Explosión en Carbones San FernandoMina San Joaquín

Amagá, Junio, 2010

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• Alfredo Jiménez- Ministerio Minas y Energía• Miguel A. Alfonso - Ministerio Minas y Energía• Víctor Aguirre - Gobernación de Antioquia• Edgar Fabián Morales Ingeominas• Jaime Martínez - Ingeominas• Rubén Sguerra - Ecopetrol• Jorge Navarro - Ecopetrol• Jorge Molina - Universidad Nacional• Mario Alzate - Mina San Fernando

COMITE INVESTIGADOR

• Fecha: Junio 16, 2010• Hora: 10:45 pm• Lugar: Mina San Joaquín • Tipo de Accidente: Explosión• Severidad : Múltiples fatalidades (73 víctimas)• Ubicación geográfica: Vereda Paso Nivel , Amagá • Título Minero: Contrato de Concesión No.11338• Titular: Carbones San Fernando S.A.• Antigüedad del Título: 18 años• Antigüedad Explotación: 2 años • Producción: 20.000 ton/mes• Personal: 450 (operativo y administrativo)

INFORMACION GENERAL

OBJETIVO DE LA INVESTIGACION

•Establecer los hechos y evidencias relevantes•Identificar las causas probables del accidente•Revisar qué tan adecuados son los controles y procedimientos existentes•Recomendar acciones preventivas y correctivas que permitan reducir el riesgo y prevenir la recurrencia•Identificar lecciones aprendidas para la industria minera en general

LIMITACIONES

•Restricciones para el ingreso a ciertas áreas de la mina (atmósferas viciadas, debilitamiento del sostenimiento, derrumbes, altas concentraciones de metano, incremento en temperatura, ausencia de vías alternas de escape).•No disponibilidad del informe final de la necropsia•Acciones inmediatas después del evento, se concentraron en rescate de victimas•Dificultad en preservar y recoger las evidencias en forma oportuna•Necesidad de tiempo adicional para análisis y evaluación de evidencias (visita rigurosa a toda la mina, explosividad del polvo de carbón, contenido especifico del metano, análisis detallado de la información)

POR QUE OCURREN LOS ACCIDENTES?

Combinación de los siguientes factores causales:

•Factores organizacionales, posiblemente latentes o dormidos•Condiciones del ambiente de trabajo o de la tarea•Acciones individuales o errores humanos•Defensas ausentes o fallidas

DESCRIPCION DEL EVENTO

Hacia las 22:45, el jefe de turno, Héctor Mario Cano, escuchó una explosión en la mina San Joaquín e inmediatamente llamó a uno de los ingenieros y a Ingeominas. Se realizó la cadena de llamado entre todo el personal de la empresa. Se desplazaron a la bocamina y encontraron un derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir informando. Hacia las 23:00 horas llegó el resto de personal. Jefes de turno y supervisores ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200 metros hasta donde no se pudo ingresar más por falta de oxigeno. Posteriormente el técnico Carlos Prisco con un grupo de trabajadores ingresan colocando aire. Llega Ingeominas al lugar hacia las 23:30 pm y asume las labores, trabajos y actividades propias de salvamento minero, estableciendo el sistema de Comando de Incidentes.

ATENCION DE LA EMERGENCIA

• 16 a 25 DE JUNIO: El 16 de junio a las 11:40 pm, la Mina informa a la Estación de Salvamento Minero de Amaga sobre la explosión. Se da aviso al Coordinador Nacional de Salvamento Minero y se inician las actividades de rescate hasta el 25 de junio, cuando se localiza y evacua el ultimo cuerpo, concluyendo la acción de rescate hacia las 4:30 a.m.

• 19 DE JUNIO: Conformación de la Comisión de Investigación, quienes empiezan la labor de recolección de información y entrevistas.

• JUNIO 28: Las cuadrillas de salvamento realizan un barrido minucioso y recuperan los equipos de salvamento minero y monitoreo de gases.

• JUNIO 29: Con el apoyo de socorredores y trabajadores de la mina, personal de la Comisión de investigación formada por el Ministerio de Minas y Energía, ingresa a la mina para realizar inspección ocular. Condiciones permiten visitar solo un 50% de la mina.

ANTECEDENTES OPERACIONALES RELEVANTES

• Incendio en abril de 2009 hizo modificar el sistema de ventilación a forzada soplante, con retorno de parte del aire viciado por el tunel de entrada.

• En el pasado se han suspendido actividades en la mina cuando se presentan niveles altos de metano.

• Se han encontrado “fallas geológicas satélites” con presencia de metano en los frentes de preparación y explotación.

