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Facultad de Odontología LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS PALATINAS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER YOSHIO DAKUSAKU LÓPEZ PARA OBTENER EL TITULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA LIMA, PERÚ 2011

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Facultad de  Odontología 

 

 

 

 

 

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS

PALATINAS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA

TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER

YOSHIO DAKUSAKU LÓPEZ

PARA OBTENER EL TITULO PROFESIONAL DE

CIRUJANO DENTISTA

LIMA, PERÚ

2011

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II 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS

PALATINAS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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III 

 

 

 

ASESOR:

Mg. CD. AMÉRICO MUNAYCO MAGALLANES

MIEMBROS DEL JURADO:

Mg. CD. LORENZO BEDOYA ARBOLEDA

Esp. CD. JUAN AGUADO DONAYRE

Mg. CD. AMÉRICO MUNAYCO MAGALLANES

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IV 

 

 

 

 

Quiero aprovechar estas líneas para

expresar mi mayor agradecimiento al

Mg. CD. Américo Munayco Magallanes,

por ser mi guía en esta investigación y

sobre todo por brindarme su amistad.

Agradezco al Instituto Nacional Materno

Perinatal por facilitar sus instalaciones

y promover la investigación.

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INDICE

RESUMEN …………………………………………………….………….………Pág. 1

INTRODUCCIÓN………..……………………………………….………..……. Pág. 4

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA…….……………………….…...……...Pág. 6

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.……………….……………..……..Pág. 6

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN……...………………..………Pág. 8

FORMULACIÓN DE HIPOTESIS…..……...……………..……...…….Pág. 18

BASE TEORICA…………..……………………………….………..……....Pág. 19

FISURA LABIOPALATINA............................................................Pág. 19

CLASIFICACIÓN…………………………………………………Pág. 20

EMBRIOLOGÍA……………..……………………………………Pág. 23

ETIOLOGÍA……….……….……………………………………. Pág. 27

ANATOMIA PATOLOGICA…....….….………………………...Pág. 30

TRATAMIENTO……………………………….…………..……..Pág. 30

SECUELAS DE LA FISURA LABIOPALATINA…….………...Pág. 37

LACTANCIA MATERNA……………………………………………..Pág. 39

INDICADORES DEL CRECIMIENTO AL NACER………..….Pág. 40

LECHE MATERNA………...………………………………..…..Pág. 43

FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA MATERNA...…….…….….Pág. 45

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VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA…...………...…...Pág. 52

CONTROL DE LA LACTANCIA MATERNA…...………...….…Pág. 55

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA….Pág. 55

LACTANCIA ARTIFICIAL……………………….….……………Pág. 57

DEFINICIONES CONCEPTUALES……………………..………...…...Pág. 61

MATERIALES Y MÉTODOS……………..……………………………………Pág. 64

DISEÑO METODOLOGICO……...……..…………………………….….Pág. 65

POBLACIÓN Y MUESTRA………………………………….……….…...Pág. 66

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES……..………..……...... Pág. 68

TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS…..... Pág. 69

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS…….……….……..Pág. 72

ASPECTOS ÉTICO…….………………………………………….…….. Pág. 72

RESULTADOS…………………………………….…………………………… Pág. 73

DISCUSIÓN………………………………………………...….………………..Pág. 90

CONCLUSIONES……..…………………………………….………………..Pág. 96

RECOMENDACIONES…………..………………………….………..………Pág. 99

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.………...…………………………..… Pág. 100

ANEXOS

 

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1

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la relación entre la lactancia materna exclusiva y fusión

de crestas palatinas, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral.

METODOLOGÍA: Estudio longitudinal y de cohorte, conformado por 2 grupos:

A) grupo de estudio: 4 neonatos con fisura labiopalatina unilateral, que recibieron

lactancia materna exclusiva. B) grupo control: 4 neonatos con fisura labiopalatina

unilateral, que recibieron lactancia materna no exclusiva. Para determinar el nivel

de fusión de las crestas palatinas, en cada paciente se registró el maxilar superior

con una impresión, al inicio, en el día 10 y en el día 20. En cada modelo obtenido

se dibujó 2 puntos, uno en la cresta palatina del lado sano y el otro en la cresta

palatina del lado afectado. Se procedió a medir con un calibrador digital la

distancia existente entre ambos puntos, siendo el resultado obtenido

representativo del nivel de fusión de las crestas palatinas.

RESULTADOS: Al comparar el nivel de fusión de las crestas palatinas solo en los

neonatos que recibieron LME, se puede apreciar que desde el inicio del

seguimiento al día 20, se logró un aumento total de 2.44 mm. Al comparar el nivel

de fusión de las crestas palatinas en los neonatos que recibieron LMNE, se puede

apreciar que desde el inicio del seguimiento al día 20, se logró un aumento total

de 2.28 mm. Por tanto, si comparamos el promedio de aumento total del nivel de

fusión a los 20 días, entre los neonatos que recibieron LME y LMNE, se aprecia

que se logra un mayor aumento en aquellos que recibieron LME, aunque con una

diferencia estadísticamente no significativa.

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CONCLUSIÓN: La LME es la que estimula una mayor fusión de las crestas

palatina en comparación a la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente

no significativa.

 

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3

ABSTRACT

OBJECTIVE: Determine the relationship between exclusive breastfeeding and

fusion of palatal crest, in neonates with unilateral cleft lip palate 

METHODOLOGY: Longitudinal and cohort study, conformed of 2 groups: A) group

of study: 4 neonates with unilateral cleft lip palate who were exclusively breastfed;

B) control group: 4 neonates with unilateral cleft lip palate who were not

exclusively breastfed. To determine the level of fusion of the palatal crest, in each

patient, was registry the maxilla with an impression, to top, in the day 10 and in the

day 20. In each model obtained was draw 2 points, one in the palatal crest of

healthy site and the other in the palatal crest of affected side. In the model was

measured with a caliper digital the distance between both points remain the result,

representative the level of fusion of the crest palatine.

RESULTS: when comparing the level of fusion of crests palate, only in the

neonates with exclusive breastfeeding you can see that from start to the day 20

was increased 2.44 mm. when comparing the level of fusion of crests palate, only

in the neonates with non-exclusive breastfeeding you can see that from start to the

day 20 was increased 2.28 mm. Therefore, if compare the average of increased

total of level of fusion in the day 20 in the neonates with exclusive breastfeeding

and non-exclusive breastfeeding, be notice greater increase in the neonates with

exclusive breastfeeding, although the difference is not statistically significative.

CONCLUSION: the exclusive breastfeeding stimulates higher fusion of the crests

palatine, in compared the non-eclusive breastfeeding, although the difference is

not statistically significative.

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4

INTRODUCCIÓN

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5

La fisura labiopalatina es la malformación congénita más frecuente que se

produce durante el desarrollo facial embrionario. El labio leporino es una

alteración embriológica que habitualmente afecta al labio superior, caracterizado

por la ausencia de fusión de las dos partes del labio en una sola estructura;

mientras que la fisura palatina es una alteración embriológica caracterizada por

ausencia de fusión completa de las crestas palatinas. La lactancia materna

exclusiva es definida como aquélla nutrición en la que el bebé ingiere únicamente

leche materna directamente de la madre, sin complementos de ningún tipo (agua,

jugos, fórmula u otros alimentos que pueden ser administrados por biberón y

jeringas) ya que esta es suficiente para proporcionarle la cantidad de nutrientes

adecuados a su inmadurez biológica, lo que se expresa en un mejor crecimiento

somático y desarrollo neurobiológico, favoreciendo un adecuado desarrollo de los

labios y la cavidad bucal. En situaciones especiales como en la presencia de

fisura labiopalatina, la lactancia materna exclusiva proporciona ventajas tales

como menor tendencia a inflamación e infecciones de la mucosa nasal causada

por el reflujo de la leche. Así también los músculos activados durante la lactancia

son estimulados, lo que genera un mejor desarrollo de las estructuras bucales

sensoriales y funcionales. Por otra parte, la mama es más flexible que los chupos

de goma y se acomoda mejor a la cavidad bucal para que se ocluya la hendidura.

El presente estudio pretende determinar si la lactancia materna exclusiva estimula

y favorece la fusión de las crestas palatinas, en neonatos que nacen con fisura

labiopalatina, basándose en las múltiples ventajas de la lactancia materna

exclusiva.

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FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿EXISTIRA RELACIÓN ENTRE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y

FUSIÓN DE CRESTAS PALATINAS, EN NEONATOS CON FISURA

LABIOPALATINA UNILATERAL?

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general

Determinar la relación entre la lactancia materna exclusiva y fusión de crestas

palatinas, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral.

Objetivos específicos

a) Determinar las caracteristicas al nacer (género, indicadores del crecimiento,

edad gestacional, paridad) según lactancia materna exclusiva y no exclusiva, en

los neonatos con fisura labiopalatina unilateral.

b) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de

lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva.

c) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de

lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna exclusiva.

d) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de

lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna no exclusiva.

e) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes

periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina

unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

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7

f) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes

periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina

unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

g) Determinar los indicadores del crecimiento (peso, talla. PC) entre los diferentes

periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina

unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

h) Determinar los indicadores del crecimiento (peso, talla. PC) entre los diferentes

periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina

unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

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ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

1. Garcez L. W. Giuguani E. R. J. 2005. Porto Alegre – Brasil. Estudio de cohorte,

observacional, retrospectivo. Objetivo: Investigar la práctica de la lactancia

materna y las dificultades relacionadas, en los niños nacidos en Porto Alegre –

Brasil, con labio leporino y paladar hendido. Metodología: para esta investigación

se seleccionaron todos los casos documentados de niños nacidos con fisura

labiopalatina en los hospitales públicos y privados, entre enero del 2001 y

diciembre del 2002. Se identificaron 18 casos de un total de 20,865 nacimientos

en el 2001 y 18 casos de un total de 20,031 nacimientos en el 2002. Los datos

fueron recolectados a través de entrevistas a las madres de los niños con fisura

labiopalatina, en los hogares. La lactancia materna exclusiva se consideró cuando

el niño recibió sólo leche materna directa o extraída de la madre, sin ingestión de

cualquier otro alimento, líquido o sólido. Resultados: la duración de la lactancia

materna exclusiva oscilaron de 0 a 170 días para niños con labio leporino; de 0 a

30 días para niños con paladar hendido aislado y de 0 a 30 días para niños con

fisura labiopalatina. De 31 niños bajo estudio, 29 niños recibieron leche materna;

de los cuales 8 niños no tenían el poder de succionar la leche directamente de su

madre y se estaban alimentando por métodos alternativos. De estos 8 niños, 3

tenían fisura labiopalatina, otros 3 tenían paladar aislado y 2 labio leporino. La

mayor dificultad mencionada por la madre estuvo relacionada con la débil succión,

especialmente los niños con paladar fisurado. Otra dificultad común que

mencionaban era el escape de la leche por la nariz. Conclusiones: a pesar de

las diversas dificultades informadas y la falta de apoyo profesional después del

alta de la sala de maternidad, la tasa de iniciación y la duración de la lactancia

materna de los niños con labio leporino y paladar hendido en este estudio,

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9

refuerzan la teoría de que esta malformación, sobre todo el labio leporino, es

compatibles con la lactancia exitosa 5.

2. Berrocal K. 1995. Lima – Perú. Estudio descriptivo y comparativo. Objetivo:

determinar la influencia del amamantamiento fisiológico y de biberón en la

oclusión de niños de 3 a 5 años. Los objetivos específicos fueron: 1) establecer

las características del amamantamiento fisiológico y de biberón; 2) reconocer

factores como desnutrición, hábitos, traumatismo y herencia en la oclusión de

niños de 3 a 5 años; 3) conocer los efectos clínicos extrabucales e intrabucales en

la oclusión, por amamantamiento fisiológico y de biberón. Metodología: la

población estuvo constituida por un total de 75 niños de 3 a 5 años de ambos

sexos y de centros educativos iniciales. Un grupo de 50 de estos niños fueron

examinados en el C.E.I Sagrado Corazón de Jesús, en la ciudad de Ayacucho y

los 25 restantes fueron examinados en el C.E.I. Nuestra Señora de la Asunción,

en el distrito de Maranga en la provincia de Lima. La muestra considero 52 niños y

se determinó por azar. De acuerdo a esto, 30 niños procedieron del C.E.I de la

ciudad de Ayacucho, provincia de Ayacucho, quienes recibieron amamantamiento

fisiológico. Los niños restantes fueron 22 del C.E.I. del distrito de Maranga,

provincia de Lima, quienes recibieron biberón. Se elaboró un registro de lactancia

que permitió la selección de la muestra y conocer aspectos referentes al

amamantamiento fisiológico y de biberón. Además se utilizó una ficha de control

general para controlar otros factores que pudiesen haber sesgado los resultados,

se utilizó una ficha de examen bucal para registrar posibles alteraciones.

Resultados: los resultados obtenidos en el amamantamiento fisiológico muestra

que el 26.6 % de los niños de este grupo se amamantaron hasta los 9 meses, el

20 % hasta los 12 meses y en un 13.3 % hasta los 6 meses, este último

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porcentaje fue igual para los niños con 7 y 10 meses de amamantamiento. Por

otro lado, el tiempo recibido de amamantamiento con biberón fue 36.3 % hasta 1

año, 27.3 % hasta 1 ½, 18.2 % hasta los 3 años, 9.1 % hasta los 2 años y también

9.1 % hasta los 7 meses. De acuerdo a los hábitos en los niños con

amamantamiento fisiológico el 20 % tiende a morderse los labios, mientras que en

el niño con biberón el 45.5 % tiende a chuparse el dedo. En cuanto al control

general del niño se puede apreciar que la erupción dentaria en niños con

amamantamiento fisiológico ocurre antes de los 6 a 8 meses en un 46.7 %,

mientras que en niños con amamantamiento de biberón es a los 6 a 8 meses en

un 63.6 %, esto muestra que el tipo de amamantamiento influye en la erupción

dentaria. Con respecto al examen clínico extrabucal en niños con

amamantamiento fisiológico y de biberón, muestra en el examen de cráneo que

los niños con amamantamiento fisiológico son en un 60 % mesocéfalo, mientras

que los niños con amamantamiento de biberón son en un 54.5 % mesocéfalos.

Las facies de frente, según el examen clínico extrabual, indica que los niños con

amamantamiento fisiológico tienen 66.7 % una facie mesofacial, mientras que los

niños con amamantamiento de biberón tienen un 54.5 % una facie mesofacial.

Con respecto al perfil anteroposterior, los niños con amamantamiento fisiológico

presentan 60 % un perfil recto, mientras que los niños con amamantamiento de

biberón presentan en un 81.8 % un perfil convexo. Con respecto a la facie de

perfil vertical, indica que el 93.3 % de los niños con amamantamiento de biberón

presentan perfil normodivergente. El 100 % de los niños con amamantamiento de

biberón tienen una musculatura peribucal alterada. Con respecto a la posición de

la lengua en movimiento, en un 100 % de los niños con amamantamiento

fisiológico esta posición es normal, mientras que en el 100 % de los niños con

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amamantamiento con biberón, se encuentra alterada. Conclusiones: el

amamantamiento fisiológico y de biberón influye en la oclusión de niños de 3 a 5

años; el tiempo de amamantamiento es importante en la aparición de alteraciones

dento-maxilo-faciales. El tipo de amamantamiento fisiológico y de biberón influye

en el tiempo de erupción dentaria. El tipo de amamantamiento influye en la facie

de perfil anteroposterior. El tipo de amamantamiento influye en la musculatura

peribucal. La desaparición de un acto fisiológico como es el amamantamiento,

trae consigo la aparición de alteraciones físicas, funcionales y psicológicas 48.

3. Reyes K. G. 2004. Lima – Perú. Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal.

Objetivos: el objetivo general es determinar el desarrollo palatal de los pacientes

operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años. Los objetivos específicos son:

1) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y

11 años; 2) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina

entre 10 y 11 años, según sexo; 3) determinar el porcentaje de pacientes operados

de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según tipo de fisura; 4) determinar el

porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según

número de intervención quirúrgica; 5) determinar el porcentaje de pacientes

operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según forma de paladar; 6)

determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y

11 años, según ancho palatino a nivel del canino, 1ra premolar, 1ra molar; 7)

determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y

11 años, según altura palatina a nivel del canino, 1ra premolar, 1ra molar.

