EVOLUCION DE LOS EDIFICIOS HOSPITALARIOS. APROXIMACION A UNA VISION TIPOLOGICA.Jorge Daniel CZAJKOWSKIUnidad de Investigacin 2delInstituto de Estudios del Hbitatde laFacultad de Arquitectura y Urbanismo,Universidad Nacional de La Plata. Calle 47 Nro. 162 (1900) La Plata, Buenos Aires, Argentina. EMail:czajko@ing.unlp.edu.arTrabajo expuesto y publicado en actas del IV Congreso Latinoamericano y 7 Jornadas Interdisciplinarias de la Asociacin Argentina de Arquitectura e Ingeniera Hospitalaria. Buenos Aires, 1993 (10 pginas)

INTRODUCCION:La produccin de edificios hospitalarios ha sufrido obviamente transformaciones a lo largo de los siglos. En gran medida estas transformaciones se originaron en un primer estadio por tratar de atender la demanda de salud y en contener las epidemias que se generaban en los mismos establecimientos hospitalarios.En un segundo estadio, en especial a partir del desarrollo de la bacteriologa por Pasteur a fines del siglo XIX, el enfoque y los problemas en la ideacin de nuevos hospitales o el mantenimiento de los existentes paso por la optimizacin progresiva del funcionamiento de los mismos.Como veremos ms adelante no siempre la comprobacin de tipologas caducas signific la desaparicin de las mismas sino que cclicamente y por indefinibles causales estas reaparecieron. Por otra parte este proceso se verifica en otros sectores de la arquitectura.El anlisis tipolgico por sus caractersticas permite descubrir la lnea o lneas evolutivas en los partidos edilicios. Por sus caractersticas metodolgicas, el anlisis tipolgico al utilizar mltiples variables para la construccin de estas, nos permitir generar una visin integral del funcionamiento de este sector edilicio.ACERCA DE LAS TIPOLOGIAS PREVIAS DE HOSPITALES:El concepto de tipologa previa nos permite trazar una visin global del universo en estudio sin por ello aceptar como vlidas a estas. Los tipos surgidos a partir de lo que se da en llamar construccin de tipologas por contrastaciones sucesivas nos brindan esta visin integradora aunque en principio subjetiva que luego podr ser validada por un mtodo objetivo al que denominamos de reduccin de espacio de atributos -REAT-.El mtodo REAT considera a la tipologa como la aglomeracin de puntos en un hiperespacio definido por las n dimensiones en funcin de las n variables que estemos considerando para construir las tipologas. En particular se utiliza el anlisis cluster o de grupos que permite estos agrupamientos de manera jerrquica en funcin de la menor distancia entre los diferentes individuos que componen el universo en estudio.As a partir del anlisis bibliogrfico surgen como posibles siete tipologas previas hospitalarias:1.-Claustral2.-Pabellonal3.-Monobloque4.-Polibloque5.-Bloque Basamento6.-Bibloque coligado7.-Sistmico8.-Otros tiposEstas posibles tipologas podran ser reducidas con limitaciones a solo tres. Las nombradas ms algunos otros modelos de estas: la tipologa Claustral, la Pabellonal y el Monobloque, que podran tener los modelos que a continuacin se proponen:TipoModeloAo aparicin

CLAUSTRAL1500

PABELLONALLigado por circulaciones abiertas1730

Ligado por circulaciones semicubiertos1756

Ligado por circulaciones semicub-coligado1854

Ligado por circulaciones cubiertas1870

Ligado por circulaciones subterrneas1890

MONOBLOQUEPolibloque1932

Bibloque coligado1940

Bloque basamento1955

Sistmico1960

La Figura 1 muestra la aparicin y permanencia en el tiempo de las tipologas previas propuestas. Puede verse que la mayor produccin de tipos se produce en los ltimos sesenta aos coincidente con la gran revolucin tecnolgica.

