factores que influyen en la supervivencia de pacientes cirróticos
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST GRADO
FACTORES QUE AFECTAN LA SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRIA EN MEDICINA CON MENCIÓN EN GASTROENTEROLOGÍA
PRESENTADO POR
FREDDY AMADEO GARCÍA ORTEGA
LIMA-PERU
2011
i
FACTORES QUE AFECTAN LA SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS
ii
Asesor
Dr. Óscar Gregorio Melgar Santander
Médico gastroenterólogo
Miembros del jurado
Presidenta del Jurado Dra. Milagros Dávalos Moscol
Miembro del Jurado Dr. José Romero Orihuela
Miembro del jurado Dr. Armando Becerra Hidalgo
iii
Dedicado a mis padres, a mi esposa, a mis hijas, a mi nieta y a
todas aquellas personas que, de una u otra manera, han
contribuido a la ejecución de este trabajo.
iv
ÍNDICE DE CONTENIDO
Página
1. RESUMEN
2. INTRODUCCIÓN …………………………………….…. 1
3. MATERIAL Y MÉTODO ……………………………….. 3
4. RESULTADOS ………………………………………….9
5. DISCUSIÓN ………………………………………………29
6. CONCLUSIONES ……………………………………….42
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………….. 45
8. ANEXOS
v
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Y CUADROS
TABLAS Pág.
Tabla Nº 1: ………………………………………………………….……. 9
Tabla Nº 2: ………………………………..…………………................ 12
GRAFICOS
Gráfico Nº 1: …………………………………………………………….. 10
Gráfico Nº 2: ……………………………………………………………. 15
Gráfico Nº 3: …………………………………………………………….. 16
Gráfico Nº 4: ……………………………………………………….….….. 17
Gráfico Nº 5: ……………………………………………………….….….. 19
Gráfico Nº 6: ……………………………………………………………... 22
Gráfico Nº 7: ……………………………………………….……….…… 23
Gráfico Nº 8: …………………………………………….………….…... 24
Gráfico Nº 9: ……………………………………………….……….…… 25
Gráfico Nº 10: ……………………………………………….………..…. 26
Gráfico Nº 11: ……….……………………………….……….………..... 27
Gráfico Nº 12: ……….……………………………….……….………..... 28
RESUMEN
vi
Objetivo: Determinar la distribución de probabilidades de supervivencia en pacientes
cirróticos y los factores que influyen sobre ella.
Materiales y Métodos
Se desarrollo un estudio observacional analítico retrospectivo de supervivencia o
actuarial en 107 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, atendidos en
Hospitalización del Departamento de Medicina del Hospital Sergio E. Bernales, en
el periodo comprendido entre Junio del 2004 a Junio del 2009.
Resultados
El 67.3%de pacientes fueron varones y 32.7% mujeres; el promedio de edad fue de
52.7 años, en varones, y 65.3 años, en mujeres. 62.6% fueron alcohólicos crónicos,
12% padecían de hepatitis viral y 17.8% padecían de diabetes mellitus. 13% tenía
puntajes CTP A, 45.8% CTP B y 41.1% CTP C. Al ingresar al estudio 59.81% tenían
ascitis 38.32% encefalopatía hepática, 20.56% hemorragia no variceal, 19.63%
infección, 15.89%, hemorragia variceal y 13.08% hepatitis alcohólica. En todo el
periodo de estudio, fallecieron 26 pacientes y la distribución de probabilidad de
supervivencia fue de 78% a los 6 meses, 73.6% al año, 67.6% a los 2 años, 58.7% a
los 26 meses, no ocurrió ningún evento después de los 26 meses. Los factores que
aumentan la probabilidad de supervivencia significativamente fueron: sexo femenino,
no consumo de alcohol, CTP A y B, ausencia de infección, ausencia de encefalopatía
hepática, ausencia de hepatitis alcohólica, hasta 2 complicaciones, CTP <9 y
MELD<14. No se encontró influencia de factores como hemorragia digestiva alta,
variceal o no variceal, presencia de várices, ascitis, ni diabetes mellitus.
vii
Conclusiones
La distribución de probabilidades de supervivencia en los cirróticos sigue un curso
descendente, alcanzando a los 26 meses un 58.7%. Aumentan significativamente la
distribución de probabilidades de supervivencia los siguientes factores: sexo
femenino, no consumo de alcohol, puntaje CTP A o B, ausencia de infección,
ausencia de encefalopatía hepática, ausencia de hepatitis alcohólica, menor número
de complicaciones, CTP<9 y MELD <14.
Palabras claves: cirrosis hepática, supervivencia, estudio de supervivencia
ABSTRACT
viii
Objective: To determine the distribution of probabilities of survival in cirrhotic patients
and the factors that influence her.
Material and Method: An analytical observational study was carried in 107 cirrhotic
patients attended in Hospitalization of the Department of Medicine of the Hospital
Sergio E. Bernales in the period between June, 2004 to June, 2009.
Results: The 67.3%de patients were males and 32.7 % women, the average of age
was 52.7 years in males and 65.3 years in women, 62.6 % were alcoholic chronic,
12% were suffering from viral hepatitis and 17.8 % was suffering from diabetes
mellitus. 13 % had CTP A, 45.8 % CTP B and 41.1 % CTP C. At the beginning of the
study 59.81 % had ascitis, 38.32 % hepatic encephalopathy, 20.56 % non variceal
hemorrhage, 19.63 % infection, 15.89 %, variceal hemorrhage and 13.08 % alcoholic
hepatitis. In the whole period of study 26 patients died and the distribution of
probability of survival was 78 % to 6 months, 73.6 % a year of, 67.6 % 2 years after,
58.7 % at 26 months, any event happened thereafter. The factors that increase
significantly the probability of survival were: feminine sex, non alcohol consumption,
CTP A and CTP B, absence of infection, absence of hepatic encephalopathy,
absence of alcoholic hepatitis, less than to 2 complications, CTP <9 and MELD <14.
There was not influence of factors as upper digestive hemorrhage, variceal or non
variceal hemorrhage, varicose veins, ascites, and diabetes mellitus.
Conclusions
The probability of survival at 26 months was 58.7 %, the factors that had significant
influence on the distribution of probability of survival were: feminine sex, non alcohol
consumption, CTP A and CTP B, absence of infection, absence of hepatic
ix
encephalopathy, absence alcoholic hepatitis, less than 3 complications, CTP <9 and
MELD <14.
