exploraci n neurologica en pediatría

7/23/2019 Exploraci n Neurologica en Pediatría

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Exploración Neurológica en Pediatría

Dr. Guillermo Dávila, Dra. Montserrat Páez, IP Natalia Vera

La exploración neurológica de un nio comienza al inicio de la

entrevista. La o!servación con la interacción de sus padres, mientras "uega o en los momentos durante los cuales se dirige poca atención alnio puede aportar in#ormación $til. De!e o!servarse el grado deinteracción entre los padres % el nio. &omo exploración neurológicadel reci'n nacido a t'rmino o del prematuro re(uiere una t'cnicadi#erente con respecto a la de un nio ma%or.

La exploración de!e llevarse a ca!o en un entorno (ue no resulteamenazante % (ue sea agrada!le para el nio. No es recomenda!le#orzar al nio a sentarse en la camilla de exploración o desnudarlecompletamente al inicio del examen. Pueden utilizarse varios m'todospara valorar el estado mental, la #unción cognitiva % el nivel de alertaseg$n la edad del nio. La capacidad del nio para contar una )istoriao )acer un di!u"o suele ser un poderoso m'todo para valorar la #uncióncognitiva o para determinar el nivel de desarrollo. *l nivel de alerta deun lactante reci'n nacido depende de muc)os #actores, inclu%endo elmomento de la $ltima toma, la temperatura de la )a!itación % la edadgestacional. La valoración secuencial de lactante es importante paradeterminar los cam!ios en la #unción neurológica.

*l examinador de!e aprovec)ar las oportunidades (ue le proporcionael paciente, % si las circunstancias lo permiten, la evaluación de la#uerza % el tono muscular o la #unción cere!elosa podr+an preceder a la

exploración de los nervios craneales. in em!argo, cuando laexploración de la audición se considera importante a partir de lain#ormación de la )istoria, la atención de!e dirigirse inicialmente a esaparte de la exploración de modo (ue pueda conseguirse unacola!oración completa antes de (ue desaparezcan el inter's % lacuriosidad del nio.

*dad-meses

Motor Grueso Motor /ino 0a!ilidadesociales

Lengua"e

1 oporta su pesoso!re los

ante!razos

2!re lasmanos

espontáneamente

onr+eadecuadame

nte

*mitesonidos,

sonr+e

3 e sientamomentáneamente

4rans5ereo!"etos

Demuestragustos %desapro!ación

6al!ucea

7 e impulsa paraponerse de pie

4oma o!"etosutilizando la

8uega a laspalmitas

Imitasonidos



pinza digital9: &amina

apo%ándose deuna mano

uelta uno!"eto cuandose le ordena

2cudecuando se lellama

9 o :pala!rasconsigni5cad

o9; u!e escalerascon a%uda

&ome con unacuc)ara

Imita lasacciones deotros

2l menos3pala!ras

:< &orre &onstru%e unatorre de 3!lo(ues

8uega con losdemás

/rases de: a 1pala!ras

&26*=2

*l tamao % la #orma de la ca!eza de!en registrarse cuidadosamente.*l cráneo en torre u oxice#álico sugiere un cierre prematuro de lassuturas % se asocia a varias #ormas de craneosinestosis )ereditaria.>na #rente amplia puede indicar )idroce#alia % una ca!eza pe(ueamicroce#alia. La o!servación de un cráneo cuadrado o en #orma de ca"ade!e sugerir un )ematoma su!dural crónico por(ue la presencia del+(uido durante tanto tiempo en el espacio su!dural causa un aumentode tamao de la #osa media. La o!servación del cuero ca!elludo de!eincluir la inspección del patrón venoso por(ue el aumento de la PI& % latrom!osis del seno sagital superior pueden producir una marcadadilatación venosa. e de!e prestar tam!i'n atención a cual(uieranomal+a cutánea como la aplasia cutis o un ca!ello anormalmenterizado (ue puede sugerir un determinado trastorno gen'tico. 2demásse de!e realizar una evaluación cuidadosa de aspectosantropom'tricos de la cara -o"os, pa!ellones auriculares, nariz, la!ios,dientes, paladar, %a (ue algunas anomal+as podr+an indicarnos unaalteración del neurodesarrollo.

