evolución de los cuidados de enfermería en las unidades de ... · valoración diagnóstica según...
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Cristian Luna González
María Angeles Gil Hervías
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Evolución de los cuidados de enfermería en las unidadesde medicina intensiva
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Evolución de los cuidados de enfermería en las unidades de medicinaintensiva, trabajo fin de grado
de Cristian Luna González, dirigido por María Angeles Gil Hervías (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Universidad de La Rioja
Escuela universitaria de enfermería
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Cristian Luna González
EVOLUCIÓN DE LOS CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN LAS
UNIDADES DE MEDICINA
INTENSIVA
Tutor/a: Mº Ángeles Gil Hervías
Cotutor/es: Basilio Teja Ruiz, Salvador Peñalva Abrisqueta
Logroño, Junio de 2016
Curso Académico 2015/16, Convocatoria Junio 2016
Resumen
El presente trabajo pretende a través de una revisión bibliográfica recoger y
presentar de manera detallada a lo largo de la historia el avance de la enfermería en el
cuidado de pacientes inestables o críticos, desde el Neolítico hasta hoy en día.
Centrándonos detenidamente en los últimos cincuenta años de la especialidad,
momento en el cual ha comenzado a existir como tal dicho servicio, ya que existen los
medios necesarios para responder a las necesidades de los pacientes. Una revisión
general del funcionamiento de las Unidades de Medicina Intensiva que nos permitirá
poder desenvolvernos sin problema en cualquier unidad del sistema nacional de salud
o del estado español.
Palabras clave
Cuidados intensivos, medicina intensiva, enfermería, cuidados de enfermería e
historia de la enfermería.
Abstract
This paper aims through a literature collect and present in detail the history and
the advancement of nursing care in critical or unstable patients, with a review from the
Neolithic to the present days. Carefully stopping at the last fifty years of the specialty, at
which time has begun to exist as such service, as there are the means to meet the needs
of patients. A general review of the operation of the Intensive Care Units that will allow
us to develop our work without problem in anyone unit of the national health system or
the Spanish state.
Key Word
Intensive care, intensive medicine, nursing, nursing care and history of nursing.
1
Índice
1. Introducción……………………………………………………………………………….. 2
2. Metodología……………………...……………………………………………………….. 5
3. Desarrollo
3.1. Concepto de cuidado de enfermería como objeto de aplicación……….. 7
3.2. Desarrollo historio de la atención enfermera y del concepto de salud… 8
3.3. Antecedentes históricos de medicina intensiva y etapas a nivel
mundial……………………………………………………………………………… 15
3.4. Creación de las primeras unidades de medicina intensiva…………….. 15
3.5. Creación de la especialidad de medicina intensiva en España……….. 17
3.6. Desarrollo de la especialidad en España………………………………… 18
3.7. Situación actual de los servicios de medicina intensiva en España….. 19
3.8. Origen de las sociedades de medicina intensiva en España…….……. 20
3.9. Modelo español en activo…………………………………………………. 21
3.9.1. Diseño y equipamiento técnicos
3.9.2. Programación funcional
3.9.3. Aspectos estructurales de la UMI según usuarios
3.9.4. Competencias y actividades de enfermería
3.9.5. Programa de calidad en enfermería
3.9.6. Seguridad del paciente
3.10. Unidad de medicina intensiva de Logroño………………………………. 40
3.11. Servicio extendido de cuidados intensivos (SECI)……………………… 43
3.12. Plan de cuidados en enfermos con cuadro de síndrome coronario……. 46
4. Conclusiones…………………………………………………………………………….. 51
5. Bibliografía……………………………………………………………………………….. 52
2
1. Introducción
El hecho de escoger este trabajo principalmente se debe a mi preferencia por las
actuaciones de enfermería en momentos de urgencia donde una rápida valoración,
enumeración de objetivos e intervención prima sobre lo demás y su posterior soporte en
casos de riesgo vital. En pleno siglo XXI es muy importante conocer el funcionamiento
de una unidad de intensivos si tenemos en cuenta que a diario nos encontramos con
accidentes de tráficos, patologías como Infartos de miocardio o traumatismos
craneoencefálicos, para lo cual es obligatorio conocer su desarrollo a lo largo de la
historia. En este momento que estoy finalizando mi formación básica en enfermería y
tras el paso por una unidad como urgencias, veo de mera importancia el papel de la
enfermería dado el gran número de intervenciones que debemos llevar a cabo en
momentos de tal gravedad. Por ello un trabajo de estas características creo que puede
aportarme conocimientos para poder desenvolverme en ciertos momentos donde el
estado del paciente es muy crítico e inestable.
Las unidades de medicina intensiva (UMI) son definidas como una organización
de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio
específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia
adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren
soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al
menos, dos órganos o sistemas, así como todos los pacientes complejos que requieran
soporte por fallo multiorgánico.
La medicina intensiva es una especialidad creada como tal en el año 1978 a
causa de la alta demanda de casos críticos y la poca preparación existente hasta el
momento.
Dentro de la asistencia multidisciplinar que puede dar el equipo, nos vamos a
centrar en la importancia que tiene el profesional de enfermería a través de sus cuidados
bio-psico-sociales. Es de mera importancia reconocer a la persona como un ser
holístico, en la cual todos los aspectos han de ser rigurosamente revisados y controlados
para su bienestar. Sobre todo, si tenemos en cuenta que el estado de salud del paciente
es bastante comprometido y por ello no se puede hacer cargo de sus necesidades.
La enfermería sin ninguna duda es una de las profesiones más longevas en la
historia, aunque no haya sido reconocida como tal hasta el siglo XIX de mano de la
enfermera británica Florence Nightingale. Desde el neolítico se reconocen personas,
3
normalmente mujeres que desempeñaban su labor en las cavernas cuidando de las
familias y de los más necesitados de la tribu, en ningún momento se les llamo por el
nombre de enfermera. Sin embargo, llevaban a cabo los cuidados básicos de su
entorno, lo cual es una de las premisas de una buena enfermera. [1]
Florence Nightingale en su libro “NOTAS SOBRE ENFERMERÍA, Qué es y Qué
no es” enumera una lista de materias que se refieren al paciente. Justamente en la
última denominada observación del enfermo encontramos los primeros matices sobre
la medicina intensiva en lo que a enfermería se refiere. Nuestra predecesora nos insta
a aprender a observar o ser enseñados, titulándola como la lección practica más
importante de una enfermera. [2]
Aunque en ese momento no existiesen las unidades de cuidados intensivos,
muchas de las intervenciones que llevo junto a su equipo de enfermeras en la guerra de
Crimea podrían bautizarse como tal.
Objetivos
a) Objetivo general:
Conocer de manera exhaustiva la evolución de los distintos cuidados
llevados a cabo por los equipos de enfermería en las unidades de cuidados
intensivos, para poder comprender su correcto funcionamiento.
b) Objetivos específicos:
Conocer las distintas etapas de la enfermería, y de sus cuidados.
Conocer representantes de la enfermería, especialmente de sus
aportaciones a los cuidados.
Recopilar el mayor número de información posible sobre los cuidados en las
unidades de cuidados intensivos.
Reconocer los evidentes cambios en los cuidados intensivos en los últimos
años.
Conocer los primeros pasos de las unidades de cuidados intensivos y su
evolución.
Revisar la literatura nacional e internacional referente a los cuidados
intensivos.
Comprender los cambios de la enfermería y de la sanidad a través de la
historia.
4
Valorar las facilidades aportadas por los instrumentos novedosos en el
campo de las UCI.
5
2. Metodología
Se trata de una revisión bibliográfica en el que se puede apreciar un análisis de
los documentos presentados. La estrategia de búsqueda se basa en la localización de
artículos científicos en distintas bases de datos aplicando operadores boléanos para
facilitar la búsqueda, además del uso de distintos libros sobre historia de la enfermería.
Después de reunir toda la información y repasarla minuciosamente, dar comienzo a la
elaboración del trabajo con la enumeración previa de un índice acorde a los objetivos
propuestos con anterioridad.
He utilizado tres libros:
“NOTAS SOBRE ENFERMERÍA, Qué es y Qué no es” Reimpresión 2002,
1ªedición 1989. Florence Nightingale. Traducción: Josefina Castro Vizoso.
Historia de la enfermería. Un análisis histórico de los cuidados de enfermería.
Juana Hernández Conesa. 2ªReimpresión:1999
TEMA 14. metodología de enfermería: fases del proceso de enfermería.
Valoración diagnóstica según patrones funcionales de Marjory Gordon.
Diagnósticos de enfermería: concepto y tipos según taxonomía NANDA.
Planificación de los cuidados enfermeros: resultados e intervenciones (NOC y
NIC). Guía C.T.O. MEDICINA. Edición 2012.
Los siguientes artículos encontrados en la base de datos Scielo.
Florence Nightingale (1820-1910), a 101 años de su fallecimiento. Pablo Young,
Verónica Hortis De Smith, María C. Chambi, Bárbara C. Finn. Disponible
en:.http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-
98872011000600017&script=sci_arttext
Medicina intensiva en España, Junta Directiva de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
56912011000200005&lng=es&nrm=iso
SECI (Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI.
M.S. Holanda Peña, M.J. Domínguez Artiga, E. Ots Ruiz, M.I. Lorda de los
Ríos, A. Castellanos Ortega y F. Ortiz Melón. Servicio de Cuidados Intensivos,
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España. Disponible
6
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
56912011000600006
Los siguientes artículos encontrados en la base de datos Dialnet:
36 años de Medicina de Urgencias y Emergencias, y de Medicina Intensiva en
España, Emilio Moreno Millán. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1075733
Características de la organización de las visitas en las unidades de cuidados
críticos de la Comunidad Autónoma de Canarias. Ana María Arricivita
Verdasco, Mª C. Robayna Delgado, L. Díaz Rodríguez, María M. Arias
Hernández, Julián Cabrera Figueroa. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2331147
Y el siguiente articulo encontrado en la base de datos Uninet:
Modelos organizativos en Medicina Intensiva: el modelo español, Gumersindo
González Díaz, Francisco García Córdoban, Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital Morales Meseguer, Murcia. Junio 2008. Disponible en:
http://intensivos.uninet.edu/04/0402.html
7
3. Desarrollo
3.1. Concepto de cuidado de enfermería como objeto de aplicación
Los cuidados de enfermería se remontan a la edad del Neolítico. Aunque no se
profesionalizaron hasta el último cuarto del siglo XX. Cierto es que no se ha considerado
una ciencia hasta hace poco tiempo, pero el cuidado es un concepto muy extenso en la
historia, el cual lo podemos enunciar de la siguiente manera:
Cuidar es una actividad humana que se define como una relación y un proceso
cuyo objetivo va más allá de la enfermedad, en el cual pones diligencia y
atención para realizar de la manera más completa la acción.
