ENFERMEDAD MOLARENFERMEDAD MOLAR

Es una proliferación anormal de las células trofoblásticas

Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto

Con grados diferentes de displasia e hiperplasia, vellosidades corionicas distendidas y escasos vasos sanguíneos

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICAENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

• De evolución benigna: – mola hidatídicaDe evolución maligna: – mola invasora o corioadenoma destruens– coriocarcinoma• no metastásica• metastásica– de buen pronóstico– de mal pronóstico

Clasificación celular N.T.G.Clasificación celular N.T.G.

Mola hidatidiformeMola invasora (corioadenoma

destruens)CoriocarcinomaTumor trofoblástico del sitio

placentario

ASPECTOS GENETICOSASPECTOS GENETICOS

Histocompatibilidad HLA comprometidos p53 y c-fms sobreexpresión de c-myc, c-erb B2 y bcl-2

Teoria diandrica:

Teoria triandrica:

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En Colombia 1: 380.• Aumenta la incidencia en mujeres menores

de 20 años y mayores de 40 años.• Asociado a nivel socioeconómico bajo • La recurrecia molar es 0.5 – 2%.• Gpo A materno,gpo O paterno.

MOLA HIDATIFORMEMOLA HIDATIFORME

Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, proliferación del trofoblasto y

ausencia de vasos coriales.

MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME

MOLA HIDATIDIFORME PARCIALMOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

Mola Hidatidiforme Síntomas Mola Hidatidiforme Síntomas Retraso menstrual Hemorragia primer trimestre 97% Utero mayor edad gestacional 50% Náuseas y vómito 30% Quistes tecaluteínicos 15% Preeclampsia 12% Hipertiroidismo 10% Dificultad respiratoria (embolización )

Diagnóstico Mola HidatidiformeDiagnóstico Mola Hidatidiforme

Expulsión de vesículas ECO: tormenta de nieve HCG elevado Rx Tórax (metástasis) Eco abdominal TAC cerebral(según criterio) CH, p.coagulación, f. Renal y hepática

100000

MOLA -USMOLA -US

Múltiples ecos y orificios dentro de la placenta (patrón en tormenta de nieve) sin feto.

Us proporciona el Dx en el 45% de los casos.

MOLA HIDATIFORMEMOLA HIDATIFORME

La sumatoria de :

El cuadro clínico + El ultrasonido + La cuantificación de la HCG =

Diagnóstico en el 90% de los casos.

Tratamiento Mola H.Tratamiento Mola H. Succión y legrado Histerectomía con mola in situ en

paciente premenopáusica. Seguimiento: BHCG semanal hasta 2

títulos negativos, luego bimensual por 1 año.

Examen físico c/2 semanas hasta remisión completa, luego c/3meses.

Rx torax repetir si aumenta BHG. A.O. Por 1 año.

Tratamiento Mola Tratamiento Mola Quimioterapia si : (20%) Curva de BHCG estabiliza por 3 semanas o

se torna ascendente Enfermedad metástasica de buen pronóstico Diagnóstico patología coriocarcinoma Hemorragia postevacuación sin retención

restos Elevación de HCG después de valor normal

Alto riesgo para N.T.G.Alto riesgo para N.T.G. Utero de mayor tamaño que la

amenorrea Título inicial de BHCG mayor de 100.000 Quistes tecaluteínicos mayores de 6 cm Mayor de 40, toxemia, CID,

Hipertiroidismo, Embolia pulmonar, tumor trofoblástico previo.

Neoplasia Trofoblástica de la Neoplasia Trofoblástica de la GestaciónGestación

Mola invasora: lesión localmente invasora con invasión miometrio por vellosidades.

Coriocarcinoma: tumor maligno. Invasión del músculo y vasos por trofoblasto con áreas de hemorragia y necrosis, metástasis.

Tumor sitio placentario: en implantación placentaria proliferación trofoblasto, invasión miometrio y vasos .

Clasificación clínica N.T.G.Clasificación clínica N.T.G.

