1.- Es la principal causa de insuficiencia arterial aguda

a) Ateroembolismo b) Arteritis c) Traumatismo vascular d) Embolismo cardiaco e) Ateroesclerosis

Las principales causas son: Embolismo 80%, trombosis10%, traumatismo 5%, iatrógeno 5%

2.- Es el segmento arterial mas frecuentemente afectado en la insuficiencia arterial aguda:

a) Troncos supra aórticos b) Arteria subclavia c) Tronco celiaco d) Aorto iliaco e) Arteria poplítea

•Femoral 36% •Aortoiliaco 22% •Poplíteo 15% •Ext. Sup. 14% •Viscerales 7%

3.- Son características clínicas de la insuficiencia arterial aguda

a) pulsos disminuidos, palidez edema y dolorb) pulsos presentes, edema, cianosis y dolor

c) ausencia de pulsos palidez, parestesias

d) dolor, parestesias y edema

e) pulsos ausentes, eritema y edema

1. Dolor (Pain) 2. Parestesias 3. Parálisis 4. Palidez 5. Poiquilotermia 6. Pulsos periféricos ausentes

4.- En el síndrome de reperfusión la insuficiencia renal es consecuencia de:

a) precipitación de mioglobina b) hipo perfusión renal c) acidosis metabólica d) repuesta inflamatoria sistémica e) acción citotóxica

Se presenta al restablecer el flujo sanguíneo a un órgano en isquemia prolongada y/o severa

5.- El tratamiento de primera elección en la insuficiencia arterial aguda es:

a) Estabilización del paciente, EKG y arteriografíab) Estabilización del paciente, arteriografía y trombolisis

c) Estabilización del paciente, heparina y faciotomias

d) Estabilización del paciente y embolectomia

e) Angioplastía y trombolisis

Embolectomía arterial con sonda deFogarty, Trombectomia directa, By pass, Amputación: Parálisis de la extremidad, isquemia irreversible o Lesiones incompatibles con la función de la extremidad.

6.- En un paciente con Fontaine III y con un índice tobillo brazo de 0.4 el tratamiento de elección será:

a) Aspirina, clopidogrel y medidas de higiene arterialb) Pentoxifilina, aspirina y clopidogrel

c) Embolectomia urgente y heparina

d) Arteriografía y tratamiento quirúrgico

e) Amputación primaria

INDICE TOBILLO BRAZO : Entre 0.9 y 1.2 paciente sano, Entre 0.8 y 0.6 isquemia moderada, Entre 0.5 y 0.4 isquemia grave, Menor a 0.4 isquemia severa con probabilidad de perdida de la extremidad

7.- El síndrome del dedo azul es consecuencia de:

a) ateroembolismo de origen periférico b) ateroembolismo de origen cardiaco

c) ateroembolismo local

d) síndrome de hipercoagulabilidad

e) estasis sanguínea

Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un dedo del pie con pulsos TA y TP presentes)

8.- La presión hidrostática venosa se calcula:

a) (1.056 g/cm3) x g ( gravedad) x osmolaridad sanguíneab) (1.056 g/cm3) x h (estatura) / g (gravedad)

c) (1.056 g/cm3) x g (gravedad) x h (estatura)

d) G(gravedad)/ h (estatura) x (1.056 g/ cm3)

e) Gravedad x estatura

Ph= 1.056 g/cm3 x gx h

9.- ¿Cuál de las siguientes características no es característica ni se presenta en el divertículo de Meckel?

a) Es remanente del conducto onfalomesentérico **** b) Puede contener mucosa gástrica ectópica

c) En 2% de la población

d) A dos pies de la válvula ileocecal

e) Se inflama en el 2% de los pacientes.