*l lactante tiene dos #ontanelas al nacer, una anterior a!ierta en #ormade rom!o (ue se sit$a en la l+nea media en la unión de las suturascoronal % sagital % una #ontanela posterior entre la intersección de los)uesos occipital % parietal (ue puede estar cerrada al nacer o, comomáximo, permitir la introducción de la punta de un dedo. La #ontanelaposterior generalmente se encuentra cerrada % %a no es palpa!ledespu's de las primeras 3?; semanas de vida@ su persistencia sugiereuna )idroce#alia su!%acente o la posi!ilidad de un )ipotiroidismocong'nito. La #ontanela anterior var+a muc)o en tamao, pero sumedida )a!itual es de : x : cm, el momento medio del cierre es )acialos 9; meses, pero la #ontanela puede cerrarse en condicionesnormales incluso a los 7 meses. >na #ontanela anterior mu% pe(uea o



ausente al nacer puede indicar una #usión prematura de las suturas omicroce#alia, mientras (ue una #ontanela mu% grande puede de!erse am$ltiples causas. La #ontanela normalmente es algo depresi!le %pulsátil % se explora me"or sosteniendo al lactante en posición erectamientras duerme o esta comiendo. >na #ontanela prominente es un

indicador 5a!le de la elevación de la PI&, pero el llanto vigoroso puede)acer (ue la #ontanela se )aga prominente en un lactante normal.

La palpación de un cráneo de un reci'n nacido muestra elca!algamiento de las suturas craneales durante los primeros d+as devida como consecuencia so!re las presiones e"ercidas so!re el cráneodurante su descenso a trav's de la pelvis. >n excesivo ca!algamientode las suturas despu's de unos pocos d+as es causa de alarma %sugiere de la posi!ilidad de una anomal+a cere!ral su!%acente. Lapalpación puede descu!rir de#ectos craneales o la craneota!es, unre!landecimiento peculiar del )ueso parietal (ue )ace (ue una presión

leve produzca una sensación similar a la de deprimir una pelota deping?pong. La craneota!es se asocia con #recuencia a la prematuridad.

La auscultación del cráneo es un elemento adicional importante de laexploración neurológica. Los soplos craneales son más intensos so!rela #ontanela anterior, la región temporal o las ór!itas % se o%en me"orcon el dia#ragma del estetoscopio. *n nios normales menores de <aos o con en#ermedades #e!riles pueden descu!rirse soplossim'tricos suaves. Las mal#ormaciones arteriovenosas de la arteriacere!ral media o de la vena de Galeno pueden producir un soplointenso. *n los nios con anemia grave es #recuente encontrar un soplocraneal (ue desaparece cuando se corrige la anemia. La )ipertensiónintracraneal secundaria a )idroce#alia, tumores, derrames su!durales omeningitis purulenta pueden producir con #recuencia soplosintracraneales signi5cativos.

*s importante medir correctamente la circun#erencia craneal. De!erealizarse en todos los pacientes en cada visita % registrarse unagrá5ca de crecimiento craneal. La cinta (ue se utiliza se coloca a nivelmedio en la #rente % se extiende siguiendo el per+metro ce#álico paraincluir la porción más prominente del occipucio de modo (ue se midael diámetro craneal máximo. La velocidad media de crecimientocraneal en un lactante prematuro sano es de A.B cm en la primera %

segunda semanas, A.CB cm durante la tercera semana % 9 cm en lacuarta semana % posteriores )asta las <A semanas de desarrollo. *lper+metro ce#álico de un nio a t'rmino al nacer mide de 1< 1B cm,<< )acia los 3 meses % <C )acia el primer ao de vida.

*n ausencia de una orientación concreta motivada por una )istoriacl+nica sospec)osa, la exploración neurológica raras veces es positiva,% siempre de!e valorarse de acuerdo con el estadio del desarrollo.



