FORMULARIO: REQUISICION MEDICA FORMULARIO: REQUISICION MEDICA

FECHA: _______________________________________________ FECHA: _______________________________________________ TIPO DE SEGURO: INDIVIDUAL PANAMEDIC COLECTIVO TIPO DE SEGURO: INDIVIDUAL PANAMEDIC COLECTIVO NOTA: EN SEGURO PANAMEDIC APLICA SOLAMENTE PARA MAYORES DE 50 AÑOS. EN NOTA: EN SEGURO PANAMEDIC APLICA SOLAMENTE PARA MAYORES DE 50 AÑOS. EN SEGURO COLECTIVO REQUIERE CARTA DE REMISION DE LA COMPAÑÍA SEGURO COLECTIVO REQUIERE CARTA DE REMISION DE LA COMPAÑÍA NOMBRE DE PROPUESTO ASEGURADO:______________________________________ NOMBRE DE PROPUESTO ASEGURADO: ______________________________________ REMITIDO AL DOCTOR: __________________________________________________ REMITIDO AL DOCTOR: ___________________________________________________ DIRECCION: ____________________________________________________________ DIRECCION: ____________________________________________________________ TELEFONO: ____________________________________________________________ TELEFONO: _____________________________________________________________ FAVOR PRACTICAR UN EXAMEN MEDICO A: FAVOR PRACTICAR UN EXAMEN MEDICO A: NOMBRE: _________________________________ PROPUESTO ASEGURADO NOMBRE: _______________________________PROPUESTO ASEGURADO DEPENDIENTE DEPENDIENTE REQUIERE: REQUIERE: Examen Médico Examen Médico Enviar muestra de Orina al Laboratorio Enviar muestra de Orina al Laboratorio

Perfil Químico Sanguíneo (no aplica en panamedic, ni colectivo) Perfil Químico Sanguíneo (no aplica en panamedic, ni colectivo)

Electrocardiograma (no aplica en panamedic, ni colectivo) Electrocardiograma (no aplica en panamedic, ni colectivo)

Otros: __________________________________________ Otros: __________________________________________ (Detallar) (Detallar) ________________________ _______________________ ________________________ _______________________ Nombre y Firma de Nombre, Firma y Código Nombre y Firma de Nombre, Firma y Código Autorización Del P.G.A. del sub.-Agente o corredor Autorización Del P.G.A. del Sub-Agente o corredor