irritacin de la laringe o de la epiglotis y puede provocar bronquitis crnica o bronquiectasias. 7Antecedentes epidemiolgicos: El lugar de residencia, si es medio rural o urbano, las costumbres y evaluar si el entorno. 6EXPLORACIN FSICASe usa el siguiente instrumental bsico: fuente de luz, gasa, bajalenguas, espejo pequeo y grande.En la exploracin de la orofaringe debe sentarse al paciente delante del examinador, se le pide que abra la boca y con la ayuda de un bajalenguas se deprime en la parte media de la lengua, se examina el velo del paladar, la vula, los pilares, las amgdalas y la pared posterior de la faringe. En la orofaringe se visualizan las amgdalas palatinas, en ellas hay que apreciar su tamao y su aspecto. Se encuentran aumentadas de tamao en los nios, como variante normal por la hiperplasia del tejido linfoide. Al evaluar su tamao se pueden clasificar en:Grado I. Aquellas amgdalas que no pasan del pilar anterior amigdalino.Grado II. Las que llegan hasta el pilar anterior.Grado III. Las que lo sobrepasan.Grado IV. Las que contactan en la lnea media. La presencia de criptas en las amgdalas es un hallazgo normal.La nasofaringe se explora en forma directa separando el velo del paladar, o indirectamente por medio de la rinoscopia posterior. Todo examen de la cavidad oral y de la faringe debe completarse con una adecuada palpacin con manos enguantadas, seguida por la palpacin del cuello en donde se observarn tumefacciones, aspecto y consistencia de los ganglios palpables y zonas de hipersensibilidad.MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICOFaringoamigdalitis de etiologa bacterianaEl diagnstico para documentar la presencia de EbhGA es el cultivo de exudado de fauces. El examen serolgico para determinar el aumento de anticuerpos ASTO, preferentemente combinados con anticuerpo anti DNAasa.6Faringitis agudaLa presencia de hallazgos como el exudado amigdalofarngeo y la linfadenitis cervical anterior aumentan la probabilidad estadstica de que el agente infeccioso sea un estreptococo grupo A. 7FaringoamigdalitisBiometra Hemtica completa con diferencial leucocitaria y velocidad de sedimentacin globular. Exudado Farngeo con cultivo y antibiograma. Pruebas reumticas con determinacin de antiestreptolisinas, factor reumatoide, prueba de ltex y protena C reactiva 8Pruebas rpidas: Se puede realizar un diagnstico preliminar a travs de la deteccin del antgeno capsular del estreptococo en muestras de exudado farngeo aunque deber ser siempre corroborado por cultivo. Cultivo: La muestra deber ser tomada de las fosas amigdalinas y de la faringe posterior. La especificidad del cultivo supera el 90%. 9Tumores FaringeosEl diagnstico por imgenes incluye casi siempre a la TC y la RM sin y con contraste endovenoso. Las radiografas son poco tiles pero suelen ser el primer test diagnstico. La TC se utiliza adems para guiar las biopsias percutneas, transorales y transnasales. Los tumores de faringe se pueden dividir segn su localizacin anatmica, en aquellos ubicados en la rinofaringe, en orofaringe e hipofaringe.10Exmenes importantes para el Otorrinolaringlogo: Examen directo laringoscopa indirecta con espejo larngeo + rinoscopia anterior y posterior, palpacin.

Diagnstico por imgenes: Radiografa de trax: es fundamental para etapificar la lesin y debe solicitarse como examen de regla en paciente que se diagnostica una lesin maligna nasorinofaringolarngea.permite descartar adems segundos primarios. TAC: Es de fundamental importancia en el diagnstico, nos permite delinear la extensin de la lesin , determinar compromiso ganglionar, sera ms preciso que el examen fsico, y nos permite distinguir lesiones qusticas y slidas, y determinar en otras regiones del cuerpo el origen del primario en caso de metstasis, supera al MRI en distinguir lesiones seas, el contraste permite distinguir mejor los vasos, ndulos o masas, el TAC helicoidal es capaz de hacer reconstrucciones seas muy tiles para tener un concepto tridimensional de las lesiones. MRI: Distingue mejor que el TAC las lesiones del tejido blando normal, y los vasos sin necesidad de contraste, no sera superior al TAC en Laringe e hipofaringe si en rinofarinx, en distinguir lesiones blandas en cavidades perinasales permite distinguir grasa o cerebro de tumores. PET: Sirve para estudiar lesiones recurrentes y diferenciar de tejido cicatricial, uso poco difundido. Biopsia: Biopsia por aspiracin: depender de la experiencia de efectuarla, se hace con aguja fina, tiene en buenos centros un 7% de falsos negativos. Biopsia abierta: Rpida inmediata o diferida, la rpida inmediata por congelacin permite definir vaciamientos de cuello, dependiendo del tipo histolgico 10PATOLOGA FARNGEAFARINGITISFigura 1-1: Cambios en la faringitis

