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FACULTAD CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CLASIFICACIÓN PRIMARIA Y
SECUNDARIA EN CENTRO MEDICO AMBULATORIO (SEMEDIC)
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
GABRIELA STEFANÍA MORALES CHAUCALÁ Y JORGE ENRIQUE GARCÍA DELGADO
REVISOR(ES)/TUTOR(E
S)
DR. ALEX RAMÍREZ GAONA (REVISOR) – DR. GABRIEL MAYNER TRESOL (TUTOR)
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALID
AD:
MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN:
07 DE SEPTIEMBRE DEL 2018 No. DE PÁGINAS: 70
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
conocimiento, hipertensión, factores de riesgo, hipertensión por edad
RESUMEN/ABSTRACT ( 150-250 palabras):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0958893815
E-mail: [email protected]
UNI D AD D E TI T ULA C IÓN
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Dr. Gabriel Mayner Tresol
Teléfono: 0994200686
E-mail: [email protected]
Índice de Contenido RESUMEN ........................................................................................................................................... 20
ABSTRACT .......................................................................................................................................... 14
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 1
CAPITULO I .......................................................................................................................................... 7
EL PROBLEMA .................................................................................................................................... 7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 7 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ....................................................................................... 7
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. .......................................................................................... 7
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................... 7
Viabilidad ........................................................................................................................................ 8
OBJETIVOS ................................................................................................................... 8
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 8
OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................... 8
VARIABLES ................................................................................................................... 8
VARIABLE INDEPENDIENTE. ................................................................................................... 8
VARIABLE DEPENDIENTE. Factores de riesgo y clasificación por ........................................... 8
HIPOTESIS..................................................................................................................................... 9
CAPITULO II ......................................................................................................................................... 9
MARCO TEORICO ................................................................................................................................ 9
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA .................................................................................. 9
........................................................................................................................................ 11 Factores de riesgo para hipertensión arterial en población adulta de una región urbana de Ecuador ......................................................................................................................................... 12
CLASIFICACION ........................................................................................................ 16
ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 17
PATOGENIA HTA ............................................................................................................ 24
DIAGNOSTICO ................................................................................................................. 30
TRATAMIENTO .......................................................................................................... 35 CAPITULO III ...................................................................................................................................... 39
MARCO METOLOGICO .................................................................................................................... 39
MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................... 39 LOCALIZACIÓN. ........................................................................................................................ 39
PERIODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 39
RECURSOS: ................................................................................................................................. 39
UNIVERSO Y MUESTRA. ......................................................................................... 40 Universo: ....................................................................................................................................... 40 Muestra ......................................................................................................................................... 40 CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION: .......................................................................... 40
MÉTODO. .................................................................................................................................... 40
CAPITULO IV...................................................................................................................................... 41
RESULTADOS Y DISCUSION ........................................................................................................... 41
DISCUSIÓN ..................................................................................................................
49 CAPITULO V .......................................................................................................................................
51
Conclusiones y recomendaciones ......................................................................................................... 51
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 51
RECOMENDACIONES: ..................................................................................................... 52 CAPITULO VI ...................................................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 54
FACULTAD CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
“Hipertensión arterial: clasificación primaria y secundaria en centro de atención
ambulatorio”
Autor: Gabriela Stefanía Morales Chaucalá Y Jorge Enrique García Delgado
Tutor: Dr. Gabriel Mayner Tresol
RESUMEN
Se realizará un estudio observacional descriptivo cuyo objetivo será determinar y
clasificar la Hipertensión Arterial en todas sus formas en pacientes hipertensos que
acudieron a la consulta ambulatoria del Centro médico SEMEDIC en el periodo 20172018.
La muestra estará constituida por todos pacientes hipertensos, en los grupos de edad
comprendidos entre la adolescencia y la tercera edad con diagnóstico de hipertensión. Se
realizará una revisión documental de las historias clínicas y se solicitará contestar el
cuestionario para definir los factores de riesgo, la técnica usada será la entrevista y se
espera con los resultados establecer una descripción de un problema de salud de alta
prevalencia que facilite estructura recomendaciones para los pacientes y para el modelo
de atención en centro de atención ambulatorio SEMEDIC.
.
Palabras claves: conocimiento, hipertensión, factores de riesgo, hipertensión por edad.
FACULTAD CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
“Hipertensión arterial: clasificación primaria y
secundaria en centro de atención ambulatorio”
Autor: Gabriela Stefanía Morales Chaucalá Y Jorge Enrique García Delgado
Tutor: Dr. Gabriel Mayner Tresol
ABSTRACT
A descriptive observational study will be carried out whose objective will be to
determine and classify the Arterial Hypertension in all its forms in hypertensive patients
that attended the ambulatory consultation of the SEMEDIC Medical Center in the period
2017-2018. The sample will be constituted by all hypertensive patients, in the age
groups between adolescence and the third age with diagnosis of hypertension. A
documentary review of the medical records will be carried out and the questionnaire
will be requested to define the risk factors, the technique used will be the interview and
the results will be expected to establish a description of a high prevalence health
problem that will facilitate structure recommendations for patients and for the model of
attention in SEMEDIC ambulatory care center.
Key words: knowledge, hypertension, risk factors, hypertension by age.
INTRODUCCIÓN
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de
aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Entre
ellas, las complicaciones de la hipertensión causan anualmente 9,4 millones de
muertes. La hipertensión es la causa de por lo menos el 45% de las muertes por
cardiopatías, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular. (1)
En 2008, en el mundo se habían diagnosticado de hipertensión
aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de
personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008.
La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con un
46% de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en
la Región de las Américas, con un 35%. En general, la prevalencia de la
hipertensión es menor en los países de ingresos elevados (35%) que, en los países
de otros grupos de ingresos, en los que es del 40%.
En los países de ingresos bajos y medianos la hipertensión no solo es más
prevalente, sino que también hay más personas afectadas por ella porque el
número de habitantes de esos países es mayor que el de los países de ingresos
elevados. Además, a causa de la debilidad de los sistemas de salud, el número de
personas hipertensas sin diagnóstico, tratamiento ni control de la enfermedad
también es más elevado en los países de ingresos bajos y medianos que en los
países de ingresos elevados. (1)
La prevalencia creciente de la hipertensión se atribuye al aumento de la
población, a su envejecimiento y a factores de riesgo relacionados con el
comportamiento, como la dieta malsana, el uso nocivo del alcohol, la inactividad
física, el sobrepeso o la exposición prolongada al estrés. Las consecuencias
adversas de la hipertensión para la salud son complejas porque muchos afectados
tienen además otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Entre esos factores de
riesgo se encuentran el consumo de tabaco, la obesidad, el hipercolesterolemia y
la diabetes mellitus. El tabaquismo aumenta el riesgo de complicaciones de la
hipertensión en los afectados. En 2008 había 1000 millones de fumadores en el
mundo y la prevalencia mundial de la obesidad casi se había duplicado desde
1980. La prevalencia mundial del hipercolesterolemia entre los adultos mayores de
25 años era del 39%, y la de la diabetes del 10%. El consumo de tabaco, la dieta
malsana, el uso nocivo del alcohol y el sedentarismo también son los principales
factores de riesgo conductuales de todas las enfermedades no transmisibles
importantes, es decir, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las
enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer. Si no se adoptan las medidas
apropiadas, se prevé que las muertes por enfermedades cardiovasculares
seguirán aumentando.
En las últimas tres décadas, la detección y el tratamiento precoces de la
hipertensión y otros factores de riesgo, aunados a políticas de salud pública que
reducen la exposición a factores de riesgo conductuales, han contribuido a la
disminución gradual de la mortalidad por cardiopatías y accidentes
cerebrovasculares en los países de ingresos elevados. Por ejemplo, en 1972, en
Carelia del Norte (Finlandia), se iniciaron intervenciones preventivas integrales en
un proyecto comunitario. En aquel momento, Finlandia tenía una tasa de
mortalidad por cardiopatías extremadamente alta. En cinco años ya se registraron
numerosos cambios positivos en términos de modificación de la dieta, mejor
control de la hipertensión y reducción del tabaquismo. En consecuencia, se tomó
la decisión de ampliar las intervenciones a escala nacional. Hoy, más de 35 años
después, la tasa anual de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la
población en edad de trabajar en Finlandia es inferior en un 85% a la registrada en
1977. Se ha demostrado que la reducción observada en los factores de riesgo en
la población (colesterol sérico, tensión arterial y tabaquismo) explica la mayor parte
de la disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La mejora
simultánea de la detección y el tratamiento precoces de los factores de riesgo
también ha contribuido a reducir la tasa de mortalidad por esta causa. La muerte
prematura, la discapacidad, las dificultades personales y familiares, la pérdida de
ingresos y los gastos médicos ocasionados por la hipertensión repercuten en las
familias, las comunidades y las finanzas nacionales. En los países de ingresos
bajos y medianos muchas personas no buscan tratamiento para la hipertensión
porque su costo es prohibitivo. Por esta razón, a menudo los hogares destinan una
proporción considerable de sus ingresos a sufragar las hospitalizaciones y la
atención que demandan las complicaciones de la hipertensión, como los infartos
de miocardio, los accidentes cerebrovasculares o la insuficiencia renal. Las
familias deben afrontar gastos catastróficos generados por la atención médica, a
menudo durante mucho tiempo en el caso del tratamiento de las complicaciones
de la hipertensión, y esto hunde a millones de personas en la pobreza. Además, la
pérdida de ingresos familiares por fallecimiento o discapacidad puede tener
consecuencias devastadoras. En algunos países de ingresos bajos y medianos los
gastos en concepto de enfermedad cardiovascular constituyen el 20% del gasto
total en salud. Se prevé que durante el periodo 2011-2025 la pérdida acumulada
de producción asociada con las enfermedades no transmisibles en los países de
ingresos bajos y medianos será de US$ 7,28 billones. La pérdida anual de
aproximadamente US$ 500 000 millones a causa de las principales enfermedades
no transmisibles representa alrededor del 4% del producto interior bruto en esos
países. Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión, son el
motivo de casi la mitad del costo. (1)
La incidencia creciente de las enfermedades no transmisibles aumentará la
dependencia y los costos de la atención para los pacientes y sus familias, a menos
que se intensifiquen los esfuerzos de salud pública para prevenir estas afecciones.
La Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre
la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, adoptada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2011, reconoce el
rápido aumento de la carga de las enfermedades no transmisibles y sus efectos
devastadores en la salud, el desarrollo socioeconómico y la mitigación de la
pobreza. La Declaración compromete a los gobiernos a emprender una serie de
acciones concretas.