El divertículo de Meckel, o persistencia del conducto onfalomesentérico, es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo, encontrándose en alrededor del 2% de las autopsias en adultos.Puede estar revestido interiormente de mucosa ileal(alrededor del 50 % de los casos) o contener mucosa gástrica, duodenal, pancreática o colónica. y se sitúa en el borde antimesentérico a unos 90 cm del íleon terminal

10.- ¿Cuál es el sitio más común en el que se presentan los tumores carcinoides?

a) Vesícula biliarb) Ovarios

c) Riñón

d) Apéndice cecal

e) Hígado

11.- Los cálculos vesiculares con mayor frecuencia se componen de:

a) Sales biliaresb) Pigmento biliar

c) Colesterol

d) Calcio

e) Hidroxiapatita

12.- ¿Cuál de los siguientes signos radiográficos sugiere íleo biliar?

a) Niveles hidroaéreos en intestino delgadob) Borramiento de la línea reno-psoas

c) Imagen en cuentas de rosario

d) Imagen de colon cortado

e) Aerobilia

13.- Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio presentando dolor en hombro derecho, brazo en aducción y rotación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiografía AP no parece mostrar alteraciones. Cuál es la lesión más probable:

a) Luxación anterior de hombrob) Luxación posterior de hombro

c) Parálisis del nervio circunflejo

d) Parálisis del nervio supraescapular

e) Lesión del plexo braquial

14.- Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cubito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso cerrado, manteniendo el codo a 90 grados de flexión. A las pocas horas, es traído a urgencias debido a que se encuentra irritable, refiriendo dolor en el anterazo. A la exploración, el llenado capilar es normal. En la radiografía no se han producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. Cuál es de las siguientes, la actitud a seguir

a) Mantener el miembro elevado y esperarb) Abrir el yeso longitudinalmente

c) Abrir la porción distal del yeso

d) Aumentar la dosis de analgésicos

e) Retirar totalmente el yeso y elevar el miembro

En un primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados. Ademásinyectaremos suero fisiológico caliente con novocaína al 1%.Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a larealización de una fasciotomía,

15.- La indicación quirúrgica es obligada en un paciente afectado de enterocolitis necrozante cuando presente uno de estos signos clínicos:

a) Heces mucosanguinolentasb) Vómitos biliares

c) Distensión abdominal

d) Neumoperitoneo

e) Choque hipovolémico

Sus indicaciones absolutas son la perforación intestinal (neumoperitoneo), los signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y defensa difusa y dolor a la palpación o eritema y edema en la pared abdominal) o la aspiración de material purulento de la cavidad abdominal por paracentesis.

1.- Paciente de 68 años con hipoacusia bilateral lentamente progresiva desde hace varios años, refiere que escucha pero no entiende, especialmente cuando hay ruido ambiental. La audiometría tonal, muestra hipoacusia neurosensorial bilateral casi simétrica para ambos oídos con mayor afección de tonos agudos. Se comprueba una disminución de la logoaudiometria, cual es el diagnóstico más probable:

a) Enfermedad de Meniere bilateralb) Presbiacusia

c) Laberintitis bilateral

d) Colesteatoma bilateral

e) Insuficiencia vertebrobasilar

A.- PRESBIACUSIA SENSORIAL:Es debida a la atrofia del órgano de Corti traduciéndose por una caída brusca en las frecuencias agudas y progresa a partir de la tercera edad del afectado. B.- PRESBIACUSIA NERVIOSA:Es debida a la atrofia del ganglio espiral, y normalmente se inicia más tardíamente y normalmente se asocia a una deficiente discriminación verbal.  C.- PRESBIACUSIA POR ATROFIA DE LA ESTRIA VASCULAR:Normalmente es de tipo familiar, y se caracteriza a grandes rasgos porqué la curva audiométrica presenta unas carcaterísticas de horizontalidad.  D.- PRESBIACUSIA DE CONDUCCIÓN COCLEAR:Debida esta a una rigidez de la membrana basilar y se inicia normalmente en la edad media de la persona que la presenta y las carcaterísticas de la curva audiométrica se representan de forma de una caída en agudos.