La creación de la enfermería como tal puso en alza nuestra labor, aunque no logro
tener un papel más importante hasta el momento de su profesionalización. Para definirla
expongo las definiciones de dos de las precursoras de nuestra profesión:
Virginia Henderson:
o “La función de enfermería es ayudar al individuo, sano o enfermo, a
realizar aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
recuperación (o a una muerte en paz) que podría realizar sin ayuda si
tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y hacerlo de tal
forma que se le ayude a conseguir la independencia lo más rápido
posible”
Florence Nightingale
o “El acto de utilizar el entorno del paciente para ayudarle en su
recuperación”
Dos mujeres que supieron dar forma a la profesión y dar definición al cuidado
de enfermería, los cuales tratan de abarcar las necesidades que tiene el enfermo o
paciente en un momento determinado a través de múltiples acciones. Estas dependerán
del estado y la gravedad del sujeto, dando importancia a su asistencia.
Gracias a la creación del concepto de historia de enfermería, nuestra profesión
consiguió crecer como tal, tanto a nivel laboral como universitario. Ya que como ciencia
se encontró la necesidad de buscar unas bases y unos principios en los que cimentar
nuestra profesión. Todo esto lo encontramos a partir de la profesionalización de la
enfermería.
8
3.2. Desarrollo historio de la atención enfermera y del concepto de salud
a) Etapa domestica
Situamos sus inicios en la prehistoria, donde diferenciamos el paleolítico
y el neolítico. En esta primera época se caracterizaban por una economía
depredadora y la segunda por ser productora [3].
Durante el paleolítico inician la organización social, practicas alimenticias
y de conservación de la especie e ideas mágico-religiosas aplicadas a la salud.
Además, son conocidos por vivir en cuevas, de las cuales emigraban según sus
necesidades. Mientras que en el neolítico dan un paso adelante ya que conocen
la agricultura, la cerámica y comienzan a residir en lugares fijos. Gracias a los
avances sucedidos en esta revolución comienza a existir la actividad de cuidar.
El pensamiento global de las civilizaciones prehistóricas es grupal, aunque el
progreso cultural se debe a individuos.
Por ello en el concepto prehistórico de ayuda hacen uso de medios
conscientemente útiles en interés de la existencia del grupo y de la especie,
basándose en la regularidad de los fenómenos climatológicos y fijándose en las
condiciones naturales del medio. Creando sus verdades gracias a la causalidad.
Estos cuidados se pueden enmarcar como de supervivencia, tareas las
cuales eran llevados a cabo por la mujer que ostentaba la función de cuidadora.
Principalmente se encargaba de las siguientes labores:
Cuidado de la especie, desde la gestación hasta la muerte.
Mantenimiento y soporte del fuego.
Obtención de vegetales (alimentación) y conocimiento sobre sus
propiedades.
Gracias a la observación de otras especies como los animales y de las
actividades llevadas a cabo para el bienestar de la manada las mujeres de la
prehistoria fundamentaban sus tareas.
En la etapa domestica podemos encontrar los primeros ápices sobre
cuidados intensivos en el antiguo Egipto o Roma clásica. Sobre el antiguo Egipto
encontramos que el medico lleva a cabo a través de conocimientos médico-
mágico-religiosos distintas intervenciones de emergencia según lo que marque
9
el calendario, muchas veces después de haber puesto en práctica todo su
conocimiento. Es acompañado por el enfermero y el veterinario (sacerdote).
Mientras que la existencia de la valentudinaria en la Roma clásica podrían
ser perfectamente los primeros pasos de una unidad de cuidados intensivos si
tenemos en cuenta que el estado de los luchadores a su llegada a la estancia no
era el más óptimo y muchas veces se encontraban en estado crítico, con signos
de sufrimiento en el sistema respiratorio u otros sistemas dependiendo del
alcance de la lesión. [4]
b) Etapa vocacional
Después de ser declarada la religión cristiana como la religión oficial en
el año 313, se dio un cambio en el ámbito del cuidado favoreciendo a los más
desfavorecidos. El cristianismo promovía la igualdad para todos los hombres y
mujeres respecto a su derecho de recibir asistencia, promoviéndose de este
modo la caridad.
La enfermedad a principios de la edad media sigue encuadrada dentro
del ámbito sobrenatural por lo que es definida como consecuencia del pecado
por desaprobación divina y no deja de ser un modo de redención. “Los cuidados
de enfermería se institucionalizan basándose en un concepto de ayuda que
podríamos denominar vocacional-cristiano-caritativo.”
A pesar de la importancia que da el cristianismo a los cuidados, durante
este periodo se da un completo estancamiento de la ciencia y la cultura entre
otras cosas a causa de los conflictos bélicos, grandes epidemias o desastres
naturales.
Gracias al concepto cristiano de ayuda se desarrollan las hospederías,
leproserías y hospitales. Es digno de mencionar casa como la de Marcela,
Fabiola o Paula que ayudaban a los más desfavorecidos de distintas maneras.
Durante esta época la manera de tratar la enfermedad se dividía en tres
simples acciones: visitar (al enfermo), asistir y cuidar. Aplicándose remedios
credenciales y empíricos y medicina técnica.
10
Además del papel que ocupaba la mujer como cuidadora/matronas,
gracias a los avances en la medicina encontramos distintas profesiones como:
barberos o sangradores. Poco a poco se inicia la institucionalización del cuidado
con la creación de hospitales en Europa como Hotel-Dieu de Paris o en Oriente
como el Hospital del Cairo.
En la segunda parte de la edad media a la hora de dar cuidados de la
salud ostentan gran responsabilidad órdenes militares, religiosas y de seglares.
Según nos vamos acercando en el tiempo encontramos en el mundo
moderno, periodo que se extiende desde el siglo XV hasta el XIX diferencias en
cuanto a los cuidados de la salud. Vuelven a tener importancia magos, brujos y
astrónomos. Se mantiene el trabajo de las órdenes religiosas como Hijas de la
Caridad o Hermanos S. Juan de Dios y dilucidamos la labor de mujeres laicas
sin formación.
Este momento es recordado como la época oscura de la enfermería, a
causa de que la reforma protestante suprimió las instituciones de caridad ya que
no las tildan de necesarias para la salvación. Además, el hecho de relacionar la
enfermería con la religión impidió el desarrollo científico de la profesión,
disminuyendo de manera mayúscula su importancia.
c) Etapa técnica
Comprendida entre el siglo XIX y siglo XX. Se desarrolla el concepto de
salud como lucha contra la enfermedad gracias a los descubrimientos científicos
y tecnológicos de la época. Se enuncia la teoría de la evolución de Darwin o las
leyes sobre genética de Mendel. Se descubren los rayos X o se logra mucha
información del sistema nervioso gracias al estudio de las neuronas realizado
por Ramón y Cajal.
A pesar de ello se produce una deshumanización a causa de la
tecnificación del trato. Deja de tenerse en cuenta el cuidado y los avances
científicos tienen como objetivo tratar la enfermedad a partir de su etiología.
Además, los cuidados obtienen un papel auxiliar a la labor del médico.
11
Gracias a los avances de investigación se empieza a desarrollar la
farmacología, creándose entre otras cosas antibióticos como la penicilina o la
vacuna contra la tuberculosis. Además de la creación de aparatos de
diagnóstico, tales como: laringoscopio, oftalmoscopio, esfigmomanómetro,
electrocardiógrafo o la jeringuilla hipodérmica. Equipamientos muy útiles en las
unidades de cuidados intensivos.
En cuanto a instituciones podemos diferenciar los hospitales civiles
encargados de los pacientes con enfermedades agudas y los hospitales
financiados por la iglesia, los cuales centraban su cuidado en pacientes crónicos.
También se imparte la labor docente y se realizan/descubren los avances
terapéuticos en los hospitales civiles.
Después de la creación de la organización mundial de la salud (OMS) se
define la salud como estado completo de bienestar físico, psicológico y social.
A partir del siglo XIX comienzan a crearse las escuelas de enfermería
gracias a los aportes realizados a la profesión de enfermeras como Florence
Nightingale. Gracias a ella se empezó a conocer la enfermería como la profesión
que es hoy en día.
Su virtuosidad en el cuidado del enfermo y su formación en matemáticas
hicieron de ella una reconocida enfermera en Inglaterra. Cabe destacar su
participación en la guerra de Crimea donde fue nombrada Superintendente del
Sistema de Enfermeras de los Hospitales Generales Ingleses en Turquía,
dotando en tan solo dos semanas de una cocina preparada para 800 hombres,
una lavandería y 10.000 camisas para el enfermo mediante donaciones y su
propio sueldo. A pesar de tener que luchar con las autoridades militares por la
razón de ser mujer, fue reformando el sistema sanitario. Durante todo ese tiempo
en Turquía recolecto datos y organizo un método para registrar todos ellos. De
esta manera aplicando sus conocimientos matemáticos formulo el “Diagrama de
Área Polar” mediante el cual se podía dar una representación gráfica de la
mortalidad durante la guerra. Es digno de mencionar que por este trabajo y sus
consiguientes, fue la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society y más
tarde miembro honorario de la American Statistical Association. [1]
12
Más cercano a nuestros tiempos es importante hablar sobre las
aportaciones de Virginia Henderson y su formulación de las catorce necesidades
básicas y de Marjory Gordon y sus patrones funcionales. Ambas muy extendidas
en la labor enfermera, la teoría de las catorce necesidades la vemos aplicada en
el ámbito hospitalario, mientras que los patrones de Gordon son más
reconocidos en atención primaria y en la salud mental.
Virginia Henderson para elaborar su teoría se apoyó en la jerarquización de
las necesidades de Maslow, dando el fruto de las siguientes necesidades
priorizadas del siguiente modo:
Respiración
Alimentación
Eliminación
Actividad-ejercicio
Sueño-descanso
Vestimenta,
FLORENCE NIGHTINGALE, La dama de la lámpara. Rosa Mª Bosch Torrens, Gloria
Patricia Álvarez Espinosa, Carlos Javier Sotos Gutiérrez. Disponible en:
https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjz
0JCa94jNAhWDbRQKHZQBAVMQjxwIAw&url=https%3A%2F%2Fcarlosotos.files.wordpr
ess.com%2F2011%2F01%2Ftrabajo-definitivo-florence-nightingale-
2.docx&psig=AFQjCNGOeLDX8AFYokOW5-2rgaCEsvO_6w&ust=1464942761652563
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Temperatura corporal
Limpieza corporal y protección cutánea,
Seguridad de la piel
Comunicación
Oración
Trabajo
Juego
Aprendizaje
La recientemente fallecida Marjory Gordon propuso una clasificación en la que
se describen todas las áreas del individuo. Para ello, el entrevistador debe reconocer y
recoger datos de la conducta funcional y disfuncional del ser humano. En consecuencia,
la información recogida se debe insertar dentro de los siguientes patrones:
Percepción-manejo de la salud
Nutricional-metabólico
Eliminación
Actividad-ejercicio
Sueño-descanso
Cognitivo-perceptual
Autopercepción-autoconcepto
Rol-relaciones
Sexualidad-reproducción
Adaptación-tolerancia al estrés
Valores-creencias
De las mencionadas con anterioridad ninguna ha formulado nada beneficioso
para la medicina intensiva. No obstante, la teoría de Virginia Henderson es la que se
aplica en la actualidad en dichas unidades para poder cubrir las necesidades de los
pacientes. [5]
d) Etapa profesional
Momento de la historia en el que la enfermería se consolida como
disciplina, con conocimientos propios y responsabilidad en la atención de la
salud de la población.
