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IntroducciónLos quistes se definen como neoformaciones tapizadas por epitelio con contenido líquido o semisólido. Los quistes con contenido semisólido pueden clasificarse en queratinosos y sebáceos.

Los quistes queratinosos presentan un contenido de queratina y se dividen a su vez en: a) epidérmicos, ya que su pared permite identificar la estratificación de la epidermis, y b) pilosebáceos o triquilemales, en los que la estructura histológica de la pared semeja al folículo piloso, específicamente al triquiloma. Otro quiste queratinoso es el millium (considerado a veces como un quiste epidérmico en miniatura).

Fernando Griñán Soriaa, Carmen Iglesias Peónb, María del Mar Rodríguez Martínezc, Luis Espinosa Sáezd, Isabel Muñoz Guijob y Elena Severino Muñoze

a Diplomado universitario en enfermería. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.b Diplomada en enfermería. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.c Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Pediatría. C.S. Fronteras I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.d Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España.e Diplomada en enfermería. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid. España.

Resumen

El Consejo General de Colegios de Diplomados en Enfermería en su circular 17/90 de 5 de febrero de 1990 define la cirugía menor como “las intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas, orientadas al tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria”. Esta definición podrá ser utilizada en defensa de los colegiados de enfermería ante los tribunales, y además los procedimientos relativos a dicha cirugía menor podrán ser enseñados en las escuelas de enfermería.

Presentamos el caso de una mujer de 68 años con un quiste epidérmico en la axila izquierda de un tamaño aproximado de 2 × 2 cm que, tras ser presentado en sesión clínica para establecer la seguridad de la intervención, su médico de familia derivó a la consulta de enfermería para su extracción mediante la técnica de cirugía menor que describimos en este artículo.

Palabras clave: Cirugía menor. Satisfacción del usuario. Atención primaria de salud. Quiste epidérmico.

Exéresis de quiste epidérmico en enfermería de atención primariaExéresis de quiste epidérmico en enfermería de atención primaria

Los quistes sebáceos son los que presentan un contenido de grasa o sebo, como por ejemplo el esteatocitoma múltiple.

El quiste epidérmico, también conocido como quiste infundibular o epidermoide, es el tipo de quiste queratinoso más frecuente, seguido por el triquilémico. Suele presentarse en áreas seborreicas como la cara, el cuello, el tórax y, en menor proporción, en las extremidades, y muy rara vez en el cuero cabelludo. Suele tratarse de lesiones superficiales bien delimitadas y semiesféricas, de 1 a 5 cm de diámetro, y en la mayoría de los casos en la superficie del quiste se observa un

orificio u opérculo central queratinizado, de contenido espeso y fétido. Histológicamente son intraepidérmicos o subcutáneos, firmemente adheridos, como el caso que presentamos, y la pared está constituida por una epidermis verdadera que semeja al infundíbulo del pelo. El contenido es de queratina laminar. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica. En ocasiones se puede aplicar dexametasona intralesional con el propósito de disminuir el tamaño del quiste y facilitar su extracción.

El personal de enfermería se encuentra capacitado para la práctica de la cirugía menor, como señala expresamente el Consejo General de Diplomados en Enfermería en su circular 17/90 de 5 de febrero de 1990. El desarrollo de los procedimientos de cirugía menor en atención primaria por los equipos de enfermería, además de reducir notablemente el tiempo de espera quirúrgico, supone un aumento del grado de satisfacción del usuario por realizarse en un espacio familiar y cercano, y desde el punto de vista del profesional supone un aumento de su capacidad resolutiva, así como un incremento de su satisfacción profesional y su autoformación.

Caso clínicoMujer de 68 años sin antecedentes personales de interés que acude a consulta del médico de familia por presentar desde hace mucho tiempo un quiste en la axila izquierda que ha ido creciendo, sobre todo en el último año, alcanzando un tamaño que ya le resulta molesto incluso para la realización de las actividades cotidianas.

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Se dio a elegir a la paciente entre la derivación a la consulta de cirugía de nuestra área de salud o ser intervenida por el personal de enfermería de nuestro centro de atención primaria. La paciente optó por realizarse la intervención en el centro de salud, tanto por el menor tiempo de espera quirúrgica como por razones de cercanía, familiaridad y confianza en el personal.

Se realizó una sesión clínica conjunta de enfermería y medicina, y una vez establecida la seguridad de la intervención, su médico de familia derivó a la paciente al equipo de enfermería para realizar la intervención.

Procedimiento quirúrgico

Valoración prequirúrgicaSe descartan enfermedades concomitantes, alergias o antecedentes de cicatrización queloidea o hipertrófica. Se informa a la paciente verbalmente y por escrito del tipo de intervención que va a realizarse, del tipo de anestesia, de las molestias posquirúrgicas y de las posibles complicaciones. Se le entrega el impreso del consentimiento informado que debe leer y firmar, tomándose el tiempo suficiente para reflexionar y decidir libremente. Este impreso, una vez cumplimentado, se guarda en su historia clínica.

Material necesario para la intervención

Anestésico local sin vasoconstrictor. Jeringa de insulina. Gasas. Guantes estériles.

aeedición

española

axila en la consulta de axila en la consulta de

Suero fisiológico. Povidona yodada. Pinzas de disección sin dientes. Pinzas de disección con dientes. Pinzas de mosquito (pinzas de Hasted). Tijeras de disección. Portaagujas. Bisturí del número 15. Seda 4/0.