Key words: hepatic cirrhosis, survival, survival study
x
INTRODUCCIÓN
Los trabajos de investigación de las enfermedades crónicas se centran
principalmente en los aspectos epidemiológicos, etiológicos, manifestaciones clínicas
y complicaciones. Sin embargo, son menos frecuentes los trabajos que abordan la
supervivencia. Revisando los trabajos publicados en la Revista de la Sociedad
Peruana de Gastroenterología, en la páginas de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos y de la Universidad Particular Cayetano Heredia, encontré que son
escasos los estudios de supervivencia y los pocos que hay abordan la supervivencia
en enfermedades neoplásicas, no encontramos ningún estudio de supervivencia en
enfermedades hepáticas.1, 2, 3
Las enfermedades digestivas en el Perú ocupan el segundo lugar en mortalidad, y la
mortalidad por cirrosis hepática alcanza de 6.53 a10.64, por 100,000 habitantes. La
cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, representan el 3.5% del total de
muertes en el Perú, ocupando el duodécimo lugar en importancia.4, 5
En EEUU, la cirrosis y complicaciones son la duodécima causa de muerte en la
población en general, y la quinta causa de muerte en la población adulta. El 10% de
hospitalizados por cirrosis fallece, la supervivencia de cirróticos compensados fue de
7 a 10 años, y la mortalidad producida por cirrosis es similar al de la diabetes.6
Respecto a la patogénesis, se han planteado múltiples teorías, entre ellas: a) El
estrés oxidativo, donde participan los radicales libres, b) El desbalance en las
transformaciones epitelio-mesenquimales, debido a que el resultado final de la lesión
crónica del hígado depende de la efectividad en su reparación, es necesario que
1
exista un balance adecuado en las transformaciones epitelio-mesenquimales y
mesenquimales-epiteliales, c) Las alteraciones hemodinámicas e hipertensión portal
con la circulación hiperdinámica.7, 8, 9
Se han elaborado diversos sistemas para predecir la supervivencia en la cirrosis
como el de Child-Turcotte-Pugh (CTP), el modelo para enfermedad hepática terminal
(MELD), y el sistema pronóstico bioquímico10.
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica, progresiva con destrucción y
regeneración irregular del hígado, fibrosis y formación de nódulos. La etiología
incluye: alcoholismo, virus B, virus C y virus D, esteatohepatitis no alcohólica
(NASH), déficit de alfa 1 antitripsina, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
enfermedades metabólicas, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune, atresia de
vías biliares. En los últimos años, las tendencias en el consumo del alcohol y la
mortalidad por cirrosis, se han mantenido o incrementado. Entre los factores que
influyen en la sobrevida, tenemos a los siguientes: Estatus socioeconómico,
suspensión de la ingesta de alcohol, tratamiento antiviral, estado general, estado
marital y empleo, hipertensión portal, hemorragia variceal y no variceal, encefalopatía
hepática, carcinoma hepatocelular, ascitis, síndrome hepatorrenal, peritonitis
bacteriana espontánea, insuficiencia hepática.11, 12, 13, 14
En el Departamento de Medicina de nuestro Hospital, la cirrosis ocupa el octavo
lugar como diagnóstico de egreso y el séptimo lugar como causa de mortalidad, por
esta razón, se consideró importante estimar la supervivencia de los pacientes
cirróticos y determinar los factores que van a influir sobre ella.
2
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño Metodológico
Se desarrolló una investigación observacional analítica, usando para ello la
modalidad de estudio de supervivencia o actuarial, y la toma de datos fue
retrospectiva
Población y muestra
Población: Se realizó la búsqueda en la base de egresos del Hospital Nacional
Sergio E. Bernales, durante el periodo de Junio 2004 a Junio 2009, encontrándose
un total de 222 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, de los cuales 107
cumplían con los criterios de inclusión, de tal manera que no fue necesario el
cálculo del tamaño de muestra. Todos los pacientes incluidos en la muestra eran
pacientes cirróticos descompensados.
Criterios de Inclusión
• Diagnóstico de cirrosis hepática a base de:
o Datos clínicos: antecedentes, presencia de estigmas hepáticos,
ictericia, ascitis, encefalopatía hepática.
o Bioquímicos: Transaminasemia, ictericia, hipoalbuminemia, tiempo
de protrombina prolongado, hipergamaglobulinemia.
3
o Presencia de complicaciones: ascitis, encefalopatía hepática,
ictericia, síndrome hemorragíparo.
o Endoscópicos: Evidencias de hipertensión portal, várices esófago-
gástricas, hipertensión portal.
o Ecográficos: Bordes nodulares, esplenomegalia, dilatación de la
porta, ascitis.
Criterios de Exclusión
• Historia incompleta.
• Diagnóstico de cirrosis en otra institución.
Muestra: Se incluyo a toda la población de cirróticos que cumplían los criterios de
inclusión y en total se recolectó los datos de 107 pacientes.
Muestreo: corresponde a un muestreo no aleatorio.
4
Variables
Operacionalización de variables
Dimensión VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONALTIPO DE VARIABLE
ESCALA DE MEDICIÒN
CATEGORÍAS
Datos generalesEdad Edad en años Cuantitativo (VI) De razón
Sexo Sexo del paciente Cualitativa (VI) Nominal Masculino / Femenino
Datos de fecha
Fecha de diagnóstico Fecha en que se realiza el diagnóstico Fecha
Fecha último control Fecha de último registro en la historia Fecha
Tiempo Tiempo de observación en meses Cuantitativo De razón
Condición Condición al egresoEstado al final del estudio o al último control
Cualitativa (VD) Nominal Vive / Falleció / Se perdió
Antecedentes
Alcoholismo Antecedente de alcoholismo crónico Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Drogadicción Antecedente de consumo de drogas Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Transfusión Antecedente de transfusión sanguínea Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Virus Evidencia de presencia de virus Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
PronosticoPuntaje CTP
Puntaje usado con fines pronósticos en cirrótico
Cualitativa (VI) Ordinal < 9 puntos / ≥ 9 puntos
MELDModelo para enfermedad hepática terminal
Cualitativa (VI) Ordinal < 14 puntos / ≥ 14 puntos
Complicaciones Infección Presencia de infección Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
5
Hemorragia digestiva alta variceal
Ocurrencia de hemorragia digestiva no originada por varices
Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Hemorragia digestiva alta no variceal
Ocurrencia de hemorragia digestiva no originada por varices
Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Ascitis Presencia de ascitis Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Encefalopatía hepática
Presencia de alteraciones neuro psiquiátricas asociadas a la cirrosis
Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Síndrome hepatorenalAlteración funcional del riñón en el curso de la cirrosis
Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Hepatitis alcohólica Ocurrencia de hepatitis alcohólica Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Diabetes Trastorno en el control de glicemia Cualitativa (VI) Nominal Sí / No
Tuberculosis Infección por BK (VI) Cualitativa Nominal Sí / No
Neoplasia Presencia de neoplasia (VI) Cualitativa Nominal Sí / No
Post operadoHaber sido sometido a tratamiento quirúrgico (VI) Cualitativa Nominal Sí / No
Ayuda diagnostica
Albúmina Albúmina sérica Cuantitativo Escala
BTBilirrubina total Cuantitativo Escala
BDBilirrubina directa Cuantitativo Escala
TP / INR Tiempo de Protrombina/ INR Cuantitativo Escala
CreatininaCreatinina sérica Cuantitativo Escala Mg %
6
Técnicas de recolección de datos.
Se recurrió a la base de datos de egresos hospitalarios del Hospital para obtener
los datos de pacientes con diagnostico de cirrosis y hemorragia variceal, luego se
revisaron las historias del total de pacientes que tenían diagnóstico de egreso
confirmado, eligiéndose a aquellos que cumplían con los requisitos de inclusión.
Instrumento de medición
Los datos fueron recogidos en una ficha que fue elaborada y validada para este fin
por juicio de expertos y que se presenta en la sección de anexos.
Técnicas para el procesamiento de la información.
Una vez recogidos los datos, se procedió a un control de calidad de los mismos,
posteriormente, los datos codificados se ingresaron al paquete estadístico de
SPSS versión 15.
Para el tratamiento de las variables cualitativas, se recurrió a tablas de frecuencia y
gráficos. Para las variables cuantitativas, se usaron medidas de tendencia central y
dispersión. Para la supervivencia, se uso la técnica de Kaplan Meier y tabla de
supervivencia. Para el contraste de supervivencia según diversos niveles de los
factores se usaron los estadísticos Log Rank (Mantel-Cox), Breslow (Generalized
Wilcoxon) y Tarone Ware. En algunos casos de búsqueda de asociación se usó chi
cuadrado criterio de independencia.
