Monica Arellano AyolaAndys Rodriguez SequeaRotación de Medicina Interna VII Semestre de MedicinaUniversidad del Sinú Seccional CartagenaMarzo de 2013

• Inflamación y consolidación del parénquima pulmonar producido por agente infeccioso. (1)

(1) Compendio de terapéutica. Evidencia Actual. Quinta edición. 2011(2) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

• Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.

• Su incidencia va en aumento. “Dieciocho colombianos mayores de 15 años mueren diariamente por neumonía, y cuatro de cada cinco de estas muertes se deben a infecciones causadas por la bacteria del neumococo (Streptococcus pneumoniae)” (1).

• Es más frecuente en: • Extremos de la vida• Mayores de 65 años• Personas con factores de riesgo asociados.

(1) El espectador 9 de nov de 2012. “Carga de enfermedad neumocócica en adultos en Colombia”, de los doctores Diego Rosselli y Juan David Rueda, del departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad Javeriana, publicados recientemente por la revista Journal of Infection an Public Health. [1]

• Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños

• Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana

• El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.

• Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

Los patógenos que escapan del reflejo tusígeno o de la capa mucociliar, son deglutidos o destruidos por los macrófagos alveolares.

Si falla, se desencadenan respuestas inflamatorias e inmunitarias, en particular en el tejido intersticial y alveolos.

Los alveolos inflamados se llenan de exudado y de productos inflamatorios ( eritrocitos, leucocitos y fibrina).

• En primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes

• Luego los neutrófilos.

• Finalmente, iniciándose la actividad bactericida con las inmunoglobulinas.

•

Clásicamente se han descrito cuatro estadios en la respuesta inflamatoria:

1.Consolidación2.Hepatización Roja.3.Hepatización gris.4.Resolución.

Estadio de congestión o consolidación:

Dura de 1 a 2 días

•Ingurgitación vascular•presencia de líquido intraalveolar con escasos neutrófilos •A menudo, con abundantes bacterias.

Microscópicamente :

El lóbulo afectado es denso, abundantes células, rojo y subcrepitante.

Macroscópicamente:

Liquido espumoso, seroso y teñido de sangre

Hepatización roja (2 a 4 días):

Presencia de abundantes neutrófilos y precipitación de fibrina, que llenan los espacios alveolares.

Hay oscurecimiento de la arquitectura pulmonar, por extravasación de hematíes .

Los leucocitos contienen bacterias englobadas.

Neuritis fibrinosa o fibrino-supurada adyacente.

Macroscópicamente:

El lóbulo tiene una coloración roja, aspecto firme, sin aire.

Hepatización gris (4 a 8 días):

La fibrina sigue acumulándose.

La desintegración progresiva de los hematíes con persistencia del exudado fibrinosupurado da lugar al aspecto macroscópico gris parduzco y seco.

El exudado se contrae, quedando una zona clara adyacente a las paredes alveolares.

Resolución (8 a 10 días):

Buena evolución.

La consolidación sufre una progresiva digestión enzimática.

Quedando detritus granulares semilíquidos que son reabsorbidos, fagocitados por los macrófagos , o pueden ser expectorados.

En estos casos favorables el parénquima pulmonar se recupera totalmente.

• Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares

• respiración rápida o dificultosa

• tos

• fiebre

• escalofríos

• pérdida de apetito

• sibilancia (más común en infecciones víricas).

• En casos de neumonía grave: los niños pueden presentar tiraje subcostal

• En lactantes muy enfermos, incapacidad para consumir alimentos o líquidos,

así como pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

• Edad avanzada. • Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,

hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias). • Consumo de tabaco • Malnutrición por defecto. • Deterioro del estado mental. • Tratamiento crónico con corticoides • Alcoholismo • Hacinamiento • Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico, laringectomizados,

enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución• VIH u otra inmunodeficiencia.

Diagnóstico de Neumonías

•Tos•Taquipnea•Disnea•Fiebre•Escalofríos•Dolor Torácico•Expectoración mucopurulenta

• Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida

• Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)

• En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida

• Estertores localizados

• Síndrome de condensación pulmonar o derrame pleural

• Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la

demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros

de ARM. Oximetría de pulso

•Gram y cultivo de esputo:

•Hemocultivos

•Serologías: Importancia epidemiológica, no

para el tratamiento inicial. En Colombia solo en

investigación.

•Cuadro Hemático y química

sanguínea. > 65 años,

Coexistencias

•Pulso-Oximetría y gases

arteriales.