14
El cuidado se conforma desde una perspectiva holística, rigiendo la
responsabilidad total del cuidado sobre el paciente. La profesión trabaja en
ámbitos como la docencia, asumiendo la responsabilidad de formación de los
estudiantes de enfermería. Además, se precisa el papel de gestor dentro de
nuestra profesión, ya sea encargado de unidades o de sus propios recursos. En
el ámbito de investigación gracias al Plan Bolonia y creación del grado en
enfermería, se permite realizar el doctorado tras los estudios de posgrado, lo
cual aumenta la participación y aporte en estudios de investigación. El hecho de
poder ser directores de una investigación propia es un gran avance.
Los cuidados son enfocados desde la perspectiva holística contemplando
a la persona de manera global, considerando tanto los aspectos fisiológicos
como psicológicos y sociales. Los seres humanos son considerados como un
todo unificado, cuya totalidad es más que la suma de sus partes, por lo que un
desequilibrio en una de ellas provoca un desequilibrio en todo el sistema del
hombre.
En 1973 logramos un gran avance en lo que se refiere a nuestra profesión al
definirse nuestro código deontológico donde se puede diferenciar [6]:
Ámbito de aplicación.
La enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os.
Derechos de los enfermos y profesionales de enfermería.
La enfermera/o ante la sociedad.
Promoción de la salud y bienestar social.
La enfermería y los disminuidos físicos, psíquicos e incapacitados.
El personal de enfermería y los derechos de los niños.
La enfermería ante el derecho a una ancianidad más digna.
El personal de enfermería ante el derecho de libertad, seguridad y a ser
reconocidos de la persona.
Normas comunes en el ejercicio de la profesión.
Educación e investigación en enfermería.
Condiciones de trabajo.
Participación de enfermería en planificación sanitaria.
15
Al mismo tiempo nuestra labor como profesionales ha logrado la
autonomía que merece considerándose una profesión como tal. El campo de
acción en el que nos desenvolvemos ahora mismo responde perfectamente al
de nuestra formación, valorándonos de la manera correcta.
3.3. Antecedentes históricos de medicina intensiva y etapas a nivel mundial
A nivel europeo y norteamericano en el siglo XX encontramos dos causantes,
una epidemia de poliomielitis que derivo en la necesidad de la ventilación mecánica a
causa de numerosas cínicas de insuficiencia respiratoria y la creación de unidades
específicas para enfermos coronarios. Principalmente su desarrollo se debió a estos dos
precursores [7].
Hacia 1950 se encuentra en Cuba ciertos anestesiólogos que brindaban
cuidados especiales a determinados pacientes, tanto por estar sometidos a grandes
operaciones como por tener relación cercana con el paciente o la familia. Aunque como
tal no respondía a una organización del hospital, encontramos aquí la aplicación de la
tecnología y equipamiento existente hasta la fecha en cuanto a ventilación se refiere
para resolver ciertos problemas ventilatorios [8].
Además, se encuentran en distintas patologías órdenes médicas a seguir por el
profesional de enfermería. En la enfermedad del tétanos era necesario el cuidado
continuo del paciente, al igual que su observación [9].
En la angina de pecho, el papel de enfermería era permanente, acompañando al
paciente. Las funciones que recaían en la enfermería eran inmovilizar al paciente,
procurar tranquilizarle, además de la administración del tratamiento pautado [10].
3.4. Creación de las primeras unidades de medicina intensiva
Sin ninguna duda la creación de dicha especialidad y de las correspondientes
unidades de medicina intensiva fue gracias a los avances de la medicina y de la técnica
en general, haciendo posible revertir situaciones con clínicas críticas que hasta la fecha
no eran reversibles. Todo esto fundamentado en la creación de:
16
Respiradores mecánicos
Sistemas de circulación extracorpórea
Técnicas contra la hipotermia
Desfibriladores
Catéteres centrales
En España tenemos que retroceder hasta la década de los sesenta para
encontrar las primeras unidades de cuidados a pacientes críticos. A priori la necesidad
de unidades que pudiesen llevar a cabo una atención específica y continua fue el
detonante de su creación.
La primera UMI en España se creó hacia 1966 en Madrid en la Clínica de la
Concepción, y poco después en La Paz y Puerta del Hierro. Más adelante en 1969 se
crearía la siguiente en el Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona [11].
Inicialmente la constitución de las unidades era muy diversa en cuanto a médicos se
refiere, encontrando especialidades en los siguientes porcentajes [12]:
31% Medicina interna
25% Cardiología
19% iniciaron su trabajo en dichas unidades sin haber pasado por otras
especialidades
16% Anestesistas
9 % Neumología y Cirugía
El primer Área de Cuidados Especiales formado en Cuba, precursora de las
unidades de medicina intensiva fue instaurada en el Hospital Héroes de Playa Girón,
repartida en dos salas. Se encontraba en un cubículo de 4 camas donde se atendían a
pacientes graves de todas las especialidades, con una enfermera por turno y la visita
médica era realizada por la especialidad a la que le concerniese. A parte los pacientes
quirúrgicos críticos tenían una zona aislado para llevar a cabo la atención del paciente
crítico.
En Estados Unidos encontramos a Peter Safar como el principal precursor de la
medicina intensiva. De descendencia europea, se especializo en anestesiología en
estados unidos donde llevo a cabo su labor médica. Contribuyo a la medicina en general
con más de mil trescientas investigaciones de todo tipo y creo una unidad de medicina
intensiva tras trasladarse a Pittsburgh y asumir la dirección del departamento de
Anestesiología. Dicha unidad estaba integrada por profesionales médicos de carácter
17
médico y quirúrgico, en ella estableció un programa educativo para la formación en
medicina intensiva. Gracias a la labor de Peter Safar llego a convertirse en un lugar de
referencia en Estados Unidos y del mundo entero.
El fallecimiento de su hija Elizabeth en 1966 condujo a Safar a desarrolla
investigaciones en reanimación cerebral y medicina intensiva. Fomentando del mismo
modo la donación de órganos y establecer el diagnostico de muerte cerebral. Además,
descubrió que la hipotermia leve frenaba la reacción en cadena que se inicia con la
hipoxia cerebral, la cual libera sustancias toxicas que llevan a la muerte cerebral.
Aunque no existían en ese momento técnicas fiables para llevar a cabo dichas
intervenciones [13].
3.5. Creación de la especialidad de medicina intensiva en España
Hasta 1978 no se regulo de manera legal la formación de médicos especialistas
o MIR (médicos internos y residentes) en España. Donde se reconoció la medicina
intensiva como una de ellas, contemplándola como una especialidad primaria. Dicho
programa formativo se dividía en dos periodos; un inicial (dos años) que trascurría en
unidades médicas básicas con atención especial a la medicina interna y áreas de
emergencia del hospital y un segundo (tres años) centrado en las unidades de medicina
intensiva (polivalentes, coronarias, quirúrgicas, trasplantes, etc.) proporcionando un
entrenamiento específico para su labor. El programa formativo de residencia
contemplaba una duración de cinco años.
Al final del periodo formativo de los intensivistas se les pide alcanzar ciertos
objetivos. Que a la vez pueden ser admitidos para los profesionales de enfermería, los
cuales son [15]:
Adquisición del conocimiento teórico de las unidades de medicina intensiva.
Saber actuar ante un gran número de patologías y problemas tratados
habitualmente en las UMI.
Ser capaz de valorar, enumerar objetivos e intervenir según las necesidades de
la persona.
Conocer y saber dominar las técnicas de enfermería correspondientes a dicho
servicio.
Cumplir los estándares éticos.
Encontrarse preparado para poder asumir la responsabilidad que conlleva un
paciente de tales características.
18
Conocer y saber manejar de manera íntegra el trabajo de equipo.
En lo referente a enfermería, no se ha creado como tal una formación específica,
aunque podemos encontrar distintos cursos formativos centrados en la materia
intensivista. Durante este año SATSE mismo ha propuesto cursos como “Cuidados de
Enfermería en los problemas cardiovasculares” o “Entrenamiento en Soporte Vital
Avanzado adulto y pediátrico”. Además, la Sociedad Española de Enfermería Intensiva
y Unidades Coronarias (SEEIUC) ha organizado este mismo año las II Jornadas de
humanización de los cuidados intensivos y participa en los siguientes masters [14]:
Intervenciones enfermeras al enfermo critico
Enfermo crítico y emergencias
Enfermería en cuidados intensivos
A finales del siglo XX se valoró la creación de una especialidad para el cuidado
de pacientes críticos.
3.6. Desarrollo de la especialidad en España.
Después de su desarrollo las unidades de medicina intensiva constan de una
conexión con los demás servicios hospitalarios y áreas de salud para poder acoger tanto
pacientes quirúrgicos (trasplantes) como médicos (angina de pecho, crisis hipertensiva),
por lo que también se pueden definir como una unidad central de carácter polivalente.
Cierto es que trabajan con mayor cercanía con las unidades de medicina interna y
polivalentes, sin olvidarnos de cardiología, neumología, …
Es de mera importancia las características de la unidad, donde encontramos un
diseño arquitectónico explícitamente creado para UMIs, equipamientos técnicos no
habituales en los demás servicios y personal cualificado para dicha unidad.
No obstante, la medicina intensiva se puede llevar a cabo en otra zona del
hospital o fuera del ámbito hospitalario, como puede ser el caso del transporte del
paciente en situación crítica en vehículos de ambulancia con la denominación de
servicio vital avanzado o atención sanitaria en catástrofes de variada índole [16].
19
3.7. Situación actual de los servicios de medicina intensiva en España
A nivel internacional el modelo español se encuentra reconocido por varios
aspectos. En cuanto se refiere a lo asistencial, el uso de un modelo polivalente ha
resultado beneficioso por ser eficiente dentro de la asistencia sanitaria, ya que un único
especialista es capaz de desenvolverse en la mayoría de las técnicas e intervenciones
durante un turno, incluso de veinticuatro horas.
Gracias a lo cual se han podido traspasar los límites de las unidades de medicina
intensiva, llevándose a cabo numerosas tareas de manos de los intervencionistas. Es
digno de mención, la labor en el programa nacional de trasplantes a los intensivistas
junto a la organización nacional de trasplantes desde hace veinte años.
