exploracion neurologica

Rosario Domingo Jiménez

Exploración Neurológica Básica como Reto en la Consulta de Pediatría de Atención Primaria IXª Jornadas Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. Granada, 4 y 5 de Marzo de 2005

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Taller 3: Exploración neurológica básica como reto en la consulta de pediatría de atención primaria INTRODUCCIÓN “Es muy frecuente que el médico general considere la exploración neurológica como algo privativo del especialista, siendo en realidad, por el contrario, aquella parte de la patología en que el diagnóstico es más fácil por los medios clínicos” Profesor C. Jiménez Díaz. La frase del Profesor Jiménez Díaz es de 1954 y sigue teniendo vigencia, al menos en lo que al diagnóstico sindrómico se refiere. Pero la medicina hoy es menos clínica y más tecnológica. Y, a medida que avanzamos en este camino, la medicina se hace menos humana, más incómoda y más cara. A pesar de esto, todos los médicos estamos de acuerdo en que la clínica sigue siendo la base imprescindible para la práctica de nuestra profesión. Y en Pediatría esto también es así. Después de una buena anamnesis, la exploración neurológica realizada de forma sistemática, más sistemática cuando menos expertos somos, tiene mucho que decirnos sobre la situación del paciente, con frecuencia nos llevará al diagnóstico, evitará situaciones de ansiedad y la realización de pruebas complementarias inútiles. La exploración neurológica atemoriza un poco porque sabemos que necesita tiempo (tenemos poco) y que está llena de multitud de maniobras y signos que reciben nombres que ya no recordamos. Pues bien, no necesitamos realizar una exploración prolongada en cada niño y ni recordar muchos epónimos. En este Taller vamos a intentar refrescar los conocimientos en exploración clínica neurológica tanto teóricos como prácticos. Vamos a practicar maniobras de exploración y, cuando se trate de la aplicación a niños pequeños, usaremos vídeos y fotos. Haremos especial énfasis en dar una orientación práctica, repasar lo más importante, para tratar de adaptarlo al escaso tiempo del que solemos disponer en consulta. También quiero destacar que no vamos a hablar de la exploración del recién nacido de forma específica porque merece espacio aparte. CARACTERÍSTICAS DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PEDIÁTRICA Una buena anamnesis es imprescindible para orientar la exploración. Hay signos distintos en que debemos hacer hincapié si la consulta es por dificultad para caminar que si el motivo de consulta es megacefalia, por ejemplo. La observación tiene mayor protagonismo que en la exploración del adulto, porque otra característica es que en los niños pequeños, especialmente en los dos primeros años, vamos a tener poca o nula colaboración. Después de los cuatro años la exploración se va haciendo más convencional progresivamente. Esto nos obliga a que mientras se realiza la entrevista a los padres comenzamos ya a observar el aspecto, posturas, movimientos, etc. del niño. Si estamos atentos, se ahorra tiempo. Desarrollo psicomotor: la característica más exclusiva de la exploración pediátrica viene determinada porque la maduración del sistema nervioso va de la mano con los



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cambios en las adquisiciones y habilidades, así pues, toda exploración neurológica pediátrica debe ir acompañada de la valoración del desarrollo psicomotor y esto es tanto más importante cuando menor sea el niño. La exploración neurológica no puede extraerse del contexto de la exploración física general, es obvio. Así como toda exploración general no es completa sin exploración neurológica, la exploración neurológica no lo es sin tener en cuenta los hallazgos de la exploración general. Además hay partes de la exploración que son difícilmente clasificables como partes de la exploración general o neurológica, pongamos unos ejemplos:

- la exploración de la piel en busca de discromías, características de los síndromes neuroectodérmicos

- de las malformaciones, en busca de uno de los síndromes con malformaciones múltiples y retraso mental

- o de visceromegalias en la sospecha de enfermedades neurometabólicas, etc.

Teniendo esto en cuenta, incluimos siempre la exploración general, aunque, con fines prácticos, en este Taller vamos a centrarnos en exclusiva, aunque sea algo artificial, en exploración neurológica. En primer lugar se describe la exploración de los escolares y después revisaremos las características peculiares de los lactantes. EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR DE DOS AÑOS SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN:

1. OBSERVACIÓN 2. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTRIZ 3. PARES CRANEALES 4. SENSIBILIDAD 5. NEUROVEGETATIVO 6. DESARROLLO PSICOMOTRIZ

1. OBSERVACIÓN

– Lenguaje – Impresión de nivel intelectual – Movimientos faciales – Comportamiento

2. VALORACIÓN FUNCIÓN MOTRIZ

A. TONO MUSCULAR B. REFLEJOS C. FUERZA D. COORDINACIÓN E. MARCHA F. MOVIMIENTOS ANORMALES A. TONO MUSCULAR Hablamos de tono pasivo cuando nos referimos al estado de tensión muscular de

base durante el reposo y de tono activo cuando nos referimos a este estado de tensión muscular durante una acción muscular.