Infiltrado pulmonar RX. de tórax (prueba

diagnostica clave). (Recomendación Moderada; Nivel III). Consensus

ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Nota: La curación radiológica es posterior a la curación clínica, puede durar mas de 8

semanas. Control a las 6 semanas.

Otros estudios:

• Proteína C reactiva. • Marcador mas sensible que la fiebre y la neutropenia. • Normal > 100mg/L. • Seguimiento < 50% de su valor a los 4 días.• No Rutinario

• Toracentesis: En caso de derrame pleural• Lavado Bronco- Alveolar (LBA).• Aspirados: Intubados, Traqueostomías y aspirado

nasotraqueal.

• Esputo Inducido: para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

• Broncoscopia: M. tuberculosis en pacientes sin esputo. Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.

• Bronquitis aguda. • Tuberculosis pulmonar. • Cáncer Pulmonar.• Bronquiectasias infectadas. • Exacerbación de una EPOC. • Nódulo o Masa pulmonar.• Otros cuadros que presenten imagen

radiográfica de consolidación.

1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)2. Neumonía Nosocomial (NN)

• Típica• Atípica

• Adquisición extrahospitalaria

• No hospitalizados, No UCI, No hogar Geriátrico.

• Si hay hospitalización:

• 14 días antes de una hospitalización • O en las primeras 48 después de una hospitalización.

Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente.

Se define como la neumonía que ocurre después de 48 horas o mas del ingreso al hospital.

• NN Temprana: Entre 4 y 7 días• NN Tardía: > 7 días• Neumonía Asociada a Ventilador (NAV): Neumonía después de 48 a 72

horas de intubación oro traqueal.

AspiraciónInóculo bacteriano

Virulencia

Colonizaciónorofaríngea

Colonizacióngástrica

Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos

Neumonía

Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación

Típica: •Las bacterias, generalmente atacan a los celulas alveolares tipo II.•Se multiplican en el alveolo y lo penetran para contaminar otro alveolo adyacente.Atípica: •El daño es provocado por mecanismos inmunológicos y no de manera directa por la bacteria.•La infección se disemina mas allá de los limite lobares y a menudo es bilateral

Patógenos comunes:

•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes con EPOC•Micoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae•Influenza A/B

Patógenos no comunes:

•Enterobacterias.•Moraxella catarralis•Staphylococcus aureus •Mycobacterium tuberculosis•Legionella pneumophila (en pacientes con NAC severa)

Patógenos comunes:

•Bacilos GRAM negativos (Enterobacter: E.coli, Klepsiella Pneumoniae, Serratia marcescens) •Bacilos GRAM negativos no fermentadores (Pseudomana Aeruginosa)•S. Aureus ( mas frecuente en Ventilación Mecánica

Patógenos no comunes:

•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Legionella ssp• Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae•Moxarella catarrhalis•Candida•Virus de influenza Ay B•VRS•Pneumocystis carinii

• Intubación orotraqueal• Ventilación mecánica• Bronco Aspiración• Alternación del estado de

conciencia• Tiempo de hospitalización• Uso de antibioticoterapia de

amplio espectro• Uso de Bloqueadores H2• EPOC• > 60 años• Traumatismos y cirugías• Bajo control de infecciones y

medidas de asepsia• Inmobilidad del paciente

Cambios en los agentes etiológicosStaphylococcus aureus resistente a meticilinaEnterococo resistente a vancomicinaBacilos gram negativos multirrestentes

Cambios en el huéspedInmunocomprometidos

Cambios en el ambiente hospitalarioUCICirugía

CLASIFICACION y TRATAMIENTO DE

NAC y NN

• 1. Clasificación de Gravedad. • 2. Lugar de Manejo de la Neumonía• 3. Elección del Tratamiento• 4. Seguimiento

Estratifica a los pacientes en 5 Grupos, según el riesgo de muerte – clase de riesgo de Fine o Índice de severidad de la neumonía (PSI)

Cortesía: http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/page/13/?em_x=22

Criterios Mayores Criterios Menores

Insuficiencia Respiratoria: Ventilación mecánica invasiva

Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250mmHg)

Shock e séptico:Necesidad de vasopresores

PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg

Afectación multilobar ( al menos 2 lóbulos)

