DISMENORREA Y DOLOR PELVICO

DISMENORREA• Del griego

(dis), difícil. (meno), mes. (rea), flujo.

Dolor asociado a la menstruación, localizado preferentemente en la región suprapúbica es de tipo calambroideo.

Prevalencia,adolescentes (12-17 años).

Presenta dismenorrea

Con57%

Sin43%

Presenta dismenorrea

Con57%

Sin43%

Prevalencia,adolescentes (12-17 años).

Intensidad del dolor

Ligero50%

Severo12%

Moderado38%

SEVERO 12%

MODERADO 38%

LIGERO 50%

• Dismenorrea primaria o espasmódica:

Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de patología orgánica demostrable. Sin causa anatómica o macroscópica identificable.

Estrógeno

Progesterona

FSHLH

Pico LH

1 5 14 28

Folicular

EstrógenoEstrógeno

Progesterona

Lútea

MenstrualProliferativa Secretoria

• Dismenorrea secundaria o congestiva:

Dolor coincidente con la menstruación pero asociado a procesos patológicos

Dismenorrea primaria• 90% de todos los casos.

• Inicia 6 a 24 meses después de la menarquia.

• Prevalencia en su forma severa: 50-60%.

• Más común en menores de 20 años.

FISIOPATOLOGIA DP

• Aumento en la producción de prostaglandinas endometriales (Principalmente PGF2 y PGE2)

• Aumento de tromboxanos

• Aumento de leucotrienos

• Aumento de la vasopresina circulante

• Las prostaglandinas producen

– Cambios en la motilidad uterina.– Cambios vasculares locales.– Cambios neurosensoriales.

• Motilidad uterina alterada.

– Aumento en la frecuencia contracciones uterinas.– Arritmia en la peristalsis uterina.– Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmHg).– Aumento de la fuerza de contracción uterina (>120

mmHg).

• Vascularidad uterina alterada.

– Vasoconstricción.– Disminución del flujo por presión del

miometrio.– Aumento del consumo local.– Isquemia uterina (angina uterina).

• Sensibilidad alterada.

– Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.

LH

inducción COX2aumento PGs

supresión COX2disminución PGsaumento PGDH

aumento COX2aumento PGsdisminución PGDH= apoptosis= aumento K+ y H+ libre

contracción

contracción

contracción

PGsTBXs

isquemia

ADH

dolor

dolor

dolor

PGsLTsK+ H+

Patogenia D.S.

Causas uterinas

– Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).– Estenosis cervical.– Pólipos.– Miomas.– Adenomioma. – DIU.

Causas extrauterinas

– Endometriosis.

– Inflamación y cicatrización.

– Quistes ováricos funcionales.

– Tumores.

– Síndrome de colon irritable.

– Mutilación genital femenina (regiones de África y Asia).

Endometriosis.

• Implantes de tejido endometrial ectópico, producen más prostaglandinas que el tejido endometrial uterino, esto puede estimular a los nervios sensoriales y producir inflamación local.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

• Infección de útero y anexos causando dolor y este persiste todo el ciclo menstrual , suele acompañarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y fiebre.

Estenosis cervical.• Obstrucción total o parcial del cuello uterino

causando un aumento de la presión intrauterina durante la menstruación.

• Hay congénita o secundaria,

– trauma, cirugía, pólipo, tumor.

• Aumentando la probabilidad de desarrollar endometriosis.

Factores de riesgo,dismenorrea primaria.

• Menarquia temprana.

• Menstruación prolongada.

• Cantidad de flujo menstrual.

• Tabaquismo, alcoholismo, obesidad

• Historia familiar de dismenorrea.

• Actividad física.

Cuadro clínico

• Dolor tipo cólico abdominal bajo o pélvico.

– Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruación.

– Irradiado a espalda y genitales externos.

• Síntomas generales.

– Astenia y adinamia.

– Cefalea.

Cuadro clínico

• Signos y síntomas gastrointestinales.

– Náusea y vómito.

– Distensión.

– Diarrea.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Náusea yvómito

Fatiga Diarrea Dolorespalda

Cefalea

Frecuencia de síntomas

DIAGNOSTICO• Historia clínica

• Características del dolor.

• Relación con el ciclo menstrual y con la menarquia.

• Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES).

• Grado de discapacidad.

• Asociados: náusea, vómito, distensión, diarrea, astenia, adinamia.

• Exploración física

Datos de sospecha para primaria:

• Inició varios meses después de la menarquia.

• Inicia con la menstruación o poco antes.

• Dura menos de 72 horas.

• Dolor cólico, suprapúbico.

• Exploración normal.

Datos de sospecha para secundaria:

• Inició inmediatamente con la menarquia.

• Inició después de los 25 años.

• El dolor inicia con la fase lútea, con el máximo al inicio de la menstruación.

• Examen pélvico anormal.

• Sin respuesta al tratamiento usual AINE o anticonceptivos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Dismenorrea Primaria Con Dismenorrea Secundaria

• Dismenorrea Secundaria con tumores o embarazo ectópico, quiste ovárico, infección de vías urinarias, etc.

TRATAMIENTO

• Dismenorrea primaria:

• AINES (Inhiben la ciclooxigenasa, disminuyen la producción de prostaglandinas endometriales).

• Parche térmico (tiene efecto similar al de los AINES si se aplica 12 horas continuas).

