examen neurologico

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.14

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TAXIA

CONCEPTO

El trmino taxia es sinnimo de coordinacin. Se define como la com-binacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas ysinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armni-cos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordina-cin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.

El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin delos actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones dela motilidad, ni de los msculos.

MECANISMO DE PRODUCCIN

En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente va-rios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todoscoadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son:

1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculosagonistas.

2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan demanera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa formano oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos anta-gonistas.

3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman mscu-los sinergistas.

4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que semueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte dedicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por estaaccin fijadora de las articulaciones) se denominan msculosfijadores.

De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-vo, es decir, adecuado a la finalidad o propsito, es necesario que en elsistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realizacin delos movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; eslgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzcaclnicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin quehaya parlisis o paresia de los msculos.

TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMANERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

En el complejo mecanismo de la coordinacin inter- situadas en la porcin central y que son el ncleo del te-cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas lasvienen:

1. El cerebelo.2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami-

dal).3. Las vas de la sensibilidad propioceptiva consciente e

inconsciente.4. El laberinto y las vas vestibulares.5. La visin.6. Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre

estos centros que incluyen algunos ncleos del tallo ce-rebral, el ms importante de los cuales es el ncleo rojo.

La funcin primaria del cerebelo es proporcionar si-nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-dula la contraccin muscular de manera constante, paraque nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-cin de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durantela locomocin o cualquier otra actividad muscular. Elcerebelo acta sobre cada uno de los msculos que parti-cipan en estas acciones para que los mismos se contrai-gan en el momento preciso y en el grado necesario, loque puede llamarse cronometra.

El cerebelo est situado en la fosa craneal posterior,debajo de los lbulos occipitales y cubierto por la tiendadel cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-vioso central por medio de los llamados pednculoscerebelosos, que son tres pares: pednculos cerebelosossuperiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebraly contienen las vas eferentes del cerebelo y algunasaferencias; pednculos cerebelosos medios, que emergendel puente y pednculos cerebelosos inferiores (cuerporestiforme), que formando la parte externa e inferior delIV ventrculo, entran en el cerebelo. Estos dos ltimospednculos cerebelosos conducen las vas aferentes al ce-rebelo.

El cerebelo tiene una porcin central llamada vermis ydos porciones laterales ms desarrolladas en el hombre,que son los hemisferios cerebelosos.

La parte inferior anterior y central es el lbulo flocu-lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto devista filogentico y la que mantiene mayores relacionescon los ncleos vestibulares. El vermis interviene en lacoordinacin del tronco, la cabeza y los miembros; entanto que los hemisferios cerebelosos, la partefilogenticamente ms nueva (neocerebelo), se conside-ra que intervienen en la coordinacin ms fina y propiadel hombre, como la de la mano y la de los msculos queintervienen en la expresin del lenguaje.

Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-za de este rgano, la cual tiene mltiples conexiones conlos ncleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris155

eferencias cerebelosas proceden de estos ncleos.

Aferencias cerebelosas.Las principales son: las espinoce-rebelosas (fascculos espinocerebelosos, directo y cruza-do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y laspontocerebelosas (fig. 14.1).

La mayora de las fibras que ascienden por los fas-cculos espinocerebelosos proceden de segmentosmedulares dorsales y lumbares, que reciben informacindel tronco y las piernas. Tambin entran fibras proceden-tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en elcerebelo por los pednculos cerebelosos inferiores y al-gunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculoespinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza delvermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente conlos ncleos emboliforme y globoso.

Las vas vestibulocerebelosas terminan en la cortezadel lbulo floculonodular, la cual se conecta principal-mente con el ncleo del techo. Estas fibras llevan infor-macin al cerebelo en relacin con la posicin del cuerpoen el espacio (especialmente la cabeza).

La va corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: laprimera est situada en la corteza cerebral (lbulos fron-tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la reginipsilateral (del mismo lado) del puente, en los ncleos dela regin anterior, que constituyen la segunda neurona deesta va. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-do las fibras arciformes del puente, que entrando por lospednculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-teza cerebelosa, excepto la floculonodular.

Eferencias cerebelosas. Las vas eferentes del cerebelo,relacionadas con la funcin coordinadora muscular par-ten de los ncleos cerebelosos, viajan por los pednculoscerebelosos superiores y llegan a los ncleos motores delos pares craneales y a las motoneuronas del asta anteriorde la mdula por la va de los ncleos vestibulares y delncleo rojo, principalmente (fig.14.2).

Algunas fibras terminan en los ncleos de la sustanciareticular y en los ncleos vestibulares; otras desciendendel cordn anterior de la mdula para terminar en las as-tas anteriores. Tambin de los ncleos vestibulares des-ciende el fascculo vestibulospinal, y existen conexionescon los ncleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-vs del fascculo longitudinal medial. Pero la mayora delas fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en eltallo cerebral, alcanzando despus el tubrculocuadrigmino superior, el ncleo de Darkshevich, el n-cleo intersticial de Cajal y el ncleo rojo; una gran partede ellas ascienden hasta terminar en el tlamo y a partirde all proyectarse a la corteza cerebral.

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I156

Fig. 14.1 Conexionesaferentesdel cerebelo.

Oliva inferior izquierda

Pednculo cerebral

Va desde la cortezacerebral (corticopontina)

Ncleo vestibular

Protuberancia

Pednculocerebeloso medio

Nervio y ganglio vestibulares

Oliva inferior derecha

Tracto espinocerebeloso ventralTracto espinocerebeloso dorsal

Dolor, calor y fro

Tacto y propiocepcin

Fascculo gracilis

Fascculo cuneatus

Tracto espinocerebeloso dorsal

Fascculo cuneatus

Ncleo cuneatus

Ncleo gracilis

Tracto olivocerebeloso

Cuerpo restiformeNdulo

Fisura

prima

Cara

BrazoPier

na

Lngula

Pednculocerebeloso superior

Tracto espinocerebeloso ventral

CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMANERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...157

Fig. 14.2 Conexioneseferentesdel cerebelo.

Axn de la clulade Purkinje

Fibra escaladora

Decusacin del hazcerebelotalmico y cerebelorrbrico

Pednculo cerebelososuperior

Ncleo emboliforme

Ncleo fastigium

Oliva inferior

Sustancia reticular

Ncleo cuneatus

Ncleo gracilis

Fibras en forma de musgo

Sustanciablanca

Capa granular

Capa de clula de Purkinje

Capa molecular

Ncleos rojos

Clula granular

Clula en cesta

Clulade Purkinje

Ncleo dentado

Mdula oblongata

Haz fastigio bulbar

Fibras descendentes del hazcerebelotalmico y cerebelorrbrico

Tracto uncinado

Fibras descendentes del hazcerebelotalmico y cerebelorrbrico

Pednculo cerebral

Hacia el tlamo y globus pallidus

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Del ncleo rojo proceden fibras que establecen co-nexiones con la formacin reticular del puente y la m-158

dula oblongada, y con las astas anteriores de la mdula(fascculos rubrobulbar y rubrospinal).

El cerebelo ejerce, adems, influencia en ciertos me-canismos visceromotores como la dilatacin pupilar, lacontraccin vesical y las respuestas vasomotoras.

Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, proceden-tes del tracto gastrointestinal. Se cita la observacin deque el vmito y el vrtigo desaparecen despus de la abla-cin del cerebelo o del lbulo floculonodular.

La exposicin que acabamos de hacer da una visinde las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales lepermiten a este rgano ejercer su funcin de estructurasuprasegmentaria. Tambin mediante estos conocimien-tos se puede comprender la gran importancia que tiene elcerebelo en las funciones de coordinacin por las cualesha sido llamado ganglio director del sistema propiocep-tivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; deah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de lavida.

TCNICAS DE EXPLORACINLas acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-

tral pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras ocinticas).

Exploracin de la coordinacin estticaA. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que semantenga en la actitud militar de firme. El mdico asu lado, estar atento para que el individuo no pierdael equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin lexperimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observeentonces, si conserva su posicin de equilibrio o si porel contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer(fig. 14.3 a).En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.

Este signo solo se puede admitir como positivo cuan-do se produzca una prdida real del equilibrio durantela maniobra con la consiguiente separacin de los pies,para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdi-da de equilibrio, no deben considerarse como signo deRomberg, ya que es propio de muchas personasneurticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple esnegativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo deRomberg.1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Pue-de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.Tambin puede hacerse con una pierna elevada hastala altura de la rodilla de la otra, formando una especiede nmero cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se siguemanteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-de a caer. En estas condiciones es ms difcil, inclusonormalmente, mantener el equilibrio. Tenga presenteque los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a latercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,sobre todo con la posicin en forma de 4, inclusocon los ojos abiertos. No insista en realizar la manio-bra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en losenfermos por otra causa, en los que no se sospeche ohaya evidencia de alteraciones de la coordinacin es-ttica.

