FACULTAD DE MEDICINA
PETRÓLEOS MEXICANOS SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE SERVICIOS MEDICOS HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD
CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL
ANATOMOPATOLÓGICO DE ESTUDIOS POSTMORTEM DEL HOSPITAL
CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD PEMEX DE 2008 A 2019.
TESIS DE POSGRADO
ESPECIALISTA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
TUTOR DE TESIS:
ASESOR DE TESIS:
Tesis Digitales
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
PETRÓLEOS MEXICANOS
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD
CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL ANATOMOPATOLÓGICO DE ESTUDIOS POSTMORTEM DEL
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD PEMEX DE 2008 A 2019
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN ANATOMIA PATOLÓGICA
DRA. PAMELA RENEÉ MENDOZA TRILLO
ASESOR DE TESIS: DRA. MA. IRENE RIVERA SALGADO
ASESOR DE TESIS: DRA. ROSA MA. VICUÑA GONZALEZ
CIUDAD DE MÉXICO. JULIO, 2020
AGRADECIMIENTOS:
Especial agradecimiento a mi mamá, por ser mi apoyo constante e incondicional a lo largo de todos estos años.
A mi hermana, por ser un gran ejemplo a seguir y demostrarme que los logros son posibles.
A toda mi familia, en especial a la familia Trillo, por confiar en mí.
A las doctoras Irene Rivera, Rosa Ma. Vicuña, Verónica Bautista y Leticia Llamas, por compartir su conocimiento y guiarme en estos años de formación como especialista, pero sobre todo por su paciencia y consejos, que sin duda me serán indispensables en mi camino a seguir.
A mis compañeros, que más que compañeros de trabajo y estudio, se convirtieron en personas muy importantes para mí. Su amistad y cariño son de las cosas más importantes que me llevo en esta formación.
RESUMEN
Antecedentes: La autopsia o estudio postmortem es un estudio médico que se
realiza para determinar los procesos y enfermedades que resultaron en la muerte
del paciente, estableciendo una correlación clínico-patológica final. La correlación
entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico se considera, a nivel mundial, un
indicador de calidad en la práctica clínica hospitalaria. La autopsia continúa en
declive a pesar del hecho de que aporta estadísticas de mortalidad precisas, las
cuales son esenciales para la salud pública y la planeación de servicios de salud.
Objetivos: Determinar la concordancia entre los diagnósticos clínicos finales y el
resultado anatomopatológico del estudio postmortem en autopsias realizadas en el
HCSAE de enero 2008 a diciembre 2019. Material y métodos: El estudio es
descriptivo, retrospectivo y transversal. Se estudió un periodo de 11 años (enero
2008 a diciembre 2019) en el HCSAE Pemex. Se obtuvieron los diagnósticos del
expediente clínico y de las libretas de autopsia. Se realizó una base de datos para
las autopsias incluidas en el estudio; se clasificó cada caso de acuerdo a la escala
de Goldman modificada por Battle y posteriormente en grupos etiológicos. La
correlación se calculó por medio del índice de kappa de Cohen. Recursos:
Expediente clínico electrónico y libros de autopsia del servicio de Anatomía
Patológica. Residente de tercer año de Anatomía Patológica y tutor de tesis.
Resultados: La tasa global de realización de autopsias en el periodo de estudio fue
del 4.7%. Se estudiaron 76 autopsias. Respecto a los diagnósticos principales, los
errores diagnósticos mayores de clase I se asignaron en el 36% y casos
concordantes en el 52%; el índice de kappa de Cohen fue de 0.572
correspondiendo a una concordancia moderada. Para los diagnósticos
concomitantes los casos concordantes fueron el 84% y los errores de clase III y IV
el 8% cada uno; el índice de kappa fue de 0.826, correspondiendo a una muy
buena concordancia. Conclusiones: La correlación clínico-patológica en nuestro
hospital es bastante alta, pero por desgracia, los errores diagnósticos mayores de
clase I, se encuentran muy por encima de lo reportado a nivel mundial. El emplear
de manera rutinaria una herramienta para discrepancias diagnósticas, permitiría
continuar estudiando esta correlación y reforzar la retroalimentación, concluyendo
en una mejor preparación y mayor calidad en la atención de futuros pacientes.
ÍNDICE Página
III. MARCO TEORICO…………………………………………………..2
V. JUSTIFICACION…………………………………………………… .9
VII. HIPOTESIS……………………………………………………………9
VIII. OBJETIVOS………………………………………………………….10
X. DISEÑO………………………………………………………………11
Criterios de selección……………………………………………….11
XII. RECURSOS………………………………………………………….17
ANATOMOPATOLÓGICO DE ESTUDIOS POSTMORTEM DEL HOSPITAL
CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD PEMEX DE 2008 A 2019.
II. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La autopsia continúa en declive a pesar del hecho de que aporta estadísticas de
mortalidad precisas, las cuales son esenciales para la salud pública y la
planeación de servicios de salud, con un descenso en la tasa su realización del
80% en 1977 a tan sólo 9 % en 1983 (1).
En diversos estudios se ha demostrado que la discordancia entre el diagnóstico
clínico final y el resultado del estudio postmortem llega a más del 40%, siendo
gran parte de éstos hallazgos no diagnosticados clínicamente que fueron motivo
del fallecimiento del paciente (2). En otros estudios se encontró que, a pesar de la
introducción y aplicación de nuevas tecnologías médicas y de investigación
extensiva, los diagnósticos relevantes se detectaban hasta la realización del
estudio postmortem; éstos continúan revelando errores diagnósticos mayores en el
30% de los casos (3). Con estos resultados se considera que al menos un tercio
de los certificados de defunción probablemente sean incorrectos y el 50% de las
autopsias reporta hallazgos no sospechados premortem (1).
Estos datos señalan la incertidumbre que continúa persistiendo en la práctica
médica, a pesar de los avances en medicina, y a su vez sugieren que la autopsia
continúa siendo uno de los métodos más confiables para validar diagnósticos
clínicos, completando la credibilidad de los datos de morbilidad y mortalidad, en
los cuales están basadas las estrategias de los servicios de salud.
1
1
Generalidades de la autopsia
La autopsia o estudio postmortem es un estudio médico que se realiza al cadáver
para determinar los procesos y enfermedades que resultaron en la muerte del
paciente. El objetivo principal de la autopsia es determinar los procesos
fisiopatológicos de la causa de muerte, estableciendo una correlación clínico-
patológica final.