Mayoritariamente los coordinadores de trasplantes en la mayoría de hospitales son un
médico intensivista.
Además, debemos tener en cuenta que no todos los hospitales tienen los mismos
medios, por lo que encontramos hospitales de distinto nivel en los que no existen las
unidades de medicina intensiva o salas de reanimación. Por lo que en estos casos los
intensivistas asumen responsabilidades concretas como la implantación de marcapasos
definitivos o la realización de transportes secundarios en accidentes de tráfico o
patologías que conlleven un gran riesgo.
En el ámbito nacional encontramos en la Comunidad Autónoma de Andalucía
una extensión de su labor al campo de las urgencias y las emergencias o en hospitales
como los mencionados anteriormente, todo con resultados muy positivos.
Las UMI se encuentran en casi todos los hospitales y centros privados estatales
de ámbito general y comarcal, ya sean universitarios o no-universitarios. Como he
mencionado anteriormente dichas unidades son gestionadas y coordinadas en su
totalidad por intensivistas.
Durante el año 2010 se censaron dentro de España 300 unidades de medicina
intensiva, con una habitabilidad de 3.500 camas. Con un intervalo de camas entre ocho
y cuarenta, y una mediana entre las doce y las dieciocho camas. A lo largo de un año
en esas 3500 camas son atendidos unos 240.000 pacientes, con una mortalidad
cercana al 11% aproximadamente. El mayor número de camas para pacientes críticos
se encuentran en hospitales universitarios. El 90% de estos servicios son de titularidad
pública. La polivalencia de estas unidades permite acoger a lo largo del año pacientes
20
de naturaleza médica y quirúrgica, principalmente coronaria y traumática. En cuanto se
refiere a la organización en la Comunidad Autónoma de Andalucía los servicios de
urgencias dependen de las UMI.
Dependiendo del hospital, su gerente, su coordinador y sus medios, son
variables el número de camas y el número de trabajadores por categoría profesional.
Sin ninguna duda una de las categorías más importantes es la desenvuelta por los
profesionales de enfermería, la cual suele tener una formación específica en intensivos.
Normalmente cada dos o tres camas existe una enfermera titular por turno (tres turnos
diarios). Como en todas las unidades el equipo de enfermería, formado por
enfermeras/os y auxiliares de enfermería, se encuentra dirigido por una supervisora que
jerárquicamente depende de la dirección de enfermería y dependiendo del organigrama
del hospital incluso del jefe de servicio de la UMI. Además, nos encontramos con los
médicos intensivistas y MIR (médico interno y residente), los cuales son contratados
según las necesidades de la unidad después de ser valorado por los gestores y jefe de
servicio. Del mismo modo funcionan las demás categorías que se valoren necesarias,
como pueden ser, administrativos, técnicos en rayos, laboratorio, mantenimiento, etc.
Anualmente se forman unos ciento cincuenta médicos intensivistas en España.
3.8. Origen de las sociedades de medicina intensiva en España
Fue de mera importancia la creación en 1974 de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC), la cual posteriormente paso a
llamarse Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica, y Unidades Coronarias
(SEMICYUC), nombre por el cual se la conoce ahora mismo. En 1976 se presentó el
primer número de la revista MEDICINA INTENSIVA (órgano oficial de la SEMIYUC),
revista que ha proporcionado grata formación sobre la materia a nivel estatal. Del mismo
modo es necesario mencionar el Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar que
nació en 1985 de mano de SEMIYUC, plan que ha sido objeto de aprendizaje de
profesionales de la salud y de la población general. A nivel internacional, es obligatorio
mencionar el plan que presenta cada cinco años la AHA (American Heard Asociación)
sobre reanimación cardiopulmonar.
21
3.9. Modelo español en activo
3.9.1. Diseño y equipamiento técnicos
Las unidades de medicina intensiva deben de estar localizadas en un punto
diferenciado del complejo hospitalario y con un exhaustivo control al acceso [17]. Dicha
unidad está en continuo contacto con servicios quirúrgicos y postquirúrgicos, urgencias,
radiología y todo tipo de gabinetes de exploración como puede ser el de hemodinámica.
Para que su conexión tenga un mejor funcionamiento, en el caso del que traslado tenga
distintas plantas, debe existir ascensores en los que sea posible el traslado de pacientes
encamados, por lo que deben de poder entrar:
Cama (2,40 metros de longitud)
Tres profesionales sanitarios
Equipos de soporte vital
Dentro de la unidad se debe contemplar dos vías de entrada y salida para los
dos grupos diferenciados, el perteneciente a la familia y acompañantes y uno más
interno para el propio tratamiento del paciente y funcionamiento de la unidad. Tal y como
enuncia el Código Técnico de la Edificación en Seguridad en caso de incendio (DB-SI)
es de necesario cumplimento una doble vía de salida para la segregación del tráfico.
Una unidad de estas características para acometer su actividad asistencial de
manera idónea debe tener una dimensión de entre ocho y doce camas. Sin olvidar un
habitáculo de presión negativa y otra de presión positiva. Al realizar el diseño de la UMI
principalmente se valoran los siguientes puntos:
Privacidad del paciente
Infección nosocomial
Dimensiones del habitáculo
Salud del paciente
Desde que se iniciaron las primeras unidades para el cuidado del paciente en
estado crítico, la estructuración de las camillas y los pacientes de las unidades ha ido
cambiando, pasando de salas con varios pacientes separados por cortinillas hasta los
boxes individuales de hoy en día. Gracias a este avance la privacidad del paciente ha
aumentado exponencialmente, mejorando las siguientes condiciones:
22
Aislamiento acústico
Diferencias sexuales
Infecciones
Conflictos de convivencia
Visitas familiares
Cierto es que desde un punto de vista holístico es necesario valorar todos los
aspectos del ser humano. Para lo cual Virginia Henderson enumero sus catorce
necesidades.
Uno de los aspectos en los que se trabaja en las UMI es en contra de las
infecciones nosocomiales, las cuales tienen una gran incidencia en dichas unidades.
Esto se debe principalmente a dos variables, el estado débil del paciente y la incorrecta
asepsia en las intervenciones de los trabajadores. En Osakidetza [18] se contemplan
dos programas para la prevención de la infección nosocomial por un lado el proyecto
bacteriemia zero y por el otro lado neumonía zero. El primero tiene como objetivo la
realización de una formación continua adecuada de profesionales para reducir de este
modo las bacteriemias relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de
medicina intensiva. Mientras que el segundo tiene como objetivo fomentar el trabajo
multidisciplinar y la realización de una formación continua a los profesionales para
potenciar la realización de las buenas prácticas en pacientes con ventilación mecánica,
y así disminuir la incidencia de neumonía. En ambos proyectos se propone la
elaboración de foros de encuentro entre profesionales. Los microorganismos aislados
con mayor incidencia son el Pseudomonas aureginosa y el Staphylococcus auerus.
La literatura recomienda un habitáculo de entre veinte y veinticinco metros
cuadrados para cada paciente, para poder desenvolverse los profesionales sin
problemas de espacio por la zona del paciente. Hay que tener en cuenta que dentro de
la habitación estará la cama del paciente y todos los recursos materiales de soporte
necesarios o posiblemente necesarios para el paciente. Dentro de cada una de ella, es
recomendable la existencia de un sistema de dispensación de solución hidroalcohólica,
además de lavabos próximos al paciente.
En cuanto al paciente y a su acompañamiento se refiere, se recomienda la visita
abierta, es decir, que uno o dos familiares o acompañantes permanezcan durante el
mayor tiempo posible frente al paciente para cubrir en la medida de lo posible sus
necesidades y aportar apoyo psicológico y emocional, siempre que este lo requiera. La
duración de la visita varía según la organización de la unidad, por ejemplo, en la
23
Comunidad Autónoma de Canarias oscila entre treinta y sesenta minutos, al igual que
el posible número de visitas al día se establecen dos, aunque se da el caso en
momentos extraordinarios de tres visitas a causa de la gravedad del paciente o por llevar
una larga estancia. Además, se recomienda la mayor entrada posible de luz natural para
mantener los ciclos circadianos estables, lo cual favorece la integridad fisiológica del
paciente [19].
A modo de conclusión de este apartado se puede decir que una correcta
estructuración del servicio puede otorgar numerosos beneficios a los pacientes, en
cuanto a la parte asistencial se refiere. Del mismo modo los profesionales deben
continuar realizando las técnicas de manera correcta, con gran énfasis en el lavado de
manos. Primer remedio para la prevención de las infecciones tanto nosocomiales como
no nosocomiales.
3.9.2. Programación funcional
Tal y como hemos enunciado anteriormente las unidades de medicina intensiva
responden a una atención medica específica y unos cuidados de enfermería para
pacientes críticos, por lo que están dotados de sistemas específicos para el cuidados y
herramientas para el soporte vital a través de los distintos sistemas. Estos recursos
necesarios para los contenidos del programa funcional deben de tener definidos sus
objetivos y sus funciones, al igual que unos criterios generales sobre organización en el
trabajo y su propio funcionamiento.
Para un correcto funcionamiento de dicha unidad, esta se debe encontrar por lo
menos en un hospital general, es decir, que tenga entre doscientas y seiscientas camas,
donde las especialidades tengan un desarrollo mínimo tanto a nivel quirúrgico como
médico.
Aunque una UMI no debe ser inferior a seis camas ni superior a catorce, se debe
realizar un análisis de competencias para valorarlo, que incluyan:
Análisis demográfico
Análisis de la cartera de servicio
Análisis de las necesidades de espacio
Una definición del proceso asistencial
Formulación de indicadores de gestión
Otros factores (características y desarrollo del hospital)
24
No obstante, no debemos olvidar el constante envejecimiento de la población
española y como las curvas de población van cambiando. Entre otras cosas debido al
incremento de la cronificación de enfermedades antiguamente mortales o el aumento
de ancianos con pluripatologías, gracias a los avances clínicos y tecnológicos.
3.9.3. Aspectos estructurales de la UMI según usuarios
En este caso especificamos tres grupos:
Pacientes
o La habitación siempre debe responder correctamente a la
privacidad del paciente, incluso en los momentos de actuación.
Del mismo modo deben de tener un aseo propio, que responda a
las necesidades del paciente y una toma de iluminación natural y
con visión al exterior.
Además, otros aspectos como los asistenciales deben de poder
cumplirse correctamente, así que es necesaria la ubicación de los
instrumentos de soporte vital como respiradores, desfibriladores,
resucitador manual o AMBU, toma de gases medicinales y
eléctrica. También es muy importante cubrir las necesidades de
acompañamiento y visita.
Personal médico y de enfermería
o En cuanto al ámbito asistencial, es muy importante en todo
momento poder tener contacto visual con el paciente al igual que
un acceso fácil a la habitación, un espacio adecuado para
desenvolverse en la actividad profesional y un lugar habilitado
para el correcto lavado de manos. Tampoco hay que olvidarse de
una correcta iluminación tanto para el trato con el paciente como
en las zonas propias del personal.
