FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

RED ASISTENCIAL TARAPOTO ESSALUD

GRUPOS DE RIESGO PARA DETECCIÓN DE

ERC

a. Hipertensión arterial

b. Diabetes Mellitus

c. Edad mayor de 55 años

• Mayor HTA• Mayor proteinuria• Mayor glicemia• Dislipemia• Hábito de fumar• Obesidad• Síndrome metabólico

Progresión de la ERC

Factores de Progresión de ERC

Plan Salud Renal-Uruguay

Rol del Médico General en el Programa de Salud Renal

Identificar las poblaciones con factores de riesgo CV clásicos no modificables

• Añosos• Herencia o antecedentes familiares

Diagnosticar y tratar factores de riesgo CV modificables y tratables• HTA.• Sobrepeso / obesidad• Tabaquismo• Sedentarismo• Dislipemia• Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, precursores de la Diabetes• Malos hábitos alimentarios

Diagnosticar y tratar la Diabetes Mellitus

Diagnosticar y tratar la ERC

Detectar factores de riesgo de progresión y complicaciones de la ERC

Cardio-Nefro-Endocrino Prevencion

Concepto de RenoproteccionDeclaración de Bellagio 2004 (International Soc Nephrology)

“EL DESARROLLO DE ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA Y PREVENCIÓN DEL COMPROMISO RENAL ES LA ÚNICA MEDIDA

REALISTA PARA AFRONTAR UNA CRISIS GLOBAL INMINENTE TANTO ECONÓMICA COMO DE SALUD PÚBLICA”

Kidney Int 68 Suppl 98 (2005);S1-S6

La Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud pública La Enfermedad Renal Crónica es progresiva e irreversible Existen estrategias claras que propenden por disminuir la velocidad de

progresión y la carga de la enfermedad y se fundamentan en:1. Educación personal de salud del nivel básico de atención

(tamización)2. Educación del paciente y su familia3. Programa estructurado de seguimiento e intervención

DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La ERC debe ser establecida basándose en la presencia de marcadores de daño renal y/o nivel de función renal (TFG) independientemente del diagnóstico etiológico

Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser Sometidas A pruebas para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y detectar daño renal.

La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante la tasaalbúmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con rangonormal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres, Preferiblemente en la primera orina de la mañana.

La presencia de albuminuria será considerada clínicamente significativa de acuerdo a los siguientes parámetros

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSTASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

(TFG)

La Depuración de Creatinina, requiere

colecciones de orina en 24 horas y por

diversas razones puede sobrestimar la TFG

en 10-40% en personas sanas y en mayor

grado en personas con ERC, por lo que, la

estimación de la TFG es el mejor índice del

nivel de función renal en la práctica clínica

LAS MEDICIONES DE LA TFGE SE REALIZARÁN CON LA FRECUENCIA SIGUIENTE:

TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA

• La presencia de albúmina en orina aún en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparición y progresión de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabéticos y no diabéticos.

• Se ha elegido la medición del cociente proteína total/ creatinina o albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina (alícuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es más confiable y cómoda que la medición de proteinuria en orina de 24 horas.

TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA

• Los cocientes proteína total/creatinina o albúmina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentración urinaria derivada de los cambios de hidratación.

• Este método muestra una alta correlación con el estándar, independientemente de la causa de ERC, sexo, edad, grado de proteinuria o del grado de función renal.

Condiciones Clínicas que pueden alterar laexcreción de albúmina.• Sobrehidratación• Deshidratación• Fiebre• Ejercicio Intenso• Insuficiencia Cardiaca• Hematuria• Infección Urinaria• Proteinuria ortostatica(2) Condición identificada en la tira reactiva que puedealterar la excreción de albúmina.Falsos Positivos• Hematuria• Leucocituria• Alcalización de la Orina (pH > 8)Falsos Negativos• Densidad urinaria Baja• Otras proteínas urinarias no albúmina

MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

• MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN• MANEJO DE GLICEMIA EN

DIABÉTICOS• MANEJO DE HIPERTENSIÓN

ARTERIAL• MANEJO DE PROTEINURIA• PROTEINAS EN LA DIETA

MANEJO DE GLICEMIA EN DIABÉTICOS

• En pacientes diabéticos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida ≤ 7.0% para la prevención primaria de nefropatía diabética y para prevenir la progresión desde microalbuminuria a nefropatía clínica.