Metodología: se seleccionó pacientes de 10 a 11 años de ambos sexos que hayan

recibido tratamiento quirúrgico labiopalatino. Se obtuvo modelos de estudio del

maxilar superior y se procedió a la evaluación del desarrollo palatal. El cual se

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efectuó a través de medidas obtenidas del ancho y altura a nivel del canino, 1ra

premolar, 1ra molar, en forma independiente para cada una de estas zonas, la cual

se obtuvo con la ayuda de una regla milimetrada para obtener las medidas en

altura y del calibrador de vernier para las medidas en ancho. Se evaluó la forma del

paladar el cual se puede presentar en 5 aspectos, hiperbólico o triangular,

parabólico, elíptico, ovoide, asimétrico. Los resultados hallados fueron analizados a

través de frecuencias, porcentajes y análisis descriptivos. Resultados: los

pacientes con fisura labiopalatina operados presentaron en un 6.3 % un paladar en

forma ovoide, con una frecuencia de 2 casos, un 40.6 % presentó un paladar en

forma parabólica con una frecuencia de 13 casos; un 3.1 % presentó un paladar de

forma triangular con una frecuencia de un caso; un 34.4 % presentó un paladar de

forma elíptica con una frecuencia de 11 casos y un 15.6 % presentó un paladar de

forma asimétrica con una frecuencia de 5 casos. En un total de 25 casos el ancho

palatino a nivel de 1ra PM fue de 24.93 mm. En un total de 25 casos el ancho

palatino a nivel de 1ra M fue de 24.93 mm. La altura palatina a nivel de canino fue

de 4.72 mm. En un total de 29 casos la altura palatina a nivel de 1ra PM fue de

7.38 mm. En un total de 28 casos la altura palatina a nivel de 1ra M fue de

11.39 mm. Conclusiones: la forma del paladar más frecuente en los operados de

fisura labiopalatina fue el paladar de forma parabólica. El ancho palatino a nivel del

canino mostró valores mínimos y máximos menores a los normales, lo que indica

un desarrollo palatal interrumpido en esta región anterior. El ancho palatino a nivel

de la 1ra PM mostró promedios menores a los normales, lo que indica que el

desarrollo palatal se estaba interrumpiendo en esta región. El ancho palatino a

nivel de 1ra M mostró valores menores a los normales. La altura palatina a nivel del

canino mostró valores cercanos a los normales. La altura palatina a nivel de 1ra PM

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mostró valores por debajo de los normales. La altura palatina a nivel de 1ra M

mostró valores menores a los normales 13.

4. Munayco A, Piedra R, Cortez M. 2005. Lima – Perú. Estudio de casos y

controles, transversal, retrospectivo y observacional. Objetivo: determinar si la

lactancia materna favorece el crecimiento mandibular. Metodología: la población

estuvo conformada por niños que acudieron a control por consultorios externos en

el servicio de pediatría en el instituto especializado materno perinatal. La muestra

estuvo constituida por 64 niños de 3 años (+/-) dos meses de edad, con dentición

temporal completa. Se realizó examen bucal mediante luz natural utilizando

instrumentos como espejos bucales, regla milimetrada, guantes, mascarilla. Los

indicadores para crecimiento mandibular utilizados fueron: El plano terminal

evaluando los siguientes parámetros: tipo vertical, escalón mesial y escalón recto;

se consideró normal el plano terminal mesial, se consideró normal también el plano

recto si se encuentra juntamente con espacios primates en la mandíbula. La

relación canina fue evaluada con regla milimetrada considerándose normal de 2 a 3

mm. Los espacios fisiológicos se evaluaron clínicamente considerándose normal,

menor de 3 mm y el over jet se consideró normal, menor a 4 mm. Todos estos

datos fueron registrados en ficha de datos elaborados según las variables de

estudio. Resultados: El total de muestra bajo estudio es de 64 niños con edades

de 34 a 38 meses de edad; del total de la muestra, el 34 % fueron niños que no

tuvieron lactancia materna y el 66 % tuvieron lactancia materna, de los cuales 31 %

tuvieron lactancia materna menos de 3 meses y 69 % mas de 3 meses. El 58 %

fueron del sexo femenino y el 42 % del sexo masculino. En el grupo de niños que

tuvieron lactancia materna, con respecto al plano terminal, el 62 % presentó

escalón mesial y en el grupo de niños que no tuvo lactancia materna el 41 %

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presentó escalón distal; en cuanto a espacios fisiológicos, en el grupo de niños que

tuvo lactancia materna, el 62 % presentó espacio primate y en el grupo control el

50 % presentó espacio cerrado; en el grupo de niños que tuvo lactancia materna el

76 % presentó una relación canina de 2 a 3 mm y en el grupo control el 45 %

presentó relación canina mayor a 3 mm. Los niños que presentaron relación

canina, espacios fisiológicos y tuvieron lactancia materna, correspondieron al 76 %;

existe relación entre la lactancia materna y la clase 1 de Angle. Los niños que

presentaron over jet < de 4 mm y tuvieron lactancia materna, es de 74 %. Los niños

que presentaron over bite menor de 3 mm y tuvieron lactancia materna, es de

74 %. Conclusiones: la lactancia materna favorece el crecimiento mandibular en

niños. El tiempo de lactancia mayor de 3 meses favoreció el crecimiento

mandibular reflejándose en la tendencia de sus indicadores de desarrollar clase 1

de Angle. El crecimiento mandibular se presentó con mayor porcentaje en el grupo

de casos entre las edades de 34 a 38 meses; según el tiempo de lactancia, los que

amamantaron más de 3 meses tuvieron indicadores de crecimiento mandibular

normal 9.

5. Rojas G. E. 2006. Moyobamba – Departamento de San Martin. Estudio

descriptivo, prospectivo, transversal, analítico. Objetivos: el objetivo general es,

determinar si la intervención quirúrgica resulta una alternativa en la mejora de la

deglución y foniatría en niños con labio leporino y fisura palatina, en la provincia de

Moyobamba – Departamento de San Martín. Los objetivos específicos son los

siguientes: 1) determinar la deglución en pacientes antes y después de ser

intervenidos quirúrgicamente; 2) determinar la foniatría en pacientes, antes y

después de ser intervenidos quirúrgicamente; 3) señalar el porcentaje de afección

en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. Metodología: Se contó con

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pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico a los cuales se les realizó examen de

deglución y foniatría, antes y después de la intervención quirúrgica. Los datos

obtenidos se consignaron en las fichas individuales para cada paciente. Se realizó

por observación y entrevista, se confeccionó una ficha que contuvo los datos del

paciente y su tratamiento, los datos obtenidos se anotaron en esta ficha la cual

consta de una primera sección constituida por datos generales del paciente,

nombre, edad, sexo, diagnóstico, número de historia, tratamiento realizado,

examen clínico, estado de la fisura palatina o labial, examen de deglución y

fonético. Entre los materiales consideraron los siguientes: instrumental

odontológico, baja lengua, guantes. Se tuvo como evidencia una fotografía. Se

realizó un examen de la deglución antes y después de la intervención quirúrgica.

Resultado: se obtuvo una mayor incidencia en el sexo masculino. La fisura del

paladar se observó en 59 pacientes, mientras que la fisura labial bilateral en 21

pacientes y la fisura labiopalatina en 6 pacientes. El tratamiento realizado en estos

pacientes fue: fistulectomia 6.75 %, palatoplastia 55 %, queiloplastia 20 %,

uranoestafilorrafia 18.3 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura labial

bilateral, mejoro en un 55.6 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura

labial izquierda, disminuye en un 350 %. De los que tenían alterada la deglución en

la fisura labiopalatina, aumento en un 75 %. De los que tenían alterada la deglución

en la fisura palatina, disminuye al 26.5 %. Existe una importante mejora en la

foniatría considerada como buena, mejoró en un 483.3 % y en la calificación de

regular mejoro 238.5 %. Conclusiones: la intervención quirúrgica resulta una

alternativa de mejora en la deglución y foniatría en pacientes con labio leporino y

fisura palatina, pero tiene que ser reforzada con la terapia del lenguaje. Al

determinar la deglución en los pacientes antes de ser intervenidos se observa que

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16

la deglución está muy afectada, pero en el examen postquirúrgico, se observa una

significativa mejora 11.

6. Muñoa K. V. 2006. Lima – Perú. Estudio analítico, transversal, retrospectivo.

Objetivos: el objetivo general es determinar la relación entre los tipos de lactancia

y los hábitos de succión no nutritiva en niños portadores de fisura labio y/o palatina,

en el I. E. de salud del niño. Los objetivos específicos son: 1) determinar los tipos

de fisura que presentan los niños portadores de fisura labio y/o palatina; 2)

determinar los tipos de hábitos de succión no nutritiva en los niños portadores de

fisura labio y/o palatina; 3) determinar los tipos de lactancia en los niños portadores

de fisura labio y/o palatina. Metodología: se realizó entrevista a los padres de los

niños portadores de fisura labio y/o palatina a través de cuestionarios

confeccionados por el investigador, el primero estuvo elaborado con preguntas

referente a los datos personales del niño y el tipo de fisura que presenta, el

segundo cuestionario estuvo dirigido a determinar el tipo de alimentación (lactancia

materna, lactancia artificial) y otro cuestionario que describió las características y

presencia de los hábitos de succión de chupón, succión digital y succión de labio.

Se realizó un análisis descriptivo bivariado de los datos, los cuales se

representaron según la naturaleza de la variable definida en número y porcentaje.

Se realizó un análisis de asociación entre los tipos de lactancia y la presencia de

hábitos de succión no nutritiva a través de un análisis multivariado de regresión

logística. Resultados: se determinó diferencia significativa en la proporción de

niños con presencia de succión que recibieron lactancia materna y lactancia

artificial. No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños

con presencia de succión labial que recibieron lactancia materna y lactancia

artificial. Se determinó diferencia significativa en la proporción de niños con

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17

presencia de succión digital que recibieron lactancia materna y lactancia artificial.

No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños con

presencia de succión de chupón que recibieron lactancia materna y lactancia

artificial. No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños

con presencia de succión labial con diferentes tipos de fisura. Conclusiones: se

determina que existe relación entre la lactancia artificial y los hábitos de succión no

nutritiva en niños portadores de fisura de labio y/o palatina. El tipo de hábito de

succión no nutritiva mas frecuente en niños portadores de fisura labio y/o palatina

es el hábito de succión digital. Se determina que el tipo de lactancia que predomina

en un niño portador de fisura labio y/o palatina es la lactancia artificial 12.

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18

FORMULACIÓN DE HIPOTESIS

“Los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna

exclusiva, presentan mayor fusión de las crestas palatinas, en comparación a

aquellos que reciben lactancia materna no exclusiva”.

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19

BASES TEORICAS

1 FISURA LABIOPALATINA

Por definición, las hendiduras faciales representan una interrupción en el desarrollo

normal y por lo tanto afectan áreas donde los tejidos están normalmente en

contacto. Tessier ha descrito 14 tipos de patrones de hendiduras faciales que

ocurren con la orbita como el centro de la descripción. Seis de estas hendiduras

faciales tienen comunicaciones intracraneales, mientras que ocho afectan la cara

media y/o inferior; siendo el tipo más común la fisura labiopalatina 19.

La fisura labiopalatina es mas frecuente en hombres que en mujeres, mientras que

la fisura palatina aislada es mas frecuente en mujeres. Se presenta con una

prevalencia de 1/500 o 1/1000 niños nacidos, siendo las dos terceras partes

aproximadamente de los pacientes con fisura del paladar primario, que presentan

también fisura del paladar secundario; ya que la separación excesiva de

segmentos del maxilar como consecuencia de la fisura del paladar primario

previene a las láminas palatinas de contactar después de su elevación 2, 17, 18.

La hendidura del labio y el paladar pueden agruparse en cuatro clases principales

1) labio leporino, 2) fisura palatina, 3) fisura labiopalatina unilateral, 4) fisura

labiopalatina bilateral. El labio leporino y la fisura palatina son algo mas frecuentes

en varones que en mujeres, mientras que la fisura palatina aislada es mas

frecuente en mujeres 2.

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20

1.1 CLASIFICACION

I) LABIO LEPORINO

Dentro de las malformaciones congénitas de los labios se encuentra el labio

leporino, siendo la 2ª malformación mas frecuente, representando el 13 % de ellas.

Es una alteración embriológica que va desde la simple depresión cutánea hasta la

hendidura total del labio. Se denomina variedad simple cuando solamente está

alterado el labio y total cuando también está alterado el reborde alveolar. Puede

estar o no acompañado de la fisura palatina, presentándose en un 70 %. Se

presenta con mayor frecuencia en el lado izquierdo del labio superior, con una

proporción de 3 a 2 respectivamente y cuando se presenta aisladamente es mas

frecuente la forma unilateral 1, 2, 20, 22.

El labio leporino no solo se debe a la falta de unión de los procesos, sino también a

una falla en la penetración mesodérmica y a la obliteración de las ranuras

ectodérmicas. La ausencia o deficiencia de dichas masas o su falla al penetrar las

ranuras ectodérmicas originan rompimiento del ectodermo formando la

hendidura 21.

A) Clasificación:

a) Labio leporino unilateral simple: corresponde al 32 % de los casos, se

presenta con una simple depresión cutánea estando el reborde alveolar intacto y la

erupción de los dientes generalmente no está afectada.

b) Labio leporino bilateral simple: es más rara, afecta alrededor del 7%; al haber

dos depresiones una a cada lado, en el centro queda una región conocida con el

nombre de segmento medio. La simetría entre las dos hendiduras se observa en la

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tercera parte de los casos, es decir en un lado la hendidura puede reducirse a una

simple línea, mientras que en el otro lado la hendidura puede ascender hasta la

ventana nasal.

c) Labio leporino unilateral total: es la forma más frecuente y representa cerca

del 50 % de los casos.

d) Labio leporino bilateral total: es la forma más grave y se conoce también con

el nombre de fauces de lobo. Muchos de los niños que nacen con esta anomalía

mueren poco después del nacimiento y no llegan a ser intervenidos

quirúrgicamente. El vómer se prolonga hacia delante por el hueso maxilar siendo el

desarrollo de este lo que produce toda la prominencia del tubérculo medio.

Desde el punto de vista clínico, estos recién nacidos sea cual sea la variedad que

tengan de labio leporino, presentan alteraciones de la lactancia.

II) PALADAR FISURADO

Es la ausencia de fusión completa de las dos crestas palatinas, produciéndose una

comunicación con la cavidad nasal. La separación palatina va en un sentido

anteroposterior y según su extensión y la zona a la que afecte tenemos:

uvulosquisis (separación de la úvula), palatosquisis (paladar fisurado),

estafilosquisis (separación del paladar blando), uranosquisis (separación del

paladar duro), gnatosquisis (separación de la arcada alveolar) 1, 2 y queiloesquisis

(labio fisurado). En otra clasificación, la posición normal del conducto nasopalatino

divide la fisura del labio y del reborde alveolar (paladar primario) de aquella del

paladar duro y blando (paladar secundario); esta denominación la instituyó la

confederación internacional de cirugía plástica y reconstructiva en 1967. Más del

50 % son fisuras combinadas del labio y del paladar y aproximadamente la cuarta

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parte de ellas es bilateral; mientras que otra literatura menciona que en un 50 %

son bilaterales 14, 18.

La fisura palatina unilateral divide al maxilar superior en 2 segmentos, el

hemimaxilar del lado sano y el hemimaxilar del lado afectado; el primero presenta

un desarrollo armónico con respecto a otras estructuras faciales, está unido a la

base del cráneo por estructuras óseas normales, en la parte anterior con el paladar

primario, vómer y en la parte posterior con del ala del esfenoides. El hemimaxilar

del lado afectado, usualmente se encuentra hipoplásico y en situaciones retrusiva,

en la parte anterior falla su unión con el paladar primario y en la parte posterior

queda fijo a la base del cráneo por el ala del esfenoides. Dos son las fuerzas que

intervienen en la separación de los segmentos fisurados, por un lado las

inserciones musculares y por otro la acción protrusiva de la lengua. La conjunción

de ambas fuerzas condiciona que el hemimaxilar sano tienda a la protrusión

contraria al lado de la fisura, ampliando la deformidad ósea desde el nacimiento

hasta el momento operatorio. En el lado afectado la acción muscular sobre el

hemimaxilar afectado apenas modifica su posición por la inserción pobre que tiene

su musculatura 20. El paladar blando y la úvula no se forman como resultado de la

fusión de las partes sino mas bien como una extensión posterior del proceso

palatino, por tanto una hendidura de estas estructuras es básicamente una

extensión de la hendidura del palada duro 21.

III) FISURA PALATINA SUBMUCOSA

También llamada fisura palatina oculta, es la variedad mas mínima, las cinchas

musculares del paladar blando no están unidas y no se observa fisura o hay

solamente una úvula bífida con apenas una tela de mucosa que hace un puente

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sobre la línea media del paladar blando. El defecto foniátrico en un caso así puede

ser tan grave como en el tipo de fisura que es completamente observable 14.

1.2 EMBRIOLOGIA

I) Desarrollo intrauterino

El desarrollo intrauterino del hombre puede ser dividido en dos fases, el periodo

embrionario que abarca las primeras 9 semanas de la gestación y el periodo fetal,

desde ese momento hasta el nacimiento. En el periodo embrionario precoz

(primeras 3 semanas después de la fecundación) el agente lesivo daña un número

de células suficiente como para provocar la muerte. Entre la tercera y novena

semana el embrión es extraordinariamente sensible, siendo el periodo de máxima

sensibilidad entre la 4 y 5 semana; durante esta fase se están formando los

órganos a partir de las capas celulares y germinales. El periodo fetal se caracteriza

fundamentalmente por el posterior crecimiento y maduración de los órganos y

muestra una susceptibilidad menor; en lugar de ello el feto es susceptible de sufrir

retraso del crecimiento o alteración de los órganos ya formados. Para producir

malformación los teratógenos pueden actuar a varios niveles: proliferación celular,

emigración celular y/o diferenciación celular; por ejemplo los fármacos

anticomvulsivantes dificultan la adecuada diferenciación del mesénquima y produce

paladar hendido 24.

II) Crecimiento y desarrollo

El primer año de vida se caracteriza por un crecimiento extremadamente rápido, la

velocidad de crecimiento es la mas alta en los primeros meses y en forma

progresiva desacelera 25. La cara del feto sufre rápidos y extensos cambios durante

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24

el segundo y tercer mes del desarrollo, produciéndose el problema de la fisura

bucal entre la sexta y la décima semana de vida embriofetal 14.