2.- La causa mas frecuente de baja visual progresiva en los diabéticos es:

a) Hemorragia vítreab) Neovascularización c) Edema macular

d) Desprendimiento

e) Microaneurismas

3.- La primera lesión que se observa en la retinopatía diabética temprana es:

a) Exudados blandosb) Exudados duros

c) Hemorragias intrarretinianas

d) Microaneurismas

e) Hemorragia subhialoidea

4.- ¿Qué estudio debemos realizar en un paciente con presión intraocular =24; papilas 7/10, visión de 20/25 en ambos ojos?

a) Tonometría de Schultzb) Prueba con rosa de bengala

c) Campos visuales

d) Determinación de glicemia de ayuno

e) Prueba de Schirmer

5.- El tratamiento del orzuelo interno es:

a) Compresas fríasb) Drenaje

c) Compresas tibias y antibióticos tópicos

d) Dacriointubación cerrada

e) Resección amplia

6.- Una mujer de 59 años de edad se le realizó una mastectomía radical modifica izquierda para carcinoma intraductal 2 años antes. Ella presenta confusión, letargo y dolor opresivo. Las radiografías ponen de manifiesto una lesión lítica en la diáfisis del fémur. Cuál de las siguientes anormalidades sanguíneas es probable

a) Glucosa altab) Calcio bajo

c) Potasio alto

d) Calcio alto

e) Magnesio bajo

7.- Cuál de las siguientes es el tratamiento inicial apropiado para ésta paciente:

a) Radioterapia de fémurb) Venoclisis enérgica con solución salina

c) Tamoxifen

d) Quimioterapia

e) Glucocorticoides

8.- ¿Cuál de las siguientes parejas de quimioterapia – complicación es incorrecta?

a) Daunorubicina- insuficiencia cardiaca congestivab) Bleomicina-fibrosis intersticial

c) Ciclofosfamida-hematuria

d) Cisplatino-insuficiencia hepática

e) Fosfamida-Sx de Fanconi

Cisplatino: nefrotoxico, adriamicina: cardiomiopatia dilatada, Ciclofosfamida: vejiga, cistitis hemorrágica metotrexate: antifolínico, abortivo del 1er trimestre bleomicina: toxicidad pulmonar vincristina: neurotoxicidad (neuropatia periférica o autonómica)

9.- Un varón de 32 años de edad se presenta con una masa testicular. A la exploración, el médico palpa una masa indolora de 1x2 cm. sobre la superficie del testículo izquierdo. La radiografía de tórax no muestra lesiones y la TC de abdomen y pelvis no muestra adenopatías retroperitoneales. El nivel de alfa feto proteína está elevado a 400 ng/ml. La fracción beta de la gonadotropina coriónica es normal, al igual que la DHL. Se ordena al paciente realizar una orquiectomía, el patólogo reporta un seminoma limitado sólo al testículo. El nivel de alfa feto proteína desciende hasta lo normal en un intervalo adecuado de tiempo. ¿Cuál es el tratamiento apropiado para éste paciente?

a) Radiación a los ganglios linfáticos retroperitonealesb) Quimioterapia coadyuvante

c) Terapia hormonal

d) Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales ***

e) Tomografía por emisión de positrones

Opciones de tto: cirugia (extraccion del cancer en una operacion), radioterapia (uso de rayos X de alta energia u otros rayos de alta energia para eliminar las celulas cancerosas), quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las celulas cancerosas), trasplante de medula osea.

10.- Masculino de 40 años de edad con linfoma de Burkitt abdominal, está apunto de iniciar quimioterapia. Todos los pasos siguientes para minimizar los efectos del Síndrome de lisis tumoral son razonables excepto:

a) Vigilancia cardiacab) Administración de sevelamer (renagel)

c) Infusión de solución salina normal

d) Alopurinol

e) Acidificación de la orina

El síndrome de lisis tumoral aguda (SLTA), es un conjunto de anormalidades metabólicas, (hiperuricemia, hiperfosforemia, hiperkalemia e hipocalcemia) producidas por la liberación de metabolitos que resultan de la lisis de células tumorales con el riesgo potencial de fallo renal y muerte súbita por hiperkalemia o hipocalcemia.a- Las medidas para prevenir el SLTA se basan en promover la

diuresis, alcalinizar la orina, prevenir la hiperpotasemia, provocar la destrucción de la masa tumoral en forma paulatina, monitorear la función renal y el medio interno. Control estricto de peso y signos vitales ( FC, FR, TA) cada 4 horas.