• Para las voladuras se usan explosivos que no cumplen con las regulaciones de seguridad existentes.

• Fallas en uno de los ventiladores denominados mellizos, localizados en la sobreguía, en días anteriores al evento.

• El día del accidente, el frente del tambor 13 presentó una falla. Después de perforar, unos barrenos marcaron altos niveles de metano. Siguiendo el procedimiento, el machinero esperó que los niveles bajaran antes de hacer la voladura a las 3pm. Durante el turno de la tarde no se tiene información de los niveles de metano. Según evidencias de los rescatadores, debió efectuarse la voladura, alrededor de las 10:30pm aunque no se tiene certeza sobre ello.

ANTECEDENTES

ESQUEMA DE VENTILACION ANTES DEL

INCENDIO DEL 26 DE ABRIL DE 2009

VENTILADOR 40 HPEXTRACTOR 12 m3/seg

ENTRADA

Sobreguía

AVANCETAJO

GALERÍA

VENTILADOR 40 HPAPIQUE 4

VENTILADOR 40 HP

Sobreguía2 ventiladores de 25 HP.

TAJO5.8 m3/seg

GALERÍA

Entrada aire en ductos de ventilación: 16 m3/seg con 2 ventiladores de 63 kw c/u

Salida Apique 4VENTILADOR EXTRACTOR 40 HP

ESQUEMA ANTES DE LA EXPLOSION DEL 16 DE JUNIO DE 2010

30 HP.

4 m3/seg

1.8 m3/seg0.3 m3/seg

2.1 m3/seg

(10.2 + 3.7) m3/seg

AVANCE

PERSONAL

• Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009 revela que la mayoría de empleados siente que condiciones de seguridad son buenas

• Empleados son conscientes de riesgos existentes; esporádicamente se presentan actos inseguros que indican que no hay un 100% de interiorización. La empresa ha promovido un programa de autocuidado para construir cultura de no tolerancia.

• Cultura consumo de alcohol y tabaco en la región. La empresa tiene una política estricta al respecto.

• Hay 8 inspectores de seguridad capacitados y certificados por INGEOMINAS. La inspección incluye control de gases, sostenimiento, instalaciones eléctricas, voladuras, gestación de autocombustión, soldadura y desagüe.

EVIDENCIAS

1

23

4 5

7

6

* Con hipervinculos

ENTORNO

• Ventiladores en superficie sin daño, los de bajo tierra, destruidos. Un malacate destruido, 2 sin daños. Equipo de perforación y minador, sin daños; bombas eléctricas, captador de polvo del minador, transformadores y vía férrea, en buen estado. Daño en aparatos telefónicos; timbres, pulsadores y elementos de señalización destruidos. Sistema eléctrico quedó fuera de funcionamiento.

• Durante las acciones de salvamento, se registraron concentraciones de gases por fuera de los limites permisibles.

• Durante el evento se alcanzaron temperaturas superiores a 1000 grados centígrados en algunas áreas de la mina, según análisis de laboratorio de la Facultad de Minas de la Universidad Nacional, con pruebas recogidas del interior de la mina.

EVIDENCIAS

EQUIPOS

• Ventiladores: Hay 2 ventiladores soplantes en superficie, e internamente existen ventiladores auxiliares de diferente potencia.

• Algunos de los motores eléctricos no son a prueba de explosiones (ventiladores, bandas, transformador, taladros, compresor)

• Instrumentos de medición utilizados: Multidetectores (M40) 6 unidades, metanòmetros (CSE 102, CD210) 10 unidades.

• La mina no cuenta con monitores continuos de gases.

EVIDENCIAS

PROCEDIMIENTOS

• Existen procedimientos para los trabajos de minería. Hay una oportunidad de mejora en su divulgación al personal.

• Los trabajadores deben entregar su carné en la portería de entrada a las oficinas, pero no hay control formal de ingreso para entrar a trabajar a la mina.

• Hay conciencia en el personal sobre los riesgos derivados según los niveles de concentración de gases, aunque no se encontró una total unificación de criterios en cuanto al significado de estos niveles.

• Mecanismos de comunicación entre turnos se realizan a partir de informes verbales y notas que quedan registradas en libros de control.

EVIDENCIAS

FACTORES ORGANIZACIONALES

• Se percibe compromiso con la seguridad por parte de la Gerencia de la compañía.

• Hay una reunión diaria del Comité Técnico donde se discuten temas de seguridad, ventilación, temperatura y accidentes ocurridos.