La formación de la cara comprende un proceso complejo de actividades

simultáneas embriológicas. Las células de la cresta neural de la zona craneal y

vagal van a dar lugar al ectomesénquima de la región cráneo-cérvico-facial y arcos

branquiales, a partir del cual se diferencian los procesos faciales 26, 27, 49. Hacia la

4ta semana, la boca y la nariz constituyen una cámara común, el estomodeo o boca

primitiva situada entre el proceso frontal y el pericardio. El estomodeo es rodeado

mas tarde por varias prominencias que se colocan por encima, por debajo y a los

lados, a partir de las cuales se genera las distintas partes de la cara. El proceso

frontonasal por encima, el proceso mandibular por debajo y el proceso maxilar

lateral 25. Después de que las células de la cresta neural llegan a su futuro lugar en

la cara superior y media, forman la región frontonasal donde las primeras

estructuras que se hacen evidentes son las plácodas olfatorias. Al crecer el

proceso frontonasal hacia abajo aparecen dos depresiones, las fositas nasales,

que van a formar la nariz primitiva y una vez formadas los bordes laterales de las

plácodas se enroscan hacia delante lo que a su vez promueve el desarrollo de la

prominencia nasal lateral (PNL), la cual se mueve rápidamente hacia delante para

alcanzar a la prominencia nasal media (PNM) 17, 49. Así se divide la porción inferior

del proceso frontonasal en 3 porciones: el proceso nasal medio y los dos procesos

nasales laterales. A partir de cada ángulo lateral del proceso nasal medio emergen

los procesos globulares. Entre los dos procesos globulares se forma la columela

nasal, a partir de su parte superior se genera el dorso de la nariz y de sus

porciones inferiores, proviene el prolabio y el filtrum labial. La ausencia o

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25

deficiencia de estas masas o falta de penetración dan lugar a una separación del

ectodermo conformando la hendidura 25, 49.

Sin embargo antes de que se lleve a cabo el contacto entre la PNL y la PNM, la

prominencia maxilar (PMx) ya ha crecido hacia delante de su origen en el extremo

proximal del primer arco visceral para hundirse con la PNL y hacer contacto

temprano con la PNM. La combinación de las prominencias maxilares derecha e

izquierda en ocasiones es llamada el segmento intermaxilar 17. De esta forma

durante la 7ma semana los procesos nasales medios se fusionan entre si, junto con

los procesos maxilares formando el labio superior 14, 25. Así Como resultado de la

fusión de los procesos nasales medios se forma el paladar primario, contribuyendo

a la separación inicial de la cavidad bucal y la fosita nasal en desarrollo y del cual

también derivará el surco subnasal y la porción del maxilar superior con los cuatro

incisivos 17, 27, 28.

El paladar se desarrolla en dos partes: un proceso medial que se extiende del

premaxilar y dos procesos laterales de la maxila. El desarrollo normalmente

empieza a la 5ta semana y se completa por la fusión de los 3 procesos a la 12ma

semana 25. En la dinámica de la formación, los procesos palatinos se expanden

hacia la línea media y a medida que la cara se ensancha y se alarga la lengua

desciende; posteriormente los procesos palatinos se extienden aun mas en sentido

medial, hasta contactar en la línea media y fundirse desde adelante hacia atrás

para crear la separación palatina entre las cavidades nasal y bucal 14, 25, 49. Las

crestas palatinas derivadas de los procesos maxilares se fusionan entre sí a la

séptima semana, dando lugar al paladar secundario, el cual hacia delante se

fusiona con el paladar primitivo dejando como línea divisoria entre ambos

paladares el agujero incisivo 28. En conclusión, embriológicamente el paladar se

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26

divide en paladar primario (reborde alveolar), y paladar secundario (paladar duro y

blando) 14.

Según Goethe y Hes, la cara se forma por el acercamiento y la fusión de ciertas

prominencias denominadas mamelones y la fisura labiopalatina no es más que una

falta de coalescencia de los mamelones de la cara 1. La unión de los distintos

mamelones entre sí se realiza por medio de dos mecanismos: Mesodermización y

Consolidación remodeladora. En el proceso de mesodermización, los mamelones

se desarrollan de forma independiente y al alcanzar cierto grado de desarrollo, sus

epitelios se ponen en contacto soldándose sus bordes libres, siendo

posteriormente reabsorbidos por células fagocitarías mesenquimáticas. De esta

manera, los mesénquimas de los mamelones constituyen uno solo. Este tipo de

soldadura tiene lugar, por ejemplo en el mecanismo que dará como resultado el

cierre del paladar 27. Ocurre posteriormente la consolidación remodeladora que

consiste en hacer desaparecer la diferencia superficial que se estableció durante el

crecimiento. En la actualidad, se considera que este tipo de unión es la que

realizan la mayor parte de los mamelones faciales al fusionarse 29. Los fallos en la

fusión de los mamelones faciales se pueden explicar porque uno o ambos

mamelones no crecen lo suficiente para contactar con sus homólogos, otra

explicación es que en los mamelones enfrentados no sueldan sus epitelios o si hay

soldadura, no existe cohesión necesaria para impedir que más tarde se separen,

que el epitelio sea reabsorbido parcialmente y /o que se produzca una orientación

defectuosa de las áreas de crecimiento 14, 28.

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27

III) Malformación y deformidad congénita

La malformación congénita es una alteración estructural presente ya al nacimiento

sin implicar necesariamente la base genética. Las malformaciones representan

trastornos primarios de la morfogénesis, mientras que las deformidades surgen

mas tarde durante la vida fetal y representan alteraciones de la forma o estructura.

Las malformaciones que se saben tienen origen genético pueden subdividirse en

dos grupos: 1) los que se asocian a alteraciones cromosómicas y 2) los que surgen

por mutación de un gen 24.

1.3 ETIOLOGÍA

La etiología del labio leporino y la fisura palatina parece implicar factores

hereditarios y ambientales. Aproximadamente el 40 % de los casos de labio

leporino con o sin fisura palatina parecen ser hereditarios y ambientales, mientras

que esto es así en menos del 20 % de los casos de fisura palatina aislada. Este

dato indica que el labio leporino con o sin fisura palatina es diferente de la fisura

palatina aislada.

Algunas evidencias indican que existen etiológicamente y desarrolladamente dos

grandes tipos distintos de fisuras labiales y palatinas. En el grupo mayor parece

haber una deficiencia en la prominencia medionasal, mientras que en el grupo

menor la alteración que más destaca es el subdesarrollo de la prominencia maxilar.

La mayoría de los casos de fisuras son poligénicos (influidos por varios genes

diferentes que actúan juntos) sin embargo se debe tener en cuenta que la unión o

fusión del paladar primario y secundario está relacionado a un locus del

cromosoma 6 y 9. Cada individuo es portador de algún riesgo genético para la

formación de fisuras y solo si los riesgos combinados de los progenitores superan

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28

un umbral mínimo aparece en su descendencia la formación de la fisura 2, 17, 18. El

defecto genético del labio y paladar fisurado se manifiesta como una falta de

potencial de proliferación mesodérmica a través de la línea de fusión. Otra teoría

de la producción de la fisura describe un error en un cambio transicional del

suministro sanguíneo embrionario.

Los 6 factores ambientales cuya implicación se han postulado como elementos

accesorios en el desarrollo del labio leporino y la fisura palatina, sobre todo si

actúan durante el periodo de la organogénesis (desde la tercera a la cuarta

semana) son: 1) factores nutricionales, como deficiencia o exceso de vitamina A y

la deficiencia de riboflavina; 2) estrés fisiológico, emocional o traumático; según

Strean y Peer las tensiones fisiológicas, emocionales o traumáticas pueden jugar

un papel importante en la etiología del paladar hendido, debido a que la tensión

induce un aumento de la función de la corteza suprarrenal y la secreción de

hidrocortisona. 3) isquemia relativa de la zona; 4) obstrucción mecánica por una

lengua aumentada de tamaño; 5) sustancias como el alcohol, fármacos o tóxicos e

6) infecciones por rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus. Se ha demostrado que

la energía radiante, la inyección de esteroides, la hipoxia, la aspirina, la alteración

del líquido amniótico, aumenta la incidencia de fisuras bucales pero la intensidad,

duración y tiempo de acción parece ser de mayor importancia que el tipo especifico

de factor ambiental. Los agentes químicos por lo común impiden la elevación de las

láminas palatinas; sin embargo en otros casos se retarda el propio crecimiento de

la lámina de manera que aun cuando se produzca la elevación de las mismas,

estas son demasiado pequeñas y no alcanzan establecer contacto. Cuando se

exponen a ratones embarazadas a la hipoxia, la porción correspondiente a la

plácoda olfatoria que cursa con movimientos morfogenéticos se desbarata y esto

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29

se asocia con el subdesarrollo de la prominencia lateronasal. El papel posible de

una lengua obstructiva también se sugiere, ya que cierto desarrollo asincrónico de

la posición fetal puede provocar la retención de la lengua entre los procesos

palatinos. Existen también pruebas que indican que la falta de sutura epitelial o la

falta de reemplazo de esta por mesénquima, se produce luego de la incidencia de

algunos agentes ambientales 14, 17, 18, 21, 22.

La formación de fisura labiopalatina que se presenta con otras malformaciones

congénitas se denominan sindromáticas, los cuales representan cerca del 5 %;

estos síndromes sin embargo parecen ser monogénicos más que poligénicos.

Dentro de los síndromes autosómicos dominantes que cursan con fisura

labiopalatina, está el síndrome de Sticker, el síndrome de Wadenburg,

malformaciones congénitas que cursa con sordera sensosensorial y alteraciones

pigmentarias, el síndrome notocordial, el síndrome de Van der Wende 18, síndrome

de Pierre Robin, síndrome de Patau, Klippel – Feil, Edwars, Síndrome de Opitz.

Según Gorlin, hasta 60 síndromes pueden estar relacionados 20; mientras que

según Cohen hay más de 150 síndromes relacionados a la hendidura 21. Alrededor

del 50 % de las fisuras palatinas aisladas están asociadas con otras anomalías del

desarrollo como cardiopatía congénita, polidactilia y sindactilia, hidrocefalia,

microcefalia, pie zambo, oreja supernumeraria, hipospadias, espina bífida,

hipertelorismo y deficiencia mental 2, 18.

En la actualidad, la etiología de las fisuras bucales perece depender de factores

tanto genéticos como ambientales, que son útiles en su expresión 14.

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30

1.4 ANATOMIA PATOLOGICA

En el lado fisurado el ala nasal está aplanada y el eje mayor del orificio de entrada

está dirigido más o menos en sentido transversal en lugar de tener una dirección

oblicua. La columela en lugar de tener una dirección anteroposterior está dispuesta

en sentido oblicuo debido a que su base está desviada hacia el lado contrario del

defecto. En el labio hendido unilateral completo hay con frecuencia subdesarrollo

del maxilar superior y asimetría de los cartílagos nasales en el lado de la

hendidura 25.

1.5 TRATAMIENTO

I) CONSIDERACIONES EN LOS TIEMPOS DE REPARACIÓN

Son consideraciones que influyen en la regulación de los tiempos de reparación:

1) Habla: el paladar debe ser cerrado tempranamente (por ejemplo a los 8 meses)

para posibilitar que el niño desarrolle un mecanismo velofaríngeo apto antes de

iniciarse la producción del habla. La producción del habla normal requiere el cierre

periódico del mecanismo velofaríngeo, proceso dinámico influido por la longitud,

respuesta y movimiento del paladar blando (velo del paladar), así como la acción

coordinada de la pared faríngea posterior y lateral.

2) Ortodoncia: desde este punto de vista el cierre del paladar debe diferirse hasta

que haya una relación óptima en el arco dentario superior, para asegurar el

desarrollo de una oclusión dental normal 23. Hay que tener muy en cuenta que la

lesión congénita afecta a zonas en desarrollo, los procedimientos alteran las

fuerzas musculares del labio y paladar y conllevan a secuelas importantes 18.

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31

El labio leporino suele tratarse quirúrgicamente durante el primer mes de vida.

Antes del tratamiento, la fisura palatina suele causar problemas importantes al

paciente para comer y beber, siendo especialmente problemática la regurgitación a

través de la nariz del alimento y la bebida. El tratamiento quirúrgico de la fisura

palatina suele realizarse cuando el paciente tiene aproximadamente 18 meses ya

que a dicha edad se ha producido ya un crecimiento significativo 2.

Se define el término temprano, al cierre de la fisura palatina en el momento de

realizar el cierre labial (es decir, menos de 1 año de vida). Se aplica el vocablo

secundario, a las personas en quienes se cierra la fisura y se efectúa la injertación

ósea de la hendidura alveolar durante la fase de dentición mixta, cuando la raíz del

canino superior se encuentra a la mitad o dos terceras partes de su desarrollo. La

tercera categoría de pacientes recibe su tratamiento cuando concluye su

crecimiento. La recomendación actual es cerrar la fisura palatina e injertar medula

iliaca durante la etapa tardía de la dentición mixta, ya que el maxilar habrá

alcanzado, de manera espontánea o mediante tratamiento ortodoncico su anchura

conveniente.

En una investigación realizada por Friede y Johanson se halló retrognatia maxilar

marcada y deficiencia vertical que empeoró con la edad, en quienes recibieron

injertos de hueso alveolar durante la infancia. Cuando los injertos de hueso se

colocaron entre los 4 y 10 años de edad, hubo una disminución leve en el

crecimiento maxilar vertical y anteroposterior. Vargervik determinó que en 51

enfermos sin operación, la premaxila se ubicó de modo protrusiva; sin embargo a

los 12 años de edad se tornó más retrusiva. Al final del crecimiento ninguno de los

pacientes tenía protrusión premaxilar exagerada. En consecuencia, resulta

ventajoso conservar la maxila en su posición protrursiva durante el crecimiento

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para evitar la retrusión de la zona facial media. En 12 sujetos operados para

colocar hacia atrás la premaxila, en la infancia o en la dentición mixta temprana; se

obtuvo como resultado que todos los sujetos presentaron retrusión extrema de la

porción media de la cara 15.

II) CORRECCION QUIRURGICA

A) QUEILORRAFIA

El cierre del labio debe realizarse consecutivo al ¨lineamiento de 10 ¨, que consiste

en que la hemoglobina del niño debe llegar al nivel de 10 g/100 ml, el peso debe

ser por lo menos 10 libras y el lactante debe tener por lo menos 10 semanas de

edad, mientras que la operación palatina se realiza cuando el paciente comienza a

hablar, usualmente esto ocurre entre el 10mo y 15vo mes de vida 19. Otra literatura

refiere que la operación se realiza entre la 3ra semana y los 3 meses de edad. El

primer problema de la alimentación ha sido superado por una instrucción

cuidadosa, empleando una tetina blanda con una abertura agrandada o una jeringa

con bulbo para alimentación artificial. Dado que se degluten cantidades de aire más

grandes de la normal, el niño debe alimentarse lentamente mientras se le mantiene

en una posición con la cabeza elevada y se lo hace eructar frecuentemente.

a) Anatomía quirúrgica: la fisura del labio superior comprende la pérdida del

importante complejo muscular del orbicular de los labios. En todas las fisuras del

labio existe un defecto en la narina, que varia desde una leve asimetría hasta la

ausencia del piso de las coanas y una grave deformación del cartílago del ala de la

nariz y del tabique. La premaxila y el prolabium se encuentran desviados,

alejándose de la fisura en los casos unilaterales y proyectándose hacia delante en

las fisuras bilaterales del labio y del paladar. Así la premaxila que no está

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controlada por el labio se desvía para acentuar la fisura en los casos unilaterales y

protruye monstruosamente en las fisuras bilaterales completas del labio y del

paladar primario. El suministro sanguíneo a todas estas estructuras es excelente.

b) Objetivos quirúrgicos y técnicas: la corrección quirúrgica del labio fisurado se

preocupa por lograr un labio simétrico y contorneado con mínimo tejido cicatricial

en el resultado. Dado que los márgenes de las fisuras están compuestos por

tejidos atróficos, deben ser preparados para proveer capas musculares adecuadas

y una definición estructural en todo el espesor. Dado que todas las cicatrices se

contraen, debe hacerse esfuerzos por minimizar el traumatismo y las fuentes de

inflamación en el procedimiento. La preparación de los márgenes en varios planos

impide la contracción lineal, tendería a producir una escotadura residual en el tejido

de la pseudomucosa. Para establecer cierto control sobre la musculatura del

orbicular de los labios que recubre la premaxila desviada y protruida, se ha

desarrollado una preparación marginal mínima denominada adhesión labial, esta

técnica aunque inadecuada para el mejoramiento cosmético, establece un control

muscular que provee la acción de cerrar la fisura alveolar y simplifica notablemente

la reparación y se define mas tarde cuando el niño tiene aproximadamente 1 año

de edad.