La mayoría de los hipertensos no tienen síntomas. Está muy difundida la idea
incorrecta de que las personas con hipertensión siempre tienen síntomas, pero la
realidad es que la mayoría no los tiene. A veces la hipertensión provoca síntomas
como cefalea, dificultad respiratoria, mareo, dolor torácico, palpitaciones o
hemorragia nasal. Ignorar estos síntomas puede ser peligroso, pero tampoco se
los puede interpretar siempre como indicativos de hipertensión. La hipertensión es
una grave señal de advertencia de la necesidad de modificar significativamente el
modo de vida. Esta afección puede matar en silencio y es importante que todo el
mundo se controle la tensión arterial. (1)
La Hipertensión arterial es un grave problema de salud pública mundial, su
afectación es global cerca de un tercio de la población adulta de los países
desarrollados y de los países en vías de desarrollo sufre de hipertensión arterial;
es la principal causa de consulta a los servicios médicos de atención primaria.
La hipertensión arterial (HTA) La hipertensión supone una mayor resistencia
para el corazón, que responde aumentando su masa muscular (hipertrofia
ventricular izquierda) para hacer frente a ese sobreesfuerzo. Este incremento de
la masa muscular acaba siendo perjudicial porque no viene acompañado de un
aumento equivalente del riego sanguíneo y puede producir insuficiencia coronaria
y angina de pecho. Además, el músculo cardiaco se vuelve más irritable y se
producen más arritmias es una enfermedad crónica en muchos casos de forma
asintomática caracterizada por una elevación de presión arterial sistólica (PAS)
mayor o igual a 140 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a
90 mmHg, considerado problema de salud pública y un factor de riesgo
cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares se ubicaron entre las 10 principales causas
en el listado de defunciones en la población ecuatoriana y de igual manera está en
el perfil epidemiológico como enfermedad crónico degenerativa prevalente, esta
cifra confirma el indicador de frecuencia en tendencia creciente del país de manera
repetida en las dos últimas décadas. Como enfermedad crónica de alta
responsabilidad en la morbi mortalidad nacional. La Hipertensión arterial es no solo
una enfermedad local y se constituye en un problema mundial La mortalidad
mundial en el 2012 fue 57 millones, de los cuales se corresponde con un 63% como
un indicador dentro de las enfermedades no transmisibles (diabetes, cáncer,
enfermedades respiratorias, y enfermedades cardiovasculares) Se estima a que
los factores de riesgo social como; el consumo de tabaco, el sedentarismo, la dieta
malsana y el uso nocivo del alcohol, son responsables de
Alrededor del 80% de las coronariopatías y enfermedades cerebrovasculares.
Estos provocan cuatro alteraciones metabólicas o fisiológicas claves, elevación
de la tensión arterial, aumento de peso que conduce a obesidad, hiperglucemia e
hiperlipidemia que tienen numerosos efectos.
La educación sobre prevención y control de la HTA, incrementará la conciencia
pública y reducirá la afectación sanitaria y social, reduciendo costos y
consecuencia originadas por la hipertensión.
La investigación que se proyecta se propone establecer la realidad clínica de
un segmento del mercado sanitario privado con la finalidad de apoyar la gestión
de calidad de la oferta asistencial al tiempo que elaborará recomendaciones para
el manejo del problema.
La hipertensión arterial representa un problema de salud pública, altamente
prevalente en las diversas latitudes del orbe, requiriéndose cada vez mayor
difusión de su conocimiento a nivel poblacional, con miras a una oportuna
detección y mejor control de las cifras tensionales. Esta prevalencia se incrementa
sostenidamente con la edad, tanto así que más de 60% de hombres y mujeres
mayores de 65 años cursa con hipertensión y, como la población continúa en
ascenso con la edad promedio, paralelamente se presenta un mayor número de
individuos hipertensos. (1)
En nuestro medio, estudios recientes revelan que aproximadamente una cuarta
parte de la población adulta padece de hipertensión arterial, siendo a su vez causa
del 30% de los pacientes que ingresan a diálisis, representando por otro lado el
factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares (75%), infarto
del miocardio e insuficiencia cardiaca. A cualquier edad, los valores más altos de
presión arterial se correlacionan bien con mayor riesgo cardiovascular, e incluso
leves aumentos de la presión arterial pueden ocasionar daño al sistema vascular.
De igual forma, pequeñas reducciones en la presión arterial de la población en su
conjunto, particularmente en el grupo considerado
‘nivel alto normal’, es de esperar produzca significativos beneficios.
Cambios en los estilos de vida, tales como reducción del peso, aumento de la
actividad física y modificaciones de la dieta, que incluya disminución de la sal e
incremento en alimentos con alto contenido de potasio, granos, frutas, vegetales y
productos no grasos, pueden ser de valor, sin necesidad de recurrir a la
farmacoterapia La obesidad no solo es la causa ambiental más común de
hipertensión, sino que favorece de manera importante la aparición de dislipidemia
y diabetes. Desafortunadamente, el sobrepeso, particularmente abdominal, se
halla en aumento. Los avances en la terapia antihipertensiva durante los últimos
treinta años, ha repercutido favorablemente en el mejor control de la hipertensión.
Diversas clases de medicamentos han sido incorporados al tratamiento, y hoy
existe la capacidad de normalizar la presión arterial en la mayoría de sujetos
hipertensos, previniendo serias complicaciones en órganos blanco. No obstante,
el buen conocimiento de estos beneficios, el control de la hipertensión, incluso en
países desarrollados, dista mucho de ser óptimo. Diversos factores son
considerados responsables, pero principalmente la poca atención de la clase
médica en su mejor manejo, y la falla de los pacientes en adherirse a la terapia
prescrita. Consecuentemente, se requiere capacitación en ambos grupos, antes
de aspirar a mejores resultados. En el presente simposio contamos con la
participación de prestigiosos investigadores nacionales, quienes nos brindan
información actualizada de los principales aspectos de la hipertensión, que
consideramos de inestimable valor en el mejor conocimiento de esta condición.
CAPITULO I
EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO
DEL PROBLEMA
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea por arriba de los límites
sobre los cuales aumenta el riesgo cardiovascular. De acuerdo con numerosos
estudios internacionales, la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular tiene una
relación directa con el aumento de las cifras de presión sistólica sostenida por encima
de 139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg, tanto para las
complicaciones de la enfermedad coronaria como para los accidentes vasculares
cerebrales, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular periférica y la
insuficiencia renal.
Uno de los problemas en la caracterización de la HTA es la falta de definiciones de
clasificación primaria y secundaria que generen información que aporten criterios para
la intervención clínica, en el universo de investigación (SEMEDIC) este problema se
define como de prioridad a ser abordado
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuáles son los indicadores de tendencia y frecuencia de HTA en la clínica
SEMEDIC
¿Cuáles son los indicadores de clasificación HTA primaria y secundaria en
SEMEDIC?
¿Cuál es la correlación entre HTA y factores de riesgo encontrados?
JUSTIFICACIÓN
La presente investigación se justicia científica y socialmente con las siguientes consideraciones:
Conocer la magnitud del problema permitirá una mejor intervención clínica de la problemática
Clasificar la HTA en un centro de atención mejorar la capacidad de respuesta en beneficio de los pacientes
Reconocer la problemática en su objetividad, facilitara no solo la intervención clínica, sino que generara recomendaciones aportaran a la calidad de vida de los pacientes, su productividad y el mejor desempeño en su mundo relacional familiar
Viabilidad
Es factible la realización de esta investigación porque se cuenta con el apoyo de la clínica SEMEDIC de su director y personal profesional para recabar la información y para el acceso a las historias clínicas, y así obtener datos fehacientes relacionados con el tema de estudio.
El presente estudio es viable pues es de interés institucional tanto para la clínica
SEMEDIC, así como para la comunidad científica que acredita y auspicia
estudios de este tipo en aras de la calidad de vida de los pacientes.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Caracterizar la epidemiologia de la HTA en la clínica SEMEDIC definir los factores de
riesgo.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar y clasificar a los pacientes con hipertensión arterial.
• Tipificar las causas de hipertensión arterial. • Caracterizar los
factores de riesgo de la población de estudio.
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE.
HTA primaria y secundaria en relación a diagnósticos generales
VARIABLE DEPENDIENTE. Factores de riesgo y clasificación por
• Edad
• Sexo • Relación con otros diagnósticos
• Índice de masa corporal
• Tabaquismo
HIPOTESIS
¿Es la hipertensión arterial un problema clínico de alta prevalencia e incidencia en
la CENTRO MEDICO SEMEDIC??
CAPITULO II
MARCO TEORICO
La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por elevación de
la presión arterial (PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra
una causa (HTA secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología
(HTA primaria); son varios procesos aún no identificados, y con base genética, los
que dan lugar a elevación de la PA, es un problema de salud pública de interés
epidemiológico por sus altas tasas de incidencia y frecuencia en tendencias
elevadas es caracterizada como una enfermedad crónica con incremento
continuo de los valores de la presión sanguínea por sobre los límites considerados
normales y considerados de riesgo pues los mismos aumentan el riesgo
cardiovascular.
Uno de los aspectos que se debe considera es el subdiagnostico por presentar
formas asintomáticas ya que hacen que la enfermedad no sea fácil de detectar.
Esta condición puede agravar el cuadro clínico pues puede cursar la misma con
complicaciones graves y letales. La hipertensión crónica es el factor de riesgo
modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así
como para la enfermedad cerebrovascular y renal.
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA
En América Latina vive una transición epidemiológica, con coexistencia de
enfermedades de enfermedades cardiovasculares crónicas. La mortalidad
cardiovascular representa el 26% de las muertes por todas las causas, pero podría
aumentar la tasa de prevalencias debido a sus factores de riesgos y acompañado de
factores demográficos, como:
• el envejecimiento poblacional, y sociales
• la pobreza y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de
hipertensión arterial.
Alrededor de la mitad de los hipertensos ignoran que lo son, y sólo una pequeña
fracción de los tratados están controlados. (2)
Prevalencia de hipertensión arterial en países latinoamericanos
(2)
El envejecimiento poblacional representa un problema de magnitud diferente
en los países de la región: mientras que las personas mayores de 65 años
constituyen menos del 5% de la población en Perú, Paraguay y Brasil, llegan al
12% en Uruguay. Al aumentar la población añosa, aumenta el número de
hipertensos, con predominio de la hipertensión sistólica, de mayor riesgo
cardiovascular y más difícil control. Además, el envejecimiento se asocia a un
incremento de la comorbilidad general y cardiovascular. El bajo nivel
socioeconómico y educacional favorece el desarrollo de la hipertensión, y
contribuye a que se la reconozca y se la trate menos. Así, en Chile, la hipertensión
y la obesidad tienen tasas de prevalencia del 12,1% y el 21,5%, respectivamente,
en el estrato socioeconómico superior y del 21% y 40,1% en el inferior. Además,
los años de escolaridad se correlacionan inversamente con la mortalidad
cardiovascular y cerebrovascular, correlación más evidente en las mujeres. En
Argentina, la prevalencia de la hipertensión aumenta del 19% entre las personas
más instruidas, al 50% entre las carentes de instrucción.
Los factores socioculturales aumentan la prevalencia de la hipertensión en
determinados grupos étnicos, como la población negra de Cuba y de Brasil. Del
mismo modo, la disminución de presión arterial y su falta de aumento con la edad
en poblaciones indígenas que viven aisladas de la civilización parecen relacionarse
con modos de vida, más que con factores raciales.