b- Balance de ingresos/ egresos. La caída de la diuresis y la presencia de hipertensión arterial en pacientes con SLTA son signos de importancia para predecir fallo renal agudo y requerimiento de diálisis.

c- Hidratación: dextrosa 5% + CLNa 20% mEq/l, sin potasio, 3000ml /m2. se aconseja una concentración inicial de sodio de entre 70-80 mEq/ l, que deben resultar de la suma entre sodio aportado como CLNa y el bicarbonato de Na. El objetivo de la hidratación es promover y mantener una diuresis mayor a 3 ml/kg/hora y conservar la densidad urinaria menor a 1010. Se deberá tener en cuenta el estado de hidratación previa, la suma de aportes orales y parenterales y las pérdidas concurrentes.

d- Alcalinización: bicarbonato de Na 1 molar 40 mEq/l, ( manteniendo el sodio entre 70-80 mEq/l con el CLNa). Se deberá mantener el pH urinario entre 7-7,5. Debido al riesgo de agravar los síntomas de hipocalcemia por el cambio del calcio ionizado a su forma no ionizado y dado que la excesiva alcalinización urinaria favorece la precipitación renal de hipoxantina y xantina ambos precursores de ácido úrico se deberá reducir el aporte si el bicarbonato sérico es mayor a 30mEq/l o el pH urinario es mayor a 7,5. Si la alcalinización urinaria no se alcanza y el bicarbonato plasmático es alto considerar la posibilidad de hiponatremia o hipocloremia, en el primer caso se deberá disminuir el aporte hídrico y en ambos se aumentará el aporte de CLNa ( orina ácida en presencia de alcalosis metabólica por administración de CO3HNa sugieren volumen intravascular disminuido y deficiencia de cloro, en esta situación disminuye el bicarbonato filtrado con aumento de la reabsorción del mismo, manteniendo el pH elevado en sangre pero bajo en orina). Si el paciente presentara acidosis metabólica, de difícil manejo a pesar de recibir las medidas antes mencionadas, deberá tenerse presente que en algunos niños con LLA, las alteraciones del metabolismo hepático pueden condicionar el desarrollo de acidosis láctica que imposibiliten la alcalinización, en estos casos se deberá comenzar con el tratamiento quimioterápico sin esperar la normalización de los parámetros de laboratorio, ya que es la única forma de mejorar la acidosis.

Se recomienda la suspensión de las medidas de alcalinización en cuanto se hallan normalizado los valores de ácido úrico, dado que el mantenimiento de las mismas no aporta beneficios y puede contribuir al agravamiento de los síntomas de hipocalcemia y al deterioro de función renal por la precipitación de los precursores de de ácido úrico y del fosfato de calcio.

e- Reducción del ácido úrico.: Allopurinol: 10mg/kg/día o 300mg/m2/día, dividido en tres tomas diarias, por vía oral. Su indicación debe ser precoz, es decir ante la sospecha de enfermedad que presente riesgo de SLTA.

f- Reducción de fosfatos: hidróxido de aluminio 50 mg/kg por vía oral cada 8 hs, carbonato de calcio 2gr/día vía oral, con las comidas en 2 a 4 dosis.

g- Diuréticos: su utilización es excepcional, no utilizar si el paciente presenta signos de hipovolemia, se podrá utilizar furosemida si el paciente se halla normovolémico y el volumen urinario es

inferior al 65% de lo esperado sin que existieran pérdidas extrarrenales(vómitos, diarrea), la dosis será de 1mg/kg/dosis.

h- Hiperpotasemia: no administrar potasio en el plan de hidratación. El manejo de la hiperpotasemia es el habitual de esta alteración metabólica.

i- Hipocalcemia: se trata solo si es sintomática, en forma habitual con gluconato de calcio 100-200mg/kg/ dosis en forma endovenosa lenta, con monitoreo adecuado por el riesgo de bradicardia.

j- Diálisis: su indicación es excepcional si las medidas de prevención fueron tomadas en forma precoz y adecuada. Se indicará diálisis cuando la terapéutica convencional no sea exitosa para normalizar los disturbios hidroelectrolíticos y/o para restablecer el flujo urinario. La hemodiálisis convencional es mas efectiva para corregir las anormalidades metabólicas, en particular la hiperfosfatemia y la hemodiálisis peritoneal está contraindicada en pacientes con tumores abdominales y es inefectiva para disminuir el ácido úrico.

