experiencias en la informatización de la capa clínica en...
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Experiencias en la informatización de
la capa clínica en un hospital de alta
complejidad
Dr. Daniel Luna
Jefe del Área de Informática Médica
Departamento de Información
Hospitalaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Argentina
El Proyecto:
Múltiples modelos de registro en papel y múltiples archivos
físicos con fragmentación y duplicación de la información
Varias redes sin interconexión
Varios grupos de desarrollo independientes y no coordinados
Múltiples plataformas y herramientas de desarrollo
Múltiples sistemas propietarios
Sistema administrativo contable hospitalario
Sistema de registro electrónico en el prepago
Sistema de análisis clínicos y otros servicios efectores
Sistema de reportes de diagnóstico por imágenes
Realidad existente al inicio del proyecto
En el año 1997 la institución decidió evaluar varios
sistemas de Historia Clínica Electrónica comerciales para
implementar
Luego del análisis se optó por generar un desarrollo
propietario
Se formuló un plan estratégico a 5 años
Decisión de informatizar la capa clínica
Aspectos estratégicos y políticos
Aspectos organizacionales
Identificación unívoca de pacientes
Interoperabilidad operativa
Interoperabilidad semántica
Difusión, capacitación y soporte
Evaluación continua de resultados
Historia Clínica Electrónica Ambulatoria
Historia Clínica Electrónica de Internación
Plan estratégico
Apoyo Político al máximo nivel Institucional
Identificación de líderes en las áreas médicas y administrativas
Definición de un presupuesto y definición de tiempos
cumplibles (años) pero adaptables al permanente cambio
Creación de un Departamento de Información Hospitalaria
Área de desarrollos administrativos
Área de desarrollos biomédicos
Área de tecnología y comunicación
Área de informática médica
Área de normas y procedimientos
Área de epidemiología, bioestadística y calidad
Creación de una Residencia de Informática Médica
Aspectos estratégicos y políticos
Conformación de grupos de trabajo:
Grupo político y de seguimiento de etapas “Grupo
Ampliado”
Autoridades hospitalarias, Servicios médicos, Áreas informáticas
Grupo de representantes del área asistencial
“Grupo de Vocabularios y terminología”
“Grupo de Historia Clínica”
“Grupo de Reglas Médicas”
Grupo de representantes del área informática
Área de tecnología y redes
Mensajería (HL7) y Middleware (COM+)
Seguridad y privacidad de datos
Aspectos organizacionales
Planificación estratégica de etapas y metas
Creación de un “Master Patient Index” por medio de un proceso de
empadonamientro y entrega de una tarjeta de reconocimiento
Implementación de estándares: HL7 y COM+
Creación de tablas maestras y control de vocabularios
Implementación del registro médico electrónico en el nivel ambulatorio
de atención
Implementación de una epicrisis informatizada en la internación
Implementación del registro médico de unidades de emergencias
Implementación del registro médico electrónico en la internación
Aspectos organizacionales
“Talón de Aquiles” de sistemas de información que pretenden
informatizar la capa clínica
Creación de un software que brinde un servicio de identificación
de personas unívoco
Utilización del OMG CORBAMed Domain Task Force, Person
identification service (PIDS). 1998.
Federación de dominios para múltiples sistemas que acceden al
servicio de identificación
Proceso de “linking” para la unión padrones
Proceso de unión y seguimiento de duplicados
Identificación unívoca de pacientes
Identificación unívoca de pacientes
Modificación de procesos hospitalarios para el empadronamiento
obligatorio de los pacientes
Escisión del proceso de empadronamiento de los mostradores de
atención para controlar en mismo en centros dedicados con personal
especialmente capacitado Creación de centros de empadronamiento distribuidos
geográficamente para cubrir los diferentes puntos de atención
ambulatoria de la institución
Entrega de credencial identificatoria
Auditoría permanente para
control de calidad
Interoperabilidad operativa
Unificación física de las redes existentes
Utilización del estándar HL7 Versión 2.3 montado sobre un servidor
de mensajería como manejador de mensajes.