La autopsia es el estudio completo de la muerte de un individuo y las
circunstancias alrededor de esa muerte; incluye una examinación completa del
cuerpo, por lo que ha sido llamada “la exploración física final”.
Una idea generalizada y errónea es que la autopsia únicamente trata de la
disección de órganos. Si bien la disección forma parte de ésta, es solamente una
pequeña parte de la examinación detallada que el patólogo realiza. Más que un
simple procedimiento médico, la autopsia es un estudio comprensivo y completo
sobre la causa de muerte. Éste está compuesto por 1. Evaluación completa de la
historia clínica y los eventos relacionados con el fallecimiento. 2. Examinación
externa detallada del cuerpo en su totalidad, y examinación interna con la
respectiva disección de órganos y tejidos; esto incluye la recolección y
documentación de datos y evidencias, con sus descripciones macroscópicas y
fotografías correspondientes. 3. Examinación microscópica de los órganos y
tejidos, así como posibles estudios adicionales (toxicológicos, microbiológicos,
químicos, entre otros) en tejidos y fluidos. 4. Reporte final escrito que describa los
hallazgos pertinentes y conclusiones, incluyendo las causas y motivos del
fallecimiento (4).
Existen dos tipos de autopsias: la clínica-médica, y la legal o forense. La primera,
que nos atañe en este estudio, es la autopsia clínica, la cual es realizada por un
especialista en anatomía patológica; ésta es solicitada por el médico tratante ante
un caso en el que no se pudo integrar un diagnóstico final, o éste no es del todo
claro, y siempre debe ser autorizada por un familiar del fallecido. Existen a su vez
subtipos de la autopsia, siendo éstos: la total, en la que se disecan todos los
órganos y se examinan todas las cavidades, incluyendo el cráneo; y la parcial,
2
donde el estudio se limita a algunas cavidades, órganos específicos, o únicamente
toma de biopsias (5). Dentro de los estudios postmortem, ya sean clínicos o
forenses, existen otras variantes llamadas autopsias alternativas. Éstas consisten
en el estudio del cadáver sin necesidad de llevar a cabo la disección del cuerpo;
algunas de ellas son: la autopsia por punciones múltiples, ecopsia o autopsia
ecográfica, tomografía computarizada y resonancia magnética postmortem, y la
autopsia endoscópica (6). A pesar de que estos métodos están siendo
investigados, hasta el día de hoy no existe evidencia de que puedan reemplazar
por completo a la autopsia convencional (1).
Contexto histórico
La palabra autopsia, derivada del griego ατοψα (“autopsía”) que significa “la
acción de ver con los propios ojos”; antiguamente este término era empleado en
un contexto mágico-religioso, de ver con los propios ojos lo sobrenatural. En la
actualidad, la palabra autopsia se usa también como sinónimo de los términos
“examinación postmortem” y “necropsia”, y se refieren a la acción de examinar de
manera minuciosa, que incluye la examinación externa del cadáver, la
evisceración y disección, y finalmente el estudio histológico (7).
Alrededor del 3000 a.C, los antiguos egipcios practicaban la medicina bajo un
contexto mágico-religioso, por lo que la disección humana solo se realizaba para
embalsamar a los difuntos, en un intento de preservar el cuerpo para su viaje
después de la muerte; este procedimiento no tenía intenciones de entender más
sobre las causas de la muerte(7).
Fue en la civilización griega, con Hipócrates, donde se postula que las
enfermedades eran resultado de causas naturales. Así mismo, los griegos
mostraban gran interés por la anatomía, aunque la examinación se limitaba a la
superficie externa debido a valores morales que no permitían la disección humana.
Después, en la medicina de Alejandría se reportan disecciones en animales, así
como disecciones públicas en cadáveres humanos, ya con el interés de conocer y
enseñar anatomía (8, 9). A pesar de las disecciones en cadáveres humanos, esta
práctica no presentó grandes avances debido a que el concepto de enfermedad en
las siguientes civilizaciones consistía en un desequilibro en los humores; este
modelo de enfermedad no mostraba interés médico en los hallazgos encontrados
3
durante las disecciones. Fue con las ideas y trabajos de Galeno que se modificó la
visión de la medicina por los siguientes siglos; sus conocimientos en anatomía
humana basados en estudios comparativos de anatomía animal, perduraron por
más de 1400 años (7, 10).
Italia se considera la cuna de la autopsia tal como la conocemos hoy en día; el
reporte más antiguo data de 1286, cuando se empleó para investigar una
epidemia, y luego en 1348, realizadas en víctimas de la plaga con la finalidad de
conocer más acerca de la enfermedad (11).
A mitad del siglo XV las autopsias ya eran un procedimiento muy común. Benivieni
fue quien escribió el primer libro sobre autopsias: “De abditis nonnullis ac mirandis
morborum el sanationum causis”, que fue publicado en 1507 después de su
muerte (11). Después de esto, Andreas Vesalius comenzó a cuestionar los
conceptos anatómicos de Galeno con su obra “De humani corporis fabrica”,
publicada en 1543, y basada en minuciosas disecciones públicas en cadáveres
humanos; fue así como la práctica de disección humana resurgió en el resto de
Europa (8, 12).
Ya en el siglo XVIII, en 1724, Herman Boerhaave señaló que la utilidad de la
autopsia se veía limitada a disecciones parciales, por lo que presentaba fallas al
momento de correlacionar los hallazgos morfológicos con la historia clínica (8, 9).
Alrededor del mismo periodo, el trabajo de Morgagni posicionó a la autopsia como
uno de los principales contribuyentes de la ciencia médica, enfatizando que el
avance médico era dependiente de la correlación clínico-patológica; como él
escribió: “…si estuviera permitido investigar enfermedades no sólo en personas
enfermas sino también en aquellos que murieron después de su enfermedad, los
avances que las profesiones médicas ya podrían haber tenido, se pueden estimar
considerando los avances que han surgido después de que las autopsias fueron
permitidas, al inicio del siglo XVI” (10, 13, 14).