Diferentes estilos de vida también contribuyen a la menor prevalencia de
hipertensión en poblaciones andinas de Chile y Venezuela. En Venezuela, la
prevalencia de la hipertensión es del 21% en la región andina y del 36% en la
región oriental. En el litoral del Perú, el 18% de la población tiene hipertensión,
mientras que, en el Cuzco o región andina, la prevalencia es del 7%. El proceso
de aculturación se asocia a una mayor prevalencia de hipertensión y otros factores
de riesgo. La transición de las poblaciones indígenas al sedentarismo y a hábitos
alimentarios urbanos, así como la incorporación de alcohol y tabaco, determina un
aumento del promedio de presión arterial y su elevación con la edad, característica
de las sociedades occidentales. (2)
(3)
La hipertensión arterial, sobrepeso/ obesidad, hiperglucemia e son los
denominados factores de riesgo intermedios para las encuestas de salud y nutrición
también se consideran como enfermedad establecida. En términos de muertes
atribuibles, el principal factor de riesgo de ENT a nivel mundial es: aumento de la
presión arterial:16,5% de las defunciones a nivel mundial consumo de tabaco (9%)
el aumento de la glucosa sanguínea (6%)
la inactividad física (6%) el sobrepeso y la
obesidad (5%).
Los registros de mortalidad (INEC) y morbilidad por consulta externa (Ministerio
de Salud Pública) revelan la importancia de la enfermedad hipertensiva en el
Ecuador.
En 2012 la prevalencia de hipertensión arterial medida por la ENSANUT en la
población de 18 a 59 años fue:
de 9,3%: siendo de 7,5% en las mujeres y 11,2% en los hombres.
La pre hipertensión arterial tiene una prevalencia de 37,2%, con valores de 27,1%
en las mujeres y 48,0% en los hombres.
La encuesta SABE II, realizada en 2010, mostró una prevalencia de HTA en
adultos de 60 años y más de 44,4%.
Factores de riesgo para hipertensión arterial en población adulta de una
región urbana de Ecuador
Considerando el origen de la HTA como primario (causa desconocida) y
secundario a otros trastornos que condicionan la elevación de la presión arterial
(PA) , el análisis e identificación de potenciales factores de riesgo ha llevado al
estudio de numerosas variables, que pueden influir en la aparición y control de
cifras de PA elevadas que tengan importantes implicaciones clínicas, entre las que
figuran: edad, raza, tabaquismo, antecedente familiar, menopausia, hábitos
nutricionales, obesidad, entre muchos otros. El manejo integral de la HTA debe
abarcar tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas, además, en
numerosas oportunidades nos encontramos con pacientes hipertensos que
presentan un conjunto de comorbilidades que deben, de igual manera, tratarse
simultáneamente; por ende, la correcta evaluación de este numeroso grupo de
sujetos debe incluir la identificación de esos factores ambientales acompañantes.
(4)
Ante la importancia epidemiológica que representa la HTA, así como la necesidad de identificar sus principales determinantes, el objetivo del estudio fue determinar los factores
de riesgo para HTA en una población de adultos de la ciudad de Cuenca, Ecuador. (4)
EVALUACIÓN DE LOS INDIVIDUOS
A todos los individuos que participaron en el estudio se les realizó historia
clínica completa evaluándose la presencia de antecedentes personales de HTA o
diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El grupo étnico se evaluó fenotípicamente
clasificando a los individuos como mestizo, blanco y otros (negro, mulato,
montubio). Se evaluó el estatus socioeconómico mediante la escala de Grifar
modificado por Méndez-Castellano que estratifica a los sujetos en cinco estratos:
clase alta (estrato I); clase media alta, (estrato II); clase media (estrato III), clase
obrera (estrato IV), y extrema pobreza (estrato V). (4)
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Se interrogó el consumo de alcohol como autorreporte según la historia clínica en consumidor y no consumidor. Por otra parte, fue evaluado el hábito tabáquico, categorizándose a los individuos en no fumadores, fumadores, y exfumadores a aquellos con un año o más sin consumir ningún tipo de tabaco. (4)
EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA
Se realizó el cuestionario internacional de actividad física, el cual fue diseñado para la medición de la actividad física en cuatro dominios: trabajo, transporte, actividades del hogar (jardinería y otros) y ocio (tiempo libre, recreación o ejercicio). El formato largo del IPAQ (IPAQ-LF) contiene preguntas correspondientes a la frecuencia y duración de la caminata (actividad leve), actividades moderadas o actividad vigorosas de por lo menos 10 min de duración. Los minutos/ semanas de actividad leve, moderada o vigorosa son convertidos a sus equivalentes metabólicos (MET), para así determinar el consumo energético. Los datos se calcularon de acuerdo al resultado MET promedio en cada actividad y a partir de estas consideraciones se realizó el Scoring IPAQ para determinar los patrones de actividad física que son reportados como: actividad física alta, moderada o baja; dentro de los análisis del IPAQ fueron excluidos ocho individuos, ya que no cumplieron con los criterios de depuración del IPAQ durante los análisis de determinación del patrón de actividad física a través del Scoring IPAQ. Además, se analizó la actividad física expresada en MET/min/sem para el dominio de actividad física de ocio del IPAQ, el cual ha demostrado tener un papel como factor protector cardiovascular para los análisis del estudio "actividad física de ocio" fue reclasificada en tercies obteniéndose la siguiente clasificación: mujeres (ninguna: 0 MET/min/sem; leve: <33 MET/min/sem; moderada: 33-346,49; alta: ≥346,5 MET/min/sem); hombres (ninguna: 0 MET/min/sem; leve: <66; MET/min/sem; moderada: 66-1046,61; Alta: ≥1046,62 MET/min/sem). (4) EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Se determinó el peso y la talla de los individuos mediante el uso de balanza-alímetro Meath o Meter Professional (USA) con capacidad 180 kg, para lo cual cada sujeto fue evaluado de pie, en posición erguida, sin calzado ni vestimenta. Los individuos se clasificaron ponderalmente mediante los puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) sugeridos por la OMS. La circunferencia abdominal se midió con una cinta métrica metálica Rosscraft, USA, calibrada en milímetros y centímetros, a la altura de la línea media axilar en el punto imaginario que se encuentra entre la parte inferior de la última costilla y el punto más alto de la cresta iliaca, de posición de pie, al final de una espiración. (4)
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Para la evaluación nutricional se aplicó el recordatorio de 24 h, el cual recogió datos de la ingesta de alimentos el día anterior tanto en el desayuno, almuerzo, cena y sus respectivas meriendas, los cuales fueron analizados por un equipo nutricionista para la determinación del consumo diario de calorías (kcal/día). Las calorías consumidas fueron reclasificadas en tercies: tercil 1: <1960,94 kcal/día; tercil 2: 1960,94-2471,93 kcal/día; tercil 3: ≥2471,94 kcal/día. (4)
EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La determinación de la presión arterial fue realizada por un equipo de ocho médicos especialistas en medicina familiar y con capacitación para realizar la adecuada técnica de medición por el método auscultatorio, para lo que se utilizó un esfigmomanómetro calibrado y validado. Se le midió al paciente sentado y quieto por lo menos 15 min con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón, siendo la presión arterial sistólica el punto en el que se escuchó el primero de dos o más sonidos (fase 1) y la presión arterial diastólica es el punto en el que desapareció el sonido (fase 5). Se verificó la PA por tres ocasiones (luego de 10 min de descanso) y se realizó un promedio de las tomas. El diagnóstico de HTA se realizó de dos formas: a) autorreporte como antecedente personal; y b) diagnóstico durante la evaluación clínica, calificándose acorde con los criterios del Comité Norteamericano para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA en su VII informe (JNC-7) en dos ocasiones separadas. (4)
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Se recogieron muestras de sangre (en tubos Vacutainer sin anticoagulante) después de 10 h de ayuno, el suero se obtuvo por centrifugación. Se determinaron los niveles de triglicéridos (TAG), colesterol HDL, colesterol LDL y glucosa plasmática mediante el equipo Mindray b 88, semiaulant. Para la determinación de glicemia, colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL se utilizó un kit enzimático-colorimétrico de (Reaactlab); para la cuantificación de colesterol HDL se utilizó un kit enzimáticocolorimétrico comercial (Human Frisonex). (4)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas; la prueba Z se utilizó para comparar las proporciones entre grupos y la prueba de chi cuadrado para determinar la asociación entre variables cualitativas. Para evaluar la distribución normal de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov. Las variables con distribución normal fueron expresadas con la media ± desviación estándar. Se realizó un modelo de regresión logística bivariado para la estimación de odds ratio (IC 95%) para HTA y multivariable ajustado por sexo, grupo etario, grupo étnico, estrato socioeconómico, hábito tabáquico y alcohólico, antecedente familiar de HTA, categorías de IMC, circunferencia abdominal alta, HDL-C baja, TAG alto, glicemia elevada, tercies del consumo diario de calorías y patrones de actividad física. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL), se consideraron resultados significativos cuando el valor p fue menor de 0,05. (4)
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El protocolo del estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas "Dr. Félix Gómez" de la Universidad del Zulia, como parte del desarrollo conjunto de una red de investigación
multidisciplinaria para evaluar alteraciones endocrino-metabólicas en la ciudad de Cuenca, Ecuador. Los individuos que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado en el cual se expuso el respeto a la vida, la salud, la confidencialidad, la intimidad, la autonomía y la dignidad; asimismo, se les explicó todos los detalles concernientes al estudio y los procedimientos a los cuales iban a ser sometidos, antes de realizarles el examen clínico, físico y de laboratorio. (4)
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 318 individuos de los cuales el 57,2% (n=182) correspondió al sexo femenino. La edad media de la población general fue de 42,8 ± 15,5 años. Los grupos etarios más prevalentes fueron el de menos de 40 años con 44,7%, seguido del grupo de 40 a 59 años (39,0%) y 60 años o más con 16,4%. El grupo de individuos mestizos fue el grupo étnico más prevalente con un 96,2% (n=306). (4)
La prevalencia total de HTA fue de 25,8% (n=82), el 14,8% (n=47) de la población presentó HTA conocida y un 11,0% (n=35) de la población fue diagnosticado como hipertenso durante el estudio. Al evaluar según sexo, se observó una prevalencia de HTA de 24,7% (n=45) en las mujeres y un 27,2% (n=37) en los hombres. (4)
Por otra parte, la presencia de antecedente familiar de HTA mostró una asociación significativa con la HTA, con un 30,9% de prevalencia de HTA aquellos sujetos con familiares de primer grado hipertensos (p<0,05). La clasificación según IMC también mostró asociación con la presencia de HTA (p<0,001) con una tendencia al aumento del porcentaje de HTA a medida que se incrementó de categoría de IMC, el grupo de menos de 25 kg/m2: 16,4% (n=19); 25-29 kg/m2 (22,8%; n=29) y ≥30 kg/m2 (45,3%; n=75). Así mismo la HTA mostró una asociación con la presencia de obesidad abdominal (p=0,010). (4)
CLASIFICACION
La presión arterial sistólica y diastólica definen la presión arterial y su grado de
normalidad o anormalidad la presión arterial sistólica (la primera cifra) es la presión
sanguínea en las arterias durante la sístole ventricular, cuando la sangre es
expulsada desde el corazón a las arterias; la presión arterial diastólica (el número
inferior) es la presión en la diástole, cuando el corazón se relaja y la presión arterial
cae. La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular; el tratamiento
antihipertensivo irá enfocado a reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto,
al instaurar el tratamiento se tendrán en cuenta, además de las cifras de presión
arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad
renal o cardiovascular establecida, diabetes o síndrome metabólico. (5)
La presión arterial se clasifica en 4 niveles con base en las cifras promedio de
presión arterial clínica: presión arterial normal (PAS <120 y PAD <80 mmHg), PA
elevada (PAS 120-129 y PAD <80 mmHg), HTA grado 1 (PAS 130-139 o PAD 80-
89 mmHg) y HTA grado 2 (PAS ≥ 140 o PAD ≥
90 mmHg).
