facilitadora: lic. nereida villamizar
TRANSCRIPT
Facilitadora:
Lic. Nereida Villamizar
Integrantes:
Grupo de pasantías día martes
Turno mañana
Los leiomiomas uterinos son tumores
benignos del músculo liso de crecimiento lento, la
mayoría de las pacientes no presentan síntomas o se
descubren durante una exploración ginecológica
rutinaria. Las manifestaciones clínicas se presentan
en 20 a 40% con hemorragia uterina anormal, dolor
pélvico crónico, pesantez pélvica y ocasionalmente
alteraciones reproductivas relacionadas con el
tamaño y localización de los leiomiomas.
El manejo médico es para mejorar la
sintomatología o facilitar la cirugía, particularmente
si es conservadora, evitando las complicaciones
asociadas a la intervención. Los avances
tecnológicos en cirugía de mínima invasión,
imagenológica intervencionista, nuevos fármacos y
un mejor conocimiento de la biología tumoral de los
leiomiomas, han remplazado a la histerectomía
como tratamiento tradicional. Los leiomiomas
uterinos comúnmente se encuentran en mujeres en
edad reproductiva, donde la mayoría no requiere
tratamiento debido a su benignidad y sólo cuando
interfiere con su calidad de vida deben tratarse de
manera individual.
Leiomiomatosis uterina
Fisiopatología
Leiomiomatosis uterina
Etiología de los leiomiomas es heterogénea: Las alteraciones
hereditarias y genéticas en los genes FH, BHD y TSC2 y las
alteraciones somáticas que afectan a los genes HMG2A
contribuyen al desarrollo de los leiomiomas, además de otros
factores de riesgo como obesidad, paridad y raza. El
crecimiento tumoral se produce por la proliferación celular
tumoral y producción de matriz extracelular (ECM)
ocasionados por factores endocrinos (estrógenos y
progesterona) y en forma autocrina por factores de crecimiento
entre otros. TGF-β: factor de crecimiento transformante beta.
Tratamiento quirúrgico: Comprenden la miomectomía,
ablación endometrial o histerectomía. Sin embargo, el
manejo depende de la edad de la mujer, deseo de fertilidad
futura, antecedentes reproductivos y obstétricos,
localización, número y tamaño de LM. En la mayoría de los
países, a más de la mitad de los casos se les realiza cirugía,
la histerectomía es el principal tipo de cirugía,2-4,23
seguido de la miomectomía
El útero forma parte del aparato reproductor femenino. Es el órgano donde crece y se
desarrolla el feto. Tiene forma de pera invertida y está situado en la pelvis entre el recto
y la vejiga. Está formado por dos partes:
•Cérvix o cuello de útero: la zona más inferior, situada en el interior de la
vagina llamada así por ser de forma más alargada y estrecha.
•Cuerpo del útero: la parte más ancha, situada por encima del cuello.
Dicho cuerpo del útero está constituido por dos capas. La más interna se
denomina endometrio. Por fuera de ella se sitúa la capa muscular o miometrio, con
capacidad de contraerse durante el parto.
Durante el ciclo menstrual, si la mujer
no se ha quedado embarazada,
los cambios hormonales hacen que el
endometrio se despegue y se expulse
todos los meses (menstruación).
Leiomiomatosis uterina
Anatomía
El útero está compuesto histológicamente por miometrio y endometrio. El miometrio consiste
de fibras musculares lisas dentro de un armazón estructural con una rica irrigación sanguínea
arterial y venosa soportado por un tejido conectivo denso subyacente.
El miometrio normal de la adulta no embarazada varía de grosor entre 1,5 a 2,5 cm. El
endometrio en la mujer con ciclos menstruales es una estructura que cambia constantemente.
Está compuesto de un epitelio simple columnar y ciliado que es soportado por una matriz
subyacente de un estroma de tejido conectivo celular, el cual incluye glándulas simples. El
endometrio se divide estructuralmente en tres capas: el estrato basal, el estrato esponjoso y el
estrato compacto.
El estrato basal constituye la capa más profunda, y cambia poco durante el ciclo menstrual
quedando intacta durante la menstruación. Esta es la capa que es importante para el
histeroscopista durante la ablación endometrial. Si no se destruye completamente, ocurrirá la
regeneración endometrial. La segunda y la tercera capa son consideradas colectivamente
como el estrato funcional. Estas son las capas que responden a los esteroides ováricos y se
desprenden en el momento de la menstruación. La capa intermedia, el estrato esponjoso, es
descrita como tal debido a la apariencia esponjosa del estroma, versus el estroma del estrato
compacto, el cual tiene una apariencia extremadamente densa y compacta. Estas capas son
irrigadas por la vasculatura que proviene de las arterias uterinas. Las arterias rectas son cortas
y proporcionan la irrigación arterial al estrato basal más estático. Las arterias espirales, al
contrario de las arterias rectas, presentan una respuesta esteroidea elevada e irrigan a la rica
vasculatura capilar del estrato funcional.
Leiomiomatosis uterina
Fisiología
Leiomiomatosis uterina
Caso clínico
Se trata de paciente femenina M.M. de 41 años de edad, quien ingresa a las
8:12 am al Quirófano 1 de la clínica El Ávila, en regulares condiciones
generales para ser intervenida a Laparotomía Exploratoria quien consultó por
aumento de volumen abdominal progresivo, de aproximadamente 10 años de
evolución y perdida de peso, a cargo del Dr. José A . Gómez
• Niega: HTA, DM, Asma bronquial, alergias.
• Niega: Intervención quirúrgica previa.