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Se prestará atención a tres características semiológicas: extensibilidad, pasividad y consistencia. Extensibilidad o máxima elongación pasiva que se puede obtener de un músculo o grupo muscular. Se lleva a cabo realizando un movimiento articular lento en el sentido opuesto al que tendría lugar si se contrajera voluntariamente el músculo o grupo muscular. Ejemplo: para examinar la extensibilidad de los flexores del codo se procede a la extensión del antebrazo sobre el brazo. Conviene tener en cuenta:

a. La maniobra informa no solo la contracción activa y resistencia elástica de los músculos sino también de los ligamentos.

b. Tiene poca utilidad en las articulaciones con poco recorrido, Ej. vertebrales. c. Las maniobras solo tienen significado si se apartan claramente de la

normalidad o si se aprecia una asimetría evidente entre un hemicuerpo y otro o entre las extremidades inferiores y superiores. Si la diferencia es discreta, reconsiderar y analizar en el contexto de los hallazgos generales.

d. Conviene conocer determinadas maniobras y medidas: - Ángulo poplíteo, formado al extender la pierna sobre el muslo estando este en flexión sobre el abdomen, varía con la edad:

1 mes 80º 6 m 120º 2 años 180º > 15 años Comienza a decrecer

- Ángulos aductores de las caderas, máxima separación que puede obtenerse de los muslos con las piernas en extensión. Al mes es de aproximadamente 30º, aumenta progresivamente hasta 160º al año. - Ángulo de flexión dorsal del pie, máxima aproximación que se obtiene al flexionar el pie haciendo contactar el dorso con el borde tibial, valora la extensibilidad de la musculatura posterior de la pierna. - Prueba de la bufanda, se pasa el antebrazo por delante del cuello. - Aproximación de los codos en la espalda - Flexión y extensión de la muñeca - Rotación de la cabeza hacia los lados - Inclinación del tronco hacia los lados. Pasividad o resistencia al movimiento pasivo. El músculo normal siempre ofrece una cierta resistencia a su movilización pasiva, aunque esté relajado voluntariamente, la evaluación de esta resistencia requiere experiencia y en el niño lleva la dificultad añadida de que puede ser difícil obtener la relajación adecuada. Muñeca. Con una mano se mantiene el antebrazo inmóvil y con la otra flexiona dorsal y ventralmente la mano mientras se observa la resistencia que se opone, después se imprime un movimiento de balanceo a la mano desde el antebrazo. Antebrazo. Con éste flexionado unos 90º, movimiento de pronación y supinación. Puede hacerse simultáneamente en los dos antebrazos para valorar asimetrías. Codo. Movimientos de flexión y extensión del codo. Hombro. Movimientos de giro. En el lactante, se puede examinar la pasividad de las extremidades superiores suspendiendo al niño por el tórax y comparando el balanceo provocado en ambas extremidades. Balanceo del pie a partir de la pierna y de la pierna a partir del pie.



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Pasividad de la porción proximal de las piernas, en el niño pequeño, sujetando al niño por la cintura. En el niño mayorcito, sentado al borde de la mesa, se hace balancear las piernas (requiere colaboración). Consistencia. Apreciamos el relieve de los músculos, su consistencia cuando los palpamos o golpeamos suavemente. Es más difícil en el lactante por el panículo adiposo que lo envuelve. Es característica la disminución de consistencia en las atrofias espinales y la consistencia gomosa de la distrofia muscular de Duchenne, puede ser dolorosa en miositis. La miotonía clínica consiste en la dificultad para la decontracción, ej. Si le pedimos que cierre la mano y luego la abra deprisa, esto último se produce de forma lenta, como si la tuviera enganchada. B. REFLEJOS Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensitivos. Los dividimos en reflejos de estiramiento y reflejos cutáneos. Reflejos de estiramiento o miotáticos, también denominados profundos, óseos, periósticos, osteotendinosos, propioceptivos. Suelen denominarse por el nombre clásico (Ej. rotuliano o patelar) o del músculo estimulado (Ej. del cuádriceps). Para interpretarlos hay que tener en cuenta que un músculo estriado reacciona con una contracción cuando sufre un estiramiento (pero no todos los músculos nos sirven para apreciar este fenómeno). El reflejo es patológico cuando hay una alteración a cualquiera de estos niveles:

- Huso muscular - Nervio sensitivo - Neuronas intermediarias - Motoneurona efectora o su axón (nervio) - Placa motriz - Músculo efector

Se exploran provocando su elongación breve y brusca al percutir su tendón con el martillo de reflejos (ni débil que no provoque estiramiento ni fuerte que provoque dolor). Se utiliza martillo de goma blanda. Es conveniente que el paciente este relajado. La posición de que se parte es la de contracción intermedia del músculo. Se debe observar la rapidez y vigor de la respuesta, duración de la contracción, si responden también otros músculos. A veces sólo hay débil contracción muscular, sin desplazamiento, puede ser útil entonces palpar el músculo. Si no obtenemos el reflejo, deben ensayarse maniobras de facilitación o refuerzo. Los reflejos que son más útiles y que se utilizan con más frecuencia son:

- En la extremidad superior: R. Bicipital, R. Tricipital, R. Braquiorradial - En la inferior: R. Cuadriceps (rotuliano o patelar), R. Tríceps sural (aquíleo) - A veces también precisaremos otros ej. R. Rossolimo R. Maseterino etc.

Valoración Clínica de los reflejos miotáticos. Pueden ser patológicos por defecto (hiporreflexia o arreflexia) o por exceso (hiperreflexia). Hay que valorarlos en el contexto de la exploración general y razonar lógicamente. En primer lugar si hay hipo o hiperreflexia generalizada, considerar la posibilidad de defecto de técnica y, si el resto



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de la exploración neurológica es normal, incluso que pueda tratarse de una variante de la normalidad. La asimetría tiene mayor significado patológico que el tipo de respuesta si ésta es generalizada. La exageración de la respuesta se caracteriza por:

1. aumento de la viveza 2. aumento del área de obtención del reflejo (área reflexógena) 3. difusión de la respuesta en músculos o grupos musculares habitualmente no

implicados en ella. Clonus. Es la sacudida rítmica de un músculo, consecuencia de un estiramiento brusco y sostenido del mismo. Es una forma patológica del reflejo de estiramiento. Ejemplo de valoración de los reflejos de estiramiento en el paciente con hipotonía: Pasividad Extensibilidad Consistencia Reflejos Cerebral ↑ N ó ↓ ↑↑↑ Neurona periférica ↑↑↑ ↑↑↑ ↓ ↓ Muscular Normal N ó ↓ N ó ↓ N ó ↓ Reflejos cutáneos. Producidos por estimulación de la piel o mucosas. En la clínica los más usados son: - R. Corneal. Estimulación de la córnea con una torunda. - R. Abdominales. Se roza la piel del abdomen con un objeto de borde agudo, no punzante, desde los bordes hacia el centro. Se subdividen en superior (epigástrico), medio (umbilical) e inferior (hipogástrico). Se contraen los músculos homolaterales. - R. Cremastérico. Estimulación de la piel de la parte superointerna del muslo. - R. Anal. El contacto con la piel o mucosa de la región perianal provoca la contracción del esfínter externo. - R. Plantar. Estimulación de la parte externa de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Debe practicarse en decúbito supino con la pierna extendida. Provoca flexión plantar de los dedos. Otros tipos de respuesta: reflejo plantar abolido, indiferente, extensor, signo de Babinski. Signo de Babinski. En caso de afectación de la vía piramidal, al realizar el reflejo plantar, se produce una respuesta consistente en la dorsiflexión marcada del primer dedo y separación de los restantes (Babinski, 1896). En determinadas lesiones puede aparecer de forma espontánea. El signo de Babinski existe o no, por tanto no puede ser “negativo”. En lesiones de la vía piramidal, cuando no puede estimularse la planta del pie, existen otros reflejos útiles que también provocan dorsiflexión de los dedos del pie, los más importantes: signo de Chaddock, S. de Oppenheim, S. de Gondon (que se citan sólo como ejemplos pero que habitualmente no precisaremos practicar). Valoración clínica de los reflejos cutáneos. Los reflejos cutáneos tienen, además de un arco reflejo medular, un segundo arco que alcanza la corteza. Los impulsos aferentes ascienden por la médula y tronco hasta el lóbulo parietal cerebral y los impulsos eferentes descienden por la vía piramidal o en íntima conexión con ella. Este largo recorrido los hace vulnerables a lesiones medulares. La asociación de abolición de superficiales con exageración de profundos tiene un significado importante de lesión piramidal. Espasticidad. La hipertonía debida a la lesión de la vía piramidal se denomina espasticidad y tiene las siguientes características:



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- Resistencia asimétrica, de predominio extensor en las extremidades inferiores y flexor en las superiores

- La resistencia al movimiento pasivo es mayor si éste es más rápido. - Afecta preferentemente a la musculatura de las extremidades. - La resistencia es mayor al iniciar el movimiento y al llegar a un cierto grado

cede de pronto (navaja de muelle) - Se acompaña de hiperreflexia y frecuentemente de signo de Babinski. - Los reflejos superficiales pueden estar abolidos. - Si es prolongada puede determinar contracturas articulares fijas.

Rigidez de descerebración La sección anatómica o funcional del tronco cerebral por encima de la protuberancia provoca un cuadro de espasticidad habitualmente denominado rigidez de descerebración. Se produce por estrangulamiento del mesencéfalo por la tienda del cerebelo (hipertensión intracraneal brusca, tumores fosa posterior, meningitis basilares etc.). Se caracteriza por:

- Extensión exagerada de las cuatro extremidades en las que las superiores están además en hiperpronación con flexión de los dedos.

- Hiperextensión de tronco, opistótonos - Hiperreflexia de estiramiento con clonus y signo de Babinski.

Rigidez de decorticación Las extremidades superiores están en flexión y aducción y las inferiores en extensión. Se produce por desconexión funcional de la corteza con las estructuras del tronco. Habitualmente, fases terminales de enfermedades desmielinizantes. Rigidez Se denomina así a la hipertonía debida a la lesión de las vías extrapiramidales. Tiene como características:

- La resistencia a los movimientos pasivos es homogénea, por participar tanto músculos flexores como extensores.

- No varía con los movimientos rápidos ni se relaja bruscamente al llegar a un punto. Puede notarse a lo largo de todo el recorrido una discontinuidad del movimiento (rueda dentada)

- Afecta tanto al tronco como a extremidades. - No se acompaña de hiperreflexia ni signo de Babinski.

C. FUERZA Atenderemos a la potencia de la contracción muscular, fatigabilidad, grado y tipo de movimiento y variación de la potencia ante ejercicios repetidos. La disminución de la fuerza puede ser generalizada o localizada. Por intensidad las denominaremos parálisis si es importante o paresia si la disminución de fuerza es leve. Si afecta a un hemicuerpo: hemiplejia o hemiparesia. Si afecta a las extremidades inferiores: paraplejia o paraparesia. Si a las cuatro extremidades: cuadriplejia/paresia o tetraplejía/paresia; si a una monoparesia etc. La exploración se inicia siempre valorando la actitud y actividad espontánea. Conviene valorar la intensidad según alguna escala, la más utilizada es:

0. Ningún tipo de contracción muscular apreciable 1. Indicios de contracción pero sin movimiento articular



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2. Movimiento de articulación pero no vence la gravedad 3. Movimiento que vence la gravedad 4. Movimiento articular completo que vence la gravedad y alguna resistencia 5. Movimiento normal.

Hay que intentar comprobar si hay atrofia muscular o hipertrofia. Si los reflejos son normales, si la sensibilidad está alterada. Cuando el niño no colabora hay que intentar algunos trucos o recurrir a la observación.

D. COORDINACION (FUNCIÓN CEREBELOSA) Es la capacidad de realizar un movimiento con exactitud y con el menor gasto posible de energía y tiempo. Es la valoración fundamentalmente del cerebelo. A estas alturas de la exploración, ya debemos haber observado si hay, por ejemplo, inclinación de la cabeza, temblor, hipotonía y las posturas y movimientos. Otros datos los observaremos cuando exploremos la marcha. Su valoración se hace por segmentos.

- Prueba dedo-nariz: con el brazo a la altura del hombro, se indica que dirija el índice a tocarse la punta de la nariz. Se realiza con ojos abiertos y cerrados.