Exploracin de la coordinacin dinmicaTodas las siguientes pruebas se hacen primero con

los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,para evitar rectificacin por medio del sentido de la vis-ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estasmaniobras a veces son difciles de comprender, por serla primera vez que la persona las realiza, adems de ex-plicarlas, trate de hacerle una demostracin de su eje-cucin.

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en to-car la punta del pulgar con la punta de cada uno de losotros dedos sucesiva y rpidamente, primero con unamano y despus con la otra.

Fig. 14.3 Maniobra deRomberg simple (a) yRomberg sensibilizada (b). Las imgenes contrazodiscontinuo representanejemplosdesignodeRomberg.

a b


2. Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona queabra los brazos con los dedos ndices extendidos y quedespus los cierre delante, procurando que las puntas

liza de forma alternante con las dos piernas y lo msrpido posible, primeramente mirando y luego sin mi-de los dedos ndices se toquen. Se realiza varias vecescon los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados.Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta estocon poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se harcon inseguridad, de modo que los ndices no confron-tan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante oms atrs que el otro.

3. Prueba del ndice-nariz. Se le indica al sujeto que, par-tiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior,toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja con-traria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese ala posicin de partida y ejecute lo mismo con el otrobrazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido po-sible, primero mirando y despus con los ojos cerra-dos.El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpi-damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam-bin hace una serie de planeos y de oscilaciones, to-cando otras partes de la cara antes de la sealada.

4. Prueba del ndice, de Brny. Esta prueba, llamada enrealidad desviacin del ndice o de Brny se uti-liza con el objetivo de explorar la existencia de des-viacin del ndice hacia el lado del laberinto alterado,pero puede aprovecharse como una prueba ms de co-ordinacin dinmica (ver la exploracin de la porcinvestibular del VIII par, en el Captulo 15).

5. Prueba del taln-rodilla. Se realiza con el sujeto acos-tado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita atocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se rea-

Fig.14.4Pruebataln-rodilla:a,normal.El talntocaexactamente la rodilla;b,patolgica.Eltalnvamsall de la rodilla (hipermetra).

b

a159

rar. El explorador observar con atencin cmo efec-ta el movimiento; si el sujeto toca correctamente consu taln la rodilla o si primero el pie efecta una seriede oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sinopor un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista,es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluirlos ojos (fig. 14.4).La creatividad de algunos semilogos ha dado origena diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tam-bin son vlidas. En esta prueba, una vez alcanzada larodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de lacara anterior de la tibia, hasta el tobillo.

6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma deambas manos descansando sobre los muslos, se le or-dena que las manos roten simultneamente para tocarlos muslos con su cara palmar alternando con su caradorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojosabiertos y despus, cerrando los ojos.Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-teracin de la coordinacin dinmica. Si el sujetotiene adiadococinesia, pierde la coordinacin simul-tnea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-va que cuando una mano toca por su cara palmar, laotra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismotiempo.

Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-nacin cintica o dinmica, como las que se exploran conla marcha (vase este acpite, al final del Captulo 13). Sise quieren detectar alteraciones ms leves de la coordi-nacin se observa la realizacin de actos ms complejosy delicados, como desabrocharse la camisa o enhebraruna aguja.

PRAXIA

La praxia fue definida brevemente en el captulo ante-rior, cuando se expuso la exploracin del lenguaje.

Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms omenos, automticamente, ciertos movimientos sistem-ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-cen con el nombre de actos psicomotores intencionaleso gestos.

Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Lostransitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o conla intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o des-abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato,encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Losintransitivos son los que no necesitan para su ejecucinla intervencin de ningn objeto, como el saludo militar,


hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde unescenario.

EXPLORACIN DE LA PRAX1. Actos transitivos. Pdale

o varios de los actos quotros de la misma categagua.

2. Actos intransitivos. Dgalintransitivos como los amisma categora, como dgua.

3. Actos imitativos. Pdaletransitivos o intransitivo

Como puede observarsefsico, antes de llegar a la e

1. Motilidad cintica o motilidad propiamente dicha: esla que determina, por medio de una o varias contrac-

borada en clulas situadas en la corteza cerebral y160

persona explorada ha realizado innumerables actostransitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te-nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras queimpliquen actosmotores, ordenadas o por imitacin, comodurante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tie-ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,puede obviar la exploracin cuando llegue a esta partedel examen y registrar cada acto como normal. Si detectaalguna alteracin, tngalo en cuenta para una explora-cin detallada en su momento.

Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,donde se aborda en detalle esta compleja funcin.

MOTILIDAD

CONSIDERACIONES GENERALES

El movimiento es una actividad muscular regida porel sistema nervioso central. La motilidad puede ser dedos tipos (cuadro 14.1):

Cuadro 14.1

Tipo de motilidad

a) Motilidad cintica:

Movimiento reflejo Movimiento automtico Movimiento voluntario

b) Motilidad esttica:

Tono musculartrasmitida por su prolongacin cilindroaxil, alcanzan-do la neurona motora del asta anterior de la mdula ode los ncleos motores de los nervios craneales situa-dos a lo largo del tronco enceflico. El encargado deefectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.

b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-ten varias jerarquas de movimientos: los movimien-tos reflejos y los movimientos automatizados. Losreflejos, como veremos posteriormente, se producencomo resultado de una excitacin perifrica, seguidade una respuesta motriz inmediata, que en condicio-nes normales siempre es igual ante el mismo estmulo.Ejemplo: al percutir el tendn del cudriceps se pro-duce una hiperextensin de la pierna. Los automatiza-dos son movimientos involuntarios que acompaan alos voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembrossuperiores al caminar.Estos implican un mecanismo nervioso ms complejoy corren a cargo del sistema extrapiramidal.

Aparato excitador Aparato ejecutor

Arco reflejo NEURONASistema extrapiramidal MOTORASistema piramidal PERIFRICA

Sistema extrapiramidalo cerebeloIAa la persona que ejecute unoe sealamos anteriormente, uora, como beber un vaso de

e a la persona que realice actosntes sealados, u otros de laemostrar enojo o sacar la len-

al sujeto que imite los actoss que usted realiza.

, en el transcurso del examenxploracin de nervioso, ya la

ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-to, un miembro o todo el cuerpo.

2.Motilidad esttica: es aquella que una vez terminado elmovimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado elmovimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar dedesplazar y no es ms que el tono muscular.

La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos gran-des categoras:

a) Lamotilidad activa voluntaria: este tipo demovimientose ejecuta mediante un acto volitivo, siempre est pre-cedido de la representacin mental consciente del mo-vimiento que queremos ejecutar, y la incitacin es ela-



excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el

En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-

va parten las pro-o la va piramidal,co en la sustanciaiada (centro oval)erna, situada entrelencfalo. La vaces de fibras: hazrticospinal.scienden las fibras(del griego: genus,os motores de lostronco enceflico.s dos tercios ante-, transcurre el hazms anterior, las

iembro superior; ybro inferior.la interna, el hazlo mesenceflico.clear enva fibrascraneales contra-onco enceflico, ydel mismo lado.

u

amiembro inferior opuestos.

Hazgeniculado

Haz piramidal cruzado

Haz piramidal directo

Pednc

Bulbo raqu

Mdul161

Por consiguiente, la incitacin motriz sale de un hemis-ferio cerebral para ir a parar a losmsculos del lado opues-

Fig. 14.5 Vapiramidal.

lo cerebral

Protuberancia

deo

espinalRecuento anatomofuncionalLa actividad activa voluntaria se realiza mediante la

va piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principalsector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-gen (60 %) en las clulas piramidales o clulas gigantesde Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de lacorteza motora que comprende: el giro precentral o cir-cunvolucin frontal ascendente y el 1/3 posterior de lostres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de susfibras se originan de las reas sensoriales somticas.

La fisiologa experimental ha permitido demostrar queen la zona motora se representan, al igual que en lasomatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo sudependencia, los movimientos de los diferentes segmen-tos del cuerpo.