Definicin:Es todo procesos que afecta a la mucosa de la faringe y/o tejido linfoide distribuido por toda ella. 11Agente etiolgico y clasificacin: Figura 1-2: Agentes etiolgicos

La etiologa ms frecuente es infecciosa, siendo fundamentalmente de origen vrico y bacteriano (SEORL), aunque tambin pueden ser de origen mictico, en el caso de enfermedades agudas; en la gnesis de origen crnico las causas pueden ser padecimientos hematolgicos o sistmicos. Faringitis aguda:Es un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamacin de las mucosas de la faringe y/o las amgdalas farngeas. 12Figura 1-3: Streptococcus pyogenes

Agente etiolgico:La etiologa ms frecuente es vrica. Entre las bacterias, la principal es Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemolitico del grupo A.12TABLA 1-1: PRINCIPALES AGENTES DE FARINGITIS11,12

ViralBacterianoMictico

RhynovirusStreptococo Betahemolitico del grupo ACandida albicans

CoronavirusChlamydophila pneumoniaeCryptococcus

AdenovirusAracnobacteriurm haemolyticumHistoplasma capsulatum

Virus de la influenzaMycoplasma Pneumoniae

Virus parainfluenzaNeisseria gonorrhoeae

Epstein BarrTreponema pallidum

CoxsackievirusCorynebacterium diphtheriae

Virus del herpes simple tipo 1 y 2Moraxella Catarralis

Citomegalovirus

VIH

Faringitis bacterianas. Entre el 15-30% de las faringitis son de origen bacteriano11; El estreptococo beta hemoltico de grupo A es el agente que ms comnmente produce faringitis. La protena M es considerada un factor de virulencia.13Cuadro clnico:Tabla 1-2: Signos y sntomas de faringitis por estreptococo beta hemolitico del grupo A 13

Sntomas:Signos:

Odinofagia, sndrome febril, inicio brusco, mialgias, Vmitos, Cefalea.Edema y eritema farngeo, amgdalas con exudado pultceo, petequias en paladar y faringe posterior, adenopatas dolorosas, aliento ftido.

Figura 1-4: Faringitis bacteriana

Diagnstico: Cultivo de exudado farngeo, serologa pare delecion de anticuerpo antiestreptolisina o. 14Complicaciones:Tabla 1-3: Complicaciones supurativas y no supurativas de faringitis bacteriana14

Complicaciones supurativasComplicaciones no supurativas

Locales: Locales:

Otitis media aguda, mastoiditis, sinusitis, adenitis cervical supurada, absceso y flemn periamigdalino, absceso retrofarngeo y laterofarngeoObstruccin de la va area por hipertrofia amigdalina

Sistmicas: Sistmicas:

Sepsis (sndrome de Lemiere)Fiebre reumtica aguda, glomerulonefritis postestreptoccica, escarlatina, desordenes neuropsiquatricos en pediatra , Corea de Sydenham

Tratamiento Los criterios para iniciar tratamiento antibitico en la faringitis aguda de origen bacteriano se muestran en la siguiente tabla:Tabla 1-4: Criterios para iniciar tratamiento antibitico en la faringitis12

Caso confirmado mediante tcnica de deteccin rpida de antgeno estreptoccico.Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la faringitis aguda, en caso de tcnica de deteccin rpida de antgeno estreptoccico o no disponibilidad de la prueba y a la espera de resultados en cultivo.Presencia de un cuadro de faringitis aguda en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptoccico en alguno de los convenientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiolgicas.Si existe antecedente de faringitis en el nio o en algn familiar conviviente.

