3. TERCER FACTOR: CANAL DEL PARTO

I. Pelvis ósea

3.1. Huesos de la pelvis ósea

3.2. Articulaciones de la pelvis ósea

3.3. Ligamentos de la pelvis

3.4. División de la pelvis

3.4.1. Pelvis mayor

3.4.2. Pelvis menor

3.5. Estrechos o plano de la pelvis

3.5.1. Estrecho superior

3.5.2. Estrecho medio

3.5.3. Estrecho medio

II. Canal blando o suelo pélvico

3.6. Músculos del suelo pélvico

3.6.1. Pared lateral de la pelvis

3.6.2. Piso pélvico

3.6.2.1. División anatómica

Plano profundo - diafragma urogenital

Plano medio – diafragma urogenital

Plano superficial

3.6.2.2. División funcional

Cincha precoccígea

Cincha coccígea

4. CUARTO FACTOR: EL TIEMPO

4.1. Edad gestacional

4.2. Tiempo de la contracción uterina

4.3. Duración del parto

4.4. Periodos del parto

4.5. Tiempo en el mecanismo del parto

3. TERCER FACTOR: CANAL DEL PARTO

Se llama así al conducto que debe atravesar el feto para nacer. Está formado

por una estructura ósea, la pelvis, y un conducto músculo-aponeurótico, el

canal blando o suelo de la pelvis. El canal del parto presenta la forma de un

cilindro acodado hacia adelante (forma de una “bota”).

I. PELVIS ÓSEA

El esqueleto de la pelvis está formado por el sacro, el cóccix y los huesos pares

propios de la cadera (coxal e innominada), que se fusionan anteriormente para

formar la sínfisis del pubis.

3.1. HUESOS DE LA PELVIS OSEA

SACRO

Cuña entre coxales

5 vertebras

Fusionadas

4 líneas transversales

S1-S2:Ligamento vertebral común anterior, peritoneo

S3-S5:Recto

CÓCCIX

Pirámide triangular

3-5 vértebras fusionadas

Cara superior

Articula con el sacro

Cara posterior

Inserción filum terminal

Ligamento glúteo mayor,isquicoccígeo y elevador del ano

HUESOS COXALES

ILION

Cresta iliaca: proporciona el sitio de fijación para la fascia iliaca, los

músculos abdominales y la fascia lata.

Espinas anterosuperior y anteroinferior: la espina superior

proporcionan el punto de fijación del ligamento inguinal y constituye una

referencia anatómica importante para la entrada durante la laparoscopia.

Línea iliopectinea (línea terminal): la línea de unión dek ilion y pubis

PUBIS

Cuerpo: formado por la fusión medial de las ramas púbicas superior e

inferior.

Sínfisis del pubis: articulación fibrocartilaginosa en la que los cuerpos del

pubis se encuentran en la línea media, permite cierto elasticidad y

flexibilidad, que son vitales durante el parto.

ISQUION

Espina isquiática: delimita los agujeros ciáticos mayor y menor por

encima y por debajo de ella. Es el punto de fijación del ligamento

sacroespinoso y del arco tendinoso de la fascia pélvica, la espina

isquiática representa una referencia importante para realizar el bloqueo

del nervio pudendo y la suspensión vaginal del ligamento sacroespinoso.

Rama isquiática: se une a la rama púbica para rodear al agujero

obturador; proporciona la fijación para la fascia inferior del diafragma

urogenital.

Tuberosidad isquiática: es la prominencia ósea redondeada sobre el

cual descansa el cuerpo en la posición de sedentacion.

3.1.2. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA PELVIS

1. Dos sínfisis cartilaginosas :

La articulación sacrococcigea

La sínfisis del pubis

2. Dos articulaciones sinoviales (las articulaciones sacroiliacas)

3.1.3. LIGAMENTOS DE LOS HUESOS DE LA PELVIS

Lligamento sacrotuberoso

Ligamento sacrotuberoso

3.2. DIVISION DE LA PELVIS

La pelvis ósea se divide a nivel de la línea innominada en dos partes:

3.2.1. LA PELVIS MAYOR o pelvis falsa: situada por encima de la línea

innominada. Comprende la porción más baja de la cavidad abdominal, situada

entre las alas del ilion.