Biguanidas: Metformina• Fármaco de primera elección. • Alta tasa respuesta inicial y buen perfil de seguridad.• En monoterapia no causa hipoglucemia.• DI: Metformina 425 mg c/12h. ↑ c/sem

Metformina 850 mg/día ↑ c/15d.• Dosis máxima: 2550 mg/d

Metformina

• Unico en demostrar la ↓ significativa de

las complicaciones macro-vasculares.

• Efectiva en monoterapia

– Reduce HbA1c 1-2%

• Uso en terapia combinada con ADO o

Insulina.

• Excreción renal en 90%.

Efectos Metabólicos de la Metformina

• Disminución de producción Hepática de

glucosa

• Economiza el requerimiento de insulina

• Produce descenso en relación al peso

• Mejora el perfil lipídico

• Reduce la presencia de marcadores

inflamatorios y de disfunción endotelial.

Reacciones Adversas Metformina

• Déficit en la absorción de B12 en el 30%, – Raramente provoca anemia perniciosa

• Intolerancia GI en un 30-50% de Px– Sabor metálico, náuseas, vómito y diarrea

• Pueden ser controlados con:– Una apropiada alimentación– Lenta titulación de la dosis– Administración después comidas– Reducción de la dosis indicada y re-titulación

Contraindicaciones Uso Metformina• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5

– Depurac. Creat. < 60 ml/min– Creatinina >1.5 mg% (♂) y >1.4 mg% (♀)

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Hepatopatía aguda o activa

• Cuadros de hipoxemia o insuficiencia respiratoria

• Acidosis metabólica• Gestación (?)

Sulfonilureas: Glibenclamida• Primera elección si hay contraindicación o existe intolerancia a la metformina.• Puede usarse en monoterapia

– Reduce la HbA1c en 1-2%• Uso en terapia combinada con metformina o Insulina (vigilar hipoglicemia)• DI: 2,5 a 5 mg/d ↑ c/1 ó 2 semanas• Dosis Máxima: 20mg/d

Efectos de las Sulfonilureas• Incremento de secreción pancreática de

insulina

– Nivel de insulina basal y postprandial.

• Estimulación directa de la segunda fase de

secreción de insulina post-pandrial.

• Su acción depende de la funcionalidad de

la célula β.

Reacciones Adversas Glibenclamida

• Hipoglucemia

• Aumento de peso

• Reacciones alérgicas: – Rash, púrpura, prurito y fotosensibilidad

• Alteraciones hematológicas: muy

infrecuentes– Agranulocitosis, pancitopenia, anemia

hemolítica, trombocitopenia.

Contraindicaciones Uso Glibenclamida

• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5

– Depurac. Creat. < 60 ml/min

– Creatinina >1.5 mg% (♂) y >1.4 mg% (♀)

• Insuficiencia Hepática

• Cetoacidosis

• Embarazo

Metformina y Glibenclamida en DBM tipo 2 • La Metformina y las SU son los ADOs actualmente utilizados como primer paso para el tratamiento DBM 2.• La Metformina y las SU son los ADOs más comúnmente usados.• La Metformina y las SU, tienen como ventajas:

– Ensayos clínicos de reducción de morbi-mortalidad.

– Tiempo de uso– Bajo costo

Uso de Insulina en el Primer Nivel de Atención

Es lo último en el manejo?

Es un castigo para el Px?

Px tiene miedo: ceguera?