Un acontecimiento pivote en la historia de la autopsia tuvo lugar al final del siglo
XVIII con el trabajo de Xavier Bichat, quien es considerado el padre de la
histología. Bichat revolucionó esta práctica dirigiendo la atención hacia los tejidos,
reconociendo que en los tejidos se encontraba la clave para entender la
enfermedad: “puedes tomar notas por 20 años, del día a la noche, a la cabecera
del enfermo y todo lo que obtendrás es una confusión de síntomas…un tren de
4
(10, 15).
Karl Rokintansky se convertiría luego en el padre de la autopsia moderna,
iniciando el concepto de llevar a cabo un estudio exhaustivo que asegurara la
examinación de todos los órganos, independientemente de la historia clínica.
Rudolf Virchow llevó más allá la idea de Rokitansky, extendiendo la idea de
entender la enfermedad a nivel celular, un avance esencial en la práctica de la
patología como se conoce hoy en día (9).
Hasta 1960 la autopsia era la base de la medicina moderna, considerada una
herramienta fundamental para el descubrimiento, entendimiento y caracterización
de las enfermedades; la etiología de 80 enfermedades fue esclarecida desde
1950, con base en estudios de patología.
En 1993 The Royal College of Pathologists publicó The Autopsy and Audit donde
reveló una discrepancia del 75% para diagnósticos clínicamente significativos, de
los cuales el 10% de los pacientes pudo haber tenido una mayor sobrevida de
haberse conocido el diagnóstico correcto. Este mismo documento recomendaba
que al menos el 10% de las muertes hospitalarias debían autopsiarse, pero fue en
el 2002 en Guidelines on Autopsy Practice donde este porcentaje ya no era
considerado indispensable. Es por esto que hemos sido testigos de un
considerable descenso en la realización de autopsias, pasando del 60% en 1960 a
menos del 9% en la actualidad(1).
IV. MARCO DE REFERENCIA.
Concordancia diagnóstica
Si bien antes de la década de 1980 ya se publicaban estudios sobre concordancia
diagnóstica, fue en 1983 cuando Lee Goldman señaló que los avances en
procedimientos diagnósticos habían disminuido el valor de la autopsia,
reflejándose en un descenso considerable en el número de estudios postmortem
realizados en las últimas décadas. Con esto, concretó el primer estudio que sentó
las bases para valorar las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y
postmortem. Sugirió un método para clasificar estas discrepancias en “mayores” y
5
“menores”, identificando aquellas en que una modificación del manejo o
tratamiento, podría haber tenido un impacto en la sobrevida.
Basado en la nomenclatura empleada tanto en certificados de defunción como en
reportes de autopsia, se dividieron los diagnósticos postmortem en dos grupos:
diagnósticos mayores y diagnósticos menores. Los diagnósticos mayores incluyen
todas las enfermedades principales subyacentes y causas primarias de muerte,
mientras que los menores incluyen los antecedentes, diagnósticos relacionados,
causas contribuyentes y otras condiciones (16).
Un diagnóstico fue categorizado como clínico si se enlistó ya sea en el certificado
de defunción, se refiere en notas del expediente o si tuvo tratamiento específico
para dicha entidad; todos estos datos debían basarse en el expediente clínico. Si
un diagnóstico mayor no se enlistaba como clínico, era categorizado como error de
Clase I o Clase II.
Los errores de Clase I se definen como errores diagnósticos mayores en los que
su detección premortem hubiera llevado a un cambio en el manejo del paciente y
muy probablemente hubiera resultado en resolución de la enfermedad o mayor
sobrevida; en este grupo se considera que la falla en el diagnóstico clínico se debe
a falta de sospecha clínica o estudios inconclusos, mal interpretados, o no
disponibles.
Los errores de Clase II son errores diagnósticos mayores en los que el diagnóstico
premortem no hubiera llevado a un cambio en el manejo, ya sea por falta de
disponibilidad en aquel tiempo, por presentar paro cardiorrespiratorio, porque ya
hubiera recibido manejo adecuado incluso sin conocer el diagnóstico, o si el
paciente rechazó estudios o tratamiento.
Los diagnósticos menores se dividen en errores de Clase III y Clase IV. Los
errores de Clase III consisten en condiciones relacionadas con la enfermedad
terminal, pero que no fueron la causa de muerte de manera directa. Los de Clase
IV son diagnósticos importantes no relacionados con la causa de muerte, que
pudieron afectar el pronóstico o ciertos procesos que, a su vez, contribuyeron a la
muerte en un paciente terminal (Tabla 1) (16).
6
Tabla 1. Criterios de Goldman para discrepancias diagnósticas.
CLASE I Error diagnóstico mayor con un potencial impacto en la sobrevida de
haberse detectado y llevado a un manejo distinto del paciente.
CLASE II Error diagnóstico mayor sin un potencial impacto en la sobrevida, no
hubiera llevado a un manejo distinto, de haberlo detectado
premortem.
CLASE III Error diagnóstico menor relacionado con la enfermedad terminal,
pero no relacionado con la causa de muerte.
CLASE IV Otros diagnósticos menores, sin impacto en el fallecimiento.
CLASE V Concordancia completa.
CLASE VI Diagnóstico de autopsia indefinido.
En el estudio publicado por Goldman se estudiaron 300 autopsias, 100 autopsias
al azar de cada década desde 1960 a 1980 en un hospital escuela. En las tres
décadas, el 10% de las autopsias revelaron un error de Clase I, el 12% mostraron
un error de Clase II y demostró diagnósticos clínicos que no fueron detectados en
el 24% de los casos. Goldman comparó las discrepancias mayores en las tres
décadas, encontrando que la tasa de error no se modificó, a pesar del uso de
nuevas tecnologías diagnósticas (16). En los años siguientes, se publicaron
diversos estudios en torno a la concordancia o discrepancia entre los diagnósticos
clínicos y el resultado postmortem. En un metaanálisis que abarcó los estudios
publicados entre 1980 a 2004, realizados en hospitales europeos y
estadounidenses, se detectó una tasa de error del 15% al 41% para errores
diagnósticos mayores y un 30 a 60% de discordancia diagnóstica para la causa de
muerte. Entre el 45% y 77% de todas las autopsias se descubrió al menos un
hallazgo que no fue sospechado clínicamente. Respecto a pacientes quirúrgicos,
se detectó una baja tasa de discrepancia en el diagnóstico quirúrgico principal (1-
7%), mientras que el error diagnóstico en complicaciones quirúrgicas fue del 40%
(1). La tasa media de error fue del 45.5%, de los cuales el 10% hubieran tenido
una mayor sobrevida de haberse conocido el diagnóstico premortem; estos
resultados reflejan lo mencionado en la literatura (3, 17-21).