3.2.2. LA PELVIS MENOR, pelvis verdadera o “desfiladero óseo”: situada

por debajo de la línea innominada. Sus paredes son en parte óseas y en parte

ligamentosas. El límite posterior está conformado por la cara anterior del sacro

y los limites laterales por las caras internas de los isquiones y las escotaduras y

ligamentos sacrociáticos. Por delante limita con los agujeros obturadores, los

huesos púbicos, la sínfisis y las ramas ascendentes de los isquiones.

3.3. ESTRECHOS O PLANOS

En obstetricia moderna se interesa en conocer la pelvis menor, pues es la que

determina la forma, amplitud y dirección que el feto debe recorrer durante el

parto. Para su estudio se divide la pelvis menor entre estrechos o planos:

superior, medio e inferior.

3.3.1. ESTRECHO SUPERIOR:

Representa el límite dela pelvis menor. Limita hacia atrás con promontorio y las

alas del sacro; lateralmente con la línea innominada, y adelante con las ramas

horizontales de los huesos púbicos, las eminencias iliopectineas y el borde

superior de la sínfisis.

El borde anteroposterior del sacro, que corresponde al borde superior del

cuerpo de la primera vertebra sacra, se designa como promontorio, y constituye

un punto de referencia muy importante en obstetricia pues es utilizado para

valoración de la estrechez pélvica.

El estrecho superior normal posee forma ovalada, con su diámetro mayor

orientado en sentido transversal, y presenta los siguientes diámetros:

3.3.1.1. DIAMETROS TRANSVERSOS:

Transverso útil o mediano= 12.5 – 13 cm. Se sitúa a igual distancia

entre el promontorio y el pubis. Funcionalmente se encuentra reducido

por la presencia de grupos musculares que tienen sus puntos de

inserción en la pelvis ósea.

Transverso anatómico o máximo= 13. 5 cm. Une los puntos más

alejados de las líneas innominadas, pero carece de utilidad ya que su

proximidad al promontorio impide que sea aprovechado por la

presentación fetal durante su ingreso al canal pélvico.

3.3.1.2. DIAMETRO OBLICUOS O DIAGONALES: también conocidos como

“diámetros de encaje” por la escuela francesa

Oblicuo izquierdo = 12.5 cm. Une la eminencia iliopectinea izquierda

con el extremo superior de la articulación sacroiliaca derecha.

Oblicuo derecho = 12 cm. Une la eminencia iliopectinea derecha con el

extremo superior de la articulación sacroiliaca izquierda.

3.3.1.3. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES

Promonto - suprapubico (conjugado anatómico o conjugado

verdadero)= 11 cm. Une el promontorio con el borde superior de la

sínfisis.

Promonto – retropubico (conjugado obstétrico o promonto – púbico

mínimo) = 10.5 cm. Es la mínima distancia que existe entre el

promontorio y la cara posterior de la sínfisis. Se le considera el diámetro

crítico del estrecho superior, pues de él depende si la parte que se

presenta puede pasar o no por la pelvis verdadera.

Promonto – subpubico (conjugado diagonal) = 12.5 cm. Une el

promontorio con el borde inferior de la sínfisis.

3.3.2. ESTRECHO MEDIO

También llamado “plano de las mínimas dimensiones”; limita hacia adelante

con el borde inferior de la sínfisis; a los lados con las espinas ciáticas y atrás

con el sacro. Parte del borde inferior de la sínfisis del pubis y llega al sacro al

nivel de S4 y S5. De forma circular, presenta los siguientes diámetros

Transverso (biespinoso o bisciatico) = 11 cm

Anteroposterior (mitsacro – subpubico) = 11.5 cm. Une el borde

inferior de la sínfisis con el punto más alejado de excavación sacra (S4 –

S5).