I. N.T.G.No metastásica (títulos HCG persistentes sin corioca o metastasis)

II. N.T.G. Metastásica. a- Buen pronóstico: HCG < 40.000 sangre o

< 100.000 orina, último embarazo menos de 4 meses, sin metástasis hepática o cerebral y sin quimioterapia previa.

Clasificación clínica N.T.G. 2Clasificación clínica N.T.G. 2

II. N.T.G. Metastásica. b- Mal pronóstico: HCG mayor

de 40.000 sangre o 100.000 orina., último embarazo mas de 4 meses, metástasis hepática o cerebral, o quimioterapia previa.

Clasificación FIGO 1991Clasificación FIGO 1991 I: Confinada al útero II: Se extiende a anexos,vagina, lig ancho III: Pulmones, con o sin tracto genital IV: Otras metástasis c/u: a-sin factor de riesgo b-con un factor de riesgo c- con dos o + factores de riesgo

Pron/puPron/pu 00 11 22 44

EdadEdad <39<39 >39>39

Emb prvEmb prv molamola abortoaborto TérminoTérmino

intervalointervalo <4m<4m 4-6m4-6m 7-10m7-10m

HCG oriHCG ori <10<10 Mil-10mMil-10m 10m-10010m-100 >100mil>100mil

Grupo sGrupo s OxAOxA B;ABB;AB

Tumor +Tumor + 3-5cm3-5cm >5cm>5cm

metastmetast Bazo-riñBazo-riñ GI/hepatGI/hepat CerebroCerebro

Quim prQuim pr -- --

SISTEMA PRONÓSTICO OMS SISTEMA PRONÓSTICO OMS

Sistema prónóstico OMS 2Sistema prónóstico OMS 2

Para identificar pacientes de mayor riesgo.

Riesgo bajo: < 4 Riesgo medio: 5-7 Riesgo alto: > 8 Fracasa el tratamiento en puntaje >

12

Incidencia de metástasis N.T.G.Incidencia de metástasis N.T.G.

Pulmón 80% Vagina 30% Pelvis 20% Cerebro 10% Hígado 10% Bazo, riñón, tubo digestivo 5%

Tratamiento N.T.G. No metastásicaTratamiento N.T.G. No metastásica

1. Histerectomía en pacientes con paridad satisfecha

2. Quimioterapia con un agente:Metotrexate (+ leucovorin) óDactinomicina

Tratamiento N.T.G. Metastásico de Tratamiento N.T.G. Metastásico de buen pronósticobuen pronóstico

Metotrexate (leucovorin), ó Dactinomicina ó, Histerectomía primaria seguida de quimio ó, Histerectomía secundaria post quimio, ó en casos refractarios MAC.

Resistencia al primer agente 40-50% Curación casi 100%

Tratamiento N.T.G. Metastásico de Tratamiento N.T.G. Metastásico de mal pronósticomal pronóstico

Quimioterapia combinada EMA-CO (etopósido, metotrexate, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida)

Radioterapia a SNC Cirugía adyuvante Curación 60%

TRATAMIENTO TUMOR SITIO TRATAMIENTO TUMOR SITIO PLACENTARIOPLACENTARIO

Histerectomía Son resistentes a quimioterapia LPH elevado No se eleva la BHCG Puede ser mortal

COMPLICACIONES TTO N.T.G.COMPLICACIONES TTO N.T.G.

Supresión medular Sepsis, C.I.D. Hemorragia cerebral, hepática,pulmonar SNC: edema, necrosis radial,neuropatías GI: vómito,mucositis,hepatitis, íleo Desnutrición,alopecia,erupciones GU: nefritis, cistitis

SEGUIMIENTO N.T.G.SEGUIMIENTO N.T.G. BHCG como en mola Examen fco c/3 m. 1 año y luego c/6m Planificar por 2 años Rx torax, TAC abdominal o cerebral a

criterio BHCG 6 semanas después siguiente

embarazo, examinar placenta.

Gracias por su atención