Para explorar el cuello seguiremos este orden:

UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACIN CLNICA

GUA DE LA PRCTICA

EXPLORACIN DE CUELLODIRECTOR DE LA DACS

M. EN C. RAL GUZMN LENCOORDINADOR DE LA CARRERA MC.

DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE

COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA.

DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO

INSTRUCTORES

MPSS. PATRICIA RIVERA ARIAS

MPSS. NELSON ALAN MORALES FLIX

Tabla de contenido1. PRESENTACIN...42. OBJETIVO.43. INTRODUCCIN..43.1. INSPECCIN DEL CUELLO63.2. OBSERVAR LA POSICIN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO.73.3. EXPLORACIN DE LOS VASOS SANGUNEOS: YUGULARES Y CARTIDAS..73.4. EXPLORACIN DE LA TRQUEA83.5. EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES93.6. EXPLORACIN DE GANGLIOS LINFTICOS.144. ANEXOS..17

1. PRESENTACIN.Hola bienvenido a la gua practica de EXPLORACIN DE CUELLO, que como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los conocimientos bsicos de la exploracin fsica completa.

En esta ocasin, este manual te ofrecer informacin indispensable para la comprensin, realizacin e interpretacin de la exploracin fsica del cuello.Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera correcta para la exploracin de esta regin.Es necesario que leas con mucha atencin la tcnica de exploracin, pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluacin con tus instructores. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploracin que se te sealan pues de eso depender tu aprovechamiento durante la prctica.

Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.

2. OBJETIVO.

Recordar la anatoma bsica del cuello y estructuras adyacentes, as como la exploracin correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides.

3. INTRODUCCIN.

La estructura del cuello esta formada por las vrtebras cervicales, ligamentos y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en C4 C5 o C5-C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porcin superior del esternn y el tercio medial de la clavcula y las vrtebras hasta el mastoides. El trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavcula y las vrtebras hacia el promontorio occipital.

Las relaciones de estos msculos entre si y con los huesos adyacentes crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia anatmica.

La arteria cartida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se encuentra justamente debajo de la mandbula y el cartlago tiroides, con su caracterstica forma de escudo, esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior, marcando el nivel de la bifurcacin de la arteria cartida comn. El cartlago cricoides es el anillo ms superior de los cartlagos traqueales.

La gandula tiroides es la mayor glndula endocrina del organismo; produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos lbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren forma de mariposa. El istmo se extiende a travs de la traquea, por debajo del cartlago cricoides. Un lbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la lnea media, se observa en casi la tercera parte de la poblacin. Los lbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartlagos y se hallan cubiertos en gran parte por los esternocleidomastoideos.Para explorar el cuello seguiremos este orden:

1. Inspeccin del cuello.

2. Observar la posicin y los movimientos del cuello.

3. Exploracin de los vasos sanguneos: yugulares y cartidas.

4. Exploracin de la trquea.

5. Exploracin de la glndula tiroides.

6. Exploracin de los ganglios linfticos.

3.1. INSPECCIN DEL CUELLO.Inspeccione el cuello en su posicin anatmica habitual, en hiperextensin ligera y cuando el paciente traga saliva.

Para describir lo observado se divide en dos tringulos:

El tringulo anterior (formado por los lmites medios del msculo esternocleidomastoideo y la mandbula; el hueso hioides, el cartlago cricoides, la trquea, el tiroides y los ganglios linfticos cervicales anteriores se encuentran dentro de este tringulo)

El tringulo posterior (formado por los msculos trapecio y esternocleidomastoideo y la mandbula; los ganglios linfticos posteriores se encuentran en este tringulo).

Es normal que sea simtrico y que no exista edema, tumoracin o zonas de hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetras, tumoraciones, hiperestesia o movimientos alterados.

Tcnica: Inspeccin.

1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.

2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana.

3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal).

4. su volumen (ancho, delgado, normal),

5. su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin),

6. su movilidad, presencia de latidos,

7. la presencia o no de tumoraciones.

8. Observe la simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios

9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviacin, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides.

10. note si hay algn aumento de volumen.

11. Localice cualquier masa aparente o ndulo visible, o lneas o trayectos rojos.

12. observe cualquier distensin de las venas o prominencias de las cartidas.

Ejemplos de diagnstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede orientarnos sobre la patologa: cuello alto y delgado (astnicos); cuello con aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de bfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por frmacos inhibidores de la proteasa viral). Asimetras (tortcolis, tumoracin en msculo esternocleidomastoideo). Flexin anterior alterada (meningitis, tetania, espondilitis, espondiloartrosis cervical).

3.2.OBSERVAR LA POSICIN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO.A continuacin se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante flexin, dorsiflexin y rotacin de la cabeza.

Tcnica: Inspeccin.1. Explore la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,

2. Explore la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que no.

3. Explore la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro.

4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunduccin (hacer crculos con la cabeza).