Criterios Mayores Criterios Menores

Insuficiencia Respiratoria: Ventilación mecánica invasiva

Frecuencia respiratoria≥30/min

Choque séptico:Necesidad de vasopresores

PaO2/FiO ≤250

Infiltrados Pulmonares multilobares

Estado mental: Confusion/ desorientación

Nitrógeno Ureico sanguíneo ≥ 20 mg/dL

Leucocitosis < 4000/mm3

Trombocitopenia < 100.000/mm3

Hipotermia < 36° C

Hipotensión resucitación agresiva con líquidos

• 3 Criterios menores: NAC severa. UCI. Son del grupo III

• 1 o 2 criterios mayores. NAC severa. UCI. Son del grupo III

Cada pregunta vale 1 punto. Probabilidad de muerte según puntuación:

0 Punto: 0,7 %1 Punto: 2,1 %2 Puntos: 9,2%3 Puntos: 14,5%> 4 Puntos: 40%

CURB-65Estado Mental

Confusión(cuestionario de 10 preguntas. > 8 puntos confusión mental)

Urea>7 mml/L

FR ≥ 30/ min

PAS< 90, PAD ≤ 60 mmhg

Edad ≥ 65 años

El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC

1. Edad2. Fecha de nacimiento3. Hora4. Año5. Nombre del hospital6. Reconocimiento de dos personas (medico, enfermera,

familiar)7. Dirección de su casa8. Nombre del presidente9. Fecha de la independencia10. Conteo retrogrado del 20 al 1

Cada pregunta vale 2 puntos. Un puntaje menor de 8, establece un estado de confusión mental, al igual que desorientación en las tres esferas, tiempo, lugar, persona

Si no hay acceso para obtener BUN, se saca del conteo.

El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC

• FINE en mas útil en bajo riesgo de mortalidad

• CURB 65 en alto riesgo.

• En atención primaria CRB 65. No hay Urea

• Hidratación.• Analgesia.• Oxigenación.• Antibióticos

ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011

ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011

• Patógenos mas frecuentemente.• Tratamiento predominantemente empírico.• Importante cobertura neumocócica y atípicos.• Incremento de Resistencia Antibiótica.• Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)

• Si ya se inició la terapia, la fiebre y el cuadro clínico debe mejorar entre 48 – 72 horas

• Si no hay mejoría: • Se deben descartar complicaciones (Empiema, derrame

pleural.• Se debe considerar posibilidad de resistencia antibiótica.• Repetir cultivos, cambiar de antibiótico.

• El tratamiento antibiótico ambulatorio durante 7-10 días.

• Tratamiento IV en hospitalización durante 10-14 días.

Las complicaciones más frecuentes son:

• Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano.

• Absceso pulmonar.

• Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario.

• Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos – UCI.

PCIP: Puntaje Clínico de infección pulmonar.• En puntaje > 6 sensibilidad del 100%

Puntaje PCIP

0 1 21. Secreción Traqueal Raros Abundantes Abundantes-

Purulentos

2. Infiltrado en Rx Tórax.

No infiltrados Difusos Localizados

3. Temperatura en °C ≥ 36,5 y ≤ 38,4 ≥ 38,5 y ≤ 38,9 ≥ 39 y ≤ 36

4. Leucocitos mm3 ≥ 4000 y ≤ 11.000 <4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 + cayados ≥ 500

5. PaO2/FiO2, mmHg > 240 o SDRA ≤ 240 y no evidencia SDRA

6. Microbiología Negativa Positiva

ACMI. Compendio de Terapeutica. Quinta edicion. 2011

• Sensibilidad y especificidad limitadas• RX los signos más sensibles son:

• Infiltrado alveolar• Aparición de nuevo infiltrado• Empeoramiento de infiltrado previo

• Comprobada microbiológicamente• Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco• Cultivo de líquido pleural positivo• Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con

> 104 UFC/ml• > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares

• TAC

MARBAN. Geen Book . Diagnostico y Tratamiento Medico. 2012

BACTERIA ANTIBIOTICO

Pseudomona Aeruginosa

Penicilina Antiseudomona asociado a: Inhibidor de betalactamasa ( piperacilina tazobactam) o

Cefalosporina de 4ta generacion (cefepime o cabapenem) con o sin

amikacina o ciprofloxacina

Acinetobacter baumaniiAmpicilina sulbactamp o carbapenicos

(imipenem/cilastina o meropenem)

S. aureus meticilino resistente Vancomicina o linezoline

E. Pneumoniae resistente a penicilinaDosis muy altas de penicilina o

amoxicilina, ceftriaxona o cefotaxime o moxifloxacina o levofloxacina

Klepsiella Pneumonia productor de betalactamasa de espectro extendido

Carbapanem