Aspectos éticos.
7
Se siguieron los lineamientos del Código de Ética del Colegio Médico del Perú y de la
Asociación Médica Mundial.
RESULTADOS
DATOS GENERALES DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA:
8
Tabla Nº 1: Datos generales de pacientes cirróticos, Hospital Nacional Sergio E.
Bernales 2004 a 2009
Variable Total Femenino Masculino
Sexo 107 (100%) 35 (32.7%) 72 (67.35%)
Edad ± DS en años 59.9 ± 13.3 65.3 ± 12.03 52.7 ± 13.1 p= 0.003
Antecedentes
Alcoholismo 67(62.6%) 6 (17.1%) 61(84.7%) P=0.000
Drogadicción 5 (4.7%) 1 (2.9%) 4 (5.6%) P=0.470
Transfusiones 20 (18.7%) 11 (31.4%) 9 (18.7%) P=0.018
CTP
CTP >= 9 54 (50.5%) 13 (37.1%) 41 (56.9%) P = 0.055
MELD
MELD >= 14 51 (47.7%) 10 (28.6%) 41 (56.9%) p= 0.006
La mayor parte de cirróticos fueron de sexo masculino, en una proporción hombre:
mujer 2:1.
El promedio y desviación standard de la edad de los pacientes fue de 59.9 ± 13.33
años, las mujeres tuvieron un promedio de edad significativamente mayor que los
varones.
La mayoría de pacientes nacieron en la costa y sierra, solo un 4.7% de ellos nacieron
en la selva, casi todos los pacientes procedían de la costa y menos del 5% procedían
de la sierra y selva.
El 62.6% de los cirróticos tenían antecedente de alcoholismo y la proporción de
alcoholismo fue significativamente mayor en varones que en mujeres.
9
El 4.7% de pacientes tenían antecedente de drogadicción, no encontrándose
diferencia significativa en la proporción de drogadicción entre varones y mujeres.
El 18.7% de pacientes tenían antecedente de transfusión sanguínea, la proporción
de transfundidos fue significativamente mayor entre mujeres que entre varones.
Un 50.5% tenían CTP >= 9, y la proporción de pacientes con CTP >= 9 fue
significativamente mayor en hombres que en mujeres.
El 47.7% de pacientes tenían MELD >= 14 y la proporción de pacientes con MELD
>= 14 fue significativamente mayor en hombres que en mujeres.
COMPLICACIONES
Gráfico Nº 1: Pacientes cirróticos según presencia de complicaciones al inicio del
estudio, Hospital Nacional Sergio E. Bernales desde 2004 - 2009
10
Las complicaciones que presentaban los cirróticos enrolados en el estudio fueron:
Ascitis 59.81%, encefalopatía hepática 38.32%, Hemorragia no variceal 20.56%,
infección 19.63%, Hemorragia variceal 15.89%, hepatitis alcohólica 13.08%,
peritonitis bacteriana espontánea 1.87%, no se encontró ningún paciente con
diagnóstico de síndrome hepatorrenal.
SEROLOGÍA PARA HEPATITIS VIRAL
De 38 pacientes sometida a prueba de Antígeno australiano (HVBs Ag), solo 2
(5.3%) resultaron reactivas. De 10 pruebas de Anticuerpo contra antígeno core (Anti
HVBc ), 4 (40%) resultaron reactivas. Considerando el HVBs Ag y/o Anti HVBc,
tomados en 39 pacientes, el 12.8% fueron reactivos.
Se realizaron un total de 32 pruebas de Anticuerpo contra Virus de hepatitis C (Anti
HVC), de ellos el 100% fueron no reactivas.
11
DISTRIBUCIÓN DE PROBABILIDADES DE SUPERVIVENCIA GLOBAL
Tabla Nº 2: Tabla de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el Departamento
de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a Junio 2009.
Tabla de supervivencia
Tiempo en
meses Estado
Proporción acumulada que sobrevive hasta el
momento
Nº de eventos acumulados
Nº de casos que
permanecenEstimación Error típico1 .033 Fallecido .991 .009 1 1062 .133 Fallecido . . 2 1053 .133 Fallecido . . 3 1044 .133 Fallecido .963 .018 4 1035 .167 Censurado . . 4 1026 .200 Censurado . . 4 1017 .200 Censurado . . 4 1008 .233 Censurado . . 4 999 .267 Fallecido .953 .021 5 9810 .267 Censurado . . 5 9711 .267 Censurado . . 5 9612 .300 Fallecido .943 .023 6 9513 .300 Censurado . . 6 9414 .300 Censurado . . 6 9315 .333 Fallecido .933 .025 7 9216 .333 Censurado . . 7 9117 .333 Censurado . . 7 9018 .333 Censurado . . 7 8919 .400 Censurado . . 7 8820 .400 Censurado . . 7 8721 .433 Censurado . . 7 8622 .567 Fallecido .922 .027 8 8523 .567 Censurado . . 8 8424 .600 Fallecido .911 .028 9 8325 .667 Fallecido .900 .030 10 8226 .700 Fallecido .889 .032 11 8127 .733 Fallecido .878 .033 12 8028 .733 Censurado . . 12 7929 .767 Censurado . . 12 7830 .800 Fallecido .867 .035 13 7731 .833 Fallecido .856 .036 14 7632 .900 Fallecido .844 .037 15 7533 1.067 Censurado . . 15 7434 1.100 Censurado . . 15 73
12
35 1.133 Fallecido . . 16 7236 1.133 Fallecido .821 .040 17 7137 1.167 Censurado . . 17 7038 1.300 Censurado . . 17 6939 1.367 Censurado . . 17 6840 1.467 Fallecido .809 .041 18 6741 1.533 Censurado . . 18 6642 1.600 Censurado . . 18 6543 1.600 Censurado . . 18 6444 1.767 Censurado . . 18 6345 1.800 Fallecido .796 .042 19 6246 1.867 Censurado . . 19 6147 2.100 Censurado . . 19 6048 2.100 Censurado . . 19 5949 2.167 Censurado . . 19 5850 2.633 Censurado . . 19 5751 2.667 Censurado . . 19 5652 2.767 Censurado . . 19 5553 2.800 Censurado . . 19 5454 2.967 Censurado . . 19 5355 3.300 Censurado . . 19 5256 3.433 Censurado . . 19 5157 3.567 Censurado . . 19 5058 3.933 Censurado . . 19 4959 4.200 Fallecido .780 .044 20 4860 5.233 Censurado . . 20 4761 5.867 Censurado . . 20 4662 6.000 Censurado . . 20 4563 6.200 Censurado . . 20 4464 6.600 Censurado . . 20 4365 7.000 Censurado . . 20 4266 7.633 Censurado . . 20 4167 8.733 Censurado . . 20 4068 9.133 Censurado . . 20 3969 9.300 Censurado . . 20 3870 9.400 Censurado . . 20 3771 9.500 Censurado . . 20 3672 10.100 Fallecido .758 .048 21 3573 10.800 Censurado . . 21 3474 11.033 Fallecido .736 .052 22 3375 11.133 Censurado . . 22 3276 11.233 Censurado . . 22 3177 12.000 Censurado . . 22 3078 12.367 Censurado . . 22 2979 13.733 Censurado . . 22 2880 13.833 Censurado . . 22 2781 14.267 Censurado . . 22 26
13
82 14.833 Censurado . . 22 2583 15.100 Fallecido .707 .057 23 2484 15.533 Censurado . . 23 2385 16.167 Fallecido .676 .063 24 2286 16.233 Censurado . . 24 2187 17.133 Censurado . . 24 2088 20.567 Censurado . . 24 1989 24.567 Censurado . . 24 1890 24.600 Censurado . . 24 1791 25.467 Fallecido .636 .070 25 1692 25.833 Censurado . . 25 1593 26.267 Censurado . . 25 1494 26.467 Censurado . . 25 1395 26.733 Fallecido .587 .080 26 1296 27.100 Censurado . . 26 1197 27.600 Censurado . . 26 1098 38.200 Censurado . . 26 999 38.633 Censurado . . 26 8100 39.700 Censurado . . 26 7101 42.567 Censurado . . 26 6102 49.633 Censurado . . 26 5103 56.667 Censurado . . 26 4104 58.967 Censurado . . 26 3105 59.200 Censurado . . 26 2106 60.000 Censurado . . 26 1107 60.000 Censurado . . 26 0
A los 6 meses la probabilidad de supervivencia fue de 78%, al año 73%, a los 2 años
67% y a los 26 meses 58%. En nuestra serie se observaron 12 pacientes por más de
26 meses, y entre ellos no ocurrió ningún evento (fallecimiento).