El tratamiento de eleccin es la penicilina.Fenoximetilpenicilina potsica va oral durante 10 das.

Menores de 12 aos: 250 mg cada 12 hs. Mayores de 12 aos: 500 mg cada 12 hs.Penicilina G benzatina Intramuscular: Menores de 12 aos: 600.000 U. Mayores de 12 aos: 1.200.000 U.Amoxicilina durante 14 das: 40/50 mg/k/da cada 12 hs.

Nios alrgicos a la penicilina:Cefadroxilo: 30 mg /k/d cada 12 hs / 14 das. Eritromicina: 30/40 mg/k/d cada 12 hs / 14 das.Azitromicina: 10 mg/k/d 6 das.Claritromicina: 10 mg/k/d cada 12 hs / 10 das.El tratamiento con antibitico ofrece mejora clnica rpida entre las primeras 48 y 72 horas.13Se recomienda completar el esquema por 14 das ya que se ha asociado que el tratamiento por 10 das hace mayor el riego de recurrencia.14

Faringitis virales.Son las ms frecuentes, son procesos altamente contagiosos que suelen cursar en forma de brotes. Estn establecidas por factores como la obstruccin nasal e irritantes farngeos, como el tabaco el alcohol y la polucin. 11La infeccin viral es comnmente aguda y se autolimita con sntomas que se resuelven dentro de los 10 das.15Cuadro clnico:Las manifestaciones clnicas de algunos agentes etiolgicos se encuentran en la siguiente tabla.Tabla 1-5: Cuadro clnico de agentes etiolgicos virales15

VirusCuadro clnico

Faringitis eritematosa(Rinovirus)Cuadro febril, escalofros, odinofagia, astenia, ardor farngeo, visualizndose congestin de la pared posterior farngea, vula y pilares.

Coxsackie tipo 16Fiebre, dolor de garganta y odinofagia, con lengua, labios y faringe eritematosos.

Herpargina(Coxsackie tipo 1-5)sntomas parecidos a la gripe, fiebre elevada, malestar y dolor de garganta severo, odinofagia, decaimiento general, nuseas, vmitos y diarrea

Faringitis asociada a la gripe (virus de influenza)Repercusin del estado general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, cefalea, sndrome febril de hasta 40C.

Estomatitis herptica (tipo 1)Malestar general, decaimiento, fiebre elevada, disfagia, odinofagia, otalgia.

Herpes ZosterSe presenta vesculas en mucosas a lo largo de la distribucin del nervio trigmino

Estomatitis aftosaLas aftas dolorosas pueden presentarse solas o en racimos en la mucosa oral de la lengua

Papiloma (VPH)Pueden infectar la mucosa respiratoria

Mononucleosis infecciosa(Epstein Barr)Fiebre, adenopatas cervicales anteriores, posteriores y submandibulares, faringoamigdalitis, con exudado blanquecino, esplenomegalia

SarampinProduce faringitis, enrojecimiento difuso de amgdalas y paladar

Diagnstico: Figura 1-5: Faringitis viral

Anamnesis, exploracin fsica, rara vez uso de cultivosComplicaciones:La siguiente tabla muestra algunas complicaciones por agentes virales.Tabla 1-6: Complicaciones por agentes etiolgicos virales15

VirusComplicaciones

Faringitis eritematosa (Rinovirus)Otitis, sinusitis

Faringitis asociada a la gripe (virus de influenza)Miringitis bullosa, alteraciones de los pares craneales, pudiendo provocar encefalitis, oftalmoplejas.

Mononucleosis infecciosa(Epstein Barr)Encefalitis, sndrome de Guillain Barr, neuropata perifrica, adenopatas e infiltrado intersticial y enfermedad heptica.