II. CANAL BLANDO O SUELO DE LA PELVIS

3.6. MÚSCULOS DEL SUELO PELVICO:

La pelvis es el factor de mayor importancia que participa en la gestación y

trabajo de parto , para lo cual requiere de un revestimiento interno en las

paredes de la misma y un piso pélvico (diafragma pélvico) que pueda acoplarse

a los distintos cambios que con lleva la gestación y parto posteriormente.

Dentro del revestimiento interno tenemos:

I. Pared lateral pélvica

II. Suelo pélvico

3.6.1. PARED LATERAL DE LA PELVIS:

Las paredes de la pelvis están formadas por los huesos coxales derechos e

izquierdos; cada uno de ellos incluye un agujero obturado cerrado por la

membrana obturatriz. La mayor parte de las paredes laterales de la pelvis están

cubiertas y almohadilladas por los músculos obturadores internos. Las fibras

musculares de cada obturador interno convergen posteriormente, se vuelven

tendinosas y giran lateralmente, de modo brusco, para pasar desde su origen

en la pelvis menor, a través del agujero ciático menor, hasta su inserción en el

trocánter mayor del fémur. Las superficies mediales de estos músculos están

cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte central para formar el

arco tendinoso que proporciona fijación al diafragma pélvico.

3.6.2. PISO PELVICO:

Consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las fascias que

cubren las caras superiores e inferiores de estos músculos .El diafragma

pélvico se sitúa en la pelvis menor, separando la cavidad pélvica del periné,

cuyo techo o límite superior constituye.

La inserción del diafragma en la fascia obturatriz divide al obturador interno en

una porción pélvica superior y una porción perineal inferior. Los nervios y

vasos obturadores y otras ramas de los vasos iliacos internos se sitúan

medialmente a las porciones pélvicas de los músculos obturadores internos.

El piso pélvico anatómicamente se divide en: un plano profundo

(músculos elevadores del ano y musculo coccígeo), plano medio

(diafragma urogenital) y en un plano superficial. Funcionalmente se divide

en una cincha precoccigea y coccígea.

3.6.2.1. DIVISION ANATOMICA

PLANO PROFUNDO

DIAFRAGMA PELVICO

1. Musculo coccígeo:

Se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus fibras

musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento

sacroespinosos.

Inervación:

Son inervadas por ramas de los nervios espinales S4 Y S5

Función:

Forma una pequeña parte del diafragma pélvico, que sostiene las vísceras

pélvicas, además ayuda a flexionar el cóccix por ayuda de la hormona

relaxina que se secreta durante el embarazo que llega a su pico a las 8-12

semanas produciéndose en el cuerpo lúteo.

2. Musculo elevadores del ano:

Se origina en las caras laterales del sacro inferior y cóccix, y sus fibras

musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento

sacroespinosos. El elevador del ano es la parte más grande e importante

del suelo de la pelvis. Los elevadores del ano se insertan en ambos pubis,

anteriormente; en las espinas ciáticas, posteriormente; y en un

engrosamiento de la fascia obturatriz, en cada lado.

a) MUSCULO PUBORECTAL:

Formado por la porción medial, más gruesa e estrecha, del elevador del ano,

que se continua entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho

e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U que discurre

posteriormente a la unión anorrectal y limita el hiato urogenital. Esta porción

tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.

b) MUSCULO PUBOCOCCIGEO:

La porción intermedia, más ancha pero más delgada, del elevador del ano.se

origina lateralmente al puborectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en

la parte anterior del arco tendinoso .Discurre posteriormente en un plano

horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cóccix, y las

mediales se fusionan con las de lado opuesto para formar parte del cuerpo o

ligamento anococcigeo.

c) MUSCULO ILIOCOCCIGEO:

La porción posterolaterales del elevador del ano, se origina en la parte

posterior del arco tendinoso y la espina ciática; es delgado y a menudo esta

poco desarrollado y también se mezcla con el cuerpo anococcigeo,

posteriormente.