Estos centros se hallan en un orden bien establecido,que esquemticamente es el siguiente:

a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-ciales; por debajo de l, se encuentra el centro para losmovimientos de la lengua y de los labios.

b) El tercio medio, para los movimientos del miembrosuperior opuesto.

c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la caramedial de los hemisferios cerebrales dan origen a las

tor de la palabra o centro de Broca.De esta primera neuronamotora de la

longaciones cilindroaxiles, constituyendlas que se disponen en forma de abaniblanca cortical, formando la corona rady descienden atravesando la cpsula intlos ncleos grises de la base del tepiramidal est constituida por dos hacorticonuclear o geniculado y el haz co

Por la rodilla de la cpsula interna dedel haz corticonuclear o haz geniculadorodilla) que se extiende hasta los nclenervios craneales situados a lo largo delPor detrs de este, descendiendo por loriores del brazo posterior de la cpsulacorticospinal, situndose en su porcinfibras destinadas a la musculatura del mms caudalmente, las del tronco y miem

Despus de transcurrir por la cpsupiramidal se sita en el pie del pedncuA partir de este punto, el haz corticonua los ncleos motores de los nervioslaterales, segn va apareciendo en el tralgunas fibras, a los ncleos motores


to. Especial distribucin tienen las fibras destinadas alncleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos-

yendo los nervios motores perifricos que terminan enel msculo (ver fig 14.5).

yextensindel codo;d, supinacinyextensindel antebrazo; e, flexinyextensinde lamueca.162

a

c d e

bteriormente con este nervio.A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz

piramidal se disponen en la porcin anterior de este, deforma dispersa, por la presencia de las fibras del hazcorticopontocerebeloso, reunindose de nuevo a nivel dela mdula oblongada, para constituir las pirmides.

En el lmite inferior de las pirmides, la mayora delas fibras del haz corticospinal cruzan la lnea media(decusacin piramidal) y descienden por el cordn late-ral de la mdula espinal conformando el haz corti-cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en lamotoneurona alfa del asta anterior de la mdula, tam-bin llamada segunda neurona de la va o va final co-mn de Sherrington. El resto de las fibras del hazcorticospinal que no se decusaron desciende por el cor-dn anterior del mismo lado al de su origen cortical,formando el haz corticospinal anterior; pero a medidaque descienden por la mdula espinal, hacen sinapsisen la neurona motora contralateral, por lo que en defini-tiva todo el haz ser cruzado.

Los axones de la segunda neurona de la va, situadaen el asta anterior de la mdula o en los ncleos moto-res de los pares craneales del tronco enceflico, emergende la mdula o del tronco, respectivamente, constitu-

TCNICAS DE EXPLORACIN

Motilidad activa voluntaria

La motilidad activa voluntaria se explora pidindoleal sujeto que realice con todas y cada una de las partesde su cuerpo todos los movimientos que correspondana cada una de las articulaciones. Como es natural, parapoder valorar si existe alguna limitacin en ellos es in-dispensable conocer previamente cules son los movi-mientos normales de cada una de las articulaciones denuestro cuerpo.

Se observar, mientras el individuo realiza dichosmovimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor omenor dificultad con que los realiza y si movimientossimilares correspondientes a porciones semejantes, enlados opuestos del cuerpo, son efectuados en la mismaforma.

La exploracin de la motilidad activa voluntaria secompleta con la determinacin de la fuerza muscularsegmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.

Una muy sencilla consiste en que el mdico le d lasdos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la for-ma en que este le da las manos, que no puede hacerle

Fig. 14.6 Lafiguradel centromuestra laposicin inicial del sujeto; estaesmantenidayofrece resistenciaa la fuerzaejercidaporelexaminador.Seexploran:a,separacin,elevacinyaproximacindelbrazo;b,rotacindelbrazo;c,flexin


realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el

iacocto163

examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-za, comprobando, adems, si movimientos semejantesrealizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacencon la misma intensidad del lado opuesto (ver adems elexamen fsico del SOMA).

con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de lacama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tan-to tiempo como pueda, recomendndole que no se to-quen entre s (fig. 14.9).Si uno de los miembros est afectado en su motilidad,caer antes que el otro a veces lentamente o en formabrusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-servar algunas sacudidas mediante las cuales el sujetotrata de recuperar la posicin inicial perdida.

Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-plora con el sujeto en decbito supino. Se le ordenaflexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacinal tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-llas, tambin en un ngulo de 90, con relacin a losmuslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga enesa posicin el mayor tiempo posible y se observa siun miembro cae primero que el otro, lo que es patol-gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medidaque el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurrenormalmente.

Fig. 14.8 Apreciacin: a, de la fuerzade flexindorsal y plantar del pie ydel dedogordo; b,deambulacinsobre laspuntasde lospies; c, deambulacinsobre los talones.

a b cdao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con locual est determinando ya la fuerza muscular seg-mentaria de los dos miembros superiores simultnea-mente.

La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte denuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que

a

c

Fig. 14.7 Exploracin demsculos: a yb, de losmsculos del cinturnpelviano; c, del psoa ilpiernaextendidacontra lapresinqueejerceensentidocontrario el examinador; d, de losadduExisten maniobras que permiten estudiar la fuerzamuscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las deBarr y Mingazzini.

Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Su-jeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto

b

d

: el sujeto eleva laresdelmuslo.


TONO MUSCULAR164

Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in-vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-riores extendidos con la cara dorsal de sus manos haciaarriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse-ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga losojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se ob-serva que, segn la intensidad, primero hay pronacin dela mano, luego va descendiendo esta, despus el antebra-zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).

Motilidad activa involuntariaDebe observarse, adems, si existen o no, movimien-

tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-siones, etc., que son patolgicos.

Fig. 14.9 ManiobradeBarr para losmiembros inferiores.

Fig. 14.10 Maniobra deMingazzini para losmiembros superiores.

aCONCEPTO

Entendemos por tono muscular una contraccin per-manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-tud, ya a mantener dispuesto el msculo para una con-traccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,como la involuntaria tensin permanente del msculo queest voluntariamente relajado.


Normalmente todo msculo, en cualquier tiempo, tieneuna cierta cantidad de actividad o tensin que sirve princi-palmente para mantener la postura. Este estado constantede tensin de los fascculos musculares es lo que constitu-ye el tonomuscular, el cual es creado en el propiomsculomediante el llamado reflejo miottico (del griego mys:msculo; tasis, tensin), llamado tambin reflejo de ex-tensin de Liddel-Sherrington, o sea, la contraccin de unmsculo por su elongacin pasiva. Este reflejo se originaen los husos neuromusculares situados en el espesor delmsculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulacin a las c-lulas motoras del asta anterior de la mdula (fibras yneuronas gamma de la misma). De estas neuronas salenestmulos motores que van a las terminaciones de dichosnervios en el msculo, para mantener el estado particularo especial de tensin que constituye el tono muscular.

El centro medular del tono forma parte de un simplearco reflejo. Sobre este centro medular actan centros oestructuras superiores, algunos de los cuales sondinamgenos o facilitadores del tono, mientras que otrosson inhibidores o frenadores del mismo. Estos centrossuperiores llegan por distintas vas a la neurona motoradel asta anterior de la mdula, verdadera encrucijadade todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-tor llamado tambin trillo o camino final comn a to-das las vas de la motilidad, tanto la dependiente de la vacorticospinal, piramidal (vase Motilidad), como delas vas extrapiramidales.

Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-neuronas: las alfa, que estn situadas en el asta anterior dela mdula, son fsicas y tnicas, y tienen caracteresanatomofuncionales distintos, pero estn relacionadas conlas fibras musculares activas, es decir, las que producen elmovimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-rio, inervan los receptores aferentes de traccin (origen delreflejo miottico), son sensibles al dolor, pero no intervie-nen en la contraccin activa. Ellas son las responsables delmantenimiento del tono muscular.


Los centros superiores que actan sobre la neurona delasta anterior son: corteza cerebral, ncleos grises de la

hipotnicos (tono disminuido) al imprimrselemovimien-tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vasvestibulares, que inhiben o facilitan el tono.

Para comprender cmo estos centros actan sobre eltono muscular es necesario tener presente que la lesinde un centro inhibidor del tono se manifestar por un au-mento del mismo; mientras que la lesin de un centrofacilitador o dinamgeno se manifestar en clnica poruna disminucin del mismo.


1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la acti-tud de las extremidades; si las masas musculares man-tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrarioel relieve est aumentado o disminuido, para lo cual,en los casos de lesiones unilaterales, es til compararlos msculos de un lado del cuerpo con los del otro.No debe omitirse la inspeccin de los msculos deltronco y observar el relieve de estos.