B) PALATORRAFIA

a) Anatomía quirúrgica: la función palatina es necesaria para la fonación y la

deglución normal. El paladar duro forma la división entre las cavidades bucal y

nasal, mientras que el paladar blando funciona junto con la pared faríngea, en una

importante acción valvular denominada mecanismo velofaríngeo. En la fonación

normal esta acción valvular es intermitente, rápida y variable para efectuar los

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sonidos normales y las presiones, desviando las corrientes de aire con sus ondas

sonoras hacia fuera de la boca. Sin la acción valvular, la fonación es hipernasal y la

deglución está dificultada. Cabe recordar que, además de su acción en la elevación

y tensión del paladar blando, los músculos elevadores y tensores efectúan una

apertura del conducto auditivo. Cuando este mecanismo de la abertura de la

trompa está deteriorado, se experimenta una mayor susceptibilidad a las

infecciones del oído medio; la anomalía de la fisura palatina entraña este problema.

Los tejidos palatinos reciben un copioso suministro sanguíneo por parte de las

ramas palatina mayor, menor y naso palatinas de la arteria maxilar superior. La

rama palatina ascendente de la arteria facial y las ramas de la arteria faríngea

ascendente contribuyen. La inervación a los músculos del paladar y la faringe para

la acción motora, emana principalmente del plexo faríngeo vagal, exceptuando el

tensor, que es inervado por la rama motora del nervio trigémino. La inervación

sensitiva de la mucosa de esta región proviene de la segunda rama del nervio

trigémino, así como de ramas del noveno y décimo nervios craneales.

b) Objetivos y técnicas quirúrgicas: el propósito de la palatorrafia es la

corrección del defecto embrionario para restaurar la función palatina, la fonación y

la deglución normal y realizar esta restauración con mínima perturbación del

crecimiento y el desarrollo del maxilar superior. La mayoría de las fisuras palatinas

se corrigen quirúrgicamente en los niños de edades entre los 18 meses y 3 años.

Las operaciones realizadas a los 2 años de edad proveen un mecanismo

velofaríngeo, antes de que se adquieran hábitos de fonación, con la ventaja

psicológica agregada de la pronta reparación. En esta técnica no se logra una

unión ósea del paladar duro; los márgenes de la fisura se preparan y se movilizan

los tejidos para la aproximación a la línea media. Por tanto se cierra el paladar

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blando para establecer la válvula velofaríngea y el paladar duro se deja abierto

hasta que el niño tenga de 5 a 6 años 14. Otra literatura menciona que el injerto

óseo de la hendidura usualmente se difiere hasta la dentición mixta y el momento

de esta intervención depende del desarrollo de la dentición adyacente a la

hendidura. Es mejor colocar el injerto antes de la erupción de los dientes

permanentes en si, pero lo suficientemente tarde para que se afecte mínimamente

el crecimiento del maxilar superior; usualmente esto coincide con las edades de 5 a

9 años 19.

III) PLACAS PALATINAS

Prótesis es un aparato que sustituye un órgano o una parte del cuerpo, que

reproduce la forma y es posible que de los mismos servicios 30. Ortesis se define

como un dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos

funcionales y/o estructurales 55. Por tanto, la placa palatina obturadora es una

prótesis ya que sustituye una parte del paladar duro y es a la vez una ortesis ya

que tiene una acción ortopédica de reposicionamiento de la lengua. Entre los tipos

de placas palatinas tenemos a las placas pasivas, estas placas, introducidas a

inicio de los años 50 por McNeil (1954), retomadas posteriormente por Burston

(1958) y modificadas por Hotz y Gnoinski, se confeccionan desde el nacimiento y

se llevan continuamente hasta la veloplastia si la intervención se realiza en dos

tiempos o hasta la palatoplastia si se desarrolla en un solo tiempo. Presenta varias

ventajas: normalizar la posición de la lengua y permitir una deglución fisiológica,

facilitar la alimentación, implicar a los padres en el tratamiento. Además,

constituyen una guía para el crecimiento del maxilar con el fin de obtener un arco

alveolar armonioso 30.

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Una solución para el problema de la insuficiencia velofaríngea que causa alteración

en la fonación, puede ser una prótesis. Si el paladar está restaurado pero no logra

elevarse en forma adecuada para cerrar el istmo velofaríngeo, puede extenderse

una prolongación hacia atrás, con un aparato dental. A menudo el paladar blando

restaurado es insensible y puede tolerar el contacto de este aparato y su extensión

sin provocar el reflejo del vómito 14.

Solo se debe utilizar placas obturadoras pasivas, cuando la hendidura es

demasiado grande e imposibilita una alimentación adecuada; ya que el tratamiento

ortopédico a una edad temprana continúa siendo objeto de controversia. Desde

1950, Mc Neil preconizó el uso de aparatos ortopédicos en el tratamiento inicial

prequirúrgico de niños con labio y/o paladar fisurado, con el propósito de guiar los

segmentos separados hacia una correcta configuración del arco. Actualmente se

considera que estos métodos ofrecen menos ventajas a largo plazo de lo que se

pensaba, por lo que en la actualidad no son muy empleados. De igual modo,

algunos centros utilizan injertos óseos en edades tempranas y actualmente existe

el convencimiento casi unánime, de que los injertos primarios del proceso alveolar

están contraindicados, ya que tienden a interferir con el crecimiento posterior. Los

defensores de esta técnica, aseguran que al utilizarlos se previene el colapso de la

zona anterior y permiten la adecuada erupción de todos los dientes, pero los

resultados muestran que son más los efectos adversos provocados, que los

resultados positivos obtenidos 31.

IV) TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Los dientes sanos son fundamentales para el desarrollo de las apófisis alveolares

que son deficientes en la zona de la fisura. Estos dientes son fundamentales para

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la corrección ortodoncica de la posición de los segmentos del maxilar superior, que

muestran tendencias a colapsarse y desarrollarse poco. Todos los dentistas deben

tener presente la urgente necesidad de la preservación y la restauración de la

dentición de los niños con paladar fisurado.

V) FONIATRIA

El criterio más interesante de la habilitación del paladar fisurado es el logro de una

fonación normal. La cirugía puede ser capaz de proveer estructuralmente un

paladar, pero generalmente se requiere entrenamiento foniátrico para lograr su

máxima función 14. Cuando se produce una incompetencia velofaríngea por dislalia

aperta y nasalidad manifiesta se han ideado procedimientos para mejorar la

capacidad de resonancia de las funciones nasales, estrechando el esfínter

nasofaríngeo con colgajos faríngeos laterales tipo Orticochea y Jackson o elevando

colgajos de la pared posterior de base superior o inferior de la faringe para

suturarlos al velo deficitario 18.

1.6 SECUELAS DE LA FISURA LABIOPALATINA

La existencia de secuelas está en relación directa al uso de procedimientos

quirúrgicos con mala ejecución y a la falta de tratamiento auxiliar indispensable,

como son el ortodóncico y el foniátrico.

TIPO DE SECUELAS

1. Deformaciones del esqueleto maxilofacial: Tanto las variedades unilaterales

como bilaterales del labio leporino complicado ocasionan un perfil seudoprognático.

2. Deformaciones de las partes blandas: En el labio leporino unilateral por lo

general en el lado con fisura, se encuentra un labio superior corto y con retracción.

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En las formas bilaterales, las deformaciones labiales son mas notables que en las

unilaterales, ya que la reparación en el cierre primario es mas difícil. La parte lateral

del cartílago alar del lado con fisura se deprime y ensancha, lo que determina

asimetría de las fosas nasales. En fisuras bilaterales, la nariz se achata con una

columela muy corta y diastasis de los cartílagos alares a nivel de la punta

particularmente pronunciada. En el paladar la deformidad mas frecuente es un velo

demasiado corto. En la zona anterior del paladar duro se presenta con frecuencia

fistulas residuales.

3. Trastorno de la función masticatoria: Los trastornos oclusales que se observa en

pacientes con fisura pueden influir sobre la función masticatoria.

4. Alteraciones del lenguaje: El trastorno más frecuente de lenguaje en estos

pacientes es la rinolalia abierta, lo que impide le cierre a nivel de la pared posterior

de la faringe y distorsiona la formación y modulación de la voz.

5. Alteraciones estéticas: Las deformidades maxilares y de partes blandas en

casos de fisura, determinan un tipo de cara en que predomina la disarmonia del

tercio medio.

6. Trastornos psíquicos: Las fisuras, al determinar anomalía física significativa,

llaman la atención del medio ambiente. Su intensificación por el trastorno del

lenguaje lleva en ocasiones a graves trastornos psíquicos, que inducen al paciente

desde niño a aislarse de la sociedad 18.

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2 LACTANCIA MATERNA

El amamantamiento es una función fisiológica, compleja y coordinada

neurológicamente. Guerra, por su parte, establece que el amamantamiento es un

mecanismo de acción muscular regido por arcos reflejos, por medio del cual el

niño se alimenta. Según la declaración de la OMS - UNICEF "La lactancia forma

parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar

al lactante. Constituye una base biológica y psicológica única para el desarrollo

del niño" 10.

Cualquier odontopediatra, conocedor de las ventajas para la salud bucal,

protegidas por esta alimentación; promueve su uso y la recomienda como la más

adecuado para mantener la boca del niño saludable. Es labor de todos los

integrantes del equipo de salud, promover la utilización de este medio de

alimentación ya que estimula el desarrollo del sistema estomatognático y el

complejo craneofacial del niño permitiendo un adecuado balance funcional y

estético 3, 7.

La lactancia materna exclusiva (LME) es aquella en la que el niño se alimenta de

modo exclusivo, directamente de la madre; ingiriendo únicamente leche materna,

sin complementos de ningún tipo, (agua, jugos, fórmula u otros alimentos). El

término "lactante" se emplea para designar a los individuos de menos de doce

meses de edad, con características especiales como: 1) crecimiento muy rápido

con gran requerimiento energético e 2) inmadurez de órganos y sistemas

(digestivo, renal y, principalmente, neurológico) 3, 4.

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2.1 INDICADORES DEL CRECIMIENTO AL NACER – ANTROPOMETRIA EN

RECIEN NACIDOS

Los indicadores del crecimiento son índices estandarizados que evalúan el

crecimiento y desarrollo físico 51. Universalmente se reconoce que el tamaño al

nacer es un indicador importante de la salud fetal y neonatal. En particular el peso

al nacer se asocia estrechamente con la mortalidad fetal, neonatal y posneonatal

y con la morbilidad del lactante y el niño 35, 36. El tamaño al nacer refleja dos

factores: la duración de la gestación y la taza de crecimiento del feto. Por

consiguiente, debe considerarse en relación con la edad gestacional, ya que de

otro modo, el aumento de tamaño que se produce con la edad llevaría a una gran

confusión en cuanto al crecimiento y la madurez 37.

I) EDAD GESTACIONAL

Si bien la estimación de la edad gestacional no entra en el marco de la

antropometría neonatal, se le menciona en primer lugar porque toda medición del

tamaño para la edad exige una medición razonablemente valida y precisa de la

edad 38.

A) PARTO PRE-TERMINO

Parto pre-término, es cuando el nacimiento del neonato se da en una edad

gestacional menor o igual a 37 semanas. Se puede dividir en: pretérmino leve de

33 – 37 semanas, pretérmino moderado de 28 - 32 semanas y pretérmino

extremo de 20 - 27 semanas. Entre los factores de riesgo de parto pretérmino

tenemos: edad menor de 16 años, clase socioeconómica baja, tabaquismo,

embarazo múltiple, e historia de abortos habituales 32.

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B) PARTO POS-TERMINO

Es aquél que tiene más de 41 semanas de gestación (294 días o más). A las 41

semanas puede ser definido como embarazo en vías de prolongación 33. En

general en el embarazo pos-término (42 semanas o más) existe un incremento de

riesgo en el feto, como puede ser la mortalidad fetal, la macrosomía, la injuria

traumática, el síndrome de aspiración del líquido amniótico meconial, sufrimiento

fetal y el oligoamnios. También está comprometida la salud de la madre ya que

puede presentar mayor prevalencia de injuria perineal, de hemorragia puerperal y

en general reciben más cesáreas, más inducciones y partos instrumentales, que

en ciertas oportunidades no tienen una indicación plena 34.

II) PESO AL NACER

El indicador antropométrico del tamaño usado más ampliamente es el peso al

nacer 39. Según Behrman y Vaughab, un recién nacido pesa entre 2200 y 4 Kgr; e

incluso otras investigaciones refieren que puede ser preferible un limite mas bajo,

entre 2250 o 2000 gr 41, 42. Pero a partir de 1976 la OMS modificó la definición de

bajo peso al nacer (BPN) a un peso al nacer menor que 2500 gr, es decir hasta

2499 gr; independientemente de la edad gestacional 43, 44. Lo contrario ocurre

cuando el neonato nace con más de 4500 gr; ya que es considerado un peso

excesivo y es definido como macrosomía fetal 47.

En una investigación se encontró que el peso promedio al nacer es de 3138 gr,

con una desviación estándar de 505 gr 45. Otro estudio realizó un análisis

estratificado del peso por edad gestacional, donde las medidas encontradas

fueron; 36 semanas (2730 gr +/- 528); 37 semanas (2998 gr +/- 488); 38 semanas

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(3151 gr +/- 448); 39 semanas (3349 gr +/- 402); 40 semanas (3324 gr +/- 422);

41 semanas (3757 gr +/- 479); 42 semanas (3562 gr +/- 498) 46.

Otro estudio menciona que los niños con un peso < 85% de la media puede ser

clasificado como pequeño para la edad gestacional (PEG) y los que tienen un

peso > 115% de la media pueden ser clasificados como grandes para la edad

gestacional (GEG). Los niños PEG son más propensos a sufrir anomalías

congénitas 34. Cualquiera que sea la causa del retraso del crecimiento, un feto o

un niño con retraso grave está expuesto a un riesgo notablemente mayor de

mortalidad, hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia 36, 40.

III) TALLA AL NACER

La longitud al nacer es otro indicador del tamaño neonatal que se puede usar

cuando no se cuenta con el peso al nacer y que con frecuencia proporciona

información adicional útil, ya que algunos lactantes con peso bajo para la edad

podrían tener una longitud relativamente normal al nacer 39. La norma es de 45 a

55 cm 50. Según Behrman y Vaughab, un recién nacido mide entre 45.7 y 55.8 cm

42; mientras que otros refieren que la longitud media es de 50 cm 43. En un estudio

se realizó un análisis estratificado de la talla por edad gestacional, donde las

medidas encontradas fueron; 36 semanas (48.2 cm +/- 3.1); 37 semanas (49.4 +/-

2.7); 38 semanas (50 cm +/- 2.6); 39 semanas (51 cm +/- 2.7); 40 semanas (51

cm +/- 2.7); 41 semanas (52.9 cm +/- 2.6); 42 semanas (52.5 +/- 2.2) 46.

IV) PERIMETRO CEFALICO

La norma es de 32 – 36 cm, donde la disminución se denomina microcefalia y el

aumento megacefália 43. En un estudio se realizó un análisis estratificado del

perímetro cefálico por edad gestacional, donde las medidas encontradas fueron;

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36 semanas (33.2 cm +/- 3.1); 37 semanas (33.6 +/- 2.7); 38 semanas (36.6 cm

+/- 2.6); 39 semanas (33.8 cm +/- 2.7); 40 semanas (34.2 cm +/- 2.7); 41 semanas

(34.9 cm +/- 2.6); 42 semanas (34.7 +/- 2.2) 46.

2.2 LECHE MATERNA

I) CARACTERISTICAS

El pH de la leche materna es neutro (7 - 7,1), la densidad es de 1031-1035 kg/m3,

la coloración es blanquecina (el calostro es más amarillo y alcalino) y sus

moléculas hidrófobas (caseína y colesterol) están rodeadas por otras hidrófilas

(lactoalbúmina, lactoglobulina y fosfatos). El aporte energético es de 70-76 Kcal/dl

de leche madura. La composición consiste en agua, proteínas, carbohidratos,

lípidos y oligoelementos, con un porcentaje de cada componente variable según

la fase de la lactancia.

II) COMPOSICION

1. Agua: supone el 87 % del volumen lácteo total.

2. Proteínas: su concentración es escasa (0,9-1g/100 ml), lo cual se corresponde

con la baja tasa de crecimiento del lactante humano respecto a la de otros

mamíferos; aportan menos del 7 % de la energía total y están más concentradas

en el calostro. Existen dos fracciones: a) caseína (da el color blanco a la leche; la

relación albúmina/caseína es 80 % - 20 %, hace que la leche humana sea más

digerible que la vacuna); b) proteínas séricas, predominan en cantidad respecto a

las demás y son: alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina, seroalbúmina,

inmunoglobulinas (A, G, M) y otras tales como lactoferrina, transferrina,

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lactoperoxidasa, proteína fijadora de vitamina B12, factor bífudus, hormonas y

aminoácidos libres (cisteína, metionina, triptófano y fenilalanina).

3. Grasas: son importantes por su aporte energético (50% de las calorías totales)

y por su contribución en el desarrollo del SNC, su concentración es 4 - 4,5

g/100ml, el 98 % son triglicéridos; existe abundancia de ácidos grasos de cadena

larga y ausencia de los de cadena corta (éstos son irritantes y alergénicos) y gran

riqueza en ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico y araquidónico, de gran

importancia en el crecimiento) y colesterol (no sintetizado por el lactante). La

segunda mitad de la tetada es más rica en grasa. El glúcido predominante y casi

único es la lactosa (galactosa + fructosa), la cual junto al déficit de lactasa

intestinal, favorece la absorción de calcio y el crecimiento de lactobacillus bífidus

que impiden el desarrollo de flora patógena.