Gráfico Nº 2: Función de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009
14
Tiempo en meses
6050403020100
Su
pe
rviv
en
cia
acu
m1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
En este punto ocurrio el ultimo fallecimiento
En este periodo se observa a 12 pacientes
Censurado
Función de supervivencia
Función de supervivencia
A los 6 meses la probabilidad de supervivencia fue de 78%, al año 73%, a los 2 años
67% y a los 26 meses, 58%. En nuestra serie se observaron 12 pacientes por más
de 26 meses y entre ellos no ocurrió ningún evento (fallecimiento) más.
FACTORES QUE INFLUENCIAN SOBRE LA SUPERVIVENCIA
Gráfico Nº 3: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según Sexo
15
Tiempo en meses
60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00
Su
per
viv
enci
a a
cum
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Masculino-censurado
Femenino-censurado
Masculino
Femenino
Sexo
Funciones de supervivencia
p>0.05
La probabilidad de supervivencia a los 6, 12, 24 y 26 meses fue: En las mujeres 93%,
86%, 78% y 55%, y en los varones 70%, 67%, 61% y 55%. Las mujeres cirróticas
tuvieron una significativa mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos
varones.
Funciones de supervivencia de acuerdo al antecedente
Entre los antecedentes buscados, que pudieran estar asociados con la cirrosis, se
consideró al alcoholismo crónico, hepatitis viral, drogadicción, transfusión sanguínea,
familiares cirróticos y otros. Solo se presenta el análisis del antecedente de
16
alcoholismo crónico, por que el número de pacientes con los demás antecedentes es
muy pequeño (transfusión sanguínea en 20 pacientes, hepatitis viral en 8, cirrosis en
familiares en 7, cirugías previas en 6, y obesidad mórbida en 2). de tal manera que
las conclusiones encontradas hubieran tenido una alta posibilidad de error
Alcoholismo crónico
Gráfico Nº 4: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales de, Junio 2004 a
Junio 2009, según antecedente de alcoholismo
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sí-censurado
No-censurado
Sí
No
Antecedente de alcoholismo
Funciones de supervivencia
p>0.05
La probabilidad de supervivencia en las mujeres a los 6, 12, y 15 meses fue de
91%, 85%, 78%, posterior a los 15 meses no hubo eventos, y en los varones a los
6,12,24 y 26 meses fue de 69%, 66%, 60% y 47%. Los cirróticos sin antecedente de
17
alcoholismo crónico, tuvieron una significativa mayor probabilidad de supervivencia
que los cirróticos con antecedente de alcoholismo.
FUNCIONES DE SUPERVIVENCIA SEGÚN COMPLICACIONES AL INICIAR EL ESTUDIO
En este caso, entre las complicaciones buscadas figuran el síndrome hepatorrenal
que no fue reportado en ningún caso, y la peritonitis bacteriana espontánea,
18
reportada en dos casos. Por tanto, estas complicaciones no han sido consideradas
en el análisis por su ausencia o escaso número
Infección
Gráfico Nº 5: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según presencia de infección al ingresar al estudio
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sí-censurado
No-censurado
Sí
No
Infección al inicio
Funciones de supervivencia
p < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin infección al inicio, a los 6, 12, y
15 meses fue de 80%, 77%, 72%, y 67%. En los cirróticos con infección al inicio, la
probabilidad de supervivencia a los 6,12, y 16 meses fue de 67%, 57%, y 34%,
posterior a los 16 meses no ocurrió ningún evento. Los cirróticos sin infección al
19
inicio, tuvieron una significativa mayor probabilidad de supervivencia que los
cirróticos con infección al inicio.
Hemorragia variceal
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin hemorragia variceal al inicio, a
los 6, 12, y 15 meses fue de 75%, 70%, 63%, y 58%. En los cirróticos con
hemorragia variceal, solo se tiene 2 eventos uno ocurre antes del mes y otro a los 26
meses. Si se hace la comparación en esta situación, hay muchas posibilidades de
obtener conclusiones erróneas.
Hemorragia no variceal
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin hemorragia no variceal al inicio,
a los 6, 12, y 15 meses, fue de 77%, 72%, 65%, y 54%. En los cirróticos con
hemorragia no variceal, solo se tiene 3 eventos los que ocurrieron antes del mes. Si
se hace la comparación en esta situación, hay muchas posibilidades de obtener
conclusiones erróneas.
Hemorragia digestiva alta
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin hemorragia digestiva alta al
inicio, a los 6, 12, y 15 meses, fue de 73%, 67%, 59%, y 52%. En los cirróticos con
hemorragia digestiva alta solo se tiene 5 eventos, cuatro ocurren al mes y otro a los 20
26 meses. Si se hace la comparación en esta situación, hay muchas posibilidades de
obtener conclusiones erróneas.
Ascitis
Gráfico Nº 6: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según presencia de ascitis al ingresar al estudio
21
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sí-censurado
No-censurado
Sí
No
Ascitis al inicio
Funciones de supervivencia
p>0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin ascitis al inicio, a los 6, 12, y
15 meses fue, de 87%, 81%, 74%, y 64%. En los cirróticos con ascitis al inicio la
probabilidad de supervivencia a los 6,12, y 16 meses, fue de 71%, 68%, 55% y 63%.
Los cirróticos sin ascitis al inicio, tuvieron una mayor probabilidad de supervivencia
que los cirróticos con ascitis al inicio; sin embargo, esta diferencia no es
estadísticamente significativa.
Encefalopatía hepática
Gráfico Nº 7: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según presencia de encefalopatía hepática al ingresar al estudio
22
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nc
ia a
cu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sí-censurado
No-censurado
Sí
No
Encefalopatia hepática al inicio
Funciones de supervivencia
p <0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin encefalopatía hepática al inicio,
a los 6, 12, y 15 meses fue, de 88%, 81%, 76%, y 63%. En los cirróticos con
encefalopatía hepática al inicio, la probabilidad de supervivencia a los 6, y 16 meses
fue de 61% y 51%; posterior a los 16 meses, no ocurrió ningún evento. Los cirróticos
sin encefalopatía hepática al inicio, tuvieron una significativa mayor probabilidad de
supervivencia que los cirróticos con encefalopatía hepática al inicio.