Tratamiento: Generalmente es sintomtico; aunque en algunos casos como en herpes se hace uso de frmacos como el Aciclovir. 15 Durante la fase aguda de la faringitis, los pacientes con sntomas severos se beneficiarn con reposo, ingesta adecuada de lquidos y drogas antipirticas. Para la faringitis bacteriana se deben indicar tratamiento antibitico de acuerdo a lo indicado previamente. 16Faringitis mictica: El aumento en el nmero de pacientes inmunosuprimidos existe ms susceptibilidad para las infecciones mictica. 11Faringitis crnica:Son procesos inflamatorios de la mucosa que recubre la orofaringe que cursan con sintomatologa variada consistente en sensacin irritativa, escozor, dolor leve pero mantenido en perodos prolongados y repetidos, secreciones mucosas y algias. 11 Las alteraciones anatomopatolgicas de este tipo de faringitis generalmente tienen su causa en estmulos provocados por irritantes o txicos unida a factores ambientales adversos, determinadas medicaciones y alteraciones digestivas.Faringitis crnica simpleSe caracteriza porque la mucosa de la pared posterior y de los pilares farngeos adquiere una coloracin rojo-violcea con abundante vascularizacin superficial. Al mismo tiempo, se aprecia mucosidad ms o menos viscosa y adherente sobre la superficie.17Figura 1-6: Faringitis hipertrfica granulosa

Faringitis crnica hipertrficaDentro de la hipertrofia de la mucosa que caracteriza a este grupo, hay que distinguir dos formas anatomopatolgicas:a) Granulosa: presenta formaciones redondeadas brillantes de dimetro de 0,5 a 1,5 cm, sobre la pared posterior de la faringe que corresponden a folculos linfoepiteliales hipertrofiados. 18Figura 1-6: Faringitis hipertrfica lateral

b) Lateral o cordonal: muestra una gran hipertrofia de la mucosa de los mrgenes laterales de la pared posterior farngea, que est junto a los pilares posteriores, que se presentan tambin inflamados como el resto de la pared posterior. 18Faringitis crnica hipertrficaPuede ser el estadio final de las anteriores. Se presenta esclerosis y adelgazamiento de la mucosa, que aparece seca y plida, sin elementos linfoides y glandulares.11Tratamiento de las faringitis crnicas: Eliminacin de los factores que han sido considerados como favorecedores o predisponentes; principalmente, el tabaco y el alcohol. Al mismo tiempo, es imprescindible mejorar la permeabilidad y ventilacin nasal, actuando quirrgicamente. 17AMIGDALITIS AGUDA19El trmino de amigdalitis aguda engloba de manera inespcifica la inflamacin de la orofaringe y de las formaciones linfoides de la orofaringe, las amgdalas palatinas, apareciendo habitualmente en la clnica en forma de faringoamigdalitis aguda. 1. Amigdalitis aguda Vrica: Suponen ms del 50% de los casos, tanto en poblacin infantil como adulta. 2. Amigdalitis aguda bacteriana: Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos: anginas por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A, y por otras bacterias no estreptoccicas.Formas clnicas de faringoamigdalitis aguda1. Amigdalitis eritematosas y eritematopultceas:Es la forma clnica ms frecuente. El motivo de consulta del paciente, tanto en el servicio de urgencias como en la consulta de atencin primaria, es, en primer lugar, el dolor farngeo, que se describe por parte del paciente como escozor, (odinofagia), sensacin de opresin farngea. Podremos encontrar adenopatas satlites uni o bilaterales en el rea yugulodigstrica de forma ms frecuente, de carcter inflamatorio.Las anginas rojas son la forma eritematosa de la faringoamigdalitis, en donde se aprecia una mucosa orofarngea de coloracin rojo intenso, reseca, y las amgdalas palatinas tambin se ven del mismo color, presentando un aspecto edematoso e hipertrfico. Las anginas blancas son la forma pultcea o eritematopultcea de la faringoamigdalitis, la exploracin de la cual es la misma que en la forma eritematosa, pero adems, se aprecian placas blanquecinas purulentas.Los datos que nos orientarn hacia una infeccin estreptoccica, son la aparicin brusca del cuadro, con adenopatas tpicamente subdigstricas, intensa odinofagia.Debemos pensar en una etiologa viral, ante cuadros de aparicin ms insidiosa, con sntomas ms generales como son rinorrea acuosa, tos o ronquera, febrcula.La penicilina V se administrar a razn de 50000 a 100000 UI/kg/da en el nio y de 2 a 4 millones UI/da en el adulto, administrndola en dos o cuatro tomas, sin variacin por ello de la eficacia. La duracin del tratamiento ser de 10 das. 2. Amigdalitis ulcerosa y lcero-necrtica.A la exploracin se caracteriza por la presencia de unas amgdalas edematosas, congestivas, que presentan una ulceracin, uni o bilateral, est recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo. El tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina, G o V, que se puede dar sola o en asociacin con metronidazol.3. Amigdalitis pseudomembranosa:Las amgdalas estarn recubiertas por un exudado blanquecino espeso, homogneo, de coloracin griscea, que puede confinarse a las amgdalas o bien cubrir de forma variable las estructuras circundantes como pilares amigdalinos, velo del paladar o mesofaringe.En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis, el tratamiento lo antes posible con suero antidiftrico purificado con dosis de 20000 a 40000 Unidades 4. Faringoamigdalitis vesiculosas:. El motivo de consulta suele ser, ms que la odinofagia como en el resto de las amigdalitis, el dolor difuso de la mucosa orofarngea debido a lo disperso de las lesiones por la misma, por lo que se pueden considerar cuadros ms puramente orofarngeos que amigdalares. La evolucin es excelente con tratamiento sintomtico y el pronstico muy favorable.