7
En estudios más recientes llevados a cabo en la última década, se detectó que
entre el 2.3% y el 26.8% de casos tienen un diagnóstico mayor que no fue
detectado premortem; mencionan que la mayoría de las condiciones clínicas era
potencialmente tratable. Se reportó una discrepancia diagnóstica en el 21% de los
casos, donde solamente el 2.4% fueron errores de clase I (3). En otro
metaanálisis, se identificaron errores de clase I en el 16% en la población
hospitalaria general, mientras que en Unidades de Terapia Intensiva se obtuvo el
7.5% para errores de clase I y 11.4% para errores de clase II (17).
En los últimos años, estos estudios se han enfocado a pacientes en la Unidad de
Terapia Intensiva. Se detectaron errores de clase I-II en el 20% de los casos (18),
discrepancias en el 41% (19) y 19.8% (20), mientras que en un estudio
retrospectivo se reportaron errores de clase I del 10.5% (21). A su vez, se
concluye que la edad, género, severidad de la enfermedad y tiempo de estancia
hospitalaria no fueron factores asociados a mayor discrepancia diagnóstica.
Se ha descrito que la probabilidad de llegar a diagnósticos clínicos correctos ha
mejorado drásticamente con el uso rutinario de métodos diagnósticos modernos
(22), pero los estudios postmortem continúan revelando errores diagnósticos
mayores en el 30% de los casos (23). Al igual, en otro estudio se describe que
incluso en investigaciones extensivas y apropiadas, los diagnósticos principales
eran detectados hasta el estudio postmortem. Esto refuerza el conocimiento de
que la autopsia permite un mejor entendimiento y cuantificación de las limitaciones
de estudios radiológicos y clínicos(24).
En el HCSAE Pemex en el año 2008 se realizó un estudio similar, el cual abarcó
los años 1998 al 2007. En este periodo se analizaron 181 autopsias, las cuales
representaron el 8.22% en relación a la mortalidad reportada en el hospital en ese
mismo periodo. De los casos revisados, el 25% presentó discordancia diagnóstica
total, el 29.2% correspondió a concordancia parcial, y el 45.8% a concordancia
total (25). Esto refleja una alta correlación diagnóstica, comparado con lo
reportado en la literatura.
8
En el Hospital de Especialidades del Centro Médico Siglo XXI, en un periodo de 5
años (2000-2015), se reportó una tasa de realización de autopsias de 3.4%. En un
estudio efectuado en el 2018, analizando las discrepancias diagnósticas en ese
mismo periodo, se detectó una discrepancia diagnóstica mayor del 54% (5).
V. JUSTIFICACIÓN.
La correlación entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico se considera, a
nivel mundial, un indicador de calidad en la práctica clínica hospitalaria.
El establecer una herramienta que pueda aplicarse de manera estandarizada a
todos los estudios postmortem, permitiría continuar estudiando esta correlación
anatomo-clínica, tanto en el HCASE Pemex como en otras instituciones. Estos
resultados además de orientar sobre la calidad diagnóstica, son de gran utilidad
como material de retroalimentación y enseñanza clínica, concluyendo en una
mejor preparación y calidad en la atención de futuros pacientes.
VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la concordancia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico de
estudios postmortem realizados en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad
Pemex de 2008 a 2019?
VII. HIPÓTESIS
Hipótesis nula: La concordancia entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico en
los estudios postmortem realizados en el HCSAE Pemex de 2008 a 2019 es la
misma que la reportada en la literatura internacional.
Hipótesis alterna: La concordancia entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico
en los estudios postmortem realizados en el HCASE Pemex de 2008 a 2019 es
mayor que la reportada en la literatura internacional.
9
Determinar la concordancia entre los diagnósticos clínicos finales y el resultado
anatomopatológico del estudio postmortem en autopsias realizadas en el HCSAE de
enero 2008 a diciembre 2019.
Objetivos específicos
1. Agrupar los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos tanto principales en 7
categorías etiológicas (infeccioso, enfermedad cardiovascular, enfermedad
pulmonar, enfermedad gastrointestinal, neurológico, neoplásico y misceláneo).
2. Agrupar los diagnósticos clínicos y anatomopatológicos concomitantes en 8
categorías etiológicos (infeccioso, enfermedad cardiovascular, enfermedad
pulmonar, enfermedad gastrointestinal, neurológico, neoplásico, metabólico y
misceláneo).
3. Clasificar las discordancias tanto en los diagnósticos principales como
concomitantes en errores diagnósticos mayores y menores, respectivamente,
empleando la clasificación de Goldman modificada por Battle.
4. Identificar la categoría etiológica que presenta mayor concordancia
anatomoclínica.
5. Identificar la categoría etiológica que se diagnostica con menor frecuencia de
manera premortem.
a. Universo
Pacientes derechohabientes del Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex.
b. Población de estudio
Pacientes derechohabientes del Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
a quienes se les haya realizado el estudio de autopsia entre enero de 2008 y
diciembre de 2019.
c. Tamaño de la muestra
Cálculo de muestra para población finita o conocida, se obtiene tamaño de
muestra de 106 casos.
d. Criterios de selección
Criterios de inclusión
• Estudios postmortem realizados desde enero de 2008 a diciembre de 2019 en
el HCSAE Pemex.
• Pacientes mayores de 6 meses de edad al momento del fallecimiento.
• Acceso al expediente clínico (electrónico o físico).
Criterios de exclusión.
Criterios de eliminación
• No aplica por ser un estudio de tipo transversal retrospectivo
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0
Variable Definición Escala
Diagnóstico clínico principal
Enfermedad primaria (entidad que inició la cadena de eventos que llevaron directamente a la muerte) y causas primarias de muerte (lesión o desorden funcional que fue la causa directa de muerte), reportado por el médico tratante en la nota de defunción.
Categórica: Enfermedad Cardiovascular, Gastrointestinal, Infeccioso, Pulmonar, Neurológico, Neoplásico, Misceláneo.