El personal debe tener un área especifico con ordenadores y
asientos donde poder llevar a cabo todo el trabajo administrativo
y de seguimiento, como una sala para reuniones y/o sesiones
clínicas. Sala de descanso para trabajadores y habitación propia
para el personal de guardia. Igualmente es necesario que los
trabajares tenga acceso a luz natural dentro de la unidad.
25
Visitantes
o Los mismos visitantes tienen como obligación atender al régimen
de visitas impuestos por el hospital. Igualmente puede exigir una
preparación (mascarilla, gorro, calzas y/o lavado de manos)
previa antes de entrar en el box del familiar.
Del mismo modo en los derechos de los pacientes encontramos
que deben tener un espacio adecuado para el acompañamiento,
tanto diurno como nocturno. También acceso al servicio en la
misma unidad y una maquina dispensadora en una zona próxima
a la sala de estar.
3.9.4. Competencias y actividades de enfermería
La función de un profesional de enfermería en una unidad de medicina intensiva
al igual que en cualquier otro servicio se resume en valorar al paciente, planificar unos
objetivos a cumplir, realizar unas intervenciones encaminadas a cumplir los objetivos y
más adelante evaluar los resultados, para poder llegar a reanudar el esquema
asistencial desde una nueva enunciación de objetivos cuando la evaluación sea
negativa o dirigirse hacia el alta en caso de ser positiva. Las competencias a llevar a
cabo por el/la enfermero/ra son las siguientes:
Valorar el estado del paciente/familia en todo momento, identificando las
necesidades y los posibles riesgos y problemas que puedan surgir.
Enunciar diagnósticos de enfermería y enumerar una serie de objetivos.
Realizar las intervenciones necesarias para el cumplimiento de las
necesidades, respetando los protocolos específicos de dicha unidad.
Formar parte del equipo multidisciplinar y trabajar de manera activa.
Atender las necesidades del paciente y de su familia.
Administrar los medicamentos prescritos por orden médica.
Informar en todo momento al paciente y familia para que estén en
conocimiento de todo lo sucedido, y así consolidar la relación
paciente/familia-enfermera/o.
Hacer uso de la comunicación no-verbal.
Contribuir a las medidas de confort y alivio del paciente, para aumentar
en todo lo posible el bienestar del paciente.
Preservar ante todo la dignidad del paciente frente al sufrimiento.
26
Acompañar siempre y cuando sea posible al paciente, para poder
ayudarle en sus necesidades.
Fomentar el autocuidado y la autoestima, para lograr la participación del
enfermo en su propio proceso de soporte y recuperación.
Controlar los signos y síntomas molestos para poder asegurar un control
adecuado del tratamiento farmacológico y no-farmacológico.
Comunicarse con el equipo multidisciplinar sobre la evolución de los
pacientes a través de registros.
Prevenir las complicaciones y situaciones de crisis mediante una buena
praxis.
Valorar el apoyo emocional al paciente, pudiendo llegar a sugerir otro tipo
de profesional para satisfacer dicha necesidad.
Llevar un correcto almacenamiento de la información a través de las
herramientas aportadas por el servicio para tal, registrando
sistemáticamente los parámetros evaluables y los datos de evolución
indispensables para el equipo multidisciplinar.
En el caso de ser necesario el traslado fuera de la unidad de cuidados
intensivos, preparar al paciente según protocolo de actuación y
acompañarle durante dicho proceso.
Transmitir los posibles incidentes críticos o eventos adversos al equipo
multidisciplinar para su posterior análisis, con objeto de implantar
acciones de mejora.
En definitiva, los profesionales de enfermería en las UMI deben de conocer de
manera exhaustiva todas las posibles patologías a tratar, reconociendo las posibles
variables fisiopatológicas. Por lo que sería recomendable la existencia de una
especialidad en enfermería para llevar a cabo dicha labor. Es muy importante que el
personal enfermero este bien formado, y así de ese modo pueda reconocer distintos y
múltiples procedimientos y técnicas, que normalmente solo se realizan en las unidades
de medicina intensiva.
Del mismo modo detallo una lista con los procedimientos de enfermería que se
realizan con mayor incidencia en dichas unidades [20]:
Relacionadas con la vía aérea
o Aspiración de secreciones
Extracción de las secreciones para la correcta
permeabilidad respiratoria e intercambio gaseoso.
27
o Intubación orotraqueal
Es el método escogido para mantener permeable y aislada
la vía aérea. Impide el paso de objetos extraños y facilita
la ventilación mecánica y la aspiración de secreciones.
o Uso de respiradores mecánicos
Es importante reconocer los distintos tipos: Volumétricos
ciclados por volumen tiempo, Manométricos ciclados por
presión. Estos tienen tres fases: insuflación (se introduce
el gas), meseta (el gas es mantenidos) y espiración (salida
del gas por retracción elástica del pulmón).
o Ventilación mecánica invasiva
Mejora la oxigenación e influye en la mecánica pulmonar
mediante la respiración artificial creada por el aparato.
Persigue como objetivo reducir el trabajo respiratorio y
mantener el intercambio gaseoso.
o Ventilación mecánica no invasiva
Técnica de soporte vital mediante la aplicación de presión
positiva en la vía aérea, sin ser necesaria la intubación
orotraqueal.
Persigue como objetivo aumentar la FiO2, apoyar la
extubación ineficaz y proteger la ventilación y oxigenación
en broncoscopios.
o Traqueotomía percutánea
Mediante la realización de una estoma se permite la
apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. Impide el
paso de objetos extraños a los bronquios. Además, facilita
la ventilación artificial y la aspiración de secreciones.
Es una técnica estéril.
o Cambio postural supino-prono
Mediante el cambio postural a decúbito prono se pretende
mejorar el intercambio gaseoso, ya que se distribuye de
manera más homogénea los volúmenes pulmonares.
Persigue como objetivo mejorar la oxigenación.
Relacionadas con la vía venosa y la vía arterial
o Acceso venoso central
Colocación de un catéter que acceda a una vía central, el
profesional de enfermería la realiza si es por acceso
28
periférico. Las venas más usadas son la subclavia,
antecubitales, yugular interna y/o femoral.
Es una técnica estéril.
o Monitorización de presión arterial mediante catéter arterial
Visualización y registro de la presión arterial mediante un
procedimiento invasivo.
Persigue como objetivo la monitorización constante de la
PA y la extracción frecuente de gases arteriales. Se utiliza
en pacientes inestables.
Es una técnica estéril.
o Monitorización de la arteria pulmonar a través de catéter de Swan
Ganz
Mediante la colocación de este catéter se pretende
obtener datos hemodinámicos como son: el gasto
cardiaco (GC), presión de la aurícula derecha (PCP), del
ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar (PAP). Y
poder extraer muestras de sangre para realizar analíticas
o valorar los gases.
Es una técnica estéril.
Específicas de la unidad de medicina intensiva
o Marcapasos temporal
Persigue como objetivo mantener la frecuencia cardiaca o
FC, hasta que el paciente se recupere de la disritmia
critica.
Se utilizan distintos marcapasos como el
epicutaneo/transtoracico y el transvenoso.
El primero se utiliza en emergencias para los bloqueos
aurículo-ventriculares o en bradicardia sincopales, se
colocan dos electrodos adhesivos que a través de la piel
transmiten el impulso eléctrico.
El segundo, a diferencia del primero se coloca tras una
técnica invasiva mediante una inserción transvenosa. En
este caso el electrodo estimulara el endocardio del
ventrículo derecho.
Ambos comparten las indicaciones más frecuentes.
Los marcapasos pueden funcionar de manera
sincronizada (manda estímulos a demanda) y
29
asincronizada (manda impulsos de estimulación a una
frecuencia fija).
o Contrapulsación aortica
Herramienta que permite la mejora de la perfusión arterial
coronaria y la reducción de la postcarga sistémica por
contrapulsación, a través de la asistencia al ventrículo
izquierdo.
o Angioplastia o cateterismo cardiaco
Exploración invasiva para realizar diagnósticos. Si durante
el procedimiento se realiza alguna acción terapéutica pasa
a llamarse ACTP.
Es una técnica estéril.
o Cardioversión eléctrica y desfibrilación externa
Es administrar a través de dos electrodos colocados en la
pared torácica del paciente, conectados a un desfibrilador,
una corriente eléctrica.
Persigue como objetivo cardiovertir para volver al ritmo
sinusal.
Esta indicado en Taquicardia Supraventricular, Fibrilación
auricular, Flútter auricular y Taquicardia ventricular con
pulso.
Además, existe la cardioversión farmacológica.
o Técnicas continuas de reemplazo renal
Sistema extracorpóreo mediante el que se intenta sustituir
la función de depuración sanguínea realizada por los
riñones.
Es una técnica estéril.
Punciones
o Paracentesis
Procedimiento diagnostico (extracción de muestras) o
terapéutico (drenaje de líquido), en el que realiza la
extracción de líquido del espacio abdominal.
Es una técnica estéril.
o Toracentesis
Procedimiento diagnostico (extracción de muestras) o
terapéutico (drenaje de un derrame o aire), en el que se
realiza la extracción de líquido o aire del espacio pleural.
30
Es una técnica estéril.
o Punción lumbar
Procedimiento diagnostico (extracción de muestras) en el
que se extrae líquido cefalorraquídeo.
Es una técnica estéril.
o Pericardiocentesis
Procedimiento diagnostico (extracción de muestras) o
terapéutico (drenaje de líquido), en el que se realiza la
aspiración del líquido existente en el saco pericárdico para
aliviar la presión y permitir la correcta contracción del
musculo cardiaco.
Es una técnica estéril.
Esta indicado en: taponamiento cardiaco, derrame
pericárdico y para mejorar el volumen-minuto.
o Catéter epidural
Procedimiento realizado para la administración de
medicación, en este caso con fin analgésico. Se
administran tanto analgésicos (derivados mórficos) como
anestésicos locales (lidocaína, mepivacaína, …)
Es una técnica estéril.
3.9.5. Programa de calidad en enfermería
En este punto es muy importante el papel del profesional de enfermería, ya que
participa directamente en el proceso asistencial y por lo menos es responsable directo
de las tasas que existen de infecciones nosocomiales o derivadas de las intervenciones
hospitalarias, en alto porcentaje llevadas a cabo por la enfermera.
Usando de referencia al Institute for Healthcare Improvement, se formulan los
siguientes indicadores para poder evaluar el progreso realizado en el procedimiento de
atención al paciente intensivo o crítico, además de otros indicadores de calidad:
1. Medidas por resultado
a. Códigos de emergencia vital por cada 1000 días de estancia. El
objetivo es 0. Se considera el código a la resucitación
cardiopulmonar o la intubación del paciente.