• El Comité Paritario esta conformado y operativo. • Existe un grupo capacitado para atención de emergencias. Se

requiere mejoramiento en cuanto al equipamiento disponible.• Existe un panorama de riesgos, pero su divulgación e interiorización

a todos los niveles de la organización debe ser mejorada.• No hay un estricto cumplimiento de todas las regulaciones

existentes y de las buenas prácticas que la materia de seguridad señala.

EVIDENCIAS

PROBABLE CAUSA DEL ACCIDENTE

La explosión se causó por la combustión de metano, combinada con polvo de carbón. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo la explosión de polvo de carbón. Para presentarse la explosión, debió darse lo siguiente:

1. Niveles de concentración de metano entre 5-14%

2. Acumulación mayor de 1 mm de espesor de polvo de carbón en las paredes

3. Medio de ignición, que pudo darse por una chispa eléctrica, llama abierta o explosivos inseguros. La llama abierta pudo darse por uso de un mechero. La chispa eléctrica pudo darse por motores convencionales, fricción entre metales, descargas electrostáticas.

POSIBLES FUENTES DE EMANACION DE METANO E IGNICION

• Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de emanación de metano y se seleccionaron las 3 mas probables:

– Frente del tambor 13

– Comunicación entre el tambor 15 con la cabecera del tajo

– Frente de sobreguia del tajo.

• Se evaluaron 10 fuentes de ignición y posibles sitios donde se produjo la explosión inicial, y se seleccionaron los mas probables:

– Voladura frente tambor 13

– Ventilador sobreguia tajo, con motor convencional

– Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio bandas, con motor convencional.

– Acto inseguro al prender una llama

OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS # 1

La explosión pudo haberse iniciado en el frente del tambor 13, basado en la evidencia de que estaba programada una voladura y en el testimonio del perforista del turno de 7:00am - 3:00pm, que declaró haber detectado concentraciones de 8% de metano y en algunos barrenos 3% y 4%. Además, en el frente se observó que el carbón estaba fragmentado, lo que indica proximidad a una zona de falla. Es probable que se haya realizado la voladura y que ésta diera inicio a la explosión, ocasionada por el explosivo inseguro o por la llama de alguna de las mechas. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo así explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y tóxicos.

OCURRENCIA DEL ACCIDENTE - HIPOTESIS # 2

La energía de la posible voladura del tambor 13 hizo que se aumentara la emanación de metano en la falla que se había cortado en la sobreguia, y este metano al hacer contacto con una chispa o llama generada en el cruce con el tambor 12, dio origen a la explosión inicial. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo así explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y tóxicos.

OCURRENCIA DEL INCIDENTE - HIPOTESIS # 3

Las emanaciones de metano descritas en las hipótesis 1 y 2, al integrarse a la corriente principal de ventilación y al pasar por el ventilador del tambor 15 produjeron la explosión de metano, que se propagó en tres direcciones: una, hacia el tambor 15, que ya tenia metano, dos, por el nivel intermedio y tres, por la diagonal 13. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo así explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la mina, desprendiendo gases asfixiantes y tóxicos.

ANALISIS DE CAUSALIDAD

• FACTORES ORGANIZACIONALES O LATENTES– No hay un estricto cumplimiento de todas las regulaciones y

de las buenas prácticas que la materia de seguridad señala.– Los mecanismos internos y externos para lograr dicho

cumplimiento no han probado ser efectivos– Alta presencia de metano en la cuenca carbonífera

• CONDICIONES AMBIENTALES– Concentración de metano entre 5-14%– Presencia de polvo de carbón

ANALISIS DE CAUSALIDAD (Cont.)

• POSIBLES ACCIONES INDIVIDUALES– Posible encendido de una llama– Posible apagado de un ventilador – Posible inicio de voladura sin monitoreo previo de metano

• DEFENSAS FALLIDAS O AUSENTES– No uso de explosivos seguros– Motores de algunos equipos no son a prueba de explosiones– Ventilación inadecuada e insuficiente– No existe medición continua de gas metano

• Se percibe un compromiso de la Gerencia de la compañía con la seguridad, aunque existen todavía oportunidades para mejorar la gestión global en ese sentido.

• Aunque hay conciencia del riesgo de explosión en el interior de la mina, dicha conciencia no estaba totalmente interiorizada y no se veía como una posibilidad real.

• Para las voladuras se usan explosivos que no cumplen con las regulaciones de seguridad existentes.

• Aunque el sistema de ventilación cumple con la norma en lo referente al personal dentro de la mina, es insuficiente para diluir altas concentraciones de metano, en especial en los frentes ciegos.