La prevalencia de HTA en adultos estadounidenses es significativamente
mayor cuando se usa la definición de la presente guía frente a la definición del JNC
7 (46 frente a 32%) lo que supone un incremento del 14%, que se produce
fundamentalmente a expensas de personas más jóvenes
Clasificación de la hipertensión sistémica según su causa
La hipertensión arterial se divide en dos grupos:
• Hipertensión primaria
• Hipertensión secundaria
Casi el 95% de personas que presentan la presión arterial alta pertenecen al
grupo de hipertensión arterial primaria o idiopática es decir no se conoce la causa
la cual provoca la enfermedad, el resto se lo conoce como hipertensión secundaria
es decir que tiene una causa subyacente
Etiología
Interacción genética-ambiente:
La interacción entre variaciones genéticas y factores ambientales tales como
el estrés, la dieta y la actividad física, contribuyen al desarrollo de la hipertensión
arterial esencial.
Esta interacción origina los denominados fenotipos intermedios, mecanismos
que determinan el fenotipo final hipertensión arterial a través del gasto cardíaco y
la resistencia vascular total.
Los fenotipos intermedios incluyen, entre otros:
sistema nervioso autónomo sistema
renina angiotensina
factores endoteliales, hormonas vasopresoras y vasodepresoras, volumen
líquido corporal.
En una población libre de factores que predispongan a la hipertensión, la PA
presentará una distribución normal, estará desviada a la derecha y tendrá una base
estrecha o menor varianza. Cuando surge un factor que predispone a la
hipertensión, como el aumento de masa corporal, la curva de distribución normal
se desplaza más hacia la derecha, aumenta la base (mayor varianza), y se aplana.
Si al aumento de masa corporal se le agrega otro factor, tales como el consumo
de alcohol, la curva aquí se desplazará aún más hacia la derecha, aumentará la
variancia y habrá más individuos considerados hipertensos. Los límites entre la
influencia del ambiente y de los genes son borrosos. Sobre todo, con la detección
del retardo del crecimiento intrauterino como fuerte indicador predictivo de
pacientes con futura hipertensión arterial elevada. (6) (7)
Historia familiar de hipertensión arterial
La correlación entre la presión arterial de hermanos naturales es muy superior
a la de hermanos adoptados, está comprobada, así como la correlación de los
valores de presión arterial entre padre e hijo y madre e hijo son muy superiores en
los hijos naturales que en los adoptados. (8)
Entre los gemelos monocigotos la correlación de los valores de presión arterial
es mucho más superior a la de los dicigotos. En términos generales los
antecedentes patológicos familiares serán determinantes para futuros diagnósticos
de hipertensos en miembros de la familia. La fuerza de la predicción depende de
la definición de historia familiar positiva y del sexo y la edad de la persona en
riesgo: es mayor el riesgo de padecerla cuantos más familiares de primer grado la
presenten es decir los padres, cuando la presentaron a edad más temprana,
cuanto más joven es el sujeto en riesgo, y para la misma definición y edad, siempre
mayor en las mujeres. (6)
Factores etiológicos de la hipertensión arterial esencial Se han descrito los
siguientes factores hipertensinogénicos:
1. Obesidad.
2. Resistencia a la insulina.
3. Ingesta elevada de alcohol.
4. Ingesta elevada de sal en pacientes sensibles a la sal.
5. Edad y Sexo.
6. Sedentarismo.
7. Estrés.
8. Ingesta baja de potasio.
9. Ingesta baja de calcio.
Muchos de estos factores son aditivos, tal como ocurre con la obesidad y la ingesta
de alcohol.
Obesidad:
Es reconocida como un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión
arterial. Es común en todas las sociedades desarrolladas y ha sido observada con
una alta frecuencia entre pacientes pediátricos. El aumento de la grasa abdominal,
se asocia con malas consecuencias metabólicas y se ha relacionado con la
dislipemia, la diabetes mellitus tipo II y con la hipertensión arterial. La etiología por
el cual la obesidad y la distribución de la grasa a nivel abdominal provoca un mayor
riesgo de HTA sigue siendo idiopática. Algo importante de mencionar es en ciertos
casos la pérdida de peso se correlaciona con una disminución de las cifras de PA.
(6)
Resistencia a la insulina:
Es un trastorno metabólico que se manifiesta por una reducción en la utilización
de la glucosa en el músculo esquelético periférico. Existen casos en los cuales
ciertos grupos étnicos no presentan correlación entre la resistencia a la insulina y
la hipertensión significa probablemente, están prevaleciendo los factores genéticos
como fenómenos ambientales, que contrarrestan la influencia de la insulina.
No se debe confundir el tema ya que no todos los individuos que presentan
resistencia a la insulina son hipertensos y la mayoría de los hipertensos no obesos
no presentan resistencia a ella. Sin embargo, ambas alteraciones se presentan
juntas con una frecuencia mucho mayor de lo que se esperaría por azar. La insulina
favorece la retención renal de sodio (Na) con el consecuente aumento del volumen
intravascular, incrementa la actividad del Sistema Nervioso Simpático aumentando
las resistencias periféricas y el gasto cardíaco, favorece la proliferación de las
células musculares lisas, facilitando la aterogénesis y parece provocar, una
alteración en el transporte transmembrana, incrementando la concentración de Ca
intracelular y aumentando la resistencia vascular. (6)
Alcohol:
Estudios randomizados demuestran que la disminución del consumo de
alcohol disminuye los valores de tensión arterial en pacientes hipertensos con y
sin tratamiento farmacológico. El consumo excesivo de alcohol debe ser
considerado como un posible factor de riesgo para la hipertensión arterial. Se han
descrito varios posibles mecanismos por los que el alcohol media su efecto en la
PA: (6)
– Aumento de los niveles de renina-angiotensina y/o de cortisol.
– Efecto directo sobre el tono vascular periférico, probablemente a través de
interacciones con el transporte del calcio.
– Alteración de la sensibilidad a la insulina.
– Estimulación del Sistema Nervioso Central
– Depleción de magnesio que podría provocar vasoespasmo e HTA.
El aumento en el consumo de alcohol no solo de atribuye al aumento de la
presión arterial si no, así como generar arritmias cardíacas, miocardiopatía dilatada
y ACV hemorrágicos.
Hay estudios que promocionan el consumo moderado de alcohol ya que
protege enfermedad coronaria y de ACV isquémicos. En los mismo que se
evidencia aquellas personas con consumo moderado de alcohol, existe una
reducción significativa de las moléculas de adhesión endotelial en comparación
con los bebedores importantes o con los abstemios, contribuyendo en la protección
contra la aterosclerosis.
Otros estudios demuestran el consumo moderado de alcohol tiene efecto sobre
los lípidos, principalmente elevando los niveles de lipoproteínas de alta densidad
(HDL) y en menor grado, disminuyendo los niveles de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL). La mortalidad por enfermedad cardiovascular es menor en
personas:
ingieren alcohol moderadamente (< 2 copas/día).
Ingesta de sal.
El aporte excesivo de Na induce hipertensión por aumento del volumen
sanguíneo y de la precarga, lo cual eleva el gasto cardíaco. También puede
aumentar la PA mediante otros mecanismos. La asociación positiva entre aporte
de sal e hipertensión arterial está avalada por datos epidemiológicos como la
ausencia de HTA en individuos primitivos que no ingieren sodio, la aparición de
hipertensión en determinados individuos que adoptan un estilo de vida moderno
que incluye mayor aporte de sodio y estudios comparativos entre diferentes países
como el estudio INTERSALT. En el estudio INTERSALT realizado en 52 centros
de diversos países, se relacionó la excreción de sodio ajustada por el peso corporal
con la pendiente de los niveles de PA diastólica con la edad. En los países con
mayor consumo de sodio la pendiente es mayor, indicando la relación entre ambos
parámetros, ingesta de sal y PA diastólica. Encontramos también estudios
experimentales en animales y humanos a favor de la participación del exceso de
Na en la aparición de HTA como el incremento de la PA en chimpancés
genéticamente predispuestos con el aumento progresivo de Na en la dieta y la
disminución de la PA observada después de 6 meses y a los quince años en niños
a los que se redujo el aporte de Na durante los 6 primeros meses de vida respecto
a aquellos con aporte normal. Los datos de intervención no han demostrado de
forma consistente una reducción de la PA cuando la ingesta diaria de Na se reduce.
Sin embargo, se trata de estudios de reducción en la dieta sólo a corto plazo,
mientras que en las observaciones epidemiológicas la exposición ocurre a lo largo
de la vida. En el ensayo DASH de restricción de Na y aumento de potasio (K) se
observó un pequeño efecto de la restricción de sal independiente de los cambios
en la ingesta calórica y de potasio. Sensibilidad a la sal: Dentro de un mismo nivel
de ingesta de Na existen pacientes (sensibles a la sal) en los que ésta determina
de forma marcada los valores de PA (se eleva con dietas con elevada cantidad de
sal y disminuye con la restricción de sal), mientras que en otros no. Esto puede
establecerse observando los cambios de PA que se producen al modificar de forma
significativa la ingesta de Na (dieta hiposódica y luego dieta con sobrecarga de sal)
o mediante un protocolo experimental (sobrecarga salina endovenosa seguida de
dieta hiposódica y furosemida). Se define la sensibilidad a la sal como la
disminución de la PA media de 10 mmHg o más en relación con el nivel obtenido
después de la infusión de solución salina fisiológica durante 4 horas comparándola
con el nivel obtenido a la mañana siguiente de la administración de una dieta con
10 mmol de Na durante un día, en el que se administraron, además, tres dosis
orales de furosemida. Con este criterio, 51% de hipertensos y 26% de normotensos
eran sensibles al Na. La distribución de la respuesta a la manipulación sigue una
curva de distribución normal (acampanada), con pacientes en ambos extremos de
la curva. En los hipertensos existe un desplazamiento de la curva hacia la derecha,
hacia un incremento de los valores de PA, indicando la presencia de un porcentaje
mayor de sal-sensibles. Tanto para normotensos como para hipertensos el
aumento de la edad desplaza la curva hacia la derecha, pero con mayor
incremento relacionado con la edad en el caso de los hipertensos, indicando que
la elevación de la presión arterial con la edad puede ser un reflejo de la sensibilidad
a la sal. Son predictores clínicos de sensibilidad a la sal: obesidad, edad avanzada,
raza negra, niveles bajos de renina plasmática, actividad incrementada del Sistema
Nervioso Simpático (SNS) y presencia de enfermedades concomitantes tales como
la insulínresistencia/DM y la insuficiencia renal y la microalbuminuria, patrón no
dipper (ausencia del descenso nocturno de la PA). Variantes en los genes que
codifican la alfa-adducina (modula la reabsorción de sodio en el túbulo proximal) y
el angiotensinógeno se han asociado con incremento de la PA y la sensibilidad a
la sal. (6)
Estrés:
Es un estimulante evidente del sistema nervioso simpático.