2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobratodos los msculos del cuerpo, especialmente aque-llos que durante la inspeccin sospechamos que ten-gan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debetenerse en cuenta que el grado normal de consis-tencia o dureza de un msculo depender, entre otrascosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debeesperarse que un msculo de una persona que no rea-liza actividad muscular alguna, tenga consistenciasimilar a la de aquel que constantemente est adies-trando sus msculos. As, pues, lo que en un casopudiera parecer aumento de tono es posible que no losea, y viceversa.

3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o mo-vimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccinpara la exploracin del tono muscular. Para realizarlopedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-jacin muscular posible, tomamos una a una sus ex-tremidades y realizamos con ella todos y cada uno delos posibles movimientos de las articulaciones. Explo-ramos especialmente la flexin y extensin pasiva delos miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-tante que durante la ejecucin de estos movimientosel enfermo no intervenga voluntariamente, pues si elloocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasi-va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estara-mos explorando el tono muscular.

Maniobras especiales del tono

Pruebas de pasividad de Andre Thomas

Son mltiples, solo describiremos una de ellas. Estbasada en que el miembro que tiene sus msculos165

As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los mscu-los de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le tomapor el tronco y a este se le imprime un movimiento derotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que elbrazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que eldel lado sano.

Maniobras en busca de hipertona por irritacin menngea

Las maniobras en busca de hipertona por diferentescausas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-ms, forman parte del examen fsico habitual del sistemanervioso, describiremos las principales maniobras de ex-ploracin de la esfera menngea y que son positivas cuan-do existe hipertona refleja o rigidez de determinados gru-pos musculares, por la irritacin que causan las meningesinflamadas (meningitis).

Maniobras de KernigLas maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-

tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-que se detect el signo de Kernig.

El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:

1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, se lehace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolopasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-dor por detrs y por debajo de los hombros, mientraspone su atencin en lo que sucede en los miembrosinferiores.Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores nose flexionan o existe al comienzo una ligera flexin delas rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, haysigno de Kernig, al realizarla los muslos se flexionansobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);entonces, se apoya lamano libre sobre las rodillas, paratratar de obtener la extensin de los miembros inferio-res, lo cual es imposible.

2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga tambin elsigno de Kernig con el sujeto en decbito supino y se lelevanta lentamente un miembro inferior (en flexin so-

Fig. 14.11 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionansus rodillas.


TROFISMO166

bre la cadera) en forma anloga a la maniobra deLassgue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-ta altura, existe signodeKernig, si se produce una flexinen la articulacin de la rodilla, que se hace invencible ya veces dolorosa (fig. 14.12).

Maniobras de BrudzinskiSe han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de

la nuca y el reflejo contralateral.

1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investigade la manera siguiente: se fija una mano en el pechodel sujeto, para impedir que se le levante, mientras quela otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fijasu atencin en los miembros inferiores. Si existe elsigno, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-lla y en la cadera (fig. 14.13 a).

2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en losiguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre lapelvis, se observa que el miembro opuesto reproduceel movimiento (fig. 14.13 b).

Fig. 14.12 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionansus rodillas.

Fig. 14.13 SignosomaniobrasdeBrudzinski:a, seflexionaenrgicamente lanucadelsujetoy se observa que ambosmiembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar elmiembroinferior derecho, espontneamente elmiembro homlogo se flexiona, lo que constituye elreflejo contralateral deBrudzinski.

a

bLa exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largodel examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sis-tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo seexplican en el Tomo 2.

REFLECTIVIDAD

CONCEPTOEl reflejo no esms que la respuestamotriz o secretoria,

independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-te despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo osensorial, que puede ser o no consciente.

Si un alimento llega al estmago se provoca inmedia-tamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la res-puesta ha sido frente a un estmulo inconsciente, porquela persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago.Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte delcuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-tmulo es consciente.

Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-diaremos en este captulo son todos, reflejos incondi-cionados o naturales (excepcin hecha de las respuestaspatolgicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-cin de la corteza cerebral. Los reflejos condicionadosdescubiertos por Pavlov, tienen siempre participacincortical y aunque son de gran importancia para el apren-dizaje, no entran en la exploracin neurolgica.

MECANISMO DE PRODUCCINAnatmicamente el arco reflejo, en su forma ms sim-

ple, est integrado por: fibras sensitivas aferentes, querecogen el estmulo iniciador del reflejo y lo llevan hastaun centro del que parten fibras motoras o secretorias,que conducen el estmulo a un msculo para que se con-traiga o a una glndula para que secrete. Por lo general,el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza lasclulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,con las clulas motoras que dan origen a las fibras moto-ras o secretorias (fig. 14.14).

La integridad del arco reflejo es indispensable paraque el reflejo se produzca, de donde se deduce que laausencia de un reflejo frente al estmulo adecuado paraproducirlo, puede deberse a:

1. Interrupcin de la va sensitiva encargada de percibirel estmulo.

2. Alteracin o dao en el centro del reflejo, incluyendola alteracin de la neurona o neuronas intercalares quetenga.


mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o mus-culares), por ello deben ser considerados como refle-

Neurona aferente3. Interrupcin en la va motora o secretoria encargadade llevar el estmulo del centro al rgano efector,msculo o glndula.

4. Imposibilidad del rgano efector para realizar el mo-vimiento o la secrecin que le fuere ordenada. Unapersona que tenga una anquilosis de una rodilla nopodr realizar la extensin de la pierna sobre el muslo,que se provoca al percutir el tendn debajo de la rtu-la. Esta respuesta constituira una arreflexia si no fue-ra debida a una impotencia funcional de la rodilla.Igualmente, si la glndula encargada de realizar unasecrecin est destruida, no podr producirla aunquetoda la va nerviosa est ntegra.

Los centros de los reflejos se encuentran situados, enlneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tan-to, la exploracin de los reflejos sirve para determinar laintegridad o no de los centros y, por consiguiente, locali-zar el sitio y la altura de una lesin del neuroeje.

Los reflejos se clasifican en:

1. Reflejos osteotendinosos o profundos.2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.3. Reflejos de automatismo medular.4. Reflejos de postura y actitud.


Reflejos osteotendinosos o profundosSe entiende por reflejos osteotendinosos o profun-

dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por laaplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el mar-tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-mados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en raznde que el estmulo es mediatizado a travs de los ele-

Fig 14.14

Raz posteriorGanglio de la raz posterior

Raz anterior

MsculoNeurona eferente

Fibras motoras

Fibras sensitivas

Piel

Neurona intercalar167

jos propioceptivos. Son en realidad reflejos por esti-ramiento muscular segn la concepcin fisiolgica deLiddel y Sherrington.

Para lograr una buena respuesta a la estimulacin quepretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-ble:

1. Que el estmulo sea lo suficientemente intenso, sin serexagerado.

2. Que sea rpido y que se aplique exactamente en el si-tio adecuado para el reflejo que se trata de producir.

3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuadarelajacin de los msculos correspondientes al reflejoque se explore.

Trataremos de lograr primero una completa relajaciny, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de ten-sin apropiado, que se obtiene colocando el msculo queresponder, en posicin intermedia entre su mxima ymnima elongacin. Aclaremos que esta es una posicinque el explorador debe lograr del sujeto, el que debermantenerse totalmente relajado durante la exploracin.A veces esto no resulta fcil. Ms adelante describire-mos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir larelajacin muscular. Es til tambin el conversar con lapersona mientras se le explore, con el objeto de distraersu atencin de las maniobras destinadas a encontrar losreflejos.

Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primeroen un lado y luego en el otro para comparar los resulta-dos. Normalmente, las respuestas son simtricas.

En la exploracin se utiliza un martillo especial delcual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillose caracteriza porque la parte que percute es de cauchoy el mango suele ser de metal o de madera. Se debetomar por su base, con la mano ms hbil, y percutircon suavidad.

Fig. 14.15 Diversos tipos demartillos utilizados en la exploracin de los reflejos.


Tcnica para el uso del martillo percutor168

El martillo de uso ms comn es el que tiene la partede caucho por donde se percute, de forma triangular, conuna terminacin puntiaguda para los tendones pequeosy una roma, para los tendones grandes.

Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e ndice,por el tercio final del mango y permita que el martillo sebalancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo lamueca como en la percusin digital. Agarrar el martillocon toda lamano, omuy cerca del caucho percutor, inhibeel libre movimiento.

A continuacin estudiaremos los reflejos osteoten-dinosos ms importantes:

De la porcin ceflica. De los miembros superiores. De los miembros inferiores.

Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica1. Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y

nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcadasuperciliar y la raz de la nariz estando el sujeto conlos prpados entornados, se produce la contraccin delorbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusinpalpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, paraque la persona no vea el martillo percutor, evitandoque la contraccin se produzca como reflejo de ame-naza y no por la percusin.Va aferente: V par (rama supraorbitaria).Va eferente: VII par.Centro reflexgeno: puente.

2. Reflejo maseterino. Puede denominrsele tambinmandibular (intervienen losmsculosmaseteros y tem-porales). El sujeto permanece con la boca entreabiertay en esa posicin se percute con el martillo directa-mente el mentn o se coloca el ndice de la mano iz-quierda transversalmente debajo del labio inferior, bien

Fig. 14.16 Reflejosdel orbicular de losprpados: reflejonasopalpebral.apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l.Tambin se puede introducir un depresor de lengua enla boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior ypercutir sobre l. La respuesta es la elevacin de lamandbula (fig. 14.17).Va aferente: V par (rama supraorbitaria).Va eferente: V par (rama motora).Centro reflexgeno: puente.

Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores1. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en

semiflexin y semisupinacin, descansando sobre elsuyo sostenido por el codo, o descansando sobre losmuslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, siest acostado. El explorador apoya el pulgar de sumanolibre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosaantecubital y percute sobre la ua del pulgar, o sobreeste, con la parte ms fina del martillo percutor, si elmismo es de forma triangular. Se obtiene la flexindel antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5y C6).

Fig. 14.17 Reflejomaseterino: dos formasdeexplorarlo.

CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMANERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con unamano se tomael antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobresu antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulorecto con el brazo y se percute el tendn del trceps(cuidando de no percutir el olcranon), preferiblementecon el lado ms ancho del martillo. La respuesta es laextensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-cipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelguelibremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, enabduccin de 90 (fig. 14.19).Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin delantebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.

Fig. 14.18 Reflejo bicipital.

Fig. 14.19 Reflejo tricipital.169

3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal lla-mado estilorradial, puesto que es un reflejo de esti-ramiento muscular y no osteoperistico.Se coloca el miembro superior con el antebrazo ensemiflexin sobre el brazo, de manera que descansepor el borde cubital del antebrazo sobre la palma de lamano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, pordonde pasa el tendn del supinador largo. La respues-ta principal es la flexin del antebrazo; la respuestaaccesoria es una ligera supinacin y flexin de los de-dos (fig. 14.20).Centros reflexgenos: C5 y C6.

4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior enigual posicin a la sealada para el reflejo del supinadorlargo, el mdico percute ligeramente la apfisisestiloides del cbito, de forma tangencial de arriba ha-cia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casisiempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unila-teral o cuando se hace muy evidente, en los casos dehiperreflexia (fig. 14.21).Centros reflexgenos: C7 y C8.

5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. Elantebrazo en semiflexin y supinacin con las lti-mas falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgaren extensin). Puede procederse de dos formas: elexaminador percute en el sujeto, los tendones flexoresen el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superfi-cie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatroltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la per-cusin. La respuesta es la flexin de los cuatroltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pul-gar.Centro reflexgeno: C8.

Existen dos tcnicas para explorar otras variantes deeste reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.

Fig. 14.20 Reflejodel supinador largo.

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I170

En la tcnica de Troemner el antebrazo del sujeto secoloca en semiflexin y pronacin. El mdico percutecon sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice.La respuesta es la flexin de los dedos.

En la tcnica de Hoffmann se coloca la mano del sujetoen pronacin. El examinador le toma la falange terminal deldedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante unmovimiento brusco, le flexiona la ltima falange (compri-mindole la ua) y la suelta rpidamente. La respuesta posi-tiva consiste enuna sacudida brusca del pulgar en adducciny flexin, con flexin de los dems dedos o sin ella.

Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, quevimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice dehipertona muscular ms que de lesin piramidal. Nosiempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, sepuede encontrar en personas nerviosas sin lesiones org-nicas neurolgicas.

La respuesta y el centro son iguales a los del reflejoanterior (C8).

Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos sonnormales, variables en la magnitud de sus respuestas de unindividuo a otro y que, por lo tanto, no se puede llegar aafirmar, como se ha hecho a menudo, que el reflejo deHoffmann o el de Troemner tienen la misma significacinque el signo deBabinski, lo que implicara un criterio insos-tenible y podra conducir en la prctica, a serios errores.

Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se

debe colocar a la persona en decbito dorsal con losmuslos separados y las piernas algo flexionadas. Sepercute entonces sobre la snfisis pubiana. La respues-ta es doble: una superior, que consiste en la contrac-

Fig. 14.21 Reflejocubitopronador.

cin de los msculos abdominales, y otra inferior, quees la aproximacin de ambos muslos, por la contrac-cin de los adductores de ambos miembros.Centros reflexgenos: corresponde a los segmentoscomprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejocutaneoabdominal (ver ms adelante) es un signo evi-dente de lesin por encima de D6. La abolicin de am-bos reflejos indica que la lesin se halla por debajo deeste nivel.

2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cudriceps. Latcnica puede ser:a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la

cama, con los pies pndulos (fig. 14.22). Se percutedirectamente sobre el tendn rotuliano. La respues-ta es la extensin de la pierna.

b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramentelosmiembros inferiores con unamano colocada deba-jo del hueco poplteo, se consigue as una discretaflexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodi-lla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn delcudriceps.

Fig. 14.23 Reflejo rotuliano: exploracinenposicinacostada.

Fig. 14.22 Reflejo rotuliano:exploracinenposicinsentada.

CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMANERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...La respuesta es la extensin de la pierna.Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.

3. Reflejo aquleo. Reflejo del trceps sural (fig. 14.24).La exploracin puede realizarse de tres maneras dis-tintas:a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde

de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente elpie con una mano y con la otra se percute el tendnde Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo.

b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla ouna silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramentehacia delante la planta del pie y se percute sobre eltendn de Aquiles o tendn calcneo.

c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie delmiembro inferior a explorar, sobre el opuesto ensemiflexin y abduccin, descansando sobre sumalolo externo; con una mano se toma la plantadel pie y se la lleva en ligera flexin; se percute eltendn.

La respuesta es la extensin del pie.Centros reflexgenos: L5, S1, S2.

Maniobra de Jendrassik. Cuando los reflejos menciona-dos, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede en-sayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conse-guir una mayor relajacin muscular. Se le dice al sujetoque coloque los dedos de su mano izquierda formandogarra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedosde la mano derecha que deben formar garra hacia arriba,y que luego trate de tirar como si quisiera ver cul manotiene ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de susmanos se percute el tendn. A menudo, se obtiene as elreflejo que antes no se lograba (fig. 14.25).

Fig. 14.24 Reflejoaquleo.171

Reflejos cutaneomucosos o superficialesSe entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos,

aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacinde un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membra-nas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o unalfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un al-godn cuando se exploren las mucosas.

Se trata de arcos reflejos de integracin espinal,multineuronal, polisinptica, cuyopunto de partida dependede un estmulo nociceptivo. De ah que se les llame tam-bin reflejos nociceptivos. Vamos a extendernos algo des-de el punto de vista general y a la luz de las interpretacio-nes clnicas y electromiogrficas, sobre todo de la escuelasueca, aunque para la parte descriptiva semiolgica segui-remos fielmente las descripciones clsicas.

Estudiando en individuos normales los reflejos noci-ceptivos de las extremidades inferiores, clnicamente lla-mados reflejos de defensa por Babinski, se han compro-bado los hechos siguientes:

1. Que tales reflejos son movimientos coordinados.2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de

huida del estmulo.3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-

grante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.

Estos hechos abren un nuevo campo para interpretaradecuadamente muchas cuestiones de patologa, pero,como dijimos al principio, vamos a describir estos refle-jos nociceptivos de acuerdo con los clsicos:

1. Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la cr-nea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta dengulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocanla contraccin del orbicular de los prpados. Es nece-

Fig. 14.25 ManiobradeJendrassik.


Centros reflexgenos: cutaneoabdominal superior (D7,D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)172

sario introducir el algodn lateralmente desde fueradel campo visual del sujeto para suprimir el reflejodefensivo (fig. 14.26).Va aferente: V par (rama oftlmica).Va eferente: VII par.Centro reflexgeno: puente.

2. Reflejo farngeo o nauseoso. Al excitar el velo del pa-ladar o la pared posterior de la faringe (con un hiso-po), se produce la contraccin de los constrictores dela faringe, acompaada de nuseas.Va aferente: IX par.Va eferente: X par.Centro reflexgeno: puente.