31
b. Lesiones por caída por cada 1000 días de estancia. En este caso
el objetivo es menor a 1.
c. Porcentaje de rotación voluntaria de enfermería. El objetivo es
menor al 5%.
d. Satisfacción de la plantilla y desarrollo del equipo. El objetivo es
que el 95% de la plantilla se encuentra a gusto.
2. Medidas de proceso
a. Uso del “equipo de respuesta rápida”. Aumento de las llamadas
al equipo.
b. Porcentaje de pacientes al que se les ha evaluado el riesgo de
UPPs.
c. Porcentaje de readmisiones posteriores al alta (en los 30
siguientes días).
Se proponen los siguientes indicadores de salud en las unidades de medicina
intensiva para la mejoría de la calidad:
Estancia media ajustada pos casuística
Estancia media ajustada por el funcionamiento
Tasa de mortalidad
Porcentaje de reingreso
o Global
o Cirugía programada
o Post-infarto de miocardio
Tasa de notificación de reacciones adversas a medicamentos
Tasa de infección nosocomial
Indicador de infecciones urológicas
Indicador de infecciones sanguíneas
Indicador de neumonías
Tasa de reacciones transfusionales
Tasa de UPP en la UMI
Tasa de caídas
Porcentaje de rotación voluntaria de enfermería
Porcentaje de satisfacción en el personal en plantilla
32
3.9.6. Seguridad del paciente
Para organismos internacionales como la unión europea, el consejo de Europa
o la organización mundial de la salud (OMS), además de otras autoridades sanitarias y
organismo de pacientes, constituye la seguridad del paciente una de las prioridades en
el ámbito de la salud. Por lo cual se emplea tanto tiempo y dinero. La SEMIYUC ya ha
realizado un estudio enmarcado en el proyecto “Seguridad y Riesgo en el enfermo critico
(SYREC)” con el objetivo de poder estimar la incidencia que hay de eventos adversos e
incidentes sin daño, además de evaluar sus consecuencias y poder prevenirlo. También
se identificarán los factores que facilitan tal aparición.
El marco nacional de cualificaciones o NQF ha publicado una lista con medidas
para la mejor asistencia sanitaria, el cual se puede extrapolar a las unidades de medicina
intensiva. Las medidas son las siguientes:
Uso del consentimiento informado.
Remarca los tratamientos de soporte vital, según las preferencias del
paciente y la familia.
Transparencia frente al paciente y la familia.
Atender al proveedor de la asistencia, en el momento de errores o
eventos adversos.
Criterios correctos en los recursos humanos referentes al grupo de
trabajo de enfermería.
Correcta formación de los demás proveedores de cuidados.
Informar al paciente sobre su asistencia.
Comunicarse de manera segura, comprobando las ordenes.
Correcto etiquetado de los estudios diagnósticos (radiología, pruebas de
laboratorio, endoscopias, …).
Uso de las aplicaciones informáticas para la prescripción.
Conciliar la medicación habitual del paciente con los cuidados de
enfermería.
Estructuración y gestión de la farmacia.
Higiene de manos correcta.
Prevención de:
o Gripe
o Errores
o Ulceras por presión
o Tromboembolismo venoso
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o Infección en catéter central
o Infección en herida quirúrgica
o Infección derivada de ventilación mecánica
o Infección por organismo multirresistentes
o Infección asociada a sondaje urinario
o Eventos adversos derivados de tratamientos anticoagulantes
Políticas correctas y compatibles con la ley en cuanto a donación de
órganos se refiere.
De lo mencionado anteriormente, resulta dificultosa la implantación de las
medidas para evitar los problemas relacionados con los problemas causados por la
administración de medicamentos con aspecto o nombre semejantes, en medidas para
una correcta transmisión de información en el traslado del paciente, en identificación de
pacientes, en evaluación de riesgos como ulceras por presión, tromboembolismo
venoso o de las infecciones mencionadas con anterioridad, en medidas para asegurar
las preferencias del paciente sobre su tratamiento en estado terminal o medidas para
controlar los casos de alergia al látex asociado al contacto paciente-proveedor de
asistencia. Estas medidas de no ser realizadas tienen un resultado de impacto entre
moderado y alto, por lo cual se precisa de su control.
3.9.6.1. Cultura de seguridad
Es el paso más importante para poder mejorar la seguridad del paciente y por
ello podemos decir que es la primera practica a llevar a cabo, tal como lo dice el Comité
Sanidad del Consejo de Europa y otras organizaciones. La cultura de la seguridad se
podría considerar que tiene las siguientes características como:
Filosofía
Tradiciones
Valores
Costumbres
Búsqueda continua (individual y colectiva)
Como los riesgos aparecen y se pueden dar a cualquier nivel del proceso
asistencial, se enumeran las siguientes medidas para poder evitar la repetición de los
errores.
34
1. Fomentar la creación y el mantenimiento dentro del hospital de una cultura
de seguridad.
2. Realizar reuniones periódicas con el objetivo de poder establecer las
medidas de prevención.
3. Realizar sobre los procedimientos que mayor riesgo puedan suponer un
estudio de riesgos proactivo o AMFE.
4. Mayor comunicación con atención primaria.
5. Fomentar la formación de los profesionales en cuanto a materia de
seguridad se refiere.
6. Actualizarse sobre prácticas basadas en la evidencia para poder evitar
errores y disminuir el riesgo, además de la que concierne a la seguridad
del paciente.
3.9.6.2. Comunicación durante el traspaso del paciente
En este punto es muy importante que la comunicación sea en todo momento la
adecuada, es decir, entre las unidades de medicina intensiva y entre los demás equipos
de atención. Si queremos evitar un riesgo de seguridad al paciente, no se puede dar pie
a una incorrecta interpretación de datos o información. Estos casos principalmente se
dan entre dos profesionales o entre profesional y el paciente/familia. La OMS tiene como
objetivo aumentar la efectividad de la comunicación entre todos los profesionales que
participen en la atención de un paciente/familia. Se enumeran las siguientes
recomendaciones para mejorar la comunicación:
1. Estandarizar el modelo de comunicación, por ejemplo, mediante el uso
del SBAR104, que consta de cuatro puntos: Situación, Antecedentes,
Evaluación y Recomendación. Se precisa un tiempo suficiente asignado
por el profesional para realizar la comunicación.
2. Trabajar con una lista de comprobación o checklist, y de este modo poder
estandarizar el alta.
3.9.6.3. Seguridad del uso de medicamentos
Los medicamentos son uno de los principales causantes de los eventos
adversos, ya que la administración de medicamentos es una de las intervenciones
sanitarias más realizadas por los profesionales de enfermería. Según un estudio de la
35
SEMICYUC, el 24,5% están relacionados con la medicación (prescripción y
administración). Es recomendable, promover la implantación de prácticas para conciliar
la medicación en las transiciones asistenciales entre unidades. La UMI debe seguir los
procedimientos establecidos en los procesos de prescripción, almacenamiento,
preparación y administración. Se enumeran las siguientes recomendaciones para
mejorar la comunicación:
1. Hacer uso de las directrices establecidas para el manejo de
medicamentos, en cuanto a almacenamiento y administración se refiere.
2. Se aconseja la implantación de la historia clínica informatizada, con
sistema de prescripción farmacológica electrónica donde aparezcan
alertas de interacciones.
3. Disponer de protocolos actualizados sobre tratamientos o guías, basadas
en la evidencia.
3.9.6.4. Prevención de ulceras por presión (UPP)
Uno de los mayores inconvenientes de las ulceras por presión es que retrasa la
recuperación funcional. Esta es una de las complicaciones más frecuentes en todos los
niveles asistenciales. Sin embargo, en las unidades de medicina intensiva son más
preocupantes. La piel es la primera barrera inmunológica que tiene el cuerpo para
deshacerse de los antígenos y debemos tener en cuenta que el estado general de los
pacientes que nos encontramos en las UMI es crítico. Sin ninguna duda la mejor manera
de reducir su incidencia es la prevención tanto en atención primaria como en atención
especializada. Se recomienda un plan de prevención de las UPP, que conste de:
Valoración del estado de la piel del paciente, e identificación del riesgo.
Mantener y mejorar en lo mediado de lo posible la tolerancia de los tejidos
a la presión.
Realizar un plan de cuidados individualizado según las necesidades del
paciente (Valoración, Diagnostico, Objetivos, Intervención, Evaluación).
En este punto es muy importante que el profesional de una unidad como la UMI
tenga una formación continuada, donde se incluya la prevención y el tratamiento.
36
3.9.6.5. Restricción a la movilidad
Se recomienda no usarlas de manera rutinaria y por ello reducir al mínimo la
utilización de estas medidas. No debemos olvidar que como profesionales debemos
buscar mantener la excelencia clínica y a la vez mantener la dignidad y el confort del
paciente, y en continuación de su familia. Las limitaciones de la movilidad deben de
estar justificadas clónicamente, siempre y cuando se hayan descartado otros
tratamientos alternativos. Se pueden formular las siguientes directrices:
Promover el desarrollo de prácticas de restricción seguras.
Evaluación periódica del paciente y evaluar otro tratamiento.
Apuntar y documentar en la historia clínica la actividad de restricción.
Deben ordenarse por escrito y ser evaluadas cada ocho horas.
Evaluar el riesgo de complicaciones y las complicaciones por limitación
de la movilidad.
Informar de manera periódica al paciente y su familia, sobre el porqué de
su restricción.
Siempre elegir y aplicar la terapia de restricción menos agresiva. Se debe
optimizar la seguridad, la comodidad y la dignidad. Impedir ensañamiento
terapéutico.
Usar como fármacos para recudir las terapias de restricción, los
siguientes fármacos:
o Analgésicos
o Sedantes
o Neurolépticos
No usar los fármacos de bloqueo neuro-muscular, salvo que este
indicado para la patología según la evidencia.
3.9.6.6. Prevención de infección
En las unidades de medicina intensiva se debe garantizar la identificación de los
pacientes en riesgo de infección, para ello debe existir un programa de vigilancia y
prevención de la infección nosocomial.
El correcto lavado de las manos, es sin duda la acción que está en manos del
profesional más importante para reducir la incidencia. La Infectious Disease Society of
37
America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicaron
un compendio de recomendaciones:
Correcta higiene de manos, el uso de guantes en ningún caso exime de
la higiene de manos.
Técnica aséptica en la inserción de catéteres, se deben tomar las
precauciones.
Limpieza con Clorhexidina, antes de la inserción del catéter, durante la
limpieza de la zona del catéter y en el cambio de catéter.
Seleccionar zona óptima para la inserción del catéter. Valorar localización
según necesidades del paciente.
Valorar permanencia del catéter diariamente y eliminar los catéteres
innecesarios.
Prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica. Existen
recomendaciones como:
o Elevar la cabecera 30-45º.
o Valoración diaria de la sedación y ventilación mecánica (para
reducir al máximo su duración).