Figura 1: Esquema de la evolucin de tipologas previas de hospitales

TIPOLOGIA CLAUSTRAL:Esta tipologa surge de los clsicos partidos monacales que son primeramente adaptados a cumplir la funcin hospitalaria en las guerras del medievo europeo. Uno de los primeros edificios construidos exclusivamente como hospital sera el propuesto por Filarette (1456) para la ciudad de Miln (Figura 2).

Figura 2: Hospital Mayor de Milan. Filarette, 1456.

Este edificio estaba constituido por dos grupos de salas en forma de crucero separadas por un patio en el que se localizaba el templo. Estas salas eran tipo cuadra de dos plantas delimitadas por galeras aporticadas que servan como circulacin de pacientes, abastecimientos y mdicos. Este hospital sirvi de ejemplo en multitud de establecimientos de toda Italia, como los de Pava, Como, Turn, Gnova, etc.La persistencia de esta tipologa podemos rastrearla a lo largo de la historia encontrndola en el hospital Gutirrez de la ciudad de La Plata, construido en los primeros aos de este siglo. (Figura 3).

Figura 3: Hospital Gutirrez de La Plata. (1945)

Los autores de la bibliografa consultada coinciden en que esta tipologa es la menos adecuada para cumplir la funcin sanitaria.La principal razn esgrimida es que por la propia conformacin de las salas del edificio en torno a patios cerrados impiden el correcto asoleamiento de las caras del mismo y la eficiente ventilacin cruzada generando rincones umbros que posibilitan el desarrollo de agentes patgenos.TIPOLOGIA PABELLONAL:Esta tipologa que encuentra su primer antecedente conocido es el Hospital de San Bartolom en Londres en el ao 1730 posee una larga trayectoria hasta el presente (Figura 4). Los orgenes de su desarrollo radican en el hecho de poder separar las patologas en distintos edificios, tratando de esa manera de controlar las terribles epidemias que se desataban en estos establecimientos.

Figura 4: Hospital de San Bartolom en Londres. 1930.

Esta tipologa se enseaba en la Facultad de Arquitectura de Buenos Aires an en los aos '30, como podemos ver en un trabajo del alumno Mario Roberto Alvarez (Figura 5).

Figura 5: Proyecto de un Lazareto Martimo en Argentina. Mario Roberto Alvarez. 1936

Algunos ejemplos en la regin son los siguientes hospitales: Interzonal General de Agudos "Gral. San Martn" (763 camas), Interzonal de Agudos y Crnicos "San Juan de Dios" (347 camas), Interzonal Especializado Agudos y Crnicos "Dr. Alejandro A. Korn" (2219 camas).Esta concepcin edilicia se apoyaba en las teoras de los higienistas que vean en el aire al mayor vehculo de contagio de las enfermedades. Es as que la separacin y clasificacin de enfermedades se daba en distintos pabellones articulados por circulaciones descubiertas en torno a extensos parques. La separacin de estos pabellones en algunos casos alcanzaba los 80 metros. A pesar de esto las pestes de hospital siguieron desatndose sin control.Progresivamente se fue desarrollando teora hospitalaria y tecnologa con el fin de poner freno a estas epidemias.Hoy esta tipologa es la ms onerosa por cuanto a su mantenimiento ya que posee los mayores ndices de circulaciones y envolvente edilicia por unidad de cama. Las largas distancias que deben recorrerse entre pabellones por pacientes, mdicos, aprovisionamiento, etc. hacen de ella la menos aconsejable.Esta tipologa sufri fuertes modificaciones desde el Siglo XVIII. Estas se debieron en gran medida al problema circulatorio, porque mientras las teoras sanitaristas propugnaban una mayor separacin entre enfermedades (pabellones), las largas distancias a recorrer y las condiciones climticas de cada sitio, hacan que estos tendieran a unificarse con circulaciones.Esto nos lleva a la aparicin de los modelos planteados anteriormente, donde se destacan los siguientes:Pabellones ligados por circulaciones abiertas:Este modelo fu impulsado por la Escuela Alemana, en especial apoyado en la teora del Doctor Oppert (1860), sobre las ventajas sanitarias de los pabellones aislados.Algunos ejemplos significativos de ese pas son: el Hospital Civil de Berln (1860), el Hospital Moabit de Berln (1870) y el Hospital Eppendorf (1886)(Figura 6), entre otros.