3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede exploraren los sujetos obesos o de paredes flcidas. La perso-na debe estar en decbito dorsal y con sus miembrosinferiores ligeramente flexionados.En esta posicin se le excita la zona abdominal con unalfiler. Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdo-minal superior (o espigstrica), abdominal media (oumbilical) e inferior (o hipogstrica):a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca ex-

citando, suave y rpidamente, de dentro afuera o defuera adentro, la pared abdominal, siguiendo unalnea paralela al reborde costal.

b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede des-cubrir excitando en forma horizontal la pared abdo-minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentroafuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).

c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investigaexcitando la pared abdominal, sobre una lnea para-lela, por encima de la lnea inguinal (puede ser dedentro afuera o de fuera adentro).

La respuesta en los tres casos es una contraccin delos msculos abdominales, retraccin hacia el mismolado de la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igual-mente homolateral.

Fig. 14.26 Reflejocorneal oconjuntival.y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).4. Reflejo cremasteriano y reflejo homlogo en la mujer.

Excitando en el hombre la cara interna del muslo, ensu parte superior, o comprimiendo la masa de losadductores, se contrae el cremster produciendo la ele-vacin del testculo; tambin se produce una contrac-cin del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con estamisma tcnica se observa en la mujer la contraccindel oblicuo mayor (reflejo de Geigel).Centros reflexgenos: L1 y L2.

5. Reflejo cutaneoplantar. La excitacin con la yema deldedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en sulado externo, medio o interno, conmucha, ligera omuyescasa presin (segn las circunstancias), provoca laflexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar.Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse laflexin de los dedos del pie, se produce la extensindel dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estosse abren en abanico. Este fenmeno constituye el sig-no de Babinski (fig. 14.27), nombre del gran neurlo-go francs que lo dio a conocer en una comunicacinde apenas 30 lneas a la Sociedad de Biologa de Pars,el 22 de febrero de 1896. Este reflejo permite afirmarla alteracin orgnica o funcional de la va piramidal.La respuesta de Babinski es normal en los nios en losprimeros aos de la vida (1 y 2 aos) cuando an la vapiramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia essiempre patolgica por encima de esta edad, y es sig-no de lesin o disfuncin de la va piramidal comohemos sealado.La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta mi-nuciosidad. Dada su importancia es necesario proce-der con mtodo y paciencia antes de negar que existe.

Fig. 14.27 Reflejocutaneoplantar:a,normal; b,patolgico (signodeBabinski).

a

b

CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMANERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...Cuando con la maniobra para investigar el signo deBabinski se obtiene la abduccin del quinto dedo, sedenomina reflejo de Poussep.

6. Sucedneos del Babinski. La misma respuesta (exten-sin del dedo gordo) puede obtenerse mediante otrasmaniobras que se describen a continuacin y que cons-tituyen los signos sucedneos:a) Maniobra Oppenheim: se denomina as cuando se

obtiene la extensin del dedo gordo presionando conel pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo(fig. 14.28).

b)Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logracomprimiendo el tendn de Aquiles (fig. 14.29).

c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtienecomprimiendo lasmasasmusculares de la pantorrilla(fig. 14.30).

En realidad, ninguna de estas maniobras iguala ensensibilidad a la tcnica de Babinski. Dice Wartenberg,que despus de setenta aos queda por descubrir otramejor.

Evaluacin y registro de los reflejosEs de suma importancia que sealemos que ni la au-

sencia total de los reflejos, ni su respuesta ms exageradason, por smismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente

Fig. 14.29 ManiobradeSchfferparaobtenerel signodeBabinski.

Fig. 14.28 ManiobradeOppenheimparaobtener el signodeBabinski.173

Fig. 14.30 ManiobradeGordonparaobtenerel signodeBabinski.

se pueden encontrar personas con arreflexia que por lodems son normales. Se han visto tambin casos con exa-geracin marcada de las respuestas reflejas, cuya explo-racin no ha detectado enfermedad alguna.

Pero lo que s tiene mucha importancia es la concor-dancia y la simetra o asimetra de los reflejos, es decir,la comparacin de la respuesta de un reflejo con el restode las respuestas de los reflejos de la misma persona; o lacomparacin de la respuesta de un lado con la respuestadel mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.

Por lo dems, el resultado de la exploracin de los re-flejos ser valorado siempre dentro de los resultados delresto del examen neurolgico antes de que sea conside-rado como expresin de enfermedad.

Para un registro estandarizado, el grado de respuestade los reflejos osteotendinosos se evala en una escalade 0 a 4 cruces (+).

0 No hay respuesta (arreflexia).1 + Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).2 + Normal.3 + Aumentado (puede ser normal).4 + Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).

Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos ydel reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una fi-gura de trazos o palitos, como esta:

++

++

++

++

++ ++

++ ++++ ++

++ ++


Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta-neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de

Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensacionesde tacto, fro y calor, y dolor (tctil, trmica y dolorosa).174

Babinski.

SENSIBILIDAD

CONCEPTOLa sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de

reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vasconductoras centrpetas, con un proceso de excitacin quemarcha paralelamente con un proceso psquico. La ex-presin ms sencilla de esta funcin se observa en la sim-ple irritabilidad de los organismos unicelulares.

En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sen-saciones de los nervios sensitivos, en oposicin a las sen-saciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo,odo, rgano del olfato, del gusto). Para la investigacindiagnstica solo tienen importancia las sensacionespercibidas por la conciencia, sobre las que pueden infor-mar los enfermos.

MECANISMO DE PRODUCCINEn 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificacin

para las sensaciones corporales:

Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios enel ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea.

Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimien-tos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo:sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos ylas articulaciones.

Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividadvisceral.

Los estudios de Head (1920) introdujeron trminoscomo:

Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidadcutnea.

Sensibilidad epicrtica. Sensacin cutnea ms fina y se-lectiva, que permite diferenciar grados pequeos de ca-lor, y, discriminacin de la sensibilidad tctil, como dife-renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; ydiferenciar objetos distintos que provocan la sensacin,tales como un alfiler, un algodn o un papel.

Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensacionescutneas groseras, como el dolor y los cambios extremosde temperatura.

Otros trminos que debemos conocer y que son de usofrecuente en los textos que tratan de este tema son lossiguientes:Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensa-ciones originadas en tendones, msculos, huesos, dermisprofunda o articulaciones, ellas son: el sentido de pre-sin o barestesia (de baros: presin; aisthesis: sensibili-dad), que consiste en la apreciacin de la presin ejerci-da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidadvibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), queconsiste en la percepcin de estmulos vibratorios, comoel del diapasn; el sentido de las actitudes segmentarias obatiestesia, por medio de la cual la persona es capaz deconocer la posicin exacta en que se encuentran las di-versas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visin yestereognosia, mejor llamada percepcin estereognstica(del griego stereos: slido; gnosis: conocimiento) permiteal sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de losdistintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. As,sin el auxilio de la visin (con el tacto solamente) el sujetoestablece la forma, el contorno, el peso, el tamao y otrascualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlospor su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la parti-cipacin de la corteza cerebral, y para explorarla es im-prescindible tener certeza de que el sujeto no tiene altera-das las otras formas de sensibilidad ms elementales.

Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es general-mentedolorosa, como ladel testculo,mama, trqueaogloboocular, cuya compresin despierta dolor; pero incluye otrassensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estmago,que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el dereplecin vesical, que induce a la miccin.

Existen diversos tipos de receptores perifricos, situa-dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad parapercibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citarlos siguientes:

Corpsculos deMeissnery discos deMerkel ......................................... Tacto superficialBulbos de Krause ............................................ FroCorpsculos de Ruffini .................................... CalorTerminaciones nerviosas libres ........................ Dolor

Ms recientemente se han aportado argumentos encontra de esta especificidad o especializacin de los re-ceptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en elestudio de la semiologa de la sensibilidad, por lo que noinsistiremos sobre l.

Vas de la sensibilidad

La primera neurona de la va sensitiva se encuentrasituada en el ganglio raqudeo de la raz posterior de la


va que establece la conexin con la corteza cerebral, enla circunvolucin parietal, pasando antes por el brazo

Radiacionestalamoparietalesmdula espinal, o en sus homlogos de los parescraneales, como el ganglio de Gasser, para la rama sensi-tiva del nervio trigmino. Se trata de neuronas que tienenuna prolongacin perifrica, que llega hasta los recepto-res cutneos, y una prolongacin central, que conducelas sensaciones a la mdula. Estas prolongaciones cen-trales, en conjunto, forman la raz espinal posterior. Es-tas fibras de la raz posterior pueden subdividirse en cor-tas, medianas y largas, de acuerdo con la distancia querecorren antes de hacer sinapsis dentro de la mdulaespinal o la mdula oblongada.