Los futuros hipertensos arteriales demuestran que sufren mayor estrés o
responden a él de una manera diferente. Existen estudios que avalan que las
personas expuestas al estrés psicógeno pueden desarrollar hipertensión más
frecuentemente que quienes no lo sufren. Hay incluso pacientes jóvenes sanos se
ha demostrado disfunción endotelial transitoria después de experimentar estrés
mental. Además, la exposición al estrés no sólo puede aumentar la presión arterial,
sino que también puede generar un aumento del consumo de alcohol y de lípidos.
La vía final común para muchos de estos factores es el sistema nervioso simpático
(SNS), que participa en las primeras etapas del desarrollo de la hipertensión
esencial y en los efectos hipertensivos de la sal, la obesidad, el sedentarismo, y
posiblemente también, el estrés.
Existe un mecanismo por el que el estrés intermitente se puede traducir en
hipertensión sostenida. La adrenalina secretada en la médula suprarrenal induce
cambios mucho más importantes y prolongados de la PA que la relativamente
breve respuesta de huida. Estimula los nervios simpáticos y además actúa sobre
el receptor beta 2 presináptico, para facilitar la liberación de más noradrenalina
(NA). Además, puede haber una alteración en la recaptación neuronal de NA en
individuos con hipertensión esencial que dejaría expuestas las células vulnerables
a niveles más elevados de NA. Ingesta baja de potasio Un bajo contenido de K en
la dieta puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de HTA y de accidentes
cerebrovasculares. Los mecanismos por los que podría estar relacionado con
ambos procesos son inciertos. Los efectos beneficiosos del K pueden ser debidos
a la disminución de la respuesta vascular a otros vasoconstrictores (probablemente
mediado por favorecer la liberación de ON por el endotelio).
También parece existir una relación del K con los cambios en la excreción de
Na: la retención de Na inducida por bajos niveles de K en la dieta, contribuye a
elevar la PA en 5-7 mmHg en pacientes con HTA. Los suplementos de K tienden
a disminuir la PA en pacientes hipertensos, así como en normotensos. Se ha
puesto de manifiesto en ensayos clínicos que el aumento de la ingesta de K puede
reducir de forma considerable la necesidad de tratamiento farmacológico
antihipertensivo. El K posiblemente desempeña un papel en la prevención de la
HTA, pero es improbable que sea tan importante como otros factores, tales como
la actividad física, la restricción de sodio, la moderación en el consumo de alcohol
y la reducción de peso.
Otros aspectos nutricionales Pueden afectar a la PA y participar en la alta
prevalencia de la HTA:
– Calcio (Ca): El Ca participa en numerosas funciones orgánicas,
incluyendo la conducción de los impulsos nerviosos, la contracción muscular, la
coagulación y la permeabilidad de las membranas celulares. Sus niveles están
regulados por la vitamina D, la hormona paratiroidea, la calcitonina y las hormonas
sexuales, controlando su absorción y secreción, así como su metabolismo óseo.
Existen varios estudios que han documentado reducciones significativas de la PA
con los suplementos de Ca en la ingesta, sin embargo, es difícil desglosar los
efectos reales del Ca, o de otros nutrientes estrechamente relacionados con el
mismo. Podría suceder, que determinados subgrupos de población (embarazadas,
bajo consumo de Ca), sean particularmente sensibles a los efectos del Ca,
quedando esta cuestión aún sin respuesta.
– Magnesio (Mg): La deficiencia de Mg es rara, siendo más frecuente en
pacientes con enfermedades gastrointestinales, renales, en alcohólicos o aquellos
con tratamientos que inhiban la reabsorción de Mg (tiacidas). Se ha observado una
relación inversa entre el aporte dietético de Mg y la PA en grandes estudios
prospectivos; sin embargo, las concentraciones séricas e intracelulares de Mg
suelen ser normales en individuos con HTA. Las alteraciones del metabolismo del
Mg se han relacionado con múltiples enfermedades, incluyendo cardiopatías, sin
embargo, su relación con la PA es aún controvertida.
Tabaquismo:
el consumo de tabaco puede elevar de forma transitoria niveles presión arterial
en aproximadamente 5-10 mmHg. El uso de manera crónica del tabaco no se ha
asociado con un incremento de la incidencia de hipertensión arterial. Los
fumadores habituales, generalmente, tiene niveles más bajos de presión arterial
que los no fumadores que puede estar relacionado con el menor peso del fumador,
así como por el efecto vasodilatador de los metabolitos de la nicotina. El tabaco se
debería evitar el consumo en la población en general, sobretodo en hipertensos,
ya que aumenta marcadamente el riesgo de enfermedad coronaria y parece estar
relacionado con la progresión hacia insuficiencia renal. (6)
Patogenia HTA
La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular
periférica. Cada uno de ellos depende de diferentes factores como son la volemia,
la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca para el gasto cardíaco. La
vasoconstricción funcional y/o estructural de las arterias de mediano calibre
(arterias de resistencia) determinan el incremento de las resistencias periféricas.
(6)
En diferentes poblaciones de hipertensos el equilibrio entre ambos está
desplazado bien hacia niveles relativamente elevados de gasto cardíaco (aunque
en valores absolutos estará disminuido), como es el caso de la obesidad,
salsensibilidad o jóvenes, bien hacia el incremento de resistencias, como es el
caso de hipertensión de larga evolución, hipertensiones severas o en el viejo. (6)
Factores determinantes de la hipertensión arterial esencial gasto
cardíaco resistencias periféricas
La característica hemodinámica fundamental de la hipertensión primaria es el
aumento persistente de la resistencia vascular, que se puede alcanzar a través de
diferentes vías. Estas pueden converger tanto en el engrosamiento estructural de la
pared como en la vasoconstricción funcional.
Gasto cardíaco: puede aumentar por aumento del volumen sanguíneo
(precarga), de la contractilidad del corazón por estimulación nerviosa y de la
frecuencia cardíaca. Se ha observado incremento del gasto cardíaco en algunos
hipertensos jóvenes, con cifras en un límite superior de tensión arterial y circulación
hiperdinámica. Aunque participe en el inicio de la hipertensión arterial es posible
que este aumento no persista dado que el hallazgo hemodinámico típico de la
hipertensión arterial establecida es el aumento de las resistencias periféricas (RP)
y el GC normal. El aumento de frecuencia cardíaca tiene relación con circulación
hiperdinámica e hiperactividad simpática, sin embargo, su elevación es un factor
predictivo independiente del desarrollo de hipertensión. Además, tanto el aumento
de frecuencia cardíaca como la su disminución de variabilidad son predictivos de
mortalidad por causas cardiovasculares.
La hipertrofia cardíaca es conocido como un mecanismo compensador en el
incremento de postcarga en la hipertensión, podría constituir también una
respuesta primaria a la estimulación nerviosa reiterada y convertirse en
mecanismo desencadenante. Se han observado un número importante de
aumentos de la masa ventricular izquierda en los hijos aún normotensos de padres
hipertensos. Aunque ese aumento de la volemia (precarga) puede generar
hipertensión, en la práctica, en los pacientes con hipertensión establecida la
volemia es normal-baja. Sin embargo, el volumen plasmático de forma relativa es
desproporcionadamente alto para los niveles de PA, hay una alteración cuantitativa
de la relación presión-volumen en la hipertensión primaria. Autorregulación
Proceso por el cual el gasto cardíaco elevado se transforma en aumento
persistente de la RP, volviendo el GC a niveles cercanos a los basales, que refleja
la propiedad intrínseca del lecho vascular para regular el flujo sanguíneo según las
necesidades metabólicas de los tejidos. La vasoconstricción va a restablecer el
flujo normal y la RP permanece elevada debido a la rápida inducción de
engrosamiento estructural de los vasos de resistencia.
Resistencia periférica: El tono vascular está determinado por múltiples
factores: aquellos que producen constricción funcional. Una de las principales
causas de hipertensión, el aumento de la resistencia periférica, reside en el
aumento del tono vascular de las arteriolas distales de resistencia, de menos de 1
mm de diámetro. También la microcirculación es muy importante en la génesis y
mantenimiento de la hipertensión. La rarefacción capilar (disminución de la
superficie capilar a nivel de diversos órganos y del músculo estriado) está presente
en las primeras fases de la hipertensión y aun en hijos normotensos de padres
hipertensos. Sistemas reguladores de la presión arterial Los cambios en el gasto
cardíaco y resistencias periféricas dependen de la interacción de diversos sistemas
que actúan interrelacionados entre sí. Mientras unos tienden a elevar los niveles
de PA (actividad adrenérgica, sistema renina-angiotensina, prostaglandinas
vasoconstrictoras, endotelinas y factor atrial natriurético) otros tienden a
disminuirlos (óxido nítrico (ON), prostaglandinas vasodilatadoras, bradikininas). (6)
Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
Este sistema juega un papel importante en la regulación de la presión arterial
y es un mediador clave del daño a órganos diana, eventos cardiovasculares y
progresión de la enfermedad renal. Regula las resistencias vasculares periféricas
directamente a través de los efectos de la angiotensina II (AII) y el volumen
intravascular indirectamente a través de las acciones tanto de la AII como de la
aldosterona. El SRAA consiste en: (6)
1. Renina, producida por los riñones (células yuxtaglomerulares
localizadas en la pared de la arteriola aferente contigua a la mácula densa). Los
cambios de PA (disminución de la presión arteriolar renal) y de la concentración
de sodio (disminución de sodio y de la señal de la mácula densa), así como el
aumento de estimulación nerviosa renal aumentan su secreción.
2. Sustrato de renina (angiotensinógeno), producido por el hígado. Se
eleva por los estrógenos y otros estimulantes de la actividad enzimática de los
microsomas hepáticos. 3. Enzima convertidora de angiotensina: transforma
angiotensina I en angiotensina II. Está localizada fundamentalmente en los
pulmones (y en menor grado en los vasos sanguíneos).
4. Quimasa. Convierte la AI en AII en diversas localizaciones, sobre todo
en el corazón y las arterias.