Hepatitis alcohólica
Gráfico Nº 8: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según presencia de hepatitis alcohólica al ingresar al estudio
23
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
viv
enc
ia a
cum
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sí-censurado
No-censurado
Sí
No
Hepatitis alcohólica al inicio
Funciones de supervivencia
P < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos sin hepatitis alcohólica al inicio, a
los 6, 12, 24 y 26 meses, fue de 83%, 78%, 71%, y 62%. En los cirróticos con
hepatitis alcohólica al inicio, la probabilidad de supervivencia al mes fue de 50%;
posterior al mes, no ocurrió ningún evento. Los cirróticos sin hepatitis alcohólica al
inicio, tuvieron una significativa mayor probabilidad de supervivencia que los
cirróticos con hepatitis alcohólica al inicio.
Número de complicaciones
Gráfico Nº 9: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según numero de complicaciones al ingresar al estudio
24
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
3 o más complicaciones-censurado
Hasta 2 complicaciones-censurado
3 o más complicaciones
Hasta 2 complicaciones
Número de complicaciones
Funciones de supervivencia
P < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos hasta con dos complicaciones al
inicio, a los 6, 12, y 15 meses, fue de 86%, 80%, 77%, y 66%. En los cirróticos con
3 a más complicaciones al inicio, la probabilidad de supervivencia a los 6, y 16
meses fue de 45% y 22%, posterior a los 16 meses, no ocurrió ningún evento. Los
cirróticos con hasta dos complicaciones al inicio, tuvieron una significativa mayor
probabilidad de supervivencia que los cirróticos con 3 o más complicaciones al inicio
FUNCIONES DE SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A LOS PUNTAJES PRONÓSTICOS
Puntaje CTP
25
Gráfico Nº 10: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según Puntaje CTP al ingresar al estudio
Tiempo en meses
60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00
Su
per
vive
nci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Child C-censurado
Child A y B-censurado
Child C
Child A y B
Puntaje CPT
Funciones de supervivencia
P < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos con CTP A o B al inicio a los 6,
12, 24, y 26 meses fue de 92%, 85%, 81%, y 75%. En los cirróticos con CTP C al
inicio, la probabilidad de supervivencia a los 6, y 26 meses fue de 58% y 0%. Los
cirróticos con CTP A o B al inicio, tuvieron una significativa mayor probabilidad de
supervivencia que los cirróticos con CTP C al inicio.
26
Gráfico Nº 11: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según Puntaje CTP con punto de corte a 9
Tiempo en meses
60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00
Su
per
viv
en
cia
ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Child >= 9-censurado
Child < 9-censurado
Child >= 9
Child < 9
Puntaje CPT
Funciones de supervivencia
P < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos con puntaje CTP < 9 al inicio, a
los 6, 12, 24, y 26 meses, fue de 95%, 87%, 81%, y 74%. En los cirróticos con
puntaje CTP >= 9 al inicio, la probabilidad de supervivencia a los 6, 24 y 26 meses
fue, de 60%, 52% y 42%. Los cirróticos con puntaje CTP < 9 al inicio, tuvieron una
significativa mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos con puntaje CTP
>= 9 al inicio.
27
Gráfico Nº 12: Funciones de supervivencia de 107 cirróticos atendidos en el
Departamento de Medicina del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, de Junio 2004 a
Junio 2009, según Puntaje MELD con punto de corte a 14
Tiempo en meses
6050403020100
Su
per
vive
nci
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1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
MELD >= 14-censurado
MELD < 14-censurado
MELD >= 14
MELD < 14
MELD
Funciones de supervivencia
P < 0.05
La probabilidad de supervivencia en los cirróticos con MELD < 14 al inicio, a los 6,
12, 24, y 26 meses fue, de 96%, 87%, 82%, y 75%. En los cirróticos con MELD
>=14 al inicio, la probabilidad de supervivencia a los 6, 24 y 26 meses, fue de 58%,
50% y 37%. Los cirróticos con MELD<14 al inicio, tuvieron una significativa mayor
probabilidad de supervivencia que los cirróticos con MELD >= 14 al inicio.
DISCUSIÓN28
La cirrosis hepática representa la vía común final de casi todas las enfermedades
hepáticas crónicas, caracterizándose por un acumulo extracelular de una matriz rica
en fibras de colágeno. Su pronóstico no es bueno. En la mayoría de series la
supervivencia a los 5 años, está alrededor del 40% a 50%, el pronóstico depende
principalmente de la etiología, las manifestaciones clínicas, los datos del laboratorio y
las posibilidades de tratamiento. El tratamiento consiste básicamente en resolver las
complicaciones relacionadas con la enfermedad, entre ellas la hemorragia digestiva,
ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hemorragiparo y
hepatocarcinoma.11, 12, 13, 14
Cuando se evalúa la supervivencia, las técnicas descriptivas como promedio,
desviación estándar, mediana o cuartiles, solo dan una idea muy puntual, y no
permiten dar información de lo que ocurre a través del tiempo. En el estudio de
supervivencia o actuarial, lo que se persigue es calcular la probabilidad de ocurrencia
de un evento en un intervalo de tiempo, sea semanas, meses, o años. Para este fin,
se define un periodo de estudio, y se enrola a los pacientes que cumplan con los
criterios de inclusión; los pacientes son enrolados en cualquier momento del periodo,
y son seguidos hasta la ocurrencia del evento (así fallecimiento, falla, etc.) o hasta el
fin del periodo. La probabilidad de supervivencia para cada intervalo de tiempo, se
calcula a base del número de pacientes que están disponibles en ese intervalo de
tiempo. Los pacientes en quienes no ocurre el evento (sobrevivientes y perdidos),
son catalogados como casos censurados.15
29
En el estudio desarrollado se encontró que la cirrosis hepática ocurre más en
varones (67.3%) que en mujeres (32.7%), esta proporción es similar al reportado por
Campollo en México, Samada en Cuba y Bustios en Perú, quienes reportan para
varones (69.43%, 63.2%, 44.9%) y para mujeres (30.57%, 36.8%, 45.1)
respectivamente, Difiere de lo reportado por Méndez que en México reporta 48.93%
en hombres y 51.07% en mujeres. La mitad de nuestros pacientes, tenía menos de
60 años, es decir; la cirrosis afecta a un importante grupo de pacientes que están en
su fase económicamente activa, y esto tendrá consecuencias importantes en las
familias afectadas. Comparando las edades según sexo, los varones tuvieron un
promedio de edad menor que las mujeres con 52.7 y 65.3 años respectivamente.
Esta diferencia de edades puede ser explicada por las diferentes causas que afectan
a hombres y mujeres.16,17,18,19 En una sociedad como la nuestra, donde el varón es el
principal sostén económico de la familia, y más por el hecho que afecte a población
económicamente activa, implicará un impacto socioeconómico importante para las
familias de los pacientes.
El lugar de nacimiento de los pacientes fue: costa 50.5%, sierra 44.9% y selva 4.7%.