Figura 6: Hospital Eppendorf. Alemania, 1886.

Este modelo se difundi en la Argentina en el transcurso del fin del siglo pasado y podemos encontrarlos en nuestra regin en los Hospitales de Crnicos San Juan de Dios (1894) (Figura 7) y Dr. Alejandro Korn de la Plata.

Figura 7: Hospital San Juan de Dios. La Plata, 1894.

Otros hospitales de la regin que originalmente pertenecan a este modelo, evolucionaron por intervenciones en su estructura hacia otros modelos, como el Hospital Gral. San Martn y el Sor Mara Ludovica de La Plata. Este ltimo se analiza al final de este captulo.Pabellones ligados por circulaciones semi-cubiertas:Uno de los primeros ejemplos de este modelo lo encontramos en el Hospital de Plymounth de Inglaterra (1756) (Figura 8), que sirvi de antecedente a las teoras sanitaristas de la Academia de Ciencias de Pars.

Figura 8: Hospital de Plymounth. Inglaterra, 1756.

En nuestro pas el ejemplo ms significativo de este modelo es el viejo Hospital Italiano de Buenos Aires (1890) (Figura 9).

Figura 9: Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina, 1890.

Pabellones coligados por circulaciones semi-cubiertas:Los ejemplos ms significativos de este modelo se muestran en tres hospitales construidos en Francia bajo los lineamientos de la Academia de Ciencias de Pars: el Hospital Lariboisiere de Pars (1854) (Figura 10), el Hospital Tenon (1875) y el Nuevo Hotel Dieu (1876).

Figura 10: Hospital Lariboisiere de Pars. Francia, 1854.

Pabellones ligados por circulaciones cubiertas:Este modelo fu impulsado por la Escuela Inglesa y lo encontramos en el Hospital Blackburn de Manchester, Inglaterra (1870) (Figura 11) y que luego se traslada a Norteamrica en el Hospital John Hopkins en Baltimore (1880) (Figura 12).

Figura 11: Hospital Blackburn de Manchester. Inglaterra, 1870.

Figura 12: Hospital John Hopkins en Baltimore. EEUU, 1880.

El primero propone pabellones que se intercalan hacia uno y otro lado permitiendo as una mayor iluminacin de las salas sin aumentar las circulaciones. El segundo tiene la particularidad de ensayar salas de internacin de forma octogonal, que no perduraron por ser ineficientes en su funcionamiento.Pabellones ligados por circulaciones subterrneas:La Escuela Alemana desarrolla en el Hospital Urban de Berln (1890) un sistema de circulacin subterrnea que sirve para contener las instalaciones de calefaccin, agua y desages, permitiendo adems la circulacin de alimentos, cadveres, mdicos y auxiliares sin sufrir la rigurosidad del clima.Puede decirse que este Hospital en cuanto a su concepcin es un antecedente de las circulaciones tcnicas y los entrepisos tcnicos de los establecimientos de la actualidad.En nuestro pas encontramos esta solucin en varios hospitales de esta tipologa, como el Hospital Gral. San Martn de La Plata.TIPOLOGIA MONOBLOQUE:Esta tipologa surgi en los Estados Unidos alrededor de los aos veinte a partir de la tecnologa constructiva que la hace posible. Las realizaciones de edificios en altura de la denominada Escuela de Chicago a partir de estructuras en acero, el ascensor, al aire acondicionado y todos los sistemas de transporte de lquidos, gases y comunicaciones hacen posible que en 1920 se construya en Nueva York el Hospital de la Quinta Avenida (Figura 13). Este edificio contaba con diez pisos planteado con forma de X; donde el ncleo estaba ocupado por el conjunto circulatorio vertical y las dependencias de apoyo, mientras que las alas se ubicaban las habitaciones de internacin.