- Movimientos alternos con las manos. - Fenómeno de rebote explorado en la extremidad superior con el brazo

flexionado. - En la extremidad inferior se puede explorar indicando que de un puntapié sobre

la mano del explorador y también con la maniobra de talón-rodilla. Estas maniobras precisan colaboración. En el niño pequeño nos limitamos a observar como se lleva un objeto a la boca, tapa un bolígrafo, marcha etc. E. MARCHA Es preciso estar familiarizado con la observación de la marcha de los niños para poder apreciar defectos finos en ella. Se precisa algo de espacio. Se indica primero caminar sin ninguna indicación especial y posteriormente se indicará realizarlo de puntillas, talones, en línea recta, sobre un solo pie y a la carrera. Los defectos más importantes son:

- Marcha hemiparética. La mano del lado afecto tiende a permanecer pegada al tronco y en ligera semiflexión de antebrazo sobre brazo, la rodilla se flexiona con dificultad y el pie está rotado hacia adentro apoyando su punta (equinismo). Si es muy leve, se apreciará mejor en la carrera que exagera la alteración.

- En tijera. Lo produce la paraperesia y tetraparesia espástica, por la hipertonía de los aductores de las piernas tienden a entrecruzarse. Las rodillas chocan y las piernas se desplazan hacia delante con sacudidas rígidas y movimientos llamativos de las caderas.

- Atáxica. Amplia la base de sustentación separando las piernas, balanceándose, el tronco se inclina hacia delante, se desplaza titubeante.

- Anadeante, indica debilidad de la cintura pelviana, casi siempre por miopatías. Hay hiperlordosis lumbar y bamboleo lateral.

E. MOVIMIENTOS ANORMALES La variedad de movimientos anormales posibles es tan amplia que sobrepasa los objetivos de este Taller. El temblor es el movimiento anormal más frecuente, puede no tener significado patológico (emocional), puede indicar enfermedad cerebelosa (temblor de acción),



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puede formar parte de síndromes genéticos de evolución benigna o de enfermedades heredodegenerativas. La descripción y estudio de los movimientos paroxísticos, epilépticos o no, es tan amplia que no podemos incluirla en este Taller. 3. PARES CRANEALES • I: NERVIO OLFATORIO. No lo vamos a explorar casi nunca, es difícil de explorar

en niños, imposible en los pequeños. Se realiza con sustancias no irritantes. • II: N. OPTICO. Es uno de los puntos críticos de la exploración neurológica. Consta

de la observación de las pupilas, valoración de la agudeza visual y fondo de ojo. - Pupilas (también explora III par): deben ser iguales (isocoria), tener reflejo

fotomotor, consensual y acomodación. - Agudeza visual, apreciada de forma global mostrando objetos a los niños

pequeños y mostrando textos a los niños que saben leer. - Se precisa oftalmoscopio y una cierta experiencia. No siempre se precisa

dilatación de la pupila. Al menos tenemos que ver el reflejo rojo-naranja, es muy sencillo. Vamos a practicar con un modelo de globo ocular mayor que el ojo humano para enseñar la técnica.

• III: OCULOMOTOR, IV: TROCLEAR y VI: ABDUCENS. Controlan los movimientos

extraoculares y deben hacerlo sincrónicamente o aparece diplopia. Si el niño no colabora, llamaremos su atención para que dirija la mirada hacia arriba, abajo y a los lados. Si colabora, indicaremos al niño que siga nuestro índice para explorar los movimientos. Siempre que se sospecha presencia de un estrabismo, realizar la exploración también cubriendo uno y otro ojo de forma alternativa. - Observación párpados, pupilas y si la mirada es conjugada. - Signos de lesión:

o III: Ptosis, midriasis y desviación del ojo afecto abajo y afuera. o IV: Ojo en reposo desviado arriba y afuera, produce diplopia al mirar

hacia abajo. o VI: Ojo en reposo desviado hacia adentro.

• V: TRIGÉMINO. Es un nervio mixto, motriz y sensitivo.

La rama motriz inerva los músculos masticadores. Su lesión disminuye la contracción de los músculos masetero y temporal que se puede apreciar por palpación al cerrar con fuerza la boca y al abrir la boca se desvía la mandíbula hacia el lado afecto. Dificultad en mover la mandíbula hacia el lado sano. Si la lesión es central, solo produce síntomas cuando es bilateral por cuanto la inervación es doble. La rama sensitiva transmite los impulsos sensitivos de la cara.