El lugar de procedencia fue: costa 95.3%, sierra 3.7% y selva 0.9%. En los pacientes
estudiados, la proporción de nacidos o procedentes de la selva es mínima, y esto
podría explicar la baja proporción de cirróticos con etiología viral B encontrado, sobre
todo considerando lo reportado por Cabezas, quien señala que la selva junto a zonas
de la sierra, son regiones de alta prevalencia de hepatitis viral B.20
30
Se consideró conveniente incluir en el análisis solo tres antecedentes: alcoholismo
crónico, drogadicción y transfusiones sanguíneas. Los demás antecedentes
(hepatitis, medicamentos, piercing, tatuajes, drogadicción, intervenciones quirúrgicas)
tienen datos escasos, no son muy confiables y están incompletos, por tanto no
fueron analizados y corresponderá a otro estudio el poder desarrollarlos.
Se encontró antecedente de alcoholismo crónico, en el 62.6% de pacientes cirróticos,
esta cifra difiere de lo reportado por Bustios, que encuentra alcoholismo solo en 28%
de cirróticos. En varones, la proporción de alcoholismo fue de 84.7% y en mujeres
17.1%. A base del predominio de alcoholismo crónico en los varones, podría
asumirse que la mayor causa de cirrosis en varones es el alcoholismo crónico,
mientras en mujeres el alcoholismo seria la causa en solo una quinta parte de
cirróticas. Por otra parte, el abuso del consumo de alcohol es frecuente en nuestro
país, Yamamoto, en su estudio, reportó una prevalencia del abuso o dependencia de
alcohol mayor entre los hombres (34,80%) que entre las mujeres (2,46%), y asume
que la alta prevalencia se debería a las costumbres culturales y a condiciones que se
encuentran en las sociedades pobres, sometidas a rápidos cambios sociales,
culturales, y cambio económico. En zonas empobrecidas como las que atiende
nuestro hospital, el alcoholismo crónico es un problema social importante, esto último
se agrava por que el licor consumido es de pésima calidad, incrementándose su
toxicidad.18, 21.
31
La drogadicción es un factor que podría influir en la ocurrencia de cirrosis, pero el
antecedente de la drogadicción entre los pacientes estudiados, representa una
proporción muy pequeña, siendo de 5.6% en varones y 2.9% en mujeres, sin una
diferencia estadísticamente significativas. La drogadicción y el alcoholismo pueden
predisponer a tener múltiples parejas, con posibilidad de adquirir virus de hepatitis B
y en menor grado virus de hepatitis C.21
La proporción de pacientes con antecedente de transfusión sanguínea fue de 18.7%.
Entre las mujeres, esta proporción fue de 31.4%; y, en varones, 12.5%, con una
diferencia estadísticamente significativa; probablemente, esta diferencia se deba a la
necesidad de transfusiones, asociadas a la atención en gineco-obstetricia.
Desde hace mucho tiempo se ha usado el puntaje CTP a fin de determinar el
pronóstico de la cirrosis, este puntaje asigna una cifra de 1, 2 y 3, según el paciente
presente ascitis, encefalopatía y diversos niveles de albumina, bilirrubina, tiempo de
protrombina; el puntaje mínimo es de 5 y el máximo de 15. Según el puntaje se
establecen 3 grupos: CTP A, con 5-6 Puntos, CTP B, con 7 a 9 puntos, y CTP C, con
10 a 15 puntos. Un cirrótico con Puntaje CTP A tendrá mejor pronostico que uno con
CTP B y C respectivamente.10
El 13% de cirróticos tenia al inicio CTP A, un 45.8% CTP B y 41.1% CTP C, cifras
muy similares a las reportadas por Bustios que encuentra 42.3% para CTP B y
42.5% para CTP C. Es decir, nuestros pacientes llegan en estadios avanzados. No
32
se encontró diferencias estadísticamente significativas del Puntaje CTP entre
hombres y mujeres. En relación a la propuesta de Teh-Ia Huo, de incluir un grupo
CTP D, en nuestro grupo solo fue observado en un paciente; es probable que,
siguiendo la evolución de los casos, pueda incrementarse la proporción de estos
pacientes con CTP D. Se encontró que la proporción de pacientes fallecidos es
mayor en el grupo con CTP C, en comparación a CTP B y CTP A. Por otra parte, es
importante señalar que entre los pacientes censurados-perdidos, gran parte de ellos
correspondían a pacientes con antecedente de alcoholismo y con CTP C, siendo
probable que estos pacientes hayan fallecido en su domicilio o en Emergencia.18, 22
En relación a las complicaciones que presentaban los pacientes al inicio del estudio,
en orden de frecuencia fueron: Ascitis en 59.81%, encefalopatía hepática en 38.32%,
hemorragia no variceal en 20.56%, infección en 19.63%, hemorragia variceal en
15.89%, hepatitis alcohólica en 13.08%, peritonitis bacteriana espontánea en solo
1.87%. Estas cifras están de acuerdo a lo que se reporta en la literatura, no se
encontró ningún paciente con diagnostico de síndrome hepatorrenal. Es posible que
si se aplicara un protocolo mejorado las cifras de peritonitis bacteriana se
incrementarían.16, 18, 19
Llama la atención que, en nuestro estudio, la reactividad para virus de hepatitis B es
de 5.3%, usando solo antígeno de superficie, y de 12.8%, si se considera antígeno
de superficie y anticuerpo anti core, es decir la proporción de cirróticos por hepatitis B
en nuestro hospital, es baja, Campollo reportó 1%, Bustios 15.2%, y Méndez 5%. En
33
nuestra serie, no se encontró ningún caso de hepatitis C, Campollo reporta 6%,
Bustios 11.8%, y Méndez 36.6%.16, 17, 18
La probabilidad de supervivencia de un paciente cirrótico, depende de múltiples
factores, entre ellos la edad del paciente, su estado nutricional, acceso a los servicios
de salud, el estado socio económico y cultural, apoyo familiar, etiología de la cirrosis,
las complicaciones al inicio como durante el curso de la enfermedad, las
comorbilidades, y el Puntaje pronóstico CTP y MELD. En nuestro estudio, se
consideró la búsqueda de factores asociados a la probabilidad de supervivencia, en
base a las características presentes al ingreso del paciente.10, 23
Si bien es cierto que el estudio incluye 5 años, en nuestra serie el último evento
(fallecimiento) ocurrió a los 26 meses de seguimiento; además, el tiempo de
seguimiento fue corto. Solo 12 pacientes fueron seguidos por más de 26 meses, y
esto podría reflejar: la debilidad de nuestro sistema de salud para seguir a estos
pacientes, el antecedente de alcoholismo acompañado de abandono social y
familiar, por lo cual no acuden a sus controles y, finalmente, existe la sospecha que
algunos de estos pacientes fallecen en sus domicilios. Por lo anterior, no es posible
calcular la probabilidad de supervivencia, después de los 26 meses.