4. Electrólitos y minerales: sodio, potasio, calcio, fósforo, hierro y zinc. Su

concentración es cuatro veces menor que en la leche bovina, por lo que la carga

osmolar renal (sodio-dependiente) es escasa.

5. Vitaminas: todas las vitaminas de la leche materna pasan al lactante. La

vitamina D3 se encuentra en menor concentración en la leche de mujer que en la

leche bovina y por el contrario, la forma "Vitamina D sulfato" es seis veces más

abundante en aquella que en esta; por todo ello, a todos los lactantes se les

deben suplementar 400 UI de vitamina D3 vía bucal durante el primer año de vida.

La vitamina K se halla también en escasa concentración en la LM y persiste así

hasta que el lactante no llegue a disponer de una adecuada colonización

bacteriana intestinal que la sintetice suficientemente; por todo ello, es necesario

administrarla al recién nacido en una dosis única de 0,5 - 1 mg.

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6. Enzimas: destacan las que digieren la leche: lipasas (la lipoproteinlipasa y la

lipasa estimulada por sales biliares), amilasas y proteasas.

7. Hormonas: a) esteroideas: glucocorticoides, estrógenos, progestágenos; b)

proteínas: eritropoyetina, gonadotropinas, factores liberadores hipotalámicos; c)

hormonas tiroideas; d) hormonas que favorecen el crecimiento 4, 8.

III) FASE DE PRODUCCION DE LA LECHE MATERNA

Las fases de producción de leche materna son tres: calostro, leche de transición y

leche madura.

1.- Calostro: es la secreción mamaria desde el nacimiento hasta el 5to – 6to día,

cuya función es favorecer el crecimiento rápido y proteger el aparato digestivo,

pues posee alta concentración de proteínas (especialmente Ig A y lactoferrina) y

menor cantidad de grasas totales (aunque mayores de colesterol) si se compara

con la leche madura.

2.- Leche de transición: presente entre el 7mo – 15vo día; posee menor

concentración de inmunoglobulinas y mayor de lactosa, lípidos y vitaminas

liposolubles.

3.- Leche madura: presente desde el 16vo día hasta el momento del destete 4.

2.3 FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA

Diversos autores plantean que a las 16 semanas el feto esboza espontáneamente

el movimiento de mamar, incluso a las 27 semanas algunos se chupan el dedo en

el útero, por tanto, la boca del recién nacido está adaptada para la función

primordial del amamantamiento; los labios presentan una prominencia y las

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crestas alveolares, unas eminencias muy vascularizadas y eréctiles llamadas

pliegue de Robin Magito. También poseen 3 reflejos que hacen posible el

amamantamiento que son: el de búsqueda, el de succión y el de deglución 8, 10.

En el recién nacido, la mandíbula se encuentra retraída con respecto al maxilar

superior observándose un espacio, el cual es ocupado por la lengua. Esta

posición distal es debido a un mayor crecimiento intrauterino del tercio medio y

superior de la cara con respecto al inferior; al igual que a nivel de la articulación

temporomandibular (ATM) en la cual se encuentra una cavidad glenoidea

achatada y plana en la cual sólo después de instalarse el proceso masticatorio se

produce el desarrollo de la eminencia articular; ya que los primeros receptores

neurales que se ponen en marcha están ubicados en las partes deslizantes de la

articulación y generan una respuesta que corrige la distalización y la modelación

del ángulo mandibular. Por tanto el cóndilo y la fosa glenoidea en un principio no

están diferenciadas 7.

I) FASES

El amamantamiento se realiza en 2 fases:

• En la primera fase hay aprehensión del pezón y la areola; cierre hermético

de los labios los cuales se aplican en forma de “C” en la unión cóncava del

pezón, el maxilar inferior desciende algo y en la región anterior se forma un

vacío, permaneciendo cerrada la parte posterior por el paladar blando y

parte posterior de la lengua.

• En la segunda fase una vez que el sello permanece intacto, el maxilar

inferior avanza de una posición de reposo, hasta colocar su borde alveolar

frente al superior, se contrae el músculo orbicular de los labios sobre el

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tejido areolar, activando los conductos lactíferos y para hacer salir la leche,

presiona el maxilar inferior al pezón y lo exprime por un frotamiento

anteroposterior; el cual es una compresión que avanza en sentido

anteroposterior mediante una retracción de la lengua y la mandíbula,

ubicando el pezón en la parte posterior del paladar duro. En ese momento

se crea una presión en la orofaringe y una contracción simultánea de los

músculos buccinadores produciéndose el reflejo de succión, permitiendo la

salida de la leche contra el paladar duro y la parte posterior de la lengua, la

cual adopta forma de cuchara, deslizándose por ella la leche hasta el

paladar blando 8. Tan pronto tiene la boca llena, la lengua se apoya sobre

el paladar para tragar, produciendo una presión benéfica sobre la bóveda

palatina que ayuda a su crecimiento y desarrollo sin producir deformación

alguna 6.

II) ACTIVIDAD MUSCULAR

La mandíbula, al nacer tiene una forma de arco; el ángulo mandibular así como

las inserciones de los músculos maseteros y pterigoideos internos van

diferenciándose y normalizándose con la función (succión - masticación). Durante

la deglución la contracción rítmica de la lengua y los músculos de la cara ayudan

a la estabilización del maxilar inferior y en un contexto general, los músculos

pterigoideos, maseteros, temporales, digástrico, genihioideo y milohiodeo, van a

estabilizar la mandíbula durante los movimientos de descenso, protrusión,

elevación y retrusión, necesarios en el acto de amamantamiento. Así también en

las mejillas encontramos la bolsa adiposa de Bichat, la cual es un conglomerado

de grasa ubicado entre el buccinador y el masetero, que sirve de amortiguador

muscular durante el acto de amamantamiento.

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Inicialmente, la forma de la mandíbula, la disposición horizontal de los músculos

de la masticación y otras circunstancias como la ausencia de dientes, favorecen

los movimientos mandibulares de vaivén anteroposterior; necesario para el

proceso de succión nutritiva del neonato. Este ejercicio continuo prepara sus

músculos masticatorios y todo su sistema, que va adquiriendo el tono y desarrollo

necesarios para cuando aparezcan los primeros dientes.

Con el desarrollo, el ángulo se moldea y se verticalizan los músculos

preparándose para la masticación. Dado que el mayor incremento de crecimiento

craneofacial ocurre durante los primeros cuatro años de vida, es importante la

estimulación funcional y muscular del componente articular y mandibular,

músculos masticatorios infra y suprahioideos para lograr un crecimiento

armonioso a nivel facial. Es por esto la importancia de la lactancia materna ya que

esta contribuye al desarrollo de la musculatura bucal, el avance mandibular y una

adecuada configuración de los arcos; acompañada de una alimentación

complementaria, siendo una dieta blanda a los 6 meses y dura a partir de los 12

meses, con el fin de iniciar un proceso masticatorio que permitirá el adecuado

crecimiento y desarrollo craneofacial.

Guerra y Mujica, en su investigación "Influencia del amamantamiento en el

desarrollo de los maxilares", establecen que el amamantamiento es responsable

de la maduración de los músculos de la masticación, debido a que cada músculo

está preparado al principio para una sencilla función ¨amamantarse¨ y luego va

madurando para ejecutar correctamente una función más compleja ¨masticación¨.

Al nacer el bebé se encuentra con la mandíbula en una posición posterior o distal

en relación con el maxilar superior y al realizar los movimientos para tomar el

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pezón y tragar, va conformando la forma de la cavidad bucal, adelantando la

mandíbula para su correcta oclusión. En efecto, otros autores plantean que el

amamantamiento es un estímulo que favorece al maxilar inferior para avanzar de

su posición distal con respecto al superior a una posición mesial; lo que llamamos

¨Primer avance fisiológico de la oclusión¨. De esta manera se evitan

retrognatismos mandibulares y se obtiene mejor relación entre el maxilar y

mandíbula.

Donato y Cols, plantean que el niño que se alimenta por medio del seno materno

utiliza por lo menos 60 veces más energía ingiriendo su alimento, que aquel que

toma del biberón. De hecho, el succionar el pezón requiere un esfuerzo del niño,

que hace que todas las estructuras óseas, musculares y articulares crezcan con

armonía. Debe abrir su boca más ampliamente, mover la mandíbula hacia atrás y

adelante y apretar con sus encías para extraer la leche. En efecto, se ha

encontrado que el músculo digástrico en bebés es dos veces más fuerte que en

adultos con el fin de llevar a cabo esta labor. Otros autores como Martín y Mohr,

establecen que el ejercicio muscular que realiza el bebé es casi tan importante

para su crecimiento como la alimentación en sí.

Como estos músculos (principalmente el orbicular de los labios, mentonianos, y

digástricos) son ejercitados extremadamente al succionar, su constante esfuerzo

provee una importante influencia sobre el crecimiento fisiológico de la mandíbula.

Ortega, asegura que el aumento de los movimientos mandibulares durante la

lactancia, con la función incrementada de los músculos, evita retrognatismos

mandibulares, obteniéndose mejor relación entre el maxilar superior y la

mandíbula. Por su parte también Guerra y Mujica, plantean que durante el

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amamantamiento se logran realizar eficazmente los movimientos de avance y

retroceso de la mandíbula, no ocurriendo así con la alimentación por medio del

biberón, ya que al ser deficiente los músculos pterigoideos externos que son los

propulsores mandibulares, actúan muy poco, manteniendo a la mandíbula en una

posición distal. En Venezuela, un estudio realizado por Blanco y Cols. en una

población de preescolares arrojó datos significativos. Se encontró en más de la

mitad de la población estudiada, paladar profundo (52,46%) el cual estaba

asociado significativamente con un período de amamantamiento menor a seis

meses. Se sabe que si el bebé es alimentado por biberón, la lengua por efecto de

la chupa se ubica más baja dentro del espacio bucal funcional, impidiendo su roce

fisiológico con el paladar y las presiones laterales necesarias para compensar la

presión negativa propia de la succión, son menos fuertes y diferentes cuando se

alimenta con biberón que las que se ejercen con el acto de amamantamiento.

Martín y Mohr, aseguran que el paladar se presenta alto y con paredes laterales

en forma de techo a dos aguas, que si bien es frecuente que se origine por el uso

prolongado del chupete, no es la única causa. En general, se suman otras causas

que agravan el problema: la respiración bucal y una posición anormal de la lengua

que presiona permanentemente el paladar. Cabe señalar frente a esto que Guerra

y Mujica, encontraron deglución atípica por interposición labial o lingual en

aquellos niños que fueron amamantados por un período menor de seis meses.

Junto con la actividad muscular, una fuerte presión producida por el niño

alrededor del pezón, arrastra la leche fuera del pecho. Lo anterior produce un

beneficio adicional ayudando a abrir y drenar la faringe y las trompas de

Eustaquio, reduciéndose en el niño el riesgo de infecciones del oído. Es

importante señalar que la lactancia materna refuerza y mantiene el circuito de

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respiración nasal fisiológico, ya que el niño al mamar respira por la nariz al contar

con una perfecta coordinación que le permite respirar, succionar y deglutir

rítmicamente sin necesidad de soltar el pezón, disminuyendo así la frecuencia de

respiración bucal en los niños. La respiración nasal es fundamental para el

correcto desarrollo craneofacial, ya que el paso de aire por las fosas nasales es

un estímulo para el desarrollo espacial de dichas fosas, las cuales están

íntimamente relacionadas con el desarrollo del maxilar superior. La lactancia

artificial va íntimamente unida a la deglución anormal por persistencia de la forma

visceral de deglución que debe ser normal en el niño sin dientes (interponiendo la

lengua entre los bordes alveolares), pero que debe cambiar a deglución somática

con la aparición de los dientes (colocando la punta de la lengua en la parte

anterior del paladar por detrás de los incisivos superiores) 7, 10.

III) REFLEJO DE SUCCION

El reflejo de búsqueda y de succión, son reflejos organizados con que nacen los

mamíferos; constituyen una respuesta innata, estereotipada, ante un estímulo en

la región bucal, de forma que cuando algo contacta con las mejillas o labios, los

bebés dirigen sus movimientos al estímulo e intentan introducirlo en la boca 10.

Aunque la estimulación de la boca a la semana 29 desencadena el reflejo de

succión, se cree que tanto la succión como la deglución no llega a su total

desarrollo sino hasta la semana 32 25. Cuando el lactante madura, desaparece

este reflejo apareciendo en su lugar funciones motoras voluntarias. Es importante

señalar que solo el amamantamiento es el que va a repartir los estímulos

nerviosos a los centros propioceptivos de los labios, lengua, mejillas, músculos

masticatorios, A.T.M. tan importantes para el buen funcionamiento del sistema

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estomatognático, además el acto de amamantamiento es el único que activa y

crea fisiológicamente los circuitos nerviosos que proporcionan las respuestas

paratípicas de crecimiento y desarrollo como son: crecimiento antero - posterior y

transversal de la mandíbula, desarrollo de los Pterigoideos y diferenciación de las

articulaciones temporo - mandibulares.

IV) EVACUACIÓN DE LA LECHE

La leche de los alvéolos no fluye en forma espontánea a los conductos. El niño

sólo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos

lactíferos, por el reflejo eyectolácteo, el cual es un reflejo neuroendocrino para

evacuar la glándula mamaria. Se inicia en receptores sensitivos del 4to 5to y 6to par

torácico que se encuentran en el pezón y la areola, los cuales son estimulados

con el toque de los labios del neonato y la introducción del pezón en la boca del

neonato. Esta información es recibida por las neuronas hipotalámicas productoras

de oxitocina, la cual se libera en sangre, alcanzando a las células mioepiteliales

de los alvéolos mamarios, provocando su contracción y vaciamiento. Se estima

que el tiempo de lactancia promedio entre el inicio de la succión y la eyección

láctea, es de aproximadamente 58 a 60 segundos, con variantes individuales 10.

2.4 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA

I. Superioridad Nutricional: se adapta a las necesidades específicas del

lactante, aporta los nutrientes necesarios tanto en cantidad como en calidad para

proporcionar al niño un adecuado crecimiento y desarrollo.

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II. Factor inmunológico: los niños alimentados mediante LM padecen menos

infecciones pues están mejor nutridos y más protegidos inmunológicamente

gracias a los siguientes factores:

a) inmunoglobulinas: Ig A secretora (es activa frente a múltiples gérmenes),

Ig G e Ig M (actúan in situ con acción antiviral y antibacteriana).

b) lactoferrina: al ligar dos Fe+++ logra inhibir el crecimiento de E. coli,

estafilococos y C. albicans.

c) lisozima: se halla en menor concentración que todos los demás

componentes y posee un efecto bactericida directo al destruir la pared bacteriana.

d) factores bífidus: favorecen la multiplicación del bacterium bífidus, el cual

inhibe el desarrollo de gérmenes patógenos y proporciona un pH levemente ácido

a la deposición, que previene la dermatitis del pañal.

e) otras proteínas: (transferrina, citoquinas e interleucinas, lactoperoxidasa,

proteína fijadora de vitamina B12, hormonas) y aminoácidos libres (cisteína,

metionina, triptófano, y fenialanina).

f) macrófagos: son el 70% de sus células y digieren a las bacterias, hongos y

Virus 4, 8.

III. Disponibilidad inmediata y temperatura ideal

IV. Favorece la maduración del Sistema Nervioso Central: Contiene Taurina y

Cistina (aminoácidos esenciales para el desarrollo del cerebro).

V. Desarrollo del aparato Motor-Bucal: estableciendo patrones de succión-

deglución, que intervienen en las habilidades posteriores de alimentación y

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lenguaje 6. Previene alteraciones de lenguaje por estimulación muscular durante

la succión y la deglución. Provee un mayor desarrollo de los maxilares y del

sistema estomatognático, permitiendo el avance mandibular, estimulando los

meniscos articulares y contribuyendo al desarrollo de la ATM; al igual que logra

una adecuada posición y función lingual facilitando el equilibrio craneofacial. Con

la ejercitación de los músculos masticadores y faciales, en el acto de lactar,

disminuye en un 50% cada uno de los indicadores de maloclusión dentaria

(apiñamiento, mordida cruzada, mordida abierta, distoclusión) que afectan la

estética y función dentofacial del niño 7, 8.

VI. Produce los estímulos necesarios para el crecimiento maxilo-

mandibular 10.

VII. En presencia de fisura labiopalatina: la lactancia materna proporciona

ventajas adicionales, tales como, menor tendencia a infecciones, menor tendencia

a inflamación de la mucosa nasal causado por el reflujo de la leche. Los músculos

activados durante la lactancia son estimulados, lo que resulta en un mejor

desarrollo estructural y funcional del sistema motor, tales como el hablar, que

suelen verse afectados en niños con hendiduras. Por otra parte, la mama es más

flexible que los pezones de goma y se acomoda mejor en la cavidad bucal

ocluyendo la hendidura. Según la mayoría de los autores, cuando la fisura implica

la cresta alveolar y labio, los problemas en la lactancia materna son menores y la

tasa de éxito es mayor. Por otro lado, la succión es difícil pero no imposible en

presencia de paladar hendido, debido a la dificultad de crear una presión negativa

intrabucal. En Brasil, las investigaciones revelan que la lactancia materna no se

practica a menudo en niños con labio leporino y paladar hendido. En el estudio de

Dalben ct. (2003), sólo el 3% de 200 niños con labio leporino y paladar hendido

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fueron amamantados entre las edades de 7 y 18 meses y el 81% nunca habían

sido amamantados en absoluto. En el estudio realizado por Thorne (1990), el

destete se presento en torno a la tercera semana de vida; mientras que un 18,1%

de los niños nunca habían recibieron leche materna. La prevalencia de los niños

amamantados en ese estudio fue de 14,5% en el 1 mes; 6,1% a los 3 meses y

0,2% a los 7 meses 5.