Profilaxis de:
o Ulcera péptica
o Trombosis venosa profunda
o Infección asociada a sondaje uretral
o Infección en herida quirúrgica o sitio quirúrgico
o Infección por Staphylococcus aureus o Clostridium difficile
3.9.6.7. Alerta epidemiológica
El hospital debe de tener y reconocer un dispositivo de alerta epidemiológico
conectado con las autoridades sanitarias competentes del lugar. Se deben reconocer
patrones repetidos o indicios de aumento de ciertas infecciones.
3.9.6.8. Identificación del paciente
Para no ocasionar eventos adversos es muy importante que exista una correcta
identificación del paciente en todos los momentos del proceso asistencial. Se realizan
las siguientes recomendaciones:
38
Usar dos identificadores en los que ponga: apellidos y nombre, fecha de
nacimiento y nº de historia. Nunca se debe incluir el número de cama y/o
habitación.
Formular protocolos que tengan por objeto la identificación del paciente,
a pesar de que se carezca de los datos habituales para la identificación.
Hacer uso de pulsera identificativa durante todo el proceso.
Realizar el etiquetado de las muestras biológicas en el momento de la
extracción.
Evitar errores en la historia clínica como la equivocación de paciente
mediante el establecimiento de controles.
Formar a los profesionales en el proceso de identificación de la familia.
Hacer participar a la familia y el mismo paciente en el proceso de
identificación.
Realizar un seguimiento periódico, en cuanto a identificación se refiere.
3.9.6.9. Gestión de hemoderivados
El banco de sangre debe de estar acreditado para la gestión y seguridad de los
hemoderivados, ya que es competencia suya. Es de mera importancia la identificación
correcta e inequívoca del paciente antes de realizar la extracción y de recoger la
muestra. Al igual que en el momento de la transfusión de hemoderivados.
Es necesario conocer y asegurar en todo momento la trazabilidad del proceso
de transfusión, como saber en todo momento quien es el responsable de los
hemoderivados, tanto en el banco de sangre, la unidad de medicina intensiva como
durante el transporte.
3.9.6. 10. Seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios
Todo hospital debe desarrollar un sistema en el que pueda asegurar a través de
su gestión y asistencia al paciente.
Es recomendable la existencia de una comisión o grupo encargada de la
identificación y registro de los eventos adversos causados por la asistencia sanitaria.
Entre sus funciones se encontrará la aplicación y evaluación de acciones de mejora
basadas en la evidencia.
39
Dentro de la unidad de medicina intensiva debe existir una comisión formado por
varios representantes del equipo multidisciplinar y un facultativo de alto cargo que se
reunirá periódicamente (por lo menos cada medio año). Los participantes de esta
comisión deberán tener la formación suficiente y por ello, estar entrenados. Se
recomienda que el proceso de gestión del riesgo se encuentre por escrito, donde se
incluyan también los eventos centinelas de obligado conocimiento y revisión. Este
equipo debe realizar una evaluación proactiva y continua. En el proceso de evaluación
debe aparecer un registro de incidentes que constara de los siguientes pasos:
Sucesos conocidos y analizados
Trabajos y medidas realizadas
Evaluación de cada caso
Los facultativos a la hora de documentar el incidente deberán de apuntar la fecha
y hora. Si se trabaja con el objetivo de mejorar la práctica clínica es de necesaria
obligación la existencia de sistemas para documentar y registrar tales eventos.
Los profesionales en ningún momento deben de encontrarse desamparados por
lo que se debe promover la garantía jurídica de confidencialidad en el momento de la
identificación y firma de la notificación.
3.9.6.11. Plan de acogida del profesional
Con el objetivo de facilitar la incorporación a la unidad de los profesionales, y
que estos puedan garantizar una aplicación de procedimientos y protocolos. Se
recomienda que la UMI desarrolle un plan de acogida, donde se formalice el proceso de
acogida e integración del personal nuevo. Esperando conseguir de este modo que
participe en los objetivos comunes del equipo multidisciplinar, sobre todo en cuanto a
seguridad se refiere. Precisamente en el equipo de enfermería es muy importante que
se dé de este modo.
3.9.6.12. Implicación del paciente en su propia seguridad
La implicación del paciente es de mera importancia para el desarrollo de la
seguridad. Tal implicación puede contribuir a:
40
Lograr una valoración y diagnóstico correcto.
Escoger al proveedor de asistencia.
Poder llegar a participar en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento
se refiere.
Observar y controlar el proceso asistencial.
Identificar, informar y analizar complicaciones o la aparición de eventos
adversos en el tratamiento.
Disminuir el porcentaje de errores en el proceso farmacológico.
Disminuir la incidencia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
Identificar errores en la documentación clínica.
Mejorar el diseño y provisión de servicios sanitarios.
Controlar y gestionar intervenciones y tratamientos.
3.9.6.13. Plan de autoprotección de las personas
Las unidades de medicina intensiva al igual que las demás unidades que forman
un hospital comparte los potenciales riesgos del complejo hospitalario. La Occupational
Safety and Health Administration (OSHA) relaciona: los accidentes eléctricos, espacios
de trabajo generalmente abierto (difusión de contaminantes químicos o ionizantes),
infecciones transmitidas por sangre o por organismos multirresistentes, alergia al látex,
caídas y/o resbalones, estrés y violencia en el lugar de trabajo.
Todo hospital debe tener implantado un plan de autoprotección, el cual
comprenderá la evaluación de los riesgos, medidas de protección, plan de emergencias
y medidas de implantación y actualización basadas en la evidencia.
3.10. Unidad de medicina intensiva de Logroño
La unidad de medicina intensiva del Hospital San Pedro atiende a pacientes con
estado grave o que pueda agravarse. Es de carácter polivalente, por lo que se pueden
encontrar tanto pacientes coronarios, como politraumatizados o en aislamiento [21].
La UMI de Logroño está distribuida por un total de 17 boxes que en conjunto
forman un círculo encontrándose en el centro de éste el Control de Enfermería. Cada
habitación está cerrada con cristales para que los pacientes puedan ser vigilados desde
cualquier punto del control.
41
A diferencia de las plantas de hospitalización, el ratio de profesional de
enfermería paciente es mucho más bajo debido a que se trata de pacientes muy
inestables y dependientes por lo que cada profesional de enfermería cuidará a una
media de dos pacientes por turno. Se trata de un cuidado mucho más integral donde
cada acción enfermera es decisiva para la conservación de la vida del paciente.
A su vez en la unidad, se encuentra un carro de paradas, un carro de
electrocardiografía y un desfibrilador preparados para ser utilizados.
Normalmente en cada box o habitación se encuentran los medios necesarios
para poder llevar a cabo los profesionales el trabajo requerido. Los más comunes son:
Monitores
o Principalmente se controlan las constantes vitales como son la
frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, saturación de
oxígeno en sangre y la temperatura. Por ello en todo momento se
encuentran conectados al monitor mediante distintos cables y
manguitos.
El personal controla a través de los monitores de la habitación y desde
la zona de trabajo las variaciones en las tomas de constantes.
Respirador
o Algunos pacientes necesitan ayuda del respirador para poder
abastecer sus necesidades respiratorias. Para no sentir molestias, los
pacientes suelen requerir relajantes musculares, los cuales se van
disminuyendo según mejora el paciente para su futura des-
intubación.
Bombas de infusión
o Gracias a estos aparatos se pueden administrar medicamentos a un
ritmo constantes según las necesidades terapéuticas del momento.
El sistema de infusión se inserta en la bomba, y a través del catéter
se infunde la medicación controlando la velocidad, y por lo tanto la
cantidad.
Otras pruebas
o Dentro de la UMI no se encuentran todos los medios posibles, por lo
que a veces es necesario desplazarse por el hospital para llevar a
cabo esas pruebas diagnósticas, como las radiografías o las
endoscopias.
42
o En los procedimientos especiales es necesario el consentimiento
informado, al paciente o en caso de no estar capacitado, firmado por
el familiar más cercano.
Es de mera importancia dar al representante legal del paciente y a sus familiares
las siguientes indicaciones:
Se necesita un numero de contacto, para poder informar sobre cualquier
suceso importantes o para obtener información, si esta fuese necesaria.
Es recomendable que los acompañantes vayan a su domicilio a descansar.
Si se quedan en el hospital, debe ser en la Sala de Espera.
Dependiendo del estado del paciente las visitan se pueden suspender,
limitar o incluso ampliar.
Los pacientes pueden recibir libros, periódicos, revistas, aparatos de sonido
(con auriculares). No obstante, no se permite la entrada de flores, comida o
bebida.
En el caso de que el paciente sufra alguna infección, se obligara a los
visitantes a ponerse mascarilla, calzas, bata y guantes para entrar en la
habitación.
No esta aconsejada la entrada a los menores de 14 años.
No está permitida la información telefónica, salvo en casos de excepción, y
siempre con autorización médica.
En el momento que el estado del paciente lo permita, el paciente será
derivado a una unidad acorde a su patología. Se les informa del momento
previsto para el Alta, así como de la habitación que ocupará.
Los trámites de bajas, papeles, certificados, etc. se atenderán en Secretaría
de 12 a 14 horas de lunes a viernes.
Del mismo modo, se dan las siguientes recomendaciones a la familia y
visitantes para hacer la estancia lo más placentera posible para el paciente y también
facilitar la colaboración con el equipo multidisciplinar.
Las visitas de la familia y amigos son beneficiosas para la moral del
paciente.
Hable con el enfermo e intente transmitir tranquilidad y mensajes de
confianza y de ánimo.
Puede tocarlo y besarlo, a excepción de que se diga lo contrario por la
patología. Usted no tiene ningún riesgo, ni el paciente tampoco.
43
Intentar no fatigar mucho al paciente a través de preguntas repetitivas
sobre su bienestar.
Intentar que las conversaciones sean sobre temas placenteros para el
enfermo.
Evitar conversaciones que puedan producir angustia, excitación y/o enfado.
A veces se desorientan los pacientes críticos, por lo que es necesario
recordad a los pacientes la fecha y el lugar en el que se encuentran.
Cuando se habla con el paciente, intentar no fijarse en los monitores.
Intentar mantener las emociones delante del paciente, aunque no se
encuentre consciente.
Se recomienda colaborar con el personal de enfermería para cubrir las
necesidades básicas del paciente. Esta actitud es tanto positiva para el
paciente como para usted.
Evite preguntar a los profesionales sobre el estado del paciente cuando
este se encuentre delante.
Además, en Logroño se aplica la limitación de tratamientos de soporte vital o
LTSV, lo cual es una decisión clínica en la que toma parte el equipo asistencial y el
paciente o la familia dependiendo del caso [22]. La LTSV se justifica por el necesario
respeto a la dignidad humana, al derecho de la autonomía del paciente y al deber del
profesional en no realizar tratamientos que no aporten beneficio al paciente. Impidiendo
de este modo el encarnizamiento terapéutico. No se puede olvidar que todas las
personas tienen derecho a tener una vida y una muerte digna, ya que repito que en
estados irreversibles la obstinación terapéutica no es lo correcto.