• TENS (Neuroestimulación eléctrica transcutánea).

• Anticonceptivos hormonales (suprimen la ovulación, reducen la masa total de endometrio).

AINEs.

• Naproxeno, – 250 mg VO c/6 horas.– 500 mg VO c/12 horas.

• Ibuprofeno, – 400-600 mg VO c/6 horas.

• Ácido mefenámico, – 250 mg VO c/6 horas.– Hasta 500 mg c/8 horas.

Anticonceptivos hormonales.

• Etinilestradiol + levonorgestrel.

• Etinilestradiol + desogestrel.

• Etinilestradiol + norgestimato.

• Etinilestradiol + noretindrona.

Una dosis diaria, iniciando el primer día de la menstruación. 7 días sin dosis.

TRATAMIENTO DISMENORREA SEC.

ENDOMETRIOSIS: Anticonceptivos hormonales, Danazol, GnRH, Ablación quirúrgica, Ablación neurológica.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI): Antibióticoterapia, Intrahospitalario, Inicial, Cefoxitina 2g IV + doxiciclina 100mg IV c/12 horas, continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 14 días. Extrahospitalario Ofloxacina 400mg VO + metronidazol 500mg VO por 14 días.

ESTENOSIS CERVICAL: Dilatación cervical mecánica, dilatación química con prostaglandinas.

DOLOR ABDOMINAL

Es aquel dolor localizado en los cuadrantes inferiores del abdomen (por debajo del ombligo y arriba de los muslos).

Hay dos tipos:

– Agudo – Crónico

Dolor pélvico agudo• Es aquel que dura menos de una semana, un mes, seis semanas, e incluso

seis meses de duración. Provocado por distintos fenómenos como:

• Ginecológico: aborto (dolor rítmico con metrorragia), embarazo ectópico, rotura folicular (dolor que puede ser unilateral o radiado) y enfermedad inflamatoria pélvica (hay dolor fiebre y algunas alteraciones ).

• Urológicas: como cólico nefrítico (dolor unilateral, constrictivo que irradia a los genitales acompañado de agitación y ansiedad además de vómitos), infección urinaria (Cistitis, Pielonefritis, hay fiebre, dolor que puede o no irradiar, etc).

• Digestivas: apendicitis aguda (dolor en la fosa ilíaca derecha o periumbilical, que empeora con los movimientos, acompañado de fiebre o febrícula, la anorexia, las náuseas y los vómitos) y diverticulitis (es parecido a un cuadro de apendicitis izquierda, con fiebre elevada).

Dolor pélvico crónico

• ENDOMETRIOSIS: presencia tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina.

• En el interior del miometrio, “adenomiosis o endometriosis interna”; o bien fuera del útero, en cualquier parte del organismo, y llamarse endometriosis externa.

• ETIOLOGIA: menstruación retrógrada que facilita la implantación de células endometriales, por un defecto de los mecanismos locales de defensa (inmunológicos) a nivel del peritoneo. Otras causas son la metaplasia celómica, el transporte vascular o linfático, factores hormonales, factores genéticos y factores inmunológicos.

• Dolor sordo, variable y desencadenado por esfuerzos o exploraciones.

Síntomas:

• Dismenorrea.• Dolor pélvico.• Dispareunia.• Disquecia.• Esterilidad.

EXPLORACION FISICA:

• Nodularidad del fondo de saco de Douglas y/o lig. uterosacros.• Dolor a la palpación pélvica.• Induración pélvica.• Masa fija.• Útero fijo en retroversión.

DIAGNOSTICO:

• Hx, E.F., laparoscopia, Ecografia, Resonancia Magnetica, TAC o Doopler.

Lesiones típicas:

• Endometrioma (quiste ovárico de chocolate).• Punteado negro, violáceo azulado, “en quemadura de

pólvora”, rojizo.

Lesiones atípicas

• Cicatrices blanquecinas.• Vesículas.• Pápulas.• Bolsas y defectos circulares peritoneales.• Excrecencias glandulares.• Adherencias subováricas.• Manchas amarillo parduzcas.• Áreas de hipervascularización.• Petequias peritoneales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Hemangiomas.2. Suturas antiguas.3. Necrosis por embarazo ectópico.4. Tejidos tumorales.5. Inclusiones epiteliales.6. Quistes inflamatorios.7. Carbonización postlaser.8. Reacción posthisterosalpingografía.9. Cuerpo lúteo hemorrágico.10. Hemorragia intraquística antigua.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento médico (Danazol 800 mg al dia, gestrinona, anticonceptivos orales y agonistas de la GnRH).

2. Tratamiento quirúrgico (laparoscopia, extirpación de los focos).

3. Técnicas de Reproducción Asistida (para al infertilidad).

Síndrome adherencial pélvico

Se debe a la lesión del peritoneo pélvico por:

• Infección • Endometriosis • Traumatismo quirúrgico

El movimiento de los órganos pélvicos es la causa del dolor

Sx de congestión pelviana

• Es secundario a la transformación fibrosa del tejido celular pélvico después de una fase inicial congestiva, consecuencia de agresiones locales repetidas sobre el aparato genital.

• El dolor es difuso, sordo, localizado en las fosas ilíacas con irradiación lumbar, sacra, anal o inguinal y de comienzo paulatino, agravándose con los esfuerzos, la marcha y sobre todo, con las relaciones sexuales.