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INTRODUCCIÓN

La cirugía menor consiste en la práctica de técnicas quirúrgicas sencillas y de corta duración –entre 15 y 30 min– que se realizan en tejidos superficiales o accesibles, precisan anestesia local y presentan escaso riesgo y pocas complicaciones posquirúrgicas.

Los programas de cirugía menor en atención primaria suponen un nuevo elemento en la mejora de la gestión sanitaria, pues amplían la capacidad resolutiva de los profesionales y suponen para el paciente una reducción del tiempo de espera quirúrgico, además de realizarse en un espacio familiar y

cercano como es el centro de salud, con la consiguiente satisfacción del usuario y un importante ahorro económico.

El personal de enfermería se encuentra capacitado para la práctica de cirugía menor, tal y como señala expresamente el Consejo General de Diplomados de Enfermería en la Circular 17/90 del 5 febrero de 1990, donde el término cirugía menor se define como “aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas, orientadas al tratamiento de ciertas afecciones bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo, y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria”.

Hay ciertas precauciones que deben tenerse en cuenta antes de realizar un procedimiento de cirugía menor. Unas dependen del propio paciente (enfermedades previas, antecedentes de cicatrización queloidea o hipertrófica, etc.), mientras que otras, en cambio, dependen de la localización de la lesión, por lo que no debe intervenirse en zonas de riesgo de estructuras nobles, como algunas áreas de la cara y del cuello.

El caso que presentamos se centra en un paciente con un dermatofibroma localizado en el cuello. Para su extirpación repasaremos las llamadas zonas de peligro de la cara y del cuello, que deben evitarse para no provocar lesiones permanentes.

CASO CLÍNICO

Varón de 27 años, sin antecedentes personales de interés, que presenta en el cuello un dermatofibroma de aproximadamente 1,5 cm de diámetro y localizado a 2 cm por debajo de la rama mandibular, en su tercio medio. Se plantea la posibilidad de extirpar la lesión mediante cirugía menor, y ante la complejidad de su localización se decide presentar el caso en sesión clínica conjunta entre el equipo médico y de enfermería para establecer los riesgos potenciales del procedimiento.

Se realiza un repaso anatómico de las estructuras de mayor riesgo, fundamentalmente los nervios y los vasos de la zona, y se delimitan en un esquema los llamados triángulos o zonas de peligropróximos a la lesión que nos ocupa:

ángulo mandibular (donde se encuentra la parótida), triángulo posterior de la cara lateral del cuello

Fernando A. Griñán Soriaa, Teresa Troyano Rivasb, María del Mar Rodríguez Martínezc,Pilar Serrano Muñoza, Isabel Muñoz Guijoa, Elena Manzano Martínd y Luis Prados Nietod

a Diplomado en Enfermería. EAP Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.b Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Brújula I.

Torrejón de Ardoz. Madrid. España.c Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Pediatría. EAP Fronteras I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.d Alumno de segundo curso de Enfermería. Universidad Salus Infirmorum. Madrid. España

Extirpación de un derma en la consulta de enfermería de en la consulta de enfermería de

RESUMEN

El desarrollo de procedimientos de cirugía menor en atención primaria supone un nuevo elemento de mejora en la gestión sanitaria y de optimización de los recursos. Por un lado, aumenta la capacidad resolutiva del profesional, su satisfacción profesional y su autoformación. Por otro, aumenta el grado de satisfacción del usuario, por su realización en un espacio familiar y cercano y la disminución del tiempo de espera quirúrgico.

Presentamos el caso de un paciente con un dermatofibroma localizado en el cuello. El tratamiento de esta lesión mediante técnica de cirugía menor en atención primaria fue posible gracias al trabajo en equipo del personal médico y de enfermería. La especial complejidad de la localización de la lesión nos obligó a presentar el caso en sesión clínica, para descartar posibles contraindicaciones y repasar las zonas anatómicas de riesgo próximas a la lesión. Una vez establecida la seguridad de la intervención, el personal médico derivó a la consulta de enfermería al paciente para realizar la intervención que describimos en este artículo.

Palabras clave: Cirugía menor. Satisfacción del usuario. Atención primaria de salud.

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(grandes vasos, carótida y yugular) y zona retroauricular (nervio auricular mayor, que lleva la sensibilidad de los dos tercios inferiores de la oreja).

en la parte media de la mandíbula, a la altura del segundo premolar, se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa de la sensibilidad de la mitad del labio inferior.

el nervio facial se hace superficial en el punto que marca el tercio anterior del borde mandibular, a 2 cm por detrás de la comisura labial. Es la rama mandibular marginal del nervio facial, que inerva al labio inferior.

más profundamente, desde el ángulo mandibular hacia abajo y adelante, se encuentra la rama cervical del nervio facial, cubierta por el músculo cutáneo del cuello, al que inerva.