Inervación:

Nervio espinal S4, nervio anal inferior y plexo coccígeo.

Función:

Forma la mayor parte del diafragma pélvico que ayuda a sostener as vísceras

pélvicas, resiste los aumentos de la presión intraabdominal.

PLANO MEDIO

DIAFRAGMA UROGENITAL

Los músculos del diafragma urogenital refuerzan anteriormente el diafragma

pélvico y están íntimamente relacionados con la vagina y uretra. Están

contenidos entre las fascias inferior y superior del diafragma urogenital. El

diafragma urogenital esta conformado por:

Transverso profundo del periné:

Esfínter ureteral

PLANO SUPERFICIAL

Este plano esta conformado por los musculos:

Transverso superficial del periné

Isquiocavernoso

Bulboesponjoso

Esfínter externo del ano

3.6.2.2. DIVISION FUNCIONAL

Funcionalmente se compone de dos cinchas:

1. Cincha precoccigea, muscular y extensible, formada por un plano

profundo que es inserta en el rafe anococcígeo del periné posterior y un

plano superficial insertado en el rafe anovulvar del periné anterior.

2. Cincha coccígea, musculosa e inextensible, cuyos puntos de anclaje

son firmes ya que tienen lugar sobre reparos óseos.

4. CINCHA PRECOCCIGEA

La cincha precoccígea está formada, siguiendo la dirección del eje del canal

del parto, por un plano profundo comprendido entre la aponeurosis perineal

profunda y la aponeurosis perineal media y un plano superficial entre la

aponeurosis media y la aponeurosis superficial.

El plano profundo, cuyo punto principal de inserción es el rafe anococcígeo,

está constituido por el infundíbulo o carena de los elevadores y el transverso

profundo del periné.

a) La carena de los elevadores del ano está formada por un embudo

musculomembranoso suspendido del estrecho medio; es cóncavo hacia

arriba y abierto en sentido anteroposterior por un ojal que da paso a la

uretra, la vejiga y el recto. Está constituido de cada lado por tres

fascículos que parten del rafe anococcígeo del periné posterior y

transcurren entre la aponeurosis perineal media y la profunda.

Fascículo anterior o pubiano, poderoso, que se extiende hasta la

cara posterior del pubis formando una cincha en torno de la vagina a

nivel del himen y que puede percibirse por el tacto.

Fascículo medio o ilíaco, delgado, que se extiende en abanico

hacia la aponeurosis del obturador.

Fascículo posterior o isquiático, resistente, que se dirige en forma

transversal del rafe anococcígeo hacia el isquion.

b) El trasverso profundo del periné o músculo de Guthrie parte

transversalmente de la rama isquiopubiana y se inserta en la línea media

y en los costados de la vagina; está separado por la aponeurosis media

del músculo transverso superficial, al cual refuerza.

c) El músculo de Wilson, situado entre la uretra y las ramas

isquiopubianas, actúa como anclaje anterior de la cincha precoccígea.

El plano superficial tiene su punto de inserción en el rafe anovulvar o

tendón medio del periné, el que está unido funcionalmente al rafe

anococcígeo por el anillo muscular del esfínter externo del ano. Estos dos

rafes integran una unidad funcional anoperineovulvar, anclada por un lado

al cóccix y por otro al pubis, reforsada por el músculo de Wilson y los

músculos transversos del periné.