AMIGDALITIS CRNICA19La amigdalitis crnica es una enfermedad que se caracteriza por la infeccin persistente de las amgdalas. El cuadro puede tener agudizaciones frecuentes, y a veces intensas, en cuanto al dolor y la fiebre. La obstruccin de la va area puede originar ronquido, apnea del sueo, deformidad torcica y, al extremo, una sobrecarga cardiaca e insuficiencia cardiaca. Las manifestaciones sistmicas son muy variadas en intensidad, incluyendo desde el cansancio, mal humor, poca capacidad de aprendizaje, y enuresis nocturna.

ADENOIDITISLas adenoides son pequeas estructuras linfoides que se localizan en la pared posterosuperior de la nasofaringe, lo que hace que sean muy difciles de observar con un simple examen fsico a travs de la nariz o la boca. 20 Su hipertrofia puede producir sntomas, como respiracin bucal con riesgo de deformidad facial, ronquidos durante el sueo, secreciones purulentas 21El aumento del tamao es mayor durante las infecciones agudas.Cuando entre dos episodios agudos las adenoides no se reducen de tamao se puede hablar de hipertrofia adenoidea. Se suele ver en estos nios la "facie adenoidea".22.23 Es la infeccin inespecfica de la amgdala farngea o adenoides. Suele curar de forma espontnea en 5 6 das. Se encuentran fundamentalmente en dos formas clnicas:2.1. Adenoiditis catarral viralConsiste en que, tras un cuadro febril poco importante (38 a 38.5 C) con un cuadro general poco afectado, aparece secrecin nasal anterior y posterior clara.2.2. Adenoiditis purulentaInfeccin bacteriana primaria o secundaria por sobreinfeccin de la forma catarral. La afectacin general y el cuadro febril suelen ser importantes (40 C) y la rinorrea es francamente purulenta. En ambas formas puede haber una obstruccin nasal importante.En caso de obstruccin nasal y sobre todo en los lactantes, si aqulla compromete la alimentacin, pueden ser tiles las gotas nasales con vasoconstrictores, asociados o no a un antibitico. 24Los antibiticos deben ser prescritos en caso de infecciones bacterianas; penicilina o amoxicilina solas o asociadas a cido clavulnico, a veces hay que recurrir a la cefuroxima o la cefixima. En casos de alergia a las penicilinas puede ser necesario recurrir a un macrlido. CRITERIOS DE CIRUGIALa amigdalectoma es la intervencin quirrgica ms frecuente en otorrinolaringologa sobre todo en la edad peditrica y generalmente acompaada de adenoidectoma. En la actualidad las indicaciones se clasifican en indicaciones absolutas y relativas.CRITERIOS PARA AMIGDALECTOMA25Criterios mayoresCriterios menores

Cncer de amgdalaObstruccion grave de la via area con hipoxia o hipercadmia Amigdalitis a repeticin segn los criterios de Paradise y colsAbsceso periamigdalinoHalitosis de origen amigdalino

CRITERIOS PARA AMIGDALECTOMA26INFECCIOSOSOBSTRUCTIVOSDIAGNOSTICOS

Episodios de amigdalitis que se repitan:-siete episodios en el ltimo ao-cinco episodios al ao en los ltimos dos aosTres episodios al ao en los ltimos 3 aos-absceso periamigdalino-amigdalitis crnica resistente al tratamientoSiempre que estn causando obstruccin de las vas respiratorias

Cuando existen adenoides hipertrficas con obstruccin se debe practicar adenoamigdalectomiaCuando existe hipertrofia unilateral de amgdala para descartar linfoma o Ca de amgdala en adultos.