Tras comprobar que la lesión del paciente se encuentra en una zona del cuello fuera de los triángulos de riesgo, decidimos su extirpación en el centro de salud.

Asimismo, tendremos en cuenta también las líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langers, para realizar la incisión y para que la cicatrización sea óptima.

tofibroma en el cuelloatención primaria atención primaria

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El dermatofibroma es una tumoración originada por un traumatismo cutáneo, con posterior proliferación fibrocolágena, que da lugar a una lesión dura, engastada en la piel, infiltrada y pigmentada en superficie. Se decide una escisión en ojal, con extirpación de la pieza en bloque, incluyendo la piel que la recubre, pues ésta aparece adelgazada y pigmentada.

Se descartan enfermedades concomitantes, alergias o antecedentes de cicatrización queloidea o hipertrófica.

Se informa al paciente verbalmente y por escrito del tipo de intervención que se va a realizar, del tipo de anestesia, de las molestias posquirúrgicas y de las posibles complicaciones. Se le entrega el impreso de consentimiento informado, que debe leer y firmar tomándose el tiempo suficiente para reflexionar y decidir libremente. Este impreso, una vez cumplimentado, se guarda en su historia clínica.

El material que se requiere para la intervención es el siguiente:

Cloretilo. Anestésico local sin vasoconstrictor. Jeringa de insulina. Gasas. Guantes estériles. Suero fisiológico. Povidona yodada. Bisturí del número 15. Pinzas de disección sin dientes. Pinzas de mosquito (pinzas de Halsted). Portaagujas. Tijeras. Seda 5/0.

En primer lugar se dibujan en la cara y en el cuello del paciente los triángulos de riesgo señalados anteriormente, así como el trayecto del nervio facial y la propia lesión (figs. 1 y 2). Recomendamos especialmente dibujar la zona de incisión, ya que tras la infiltración del anestésico se pueden perder los límites de la lesión. Colocamos al paciente en decúbito supino, con lateralización del

Figura 1. Figura 2.

Correspondencia:María del Pilar Serrano Muñoz

28850 Torrejon de Ardoz. Madrid. España.Correo electrónico:ariakna2@hotmail.com

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cuello y con un paño fenestrado estéril para delimitar el campo quirúrgico. Se desinfecta la zona con povidona yodada.

Se aplica cloretilo para minimizar el dolor de la infiltración del anestésico. A continuación se realiza una infiltración del anestésico en abanico (figs. 3 y 4).

Se realiza una incisión de la piel en ojal (figs. 5 y 6). No profundizamos directamente con el bisturí, por el riesgo de lesionar las estructuras adyacentes descritas anteriormente. Con la pinza traccionamos la piel de uno de los extremos de dicho ojal hacia arriba para ir retirando con el bisturí la pieza por planos. A continuación hacemos lo mismo

Una vez retirada la pieza, se comprueba que no quedan restos del dermatofibroma, así como la integridad de los tejidos adyacentes (músculo cutáneo del cuello) (fig. 11).

A continuación se procede a una

Se envía la pieza quirúrgica en dilución de formol al 10% al servicio de anatomía patológica (figs. 15 y 16).

La primera cura se realizó a las 48 h, y únicamente consistió en la limpieza de la zona y la aplicación de povidona yodada. Se enseñó al paciente a repetir este tipo

de cura diariamente y se le retiraron los puntos a los 7 días de la intervención. En este momento se le dio de alta, dado que no se había producido ninguna complicación.

CONCLUSIONESEl caso clínico que presentamos muestra la posibilidad de que el personal de enfermería de atención primaria realice procedimientos de cirugía menor. Este caso, a pesar de su gran complejidad técnica, ha sido posible gracias al trabajo multidisciplinar dentro del equipo de atención primaria: valoración médica, estudio en equipo de la técnica quirúrgica

Figura 3.

Figura 7.

Figura 11.

Figura 4.

Figura 8.

Figura 12.

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que se iba a realizar y de la seguridad de la intervención, y realización de dicha técnica por el personal de enfermería. Estas actividades mejoran la gestión y la optimización de los recursos, así como la satisfacción del usuario, al ser atendido en un entorno más familiar y cercano. ae

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L Ti d F G G MC A i

Figura 5.

Figura 9.

Figura 13.

Figura 15.

Figura 6.

Figura 10.

Figura 14.

Figura 16.