VIII. Beneficios en la salud de la madre: A largo plazo las mujeres que dan de

lactar muestran un menor riesgo de padecer cáncer de mama y de ovarios;

parece haber una disminución en el riesgo de fractura de la cabeza del fémur y de

osteoporosis 3.

2.5 CONTROL DE LA LACTANCIA MATERNA

Se efectúa a través del control del peso, talla, color cutáneo, panículo adiposo,

desarrollo óseo y dentario, crecimiento del cráneo, cierre de la fontanela anterior,

tono muscular, desarrollo psicomotor, el humor 4.

2.6 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA

I) Contraindicaciones absolutas

1. Negación materna.

2. Madre portadora de VIH.

3. Enfermedad materna grave, de tipo orgánico o psíquico: Psicosis o neurosis,

nefritis, eclampsia, hemorragia profusa; enfermedad infecciosa activa de la madre

si el niño no la padece, presencia de gérmenes ajenos a la propia composición de

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la leche (estreptococos, bacilo tuberculoso, sífilis, CMV, VIH, paludismo, sepsis

materna, virus de la rubéola).

4. Tóxicos consumidos por la madre: drogadicción (heroína), hidrocarburos

clorados (insecticidas, fungicida), anticonceptivos bucales, ergotamina, productos

radiactivos, quimioterápicos antineoplásicos, litio, IMAO, ciclosporina,

bromocriptina, cimetidina, ranitidina, sales de oro, bromfeniramina,

metoclopramida, clorfeniramina, clofibrato, griseofulvina, triamterene, colchicina,

dimenhidrato, ácido etacrínico, ciproheptadina, furosemida, cloranfenicol,

reserpina, hidroxicina y ketoconazol.

5. Enfermedad metabólica del recién nacido: galactosemia, intolerancia a la

lactosa, fenilcetonuria y síndrome de hiperbilirrubinemia no conjugada grave por

leche materna.

II) Contraindicaciones relativas

1. Hipogalactia.

2. Gran prematuridad.

3. Madre con hepatitis B (aguda o portadora), si no se inicia la profilaxis activa y

pasiva del niño en las primeras 24 horas.

4. Malformación bucal (labio leporino).

5. Mastitis e infecciones agudas febriles de la madre.

6. Pezones invertidos. Grietas en el pezón y/o areola mamaria que no ceden con

su tratamiento 4.

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2.7 LACTANCIA ARTIFICIAL

A pesar que los biberones han mejorado mucho, los recién nacidos no hacen el

mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, en la

alimentación con biberón el niño deglute, por eso el crecimiento es menor, los

maxilares quedan pequeños y los dientes entre otros problemas no caben en las

arcadas. Cuando el bebé es alimentado en forma artificial (mamadera) no puede

realizar los movimientos fisiológicos mandibulares de mesialización ya que debe

controlar la cantidad de leche que ingiere, evitar ahogos y poder tragar, lo cual no

sucede si es amamantado. La falta de un movimiento muscular correcto,

disminuye la estimulación del crecimiento y de la forma de la boca y condiciona la

aparición de futuros problemas de oclusión 7, 10.

El uso del biberón es una de las principales causas de mal posiciones dentarias y

malformaciones maxilares. Cabe anotar que cuando se presenta succión del

biberón, el chupo por ser alargado, grueso y duro produce desplazamiento de los

labios hacia fuera y aprisiona la lengua hacia la base de la boca en tal forma que

al tragar no puede subirla hacia el paladar, sino que la proyecta hacia delante;

además mantiene la mandíbula en posición distal e impide realizar los

movimientos de avance y retroceso mandibulares afectando el adecuado

desarrollo craneofacial. El bebé se acostumbra a tomar el biberón boca arriba con

todo el peso sobre sus labios, viéndose obligado a tragar apresuradamente el

líquido por un agujero más grande de lo normal. Como resultado de esto, los

músculos y huesos de la cara no se desarrollan normalmente, presentando estos

niños un rasgo peculiar llamado "boca de biberón", caracterizada porque al

momento de ajuste de los dientes y el cierre de los labios, estos no sellan

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completamente permaneciendo ligeramente abiertos. El paladar toma forma alta y

estrecha; características importantes de las anomalías de alineación dental,

además de los problemas estéticos y las dificultades fonéticas y funcionales que

acompañan estas deformaciones. Los niños que hasta edades avanzadas utilizan

biberón, generalmente son respiradores bucales y presentan vestíbulo –

versiones de dientes antero superiores, mordidas abiertas anteriores, resequedad

en la mucosas, etc. Estos problemas no se presentan en niños que no utilizan el

biberón, confirmando de esta manera su influencia en las deformaciones dentales

y maxilares 6, 7.

Dentro de los principales efectos de la lactancia artificial tenemos:

• Crea un reflejo nauseoso por el contacto del chupo con la úvula y el paladar

blando.

• Los reflejos de succión y deglución son inadecuados.

• Apertura bucal exagerada.

• Disminución del trabajo muscular y de la estimulación para la maduración y

desarrollo craneofacial (atrofia muscular).

• Disminuye la excitación neural necesaria para el desarrollo de la ATM.

• Pereza masticatoria.

• Estimula la aparición de hábitos nocivos y maloclusiones 7.

Con el biberón el niño no cierra los labios con tanta fuerza y éstos adoptan forma

de "O", no se produce el vacío bucal, se dificulta la acción de la lengua, la cual se

mueve hacia adelante contra la encía para regular el flujo excesivo de leche y se

mantiene plana; hay menor excitación a nivel de la musculatura bucal que tenderá

a convertirse en hipotónica y no favorecerá el crecimiento armonioso de los

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huesos y cartílagos, quedando el maxilar inferior en su posición distal. Un niño

que aprende a chupar de un biberón puede desarrollar confusión de pezón, al

pretender agarrar la aréola y el pezón, como si se tratara de una tetilla de caucho.

Esto trae con frecuencia problemas de amamantamiento y fracasos en la

lactancia.

Como conclusión se plantea que la alimentación al seno materno favorece el

crecimiento y desarrollo del aparato masticatorio, evita la adquisición de hábitos

deformantes bucales, mejora la oclusión dental en etapas posteriores del

desarrollo infantil, previene las anomalías dentomaxilofaciales y contribuye a la

prevención de la caries dental. Durante el amamantamiento se produce la

excitación de la musculatura bucal y se movilizan las estructuras del aparato

estomatognático del recién nacido, lo cual influye en su crecimiento y desarrollo.

Si la alimentación no ha sido satisfactoria porque la succión se vio frustrada, este

niño a lo largo de su vida irá creando sustitutos, por ejemplo: tenderá a chuparse

el dedo o la lengua, después de alimentarse, en un esfuerzo por satisfacer su

instinto de succión o puede ponerse objetos extraños en la boca, morderse las

uñas, el pelo, el brazo, el labio y todos estos hábitos incorrectos, son causa de

maloclusión en etapas posteriores 8.

En un estudio sobre lactancia materna y crecimiento mandibular, se determino

que el grupo de niños que tuvieron lactancia materna, con respecto al plano

terminal, el 62 % presentó escalón mesial y en el grupo de niños que no tuvo

lactancia materna, el 41 % presentó escalón distal. En cuanto a espacios

fisiológicos, en el grupo de niños que tuvieron lactancia materna, el 62 % presentó

espacios primates y en el grupo control, el 50 % presentó espacio cerrado. Los

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niños que presentaron relación canina y espacios fisiológicos y tuvieron lactancia

materna fueron el 76 %, que es mayor a los que no tuvieron lactancia materna.

Los niños que pertenecen a la clase 1 de Angle y tuvieron lactancia materna son

un 86 %, que es mayor en comparación a los niños que no tuvieron lactancia

materna 59 %. Se concluye que la lactancia materna favorece el crecimiento

mandibular en niños. Lundstrom sostuvo que la alimentación de pecho es un

factor importante que gobierna el desarrollo mandibular; debido al estimulo

funcional que supone se halla ausente en casos de alimentación con biberón.

Gedike llego a la conclusión que el alimento de pecho favorece una correcta

relación intermaxilar; que el movimiento de la mandíbula ocurre más rápidamente

en infantes que se alimentan de pecho que en infantes que se alimentan de

botella 9.

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DEFINICIONES CONCEPTUALES

Bajo peso al nacer: cuando el neonato nace con un peso menor a 2500 gr, es

decir hasta 2499 gr; independientemente de la edad gestacional 43, 44.

Deformidad congénita: alteración en la forma de los órganos y tejidos ya

formados, se produce durante el periodo fetal 24.

Edad gestacional: tiempo de embarazo medido en semanas.

Fusión de crestas palatinas: es la aproximación, mesodermización y

consolidación remodeladora que se genera entre ambas crestas palatinas y entre

estas con el paladar primario y el vómer 27, 29.

Indicadores del crecimiento: Son índices estandarizados que evalúan el

crecimiento y desarrollo físico, los cuales están íntimamente relacionados con la

salud fetal y neonatal 35, 36, 51.

Lactante: individuo de menos de doce meses de edad, con características

especiales como, crecimiento muy rápido, gran requerimiento energético e

inmadurez de órganos y sistemas 3, 4.

Lactancia materna: mecanismo de acción muscular fisiológico complejo,

coordinado neurológicamente, por medio del cual el lactante se alimenta 10.

Lactancia materna exclusiva (LME): es aquella en la que el neonato se alimenta

exclusivamente de leche materna directamente de la madre, sin complementos de

ningún tipo (agua, jugos, fórmula u otros alimentos) 3, 4.

Lactancia materna no exclusiva (LMNE): es aquella en la que el neonato jamás a

lactado directamente de la madre y se alimenta con leche materna o con formulas

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o ambas pero administradas con biberón o jeringas. También es cuando el neonato

lacte directamente de la madre pero además se alimente con formulas (que

remplace a la leche materna) o con leche materna, pero administrada por medio de

biberón o jeringas.

Labio leporino: alteración embriológica que va desde la simple depresión cutánea

hasta la hendidura total del labio, pudiendo también estar comprometido el reborde

alveolar 1, 2.

Macrosomía: condición en la que el neonato nace anormalmente grande, con un

peso por encima de los valores normales (> 4500 gr.) 54.

Malformación congénita: alteración en la génesis de los órganos y tejidos, se

produce durante el periodo embrionario 24.

Neonato: producto de la concepción que nace vivo y tiene como máximo 28 días

de vida 16.

Oligoamnios: disminución en la cantidad de liquido amniótico 53.

Ortesis: dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos

funcionales y/o estructurales 55.

Parto pre-término: es cuando el nacimiento del neonato se da en una edad

gestacional menor o igual a 37 semanas 32.

Parto pos-termino: es cuando el nacimiento del neonato se da en una edad

gestacional mayor o igual a 42 semanas 33.

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Perímetro cefálico al nacer: es un indicador del crecimiento al nacer, la norma

es de 32 – 36 cm, donde la disminución se denomina microcefalia y el aumento

megacefália 43.

Paladar fisurado: es la ausencia de fusión completa de las dos crestas palatinas

(hemimaxilares), produciéndose una hendidura entre ambas crestas palatina y/o

entre la cresta palatina y el paladar primario. En los casos unilaterales se presenta

un hemimaxilar sano unido con el paladar primario, vómer y el esfenoides y un

hemimaxilar afectado unido solamente con el esfenoides. En los casos bilaterales

los hemimaxilares se encuentran separados entre si y con el paladar primario 2, 20.

Palatoplastia: cirugía plástica reconstructiva del paladar 57.

Recién nacido: producto de la concepción que nace vivo y tiene como máximo 1

año de edad 16.

Talla al nacer: es un indicador del tamaño neonatal, lo normal es de

45 a 55 cm. 43.

Veloplastia: reconstrucción morfofuncional velar, que consiste en posicionar la

musculatura del velo del paladar correctamente 56.

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MATERIALES Y METODOS

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DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de investigación

El presente estudio es deductivo ya que determina si los conocimientos que se

tienen acerca de las múltiples ventajas de la lactancia materna exclusiva, entre

ellas el mejor crecimiento y desarrollo estructural y funcional del complejo maxilo-

mandibular, son aplicables y se manifiestan como se describen, en la realidad que

es en esta investigación, los neonatos con fisura labiopalatina unilateral. Es un

estudio correlacional ya que evaluó los efectos que genera la lactancia materna

exclusiva (en el primer grupo) y no exclusiva (en el segundo grupo) en las crestas

palatinas a nivel de la hendidura.

Diseño

El presente estudio es longitudinal y de cohorte ya que determina y compara en

diferentes periodos de tiempo el nivel de fusión de las crestas palatinas, en

neonatos con fisura labiopalatina unilateral sometidos a lactancia materna

exclusiva y no exclusiva. Es un estudio prospectivo ya que parte de la causa que

son aquellos neonatos con fisura labiopalatina unilateral sometidos a lactancia

materna exclusiva y no exclusiva, para observar los efectos que se generan en las

crestas palatinas a nivel de la hendidura. Es un estudio no experimental ya que

evaluó los efectos que genera la lactancia materna exclusiva y no exclusiva

(variable independiente) en la fusion de las crestas palatinas (variable

dependiente) tal y como se da naturalmente, es decir, sin ninguna manipulación

de la variable independiente.

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POBLACIÓN Y MUESTRA

Población

Está constituida por 9 neonatos con fisura labiopalatina unilateral nacidos en el

Institutos Nacional Materno Perinatal (INMP) entre Julio del 2010 a Febrero del

2011.

Muestra

Está constituida por 8 neonatos con fisura labiopalatina unilateral que tienen como

máximo 8 días de edad.

Tipo de población

El presente estudio trabajó con un tipo de población heterogénea, ya que los

neonatos que participaron pudieron ser del sexo masculino o femenino, pudieron

tener diferentes edades mientras no pasen de los 8 días de vida y la fisura

labiopalatina unilateral puedo ser derecha o izquierda.

Muestreo

El presente estudio al ser clínico y al requerir de libertad para escoger la muestra

según criterio, trabajó con un muestreo no probabilístico de conveniencia.

Tamaño de muestra

La oficina de estadística e informática del INMP, informó que la prevalencia de

niños nacidos con la patología Q 37.5 en el año 2009 fueron 14, de un total de

20,000 nacimientos que se presentaron ese año (anexo 4). Por tanto, la presente

investigación evaluó 4 casos de neonatos nacidos con fisura labiopalatina

unilateral sometidos a lactancia materna exclusiva y 4 casos de neonatos nacidos

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con fisura labiopalatina unilateral sometidos a lactancia materna no exclusiva,

siendo un total de 8 casos.

LME LMNE TOTAL

4

4

8

Criterios de selección

Criterio de inclusión: se aceptaron neonatos que presentan fisura labiopalatina

unilateral pudiendo ser del lado derecho o izquierdo. Se aceptaron neonatos de

género femenino y masculino, neonatos que no sean mayores de 8 días de edad

y que se encuentren clínicamente sanos.

Criterio de exclusión: se rechazaron a aquellos neonatos que presentaron fisura

labiopalatina bilateral, neonatos con fisura labial aislada o fisura palatina aislada,

a aquellos neonatos cuya fisura palatina no comprometieron tejido óseo (solo

mucosa). Se rechazaron a neonatos mayores de 8 días de edad, a neonatos que

presentaron alguna otra malformación o algún compromiso sistémico que puedan

interferir con los resultados (fisura labiopalatina sindromática).

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68

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES ESCALA

V.I

LACTANCIA MATERNA

mecanismo de acción muscular

fisiológico complejo,

coordinado neurológicamente

por medio del cual el lactante

se alimenta

Neonato con fisura

labiopalatina unilateral

1) Tipo de lactancia a) exclusiva

materna b) no exclusiva

Nominal

V.D

FUSION DE CRESTAS

PALATINAS

Aproximación, mesodermización y consolidación

entre ambas crestas palatinas y entre estas con

el paladar primario y el

vómer

Neonato con fisura

labiopalatina unilateral

Nivel de fusión a) milímetros

de las crestas

palatinas

Proporción

VARIABLE

INTERVINIENTE

1) Género a) masculino

b) femenino

2) Indicadores del crecimiento a) peso (gr)

b) talla (cm)

c) PC (cm)

3) Edad gestacional a) NT (semanas)

b) NPT ( semanas)

4) Paridad a) primípara

b) multípara

Nominal

Proporción

Proporción

Proporción

Proporción

Ordinal

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TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Técnica

Los neonatos nacidos con fisura labiopalatina unilateral que fueron trasferidos por

interconsulta al consultorio de estomatología del INMP y que cumplieron los

requisitos mencionados en los criterios de inclusión, fueron seleccionados para la

presente investigación. Se hizo firmar a los padres un consentimiento informado

(anexo 2), explicándoles los procedimientos y controles que se realizarían, se

explicó las ventajas que brinda controlar el desarrollo y crecimiento del niño

portador de fisura labiopalatina unilateral.

Para determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas, se registró el maxilar

superior mediante una impresión con silicona pesada Zetaplus – Putty

(Zhermack), la cual se realizó mediante unas cubetas confeccionadas

especialmente para neonatos. Para vaciar la impresión se utilizó yeso tipo 4

(velmix).