El plano superficial constituye, junto a los rafes, una verdadera cincha que

contribuye al anclaje de la vagina y es distendida durante el parto. Está

formado por tres músculos principales de cada lado y un músculo accesorio

(el isquiocavernoso):

a) Músculo bulbocavernoso o “contrictor” de la vulva y la vagina. Se

inserta en el rafe anovulvar y rodea la vagina para terminar en la cara

dorsal del clítoris.

b) Esfínter externo del ano. Se inserta en los rafes anococcígeo y

anovulvar; sus fibras se entrecruzan con las del lado opuesto y

forman un anillo muscular en la desembocadura del recto. Otorga

unidad funcional al periné al conectar ambos rafes.

c) Transverso superficial del periné. Se inserta por un lao en el rafe

anovulvar del periné anterior y por otro en la tuberiosidad isquiática.

Está reforzado, como dijimos, por el transverso profundo del periné.

d) Músculo isquiocavernoso. Nace en la cara interna del isquion y

termina en el cuerpo del clítoris. No tiene función importante en el

parto.

5. CINCHA COCCIGEA

La cincha coccígea, resistente y fibrosa, está formada por dos

ligamentos y dos músculos accesorios cuyos puntos de inserción son

reparos óseos, lo que aumenta su firmeza.

a) Ligamento sacrociático mayor, va del borde del sacro a la tuberosidad

isquiática.

b) Ligamento sacrociático menor, va del borde del sacro a la espina ciática.

c) Músculo isquiococcígeo. Se inserta en la tuberosidad isquiática y en la

cara profunda del ligamento sacrociático menor, distribuyendo sus fibras

al cóccix y a la punta del sacro

d) Fascículos posteriores del glúteo mayor. También se insertan en el

periné posterior.

Funcionalmente el móvil fetal, al llegar al estrecho medio o plano mesopélvico,

es guiado por el plano inclinado de la carena de los elevadores hasta encontrar

el ojal anteroposterior flanqueando por el fascículo pubiano del elevador, al que

distiende fácilmente, para seguir el eje umbilicococcígeo del canal hasta llegar

al suelo pelviano.

Se le oponen el plano muscular superficial de la cincha precoccígea del periné

anterior y la cincha fibrosa coccígea del periné posterior. La cincha

precoccígea, que a la manera de un retículo se inserta periféricamente en la

pelvis ósea y el centro de los rafes o tendones fibrosos anovulvar y

anococcígeo, se distiende y “abomba”, pero al ceder uno de sus puntos de

anclaje, el cóccix, éste, a la manera de un pedal de tensión, la desplaza hacia

abajo al retropulsarse, movimiento articular favorecido por el reblandecimiento

gravídico de los ligamentos articulares.

La retropulsión del cóccix tira del rafe anococcígeo y produce la abertura del

ano, o sea, el denominado “bostezo del ano”.

Al caer el “telón muscular” de la cincha precoccígea, la presentación se pone

en contacto con la cincha coccígea del periné posterior, que es inextensible.

Debido a esta resistencia la cabeza cambia de dirección y es ahora impulsada

hacia adelante, ampliándose el periné anterior. La tensión sobre el rafe o

tendón central anovulvar origina el aumento de la distancia anovulvar por

distensión perineal, y la vulva, al ampliarse, mira hacia arriba, con lo cual el

desprendimiento se produce en un eje casi perpendicular al que el móvil siguió

en los primero tiempos del mecanismo del parto.

4. CUARTO FACTOR: EL TIEMPO

El tiempo como factor del parto comprende la edad gestacional en la que se

desencadena el trabajo y la duración que emplea el feto para recorrer el canal

por acción de las contracciones uterinas.

El tiempo introducido por nosotros como elemento fundamental dentro de los

factores del parto, completa el concepto y ubica el proceso dentro de la

realidad, ya que de ninguna manera pueden desligárselos hasta hoy

considerados únicos factores del parto, de su vinculación indiscutible con el

tiempo constituyendo un todo, unidos por el continuo espacio – tiempo de la

relatividad.