Diagnósticos clínicos concomitantes
Antecedentes diagnósticos no relacionados directamente con el fallecimiento, enlistados ya sea en la nota de defunción, expediente clínico (consultas, notas de evolución).
Categórica: Enfermedad Cardiovascular, Gastrointestinal, Infeccioso, Pulmonar, Neurológico, Neoplásico, Metabólico, Misceláneo.
Diagnósticos anatomopatológicos principales
Categórica: Enfermedad Cardiovascular, Gastrointestinal, Infeccioso, Pulmonar, Neurológico, Neoplásico, Misceláneo.
Diagnósticos anatomopatológicos concomitantes
Categórica: Enfermedad Cardiovascular, Gastrointestinal, Infeccioso, Pulmonar, Neurológico, Neoplásico, Metabólico, Misceláneo.
Error diagnóstico mayor
Discrepancia en los diagnósticos que incluyen todas las enfermedades principales subyacentes y causas primarias del fallecimiento.
Nominal: Clase I, Clase II
Error diagnóstico menor
Nominal: Clase III, Clase IV
Concordancia Correspondencia total entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico.
Nominal: Clase V
individuo, distinguiéndose entre
masculino y femenino.
Intervalo:
Años
Servicio
solicitante
estudio postmortem.
total si la examinación de
cavidades y órganos es completa
(abdominal, pélvica, torácica,
XI. MATERIAL Y MÉTODOS
El universo está constituido por todas las autopsias realizadas en el periodo de
enero de 2008 a diciembre de 2019 en el HCSAE Pemex, siendo un total de 146.
Descripción de procedimientos.
Después de determinado el periodo de estudio (enero 2008 – diciembre 2019), se
utilizarán las libretas de registro de autopsias del servicio de Anatomía Patológica
del HCASE Pemex para recabar los datos. Para establecer el universo, se incluirán
todas las autopsias realizadas en el periodo determinado. Para obtener la muestra,
primero se seleccionarán los casos correspondientes a pacientes mayores de 6
meses de edad al momento del fallecimiento; no se incluirán menores de 6 meses
ya que se utilizan escalas distintas a la escala de Goldman para estudiar la
concordancia diagnóstica en este grupo de edad. Los casos de revisión, donde se
realizó la autopsia en otro hospital y posteriormente se envió el material para su
revisión, serán descartados ya que el diagnóstico y manejo del paciente no se llevó
a cabo en nuestro hospital. Los protocolos con información incompleta o sin el
reporte final en la libreta de registro, se buscarán en el archivo de autopsias
terminadas, con la finalidad de incluir el mayor número de casos. Con los casos
seleccionados, el mismo investigador revisará de manera independiente tanto los
protocolos de autopsia como los expedientes clínicos. Del expediente clínico y nota
de defunción se obtendrán los diagnósticos clínicos principales y diagnósticos
clínicos concomitantes; los diagnósticos clínicos principales incluyen la enfermedad
primaria (entidad que inició la cadena de eventos que llevaron directamente a la
muerte) y la causa de muerte (lesión o desorden funcional que fue la causa directa
de muerte, excluyendo los eventos finales de una enfermedad)(17). Del reporte de
autopsia se obtendrán los diagnósticos anatomopatológicos finales y los
concomitantes. Todas las variables de interés se anotarán en la tabla de
recolección de datos. En caso de demostrarse alguna discrepancia entre los
diagnósticos clínicos y anatomopatológicos principales, se clasificarán de acuerdo
al método de Goldman modificado por Battle (Tabla 2) (21, 26) en errores de clase I
– IV o clase V según corresponda (Tabla 3); en caso de encontrar más de una
clase de error, se asignará la más severa. Lo mismo se realizará con las
discrepancias entre diagnósticos clínicos y anatomopatológicos concomitantes.
14
ERRORES DIAGNOSTICOS MAYORES
manera premortem; de conocer el diagnóstico pudo haber una
modificación en el manejo terapéutico y probablemente la
sobrevida del paciente.
modificado el manejo terapéutico o la sobrevida del paciente.
ERRORES DIAGNOSTICOS MENORES
Clase III Hallazgos inesperados que no fueron la causa primaria o
inmediata de muerte, pero pudieron tener influencia en
pronóstico o desenlace del paciente.
Clase IV Hallazgos inesperados de posible importancia epidemiológica.
CONCORDANCIA
Clase V Concordancia completa.
Tabla 3. Ejemplo de aplicación de los criterios de Goldman modificados por Battle.
ERRORES DIAGNOSTICOS MAYORES
de tromboembolia pulmonar.
Clase II Diagnóstico clínico de choque séptico de origen desconocido
con antibioticoterapia de amplio espectro, con diagnóstico
postmortem de peritonitis aguda por gramnegativos.
ERRORES DIAGNOSTICOS MENORES
Clase III Diagnóstico clínico de anerusima aórtico infrarrenal roto, con
diagnóstico postmortem de enfisema pulmonar.
Clase IV Datos postmortem de hipertensión arterial sistémica, no
diagnosticado clínicamente.
postmortem.
15
se agruparán en 7 grupos etiológicos: infeccioso, cardiovascular, pulmonar,
gastrointestinal, neurológico, neoplásico y misceláneo (17); los diagnósticos
concomitantes tanto clínicos como anatomopatológicos se agruparán en 8 grupos
etiológicos: infeccioso, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, neurológico,
neoplásico, metabólico y misceláneo (Tabla 4).
Tabla 4. Ejemplos de clasificación de entidades en grupos etiológicos.
Grupo etiológico Entidad
aórtico, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión
arterial sistémica, cirugía cardiovascular (colocación
endoprótesis, recambio valvular).
diverticular.
miliar diseminada
cerebral.
adenocarcinoma pulmonar, carcinoma epidermoide,
pulmonar.
Metabólico Diabetes mellitus, dislipidemia.
Misceláneo Engloba todas las entidades que no clasifican en los grupos
anteriores. Enfermedad renal crónica, insuficiencia renal
aguda, enfermedad hematológica no neoplásica.
16
Finalmente, se realizará otra tabla de datos donde se anotará la clasificación final de
cada caso, tanto de diagnósticos principales como concomitantes para realizar el
análisis estadístico. Con la clasificación de grupo etiológicos se realizará una tabla de
contingencia para calcular la concordancia.