Tipos de Insulinas

Insulina Inicio Pico Duracion

Regular30–60 min 2–3 hrs 6–8 hrs

NPH 1–2 hrs 6–12 hrs 18–24 hrs

AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

Pautas para el Uso Insulina• A lo largo del tiempo, la mayoría Px no lográn la meta de un buen control metabólico con ADOs.• Los esquemas de administración de insulina son variables e individualizados:

– Condiciones de cada paciente– Tipo de insulina – Cantidad y frecuencia aplicación

• Aplicar insulina 15-30' antes de las comidas principales. – NO APLICAR INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA

INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR.

AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

Consenso de manejo ADA-EASD 2008

Insulina + Secretagogo Insulina + Metformina Insulina + Nuevos fármacos

Tratamiento combinado ADO + Insulina basal

INSULINA BASALDosis Inicial de NPH en terapia combinada

• 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.• 0,15 - 0,2 UI/kg en obesos

En dosis única antes de acostarse

Control de HbA1c

• Por lo menos dos veces al año en Px que están cumpliendo los objetivos del Tto y tienen el control glucémico estable.

• Realizar la prueba trimestral en Px cuya terapia cambió o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.

Nathan DM. Diabetes Care 2008;31:1473

MANEJO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Presión arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presión arterial media (PAM) < 97 mmHg).

• PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa albúmina/creatinina >200 mg/g en varones y >300 mg/g en mujeres.

• En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapiaantihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) u otros de acuerdo a la Guía de Hipertensión Arterial Institucional vigente.

• En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapiaantihipertensiva debe incluir un IECA o un BRA.

• En diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir unIECA

Aproximación Inicio Tratamiento• Hecho Dx. HTA se inicia tratamiento anti-hipertensivo. • Decisión inicio Terapia Anti-HTA se basa:

– Cifras PAS y PAD.– Grado de Riesgo CV total.

• Usar cualquier fármaco de los Grupos Principales:

– Inhibidores ECA o Bloqueadores Receptores AII

– Calcio Antagonistas– Diuréticos– Betabloqueadores

Resumen de la JNC VII y ESHESC: Metas de PA

Tipo de hipertensión PA objetivo (mmHg)

No complicada <140/90

Complicada

Diabetes mellitus <130/80

Enfermedad renal <130/80

Enfermedad coronaria

<120/80

Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072Guía Comité. J Hypertens 2007;21:101153

Consideraciones Monoterapia Terapia Inicial

• Monoterapia permite alcanzar objetivos PA en un bajo % Px.• Indicaciones:

– HTA de grado 1– Px Riesgo CV total bajo o moderado.

• En Px HTA de mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez.

– Empleo inicial de un tratamiento combinado – Ajuste más rápido de las dosis.

Fármacos Anti-hipertensivos

Diuréticos: – Hidroclorotiazida 25mg 12,5 – 50 mg qd– Furosemida 40mg 40 – 240 mg bid o

tid

Beta- bloqueadores– Atenolol 100mg 25 – 100 mg qd o bid– Propanolol 40mg 40 – 320 mg bid o tid

Inh ECA– Captopril 25mg 25 – 150 mg bid o tid– Enalapril 10mg 2,5 – 40 mg qd o

bid

Fármacos Anti-hipertensivos

Bloqueadores Canales Calcio– No Dihidropiridínicos

• Diltiazen 60mg 120 – 360 mg bid o tid• Verapamilo 80mg 120 – 480 mg bid o tid

– Dihidropiridínicos• Amlodipino 10mg 2.5 – 10 mg qd• Nifedipino 30mg 30 – 60mg qd

Fármacos Anti-hipertensivos

Antagonistas centrales alfa2– Metildopa 250mg 250 – 1000mg bid

Bloqueadores Receptores AII - Losartán 50mg 25 – 100mg qd o bid

- Valsartán 80mg 80 – 320mg qd o bid

Indicaciones Tratamientos Específicos

•Microalbuminuria

•Disfunción Renal

•HTA sistólica aislada

•Sd. Metabólico

•DBM

•Embarazo

•Raza Negra

•IECA, ARA II

•IECA, ARA II

•Diuréticos, ACC

•IECA, ARA II, ACC

•IECA, ARA II

•Metildopa, ACC, BB

•Diuréticos, ACC.