Las fibras cortas, amielnicas o escasamente mielini-zadas penetran por la zona de Lissauer y terminan ha-ciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosade Rolando en el extremo del asta posterior de la mdula,en el mismo segmento de entrada. Se acepta que estasfibras conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica.Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opues-to a travs de la comisura gris anterior, en su trayecto enla mdula forman el haz espinotalmico lateral, que as-ciende hacia centros superiores. Al llegar a la mdulaoblongada este haz espinotalmico se mantiene situadolateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la ramasensitiva del trigmino. Luego de su ascenso por el tallocerebral, viene a terminar en el ncleo anteroposterolateraldel tlamo. A partir de esta tercera neurona se produce la

Fig. 14.31 Vasde la sensibilidad: fibrascortas (sensibilidad trmicaydolorosa).

Ncleosventralesposterolateraly posteromedialdel tlamo ptico

Mesencfalo

Ganglio de Gasser

Ncleo de la razdescendente deltrigmino

Haz espinotalmicolateral

Clula de la razganglionarposterior

Mdula espinallumbar

Mdula espinalcervical

Bulbo inferior

Bulbo superior

Protuberancia

Haces ventralesascendentessecundarios delnervio trigmino175

posterior de la cpsula interna (fig. 14.31).Las fibras medianas conducen la sensibilidad tctil.

Recorrenvarios pisos o segmentosmedulares antes de hacersinapsis con neuronas del asta posterior de la mdula. Losaxones de estas neuronas cruzan la lnea media a travs dela comisura gris o de la comisura blanca, formando el hazespinotalmico anterior en la mitad medular contraria a suentrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalmicomedular asciende por la mdula y el tallo cerebral, termi-nando en el ncleo posterolateroanterior del tlamo. Lasneuronas talmicas, al igual que las otras conexiones sen-sitivas especficas, envan sus axones a travs de la cpsu-la interna (brazo posterior) hasta el rea sensitiva de la cor-teza cerebral, giro poscentral (circunvolucin parietal as-cendente). En su ascenso por el tallo cerebral el fascculoespinotalmico anterior se incorpora al lemnisco medial ocinta de Reil medial (fig. 14.32).

Las fibras largas ascienden por el cordn posterior dela mdula sin hacer sinapsis en el asta posterior ni cruzaral lado opuesto, formando los fascculos de Goll yBurdach (gracilis y cuneiforme) para finalmente hacersinapsis en los ncleos gracilis y cuneiforme de la mdu-la oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad

Fig. 14.32 Vasde la sensibilidad: fibrasmedianas (sensibilidad tctil).

Ncleoprincipal deltrigmino

Ncleos ventralesposterolateralesy posteromedialdel tlamo ptico

Haces dorsalesascendentes secundariosdel nervio trigmino

Ganglio deGasser

Ncleo de la razdescendentedel trigmino

Ncleo de Goll

Fibras arciformes

Haz de Goll

Clulas ganglionaresde las racesposteriores

Mesencfalo

Radiacionestalamoparietales

Haces ventralesascendentes secundariosdel nervio trigmino

Protuberancia

Lemnisco interno

Bulbo superior

Haz espinotalmicoventral

Bulboinferior

Mdula espinallumbar


profunda consciente y la sensibilidad tctil discrimi-natoria. La segunda neurona de esta va (situada en los

da del lado de la lesin y anestesia superficial del ladoopuesto a la lesin. Esto es lo que sucede en el llamado176

ncleos gracilis y cuneiforme enva sus axones al ladoopuesto de la mdula oblongada y formando el lemniscomedial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tlamoterminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.A partir de aqu su conexin con la corteza cerebral essimilar a la descrita para las otras formas de sensibilidad(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establecesinapsis en un sector del asta posterior (columnas deClarke y ncleos de Stilling); las fibras de esta segundaneurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz deFleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz deGowers); ambos estn situados en el cordn lateral y alllegar a la mdula oblongada y al puente penetran en elcerebelo por los pednculos cerebelosos, terminando enla regin del vermis. Conducen la sensibilidad profundainconsciente y son responsables de las informaciones pro-fundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias paramantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordi-nacin.

El lemnisco medial se sita, despus de su entrecruza-miento (decusacin sensitiva o decusacin del lemniscomedial) detrs del fascculo piramidal. Ambos entrecru-zamientos, el sensitivo y el motor, se sitan ms o menosal mismo nivel de la mdula oblongada, el sensitivo, li-geramente ms alto que la decusacin piramidal.

Como se comprende de esta descripcin, los ncleosde Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son msque prolongaciones en la mdula oblongada de las astasposteriores de la mdula.

Tambin se puede colegir que la va de la sensibilidadtiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada enel ganglio raqudeo, la segunda, que tiene su cuerpo en elasta posterior de la mdula o en ncleos equivalentes deltallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cru-zan al lado opuesto en algn momento de su trayecto altlamo. La tercera neurona est en el tlamo y sus axonesterminan en la corteza cerebral. Est claro, adems, quela sensibilidad tctil y la profunda consciente siguen unava comn a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);en tanto que la sensibilidad termoalgsica se mantieneseparada (en el haz espinotalmico lateral) hasta alcan-zar el tlamo ptico.

Como el entrecruzamiento de las vas de la sensibili-dad superficial tiene lugar a nivel de la mdula, mientrasque el de las vas de la sensibilidad profunda ocurre en lamdula oblongada, se comprende que una hemiseccinmedular izquierda interesar las vas de la sensibilidadtermoalgsica y tctil grosera que proceden del lado de-recho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibili-dad profunda y tctil epicrtica que proceden del izquier-do (an no cruzadas), por lo que habr anestesia profun-sndrome de Brown-Sequard. Las vas de las sensibilida-des tctil y termoalgsica que acabamos de describir, cons-tituyen la llamada va lemniscal o sistema lemniscal conpocas sinapsis y que de manera ms o menos directa lle-ga a los centros sensitivos corticales. Este sistema poseeuna rpida velocidad de conduccin, 90 m/s y conduceestmulos sensitivos especficos con gran precisin queterminan proyectndose sobre las reas SI y SII (reaparietal ascendente retrorrolndica y bordes parie-torrolndicos del valle silviano, respectivamente).

Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallocerebral, se sita un sistema de proyeccin ascendentecuya funcin est relacionada con el estado de concien-cia vigil, con el sueo y los comas. Este sistema esmultineuronal, polisinptico y resulta formado y enrique-cido por colaterales que le van cediendo los sistemas as-cendentes sensitivos (Barraquer-Bords). De este modo,a l se integran fibras de las vas sensitivas trmica y do-lorosa, y del lemnisco lateral (va acstica).

Los impulsos que parten del sistema lemniscal salenpor dos polos: el polo inferior que suministra vasdescendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyec-

Fig. 14.33 Vasde la sensibilidadpropioceptiva: fibras largas (sensibilidadprofundacons-cienteysensibilidad tctil discriminatoria).

Ncleoventroposterolateral deltlamo ptico

Lemnisco interno

Ncleo de Goll

Haz de Burdach

Haz de Goll

Clula ganglionar dela raz dorsal

Mdula lumbar

Mdula cervical

Bulbo inferior

Bulbo superior

Protuberancia

Mesencfalo

Radiacionestalamoparietales

Ncleo de Burdach


tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la mdulaespinal regulando su actividad; el polo superior, del cual

ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa laparte inferior de la giro poscentral (circunvolucin parietalparten vas ascendentes difusas que desempean unpapel fundamental en el mantenimiento del estado de vi-gilia y en el nivel de la actividad de las estructuras deintegracin del cerebro (sistema reticular activador ascen-dente: SRAA).

Este autnticomotor del sistema nervioso basa su ener-ga en el aporte de factores qumicos, que actan por vahumoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y facto-res fsicos, aportados por las descargas sensitivosen-soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estosdiferentes orgenes pierden su carcter especfico cuan-do se funden en neuronas integradoras, convirtindoseen factores nicamente energticos,ms o menos poten-tes, segn su naturaleza e intensidad.

La sustancia reticular realiza as una correlacin ar-moniosa entre los factores de la vida de relacin y los dela vida vegetativa, constituyendo una autntica va finalcomn para el conjunto de informaciones de los mediosinterno y externo. Al funcionar como un todo, ajustar laactividad del conjunto de las funciones nerviosas yendocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida.

Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, yse caracteriza por ser inespecfico, y tener su representa-cin tambin en ncleos talmicos, y al igual que el siste-ma lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero nohacia reas especficas, sino a toda la corteza. Su activa-cin en el animal dormido, lo hace despertar (reaccindel despertar). La lesin de este sistema, por el contra-rio, produce un estado similar al del coma.

De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la cor-teza cerebral por estos dos sistemas produciendo la acti-vacin del sistema reticular activador ascendente, no unapercepcin especfica, sino un estado de conciencia o dealerta; en tanto que el sistema lemniscal permitira perci-bir las sensaciones especficas que lo estimulan.

Vas de la sensibilidad visceral.Difieren, en parte, de lasanteriores. Los estmulos que despiertan la sensibilidadvisceral siguen los nervios simpticos y parasimpticos,alcanzan los ganglios simpticos laterovertebrales ocraneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzarla raz posterior de los nervios raqudeos y la columna deClarke de la mdula; de aqu en adelante continan porlas vas de la sensibilidad general.

Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos seencuentran en la corteza de las circunvoluciones parietalesy, en particular, de la giro poscentral (circunvolucinparietal ascendente) y en el pie de la primera y segundacircunvoluciones parietales. Estas regiones constituyenel rea somestsica de la corteza donde se recogen lassensaciones superficiales y profundas de la mitad opues-177

ascendente); el centro del miembro superior, la partemedia de la parietal ascendente y el centro del miembroinferior, la parte superior de la parietal ascendente y ellbulo paracentral. En sntesis, los centros sensitivoscorticales tienen la misma disposicin que los centrosmotores corticales, de los que estn separados solo porel surco central (cisura de Rolando). Se discute muchocul es el funcionamiento de estos centros corticales y elpapel que les corresponde en la apreciacin de las sensa-ciones. Head ha sostenido que el rea somestsica corticalcorresponde al poder discriminativo y la estereognosia.

Un sujeto que tenga una lesin cortical del rea sensi-tiva podr percibir la sensacin correspondiente, pero ten-dr dificultad para juzgar y discriminar la sensacin yser incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones quele permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas ex-citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haranconscientes en el tlamo como el dolor. El tlamo formaun centro sensitivo subcortical muy importante, el cualasegura la sensibilidad protoptica y confiere el tono afec-tivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensacio-nes. De ah que cuando el tlamo est liberado del con-trol cortical, se observa que ciertas sensaciones son in-tensamente sentidas (hiperpata).

Distribucin radicular y perifrica de la sensibilidad.Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse te-rritorios sensitivos perifricos que corresponden al reade distribucin sensitiva de un nervio raqudeo y territo-rios de distribucin sensitiva radicular que correspondena la zona de distribucin de cada raz posterior sensitiva.Esto se debe a que el nervio perifrico recibe fibras sen-sitivas que proceden de las varias ramas que han forma-do los plexos (del que provienen los nervios) y tambin aque una misma raz participa en la formacin de variosnervios raqudeos. La topografa sensitiva radicular, es,pues, distinta de la topografa sensitiva perifrica. As,por ejemplo, la seccin del nervio cubital determina laprdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;para lograr una lesin igual ser necesario seccionar laoctava raz cervical y la primera dorsal, puesto que elcubital proviene de estas dos races, pero como esas dosraces, a la vez dan origen al braquialcutneo interno, laprdida de la sensibilidad no se limitar al borde cubitalde la mano, sino que se extender al borde interno delantebrazo y del brazo.

En resumen, la topografa sensitiva comprende dos ti-pos: el perifrico y el radicular. El perifrico coincidecon la zona de distribucin del nervio perifrico, mien-tras que el radicular est constituido en las extremidades


deber contestar tan pronto como experimente la sen-sacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.178

por bandas perpendiculares al mismo (fig. 14.34). Es deadvertir que las bandas no estn estrictamente separadas,sino que cabalgan parcialmente unas sobre otras. Estaszonas han podido ser determinadas, gracias a los estu-dios de Head sobre el herpes zoster, que es una inflama-cin del ganglio de la raz posterior, debida a un virusespecfico.

TCNICAS DE EXPLORACINDesde el punto de vista semiolgico, es til distin-

guir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objeti-va, entendindose por sensibilidad subjetiva aquellasmanifestaciones sensitivas que el sujeto espontnea-mente observa; a diferencia de la sensibilidad objetivaque corresponde a las manifestaciones sensitivas queel clnico puede poner en evidencia por medio de di-versas excitaciones que utiliza siguiendo una tcnicadeterminada. En realidad, la sensibilidad es siempresubjetiva y esta divisin es arbitraria, pero sirve paradistinguir lo que el examinador descubre por medio deprocedimientos provocadores, de aquello que el exa-minado acusa espontneamente. La sensibilidad obje-tiva se explora segn una tcnica especial para cadauna de sus formas.

En general, las condiciones que requiere un buen exa-men de la sensibilidad objetiva son:

1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto ex-plorado, explicndole previamente la forma en que

Fig. 14.34 Distribucin segmentaria o radicular de la sensibilidad.

C2

C5

C4 C3

C6

C8

C7

T2

T1

T12

T11

T9

T10

T7

T8

T5

T6

T4

T3L

1L2

L3

L 2

L 3

L 4

L5S

1

S1

S3

S2S

4S5

S22. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador alexplorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se lecubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena quemire el lado opuesto al que se examina.

3. El explorador deber tener presente que el estudio dela sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que,por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, aveces, varias sesiones.

Exploracin de la sensibilidad superficialEstas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las

descripciones hechas al hablar de las metmeras, y paraello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneasperpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est altera-do), el sujeto acuse la diferencia con los otros. Detec-tada una banda alterada, la exploramos en un segundotiempo, en toda su extensin. En los miembros lo hare-mos en forma circular a los mismos; y en el trax, elabdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular alas lneas del dermatoma.

1. Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algo-dn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocandosucesivamente, con uno de estos elementos, distintospuntos de la piel y tambin de las mucosas como la na-sal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer pre-sin sobre los puntos excitados; la excitacin debe serde simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tresveces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas vecesha sido estimulado. Se puede emplear tambin el com-ps deWeber con su abertura graduada, el que permiteinvestigar los denominados crculos deWeber, es decir,la distancia mnima a la que el contacto simultneo en-tre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, comodos sensaciones tctiles distintas.

2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la puntade un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. Latcnica es semejante a la empleada para la exploracinde la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden in-vestigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utili-zando un trocito de algodn y una aguja comn deinyecciones e indicando a la persona que conteste: metoca o me pincha segn la sensacin que experi-mente.

3. Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad alfro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, unoque contenga agua bien caliente y el otro agua fra otrocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos me-dios se podr utilizar un instrumento calentado. Se ten-dr cuidado con el tubo caliente, de modo que no que-


de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evi-tar quemaduras.

detiene en una determinada posicin, preguntndoleentonces en qu posicin ha quedado colocada, o bienAl estudiar la sensibilidad superficial, ser convenien-te comparar puntos simtricos y repetir la exploracinvarias veces, para poder estar seguro de la existencia delas perturbaciones; adems, se procurar no aplicar losestmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evi-tar confusiones en las respuestas.

Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tra-tar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazandosobre la piel con un lpiz dermogrfico rayas que corres-pondan a las regiones afectadas. Se podr as establecerla altura, la extensin y la distribucin de los trastornosexistentes.

Exploracin de la sensibilidad profunda

1. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia)y de la apreciacin de pesos (barognosia). Para ex-plorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar lassensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn dela clnica es suficiente hacer presin sobre puntos dis-tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general-mente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto seha presionado ms. Cuando se requiere realizar unaexploracin ms delicada de la barestesia, se usan dis-cos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la pre-sin o instrumentos especiales (como el bareste-simetro de Eulemburg).La barognosia se explora mediante objetos de formasemejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos dediversos valores que se colocan sobre la mano del su-jeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumen-to o diferencia de un tercio en el peso de dos objetosdistintos.

2. Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia).La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me-diante un golpe sobre su rama de U, y que se aplicainmediatamente por su pie sobre una superficie sea,epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibeuna sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hue-so, mientras vibre el diapasn, que compara general-mente con la electricidad. El explorador (para conocerel estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sen-sacin tiene.

3. Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias(batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivaleprcticamente a estudiar la sensibilidad articular ymuscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va arealizar el explorador; se le mueve pasivamente, en dis-tintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le179

se le indica que reproduzca activamente esta posicincon la articulacin del lado opuesto (naturalmente quesin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de lamano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, sihacia arriba o hacia abajo. (No se

examen neurologico

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