• VII: FACIAL. El facial es el nervio motor de la cara, la función sensitiva es menor. Para explorarlo realizamos primero observación de la actividad espontánea: asimetría en la apertura palpebral, surcos nasogenianos, desviación de la comisura bucal etc. Se observa el grado de contractura del cierre de los párpados. Se le indican actividades como silbar o enseñar los dientes. Para la interpretación de los hallazgos, hay que tener en cuenta que la porción superior tiene inervación doble (directa y cruzada): - Lesión tipo periférico. Se afecta la porción superior (párpado) e inferior (bucal):

se produce por lesión del núcleo (protuberancia) o tronco nervioso (periférica).



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o Las lesiones en la protuberancia se acompañan de síndrome piramidal contralateral y la lesión del VI par homolateral (Síndrome de Millard-Gubler)

o Las lesiones entre protuberancia y ganglio geniculado se asocian a trastorno de lagrimación, hipoestesia de los 2/3 anteriores de la lengua e hiperacusia (por lesión de componente sensitivo del VII).

o Las lesiones a partir del agujero estilo-mastoideo provocan defecto motriz puro.

- Lesión central. La afectación predominante es la porción inferior. Lesión por encima del núcleo (central)

- Afectación bilateral, las lesiones bilaterales casi siempre son periféricas.

• VIII: AUDITORIO. Exploración con objetos sonoros y utilizando la voz sin acompañarla de lenguaje gestual.

• IX: GLOSOFARÍNGEO. Es un par mixto. Recoge la sensibilidad del tercio posterior

de la lengua (fibras gustativas) y de la mucosa de la rinofaringe e inerva los músculos constrictores de la faringe y estilofaríngeo. Se explora tocando la pared posterior de la faringe con un depresor lingual, la respuesta en una contractura rápida de la faringe asociada generalmente a náusea.

• X: VAGO O NEUMOGÁSTRICO. Es el nervio motor del velo del paladar y faringe.

Envía fibras vegetativas a la mayoría de las vísceras abdominales. Su parálisis provoca parálisis del velo del paladar, se manifiesta por voz nasal y trastorno de la deglución. Podemos apreciar que la úvula se desvía al lado sano cuando el paciente dice “aah”.

• XI: ESPINAL. Exclusivamente motor, inerva trapecio y ECM. Se explora indicando

que el niño encoja los hombros contra resistencia (trapecio) y pidiendo al niño que gire la cabeza hacia un lado y luego hacia el otro (ECM)

• XII: HIPOGLOSO. Exclusivamente motor. Inerva la musculatura de la lengua. Su

lesión provoca la atrofia de la hemilengua correspondiente al lado del nervio lesionado y al sacarla se desvía hacia el lado paralizado.

4. SENSIBILIDAD La información que se obtiene ha de ser transmitida por el sujeto explorado y, por tanto, es más difícil de realizar e interpretar en el niño. Es imprescindible que colabore, esté tranquilo y comprenda lo qué vamos a hacer. La sensibilidad superficial comprende: tacto, dolor, temperatura. La sensibilidad profunda: sentido de la posición, vibratoria, dolor de estructuras profundas. El déficit de sensibilidad es muy útil para determinar el nivel y topografía de una lesión medular. En el niño es difícil que participe lo suficiente como para delimitar con precisión una lesión de nervio periférico. 5. SISTEMA NEUROVEGETATIVO Se explora por observación: palidez, eritema, cianosis, sudoración etc. Además otros datos forman parte de la exploración general del niño: temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, tensión arterial.



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6. DESARROLLO PSICOMOTOR. Ver al final del texto. . EXAMEN NEUROLÓGICO DESDE RN A LOS DOS AÑOS En este grupo de edad tenemos a veces que utilizar algunas estrategias diferentes de exploración, la observación cobra mayor protagonismo, podemos hacer tres estadios: • OBSERVACIÓN VESTIDO, ESTANDO CON LOS PADRES

Puede ocupar la mayoría de la exploración en este grupo de edad. La observación permite una limitada exploración de: cabeza y facies, simetría y longitud de los miembros, función de pares craneales, posturas. Observamos también el comportamiento, la calidad del llanto, el grado de reactividad. A veces es conveniente que mientras el niño sigue en brazos de los padres realicemos algunas maniobras de exploración como tono muscular, reflejos, sensibilidad superficial, respuesta al sonido y campos visuales.

• EXPLORACIÓN DESNUDO Se comprueba mejor el tono muscular, motilidad y reflejos. Se explora tórax, abdomen, genitales, espalda y ano. Se explora la boca y el esternocleidomastoideo. Se realiza somatometría, especialmente se comprueba perímetro cefálico.