En cada modelo obtenido de los casos de fisura labiopalatina unilateral, se dibujo

con un lápiz 2 puntos, el punto ¨A¨ en la cresta palatina del lado sano y el punto

¨B¨ en la cresta palatina del lado afectado. El punto ¨A¨ visto frontalmente es el

punto de unión más inferior y medial entre el paladar primario con el segundario a

nivel de la hendidura y visto horizontalmente es el punto de unión mas anterior y

medial entre el paladar primario con el secundario a nivel de la hendidura. El

punto ¨B¨ visto frontalmente es el punto más superior a nivel de la hendidura y

visto horizontalmente es el punto más anterior a nivel de la hendidura. Se

procedió a medir 2 veces con un calibrador digital la distancia existente entre el

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70

punto ¨Ä¨ y el punto ¨B¨, siendo el promedio obtenido de los 2 tiempos de

medición representativa del nivel de fusión de las crestas palatinas.

Para determinar el grado de concordancia en la ubicación del punto A – B, se

realizó el ¨Juicio de Expertos¨ y la prueba de ¨Porcentaje de acuerdo entre los

jueces¨. Para ello se solicitó la evaluación de 7 expertos conformados por

cirujanos dentistas. Se confeccionó 7 réplicas de un modelo de un caso de fisura

labiopalatina unilateral, a cada evaluador se le entregó un modelo además de

base teórica de la fisura labiopalatina y definición del punto ¨A - B¨. Cuando el

evaluador finalizó la ubicación de los puntos en el modelo, se comparó con la

ubicación que realizó el investigador en el modelo original, se registró si el

evaluador logró o no ubicar ambos puntos igual que el investigador y por último se

registró la conformidad o no de la técnica (anexo 5). Para evaluar la consistencia

de las mediciones realizadas entre el punto ¨A - B¨ con el calibrador digital, se

realizó la fiabilidad intra-examinador (1 investigador), para lo cual se midió

cuantitativamente 2 veces la distancia entre el punto ¨A – B¨ en los modelos

obtenidos al inicio, día 10 y día 20, en 4 casos y se aplicó la prueba de correlación

intra-clase para determinar el grado de consistencia de las mediciones del antes y

después, obteniendo como promedio de medida ¨1¨ al inicio , a los 10 días

promedio ¨1¨ y a los 20 días promedio ¨1¨; lo que indica una alta consistencia en

las medidas obtenidas.

Así el día en que se realizó el registro de la ficha de recolección de datos se tomó

la primera impresión y se obtuvo el primer modelo al cual se le realizó los

procedimientos antes mencionados. El primer control se realizó en el día 10 y el

segundo control en el día 20. En cada control se tomó una nueva impresión para

obtener un nuevo modelo, a los cuales se les realizó el mismo procedimiento con

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la finalidad de comparar entre los tres modelos las medidas obtenidas en cada

uno de ellos y así determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas.

Instrumentos de recolección de datos

Cada neonato seleccionado fue registrado en una ficha de recolección de datos

(anexo 3), confeccionada especialmente para la presente investigación

(instrumento de recolección de datos), en la cual se detalla el número de ficha, el

número de historia clínica, la fecha en la cual se inicia el seguimiento, nombre del

paciente, género (masculino o femenino), tipo de lactancia materna que recibiría

el neonato (exclusiva o no exclusiva, registrándose en este ultimo caso la forma

en que se alimentó al neonato), edad cronológica actual, indicadores de

crecimiento al nacer tales como el peso (si nació con peso normal o bajo peso, se

detalló los gr.); talla y perímetro cefálico (ambos en cm.), indicadores de

crecimiento al inicio del seguimiento, a los 10 días del inicio (día 10) y a los 20

días del inicio (día 20). Edad gestacional (nació a termino o pretérmino, se indicó

las semanas), paridad de la madre (primípara ó multípara) y por último se registró

la medida en milímetros del nivel de fusión de las crestas palatinas a nivel de la

hendidura con un calibrador digital (digital caliper / 0-150 mm).

Definición de grupos

Por ser un estudio clínico con diseño de cohorte, comprendió los siguientes

grupos: A) grupo de estudio: neonato con la presencia de la patología a investigar

según código CIE 10: Q 37.5, que recibieron lactancia materna exclusiva. B)

grupo control: neonato con la presencia de la patología a investigar según código

CIE 10: Q 37.5, que recibieron lactancia materna no exclusiva.

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PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

El procesamiento de la información se realizó mediante un ordenador P4 y se

utilizó el programa estadístico SPSS v: 15, el cual permitió presentar datos

descriptivos y analíticos. Los resultados serán presentados en tablas de 2x3, por

la característica de la variable que compara con los controles (inicial, día 10 y

día 20). Para el análisis estadístico, se realizó la prueba de normalidad Shapiro

Wills, el cual nos permitió comprobar la distribución normal de los datos. Para la

comprobación de los datos de los controles que fueron 3, se utilizó la prueba

estadística de ANOVA y para comparar las medias en grupos de a dos, se utilizó

la prueba estadística T student para muestras relacionadas, ya que fueron grupos

que se evaluaron consecutivamente. Para la contrastación de la hipótesis se

consideró como parámetro de decisión un margen de error del 5%, por lo tanto se

trabajó con un nivel de confianza del 95%.

ASPECTOS ÉTICOS

La facultad de odontología de la USMP, autorizó la realización del presente

estudio al comprobar que no es una copia parcial o total de otro estudio, así como

también es consciente de los beneficios que brindará tanto a la comunidad

científica, como a la población en general, sin necesidad de poner en riesgo la

salud de los seres humanos durante la realización de la investigación. Además se

obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores del neonato (anexo 2).

Así mismo se contó con la aprobación del comité de ética del INMP, quien

además autorizó el ingreso del investigador y el uso del consultorio de

odontología, donde se realizó la recolección y evaluación de los datos

correspondientes a la investigación (anexo 1).

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73

RESULTADOS

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74

Los resultados obtenidos son producto de la recolección de datos de un total de 8

casos de neonatos con fisura labiopalatina unilateral, 4 con lactancia materna

exclusiva (LME) y 4 con lactancia materna no exclusiva (LMNE).

En la tabla 1 correspondiente a las características al nacer según lactancia

materna exclusiva y no exclusiva, de los neonatos con fisura labiopalatina

unilateral, se obtuvo que; con respecto al género el 66.7 % (2 casos) de género

masculino correspondió a LMNE; mientras que el 60 % (3 casos) de género

femenino correspondió a LME. Con respecto al peso al nacer, los 8 neonatos

nacieron con peso normal. Con respecto a la talla al nacer, el 57.1% (4 casos)

que presentó una talla entre 45 a 49.5 cm, correspondió a LME; mientras que el

100 % (1 caso) que presentó una talla entre 49.6 a 55 cm, correspondió a LMNE.

Con respecto al perímetro cefálico al nacer, el 57.1 % (4 casos) que presentó

normocefália, correspondió a LME; mientras que el 100 % (1 caso) que presentó

megacefália, correspondió a LMNE. Con respecto a la edad gestacional, de los 6

casos que nacieron a término, el 50 % correspondió a LME y el otro 50 % a

LMNE, de igual manera de los 2 casos que nacieron a pretérmino, el 50 %

correspondió a LME y el otro 50% a LMNE. Con respecto a la paridad de la

madre, el 60 % (3 casos) que fueron primíparas, correspondieron a LME, mientras

que el 66.7 % (2 casos) que fueron multíparas, correspondió a LMNE.

.

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75

Tabla 1 Características al nacer según lactancia materna exclusiva y no exclusiva, de los

neonatos con fisura labiopalatina unilateral.

LME LMNE TOTALGENERO Masculino f 1 2 3

% 33.3 66.7 100Femenino f 3 2 5

% 60 40 100TOTAL f 4 4 8

% 50 50 100PESO AL N. Normal f 4 4 8

% 50 50 100TOTAL f 4 4 8

% 50 50 100TALLA AL N.  45 ‐ 49.5  f 4 3 7

% 57.1 42.9 10049.6 – 55  f 0 1 1

% 0 100 100TOTAL  f 4 4 8

% 50 50 100PC AL N.  Normocefália f 4 3 7

% 57.1 42.9 100Megacefália  f 0 1 1

% 0 100 100TOTAL  f 4 4 8

   % 50 50 100

EDAD G.  Término  f 3 3 6% 50 50 100

Pretérmino  f 1 1 2% 50 50 100

TOTAL  f 4 4 8% 50 50 100

PARIDAD DE   Primípara  f 3 2 5LA MADRE  % 60 40 100

Multípara  f 1 2 3% 33.3 66.7 100

TOTAL  f 4 4 8% 50 50 100

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En la tabla 2 correspondiente a la prueba de normalidad de la variable ¨nivel de

fusión de las crestas palatinas¨, se observa que; la distribución de las

dimensiones en milímetros en los diferentes periodos de lactancia, inicio, día 10 y

día 20, cumplen una distribución de normalidad.

Tabla 2 Prueba de normalidad de la variable ¨nivel de fusión de las crestas palatinas¨

Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Estadístico gl Sig. Estadístico Gl Sig.

INICIO ,186 8 ,200 ,960 8 ,813

DIA 10 ,188 8 ,200 ,946 8 ,671

DIA 20 ,185 8 ,200 ,946 8 ,669

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En la tabla 3 correspondiente al nivel de fusión de las crestas palatinas según

periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron

lactancia materna exclusiva y no exclusiva, se observa que; al inicio del

seguimiento el valor mínimo y el máximo del nivel de fusión estuvieron entre 2.38

mm a 14.37 mm respectivamente, encontrando que el promedio en los 8 casos

fue de 9.05 mm. En el día 10 después de iniciado el seguimiento, los niveles de

fusión variaron entre 1.98 mm a 14.29 mm, con un promedio de 7.75 mm.

Finalmente en el día 20 después de iniciado el seguimiento, los niveles de fusión

estuvieron entre 1.67 mm a 12.92 mm y el promedio fue de 6.69 mm. Sin

embargo dichas diferencias no son estadísticamente significativas.

Tabla 3 Nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva.

CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

según periodo de lactancia, en los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que

reciben lactancia materna exclusiva y no exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0,489

N MEDIA D. ESTANDAR MINIMO MAXIMO

Sig. *

INICIO 8 9.0525 3.75443 2.38 14.37

DIA 10 8 7.7538 3.97365 1.98 14.29

0.489

DIA 20 8 6.6913 3.93725 1.67 12.92

* ANOVA

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Grafico 1 Nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva, evaluando

ambos grupos globalmente.

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En la tabla 4 correspondiente al nivel de fusión de las crestas palatinas según

periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron

lactancia materna exclusiva, se observa que; el nivel de fusión fue aumentando

progresivamente: 10.60 mm, 9.12 mm y 8.16 mm, sin embargo dichas diferencias

no son estadísticamente significativas.

 

Tabla 4 Nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR ANOVA Sig

INICIAL 4 10.6050 2.58942

DIA 10 4 9.1250 3.70479

0,503 0,621

DIA 20 4 8.1650 3.95306

CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

según periodo de lactancia, en los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que

reciben lactancia materna exclusiva.

Ha: existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas, al

menos entre dos de los periodos de lactancia, en los neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0,621

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80

En la tabla 5 correspondiente al nivel de fusión de las crestas palatinas según

periodo de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron

lactancia materna no exclusiva, se observa que; el nivel de fusión fue aumentando

progresivamente: 7,5 mm, 6,38 mm y 5,21 mm; sin embargo dichas diferencias no

son estadísticamente significativas.

Tabla 5 Nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR ANOVA Sig

INICIO 4 7.5000 4.44494

DIA 10 4 6.3825 4.25482

0.297 0.750

DIA 20 4 5.2175 3.84092

CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

según periodo de lactancia, en los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que

reciben lactancia materna no exclusiva.

Ha: existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas, al

menos entre dos de los periodos de lactancia, en los neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna no exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0,750

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Grafico 2 Nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva, evaluando

ambos grupos individualmente.

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82

En la tabla 6 correspondiente al nivel de fusión de las crestas palatinas entre los

diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna exclusiva, se tuvo que; al inicio del seguimiento

el nivel de fusión fue de 10,6 mm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el

nivel aumentó a 9,12 mm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del

seguimiento y el control del día 10, no significativo estadísticamente. Luego de 20

días de iniciado el seguimiento el nivel aumentó a 8.165 mm; siendo la diferencia

de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, no significativo

estadísticamente. De igual manera, la diferencia de promedios entre el control del

día 10 y del día 20, no es significativo estadísticamente.

Tabla 6 Nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes periodos de lactancia, en

neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR T student Sig.

INICIO 4 10.6050 2.58942 2,497

0,088

DIA 10 4 9.1250 3.70479

INICIO 4 10.6050 2.58942 2,642

0,078

DIA 20 4 8.1650 3.95306

DIA 10 4 9.1250 3.70479 1.861

0.16

DIA 20 4 8.1650 3.95306

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CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el inicio del seguimiento y después de 10 días, en neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0,088

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el inicio del seguimiento y después de 20 días, en neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0,078

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el día 10 y el día 20 después de iniciado el seguimiento, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0.160

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84

En la tabla 7 correspondiente al nivel de fusión de las crestas palatinas entre los

diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna no exclusiva, se tuvo que; al inicio del

seguimiento el nivel de fusión fue de 7.500 mm. Luego de 10 días de iniciado el

seguimiento el nivel aumentó a 6.38 mm; siendo la diferencia de promedios entre

el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativo estadísticamente.

Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el nivel aumentó a 5.21 mm; siendo

la diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20,

no significativo estadísticamente. De igual manera, la diferencia de promedios

entre el control del día 10 y del día 20, no es significativo estadísticamente.

Tabla 7 Nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes periodos de lactancia, en

neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR T student Sig.

INICIO 4 7.5000 4.44494 1.771 0.175

DIA 10 4 6.3825 4.25482

INICIO 4 7.5000 4.44494 2.138 0.122

DIA 20 4 5.2175 3.84092

DIA 10 4 6.3825 4.25482 2.43 0.093

DIA 20 4 5.2175 3.84092

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CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el inicio del seguimiento y después de 10 días, en neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna no exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0.175

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el inicio del seguimiento y después de 20 días, en neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna no exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0.122

Ho: no existe diferencia significativa en el nivel de fusión de las crestas palatinas

entre el día 10 y el día 20 después de iniciado el seguimiento, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna no exclusiva.

Decisión: acepto Ho p= 0.093

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En la tabla 8 correspondiente a los indicadores del crecimiento entre los

diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna exclusiva, se tuvo que; con respecto al peso, al

inicio del seguimiento el promedio fue de 2987 gr. Luego de 10 días de iniciado el

seguimiento el promedio aumentó a 3020 gr; siendo la diferencia de promedios

entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativo

estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento, el promedio

aumentó a 3212 gr; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del

seguimiento y el control del día 20, no significativo estadísticamente. De igual

manera, la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es

significativa estadísticamente. Con respecto a la talla, al inicio del seguimiento el

promedio fue de 47.75 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el

promedio aumentó a 49 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del

seguimiento y el control del día 10, significativo estadísticamente. Luego de 20

días de iniciado el seguimiento, el promedio aumentó a 49.125 cm; siendo la

diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20,

significativo estadísticamente. Por lo contrario, la diferencia de promedios entre el

control del día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto

al perímetro cefálico, al inicio del seguimiento el promedio fue de 34 cm. Luego de

10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 34.5 cm; siendo la

diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no

significativo estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento, el

promedio aumentó a 35.25 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio

del seguimiento y el control del día 20, significativo estadísticamente. En cuanto a

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87

la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es

significativo estadísticamente.

Tabla 8 Indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR T student Sig.

PESO Inicio 4 2987.5 197.379 -0.477 0.666

Día 10 4 3020 285.657

Inicio 4 2987.5 197.379 -2.435 0.093

Día 20 4 3212.5 347.311

Día 10 4 3020 285.657 -1.433 0.247

Día 20 4 3212.5 347.311

TALLA Inicio 4 47.75 0.2887 -8.66 0.003

Día 10 4 49 0

Inicio 4 47.75 0.2887 -11 0.002

Día 20 4 49.125 0.25

Día 10 4 49 0 -1 0.391

Día 20 4 49.125 0.25

PC Inicio 4 34 0.7071 -2.449 0.092

Día 10 4 34.5 0.5

Inicio 4 34 0.7071 -8.66 0.003

Día 20 4 35.25 0.9574

Día 10 4 34.5 0.5 -3 0.058

Día 20 4 35.25 0.9574

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En la tabla 9 correspondiente a los indicadores del crecimiento entre los

diferentes periodos de lactancia, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral

que recibieron lactancia materna no exclusiva, se tuvo que; con respecto al peso,

al inicio del seguimiento el promedio fue de 3337 gr. Luego de 10 días de iniciado

el seguimiento el promedio disminuyó a 3280 gr. Siendo la diferencia de

promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no significativo

estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el promedio

disminuyó a 3275 gr; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del

seguimiento y el control del día 20, no significativo estadísticamente. De igual

manera la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es

significativo estadísticamente. Con respecto a la talla, al inicio del seguimiento el

promedio fue de 49.5 cm. Luego de 10 días de iniciado el seguimiento el

promedio aumentó a 50.5 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio del

seguimiento y el control del día 10, significativo estadísticamente. Luego de 20

días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 51 cm; siendo la diferencia

de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 20, significativo

estadísticamente. Por lo contrario la diferencia de promedios entre el control del

día 10 y del día 20, no es significativa estadísticamente. Con respecto al

perímetro cefálico, al inicio del seguimiento el promedio fue de 34.87 cm. Luego

de 10 días de iniciado el seguimiento el promedio aumentó a 35.25 cm; siendo la

diferencia de promedios entre el inicio del seguimiento y el control del día 10, no

significativo estadísticamente. Luego de 20 días de iniciado el seguimiento el

promedio aumentó a 35.62 cm; siendo la diferencia de promedios entre el inicio

del seguimiento y el control del día 20, no significativo estadísticamente. En

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cuanto a la diferencia de promedios entre el control del día 10 y del día 20, no es

significativo estadísticamente.