3.3. EXPLORACIN DE LOS VASOS SANGUNEOS: YUGULARES Y CARTIDAS.De las yugulares observaremos si estn ingurgitadas y para explorarlas es preciso que el enfermo est sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazn y palparlas para comprobar si existe pulso.

En el caso de cartidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la existencia de soplos describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuracin elongacin, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpacin.Es anormal encontrar ingurgitacin yugular, pulso venoso, pulsaciones cartidas exageradas o algn soplo carotdeo.

ANEXO

Ejemplos de diagnstico diferencial:IY (insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico a tensin, trombosis). Pulso venoso (lesiones vlvula tricspide). Pulsaciones cartidas exageradas (insuficiencia artica, hipertiroidismo). Soplo carotdeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el corazn). Palpacin dolorosa cartida (arteritis cartida).3.4. EXPLORACIN DE LA TRQUEA.La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello vara con la constitucin y habito corporal del paciente, de modo que ser mas difcil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino.

Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor en el esfago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada se menciona que no est desplazada. Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo.

TECNICA:1. Examine la traquea en busca de cualquier desviacin de su posicin media normal.

2. Palpe la traquea para determinar su posicin en la lnea media, coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porcin inferior entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado.

3. Identifique el hueso hiodes y los cartlagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute.

4. Con el cuello del paciente en extensin coloque el ndice y el pulgar de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la tiroides. Una sensacin de tirn descendente simultanea al pulso, constituye una prueba de tirn traqueal, lo q sugiere aneurisma aortico.

Normalmente es simetrica. La desigualdad en el espacio entre trquea y esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe haber crepitacin con la friccin ni dolor a la palpacin.

ANEXO.Ejemplos de diagnstico diferencial:trquea desplazada (tumor, afectacin patolgica en el trax, masa medistnica, atelectasias, neumotrax grande).

3.5. EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES.La exploracin de la glndula tiroides implica su inspeccin, palpacin y auscultacin.

La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por delante de la trquea, del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago tiroides; sus lbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm. de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cnica. La porcin lateral de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.

Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga reseccin quirrgica, atrofia, agenesia-.

El examen de la glndula tiroides requiere una palpacin suave, dejando que los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpacin podremos conocer el tamao, forma, configuracin, consistencia y sensibilidad de la glndula.

Para una buena palpacin debemos identificar previamente el cartlago tiroides, cricoides y la trquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de agua y observamos como cartlago tiroides, cricoides y glndula tiroidea se elevan con la deglucin y luego regresan a su posicin. Con esta maniobra observamos la simetra.

El tiroides se puede explorar de frente o por detrs del paciente. Para examinar el tiroides desde atrs se sienta al paciente en una silla con los msculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda desplazamos la trquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del lbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la trquea a la izquierda y palpamos el lbulo izquierdo.

Los lbulos deben de ser lisos, pequeos y estar libres de ndulos. La glndula debe elevarse ligeramente con la deglucin, tener consistencia flexible y firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando est aumentada de tamao auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares.

Tcnica: Inspeccin.

1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.

2. Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia de alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides, y fjese si hay algn aumento de volumen.

3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrs, con iluminacin tangencial dirigida hacia abajo del mentn, inspecciones la regin por debajo abajo del cartlago cricoides en busca de la glndula observe la presencia de asimetras.

4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensin, observe en ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen en la tiroides, si esta tambin se desplaza.

5. Realice la maniobra del Maran cuando sospeche bocio endotorxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrs. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva.

Tcnica: Palpacin.

La palpacin de la glndula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los ndulos como la asimetra de posicin son ms difciles de detectar si se aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glndula.1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta explorando. Ubquese primero por detrs y luego por delante. 2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain.(Ilustracin 1)

Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides, para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lbulo derecho. Desplace la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lbulo derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada y el esternocleidomastoideo desplazado. Pida a la persona que trague, mientras examina el lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.

Ilustracin 1.Palpacion de cuerpo tiroides mediante la tcnica de QuervainLos lbulos son un poco ms difciles de sentir que el istmo, por lo que se requiere prctica. La superficie anterior del lbulo lateral es casi del tamao de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia parecida al caucho.

3. Abordaje anterior: Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de ndulos.

Ilustracin 2.Palpacion de los lbulos con la tcnica de Crile.Primero el lbulo derecho y posteriormente el izquierdo.

Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante de la tcnica anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la trquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglucin, mientras se palpa).

Ilustracin 3.Palpacion de los lbulos de la tiroides con la maniobra de Lahey.Semiografa: describir forma, tamao, consistencia y sensibilidad.

Tcnica: Auscultacin.

1. Ausculte la glndula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos carotdeos.

Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:

Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. predominio de algn lbulo? del istmo?

Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glndula tiroides puede estar aumentada de tamao en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamao es localizado, y as se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glndula.

Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.

Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.

Superficie: lisa, rugosa.

Sensibilidad: dolorosa a la palpacin, calor, eritema local.