• Existen equipos bajo tierra que no son protegidos contra explosiones de metano.• La empresa tiene elaborado su panorama de riesgos. Sin embargo, el proceso de

preparación y divulgación debe ser mejorado.• La empresa actúa sobre los requerimientos hechos por las autoridades regulatorias,

pero algunos no son resueltos con la celeridad que se requiere.• Existen normas, procedimientos y estándares, sin embargo su proceso de divulgación

e interiorización debe ser reforzado.• Existe un proceso de inducción pero el proceso de entrenamiento periódico en

aspectos de seguridad debe ser reforzado.

CONCLUSIONES PRINCIPALES - MINA SAN FERNANDO

ALTA CRITICIDAD (requeridas para reiniciar operaciones) Para el reinicio de actividades la Gobernación deberá verificar el cumplimiento de lo siguiente:

• Reforzar y racionalizar el sistema de ventilación existente según la normatividad nacional o internacional vigentes, lo cual deberá ser avalado por la autoridad competente. Considerar que al acercarse a fallas geológicas, la ventilación debe ser reforzada para garantizar la dilución apropiada del metano.

• Hacer voladuras sólo con explosivos y medios de ignición de seguridad.• Diseñar e implementar un sistema de medición continuo de metano.• Utilizar sólo motores protegidos contra explosiones.• Utilizar elementos o equipos que puedan producir llama abierta solamente bajo

condiciones atmosféricas controladas y adecuadas. (ej, soldadura eléctrica o equipos de oxicorte, mecheros, cigarrillos).

• Evaluar la posibilidad de dotar a todo el personal que ingrese a la mina de equipos de autorescate

• Reforzar medidas para el manejo del polvo de carbón (perforar en húmedo, inyectar agua al macizo de carbón antes de arrancarlo, utilizar aspersores, recoger los depósitos de polvo fino que se acumulan en las galerías, neutralizar o inertizar los polvos depositados en los pisos o paredes con polvo fino de caliza o pasta de cloruro de magnesio).

RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO

OTRAS RECOMENDACIONES

1. Mejorar el proceso de evaluación de riesgos (mayor foco en riesgos catastróficos, mayor participación de personal de base, mejorar proceso de divulgación, ASTs, reporte de condiciones inseguras, charla seguridad al inicio del turno)

2. Establecer un Comité de Seguridad corporativo que se reúna periódicamente para liderar toda la gestión global de la compañía.

3. Implementar procedimiento formal de control de ingreso al interior de la mina.4. Formalizar el entrenamiento periódico en seguridad para todo el personal minero.5. Revisar la estructura organizacional con el fin de reforzar el control operacional y

de seguridad al interior de la mina.6. Reforzar el numero de equipos de monitoreo de gases (incluir CO2, nitrosos y SO2)7. Estandarizar los procedimientos para el control de la ventilación para la mina

(cantidad y calidad)8. Cuando se tengan varios tajos, estos deben de tener un sistema de ventilación en

paralelo. 9. Adelantar procesos educativos que permitan generar un cambio en la cultura de

consumo de alcohol y estupefacientes en su población trabajadora10. Establecer un proceso formal de auditorias internas.

RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN FERNANDO (Cont.)

1. Implementar mecanismos para verificar el cumplimento de la regulación existente y para el el control de la seguridad minera (numero y duración de visitas, capacitación de inspectores, procesos sancionatorios).

2. Adelantar las acciones necesarias para facilitar la disponibilidad de explosivos y elementos de ignición seguros.

3. Promover programas de capacitación con énfasis en seguridad minera a todos los niveles (autoridades regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores y mineros).

4. Adelantar estudios con el fin de conocer índices de explosividad e inertización de Carbones

5. Proveer equipos y personal necesario para la prevención y atención de emergencias6. Fortalecer estaciones de salvamento minero como centros de prevención de

accidentes7. Conocer cuencas carboníferas en cuanto a metano y adelantar programas de

drenaje8. Promover la integración de áreas de pequeñas explotaciones 9. Reforzar la investigación de todos los tópicos relacionados con la seguridad minera

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR MINERO

LECCIONES APRENDIDAS

1. No hay nada mas importante que la seguridad.2. Cualquier inversión que se haga en seguridad es mínima contra lo

que implica una tragedia humana de estas características3. El liderazgo a todos los niveles es fundamental para crear una

Cultura Total de Seguridad.4. Es necesario que las empresas mantengan un sentido constante

de vulnerabilidad.5. Aunque existe una normatividad, no sirve de nada si no se

cumple. Se requiere reforzar los mecanismos de aseguramiento internos y el control externo.