El tiempo representa un factor importante para la evaluación de cada uno de

los otros elementos del parto y de la interrelación y coordinación en conjunto

para establecer la condición, el curso y el estado de trabajo de parto, que

proyectándose a la práctica clínica significan las bases para el diagnóstico,

pronóstico y tratamiento del caso.

El desarrollo y marcha del trabajo de parto como expresión de coordinación

entre los factores clásicos fuerza, canal y móvil, no tendría frecuentemente

parámetros de evaluación clínica, si no estuviera vinculado al factor tiempo.

Igualmente el conjunto de mecanismos, periodos, etapas, fases, etc. No

tendrían significación evaluativa, ni grados comparativos de normalidad o

anormalidad si no se vinculan al tiempo en que se suceden.

4.1 EDAD GESTACIONAL.

La edad gestacional con la que el feto llega al trabajo departo se establece

contando en semanas a partir del primer día de la última regla, según

recomendación de la organización mundial de la salud.

La edad de gestacional a término fluctúa entre los 37 a 42 semanas, con un

promedio de 40 semanas, que constituye el tiempo normal de gestación para

que se desencadene el trabajo de parto del producto, permitiendo establecer la

edad gestacional del pretermino cuando se inicie antes del límite inferior

establecido y la edad gestacional de postermino cuando sobrepasa las 42

semana.

4.2 EL TIEMPO DE LA ACTIVIDAD UTERINA

La duración de la contracción uterina varía en relación al inicio del trabajo,

durante la dilatación y en el periodo expulsivo. En el periodo de dilatación, la

contracción dura de cuarenta a ochenta segundos, que en el periodo expulsivo

puede alcanzar hasta noventa segundos.

Es importante el tiempo que transcurre entre contracción y contracción o pausa

intercontractil, pues en este lapso se recupera el musculo uterino y se completa

la glucolisis aerobia, así como también se restablece el circuito del corazón

periférico permitiendo los intercambios gaseosos a nivel del espacio

intervelloso.

4.3 DURACION DEL PARTO

La duración del parto depende de la interrelación y coordinación de los factores

del parto, en relación a otros parámetros tales como la nuliparidad y

multiparidad, y dentro del primero la edad: no es lo mismo una primípara joven

que una primípara añosa con más de treinta años, en la cual el estado de los

tejidos del canal del parto tienen menos elasticidad.

En general en las primíparas con mayor frecuencia el parto dura entre doce y

quince horas, mientras que en las multíparas se acorta entre cuatro horas y

media a seis horas

4.4 LOS PERIODOS DEL PARTO

El periodo de dilatación en la primípara dura entre diez y doce horas, que en

las multíparas se reduce a cuatro o cinco horas.

El periodo expulsivo en la primípara dura más o menos dos horas, mientras

que en la nulípara apenas llega a la media hora.

El tercer periodo o periodo de alumbramiento no tiene diferencias de duración

entre primíparas y multíparas y debe producirse entre cinco y quince minutos

después del nacimiento del niño.

4.5 EL TIEMPO EN LAS ETAPAS DEL MECANISMO

La acomodación y la orientación conjuntamente con el descenso hasta el

encaje se realiza en las primerizas cerca al término del embarazo,

generalmente en las dos últimas semanas y es de mal pronóstico cuando no

sucede así. En las multíparas estas etapas se cumplen cuando el parto ya está

en marcha.

El descenso en el resto del canal, la rotación interna y la culminación de la

presentación hasta su extensión y desprendimiento se realiza en las primíparas

lentamente por la mayor resistencia del canal. Mientras que el mismo proceso

se realiza en las multíparas en forma más breve porque el canal ya está

preparado por partos anteriores y opone por tanto menos resistencia al paso

del feto.

La rotación externa debe ser en ambos casos, primíparas o multíparas, un

proceso rápido que espontáneamente se realiza en menos de un minuto. Por lo

general el profesional abrevia esta etapa tomando la parte activa en la rotación

y expulsión del resto del feto, para evitar demoras que pueden ser perjudiciales

para este.