La suspensión de las medidas de prevención de SLTA se harán en el siguiente orden:1- Alcalinización con bicarbonato.2- Allopurinol.3- Hiperhidratación.

11.- Un varón de 68 años presenta dolor en flanco izquierdo. La urografía intravenosa demuestra riñón derecho normal y anulación funcional del izquierdo. La tomografía muestra una masa renal sólida de 8 cm. en la región hiliar del riñón izquierdo con probable presencia de trombo en la vena renal. La radiografía de tórax y la química sanguínea son normales. El siguiente paso será:

a) Venografía seguida de cavagrafíab) Arteriografía renal selectiva

c) Ecocardiograma transesofágico

d) Pielografía retrógada

e) Resonancia magnética nuclear

12.- En un paciente con cáncer de próstata confinado en la glándula prostática con Gleason inferior a 6 y antígeno prostático sérico inferior a 10, son opciones terapéuticas indicadas las siguientes excepto:

a) Prostatectomía radicalb) Braquiterapia

c) Radioterapia externa

d) Bloqueo androgénico

e) Vigilancia.

El tratamiento del cáncer de próstata en etapa I puede incluir lo siguiente: Vigilancia expectante, Radioterapia de haz externo, Prostatectomía radical, usualmente con linfadenectomía pélvica, con o sin radioterapia después de la cirugía. Puede ser posible extirpar la próstata sin dañar los nervios que son necesarios para la erección., Radioterapia con implantes, Estudio clínico de radioterapia, Estudio clínico en el que se evalúen nuevas opciones de tratamiento.

13.- ¿Cuál de las siguientes enfermedades no produce elevación en la alfa-fetoproteína sérica?

a) Carcinoma embrionario Testicularb) Tumor embrionario testicular

c) Tumor del seno endodérmico testicular

d) Ataxia telangiectasia

e) Seminoma testicular

El seminoma eleva gonadotropina corionica humana

14.- Varón de 78 años sexualmente activo que acude a nuestra consulta por impotencia de reciente comienzo. Sus erecciones han sido progresivamente menos intensas hasta impedir la penetración. Tiene antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión y ha estado tomando aspirina y atenolol desde hace años. No es diabético. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la disfunción eréctil de este paciente?

a) Atenolol b) Descenso de los niveles de testosterona

c) Neuropatía

d) Enfermedad vascular

e) Envejecimiento

Las diferentes causas que ocasionan este problema son psicógenas, orgánicas o mixtas, entre las que sobresalen por su frecuencia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la aterosclerosis. Una vez que se alteran los cuerpos cavernosos encargados de generar la rigidez característica del pene, no es posible revertir el fenómeno. Atenolol: beta bloqueante relativamente cardioselectivo que se utiliza especialmente en el tratamiento de la angina de pecho y la hipertensión arterial

15.- Paciente colecistectomizada hace 6 años por colelitiasis. Desde hace 6 meses presenta dolor cólico en flanco derecho a temporadas. En los análisis hay valores de colestasis moderada. La ecografía abdominal sugiere coledocolitiasis. ¿Cuál entre las siguientes, es la prueba indicada para realizar en primer lugar, en este caso?

a) TAC abdominal con contraste IVb) Colangiografía IV

c) Colangiografía retrógada endoscópica

d) Colangioresonacia magnética

e) Colangiografía isotópica.