Se encontró que, a los 6 meses, la probabilidad de supervivencia fue 78%, al año
73%, a los 2 años 67% y, a los 26 meses, 58%; es decir, una pobre probabilidad de
supervivencia. Jayant reporta que la supervivencia de cirrosis compensada es de 7 a
10 años, desde el momento de su diagnóstico, y que casi el 100% de cirróticos por
34
hepatitis viral compensado, sobreviven al menos 2 a 5 años después de su
diagnóstico, En ausencia de descompensación clínica, la presencia de
esplenomegalia, la trombocitopenia y las várices esofágicas se asocian con una
reducción en la supervivencia de 4 a 7 años. Jepsen, en Dinamarca, encuentra que
la sobrevida de los cirróticos a los 3 años, es de casi 50%, y, además, señala que el
bajo estatus socioeconómico, es un factor de riesgo, tanto para padecer como para
morir de cirrosis, que el estado marital y el tener empleo se asocian con una mayor
supervivencia de los cirróticos, así a los 5 años la supervivencia fue de 48%; en
divorciados, 34% y, en solteros, 40%; en los que tienen empleo 46%; los jubilados,
31%; desempleados, 48%; pero no encuentra asociación del ingreso personal con la
sobrevida. La probable explicación se debería a que un estatus socioeconómico bajo,
implica menor búsqueda de asistencia médica, mayor consumo de alcohol o drogas,
una mayor presencia de comorbilidades, recibiendo una atención médica y
tratamiento de menor calidad.6, 23
Las mujeres cirróticas tienen una significativa mayor probabilidad de supervivencia
que los cirróticos varones, lo cual podría explicarse por la diferente etiología de
cirrosis, pues es menor el antecedente de alcoholismo, y por tanto son menores los
riesgos que implica el alcoholismo, tanto de abandono social, económico y familiar.
Los cirróticos que no tienen antecedente de alcoholismo crónico, tienen una
significativa mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos que tienen
antecedente de alcoholismo.
35
Se encontró que los cirróticos sin infección al inicio, tuvieron una significativa mayor
probabilidad de supervivencia que los cirróticos que sí la tuvieron, y el seguimiento
de pacientes con esta complicación llega solo hasta los 26 meses. Tandon señala
que las infecciones bacterianas son causa importante de morbimortalidad en
cirróticos, sobre todo en los hospitalizados, ocurriendo en un 32 a 34% de pacientes
hospitalizados y en 45% de los admitidos por hemorragia digestiva, siendo la
peritonitis bacteriana espontánea muy frecuente en pacientes con ascitis. La
explicación de esta situación es que los cirróticos presentan alteración en su función
inmune y al mismo tiempo tienen mayor pasaje de bacterias del intestino
(translocación bacteriana), facilitadas por la inmunidad intestinal deficiente y
sobrepoblación bacteriana; de esta manera van, a generar mayor compromiso del
estado hemodinámico, llevando a hipotensión, insuficiencia renal, encefalopatía y
coagulopatias, es decir, a falla multiorgánica. La función inmune deficiente en el
cirrótico es multifactorial, e involucra a: La disminución en la actividad fagocítica
antibacteriana, niveles bajos de complemento, alteración en el sistema
reticuloendotelial , la más importante defensa contra la bacteriemia, por otra parte el
compromiso nutricional muy frecuente entre los cirróticos.24
Las enfermedades hepáticas crónicas se asocian con la hemorragia digestiva alta,
así Zalman, analizando 176 endoscopias por hemorragia digestiva alta, encuentra
antecedente de hepatopatía crónica en 22% de casos, y varices esofágicas en
18.75%, varices gástricas en 1.7%, Basto, en 104 paciente con HDA, encuentran que
36
el riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes que presentan hepatopatía
crónica es 4.5 veces mayor que en el resto de pacientes.25, 26
La hemorragia digestiva es una complicación frecuente y causa de muerte,
incluyendo al sangrado por várices esofágicas y gástricas, úlceras y lesiones agudas.
Bosch y Llop señalan que se encuentra várices esofágicas en el 30 a 40% de
cirróticos compensados, mientras que en los cirróticos descompensados llega a un
60%; en nuestra serie, se encontró várices esofágicas en 78% de cirróticos
sometidos a endoscopia. Yeon refiere que la hemorragia variceal es una
complicación responsable del 40 a 60% de muertes en pacientes cirróticos entre 30 a
40 años, y que un 70% de pacientes que han sangrado volverán a sangrar; en su
serie, la mortalidad por hemorragia variceal a los 5, días fue de 11.3% y de 25.9%, a
las 6 semanas. Refiere Salvador que la hemorragia por ruptura de várices esofágicas
es causa del 70% de hemorragias digestivas altas en cirróticos, un 40 a 50% de ellas
se detienen espontáneamente, y la mortalidad luego del primer episodio de sangrado
es de 15%-24%. En todo cirrótico con hemorragia, se debe sospechar un origen
variceal. Nina escribe que las varices esófago gástricas presentan un riesgo de
sangrado tan alto como 30% a los dos años. Algunos estudios encontraron que la
supervivencia en cirróticos con hemorragia fue de 42 a 90% al año, y de 5.5% a los 5
años. Lamentablemente, en nuestro estudio 38 pacientes presentaron hemorragia
digestiva alta al ingreso, 16 hemorragias variceales con 2 eventos y 22 no variceales
con 3 eventos. Por lo anterior, sería arriesgado sacar una conclusión cuando se
compara la supervivencia ante la presencia o no de hemorragia digestiva alta,
variceal o no variceal.27, 28, 29, 30, 31
37
Igualmente, se encontró que los cirróticos que no tienen ascitis al inicio, tuvieron una
mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos que la presentaron, sin
embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Kuiper resalta que la
ascitis es una de las manifestaciones más comunes en pacientes cirróticos, un 50%
de cirróticos lo presentara en un seguimiento de 10 años, la cirrosis hepática es
responsable del 80% de los casos de ascitis, se le asocia con una disminución en la
supervivencia.32
En concordancia con otros, encontramos que los cirróticos que no tienen
encefalopatía hepática al inicio, tienen una significativa mayor probabilidad de
supervivencia que los cirróticos que presentaron encefalopatía hepática al inicio.
Córdoba menciona que la encefalopatía hepática es una complicación frecuente y
seria con importante implicancia pronóstica, y que en pacientes cirróticos que
desarrollan encefalopatía hepática, la supervivencia a un año es de 50%. Moriwaki
señala que la encefalopatía hepática es una de las manifestaciones más importantes
de la cirrosis descompensada, su incidencia anual va de 2% a 20%/año, la
supervivencia que encuentra es de 52% al año, y 23% a los 3 años, pero si se
considera en pacientes en coma, ésta llega a 18% al año y ninguno de sus pacientes
sobrevivió más de 1 año 7 meses.33, 34
Los cirróticos que no tuvieron hepatitis alcohólica al inicio, tuvieron una significativa
mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos que sí la tuvieron. Lucey
manifiesta que la hepatitis alcohólica es una forma de presentación de la enfermedad
hepática por alcohol, pudiendo presentarse también en el cirrótico, y encuentra que
38
un 40% de pacientes con hepatitis alcohólica severa morirá dentro de los primeros 6
meses de haber sido diagnosticada. Una hepatitis alcohólica, con valor de la función
discriminante de Madrey>32, es considerada como severa; los pacientes con
Maddrey>32 y Glasgow>9 sometidos a tratamiento con corticoides tuvieron una
supervivencia de 59% a los 84 días, mientras que los pacientes que no recibieron
tratamiento tuvieron una supervivencia de 38% a los 3 meses.35
Aquellos cirróticos que presentaron hasta dos complicaciones, tuvieron una
significativa mayor probabilidad de supervivencia que los cirróticos que presentaron
tres a más complicaciones al inicio.