• MARCHA En el suelo comprobamos el gateo, marcha o carrera, en su caso.

En los lactantes debemos destacar algunos aspectos de la exploración:

CABEZA En este grupo de edad el examen de la cabeza merece mención especial y debe ser siempre efectuado de forma sistemática. Se mide el perímetro cefálico, se anota y se comprueba percentil. La exploración se completa con la exploración de la morfología craneofacial: desproporción craneofacial, malformaciones, red venosa etc. Se exploran las suturas y las fontanelas con palpación suave. Se anotan las medidas de las fontanelas. Podemos apreciar si hay sinostosis o diástasis de las suturas, si la fontanela abomba, si el aspecto de la cabeza es normal o si hay trigonocefalia, plagiocefalia, dolicocefalia o braquicefalia. Se observa si hay masas en el cráneo por inspección y por palpación, se compraba la consistencia ósea. Y, aunque ha caído en desuso, se ausculta.

REFLEJOS PRIMARIOS O ARCAICOS DEL RECIÉN NACIDO Son el signo de funcionamiento cerebral subcortical, su presencia es fisiológica en el recién nacido y durante los primeros meses de vida, indican ausencia de depresión del sistema nervioso central y un tronco cerebral intacto. Hay muchísimos pero no hace falta buscarlos todos, es suficiente con alguno de ellos. Los más conocidos:

- Reflejo de Succión, la estimulación de los labios provoca movimiento rítmico de succión.

- Reflejo de búsqueda (o de los puntos cardinales): la excitación de las comisuras de los labios provoca una rotación de la cabeza en el sentido de la estimulación.

- Reflejo de Moro o del abrazo: puede provocarse de diversas formas, habitualmente dejando caer la cabeza hacia atrás controladamente; se produce una separación brusca de los brazos con apertura de las manos y, en un segundo tiempo, aducción y flexión.

- Reflejo de prensión palmar o plantar (grasping): la estimulación de la palma provoca una fuerte flexión de los dedos sobre el objeto. Plantar menos intenso.



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- Reflejo de marcha automática: la excitación de las plantas al sostenerle de pie sobre una mesa, determina un movimiento alternante de las piernas.

- Reflejo tónico asimétrico del cuello o del esgrimista: manteniendo la cabeza del niño rotada hacia un lado durante unos segundos, se produce una tendencia (no una postura fija) a extender las extremidades del lado hacia el que mira y una flexión de las contralaterales.

DESARROLLO PSICOMOTOR Durante la infancia, la adquisición y perfeccionamiento de funciones es la tarea principal del Sistema Nervioso y, por lo tanto, la alteración del desarrollo es el signo más trascendente de disfunción neurológica. Reconocer un desarrollo patológico requiere el buen conocimiento del desarrollo de lo normal. Hay múltiples escalas y cuestionarios que pueden sernos útiles, comentaremos la más extendida: el Denver. Tampoco es imprescindible aplicarla en cada caso, todos los Pediatras conocemos los hitos fundamentales del desarrollo y si el niño los supera claramente, es suficiente. Sí son útiles cuando o el médico no es experto o el niño muestra signos de retraso o desarrollo límite en alguna de las áreas. La exploración del desarrollo psicomotor se va a ver influenciada por múltiples factores como: el estado general del niño, medicaciones que recibe, en qué fase se encuentre del ciclo vigilia/sueño o si tiene hambre o está saciado, si está tranquilo o asustado etc. Especialmente en lactantes pequeños, la valoración es imprecisa, así pues para minimizar lo más posible este inconveniente, hay que realizarla cuidadosamente y de forma sistemática explorarla en todas sus facetas.



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ESQUEMA DE VALORACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 2 MESES TONO-

POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓ

N VISIÓN Y AUDICIÓN

SOCIAL Y LENGUAJE

DECÚBITO SUPINO

Simetría, mov.flex-extensión

DECUBITO PRONO

Levanta cabeza 45º

SEDESTACIÓN (se le mantiene)

Cabeza bambolea

BIPEDESTACIÓN (se le sostiene por axilas)

Elevación alternativa de los pies

Desaparecen Reflejos de marcha automática y presión dorsal

Manos cerradas, comienzan a aparecer abiertas con frecuencia

Movimientos coordinados de los ojos, sigue un objeto 90º. Reacciones de alerta y susto por ruidos fuertes

Sonríe a estímulos afectivos. Gorgogea

3 MESES TONO-

POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓ

N VISIÓN Y AUDICIÓN

SOCIAL Y LENGUAJE

DECÚBITO SUPINO

Igual 2 m

DECUBITO PRONO

Aguanta +cabeza elevada, apoyo antebrazos

SEDESTACIÓN (se le mantiene)

Cabeza erguida

BIPEDESTACIÓN Igual 2 m

Desaparece búsqueda

Retiene un objeto que se le coloca en la mano. No suelta

Mira sus manos y los objetos. Sigue 180º. Localiza sonido

Gorgogea Sonríe a estímulos fácilmente.