*42DE M*N42L

*l paciente de!e estar alerta % orientado en relación con el tiempo,persona, lugar % situación actual. *n lactantes, valorar la conducta %atención

2. P2F* &F2N*2L*

/unciónFegión Par &raneal Prue!ao!servación?El#atoria I El#ato, p.e". oler ca#',

o menta?Visión II 2gudeza visual,

campos, #ondo de o"o?Pupilas II, III impat'ticos, tamao,

reacción a la luz,acomodación

?Movimientos de loso"os % párpados

III, IV, VI Fango % calidad de losmovimientos oculares,sacudidas,seguimientos,nistagmo, ptosis

?ensi!ilidad V FeHe"os corneales,sensi!ilidad #acial

?M$sculos de lamasticación

V 2pretar los dientes

?/uerza #acial VII E!servar el grado deexpresión de lasemociones, #uerza decierre de los o"os,sonrisa, )inc)ado decarrillos

?2udición VIII Localizar la voz,seguir un c)as(uidode dedos

?6oca, #aringe VII, I, , II Deglución, calidad dela voz -d'5cit en laproducción de sonidosla!iales, nasales,palatales, elevaciónsim'trica del paladar,protrusión de lalengua

?&ontrol de la ca!eza I Movimiento lateral dela ca!eza, encogersede )om!ros



ME4FI&ID2D

9 Masa muscular: 4onoJ alto, !a"oa. PasivoJ resistencia en reposo a los movimientos del

explorador!. 2ctivoJ regulación de potencia con movimientos

de5nidos -p. *". Postura, marc)a, es#uerzo paralevantarse

c. Femarcar la distri!ución anatómica de las anomal+as.>n aumento regional del tono -p.e". pulgares enaducción, limitación a la supinación de las manos, piee(uino sugiere una dis#unción cortical. Femarcar la

calidad -p.e". rigidez, espasticidad1 /uerza, resistenciaJ o!servar % descri!ir la actividad -p.e".levantarse del suelo. &uanti5car -p.e". distancia (ue puedesaltar, tiempo para correr, tiempo para su!ir unas escaleras

*scala para valoración de la #uerza

? ABJ 2usencia de movimiento, ausencia de tensión palpa!le en eltendón

? 9BJ movimiento vacilante o in#erior a la capacidad total de

movimiento en un plano gravitacional neutro? :BJ Movimiento pleno en un plano gravitacional neutro? 1BJ Movimiento pleno contra la gravedad pero sin resistencia? <BJ /uerza su!normal #rente a una resistencia? BBJ /uerza normal #rente a una resistencia

*NI6ILID2D

*n nios, los trastornos primarios de sensi!ilidad sonin#recuentes. Las siguientes prue!as de valoración de la

integridad de las v+as nerviosas pueden ser $tiles para esta!leceruna localización anatómica.9 &ordones anterioresJ tacto 5no % sensación de temperatura: &ordones posterioresJ sensi!ilidad vi!ratoria % de la posición

de las articulaciones, prue!a de Fom!erg1 Nivel espinalJ me"or valorado a trav's de pinc)azos %

sensi!ilidad a la temperatura. i )a% preocupación por lesión



en la m'dula espinal, interrogar so!re la #unción intestinal %vesical.

F*/L*8E D* *4IF2MI*N4E M>&>L2F K F*P>*42 PL2N42F

Los reHe"os de estiramiento muscular pueden desencadenarse de#orma adecuada en la ma%or+a de los lactantes % nios. 4anto en elprematuro como en el nio a t'rmino, los más 5a!les son el !icipital, elrotuliano % el 2(uileo, los reHe"os de estiramiento muscular estándisminuidos o ausentes en los trastornos primarios de los m$sculos-miopat+as, del nervio -neuropat+as % de la unión neuromuscular, % enlos procesos cere!elesos. *stán caracter+sticamente aumentados enlas lesiones de neurona motora superior. La asimetr+a de los reHe"ostendinosos pro#undos sugiere una lesión lateralizada. La respuestaplantar se o!tiene mediante la estimulación de la porción externa de laplanta del pie, avanzando del talón a la !ase de los dedos. La presión

#orme con el pulgar del examinador es un m'todo $til paradesencadenar la respuesta. *l signo de 6a!ins%, indicativo de lesiónde neurona motora superior, se caracteriza por una extensión del dedogordo % una apertura en a!anico de los demás dedos. La estimulacióndemasiado vigorosa puede producir una retirada (ue puedemalinterpretarse como una respuesta de 6a!ins%, la ma%or+a de losreci'n nacidos, muestran una Hexión inicial del dedo gordo con laestimulación plantar. &omo en los adultos, la asimetr+a de la respuestaplantar entre am!as extremidades es un signo $til de lateralización enlactantes % nios.