5. Angiotensina II: hormona peptídica que ejerce en los órganos diana los
efectos más importantes de este sistema al interactuar con los receptores de
membrana plasmática.
6. Se han descrito múltiples subtipos de receptores para AII (AT1, AT2,
AT4,). Sin embargo, virtualmente, todas las acciones características de la AII son
mediadas por el receptor AT1, con dos isoformas, que es un miembro de la
superfamilia de los receptores de hormonas peptídicas, con siete dominios de
membrana acoplados a proteínas G. El receptor AT1, se encuentra en los vasos y
en muchos otros sistemas orgánicos. El receptor AT2 es mucho más prevalente
durante la vida fetal, aunque se expresa en bajas concentraciones en riñón,
corazón y vasos mesentéricos. Es probable que estimule la vasodilatación por la
vía de la bradicinina y el ON y quizá posea otros efectos que se oponen a los del
receptor AT1.
La activación del SRAA es variable en los pacientes hipertensos, y sigue una
distribución casi normal, un 30% de los pacientes con hipertensión esencial tiene
niveles bajos de renina, un 60% los tiene normales y un 10% elevados. Se han
propuesto varios mecanismos por los que estos niveles inapropiadamente
«normales» o incluso altos de ARP podrían participar en la patogenia de la
enfermedad:
– Heterogeneidad de las nefronas con una población de nefronas isquémicas
que contribuyen al exceso de renina.
– Aumento de la estimulación simpática.
– Falta de regulación: regulación deficiente a nivel de la retroalimentación del
SRAA en el riñón y en las glándulas suprarrenales debido a la existencia de un nivel
más bien fijo de AII tisular que, en el tejido suprarrenal no aumenta la secreción de
aldosterona en respuesta a la restricción de sodio, y en la circulación renal no permite
el aumento del flujo sanguíneo ante una carga de sodio. Existe una asociación entre
la falta de regulación y la variante TT del angiotensinógeno. Los niveles de ARP en
un determinado paciente con hipertensión primaria permiten identificar las
contribuciones relativas de la vasoconstricción –resistencia periférica (renina elevada)
y de la expansión de volumen hídrico corporal (renina baja). Existe una prevalencia
dos veces mayor de ARP baja en la población de raza negra. Se han propuesto
diferentes mecanismos para la hipertensión primaria con renina baja: expansión de
volumen con exceso de mineralocorticoides, aumento de 18-hidroxiesteroides, altos
niveles de cortisol, mutación en el canal epitelial del Na, (CENa), con mayor actividad
de los CENa. En algunos estudios responden mejor a los diuréticos, sin embargo, la
edad y la raza predijeron mejor la respuesta a diversos fármacos. (6) El endotelio
vascular:
El endotelio es considerado un verdadero órgano de regulación vascular, implicado en procesos vasoactivos, metabólicos e inmunes, a través de la síntesis y liberación de numerosos agentes (fig. 8). Las células endoteliales son sensibles a cambios en las
condiciones físicas y químicas del ambiente que les rodea. La HTA provoca un estrés hemodinámico que puede provocar cambios en la función y estructura del endotelio.
Existen dos tipos de fuerza que actúan sobre las células endoteliales, que están
magnificadas en la HTA. La fuerza circunferencial depende de la presión de la sangre en el interior del vaso, del radio del mismo y del grosor de la pared; la fuerza tangencial depende del radio del vaso, de la viscosidad sanguínea y de la velocidad del flujo. A
mayor elevación de la PA, mayor es la magnitud de dichas fuerzas y la capacidad de deformar las células. Se han descrito modificaciones en la expresión génica de las células
endoteliales, debidas a estas condiciones hemodinámicas. (6)
Principales sustancias vasoactivas derivadas del endotelio que actúan como
mecanismos de regulación de la PA:
1. Óxido nítrico El óxido nítrico (ON) es un vasodilatador producido por el
endotelio en respuesta a hormonas vasoconstrictoras, siendo indispensable su
contribución en el mantenimiento de la presión arterial. Es el principal vasodilatador
endógeno. Su síntesis está controlada por la enzima endotelial ON sintetasa. Su
vida media intravascular es de 2 milisegundos aproximadamente. Además de sus
propiedades vasodilatadoras, el ON inhibe la adhesividad y agregación
plaquetaria, la adherencia y quimiotaxis de los monocitos y la proliferación de las
células musculares lisas vasculares, procesos implicados en la aterogénesis.
También tiene conocidas funciones del ON a nivel inmunológico, neural al igual de
su participación en otros mecanismos homeostáticos. Se ha observado que, en
condiciones basales, la producción de ON es menor en pacientes hipertensos. (6)
Las descendencias de pacientes hipertensos tienen una menor respuesta
vasodilatadora a la acetilcolina (que actúa mediante la liberación de ON) pero no
al nitroprusiato (que es ON independiente). Se ha evidenciado la sobreexpresión
del gen del óxido nítrico sintetasa produce significativa hipotensión en ratones.
La vasodilatación producida por la insulina parece estar mediada por la
liberación de ON61, por tanto, la liberación alterada de ON podría contribuir a la
asociación entre resistencia a la insulina y la hipertensión.
2. Ion superóxido Se ha estudiado el papel del anión superóxido (O2- ) en relación con la disfunción endotelial. El ON puede eliminarse por medio del O2- , formando peroxinitrilo, reduciendo así la biodisponibilidad del ON. Las circunstancias que provocan un aumento del O2- pueden ser negativas por varias razones, en primer lugar, por eliminar los efectos beneficiosos del ON y por otro, por los efectos nocivos del peroxinitrilo. Varios estudios han demostrado que el O2- puede actuar como vasoconstrictor.
3. Endotelina Las endotelinas (tres en mamíferos) tienen un amplio rango
de acciones biológicas. La endotelina-1 es la isoforma predominante derivada del
endotelio y su principal acción a nivel vascular es la vasoconstricción y la
proliferación celular, acciones que ejerce a través de la activación de receptores A
en las células musculares lisas. Existen receptores B de la Endotelina, localizados
predominantemente en las células endoteliales, que producen vasodilatación, ya
que estimulan la liberación de ON y prostaciclina. Además de los efectos de
contracción del músculo liso, la endotelina estimula la liberación de péptido
auricular natriurético en el corazón y la liberación de aldosterona en la corteza
suprarrenal. Los niveles altos de endotelina parecen aumentar la presión arterial,
tal y como ocurre en pacientes que presentan tumores secretores de endotelina.
Los niveles plasmáticos de endotelina son habitualmente normales en pacientes
hipertensos, sin embargo, se ha postulado la posibilidad de que exista en estos
pacientes una sensibilidad aumentada a la misma. La contribución de la endotelina
en la patogénesis de la hipertensión es aún incierta. Hay la presencia de otras
sustancias vasoconstrictoras, tales como el tromboxano A2 y la prostaglandina H2,
que probablemente pueden tener un papel en la génesis de la hipertensión arterial.
(6)
(6)
Diagnostico
-Anamnesis: La historia clínica al paciente hipertenso debe ser realizada al
detalle y con información provista por familiares, o por otros personales de salud
que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensión arterial es la
enfermedad asintomática por excelencia, por eso es que se la ha llamado ‘la
asesina silenciosa’, por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos
síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos. Una vez bien
definido el motivo de consulta y teniendo detallados los datos relevantes de la
enfermedad, debe hacerse énfasis desde la primera consulta sobre los siguientes
datos:
Factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes patológicos familiares, en especial si hubo muertes de causa
cardíaca en consanguíneos menores de 50 años (de primer grado: padres,
hermanos, hijos);
Condición socioeconómica, laboral y cultural, estatus familiar, acceso a
sistemas de salud, nivel de educación, factores ambientales o situacionales
causantes de estrés;
Listado de comorbilidades *
Hábitos higiénico-dietéticos: café, té, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco,
sodio, alimentación, actividad física; *
La hiperglicemia y alto consumo de glucosa
Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión (efedrina, metilfenidato,
ergotaminas, entre otras);
Síntomas, cardiovasculares
Disnea Ortopnea
disnea paroxística nocturna
Dolor precordial
Palpitaciones
Síncope
Edema,
Síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, acufenos, trastornos visuales, deterioro
cognitivo, fatiga, cambios del estado de ánimo, disfunción eréctil, por ejemplo);
Historial de eventos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, angina de
pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidentes
cerebrovasculares, insuficiencia renal crónica entre otros; Procedimientos
quirúrgicos previos o planeados.
Esta información es vital para la valoración global de riesgo cardiovascular de
cada paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnóstico clínico, resuelto
o no (tratado o no tratado), cada síntoma, cada antecedente, debería ser incluido
en una lista de problemas. Esto ayudará a planear el tratamiento global sin olvidar
puntos importantes.
Procedimientos para la medición correcta de la presión arterial
La medición de la presión arterial en pacientes con alto riesgo deberá
efectuarse de manera correcta con la finalidad evitar falsos positivos o falsos
negativos. (9)
El paciente debe estar, sentado, con la espalda recta y recostada contra el
respaldar del sillón y el miembro superior se deberá colocar sobre la superficie del
escritorio en pronación, al nivel del corazón; las extremidades inferiores deberán
estar apoyadas sobre el suelo sin cruzar las piernas.
Después de unos 15 minutos de reposo se coloca un manguito de tamaño
apropiado cubriendo 2/3 de la longitud del brazo y en buenas condiciones en la
parte media del brazo del paciente; no deberá haber ropa entre la piel y el
manguito, este debe de estar bien ajustado, lo suficiente para introducir un dedo
entre este. Si al arremangar la camisa la tela comprime el brazo, deberá mejor
retirarse la camisa o blusa y pedir al paciente que se vista con una bata para
examen físico. Precaución: en algunos pacientes no puede emplearse alguno de
los brazos para la toma de presión por que existe: amputación, historia de cirugía
radical en axila, o presencia de una fístula arteriovenosa, por ejemplo.
Aunque en la actualidad tenemos a disposición diversos medios de
diagnósticos (como los esfigmomanómetros aneroides), deberá emplearse de
preferencia un tensiómetro de columna de mercurio, que deberá ser revisado y
calibrado periódicamente. La base del tensiómetro y el manguito deberán estar a
la altura del corazón esto ayuda evitar errores en la medición de presión arterial.
Si se dispone solo de esfigmomanómetro debemos de verificar que esté bien
calibrado. Debemos disponer de tres opciones de tallas de manguitos, incluyendo
uno para pacientes obesos y otro pediátrico, que podría ser útil en personas muy
ancianas con gran atrofia muscular o escaso panículo adiposo.
El procedimiento de la toma de cifras tensionales no debe ser incómodo ni
doloroso. Se infla el manguito por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la presión
necesaria para que desaparezca el pulso de la muñeca o del codo, o hasta que se
haya superado una presión de 220 mmHg. después, aplicamos el estetoscopio
sobre la arteria braquial, se desinfla a una velocidad de 10mmhg por segundo
hasta que sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff. En todo momento
los ojos del observador deberán estar al nivel de la columna de mercurio, para
evitar errores de apreciación.