Figura 13: Hospital de la quinta avenida, Nueva York. 1920.

En las dcadas siguientes esta tipologa se desarroll intensamente, son ejemplo de esta las siguientes realizaciones:HospitalAoCant. pisosCant. camas

Martn Lutero, Berln19306420

Harbowiew de Seattle, Washington193114425

Los Angeles County, California193218

Nueva York, Universidad de Cornell1932222000

"Al Moassat", Alejandra, Egipto19326450

Presbiteriano de Nueva York193422

Sanatorio Pemar, Finlandia (Aalto)19348300

Hospital de Montevideo, Uruguay193521

Cantonal de Coire, Suiza19388350

Churruca, Buenos Aires, Argentina193811

Las principales caractersticas de esta tipologa son:a.- Circulaciones verticales por medios mecnicos (ascensores, montacamillas, montaplatos, montacargas, tubos neumticos, conveyors y descargas por gravedad de ropas, residuos, aguas servidas, etc.b.- El transporte de los enfermos se realiza siempre a cubierto, reducindose el tiempo de desplazamiento existente en la tipologa pabellonal, aunque se pierdan horas hombre en los halls de ascensores.c.- Se unifican los servicios especficos del hospital (oxgeno, electricidad, gas nitroso, vaco, etc.) como as los equipos tcnicos (calefaccin, agua fra y caliente, etc.) al confinarlos en una sola unidad edilicia ganando eficiencia y logrando una economa por eliminacin de recorridos intiles mejorndose el mantenimiento del mismo.

Esta tipologa representa un enorme avance por sobre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los recorridos de personas y servicios, sino que primordialmente mejora la relacin hacia el paciente al eliminarse el movimiento entre pabellones y mejorndose la atencin de este.En nuestra regin lo podemos encontrar en el nuevo edificio del Instituto del Trax en La Plata (1949). Este edificio con forma de T posee seis pisos de altura y 75 m. de largo. (Figura 14).

Figura 14: Instituto del Trax, La Plata. 1949.

Modelo PolibloqueEsta tipologa posee la particularidad de desarrollarse en varios bloques de nueve o ms pisos, unidos o no entre s por circulaciones horizontales. Habitualmente el cuerpo principal o ms significativo es el destinado al departamento de internacin, que en algunos casos funciona como un verdadero hospital autnomo. En los otros bloques pueden ubicarse los servicios de urgencias, ambulatorios, servicios generales, servicios de diagnstico y terapia.

Figura 15: Centro mdico de Nueva York. EEUU, 1932.

En algunos casos esta tipologa alcanza tal magnitud que se convierte en ciudad hospital, tal el caso del Centro Mdico de Nueva York, construido en 1932 (Figura 15). Este se compone de doce unidades agrupadas y relacionadas entre s, conteniendo a la Clnica Vanderbilt, el Hospital Peditrico de Nueva York, el Colegio de Medicina de la Universidad de Columbia, el Hospital Femenino Sloan, el Instituto Neurolgico de Nueva York, la Escuela de Odontologa y Ciruga Bucal, el Hospital Presbiteriano de Nueva York, la Escuela Presbiteriana para enfermeras, el Pabelln Harness y la Clnica Urolgica Squier.En nuestro pas no se encuentra ningn ejemplo de esta tipologa.Modelo Bloque BasamentoEsta surge en los aos cincuenta como mejora de la tipologa monobloque, ubicandose en los dos primeros pisos a modo de plataforma los servicios de ambulatorios y de diagnstico, dejando las plantas tipo en altura para el departamento de internacin en sus distintas especialidades y ciruga. De esta manera se logra la primer separacin entre el movimiento de personal e internos, por un lado, y consultas por el otro.El primer ejemplo conocido de esta tipologa es el Hospital de Saint L en Francia, finalizado en 1955 (Figura 16). Diseado por Nelson, Gilbert, Mersier y Sebillote, bajo los preceptos del Servicio Federal de la Salud de Estados Unidos publicados con el nombre de "Design and Construction of General Hospitals", con las siguientes caractersticas:a.- Plataforma de dos plantas de altura y 22.000 m2 que contiene en el subsuelo los servicios generales (cocina, lavadero, depsitos, archivos, ambulancias, central trmica y morgue), mientras que en planta baja y primer piso se ubican los accesos diferenciados, consultorios externos, servicios de radiologa, esterilizacin central, farmacia y administracin.b.- Superponindose a este basamento se ubican diez plantas de internacin iguales conformando un bloque. Cada planta se organiza en dos unidades de internacin de veinte camas cada una con una circulacin central, y el ncleo circulatorio central constituido por escaleras, montacamillas y ascensores en el centro.