Técnica quirúrgica1. Se coloca a la paciente en decúbito

supino.2. Preparación del campo quirúrgico,

rasurado si es necesario y limpieza antiséptica con povidona yodada. Se coloca un paño fenestrado estéril para delimitar el campo quirúrgico.3. Se dibuja la zona de incisión,

teniendo en cuenta las líneas de menor tensión o líneas de Langers. El eje mayor de la elipse o huso debe medir 3 o 4 veces el diámetro transverso de la zona a escindir para evitar cicatrices antiestéticas (fig. 1). Obsérvese el opérculo que se presenta en el centro de la lesión, ya que nos va a permitir por un lado establecer el diagnóstico diferencial con un quiste triquilemal, pues éstos no presentan nunca esta comunicación al exterior del quiste (por la cual podría salir parte del contenido del quiste al exterior al exprimirlo), y por otro lado, al conservarlo adecuadamente durante el acto quirúrgico, nos servirá para asegurarnos de la extracción completa del quiste sin pérdida alguna de su contenido.4. Se infiltra el anestésico circundando

el quiste (fig. 2).5. Se realiza la incisión con el bisturí a

lo largo de la elipse previamente dibujada

en todo el espesor cutáneo, con especial precaución para no cortar el quiste (fig. 3). Obsérvese la posición de las manos para realizar la incisión: la mano dominante sujeta el bisturí mientras la mano no dominante tensa la piel en

dirección perpendicular a la incisión. Esto nos permite realizar una incisión más controlada.6. Posteriormente se toma el borde del

corte de piel con la pinza de disección con dientes (fig. 4), despegando la cápsula progresivamente con el borde curvo de las tijeras (fig. 5) y el separador (fig. 6). Obsérvese cómo se mantiene la integridad del opérculo referido anteriormente (fig. 7). Debe ser un ejercicio cuidadoso hasta

completar toda la disección y eliminación de la masa quística y sus adherencias, pasando el separador y el borde romo de las tijeras de disección por debajo de la masa, con la precaución de no perforarla para la obtención de una pieza única con

El personal de enfermería se encuentra

capacitado para la práctica de la cirugía

menor, como señala expresamente el Consejo

General de Diplomados en Enfermería en su

circular 17/90 de 5 de febrero de 1990.

Se realizó una sesión clínica conjunta

de enfermería y medicina, y una vez

establecida la seguridad de la intervención,

su médico de familia derivó a la paciente

al equipo de enfermería para realizar la

intervención.

58 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 1

toda la cápsula y su contenido (figs. 8 a 13). Obsérvese que, a pesar de que la masa quística presentaba 3 partes diferenciadas, se consiguió extraerla como una masa única, lo que asegura su completa extirpación (fig. 14).7. Se visualiza el lecho quirúrgico

para asegurar tanto la hemostasia como la completa eliminación del quiste, así como los tejidos adyacentes (fig. 15).

8. Se realiza sutura de la herida con puntos colchoneros (o en U) con seda de 4/0 por la profundidad de la incisión (evitando la necesidad de utilizar puntos interiores para el cierre por planos) (figs. 16 a 22).9. Se envía la pieza quirúrgica

en dilución de formol al 10% al servicio de anatomía patológica (fig. 23).

Evolución posquirúrgicaA las 48 h se realizó la primera cura, que consistió en limpieza de la herida con suero fisiológico y aplicación de povidona yodada. Se enseñó a la paciente a realizar esta cura de forma diaria, retirándose los puntos a los 7 días de la intervención y procediendo al alta de la paciente por no presentar ninguna complicación.

Figura 1. Figura 2. Figura 3.

Figura 7. Figura 8. Figura 9.

Figura 13. Figura 14. Figura 15.

Figura 19. Figura 20. Figura 21.

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Nursing. 2010, Enero 59

BibliografíaCarrasco Carrasco E, Castro Pazos M, Funes Meseguer MJ, Galván C, Gómez Martínez C, Jadraque Jiménez P, et al. Cirugía menor. Manual de práctica quirúrgica y traumatológica en atención primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor, 2003.

Elorriaga Axpe AE. Enfermería y cirugía menor.

López Timoneda F, Gascó García MC. Anestesia locorregional. En: López Corral JC. Tratado de

Parra A, Sada FJ, Urdanoz MJ. Reparación del lóbulo de la oreja desgarrado. En: Arribas Blanco JM. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia, vol.

aeedición

española

ConclusionesNo es habitual que el personal de enfermería realice técnicas de cirugía menor complejas como la descrita en este artículo, probablemente por el desconocimiento de la legislación vigente, que ampara al profesional de enfermería para la realización de estas cirugías, y también por la escasa preparación en estas técnicas por parte de las escuelas de

enfermería. Queremos estimular a los profesionales de enfermería para que se capaciten en la realización de estas técnicas, ya que el trabajo en equipo con el personal médico en la realización de los procedimientos de cirugía menor en atención primaria va a suponer un elemento de mejora en la gestión sanitaria y en la optimización de recursos. ae

Figura 4. Figura 5. Figura 6.

Figura 10. Figura 11. Figura 12.

Figura 16. Figura 17. Figura 18.

Figura 22. Figura 23.

Correspondencia: Fernando Griñán Soria

Correo electrónico:

Nuestro agradecimiento a Doña María del Carmen Pérez Cañizares, auxiliar administrativa del C.S. Brújula I de Torrejón de Ardoz, área 3 de Madrid, por la realización del reportaje fotográfico de este artículo.