La decisión se puede tomar y plantear en cualquier momento, tanto al ingreso en
la unidad de medicina intensiva como antes, sabiendo de la mala evolución de una
enfermedad crónica. Mediante la limitación de tratamientos de soporte vital se pretende
priorizar el tratamiento para poder dar el máximo confort posible, sabiendo la
irreversibilidad del caso.
3.11. Servicio extendido de cuidados intensivos (SECI)
Es una estructura de la unidad de medicina intensiva que tiene como labor
detectar pacientes graves o cercanos al estado crítico fuera de las UMI, mediante el uso
44
de unos criterios definidos para llegar a valorar, tratar y trasladar el paciente en caso de
ser necesario [23].
Aunque a nivel mundial encontramos referencias sobre esta manera de trabajar,
como son:
Critical Care Outreach Teams (CCOT) o Patient at Risk Teams (PART) en Reino
Unido
Medical Emergency Teams (MET) en Australia
Rapid Response Teams (RRT) en Estados Unidos
En España encontramos como pionero al Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla de Santander, al formar el servicio extendido de cuidados intensivos, el cual
responde a la abreviación de SECI. Tal y como dice su definición dicho servicio quiere
aumentar el campo de acción de la medicina intensiva, principalmente pudiendo atender
a pacientes que cumplan determinados criterios o signos/síntomas de activación para
poder administrar una atención rápida y segura, tanto en su entrada por urgencias como
si se encuentran ingresados en otras unidades.
Para ello, los facultativos tendrán un diagrama de flujos al que responder y unos
criterios de inclusión.
SECI (Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI. M.S. Holanda
Peña, M.J. Domínguez Artiga, E. Ots Ruiz, M.I. Lorda de los Ríos, A. Castellanos Ortega
y F. Ortiz Melón. Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, España. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912011000600006
45
De primeras el aviso es transmitido al médico del SECI, el cual atiende al
paciente, lo valora y más adelante coordina con el médico de la UMI el ingreso siempre
que este sea necesario. A la hora de trabajar el SECI se diverge en dos vertientes. Por
un lado, responde y se ocupa de todos los pacientes que han estado ingresados en la
unidad de medicina intensiva y ahora continúan en otros servicios, mediante el uso de
un checklist. Por otro lado, está atento para responder a los posibles nuevos pacientes
que cumplan algunos de los criterios de activación expuestos anteriormente, sea cual
sea su lugar en el hospital. El facultativo del SECI siempre que puede tiene una rápida
respuesta. Entre sus competencias encontramos el seguimiento y tratamiento del
paciente en planta cuando no precisa su presencia en la UMI.
En conclusión, gracias a la existencia de una unidad como esta se permite evitar
ingresos innecesarios en las unidades de medicina intensiva, valorar y adecuar las
medidas al paciente y reducir la morbimortalidad del hospital mediante la detección
precoz del paciente en riesgo vital.
SECI (Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI. M.S. Holanda
Peña, M.J. Domínguez Artiga, E. Ots Ruiz, M.I. Lorda de los Ríos, A. Castellanos Ortega
y F. Ortiz Melón. Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, España. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912011000600006
46
3.12. Plan de cuidados en enfermos con cuadro de síndrome coronario
Previo a explicar el caso práctico es necesario enunciar el significado de los tres
siguientes conceptos: NANDA, NOC y NIC. El conjunto de los tres conceptos representa
el fenómeno de acción de la enfermería.
NANDA se define como campo de acción legal de la profesión enfermera que
diagnostica a la persona/paciente, según las necesidades de dicha persona.
NOC se define como campo de acción legal de la profesión enfermera que
enuncia los objetivos y resultados que se quieren lograr, según los diagnósticos
relacionados anteriormente.
NIC se define como campo de acción legal de la profesión enfermera que realiza
las intervenciones pertinentes para cumplir los objetivos previamente marcados.
Juan Antonio González Sánchez, de 52 años de edad, es fumador de 10
cigarrillos diarios, bebedor ocasional (fin de semana), realiza vida sedentaria, Obesidad
Tipo I, Hipercolesterolemia en el pasado. Sin otros antecedentes de interés.
Viena al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro acompañado por su mujer,
por dolor torácico de 40 minutos de duración. A su llegada en el triaje se realiza
valoración de las constantes vitales y electrocardiograma (EKG).
Constantes vitales:
Tensión Arterial: 172/101
Frecuencia cardiaca: 93 pulsaciones por minuto
Saturación: 96% con Oxigenoterapia a 8 litros
Temperatura: 37,1 (febrícula)
Pasando al área de Observación para monitorización y curva enzimática ante la
sospecha de un evento coronario. En el EKG se evidencia un descenso del ST en cara
lateral y leve elevación de la enzima miocárdica, siendo trasladado a la UMI, con
diagnóstico de SCASEST.
A su ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva persiste el dolor precordial
acompañado de sensación de disnea. Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por
minuto. Aporta VVP (Vía venosa periférica). Se valora la buena nutrición del paciente
con un IMC 32.9. (Talla 176 cm., peso 102 Kg)
47
En la misma unidad de medicina intensiva se realiza una entrevista con el
paciente y su familiar más cercano. Además, se recogen datos a través de la
observación y de su Historia Clínica. Y haciendo caso a la teoría de Virginia
Henderson, se descubre lo siguiente:
Respiración: Pequeña disnea a pesar de la oxigenoterapia para
mantener la saturación por encima del 95%. Tos seca. Es fumador.
Alimentación: Hidratación correcta, bebedor eventual (fin de semana).
No se priva de nada en su alimentación. En este momento se encuentra
inapetente.
Eliminación: Buen control de esfínteres, habito intestinal normal.
Actividad-ejercicio: Acto para realizar las actividades básicas de la vida
diaria (ABVD). Tiene vida sedentaria. A causa del dolor torácico si es
necesaria ayuda en este momento.
Sueño-descanso: Habitualmente duerme sin problemas. Aunque
últimamente cuenta que le cuesta dormirse a causa de los nervios, tiene
problemas laborales.
Vestimenta: Presenta buena vestimenta.
Temperatura corporal: Febrícula.
Limpieza corporal y protección cutánea: Correcta higiene del paciente
y de la piel. la piel está en buen estado salvo un pequeño roce que tiene
en la rodilla. Dice que lo hizo el otro día en el trabajo al patinarse.
Seguridad: Se encuentra consciente y orientado. Colabora con los
profesionales. Afirma estar nervioso, no le trasmite seguridad estar
rodeado de instrumentos desconocidos.
Comunicación: Habla castellano, se comunica sin problema.
Oración: Confirma ser creyente (cristiano), pero no practicante.
Trabajo: Actualmente con trabajo, aunque en situación inestable. Tiene
una cuadrilla con la que suele salir de bares los fines de semana.
Juego: Realiza vida sedentaria. Sus actividades recreativas pasan por
estar en el bar con los amigos y ver la televisión. Además de pasar tiempo
junto a su familia.
Aprendizaje: No tiene problemas para el aprendizaje. Es consciente de
lo que le está pasando, pero no entiende porque le pasa a él.
48
Después de la valoración de los datos obtenidos en la entrevista se enuncian los
siguientes diagnósticos de enfermería (NANDA):
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
Hipertermia (00007)
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Deterioro de la movilidad física (00085)
Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)
Conocimientos deficientes (00126)
Ansiedad (00146)
Trastorno del patrón del sueño (00198)
Se enumeran los siguientes objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) en respuesta a cada
uno de los siguientes diagnósticos de enfermería elaborados.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
o Objetivos de enfermería o NOC
Apetito (1014)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Alimentación (1050)
Hipertermia (00007)
o Objetivos de enfermería o NOC
Termorregulación (0800)
Control del riesgo: hipertermia (1922)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Regulación de la temperatura (3900)
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
o Objetivos de enfermería o NOC
Estado respiratorio (0415)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Fisioterapia respiratoria (3230)
Oxigenoterapia (3320)
Monitorización respiratoria (3350)
49
Deterioro de la movilidad física (00085)
o Objetivos de enfermería o NOC
Deambulación segura (1926)
Movilidad (0208)
Tolerancia a la actividad (0005)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Fomento del ejercicio (0200)
Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)
o Objetivos de enfermería o NOC
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300)
Autogestión de los cuidados (1613)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Terapia de ejercicios: ambulación
Ayuda al autocuidado (1800)
Conocimientos deficientes (00126)
o Objetivos de enfermería o NOC
Aceptación: estado de salud (1300)
Autocontrol de la enfermedad cardíaca (1617)
Conducta de búsqueda de la salud (1603)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Cuidados cardíacos (4040)
Educación sanitaria (5510)
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
Ansiedad (00146)
o Objetivos de enfermería o NOC
Comunicación (0902)
Esperanza (1201)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Dar esperanza (5310)
Disminución de la ansiedad (5820)
Técnica de relajación (5880)
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Trastorno del patrón del sueño (00198)
o Objetivos de enfermería o NOC
Descanso (0003)
Sueño (0004)
Preparación para el alta: vivir con apoyo (0312)
o Intervenciones de enfermería o NIC
Mejorar el sueño (1850)
Distracción (5900)
Planificación del alta (7370)
51
4.Conclusiones
Después de horas de estudio en las que he podido revisar minuciosamente el
desarrollo de la medicina intensiva y del cuidado del paciente critico puedo subrayar la
importancia de la enfermería en una especialidad como la intensivista. Sin ninguna
duda, Florence Nightingale en el siglo XIX fue la gran precursora en cuanto a
enfermería se refiere, con sus aportaciones en la guerra de Crimea, y como tal lo
demuestra en su libro: Notas sobre Enfermería.
A partir de mediados del siglo XX comienza el desarrollo de las unidades de
medicina intensiva gracias a la aportación de médicos, principalmente anestesistas
que, en su afán por inventar nuevos instrumentos y medios para mantener el soporte
de pacientes hasta ese momento inestables, crean las primeras UMI tanto en Europa
como en América del Norte o del Sur.
En España, las unidades de medicina intensiva de hoy en día se encuentran
muy bien desarrolladas, y a la vez reconocidas por su gran trabajo, lo cual, se da en
parte gracias a los estándares y recomendaciones publicados por el Ministerio de
Sanidad y Política Social, que son de obligado cumplimiento dentro del estado
español.
No obstante, no se debe olvidar que las unidades de medicina intensiva a
pesar de ser una de las unidades más desarrolladas en cuanto a medios se refiere, es
necesario previo a la realización de técnicas y procedimientos una correcta valoración
del paciente y su consiguiente enumeración de objetivos para poder cumplir las
necesidades de tal persona.
52
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