Adaptación de la GPC de la Sociedad Española 2007

Consideraciones Especiales Fármacos Anti-hipertensivos

• Beta Bloqueantes: – Evitar asociación con diurético para evitar el

riesgo de desarrollo de DBM– Cuando se retira un BB, hacerlo gradual y

escalonadamente.

•Calcioantagonista y Diuréticos: – Probablemente los de mayores beneficios en

Tto inicial en Px > 55 años.

Consideraciones Especiales Fármacos Anti-hipertensivos

• Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de ERC y el Control de la Proteinuria de la ERC son:

– Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina • IECA: Captopril y Enalapril

– Bloqueadores del Receptor de Angiotensina • BRA: Losartán y Valsartan

Recomendaciones para Combinar Fármacos Reductores de la PA

ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–53

Diuréticos

Bloqueadores del Receptor de la angiotensina

Bloqueadores del canalde calcio (BCCs)

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

b-bloqueadores

a-bloqueadores

Combinaciones más racionalesCombinaciones para usarse según sea necesario

Consideraciones Terapia Combinada en el Manejo de la Hipertensión Arterial

• Tiene comprobado beneficio usar drogas con mecanismos complementarios de acción para tratar HTA (1).

• En la mayoría Px, la terapia combinada puede lograr PA objetivo comparado a monoterapia (2).

• Un tratamiento seguro y que actúe rápidamente es de suma importancia para prevenir eventos CV (2,3).

1. Jamerson K N Engl J Med. 2008;359:2417–2428. 2. Nasser SA. Curr Hypertens Rep. 2008;10:398–404. 3. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022–2031.

Consideraciones Manejo HTA en Adultos Mayores

Control efectivo de PA reduce morbi-mortalidad.– HTA sistólica aislada se debe tratar.

Diuréticos: – Vigilar efectos metabólicos: glucosa, ácido

úrico.

BB especial cuidado en >75 años.– Evaluar hipotensión ortostática

IECA o ARA: – Control Creatinina y K* a los 7-14 días de

iniciar Tto.

Consideraciones Manejo HTA en Px. Diabèticos

PA objetivo <130/80 mmHg.

Con frecuencia se necesita terapia combinada.

– Un bloqueante SRA debe ser la base del tratamiento.

El ↓ PA ejerce un efecto protector sobre la aparición y progresión de la lesión renal.

Presencia microalbuminuria (+) implica uso de bloqueante SRA

BB y diuréticos tiazídicos NO usar 1a línea.

Consideraciones Manejo HTA en Mujeres

• Los IECA y ARA deberían ser evitados en las gestantes y mujeres que planean embarazo.• Los ACO combinados aumentan PA

– Valores normales después 6m. – Si PA ≥160/100 mmHg y en mujeres con FR

CV alto se debe evaluar contracepción no hormonal.

• La TRH no es recomendada para cardioprotección en mujeres post-menopáusicas. • La HIG será evaluado x ginecología.

MANEJO DE PROTEINURIA• Los IECA y los BRA, son las drogas de elección para

reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos solos o combinados.

• El objetivo debe ser la reducción del 50% o más, intentando lograr los niveles más bajos posibles.

• En los controles de seguimiento, se reajustarán las dosisde IECA o BRA hasta las dosis máximas de acuerdoal grado de reducción de albuminuria y a la toleranciahemodinámica del paciente.• El incremento de la creatinina sérica > 20% o disminuciónde la TFGe > 15% después del inicio o incremento dedosis de IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosiso suspensión del tratamiento y referir a nefrología paraevaluación especializada.

PROTEINAS EN LA DIETA• Se recomienda una dieta controlada en proteínas de

0.75- 1.0 g/kg/día, para adultos con ERC.

• No está justificada una dieta baja en proteínas (≤ 0.6 g/ kg/día), cuando el beneficio modesto sobre la declinación de la TFG se compara con la disminución significativa de los parámetros nutricionales.

CRITERIOS DE ERC CONTROLADA