Para el análisis estadístico descriptivo se determinará en variables categóricas la
frecuencia y porcentaje mientras que, para variables numéricas se expresarán en
media, mediana y moda. La determinación de concordancia se realizará calculando el
índice de correlación kappa de Cohen, la cual se generará en el programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS).
XII. RECURSOS
Recursos humanos
Actividad: diseño del estudio, desarrollo de protocolo de investigación, recolección
de datos (revisión del expediente clínico y reportes de autopsias), captura y
clasificación de los mismos, análisis estadístico, interpretación de resultados,
redacción del manuscrito.
Dra. Rosa María Vicuña González
Actividad: asesoría en el desarrollo del estudio, autorización del protocolo de
investigación, manejo de la información y revisión del manuscrito.
Recursos Materiales.
No se requiere de presupuesto ni adquisición de recursos materiales.
17
XIII. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Cada caso de autopsia se encuentra registrado en las libretas de estudios
postmortem, con la codificación asignada por el servicio de Anatomía patológica,
con el año de registro y número de estudio (ej. A2019-11); para este estudio, a
cada caso seleccionado se le asignará un número consecutivo (1.2.3…)
Únicamente se utilizará la ficha del paciente para la búsqueda de su expediente
clínico y recolección de datos. No se reportará dicho número de estudio, ficha,
nombre o cualquier otro dato que pueda poner en riesgo la privacidad del paciente
o sus familiares. El estudio es de tipo retrospectivo y no se realizará ninguna
intervención, por lo que no genera riesgo. El estudio se realzará únicamente con
fines de investigación, sin fines de lucro. Todos los datos e información obtenida
tanto del expediente clínico como del reporte de autopsia, serán confidenciales; las
personas que tendrán acceso a dicha información únicamente serán el
investigador principal, tutor y asesor (Dra. María Irene Rivera Salgado, Dra.
Pamela Reneé Mendoza Trillo, Dra. Rosa María Vicuña González). La base de
datos, al finalizar el estudio, será resguardada por el tutor de tesis (Dra. María
Irene Rivera Salgado) para uso en estudios posteriores.
Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento
de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Título
segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección I, investigación sin riesgo, no requiere
consentimiento informado.
XIV. RESULTADOS
En el periodo de estudio comprendido entre 2008 y 2019, en el Hospital Central
Sur de Alta Especialidad Pemex se registraron un total de 146 protocolos
autopsias, 4 de los cuales corresponden a casos de revisión procedentes de otros
hospitales y por tanto fueron excluidos para este estudio.
En dicho periodo, se registraron un total de 3031 defunciones y 142 autopsias, lo
que corresponde a una tasa global de realización de autopsias de 4.7%.
Respecto a individuos mayores de 6 meses se registraron 2925 defunciones y 76
autopsias, correspondiendo a una tasa de realización de autopsias de 2.6%.
4.70%
Gráfico 1. Tasa global de realización de autopsias de 2008 a 2019
Defunciones Autopsias
19
De los 142 estudios de autopsia, 66 (46%) correspondieron a menores de 6 meses
y los 76 restantes (54%) a individuos mayores de 6 meses.
2.60%
Gráfico 2. Tasa global de realización de autopsias en mayores de 6 meses de 2008 a 2019
Defunciones Autopsias
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Mayores de 6 meses 8 9 3 8 9 3 4 2 4 12 6 8
Menores de 6 meses 6 4 5 7 15 3 14 5 4 4 6 3
8 9
6
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Gráfico 3. Autopsias realizadas por año en menores de 6 meses y mayores de 6 meses
Mayores de 6 meses Menores de 6 meses
20
En las 76 autopsias estudiadas, la media de edad fue 59 años, con un rango de 1
año 3 meses y 91 años, con una distribución multimodal. El grupo de edad con
más casos fue de 61 a 80 años.
De las 76 autopsias estudiadas, 44 (58%) fueron realizadas en hombres y 32
(42%) en mujeres.
6meses-10 años
Hombres Mujeres
21
Así mismo, de estas mismas 76 autopsias, 36 (47%) fueron autopsias totales, 40
(53%) autopsias parciales, de las cuales 35 (46%) fueron de cavidad
toracoabdominal, 2 (3%) de cavidad torácica y 3 (4%) de sistema nervioso
central.
47%
46%
Total (toracoabdominal + SNC)
Parcial (toracoabdominal)
Parcial (tórax)
Parcial (SNC)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Total 5 5 2 7 3 0 2 1 0 8 1 2
Parcial (TA) 2 3 1 0 6 3 2 1 4 3 4 6
Parcial (T) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
Parcial (SNC) 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total Parcial (TA) Parcial (T) Parcial (SNC)
22
Respecto a los servicios solicitantes, la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) fue el
servicio que más solicitó con 40 casos, seguido de Cardiología/Cirugía
cardíaca con 13, Neurocirugía y Medicina Interna, con 6 casos cada uno,
Oncología y Pediatría 3 casos cada uno y finalmente Urgencias, Nefrología,
Hematología, Ortopedia y Anestesiología, cada uno con 1 caso.
Respecto a los días de estancia intrahospitalaria previo al fallecimiento, la
media fue de 16 días, siendo el rango de 1 a 119 días y una mediana de 8 días.
Los diagnósticos clínicos principales de cada protocolo de autopsia de los 76
estudios seleccionados, se compararon con el diagnóstico postmortem final.
Cada caso se clasificó de acuerdo a la escala de Goldman modificada por Battle
(Tabla 2), en clase I-V según correspondiera; si se encontraba más de una clase
de error, se asignó la más grave.
Los errores diagnósticos mayores de clase I se asignaron en 27 casos (36%),
errores diagnósticos mayores de clase II en 5 casos (7%), errores diagnósticos
menores de clase III en 4 casos (5%); los casos concordantes o de clase V
correspondieron a 40 (52%).
UTI
Pediatría
Neurocirugía
Oncología
Otros
23
Los años que reflejaron mayor concordancia diagnóstica fueron 2009 con 7
casos (78%), 2017 con 6 (50%) y 2019 con 6 (75%), mientras que los años con
mayor número de casos con error de clase I fueron 2011 con 5 (63%), 2012 con
5 (56%) y 2017 con 5 (45%).