Al desinflar el manguito es de vital importancia que el miembro del paciente se
encuentre inmóvil para evitar errores.
En la primera consulta será ideal tomar la presión en ambos brazos y dejar
definido en cuál de ellos se encuentra más elevada, haciéndolo constar la historia
clínica, pues las mediciones deberían seguirse realizando en ese mismo brazo. La
medición de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el adulto mayor,
deberá dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1 minuto antes de hacer la
medición.
Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se puede hacer
una medición final, antes que el paciente abandone el consultorio) deberá dejarse
un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y medida.
Las cifras de presión no deberán redondearse. Con buena técnica puede
registrarse la presión con un nivel de exactitud de 2 mmHg.
Exploración física
Algunas de las exploraciones que pueden realizarse para la evaluación de
paciente con hipertensión arterial son las siguientes:
Inspección del aspecto general, la facies, hábito corporal, estado anímico, nivel de
conciencia y orientación;
Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura
(medición a la altura de las crestas ilíacas) y la relación cintura cadera
(RCC);
Medición del pulso y de la presión arterial, en posición sentada y después de 5
minutos de reposo en varias ocasiones. Es necesario medir la presión en ambos
brazos, registrar el valor más elevado y anotar en el expediente a qué brazo
corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Los procedimientos para la
medición correcta se discutieron previamente. Se recomienda la toma de presión
en posición de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar
ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonomía (diabéticos crónicos, por
ejemplo).
Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificación de Keith-Wagener PARA retinopatía
hipertensiva, si aplica; se buscarán:
Un aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patológicos (signo de
Gunn),
Pérdida de la relación venoarterial
Exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica.
Debe recordarse que los signos de la retinopatía hipertensiva incipiente son
inespecíficos, a excepción de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos
frecuente.
Cuello: Inspección de venas yugulares, palpación y auscultación de arterias
carótidas, valoración de la glándula tiroides;
Exploración cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansión del
tórax, ventilación pulmonar, punto de máximo impulso (PMI) del corazón, frémitos
y ruidos cardíacos, tanto los normales como los accesorios o patológicos;
Abdomen: panículo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa
complementaria, visceromegalias, tumores;
Exploración de los pulsos periféricos (amplitud, onda de pulso, simetría), del
llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas periféricas;
Exploración neurológica básica, que debería ser exhaustiva en caso de lesión
previa o actual del sistema nervioso central o periférico): pupilas, movimientos
oculares, simetría facial, audición, equilibrio, coordinación, lengua y paladar
blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y
músculocutáneos, normales o patológicos.
Exámenes de laboratorio
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo paciente hipertenso: (10)
Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo
si solo se estudia la hipertensión arterial.
Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en
caso de insuficiencia cardíaca aguda).
Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de
hiponatremia, si la clínica la sugiere).
Glucemia en ayunas y 2 horas posprandial (después de comer). Un test de
tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario
Perfil lipídico: Colesterol total, HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el
colesterol LDL podemos calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos
son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) – TG/5].
Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas.
Examen general de orina.
Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y
se sospecha lesión renal por la cantidad).
Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.
Estudios adicionales
Algunos procedimientos de diagnóstico de gabinete son útiles para el estudio
de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnóstico, descartar causas
secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de órgano
blanco y de su grado de gravedad. * Electrocardiograma. Fundamental para el
diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia
de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesión, diagnóstico de trastornos
electrolíticos.
Radiografía posteroanterior del tórax; podrán indicarse radiografías laterales
en caso necesario. Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares,
mediastino, tórax óseo y el parénquima pulmonar.
Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la
condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la
presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de
primer nivel de atención, pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser
tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de
pecho con ejercicio.
Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. Es un recurso a
menudo subutilizado.
Ecocardiograma dóppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento
diagnóstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado
y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se
recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin
síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco.
Otros procedimientos (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter,
estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función
endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada,
resonancia magnética nuclear) podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero
no se consideran obligatorios para los niveles básicos de atención. Se deberá
valorar, al indicarlos, la relación costo/beneficio para cada individuo en particular,
independientemente de los recursos disponibles.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: UN PROGRAMA PROPUESTO POR OMS
2013.
REDUCCIÓN DE LA SAL
La ingesta de sal es un factor que contribuye a la hipertensión. En la mayoría
de los países, la ingesta media de sal por persona es de 9 g a 12 g por día. Los
estudios científicos han demostrado uniformemente que una modesta reducción
de la sal disminuye la tensión arterial de las personas con hipertensión y de las
normotensas, en todos los grupos de edad y en todos los grupos étnicos, aunque
existen variaciones en la magnitud de la reducción. Algunos estudios han indicado
que la reducción de la ingesta de sal es una de las intervenciones más
costoefectivas para reducir las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares de
la población en todo el mundo. La OMS recomienda a los adultos consumir menos
de 2000 mg de sodio, o 5 g de sal al día. El contenido de sodio es elevado en los
alimentos procesados como el pan (aproximadamente 250 mg/100 g), las carnes
procesadas como el tocino (aproximadamente 1500 mg/100 g), los tentempiés
como palitos salados, bolitas de queso o palomitas de maíz (aproximadamente
1500 mg/100 g), y también en condimentos como la salsa de soja
(aproximadamente 7000 mg/100 g), y los cubos de caldo de carne
(aproximadamente 20 000 mg/100 g). Los alimentos ricos en potasio ayudan a
disminuir la tensión arterial. La OMS recomienda el consumo de por lo menos 3510
mg de potasio por día para los adultos. Los alimentos ricos en potasio son: frijoles
y guisantes (aproximadamente 1300 mg de potasio por cada 100 g), frutos secos
(aproximadamente 600 mg/100 g), verduras como las espinacas, las coles o el
perejil (aproximadamente 550 mg/100 g) y frutas como la banana, la papaya o los
dátiles (aproximadamente 300 mg/100 g). El procesamiento reduce la cantidad de
potasio de muchos productos alimentarios. La reducción de la ingesta de sal de la
población requiere acciones en todos los niveles, incluidos los gobiernos, la
industria alimentaria, las organizaciones no gubernamentales, los profesionales
sanitarios y el público en general. Con la disminución voluntaria del consumo de
sal o la regulación del contenido de sal de los alimentos preenvasados y los
condimentos es posible lograr una modesta reducción de la ingesta de sal. La
industria alimentaria puede realizar una importante contribución a la salud de la
población disminuyendo gradual y continuamente la cantidad de sal que se agrega
a los alimentos preenvasados. Además, se requieren campañas continuas en los
medios de comunicación para alentar un menor consumo de sal en los hogares y
las comunidades. En algunos países se han llevado a cabo con éxito programas
de reducción de la sal y, como resultado, se ha logrado disminuir su ingesta. Por
ejemplo, a finales de la década de 1970 Finlandia aplicó un enfoque sistemático
para disminuir la ingesta sal a través de campañas masivas en los medios de
comunicación, la cooperación con la industria alimentaria y una legislación para
que las etiquetas de los alimentos indicaran el contenido de sal.
La menor ingesta de sal tuvo como consecuencia una caída de 10 mm Hg o más
de la tensión arterial tanto sistólica como diastólica. En Finlandia, en ese periodo
la reducción de la sal contribuyó a disminuir la mortalidad por infarto de miocardio
y accidente cerebrovascular. El Reino Unido, los Estados Unidos y otros países de
ingresos elevados también lanzaron programas de aplicación voluntaria para
reducir la sal en colaboración con la industria alimentaria. Más recientemente,
algunos países en desarrollo han lanzado iniciativas nacionales para reducir la
ingesta de sal. (1)
La evaluación del paciente tiene como objetivos:
1) evaluar el riesgo cardiovascular asociado 2) detectar
HTA secundaria.
Además, en la guía ACC/AHA 2017 se publican unas exhaustivas tablas
acerca de todas las causas de HTA secundaria y las exploraciones diagnósticas
correspondientes.
Tratamiento no farmacológico con cambios en el estilo de vida
Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la base de la prevención y
del tratamiento de la HTA y, consiguientemente, de la reducción del riesgo
cardiovascular asociado. La implementación de los cambios en el estilo de vida
tanto en el paciente individual como a nivel comunitario se consideran medidas
prioritarias para la prevención de la HTA y de sus complicaciones.
Cambios en el estilo de vida útiles en la prevención y tratamiento de la hipertensión
arterial
Tratamiento farmacológico
Se inicia tomando en cuenta la situación integral del paciente y que el objetivo
del tratamiento es reducir el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares. Además,
se recuerda que se deben combinar los cambios en el estilo de vida con el
tratamiento farmacológico. En prevención secundaria se recomienda iniciar el
tratamiento farmacológico con cifras de PAS ≥ 130 o PAD ≥ 80 mmHg. Este umbral
también se recomienda en prevención primaria si el RCV es ≥10% en 10 años.
En caso de cifras de PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg también se recomienda iniciar
tratamiento farmacológico en todos los casos.
Fármacos de uso al inicio son:
Diuréticos tiazídicos
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII)
Calcioantagonistas (CA)
Todos los demás grupos de fármacos, incluyendo los betabloqueantes (BB),
se consideran fármacos de segunda línea o se le considera su uso para pacientes
con comorbilidades
Se recomienda como tratamiento inicial el uso de combinaciones de 2 fármacos
en HTA grado 2 cuando los niveles del PAS o del PAD estén >20/10 mmHg,
respectivamente, por arriba del objetivo. En la práctica, la recomendación supone
un inicio del tratamiento combinado en todos los pacientes con niveles de presión
arterial que se encuentren por encima de 160/100 mmHg o, en caso de querer
llegar a un objetivo de PA < 130/80 mmHg, con cifras por encima de 150/90 mmHg.
Las combinaciones consideradas más adecuadas son las de ARAII o IECA con
diurético tiazídicos o antagonista de calcio. (5)
CAPITULO III
MARCO METOLOGICO
MATERIALES Y MÉTODOS
LOCALIZACIÓN.
El presente estudio se realizará en el Centro Medico SEMEDIC de la ciudad de
Guayaquil
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende los meses desde junio - septiembre del 2018
RECURSOS:
Recursos Humanos
Investigadores:
Tutor de Tesis:
Recursos Técnicos:
1. Fichas de anamnesis. HC
2. Computadora.
3. Impresora.
4. Cartuchos de tinta para impresora
5. Internet.
6. Hojas de papel bond.
7. Bolígrafos.
8. Cámara digital.
9. Discos compactos. Análisis estadísticos: Descriptivo mediante programa
Microsoft Office Excel.
UNIVERSO Y MUESTRA.
Universo:
El Universo lo constituyen todos los pacientes atendidos en la unidad médica en
los parámetros planteados por la variable de investigación
Muestra
Coincide con el tamaño del universo
CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION:
Criterios De Inclusión
• Todas las pacientes atendidas en la unidad médica SEMEDIC
• Pacientes con historia clínica completa. Criterios de Exclusión
• Pacientes ambulatorios sin proceso de investigación o tratamiento
atendidas
• Pacientes con historia clínica incompleta.