Figura 16: Hospital de Saint L . Arq. Nelson, Gilbert, Mersier y Sebillote. Francia, 1955

En nuestra regin encontramos dos ejemplos mejorados de esta tipologa como son el Hospital Zonal de Agudos "San Roque" de Gonnet (154 camas) y el Hospital Zonal de Agudos "Dr. Rodolfo Rossi" (214 camas), finalizados en los aos '60. (Figuras 17 y 18).

Figura 17: Hospital San Roque de Gonnet. Argentina, 1934. Esquema volumtrico.Figura 18: Hospital Dr. Rossi en La Plata. Argentina, 1936. Esquema volumtrico.

Modelo Bibloque Co-ligadoLa disposicin en monobloque presenta como principal problema la concentracin de las circulaciones. Esto hace que se mezcle el movimiento de personal, visitas, pacientes internados y ambulatorios, etc.La tipologa Bibloque separa en un cuerpo de poca altura la atencin al publico y el servicio de diagnsticos, y en otro de mayor altura los diferentes servicios de internacin, ciruga, y servicios generales; coligados ambos por varias circulaciones horizontales en funcin de los distintos servicios a que sirven.Esta tipologa puede considerarse un nuevo tipo o un modelo de la tipologa monobloque. El primer antecedente de esta data de 1940 , Hospital Cantonal de Basilea, Suiza, con 750 camas, 9 pisos en el bloque de internaciones y 3 pisos en el bloque de ambulatorios y servicios teraputicos (Figuras 19 y 20).

Figura 19: Hospital Cantonal de Basilea. Suiza, 1940.

Figura 20: Hospital en Estocolmo. Suecia.

En principio no existiran antecedentes de esta tipologa en la regin metropolitana de Buenos Aires.Modelo SistmicoEn los aos '60 se desarrollan teoras que propenden a lo que se dio en llamar la flexibilidad del plano apoyado en el concepto de programa arquitectnico abierto.Esto surge del problema que presentan sistemas compactos y duros a los cambios, como los desarrollados en los monobloques en altura. El planteado caso del Hospital de Saint L en el cual existe uno o varios cuerpos elevados desvinculados entre s y apoyados sobre un basamento que impide la posibilidad de crecimientos en funcin de las nuevas demandas de espacios en el tiempo.As se plantea la posibilidad de desarrollar edificios en los cuales se obtenga una flexibilidad total en la planta sin interferencias de elementos estructurales como columnas, vigas y tabiques y que se posibilite desarrollar indistintamente cualquier funcin o servicio.Los sistemas e instalaciones del hospital se plantean contenidos en un entrepiso tcnico, plenum "system floor" que contiene los sistemas de agua fra y caliente, electricidad de varios voltajes, telecomunicaciones, vapor, calefaccin, vaco, desages cloacales y pluviales, oxgeno, oxido nitroso, aire acondicionado, ventilaciones, etc. Pudiendo contener adems circulaciones tcnicas en cuanto a transporte de alimentos y residuos entre otros.Una estructura abierta como esta no se configurara ya en un sistema lineal sino en uno tipo trama o red, que permitir una flexibilidad no solo en el sentido del plano sino en caso de preverse en altura.El Hospital de la Universidad de Mac Master de Canad (Figura 21) es uno de los primeros ejemplos de estos edificios. Se debe al arquitecto John Weeks, que adems en su artculo "Diseo de hospitales para el crecimiento y el cambio" plantea los condicionantes y teora de un proyecto abierto.