Antecedentes Personales
• Menarquía: 10 años
• 0 gesta
• 0 parto
• Ultima regla: 08/08/2017
Antecedentes Ginecológicos
• Cáncer de cráneo (se desconoce parentesco)Antecedentes
Familiares
Leiomiomatosis uterina
Examen físico
Signos Vitales
• FC: 95 x´ ´ FR: 19 X
• Peso: 58 kg Talla: 1.62 cm
• TA: 103/68 mmHg Sat.O2: 97%
• Temperatura: 36° T.A.M: 82
Piel
• Palidez cutánea
• Mucosa acentuada con perdida de tono muscular
• Afebril al tacto
Cuello
• Aumento del volumen en región tiroidea
• No se evidencia adenopatías a la palpación
• Superficie lisa no dolorosa a la exploración
Cardiopulmonar
• RsCsRs. Norfoneticos sin soplo a la auscultación
• RsRs. Presente sin agregados
Abdomen
• Dolor a la exploración
• Se evidencia y palpa tumor que ocupa de hipogastrio a epigastrio que mide 26.8 x 26.8 cm de consistencia dura, superficie irregular, móvil
Mantiene venoclisis permeable en miembro superior derecho con Jelco #18
se induce anestesia y se administra medicamento:
Leiomiomatosis uterina
Midazolan
2mg
Fentanil
100 mcg
Lidocaina
1% 50 mgPropofol 200mg
Ranitidina
40mg
Ondansetron
4 mgDipirona
1g Decobel
8mg
Amikacina500mg
Se administra medicación premédica:
Leiomiomatosis uterina
• Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en lasneuronas del SNC en los receptores benzodiacepina. Estos receptores están localizados cerca delos receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinación del GABAligando/receptor manantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarización de lamembrana que haciendo a la neurona resistente a la excitación.
Midazolan
2mg
• El fentanil es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas. El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina. El citrato de fentanil es un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente fórmula estructural
Fentanil
100 mcg
• Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na + a través de la membrana nerviosa.
Lidocaina
2% 50 mg
• El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es desconocido. El propofol sigue la correlación entre potencia anestésica y liposolubilidad. Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA
Propofol 200mg
• Ranitidina antagoniza en forma competitiva y reversible la acción de la histamina sobre los receptores H2 de las células parietales del tracto gastrointestinal; también inhibe la secreción ácida gástrica estimulada por alimento, betazol, pentagastrina, cafeína, insulina y el reflejo vagal fisiológico.
Ranitidina
40mg
•El ondansetrón es un antagonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina (serotonina) subtipo 3 (5-HT3). Estos receptores se encuentran ubicados en la periféria de los terminales nerviosos vagales y a nivel central en el área postrema del cerebro. Las drogas citotóxicas y la radiación dañan la mucosa gástrica, provocando la liberación de serotonina de las células enterocromafines del tracto gastrointestinal.
Ondansetron
4 mg
•Dipironaactúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.
Dipirona
1g
•Dexametasona disminuye o previene la respuesta del tejido a los procesos inflamatorios, reduciendo así la manifestación de los síntomas de la inflamación sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulación de las células inflamatorias, incluyendo los macrófagos y los leucocitos de la zona de inflamación. Inhibe la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosomales y la síntesis y/o liberación de diversos mediadores de la inflamación.
Decobel
8mg
•Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacteriana
•Tratamiento de enfermedades severas, como bacteremia, septicemia, incluida la sepsis de neonatos; enfermedades del tracto respiratorio, huesos, articulaciones, del SNC, incluyendo meningitis; enfermedades de tejidos blandos y de la piel; infecciones intraabdominales, incluyendo peritonitis; infecciones de quemaduras y de post-operatorio en cirugía vascular; infecciones serias, complicadas y recurrentes del tracto urinario.
Amikacina500mg
Leiomiomatosis uterina
Se utilizaron 3 escudillas una para el betadine, otra para el alcohol yodado y la otra
para la solución fisiológica, guantes estériles 6.5, 7.5 y 8 y un equipo de
laparotomía, se utilizo caja de Laparotomia e Histerectomia.
El Instrumental utilizado:
Leiomiomatosis uterina
4- Crille
2- Disección
Tijera de Mayo
Tijera de Metzembaun
Separador de Farabeuf
Separador Hartmann
3- kellys
2- Kocher
2- Allis
Pinza Cistica o Doble utilidad
2- pinzas Uterinas
Lápiz de electrocauterio
Leiomiomatosis uterina
Se utilizo un Ligasure Forcetriad con electro bisturí para el corte del abomino pelvis dicha
incisión hasta llegar al peritoneo.
Se utilizaron , 5 compresas para iniciar, 5 gasas simples, 10 gasas RT, se utilizan como
suturas Seda, vicryl 1, dermalon 3-0, prolene 0. Pds 2-0 curva.
Leiomiomatosis uterina
Hallazgos quirúrgicos
Útero de consistencia firme, superficie regular, la cual ocupaba
la cavidad abdómino-pélvica en su totalidad, contigua al hígado
y a la cúpula diafragmática izquierda en sus límites superiores
derecho e izquierdo, respectivamente .
Ovario derecho y trompa uterina
firmemente adheridos a la pared
posterior del útero.
Leiomiomatosis uterina
Hallazgos quirúrgicos
Pieza quirúrgica
extraída del interior
del abdomen
Tamaño 26.8 x 26.8
Leiomiomatosis uterina
Hallazgos quirúrgicos
Durante el transoperatorio le fueron
transfundidas a la paciente 2 unidades de
concentrado globular y 1 unidad de sangre
completa debito al descenso de la presión
arterial motivado a la perdía de volemia junto
a 500cc de solución 0.9% para evitar
coagulación de la transfusión.