En la auscultacin se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo. Ejemplos de diagnstico diferencial: bocio, ndulos, estados de hiperdinamia (Enf. de Graves-Bassedow).3.6. EXPLORACIN DE GANGLIOS LINFTICOS.

Ilustracin 4.Grupo de ganglios linfticos del cuello.Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden describirlos. El tamao normal de los ganglios linfticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfticos patolgicos, y se debe detallar: 1. el nmero (si son muchos se mencionan "mltiples" ms de 4-), 2. tamao (en mm. o cm.), y forma.

3. si estn aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologas como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.4. movilidad (mviles o adheridos a piel o planos profundos), 5. consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-), 6. localizacin en los diferentes tringulos y sensibilidad (dolor a la palpacin). 7. sensibilidad.

Tambin al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploracin requiere de un mtodo sistemtico. La palpacin de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:

1. Ganglios preauriculares.

2. Ganglios retroauriculares.

3. Ganglios occipitales.

4. Ganglios submentonianos.

5. Ganglios submaxilares.

6. Ganglios cervicales anteriores.

7. Ganglios cervicales posteriores.

8. Cadena cervical profunda.

9. Ganglios supraclaviculares.

Tcnica: Inspeccin.

1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.

2. Observe la regin posterior, lateral y anterior del cuello, as como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana.

3. Localice algn ndulo visible, la presencia de aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.

Tcnica: Palpacin.

1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un movimiento rotatorio suave y usando sistemticamente una secuencia determinada:

Preauriculares (delante del trago de la oreja).

Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).

Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del crneo).

Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la mandbula inferior).

Submaxilar (a media distancia entre el ngulo mandibular inferior y el mentn).

Submentoniano (en la lnea media, detrs de la punta del mentn).

Cadena cervical superficial (sobre el msculo esternocleidomastoideo).

Cadena cervical posterior (anterior al msculo trapecio).

Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el ndice alrededor del esternocleidomastoideo y despus palpe.

Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavcula).

Examine de manera simultnea, preferentemente iniciando por abordaje posterior y palpando con el dedo ndice y del medio de cada mano.

Nota: En la palpacin los ganglios linfticos se describen en trminos de localizacin, tamao, forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad. Determine cundo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.

4. ANEXOSAutoevaluacin

1. cules son las vertebras que registran la mayor movilidad en el cuello?a. C4, C5, C6

b. Atlas y Axis

c. Atlas, C4 y C52. Qu nombre recibe el anillo ms superior de los cartlagos traqueales?a. Cartlago xioides

b. Cartlago tiroidesc. Cartlago cricoides3. La maniobra de Crile se utiliza para:a. Exploracin de los lbulos tiroideosb. Exploracin de la trqueac. Exploracin lateral de la trquea4. Nombre que recibe el crecimiento anormal de la tiroidesa. Tirooiditisb. CA de tiroides

c. Bocio5. Maniobra que se realiza con sospecha de bocio endotorxico:a. Maraon

b. Quervain

c. Lewi

EVALUACIN PRACTICA DE EXPLORACIN DE CUELLO

ALUMNO: MATRICULA:

GRUPO:

PUNTOS EVALUADOSSINO

ACTITUDINAL.

Se presenta adecuadamente con el paciente.

Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clnica y solicita su colaboracin

Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploracin, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones

PRACTICO

INSPECCION.

Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada.

Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamao (ancho, delgado)

Observe su posicin (central, con desviacin lateral, en flexin, en extensin),

Observa la simetra bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviacin.

Indica o niega cualquier distensin de las venas o prominencias de las cartidas.

MOVIMIENTOS DEL CUELLO

Explora la flexin y extensin, invitando al paciente a decir que s,

Explora la rotacin derecha y rotacin izquierda ordenando decir que no.

Explora la lateralizacin derecha y lateralizacin izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro.

Explora los movimientos de circunduccin (hacer crculos con la cabeza).

EXPLORACIN DE CARTIDA Y YUGULAR.

Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazn.

Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos del cuello.

Indica o niega ingurgitacin yugular.

Inspeccionarlas las cartidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades

Palpa las cartidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud

Auscultarlas las cartidas para descartar la existencia de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso

Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior.

TRAQUEA.

Menciona la ubicacin de la traquea.

TIROIDES

Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrs.

Pide al paciente que degluta e identifica a la inspeccin el movimiento normal del cartlago tiroides, cricoides y de la tiroides.

Palpa la tiroides de manera adecuada usando la tcnica anterior.

Palpa la tiroides de manera adecuada usando la tcnica posterior.

Describe las caractersticas de la tiroides: forma, tamao, consistencia, movimiento, sensibilidad.

GANGLIOS LINFATICOS.

Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los dedos ndices y medio y con movimientos circulares.

COGNITIVO.

Seala adecuadamente los limites anatmico del triangulo anterior y posterior del cuello.

Seala los puntos principales de la exploracin del cuello: inspeccin, movimientos, vasos, traquea, tiroides y ganglios linfticos.

Seala en ordenadamente los ganglios a explorar.

Menciona las caractersticas que se le estudian a los ganglios en la palpacin.

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