Figura 21: Hospital de la Universidad de Mac Master. Canad.

Algunos de estos puntos son: a. Determinar previamente los espacios que demandarn iluminacin natural; b. Un techo corrido sin interferencia de vigas al igual que el piso, que se asemeje a una tabla rasa sobre la cual pueden disearse infinitas variantes que un determinado departamento hospitalario pueda exigir; c. Resolver las circulaciones principales y secundarias que relacionarn los distintos sectores y d. Contar con eficiente cuerpo de asesores para materializar el programa.Esta teora tuvo un gran efecto en los concursos hospitalarios de la dcada del '70 en la Argentina, concretados en el Hospital Nacional de Pediatra "Dr. Garraham", Buenos Aires; Hospital de La Matanza (Figura 22) y Hospital de Brandsen entre otros.

Figura 22: Hospital de La Matanza, Buenos Aires. Argentina. 1973.

La permanencia de esta tipologa en la Argentina puede detectarse en el proyecto ganador del Concurso Nacional para el Hospital Materno Infantil de Tucumn (1993).OTROS TIPOSEn este grupo podran encuadrarse los hospitales que normalmente por crecimientos descontrolados pierden las caractersticas de su tipologa original. En nuestra regin se encuentra el caso del Hospital Interzonal de Agudos "Sor Mara Ludovica", ms conocido como el Hospital de Nios de La Plata, que comenz su crecimiento en 1890 con un pabelln que ocupaba un dcimo de la superficie del terreno (12000 m) y en la actualidad los edificios ocupan ms del 90% del solar. (Figura 23).

Figura 23: Hospital Interzonal de Agudos "Sor Mara Ludovica" en La Plata. Argentina, 1890.

A estas tipologas podra denominrselas "tipo metstasis", en la cual el cambio en un departamento origina una reaccin en cadena propagndose las alteraciones de un departamento a otro, hasta que gran parte del organismo es invadido por las sucesivas modificaciones en un crecimiento sin fin, que da la apariencia de una obra en permanente realizacin. El trmino metstasis, que en las leyes de la esttica se define como la propagacin de lneas isostticas posee el mismo significado etimolgico en oncologa y en retrica.A MODO DE CONCLUSIONEsta aproximacin tipolgica sobre la evolucin de la arquitectura hospitalaria nos permite tener una primera visin de conjunto del problema. La metodologa utilizada en esta clasificacin (mtodo inductivo por contrastaciones mltiples) permite realizar construcciones que pueden contener errores considerables. Un mtodo recomendable aunque mucho ms complejo es el de reduccin de espacios de atributos (Cluster) que demanda una adecuada definicin de variables e indicadores. Debe contarse adems con un software adecuado de estadstica avanzada como el SPSS.En el perodo restante de beca, se profundizar en los aspectos tipolgicos de los establecimientos de la regin. El trabajo se apoyar en el sistema informatizado en desarrollo, para la construccin de los principales indicadores que surjan del anlisis de variables.Dada la complejidad de la red y sus establecimientos, es muy beneficioso contar con una herramienta informtica. Resulta una doble tarea: desarrollar una herramienta que permita procesar la informacin y construir tipologas de la red sanitaria de la regin.La Plata, Buenos Aires, Argentina. Verano del 2000.