Tabla 9 Indicadores del crecimiento entre los diferentes periodos de lactancia, en neonatos con

fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva.

N MEDIA D. ESTANDAR T student Sig.

PESO Inicio 4 3337.5 469.494 0.546 0.623

Día 10 4 3280 459.275

Inicio 4 3337.5 469.494 0.325 0.766

Día 20 4 3275 359.398

Día 10 4 3280 459.275 0.042 0.969

Día 20 4 3275 359.398

TALLA Inicio 4 49.5 0.6124 -4.899 0.016

Día 10 4 50.5 0.6455

Inicio 4 49.5 0.6124 -23 0.000

Día 20 4 51 0.6124

Día 10 4 50.5 0.6455 -2.449 0.092

Día 20 4 51 0.6124

PC Inicio 4 34.875 0.9656 -1.567 0.215

Día 10 4 35.25 1.031

Inicio 4 34.875 0.9656 -3 0.058

Día 20 4 35.625 0.8004

Día 10 4 35.25 1.031 -1.567 0.215

Día 20 4 35.625 0.8004

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DISCUSIÓN

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91

La fisura labiopalatina unilateral se presentó en un 62.5 % en el género femenino,

siendo este género el que tiene mayor tendencia a la fisura labiopalatina

unilateral; lo cual genera discordancia con los resultados obtenidos por ¨ Rojas G.

E.¨ 11 y con ¨Bascones A.¨ en su libro ¨Medicina Bucal¨ 2, quienes mencionan que

se presenta con mayor frecuencia en el género masculino. Al nacer el 100 % de

los casos con peso normal, no se puede determinar si existe o no relación entre el

peso al nacer con la tendencia a algún tipo de lactancia materna; al presentarse

los casos con peso normal de manera equitativa entre la LME y LMNE, lo que se

puede interpretar es que cuando los neonatos con fisura labiopalatina unilateral

nacen con peso normal no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se

han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se

pueda discutir. Con respecto a la talla, en un 87.5 % los neonatos nacieron con

una talla entre 45 – 49.5 cm y de este grupo el 57.1 % tuvieron tendencia a LME;

mientras que el 22.5 % del total de casos, nació con una talla superior a los

49.5 cm y presentó tendencia a la LMNE; lo que demuestra que el neonato no

tiene que estar necesariamente bien desarrollado para que pueda recibir LME y

en realidad la talla al nacer no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se

han encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se

pueda discutir. En un 87.5 % los neonatos nacieron con normocefália y de este

grupo el 57.1 % tuvo tendencia a LME; mientras que el 22.5 % del total de casos,

nació con megacefália y presentó tendencia a LMNE; por tanto se podría

interpretar que hay una mayor tendencia a la LME en los neonatos con fisura

labiopalatina unilateral que nacen con normocefália, pero en realidad el perímetro

cefálico no influye en que no pueda recibir LME; aunque no se han encontrado

estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se pueda discutir.

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92

Así pues, al determinar que los indicadores del crecimiento al nacer, no influyen

en que el neonato con fisura labiopalatina unilateral no pueda recibir LME y

sabiendo que la antropometría del recién nacido es indicador importante de la

salud fetal, neonatal y posneonatal tal como lo indican ¨Mc Cormick¨ 35 y la

¨National Academy of Sciences of Washington DC¨ 36; la presente investigación

comparte lo declarado por la OMS y la UNICEF, que es promover la LME ya que

es la forma ideal y natural de alimentar al lactante al constituir la base biológica

para su desarrollo. En un 75 % los neonatos nacieron a término, pero tanto los

neonatos que nacieron a término y a pretérmino tuvieron tendencia a recibir LME

o LMNE indistintamente, por tanto el hecho de que el neonato haya nacido a

pretérmino no influye en que no pueda recibir LME. Los neonatos nacieron en un

62.5 % de mujeres primíparas, presentando tendencia en un 60 % a LME; por el

contrario los neonatos que nacieron de mujeres multíparas tuvieron en un 66.7 %

tendencia a LMNE; con lo cual se puede interpretar que las mujeres primíparas

tienen mayor afinidad, cuidado e interés por su hijo(a); aunque no se han

encontrado estudios que muestren similitud o contrariedad con los cuales se

pueda discutir.

En cuanto al nivel de fusión de las crestas palatinas, al analizar los promedios de

forma global juntando los casos con LME y LMNE, se puede apreciar que desde

el inicio del seguimiento hasta el día 10 se logró aumentar 2 mm el nivel de fusión,

mientras que desde el inicio hasta el día 20 se logró un aumento total de 2.36

mm; con esto se demuestra que conforme el niño va creciendo se logra aumentar

el nivel de fusión de las crestas palatinas; generando contrariedad significativa

con respecto a lo que menciona ¨Navarro C.¨ en su libro ¨Tratado de cirugía oral y

maxilofacial¨ 20; ya que el menciona que el hemimaxilar del lado sano presenta un

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desarrollo armónico, mientras que el hemimaxilar del lado afectado, se encuentra

hipoplásico y retrusivo; al no presentar una buena inserción muscular y acción

protrusiva de la lengua; obteniendo como resultado la amplitud de la hendidura

durante el crecimiento. Al comparar el nivel de fusión de las crestas palatinas solo

en los neonatos que recibieron LME, se puede apreciar que desde el inicio del

seguimiento al día 10, se logró aumentar 1.48 mm el nivel de fusión; mientras que

al comparar desde el día 10 al día 20, se logró aumentar 0.96 mm, obteniendo en

el día 20 un aumento total de 2.44 mm; sin embargo no fue estadísticamente

significativo al compararlo de forma global ni aun comparándolo entre dos

periodos de lactancia. Al comparar el nivel de fusión de las crestas palatinas en

los neonatos que recibieron LMNE, se puede apreciar que desde el inicio del

seguimiento al día 10 se logró aumentar 1.11 mm el nivel de fusión, mientras que

al comparar desde el día 10 al día 20, se logró aumentar 1.16 mm, obteniendo en

el día 20 un aumento total de 2.28 mm; sin embargo no fue estadísticamente

significativo al compararlo de forma global ni aun comparándolo entre 2 periodos

de lactancia. No obstante, si comparamos clínicamente el promedio de aumento

total del nivel de fusión a los 20 días, entre los neonatos que recibieron LME y

LMNE, se aprecia que se logra un mayor aumento en aquellos que recibieron

LME; confirmando lo que mencionan diversos autores como ¨Vera H. y Col¨ 3,

¨Pilonieta G. y Col.¨ 7, quienes mencionan que la LME estimula el desarrollo del

sistema estomatognático y el complejo craneofacial. Así también, relacionándose

con el estudio de Blanco y Cols. 10, quienes encontraron la tendencia de la LMNE

a generar paladar profundo producto de un inadecuado estimulo para el desarrollo

del maxilar superior.

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94

El promedio del peso en los neonatos que recibieron LME, desde el inicio del

seguimiento hasta el día 20, aumentó 225 gr, sin embargo esta diferencia no es

estadísticamente significativa. Por lo contrario, el promedio del peso en los

neonatos que recibieron LMNE, desde el inicio del seguimiento hasta el día 20,

disminuyó 62 gr, sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significativa.

No obstante, se puede apreciar notoriamente que los neonatos que reciben LME

se nutren mejor y por ende aumentan de peso; mientras que los neonatos que

reciben LMNE al no tener una buena nutrición bajan de peso. Además, si tenemos

en cuenta lo que ¨Gonzales A.¨52 menciona en su investigación, de que

generalmente los recién nacidos pierden hasta un 10 % de su peso los primero 10

a 15 días, siendo esos valores considerados algo normal, podemos darnos cuenta

en base a la evidencia que la presente investigación muestra, que los neonatos

alimentados con LME pertenecen al poco grupo de recién nacidos que en lugar de

bajar, aumentan de peso. Cuando se compara el promedio de la talla desde el

inicio del seguimiento hasta el día 20, se puede apreciar que se genera un

aumento estadísticamente significativo indistintamente del tipo de lactancia

materna que reciba. Al comparar el promedio del perímetro cefálico desde el inicio

del seguimiento hasta el día 20, en los neonatos que recibieron LME, se obtiene

que hubo un aumento de 1.25 cm, mostrando diferencia estadísticamente

significativa; por lo contrario en los neonato que recibieron LMNE el aumento fue

de 0.75 cm, lo cual no muestra diferencia estadísticamente significativa, de tal

forma que dicho aumento solo se debe al crecimiento fisiológico que realiza todo

ser humano. Lo que demuestra que la lactancia materna exclusiva estimula un

mayor aumento del perímetro cefálico y por ende un mayor crecimiento del

complejo cráneo-maxilo-facial; relacionándose con los hallazgos encontrados por

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¨Berrocal K.¨ 48, quien menciona que los niños con amamantamiento fisiológico

tienen tendencia a ser mesocéfalos y a presentar facie mesofacial.

La evidencia científica encontrada en el presente estudio demuestra que la LME

es la que estimula una mayor fusión de las crestas palatina, en comparación a la

LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no significativa.

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CONCLUSIONES

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• La LME es la que estimula una mayor fusión de las crestas palatina en

comparación a la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no

significativa.

• La fisura labiopalatina unilateral se presenta con mayor frecuencia en el

género femenino. El peso normal, la talla y el perímetro cefálico al nacer,

no influye en que el neonato con fisura labiopalatina unilateral no pueda

recibir LME; además, tanto los neonatos que nacen a término y pretérmino

pueden recibir LME. Las mujeres primíparas son las que tienen mayor

tendencia a alimentar a sus hijos con LME.

• El nivel de fusión de las crestas palatinas aumenta conforme aumenta el

periodo de lactancia materna exclusiva y no exclusiva; aunque con una

diferencia estadísticamente no significativa.

• El nivel de fusión de las crestas palatinas aumenta conforme aumenta el

periodo de lactancia materna exclusiva, siendo este aumento mayor que el

generado en la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no

significativa.

• El nivel de fusión de las crestas palatinas aumenta conforme aumenta el

periodo de lactancia materna no exclusiva, siendo este aumento menor que

el generado en la LME; aunque con una diferencia estadísticamente no

significativa.

• El nivel de fusión de las crestas palatinas aumenta entre los diferentes

periodos de lactancia materna exclusiva, siendo el aumento generado entre

el periodo de ¨inicio y día 20¨ mayor que el generado en la LMNE; aunque

con una diferencia estadísticamente no significativa.

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• El nivel de fusión de las crestas palatinas aumenta entre los diferentes

periodos de lactancia materna no exclusiva, siendo el aumento generado

entre el periodo de ¨inicio y día 20¨ menor que el generado en la LME;

aunque con una diferencia estadísticamente no significativa.

• La LME genera ganancia de peso mientras que la LMNE genera perdida de

peso. La talla genera un aumento estadísticamente significativo

indistintamente del tipo de lactancia materna que reciba el neonato. La

LME genera un mayor estimulo estadísticamente significativo para el

aumento del perímetro cefálico y por ende para el crecimiento del complejo

craneo-maxilo-facial.

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RECOMENDACIONES

Con la finalidad de obtener una mejor generalización de los resultados obtenidos

por una muestra, hacia la población de neonatos con fisura labiopalatina

unilateral, se recomienda evaluar a un mayor número de casos, además; se

recomienda que el periodo de seguimiento de cada paciente sea mayor.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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ANEXO 1 APROBACIÓN DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN POR EL INMP

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ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las evaluaciones que se realizarán en los neonatos nacido con fisura labiopalatina unilateral (código CIE 10: Q 37.5), tiene por finalidad llevar un control del crecimiento maxilo-mandibular y por ende del nivel de fusión de las crestas palatinas. Para poder llevar un control adecuado del nivel de fusión de las crestas palatinas logrado durante los diferentes periodos de evaluación, se registrará el maxilar superior mediante una impresión con silicona por condensación (Zetaplus, Putty - Zhermack). Este material nos brinda la ventaja de una mínima probabilidad de que restos del material queden en la cavidad bucal o en la comunicación buco nasal que se da mediante la hendidura. Así mismo la cubeta con la cual se realizará las impresiones son especiales y adaptadas al neonato, por tanto el riesgo de lesionar la mucosa durante la impresión es mínima.

Los pasos a realizar durante la toma de impresión son las siguientes: 1) colocar al neonato en posición semi-sentada, 2) seleccionar la cubeta con la cual se tomara la impresión, 3) dosificar el material de impresión, prepararlo y colocarlo en la cubeta, 4) colocar la cubeta con el material de impresión en boca y aplicar una ligera presión hacia arriba, 4) esperar unos minutos y retirar la cubeta de la boca.

Por tanto yo, _________________________________, identificado con DNI Nº_____________, apoderado del niño (a) __________________________________. Declaro haber comprendido la información brindada en el presente documento y por mi propia voluntad acepto teniendo la posibilidad de anular el consentimiento en cualquier momento.

______________ ____________________________ FECHA FIRMA DE ACEPTACION

Yo, ________________________________ declaro que por mi propia voluntad doy por anulado el presente documento.

_____________ ____________________________

FECHA FIRMA DE REVOCATORIA

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ANEXO 3 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

FICHA Nº H.CLINICA Nº: FECHA: 1) NOMBRE: ____________________________________________________ 2) GENERO A) Masculino B) Femenino 3) TIPO DE LACTANCIA MATERNA A) Exclusiva B) No exclusiva a) fórmulas b) leche materna c) a + b a) biberón b) jeringas c) directo de la madre d) a + b e) a + c f) b + c 4) EDAD CRONOLOGICA ACTUAL Días ________ 5) INDICADORES DE CRECIMIENTO AL NACER A) Peso (gr): a) Peso normal _______ b) Bajo peso ________ B) Talla (cm): ____________ C) Perímetro cefálico (cm): ____________ 6) EDAD GESTACIONAL A) Nacimiento a término _______ B) Nacimiento pretérmino ______ 7) PARIDAD DE LA MADRE Primípara: Multípara:

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8) FUSION DE CRESTAS PALATINAS A) MODELO 1 (inicio del seguimiento) FECHA: Peso (gr) ________ Talla (cm) ________ PC (cm) ________ Fisura labiopalatina unilateral Medida (mm) A – B (1 vez) ________ (2 vez) ________ Promedio ________ B) MODELO 2 (control 1) FECHA: Peso (gr) ________ Talla (cm) ________ PC (cm) ________ Fisura labiopalatina unilateral Medida (mm) A – B (1 vez) ________ (2 vez) ________ Promedio ________ C) MODELO 3 (control 2) FECHA: Peso (gr) ________ Talla (cm) ________ PC (cm) ________ Fisura labiopalatina unilateral Medida (mm) A – B (1 vez) ________ (2 vez) ________ Promedio ________

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ANEXO 4

PREVALENCIA DE NEONATOS NACIDOS CON LA PATOLOGIA¨ Q 37.4¨ Y ¨Q

37.5¨ EN EL AÑO 2009 EN EL ¨INMP¨

2009 nt selection: DXINGR1 = "Q 37.4" OR DXINGR2 = "Q 37.4" OR DXINGR3 = "Q 37.4"

REC HISCLINRN 1 88002302090 2 88733600409 3 89109905090 4 90205309090 5 91251111090 2009 nt selection: DXINGR1= "Q 37.5" OR DXINGR2 = "Q 37.5" OR DXINGR3 = "Q 37.5" REC HISCLINRN 1 87114212080 2 87114212080 3 87115912080 4 87468401090 5 87825402090 6 88130503090 7 88933405091 8 89113505090 9 89712907090 10 90579909090 11 90756910090 12 91238211090 13 91339811090 14 91640012090

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ANEXO 5 JUICIO DE EXPERTOS

Tabla 11 Ubicación de los puntos ¨A-B¨

Tabla 12 Conformidad de la técnica de ubicación de los puntos ¨A-B¨.

Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador

Ubicación de lo puntos 1 2 3 4 5 6 7

A SI SI SI SI SI SI SI

B SI NO SI SI NO SI SI

Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador Evaluador

1 2 3 4 5 6 7

Conformidad de la técnica SI NO SI SI NO SI SI

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ANEXO 6 FOTOGRAFIAS

Fig. 1 Neonato con fisura labiopalatina unilateral izquierda.

Fig. 2 Neonato con fisura labiopalatina unilateral izquierda.

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Fig. 3 Neonato con fisura labiopalatina unilateral izquierda, durante el procedimiento de toma de impresión.

Fig. 4 Neonato con fisura labiopalatina unilateral izquierda con LME.

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Fig. 5 Cubeta utilizada para la toma de impresión.

Fig. 6 Calibrador digital (digital caliper / 0-150 mm).