En relación a los puntajes pronósticos, encontramos que los cirróticos con CTP A o B
al inicio, tienen una significativa mayor probabilidad de supervivencia que los
cirróticos con CTP C. Tomando los puntos de corte para CTP y MELD encontrados
por Gotthardt, los cirróticos con CTP<9 al inicio, tienen una significativa mayor
probabilidad de supervivencia que los cirróticos con CTP>=9, Los cirróticos con
MELD<14 al inicio, tienen una significativa mayor probabilidad de supervivencia que
los cirróticos con MELD>=14.36
D'Amico en su serie de 1155 cirróticos, 33% de los cuales presentaban hepatopatía
alcohólica refiere una supervivencia de 54% a los 6 años en cirróticos compensados
y de solo 21% en cirróticos descompensados, no encontrando relación de la
supervivencia con la etiología, pero que ésta se afectaba por la presencia de
39
hepatitis alcohólica. Además, encontró que, en cirróticos descompensados, los
siguientes factores estuvieron asociados a un mayor riesgo de muerte: carcinoma
hepatocelular, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, niveles aumentados de
TGO, várices esofágicas, gama globulinas, tiempo de protrombina prolongado,
continuar ingiriendo alcohol, positividad de HBs Ag, gamma glutamil transpeptidasa,
y colinesterasa.37
Samada, en un estudio de 144 pacientes enviados para trasplante hepático, reporta
una supervivencia a los 6 meses de 90.1%, y al año de 82.1%; no encuentra
diferencias según la etiología, las mujeres sobrevivían más tiempo; la supervivencia
fue significativamente menor cuando presentaban ascitis, encefalopatía hepática,
peritonitis bacteriana espontánea, tiempo de protrombina prolongado, nivel de
bilirrubina, albúmina, colesterol, hiponatremia, CTP, MELD.38
Attia estudia 172 cirróticos y compara el valor predictivo de supervivencia usando el
puntaje CTP y el MELD, reportando que la supervivencia global a los 3 , 6 y 12
meses fue de 85.4%, 76.1% y 67%, respectivamente, los pacientes con CTP C
tuvieron una supervivencia al año de 52.1% mientras que con un CTP A o B llegaba
al 85%, Los pacientes con MELD <21 tuvieron 80% de sobrevida al año y con MELD
> 21 50% de supervivencia al año. Su conclusión fue que ambos sistemas mostraban
igual rendimiento en el pronóstico de supervivencia.39.
Nuestros hallazgos nos muestran la influencia que sobre las probabilidades de
supervivencia ejercen los siguientes factores: sexo, antecedente de alcoholismo, las
complicaciones al inicio del estudio y el puntaje pronóstico CTP y MELD. No se
40
consideró el análisis de otros factores como peritonitis bacteriana espontánea,
síndrome hepatorrenal, diabetes mellitus, HTA, neoplasias, hipertensión arterial, etc,
por que no se pudo asegurar la calidad de datos y, en otros casos, por el número
escaso de pacientes que presentaban el factor, si se realizaba el análisis en esta
situación se hubieran obtenido resultados cuestionables.
.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. La distribución de probabilidades de supervivencia de los cirróticos en este
estudio fue 78% a los 6 meses, 73% al año, 67% a los 2 años y 58%a los 26
41
meses Por encima de 26 meses, no ocurrió ningún evento y es muy pequeña
la proporción de pacientes observados por más de 26 meses.
2. Se encontró que los factores que influencian, aumentando la distribución de
probabilidades de supervivencia de manera significativa, son: Sexo femenino,
no consumo de alcohol, ausencia de infección, ausencia de encefalopatía
hepática, ausencia de hepatitis alcohólica, hasta 2 complicaciones, CTP A y B,
CTP < 9 y MELD < 14.
3. No se encontró influencia significativa sobre la distribución de probabilidades
de supervivencia en los siguientes factores: hemorragia digestiva alta, variceal
o no variceal, presencia de várices, ascitis, diabetes mellitus,
4. Cerca a dos tercios de los cirróticos, fueron varones, y el resto mujeres; la gran
mayoría de cirróticos fueron nacidos y proceden de la costa y la sierra, muy
pocos de la selva, La mitad de nuestros pacientes tuvieron menos de 60 años
de edad; los varones tuvieron un promedio de edad menor que las mujeres.
5.Casi dos terceras partes de nuestros cirróticos, tenían antecedente de
alcoholismo crónico, solo la décima parte de ellos tenía serología para
hepatitis viral B, y casi la quinta parte de los cirróticos padecía de diabetes
mellitus. Si bien estos datos podrían darnos un indicio de de la etiología de la
cirrosis, los datos disponibles no nos permiten confirmar la etiología
respectiva, pues para ello deberíamos descartar otras causas de cirrosis.
6.Las complicaciones que presentaron los pacientes al ingresar al estudio fueron:
Ascitis en más de la mitad, encefalopatía hepática en más de la tercera parte,
hemorragia no variceal e infección en la quinta parte, en menor proporción, se
42
presentaron la hemorragia variceal, hepatitis alcohólica y peritonitis
bacteriana espontánea; cerca a la mitad de los pacientes tuvieron entre 2 o
más complicaciones.
7.Una gran proporción de cirróticos llega en estado avanzado.
RECOMENDACIONES
1.Sería conveniente aplicar este tipo de estudios en otras instituciones nacionales,
ya que las disponibles en nuestro medio son muy escasas.
43
2. Se hace necesario poder captar a los cirróticos en etapas más tempranas y
mejorar el manejo de aquellos factores que influyen sobre la distribución de
probabilidades de supervivencia.
3. Lo anterior lleva a elaborar y actualizar continuamente las guías clínicas de
atención de las enfermedades hepáticas crónicas.
4.Así como el MINSA ha considerado a la lucha contra la hepatitis B como un
problema de salud publica importante, debe hacerlo también contra el
alcoholismo y la diabetes mellitus.
5. Es conveniente implementar la ayuda diagnóstica necesaria para poder
detectar todas las causas que llevan a cirrosis, así serología para virus,
pruebas de autoinmunidad, y otras causas metabólicas.
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51
ANEXOS
Ficha de registro de datos
HC: Paciente
Edad en años Sexo Femenino ( ) Masculino ( )
Nacido en: Costa ( ) Sierra ( ) Selva ( )
Procede de: Costa ( ) Sierra ( ) Selva ( )
Antecedente de alcoholismo Sí ( ) No ( )
Antecedente de drogadicción Sí ( ) No ( )
Antecedente de transfusión Sí ( ) No ( )
Antecedente de virus B ( ) C ( ) D ( )
Otros Antecedentes
Fecha de diagnóstico
Fecha de último control
Condición al final del estudio: Vive Falleció Se perdió
Score Child-Pugh
Child Pugh Clásico modificado 1 2 3 4
Bilirrubina mg/dL < 2 2 - 3 3.1 - 8 > 8
Albúmina gr/dL > 3.5 2.8 - 3.5 2.3 – 2.7 < 2.3
Prolongación del TP segundos < 4 4 - 6 7 - 11 > 11
AscitisAusente Fácil de
controlarPobre control
Encefalopatía Ausente Grado 1-2 Grado 3-4
A (5 a 6) B (7 a 9) C (10 a 15) D (16 a 18)
Complicaciones al iniciar estudio Sí No
Infección Sí No
Hemorragia digestiva variceal Sí No
Hemorragia digestiva no variceal Sí No
Ascitis Sí No
Encefalopatía hepática Sí No
Síndrome hepatorenal Sí No
Hepatitis alcohólica Sí No
Otras (especificar)
Comorbilidad al iniciar estudio Sí No
Diabetes Sí No
HTA Sí No
Tuberculosis Sí No
Neoplasia Sí No
Post operado Sí No
Otras (especificar) Sí No