1.- ¿Cuál es la primera medida terapéutica a adoptar en la pancreatitis aguda?

a) Aspiración nasogástricab) Dieta absoluta

c) Antibioticoterapia de amplio espectro

d) Administración de somatostatina

e) Administración de inhibidores de la bomba de protones

2.- La lesión consistente en fractura de cubito y luxación de la cabeza del radio se conoce como:

a) Fractura de Hutchinsonb) Fractura de Galeazzi

c) Fractura Galeazzi invertida

d) Fractura de Monteggia

e) Colles

3.- En la luxación posterior de cadera, que actitud guarda la extremidad afectada

a) Flexión, abducción y rotación internab) Flexión, aducción y rotación interna

c) Flexión, abducción y rotación externa

d) Flexión, aducción y rotación externa

4.- El signo de Gowers que se manifiesta en la distrofia muscular de Duchenne refleja una debilidad de que grupos musculares

a) Extensores de cadera y extensores de rodilla b) Extensores de cadera y flexores de rodilla

c) Flexores de cadera y extensores de rodilla

d) Flexores de cadera y flexores de rodilla

e) Abductores de cadera y extensores de rodilla

5.- ¿Cuál de las siguientes características no corresponde al perfil de alto riesgo en la displasia del desarrollo de la cadera?

a) Metatarso aducto congénitob) Un hermano con DDC

c) Parto pélvico

d) Producto de gesta III

e) Sexo femenino

6.- ¿Cuál es el agente causal mas frecuente de artritis séptica en menores de 4años de edad?

a) Estafilococo aureus b) Estreptococo beta

c) Haemophilus influenza

d) Gonococo

e) Pseudomonas aeruginosa

7.- ¿Cual es el agente causal más frecuente de osteomielitis hematógena aguda en mayores de dos meses de edad?

a) Estreptococo beta b) Pseudomonas aeruginosa

c) Gonococo

d) Haemophilus influenza

e) Estafilococo aureus

8.- ¿Cuál es la edad mas frecuente de presentación de la otitis media aguda en los niños?

a) En el recién nacidosb) En los escolares

c) En los preescolares

d) En los lactantes

e) La incidencia es igual en todas las edades

Mayor incidencia entre 6-11 meses y 4-5 años.

9.- ¿Cual de los siguientes antibióticos se considera de primera elección en la otitis media aguda en el lactante?

a) Penicilina procaínica o penicilina potásicab) Trimetroprim + sulfametoxazol

c) Amoxicilina + Clavulanato

d) Acetil Cefuroxima

e) Amoxicilina

Amoxicilina sola o con acido clavulanico

10.- La laringomalacia es un padecimiento de origen:

a) Traumáticob) Congénito

c) Funcional d) Infeccioso

e) Hormonal

Inmadurez del cartílago laringeo y traqueal

11.- Los litos de la glándula submaxilar son:

a) 90% radio opacos b) 90% radio lúcidos

c) 50% radio opacos

d) 20% radio opacos

e) 50% radio lúcidos

12.- La causa sistémica de epistaxis mas frecuente es:

a) Insuficiencia hepáticab) Uso de anticoagulantes

c) Hipertensión arterial

d) Discrasias sanguíneas

e) Lupus eritematoso

13.- En una radiografía de abdomen en supino se ve el ligamento falciforme. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a) Ascitisb) Perforación intestinal

c) Peritonitis d) Oclusión intestinal

e) Íleo paralítico

14.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la diverticulitis perforada localizada?

a) Suele asentar en el ciegob) La edad de presentación más frecuente es entre la segunda y la quinta

década de la vida

c) La prueba diagnóstica más adecuada es la TAC de abdomen

d) El tratamiento de elección es la colectomía subtotal.

e) Requiere revisiones semestrales por el alto índice de malignización de los divertículos residuales

15.- Un paciente de 68 años consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue inguinal derecho, que notó s tras la realización de esfuerzo físico. En la exploración de bipedestación el pliegue inguinal ha quedado sustituido por una tumoración oblicua, blanda, depresible que aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En relación con este cuadro clínico, refiera cuál de las afirmaciones siguientes es correcta.

a) Se trata de una hernia crural (hernia femoral), debe ser intervenido mediante herniorafia con el músculo pectíneo

b) El diagnóstico es hernia inguinal indirecta, debe ser intervenido mediante hernioplastía de Lichtenstein

c) El enfermo padece de una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe ser tratada mediante herniorafia de McVay

d) El diagnóstico es varicocele y por el momento no requiere intervención quirúrgica

e) El paciente padece hidrocele con quiste del cordón, por lo que debe ser tratado con resección parcial asociada a desvaginación de la vaginal testicular.