4 MESES TONO-

POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓN VISIÓN Y

AUDICIÓN SOCIAL Y LENGUAJE

DECÚBITO SUPINO

Igual 3 m + actividad

DECUBITO PRONO

Apoyo antebrazos, eleva cabeza 90º

SEDESTACIÓN Igual 3m y giro lateral

BIPEDESTACIÓN Levanta dos pies

Igual 3 m Echa las dos manos juntas a los objetos, coge y lleva a la boca

Igual 3 m Localiza sonidos posteriores

Sonríe de forma espontánea



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5 MESES TONO-



DECÚBITO SUPINO

Rueda a decúbito lateral

Agarra bien los objetos con prensión palmar

DECUBITO PRONO

Apoyo manos y eleva tronco

SEDESTACIÓN Participa activamente pasando decúbito a sed estación

BIPEDESTACIÓN Apoyo bilateral Aguanta parte de su peso

Desaparece Reflejo de Moro y el tónico cervical

Puede coger un objeto con una mano mientras se apoya con la otra

Aparece coordinación ojo-mano-boca Localiza pequeños sonidos

Igual 4 m

6 MESES TONO-



DECÚBITO SUPINO DECUBITO PRONO

Cambia a prono. Libera manos.

SEDESTACIÓN Inicia sin apoyo

BIPEDESTACIÓN Saltos

Desaparece grasping palmar. Aparecen reflejos abdominales

Cambia objetos de mano utiliza palma y 3 últimos dedos (pinza inferior o cubital)

Igual 5 m No busca objetos que no ve

Imita sonidos guturales

7-8 MESES TONO-



DECÚBITO SUPINO

Cambia decúbitos

DECUBITO PRONO

Se arrastra y eleva

SEDESTACIÓN Mantiene sin apoyo

BIPEDESTACIÓN Mantiene con apoyo, se cansa

Desaparece extensión cruzada. Aparece reflejo de apoyo

Cambia objetos, los chupa, tiende a golpearlos.

Visión completa, se fija en objetos pequeños. Diferenciación sonidos.

Pronuncia monosílabos aislados, imitativos



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9 MESES TONO-POSTURA MANIPULACIÓN SOCIAL Y LENGUAJE DECÚBITO SUPINO DECUBITO PRONO

Gateo

SEDESTACIÓN Estable, gira, intenta levantarse

BIPEDESTACIÓN Menos fatigabilidad

Mejora, bebe de un vaso con ayuda. Pinza superior, tiende un objeto

Extraña desconocidos, los observa con recelo

MAS DE 9 TONO-POSTURA REFLEJOS MANIPULACIÓN SOCIAL Y

LENGUAJE 10 M

Mantiene bipedestación apoyado. Pasa sed estación a bipedestación. Gatea

Desarrollo pinza índice-pulgar

Reproduce actividades sencillas que se le enseñan

11 M De pie apoyado en un solo miembro superior

12 M Camina cogido de una mano

13-15 M Camina sin ayuda, tendencia a caerse. Se agacha

Señala con el dedo índice y lo introduce en orificios

18 M Sube escaleras con ayuda o gateando

Desaparece grasping plantar. Babinski indiferente

Torres 2-4 bloques Lanza pelota Juego encaje Garabatea

2-20 palabras Señala partes del cuerpo

AUTONOMIA

24 M Corre, baja escaleras poniendo 2 pies en el mismo escalón. Gran actividad motriz

Inicia hábitos de limpieza, irregular. Come solo

Torres 4-6 bloques Pasa páginas

Frases 2-3 palabras Se nombra por su nombre. Utiliza NO. Negativismo

3 AÑOS Salta, buen equilibrio, chuta

Controla esfínteres Se viste solo (sencillo)

Torres de 8-9 cubos Encaja todos los elementos

Frases de tres palabras o más, se nombra por yo/mi Usa verbos, nombra 3-4 colores y 6-8 pares del cuerpo. Mayor madurez

exploracion neurologica

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