MÉTODO.
TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Proceso de investigación trasversal descriptivo y observacional.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Relación de pacientes con diagnóstico de hipertensión versus otras Diagnósticos en Semedic
DIAGNOSTICOS CANTIDADES
I10 9588
I16 0
OTROS 41612
TOTAL 51200
Comentario y análisis: Las formas hipertensivas diagnosticadas y en
tratamiento en el centro de atención ambulatorio SEMEDIC son de alta prevalencia
y esto se corresponde con los indicadores nacionales e internacionales. La
hipertensión arterial es la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo.
En esta estadística se evidencia los códigos de diagnóstico por clasificación CIE10
con resultados 58755 con diagnostico hipertensión arterial esencial, 374 con
diagnostico enfermedad cardiaca hipertensiva y 94 pacientes diagnosticados con
enfermedad renal crónica hipertensiva. En Ecuador, el 33% de los adultos son
19 %
0 %
81 %
Pacientes con diagnóstico de hipertensión versus otras Diagnósticos
en Semedic
I10
I16
OTROS
hipertensos (66% en > 60 años). Y en el cuadro de morbilidad su frecuencia es
cada día mayor.
DE 30 A 40
AÑOS
DE 41 A 50
AÑOS
DE 51 A 64
AÑOS
MAYORES
DE 64 AÑOS
ENERO 419 19 47 158 195
FEBRERO 336 12 38 127 159
MARZO 407 11 43 178 175
ABRIL 402 10 38 164 190
MAYO 520 15 51 225 229
JUNIO 610 20 64 245 281
JULIO 488 17 52 197 222
AGOSTO 625 34 78 230 283
SEPTIEMBRE 567 11 61 225 270
OCTUBRE 536 22 58 218 238
NOVIEMBRE 503 18 64 199 222
DICIEMBRE 487 13 54 196 224
5900
EDAD
PACIENTES MUJERES
TOTAL PACIENTES
MUJERES MES
edades entre 41- 50 años, esto está en relación con la bibliografía que indica que
el prevalencia aumenta de manera significativa a medida que pasan los años
(Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la
Hipertensión Arterial (SEH-LELHA)
5.3 Relación de pacientes con diagnostico HTA razón genero
PACIENTES
HIPERTENSOS
MUJERES 5900
HOMBRES 3698
Comentario: en el anterior cuadro representa que la prevalencia de
hipertensos es mayor en el sexo femenino con relación del sexo masculino casi
con el doble de pacientes atendidos en el Centro Medico SEMEDIC
Relación de pacientes con hipertensión arterial por genero con índice de masa
corporal mayor a 25
62 %
38 %
relacion de diagnosticos de hipertension por razon genero
PACIENTES HIPERTENSOS
MUJERES
HOMBRES
Comentario: en el cuadro anterior se demostro que en nuestra investigacion se encontraron un mayor porcentaje de mujeres con hipertension arterial con Indice de masa corpora mayor a 25 de los 2508 casos encontrados en el Centro Medico SEMEDIC
Índice de masa corporal mayor e igual a 2 en mujeres:
Pacientes con IMC >25
de % Pacientes
Hombres 994 39.63
Mujeres 1514 60.36
total 2508 100
40 %
60 %
Pacientes con IMC >25
Hombres
Mujeres
Índice de masa corporal mayor e igual a 25 en hombres:
Comentario: En estas tablas con diferentes comparaciones en cuanto al género
la cantidad total de 1751 paciente, los hombres corresponde 994 y mujeres
corresponde a 757 también lo comparamos a diferentes edades: nos evidencia lo
siguiente, el número de hombres con índice de masa corporal mayor o igual a 25
es mayor en relación a las mujeres, además y aumenta con la edad en ambos
géneros.
Tabaquismo en hombres:
TABLA PORCENTUAL DEL TABAQUISMO EN HOMBRES
Trimestre % TOTAL 30-40 AÑOS
41-50 AÑOS
51-60 AÑOS
MAYORES
64 AÑOS
Primer 18,46 10,97 11,34 28,57 26,79
Segundo 20,22 14,19 27,84 15,38 25,89
Tercero 38,24 56,13 34,02 18,68 33,04
Cuarto 23,08 18,71 26,80 37,36 14,29
Tabaquismo en mujeres:
TABLA PORCENTUAL DEL TABAQUISMO EN MUJERES
Trimestre % TOTAL % 30-40 % 41-50 % 51-60 %
MAYORES 64
Primer 22,41 19,15 23,81 27,27 19,51
Segundo 34,48 42,55 38,10 20,45 36,59
Tercero 23,56 23,40 16,67 36,36 17,07
Cuarto 19,54 14,89 21,43 15,91 26,83
0 , 00
00 , 10
, 00 20
30 , 00
, 00 40
50 , 00
60 , 00
% TOTAL % 30-40 % 41-50 % 51-60 % MAYORES 64
TABLA PORCENTUAL DEL TABAQUISMO EN HOMBRES
Primer Segundo Tercero Cuarto
Comentario: En la siguiente comparación en cuanto al factor de riesgo: el
tabaquismo en hombres y mujeres podemos evidenciar los resultados como, los
hombres fuman más tabaco que más mujeres y en relación a la edad aumenta en
ambos géneros.
DISCUSIÓN
A la observación de los datos obtenidos y de su coincidencia con otros
estudios, se puede concluir que la HTA es un problema de salud pública que afecta
los servicios de salud públicos y privados, siendo significativa su tendencia
creciente y su curva epidémica que afecta a la población adulta y no discrimina por
razonas de sexo en forma significativa. La importancia de tomar medidas dirigidas
a concienciar a la sociedad de la importancia de adoptar hábitos saludables de
vida como medio para evitar la HTA y las enfermedades vinculadas a ésta y que
son la principal causa de muerte y discapacidad.
Los cambios en la expectativa de vida aumentada en forma progresiva en la
población mundial de una manera rápida y continúa en países desarrollados y
mucho más lenta en países en vía de desarrollo esperando que no antes de un
lapso de 30-40 años, está tendencia continúa aumentando lo cual tendrá un
enorme impacto en la estructura de nuestra sociedad que cada día envejecerá más
00 , 0
00 , 5 00 10 ,
15 , 00 20 , 00 25 , 00 30 00 , 35 , 00
, 00 40 45 , 00
% TOTAL % 30-40 % 41-50 % 51-60 % MAYORES 64
TABLA PORCENTUAL DEL TABAQUISMO EN MUJERES
Primer Segundo Tercero Cuarto
y será presa de enfermedades crónicas degenerativas como es la hipertensión
arterial. El hecho más remarcable de la hipertensión arterial lo presenta el
incremento de hipertensos debido a las consecuencias, económicas sociales,
estilo de vida, ocupación, estrés, etc. Siendo este un grave problema actual y futuro
para la salud pública. Existe mucha información sobre la hipertensión arterial en el
Ecuador y en el mundo.
En una clínica de tercer nivel o especializado como SEMEDIC es necesario
generar un programa integrados de control y seguimiento clínico de la HTA, con el
objetivo de
Reducir la incidencia de enfermedades asociadas y aumentar el nivel de
cumplimiento del tratamiento.
CAPITULO V
Conclusiones y recomendaciones
CONCLUSIONES
Las personas con HTA diagnosticadas, tratadas y controladas ha aumentado
en las últimas décadas y esta tendencia se pone de manifiesto en el centro médico
SEMEDIC.
En el centro de atención ambulatorio SEMEDIC se diagnosticaron hipertensos
arteriales en un total anual de 19% que corresponde a 9588 pacientes siendo el
total de pacientes atendidos anual 51200.
En el centro de atención ambulatorio SEMEDIC el porcentaje de las mujeres
es 62% y en los hombres 38% siendo evidente el número de mujeres hipertensas
en mayor a nivel nacional. En el centro médico SEMEDIC la prevalencia es alta, el
número de afectación es mayor en la población femenina y el grupo de edad más
afectado es de 45 a 60 años que corresponde a la población económicamente
activa por lo que es un tema de desarrollo que debe ser abordador integralmente.
En relación hombres y mujeres con índice de masa corporal en limite mayor es
aumentado en mujeres con un 60.36% y en hombres 39.64% en relación al total
de pacientes hipertensos atendidos anualmente.
De acuerdo a las variables hemos evidenciado en las mismas, en cuanto a los
factores de riesgo, el índice de masa corporal igual o mayor a 26 el primer trimestre
del año 2017 en el género masculino en pacientes hipertensos arteriales es de
25.35%, el segundo trimestre es de 25.35%, el tercer trimestre es 19.32% y el
cuarto trimestre es 29.98% y aumenta en relación al aumento de la edad. El género
femenino con índice de masa corporal igual o mayor a 25 es en el primer trimestre
es de 27.98%, el segundo trimestre 22.19%, el tercer trimestre 26.68% y el cuarto
trimestre es de 24.04%
Otra variable de factor de riesgo es el tabaquismo en el cual estadísticamente
existe un porcentaje alto en los hombres en todos los grupos de edades a
diferencia que las mujeres. Siendo en los hombres en el primer trimestre del año
un total de 18.46%, en el segundo 20.22%, en el tercero 38.24% y en el cuarto
23.08%, en el caso de las mujeres en el primer trimestre es el 22.41%, en el
segundo 34.48% en el tercero es el 23.56% y en el cuarto es el 19.44%.
Los médicos generales diagnostican hipertensos arteriales durante la historia
clínica y los exámenes complementarios a manera de hallazgos muchos pacientes
acuden a la consulta con el medico siendo asintomáticos por tal motivo algunos de
ellos no aceptan el diagnóstico y no inician tratamiento. Muchos de este paciente
no volvieron a la consulta hasta tener sintomatología ya escritas.
En el centro médico de atención ambulatoria SEMEDIC no acuden pacientes
con hipertensión arterial secundaria debido a ser un centro de atención medica
nivel primario en cual no cuenta con capacidad resolutiva para los mismos
diagnósticos.
.
Recomendaciones:
1.- Se debe fomentar los controles mensuales de los pacientes con
hipertensión arterial desde los 40 a 65 años y a los que padecen de dicha
enfermedad más de 10 años y a los que se asocian con otras patologías.
2.- Capacitar a los médicos de atención primaria de salud para que realicen
una buena valoración clínica, realicen controles mediante exámenes, en forma
oportuna, puesto que los más importante en la hipertensión es la prevención,
diagnóstico y detección de los factores de riesgos.
3.- Promover la importancia de la práctica de una actividad física y buenos hábitos
alimenticios, cambios en el estilo de vida del pacientes hipertensos.
4.- Se debe realizar seguimientos a los adultos mayores en sus tratamientos
ya que son los que suelen abandonar u optar por no ser continuos en el
tratamiento.
5.- Los “nuevos diagnosticados” deben aceptar su diagnóstico y por tal motivos
tener un adecuado tratamiento con ayuda médica será posible este fin.
CAPITULO VI
BIBLIOGRAFIA
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nuevo valor para la presión alta | American Heart Association».
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NOVIEMBRE 13
ANEXOS