36%
7%
5%
52%
Gráfico 9. Concordancia y discrepancia entre diagnóstico clínico principal y postmortem final
Clase I
Clase II
Clase II
Clase V
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Clase I 3 2 2 5 5 0 2 2 0 5 1 2
Clase II 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
Clase III 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
Clase V 4 7 0 2 3 2 1 0 4 6 5 6
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Gráfico 10. Concordancia y discrepancia entre diagnóstico clínico principal y diagnóstico postmortem
final por año
24
El mismo procedimiento se llevó a cabo en los diagnósticos secundarios o
concomitantes, donde los casos concordantes o de clase V se asignaron en 64
casos (84%), y 6 casos (8%) en errores de clase III y IV para cada categoría.
8%
8%
84%
Gráfico 11. Concordancia y discrepancia entre diagnóstico clínico y postmortem concomitante
Clase III
Clase IV
Clase V
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Clase III 0 0 0 0 3 0 1 0 1 1 0 0
Clase IV 0 1 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0
Clase V 8 8 3 8 5 3 3 2 3 7 6 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gráfico 12. Concordancia y discrepancia entre diagnóstico clínico concomitante y postmortem
concomitante por año
25
Además de la clasificación de los diagnósticos principales y concomitantes de
acuerdo a la escala de Goldman, se clasficaron los diagnósticos clínicos y
postmortem principales en siete grupos etiológicos: infeccioso, cardiovascular,
pulmonar, gastrointestinal, neurológico, neoplásico y misceláneo.
Tabla 5. Clasificación etiológica de diagnósticos clínicos y postmortem
principales.
Dentro de los diagnósticos clínicos principales, el grupo etiológico más frecuente
fue el pulmonar (36%), seguido del neurológico (22%) e infeccioso (17%),
mientras que en los diagnósticos postmortem el más frecuente fue el pulmonar
(28%), seguido del infeccioso (22%) y neurológico (21%).
Posterior a la agrupación etiológica de los diagnósticos clínicos y postmortem
principales, se realizó una tabla de contingencia para poder comparar la
concordancia entre ambos diagnósticos, así como calcular la correlación con el
índice de kappa de Cohen.
Basado en las agrupaciones etiológicas, el error más frecuente fue el
diagnóstico clínico principal en el grupo de enfermedad infecciosa, cuando el
diagnóstico postmortem reveló una patología pulmonar (10.5%) o neoplásico
(5.3%).
26
Los grupos etiológicos con mayor concordancia fueron el infeccioso (19.7%),
cardiovascular (17%) y neoplásico (14.5%).
El índice de kappa fue de 0.572, lo que corresponde a una concordancia
moderada.
Tabla 6. Tabla de contingencia entre grupos etiológicos de los diagnósticos
clínicos y postmortem principales.
Diagnóstico Clínico
Cardio Recuento 13 0 2 0 0 0 2 17
% del total
Gastro Recuento 0 5 1 0 0 0 1 7
% del total
Inf Recuento 0 0 15 0 4 0 8 27
% del total
Misc Recuento 1 0 2 1 1 0 0 5
% del total
Neo Recuento 1 0 1 0 11 0 0 13
% del total
Neuro Recuento 0 0 0 0 1 2 0 3
% del total
Pulm Recuento 1 0 0 0 0 0 3 4
% del total
Total Recuento 16 5 21 1 17 2 14 76
% del total
Clave: Cardiovascular (Cardio), Gastrointestinal (Gastro), Infeccioso (Inf), Misceláneo
(Misc), Neoplásico (Neo), Neurológico (Neuro), Pulmonar (Pulm).
27
El mismo procedimiento se llevó a cabo para los diagnósticos clínicos y
postmortem concomitantes, clasificándose en 8 grupos etiológicos: infeccioso,
cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, neoplásico, metabólico y
misceláneo.
concomitantes
28
Se realizó una tabla de contingencia para calcular la correlación, resultando en
un índice de kappa de 0.826, lo que corresponde a una muy buena concordancia
entre el diagnóstico clínico y postmortem concomitante.
Tabla 8. Tabla de contingencia entre grupos etiológicos de los diagnósticos
clínicos y postmortem concomitantes.
Diagnóstico Clínico
Cardio Recuento 19 0 0 0 0 0 0 1 20
% del total
25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3% 26.3%
Gastro Recuento 0 7 0 0 0 0 0 0 7
% del total
0.0% 9.2% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 9.2%
Inf Recuento 0 0 1 0 0 0 0 0 1
% del total
0.0% 0.0% 1.3% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3%
Met Recuento 1 0 0 14 0 0 0 1 16
% del total
1.3% 0.0% 0.0% 18.4% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3% 21.1%
Misc Recuento 4 2 1 0 22 0 0 0 29
% del total
5.3% 2.6% 1.3% 0.0% 28.9% 0.0% 0.0% 0.0% 38.2%
Neo Recuento 0 0 0 0 0 1 0 0 1
% del total
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3% 0.0% 0.0% 1.3%
Neuro Recuento 0 0 0 0 0 0 1 0 1
% del total
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3% 0.0% 1.3%
Pulm Recuento 0 0 0 0 0 0 0 1 1
% del total
0.05 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.3% 1.3%
Total Recuento 24 9 2 14 22 1 1 3 76
% del total
Clave: Cardiovascular (Cardio), Gastrointestinal (Gastro), Infeccioso (Inf), Met
(Metabólico), Misceláneo (Misc), Neoplásico (Neo), Neurológico (Neuro), Pulmonar
(Pulm).
Los grupos etiológicos con mayor concordancia fueron el misceláneo (28.9%),
cardiovascular (25%) y el metabólico (18.4%).
29
XV. DISCUSIÓN
Durante el periodo de estudio, la tasa global de autopsias fue de 4.7%, lo cual
concuerda con una tasa menor del 9% reportado en la literatura mundial. En el
2008 nuestro hospital reportó una tasa de autopsias del 8.22% (25) lo cual
confirma que la realización de estudios postmortem continúa en descenso; para
estudios realizados en mayores de 6 meses, este porcentaje disminuye a tan
sólo el 2.6% lo refleja aún más este drástico descenso.
Los diagnósticos principales correspondieron a errores de clase I en el 36%,
clase II en el 7% y clase III en el 5%; esto se traduce a una tasa global de
errores diagnósticos del 48%. Por el contrario, los casos concordantes o de
clase V correspondieron al 52%. Respecto a los diagnósticos concomitantes, el
84% de los casos fueron concordantes, mientras que los errores de clase III y IV
fueron del 8% en cada categoría, resultando en una tasa global de errores
diagnósticos en el 16%.