FeHe"os primitivosJ aparecen % desaparecen de #orma secuencialdurante periodos espec+5cos del desarrollo. u ausencia o persistenciadespu's de un per+odo de tiempo determinado sugiere una alteracióndel N&. 2lgunos reHe"os primitivos, como el reHe"o de !$s(ueda,reaparecen en edades avanzados en trastornos degenerativosespec+5cos (ue a#ectan a la corteza cere!ral. 2un(ue se )an descritosmuc)os reHe"os primitivos, los más importantes son los reHe"os deMoro, de prensión, tónico del cuello, % en paraca+das. Para eexplicar elreHe"o de Moro, el examinador coloca al lactante en posiciónsemirecta, permitiendo (ue su ca!eza caiga )acia atrás de #ormamomentánea, para despu's volver a su"etarla 5rmemente, el nio

a!duce % extiende los !razos % Hexiona los pulgares de #ormasim'trica, seguido por una Hexión % aducción de las extremidadessuperiores. >na respuesta asim'trica puede indicar una #ractura declav+cula, una lesión del plexo !ra(uial o una )emiaparesia. Laausencia del reHe"o de Moro en un reci'n nacido a t'rmino es ominosa,% sugiere una dis#unción grave del N&. *l reHe"o de prensión palmarse desencadena poniendo un dedo o un o!"eto en la palma de la manoa!ierta, los lactantes normales agarran el o!"eto % cuando se intenta



retirarlo cierran más el puo. *l reHe"o tónico del cuello se producegirando manualmente la ca!eza )acia un lado en dec$!ito supino, seproduce una extensión del !razo del lado )acia donde mira la cara,mientras (ue las extremidades contralaterales se Hexionan. >narespuesta tónica del cuello mantenida, permaneciendo el lactante

!lo(ueado en la posición de luc)ador en esgrima, siempre esanormal e implica un trastorno del N&. *l reHe"o de paraca+das seexplora suspendiendo al nio por el tronco e inclinándolo s$!itamente)acia delante como si el nio #uera a caer. ste extiendeespontáneamente las extremidades superiores como mecanismo deprotección. ste reHe"o aparece antes (ue la marc)a.

F*/L*8E INI&IE D*2FFELLE&EMPL*4E

D>F2&IEN

Prensión palmar :; semanas 1: semanas : 1 meses6al!uceo 1: semanas 13 semanas Menos evidente

tras el primermes

Moro :; 1:semanas

1C semanas B 3 meses

4ono del cuello 1B semanas 9 mes 3 C meses*n paraca+das C ; meses 9A 99 meses e mantiene a

lo largo de lavida

*scala de valoración de los reHe"os

A 2usencia9O Lento:O Normal1O 0iperactivoJ reHe"os (ue casi

llegan a cruzar la articulaciónad%acente o alcanzan el otro)emicuerpo

<O 0iperactivos con clonus

ignos de a#ección de motoneurona in#erior % superior

Motoneurona uperior Motoneurona In#erior/uerza Disminuida DisminuidaFeHe"os 2umentados Disminuidos 4ono 2umentado Normal o disminuido6a!ins% Presente 2usente



FeHe"os Musculares

FeHe"o Localización?6+ceps &B, &3?6ra(uiorradial &B, &3

?4r+ceps &C, &;?Fodilla L-:,1 <?4o!illo LB, :

6. &EEFDIN2&IEN K MEVIMI*N4E*valuar la coordinación general contemplando la realización deactividades -p.e". tirándole una pelota, al vestirse, "ugando unvideo"uego. Las prue!as de #unción cere!elosa inclu%e lapráctica de movimientos alternantes % repetitivos, como lasmanio!ras dedo a nariz, talón a espinilla de la pierna, dar vueltas% correr. E!servar la presencia de movimientos involuntarios -p.

*". 4em!lor, diston+aa, corea, atetosis, tics, mioclon+as % a(uellassituaciones asociadas (ue los re#uerzan o los reprimen. E!servarsi la marc)a es normal -p. *". De puntillas, con la !ase desustentación ampliada, torpe.

6i!liogra#+a

? Manual 0arriet Lane de Pediatria. 93a. *dicion 2utorJ 8o)ns0opins 0ospital, V. Gunn, &. Nec)%!a.

? N*LEN 4ratado de Pediatr+a 9CQ edición . 6e)rman, Rliegman, 8enson. aunders*lsevier,:AA<

exploraci n neurologica en pediatría

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