Debe tenerse en cuenta que algunos tumores de cuello pueden desplazar la amgdala hacia la lnea media.

Indicaciones de la amigdalectoma1. Faringoamigdalitis de repeticin, es decir: 7 o ms crisis de faringoamigdalitis aguda en el ltimo ao, o 5 crisis al ao en los ltimos dos aos, o 3 crisis al ao en los ltimos 3 aos, o sntomas persistentes durante al menos un ao.2. Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)3. Absceso periamigdalino cuando se presentan al menos 2 episodios de trpida evolucin, a pesar del adecuado tratamiento mdico y drenaje quirrgico.4. Maloclusin dentaria secundaria a mantener la boca abierta debido a hipertrofia amigdalina.5. Sospecha de malignidad amigdalina.6. Convulsiones febriles por amigdalitis recurrentes.7. Otitis medias recurrentes, serosas o purulentas y otitis medias crnicas.Indicaciones de la adenoidectoma1. Hipertrofia adenoidea: insuficiencia respiratoria nasal mantenida, con evidencia de una reduccin marcada del calibre de la va respiratoria superior secundaria a la hipertrofia adenoidea, documentada mediante radiografa lateral de cuello o por va endoscpica, y que coexista con un cuadro clnico de SAOS grave.2. Adenoiditis recurrente o crnica: se recomienda la adenoidectoma en los nios, que aun sin padecer obstruccin nasal significativa, presentan un cuadro caracterizado por OMA recidivante, OMS persistente, rinosinusitis agudas recidivantes o catarros frecuentes.27Otras consideraciones en la adenoamigdalectoma Se descarta como indicacin de adenoidectoma el intento de mejorar el desarrollo ponderal del nio, su apetito o la halitosis. Los beneficios de la adenoidectoma se observan en nios de 2 aos, pero son ms claros en nios de 3 aos o ms. 28Contraindicaciones a la adenoamigdalectomaLuego de ver las indicaciones se puede plantear que las contraindicaciones por la patologa misma son relativas, ya que es muy importante considerar el costo riesgo-beneficio para el nio, y lo ms importante, tratar de proveerle una buena calidad de vida. 29

TUMORES FARNGEOSPueden ser primarios, metastticos o provenir de invasin a partir de tumores regionales. El diagnstico es histopatolgico; las imgenes establecen las caractersticas de las lesiones, sus dimensiones, sus relaciones, el compromiso de las estructuras vecinas y si existe diseminacin ganglionar locorregional o perineural.30 Los tumores de faringe se pueden dividir segn su localizacin anatmica, en aquellos ubicados en la rinofaringe, en orofaringe e hipofaringe. Entre los tumores benignos el fibroangioma es el ms frecuente. El cordoma es un tumor que se origina en restos de la notocorda; aunque histolgicamente benigno es muy agresivo localmente, invadiendo partes blandas y destruyendo hueso.30Otros tumores farngeos provienen generalmente de espacios adyacentes, como los paragangliomas, meningiomas, angiofibromas y neurinomas. Otros tumores benignos incluyen al fibroma, el papiloma y el pulis.31Los tumores malignos estn representados por carcinomas, sarcomas, mieloma y linfomas. Los carcinomas de la faringe son los tumores malignos ms frecuentes. Afectan a la poblacin adulta y ancianos; son excepcionales en poblaciones ms jvenes. Los sarcomas son tumores malignos originados en clulas mesenquimticas; pueden comprometer cualquier rgano o regin siendo la cabeza y el cuello afectados entre el 5% y 10% de los casos. Las invasiones regionales son frecuentes. El condrosarcoma suele originarse en la base del crneo e invade secundariamente la faringe superior La presencia de mltiples y pequeos grumos clcicos aumentan la sospecha de este tumor. El mieloma puede ser solitario o mltiple. La localizacin en la base del crneo es poco frecuente. Es un tumor osteoltico, muy rara vez osteocondensante.30

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