Administración de tablas maestras con arquitectura distribuida
utilizando COM+
Aplicaciones Cliente
COM + MQSeries
Master
Files
Esquema
HL7
Interoperabilidad operativa
Mensajes HL7 implementados a la fecha
Implementado todo el sistema de admisión (ADT)
Solicitud de exámenes complementarios (ORM)
Envio de resultados de exámenes complementarios
(ORU)
Capitulo de Control Query
Migración a Cluster de Alta Disponibilidad
Tablas
Maestras
AplicaciónInterfaces
Modelo Físico
HL7
XML
COM +
Java Beans
Personas
Rol
Modalidades
Reglas
Datos
Clínicos
Resultados Encuentros
Episodios
Enterprise Java Beans
Portal institucional e intranet
con servicios al equipo
de salud, a los alumnos y los
administrativos
Sistemas de procesamiento
e informes de estudios
complementarios y
procedimientos
Sistemas administrativos
de unidades y back-office
Autenticación Usuarios
Empadronamiento
HCE y POE
Terminología
ADT, Turnos
Episodios Guardia
Hospital Día
Monitor Eventos Clínicos
WorkFlow Asistencial
Gestión
DSS
Objetivo
La información debe ser capturada una única vez, en el sitio
de generación y con todos los atributos necesarios que
permitan su reutilización desde diferentes perspectivas
Administrativa
Contable
Legal
Educativa
Epidemiológica
Investigación clínica
Asistencial
Anatomía informática de un acto médico
Acto Médico
TM Pacientes
TM Contratos Externos
TM Financiadores
A quién
Quién paga
Como paga
TM Personas
TM Áreas Jerárquicas
TM Contratos Internos
Quién lo hace
De dónde es
Cómo le pagan
TM Lugares Físicos
En donde
Tiempo
Cuándo
TM Diagnósticos
Qué fue
TM Prestaciones
TM Fármacos e Insumos
Qué le hacen
Qué se usa
Tablas Maestras
Pacientes
Roles institucionales
Fármacos
Insumos
Prestaciones
Áreas jerárquicas
Lugares físicos
Financiadores
Diagnósticos
El “Master Patient Index” de la institución se armó en base a
la utilización de OMG CORBAMed Domain Task Force, Person
identification service (PIDS). 1998
Se creo un software que brinda un servicio de identificación
de personas unívoco
Utiliza pesos relativos de cada componente de identificación
luego de normalización fonética para la búsqueda de
candidatos
Mediante proceso continuo de auditoria se logró un nivel de
duplicados menor al 0.01%
Tabla Maestra de Pacientes
Resultado de la búsqueda de candidato
Tabla Maestra de RolesEs un subset del MPI que define los diferentes roles que puede
cumplir una persona de la institución
Actualiza automáticamente el contenido de la página web y la
intranet de la institución
Tabla Maestra de Fármacos
Es una estructura orientada a genéricos donde se representan todos los principios activos disponibles en el mercado argentino, con las siguientes características:
Marcas, presentaciones y precios
Forma farmacéutica, vía de administración, y cantidad de monodroga de cada producto
Reglas de interacciones, monografías, y dosis máximas y recomendadas según indicación
Relación con la clasificación ATC/DDD y otras clasificaciones (CAS, INN, MeSH, SNOMED)
Orientación a genérico con ínter cambiabilidad según la ley actual
Control de vocabulario de monodrogas
Control de vocabulario de acciones
farmacológicas
Carga de Genéricos
Morchón A, Garfi L, Luna D, Hernandez G, Gomez A, Martinez M, et al. Obtención de un vocabulario de fármacos
orientado a "nombres genéricos" y su inserción en un Sistema de Prescripción Electrónica. In: 1er Congreso
Latinoamericano de Internet en Medicina (Latinmednet); 2002; Buenos Aires, Argentina; 2002.
Base de conocimiento sobre
interacciones
Carga de datos del Producto
Monografía
Carga de Información Clínica
Tabla Maestra de Insumos Hospitalarios
Se registran todos los Insumos Biomédicos utilizados en el
hospital, como sondas, gasas, stents, prótesis, etc.
Se utiliza como vocabulario de referencia el UMDNS
(Universal Medical Devices Nomenclature Systems)
La tabla maestra representa un mecanismo de convertibilidad
basado en atributos como:
Calibre
Material
Largo
Etc.
Carga de Insumos
Tabla Maestra de Prestaciones
Representa todas las prácticas posibles de ser solicitadas en el
hospital. Incluye prácticas de laboratorio, imágenes, sesiones
de kinesioterapia, biopsias, PAP, etc.
Sobre esta tabla se basa el Sistema Estructurado de Ordenes
Médicas (Physician Order Entry – POE)
De cada práctica se definen:
Sinónimos y jerga
Efector
Prácticas asociadas
Tipo de muestra
Reglas básicas (sexo, edad)
Información para el paciente y el profesional
Relación con el nomenclador y clasificaciones internacionales
Datos de facturación
Administración de Prácticas
Sinónimos
Términos
Prácticas Asociadas
Asociación a otros vocabularios
Nomenclador Nacional
Reglas
Información Adicional
Tabla Maestra de Áreas Jerárquicas
Representa la estructura jerárquica del hospital, desde
Consejo Directivo hasta todos los servicios médicos con sus
secciones y las gerencias y departamentos administrativos
Permite la asignación de los actos médicos y los procesos
administrativos a los diferentes sectores del hospital
Tabla Maestra de Lugares Físicos
Representa la estructura física del hospital y edificios dependientes
Basada en los planos, utiliza las siguientes categorías: Edificio
Planta
Local
Sub-local
Los Sectores permiten agrupar locales
Cada Local o Sub-Local tiene Elementos como teléfonos, computadoras, instalación de oxígeno, aire acondicionado, etc.