Esto contrasta un poco con lo reportado en la literatura, donde se reporta una
tasa media de error del 45.5% y errores de clase I en el 10% (3, 17-21).
En comparación con García Ramírez, se reportó una tasa de error global de
54.2% con una concordancia total del 45.8% (25); esto refleja un descenso
global del 6% y un aumento del 6.2% respecto a la concordancia en esta misma
institución en 10 años.
A pesar del alto porcentaje de concordancia en los diagnósticos principales, los
errores de clase I se encuentran muy por encima del 10% reportado en la
literatura.
Asimismo, el índice de kappa de Cohen fue de 0.572, lo que corresponde a una
correlación diagnóstica moderada.
Respecto a los diagnósticos concomitantes, se obtuvo un índice de kappa de
Cohen de 0.826, lo que corresponde a una muy buena concordancia
diagnóstica.
30
Es importante mencionar que los resultados de ambas clasificaciones no son
equiparables ya que en 9 casos los diagnósticos clínicos y postmortem
pertenecieron a un mismo grupo etiológico, resultando en una mayor correlación,
pero en la escala de Goldman se clasificaron como error de clase I. Un ejemplo
de lo anterior fue un caso con diagnóstico clínico de neumonía, clasificado
dentro del grupo etiológico infeccioso, cuando el diagnóstico postmortem fue de
tuberculosis miliar diseminada, entidad que se clasificó en el mismo grupo;
ambos diagnósticos entran en el grupo de etiología infecciosa, pero al ser
entidades completamente distintas, lo mismo sucede con su manejo y
tratamiento, por lo que en la escala de Goldman se considera un error de clase I.
Es poco probable que el alto porcentaje de discrepancias se expliquen
solamente por la calidad de la práctica clínica ya que una parte puede deberse a
las diferencias en la aplicación e interpretación de las definiciones empleadas en
las diferentes clasificaciones; los criterios son vagos y susceptibles a gran
variabilidad interobservador (27). A pesar de que los criterios de Goldman han
sufrido varias modificaciones y han sido los más reproducidos en los diversos
estudios de correlación clínico-patológica, ningún estudio a la fecha ha
empleado criterios validados para guiar esta variabilidad.
Debemos considerar que la autopsia por sí misma no está libre de errores; los
protocolos de autopsia no están todos uniformemente presentados, haciendo
difícil comparar los diagnósticos de una manera sistemática. Asimismo, no hay
estudios sistemáticos que demuestren que tan frecuentemente la causa de
muerte puede establecerse de manera inequívoca (28).
Otro aspecto a considerar es que puede haber sesgo en la selección de los
casos para autopsia, sobre todo en instituciones donde la tasa de su realización
es muy baja; la frecuencia de errores diagnósticos es más alta en estas
instituciones, donde sólo los casos más complejos son los solicitados,
probablemente contribuyendo a ese efecto (27).
La autopsia es considerada como un componente integral en la enseñanza y
desarrollo profesional continuo tanto para patólogos como clínicos (27). Una de
las ventajas de la retroalimentación es que se elimina la incertidumbre,
reforzando la confianza en el ejercicio diagnóstico en casos concordantes. En
31
casos con discrepancias diagnósticas, los clínicos tienen la oportunidad de
conocer su área de mejora. De esta manera, la autopsia debe ser una parte
integral de cualquier esfuerzo de reducir los errores diagnósticos (29).
La disminución global de errores diagnósticos puede lograrse a través de
retroalimentación y aprendizaje continuo a través de la autopsia, así como mayor
disponibilidad de la información de los hallazgos postmortem. Teniendo en
cuenta esto, nuestro hospital podría implementar el uso de una herramienta
como la escala de Goldman de manera rutinaria en los protocolos de autopsia,
así como brindar oportunamente los resultados finales al clínico tratante, a
manera de retroalimentación.
Para complementar lo anterior, es necesaria una alta tasa de autopsias para
mejorar la calidad de la práctica clínica y definir las áreas de habilidad
diagnóstica que se encuentren deficientes. Solamente de esta manera se
pueden implementar las medidas adecuadas para la mejora (22).
Dentro de las limitantes de este estudio, está el diseño retrospectivo, donde la
comunicación con el clínico no puede llevarse a cabo mientras éste está a cargo
del caso, por lo que los diagnósticos clínicos se basaron completamente en el
expediente clínico. Se ha publicado que el acceso a un expediente clínico
electrónico puede mejorar la organización del pensamiento, llevando a un mejor
razonamiento en las decisiones médicas (29); con esto se recalca la importancia
de tener información pertinente y completa en los expedientes clínicos.
Otra limitante es el tamaño de la muestra, donde solamente se lograron incluir
76 protocolos de autopsia cuando el cálculo de muestra fue de 106; de haber
contado con este número de protocolos, los resultados finales se verían
modificados.
32
Los resultados obtenidos indican que la concordancia diagnóstica en nuestro
hospital es bastante alta, pero por desgracia, los errores diagnósticos mayores
de clase I, que son los más graves, se encuentran muy por encima de lo
reportado en otras instituciones a nivel mundial. Comparado con los resultados
reportados en 2008, en 10 años solamente se logró un descenso del 6% en los
errores de clase I.
Este estudio refuerza lo ya demostrado a nivel mundial; a pesar de los avances
en medicina y nuevas tecnologías, continúan presentándose errores
diagnósticos mayores en un gran porcentaje; la autopsia continúa siendo uno de
los métodos más confiables para esclarecer y validar diagnósticos clínicos.
El emplear de manera rutinaria una herramienta para discrepancias
diagnósticas, permitiría continuar estudiando la correlación anatomo-clínica y
reforzar la retroalimentación, concluyendo en una mejor preparación y, por tanto,
mayor calidad en la atención de futuros pacientes.
A pesar de que se ha comprobado que la autopsia es un componente integral en
la enseñanza y desarrollo profesional continuo, la tasa de autopsias en nuestro
hospital continúa un descenso drástico, reflejando la tendencia a nivel mundial.
33
XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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36
Portada
Resumen
Índice
III. Marco Teórico
VIII. Objetivos
XI. Material y Métodos