Definir función : si es punto de atención, consultorio, cama de internación
Tabla Maestra de Financiadores
Representa todos los posibles financiadores de un acto
médico en el hospital. Están estructurados en:
Financiador
Ej: Sociedad de Beneficencia Italiana
Programa
Ej: Plan de Salud, AMPER
Plan
Ej: Plan Mayor, Plan NPC, Plan 2002
Tabla Maestra de Diagnósticos
Dificultades para disponer de una terminología de referencia
en castellano
Optamos por utilizar sistemas de clasificación en dominios
acotados con fines epidemiológicos y de gestión
Nos encontramos en la implementación de un servidor de
terminología más un monitor de eventos clínicos para dar soporte en
la toma de decisiones que requieran dicha representación del
conocimiento
Ambulatorio y emergencias:
Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP)
Internación general de agudos
Clasificación Internacional de Enfermedades 9na revisión con su
Modificación Clínica (CIE-9-CM)
Grupos Relacionados de Diagnósticos (DRG)
DSM-IV
Internación Domiciliaria
Home Health Care Classification (HHCC)
Terminologías controladas
Difusión
Creación de un Webmail institucional con listas de distribución
Yantorno E, Gomez A, Reynoso A, Severino J, Fernandez M, Lopez Osornio A, et al. Desarrollo de un servicio institucional de webmail basado en plataforma opensource. In: 1er Congreso Latinoamericano de
Internet en Medicina (Latinmednet); 2002; Buenos Aires, Argentina; 2002.
Difusión
Creación de una Intranet institucional
Gomez A, Bernaldo de Quiros FG, Garfi L, Luna D, Otero P, Figar A, et al. Creación e implementación de una intranet hospitalaria. In: Luna D, Otero P, editors. 4to Simposio de Informática en Salud - 30 JAIIO; 2001;
Buenos Aires, Argentina: SADIO; 2001.
Capacitación
Conformación de un grupo encargado de la capacitación
de los usuarios y seguimiento de los mismos luego de cada
etapa de implementación
Educación y Capacitación inicial en forma grupal por cada
área asistencial
Educación y Capacitación individual en forma personalizada
con seguimiento del uso de la historia clínica en forma
individual
Manuales de usuario de los aplicativos en la Intranet
Soporte
Rediseño de la mesa de ayuda y el grupo de soporte técnico
Registro de capacitación y uso
Registro de capacitación y uso
Historia Clínica Electrónica Ambulatoria
Implementada en todo el ámbito de la atención primaria,
tanto en la institución como en los 20 centros de atención del
prepago
Comenzó en 1998 y posee 600 usuarios concurrentes
Centrada en el paciente y orientada a problemas
Repositorio básico de información clínica de los pacientes
Ingreso y validación de usuario
Selección del paciente
Módulo de resumen de historia clínica
Módulo de problemas
Módulo de evolución
Módulo de interconsultas
Módulo de solicitud de exámenes
complementarios
Módulo de resultados
Graficación de resultados
Módulo de indicaciones
Sistema notificador de interacciones
farmacológicas
Historia Clínica Electrónica de Internación
Implementada en toda la internación del hospital central y del
Instituto A. Rocca (San Justo)
300 usuarios concurrentes
Pasos críticos, empadronamiento y censo en línea
Módulos implementados, solicitud de exámenes
complementarios, resultados, epicrisis electrónica,
visualización de la atención ambulatoria
Ingreso y validación de usuario
Selección de paciente internado
Datos administrativos
Interconsultas
Solicitud de exámenes complementarios
Visualización de resultados
Epicrisis y carta de alta
Proyectos Educativos
Residencia de Informática Médica Destinado a médicos
Plan de 4 años
Este año egresa la primer promoción
Beca de Perfeccionamiento Destinado a médicos (nacionales y extranjeros)
Plan de 3 años
Maestría en Informática Médica Orientado a Médicos e Informáticos
Inicio año 2005
Educación en el Pregrado A cargo de la cátedra de Informática Médica (I y II) de la
escuela de medicina y de la escuela de enfermería
Educación en el Postgrado A cargo de los cursos de informática Médica de las residencias y
carreras de especialistas
Proyectos Colaborativos
Hospital Privado de Córdoba
Implementando “Itálica”
Hospital Universitario “Facultad de Medicina de la
Universidad de Cuyo”
Convenio a firmar
Hospital Central de la Policía Federal Argentina
“Complejo Churruca-Visca”
Convenio a firmar
Proyectos en Marcha
Desarrollo de un servidor de terminología Creación de un léxicon en castellano (con herramientas léxicas) que
permita la autocodificación de áreas de la HC
Creación de un “encoder de DRG”
Creación de un autocodificador de CIE-10 vía www
Desarrollo de un monitor de eventos clínicos Utilización de “Arden Syntax” para la representación del
conocimiento médico en cuanto a las reglas definidas por el grupo
armado al tal fin.
Implementación de guías de práctica clínica de la institución
Procesamiento de señales biomédicas Desarrollo de un dispositivo con múltiples transductores que
permite la captura directa de señales biomédicas desde la PC
En fase de validación un EKG de 12 canales
Participación del proyecto IPOCM del gobierno Italiano Enlace vía Telemedicina a 40 centros de salud de Italia con 40
hospitales italianos en el mundo