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EVOLUCION DE LA POBLACION EN PAISES DESARROLLADOS

Envejecimiento progresivo

Incremento de frecuencia de enfermedades crónicas

Disminución del estatus funcional

Cambio en la atención sanitaria en las últimas décadas

EVOLUCION DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN ESPAÑA

Reducción de estancia hospitalaria

Aumento de cirugía menor ambulatoria

Continuidad de cuidados crónicos y tratamientos paliativos en centros sanitarios :

Hospital de día

Hospitalización a domicilio

Hospitales geriátricos o de crónicos

Residencias de personas mayores

Desarrollo de infecciones

Entorno

Epidemiología, presentación clínica

e historias únicas

Paciente

Incremento de patógenos resistentes motivado por medio y cuidados

La comorbilidad

Fuente de infección

Patógenos

Espectro de resistencias antibióticas

mortalidad

IN IRCS IC

PREVALENCIA E INCIDENCIA

PREVALENCIA: > 10 %

INCIDENCIA: 1,8 – 7,1 infecciones /1000 estancias

I. Respiratoria: 0,46 - 4,4/1.000 residentes- día

I. Urinaria: 0,1 – 2,4/1.000 residentes-día

SITUACION ACTUAL EN ESPAÑA

16% de la población total

> 65 años

3,3% de la población total

>80 años

Porcentaje por edad

Hombres 74,4 años

Mujeres 81,6 años

Esperanza de vida

Tasa de natalidad 1,23 niños por pareja

Prevalencia de infección en centros geriátricos de España

Larga estancia 172 2,33 3,49 5,8

Convalecencia 194 6,19 10,31 16,5

Paliativos 26 23,1 15,38 38,5

Psicogeriatría 83 7,23 1,2 8,4

Sin información 2 0 0 0

Total 477 5,87 6,5 12,3

Estudio EPINGER

Prevalencia N.º ancianos Nosocomial (%) Comunitaria (%) Total(%)

Incidencia de infección en centros geriátricos de España

Tipo geriátrico

Tasa/1.000 estancias

Localización Porcentaje cultivos

positivos

Tipo de infección

LARGA ESTANCIA

3,2 Urinarias, 40% Respiratorias*, 28%

Piel, 17% Neumonía, 1%

15% Nosocomial,89% Comunitaria, 9% Otros centros,2%

CONVALECENCIA


Neumonía, 10% Piel, 9%

35% Nosocomial, 70% Comunitaria, 10%

Otros centros,20%

Paliativos


Neumonía, 21% Piel, 17%

34% Nosocomial, 72% Comunitaria, 8%

Otros centros, 20%

*Infección de tracto bajo que no cumple criterios de neumonía

Estudio RISS-Lleida Rev. Mult Gerontol 2003

IMPACTO DE LA INFECCIÓN EN GERIÁTRICOS

Medida del consumo de antimicrobianos

40% total de medicamentos prescritos.

Tratamiento empírico de infecciones respiratoria y

urinaria

Mortalidad atribuible a la infección 6,3%

(10,3 defunciones/100 residentes – año)

Tasa de mortalidad atribuible a neumonía

6- 23% )

Frecuencia de traslados a hospitales de agudos

7 – 30%

Factores de riesgo de infección y transmisión cruzada (I) Dependientes del individuo: 1. Inmunosenescencia 2. Alteraciones en órganos sistémicos en la senectud 3. Enfermedad crónica subyacente 4. Deterioro funcional (disminución reflejo tusígeno,

incontinencia urinaria y/o fecal, inmovilidad) 5. Malnutrición 6. Técnicas invasivas 7. Polifarmacia 8. Colonización bacteriana

ALTERACIONES ORGÁNICAS Y SENECTUD (I)

SISTEMAS ALTERACIONES SECUNDARIAS

DEL ENVEJECIMIENTO

INMUNIDAD ESPECIFICA

LINF. T ↓ linfocitos T, ↓proliferación de mitogenos,

↓hipersensibilidad retardada

LINF. B ↓Disminución de producción de anticuerpos a estímulos antigénicos, ↑autoanticuerpos

CITOQUINAS ↓ Interleukina 2

ALTERACIONES ORGÁNICAS Y SENECTUD (II)

SISTEMAS ALTERACIONES SECUNDARIAS DEL ENVEJECIMIENTO

PIEL Adelgazamiento epidérmico,↓ elasticidad, ↓tejido subcutáneo, ↓vascularización

RESPIRATORIO ↓ reflejo de la tos, ↓ elasticidad tisular, ↓IgA secretora, ↓transporte mucociliar

GASTROINTESTINAL ↓ acidez gástrica, ↓motilidad digestiva URINARIO ↓ osmolaridad urinaria

↑tamaño de la próstata y↓secreción prostática (hombres)

↑aumento de la colonización perineal y vaginal(mujeres)

Nicolle et all. Clin Microbiol. Rev.. 1996, vol. 9

ENFERMEDAD CRÓNICA SUBYACENTE

Pacientes con demencia

Vejiga neurógena Incremento de la

infección

Pacientes con enfermedad

vascular periférica e ICC

Alteración del suministro

vascular y edema periférico

Incremento de la infección

Pacientes con EPOC

Colonización del árbol

traqueobronquial

Incremento de la infección

DETERIORO FUNCIONAL

> DISFUNCIONALIDAD >INFECCION

INCONTINENCIA VESICAL/INTESTINAL

Inmovilidad Limitación ABVD

DETERIORO FUNCIONAL

ENFERMEDADES CRÓNICAS

Malnutrición 10 – 50%

Enfermedades intercurrentes

Trastornos cognitivos

Dificultades en

alimentación

Disminución de la

inmunidad

Retraso en cicatrización

de heridas

Alteración de estado

funcional

Malnutrición proteino-calórica y déficit de zinc

DISPOSITIVOS INVASIVOS

Infección

Vías venosas

periféricas

Sondas de alimentación percutáneas gástricas y yeyunales

Sondas vesicales

Sondas nasogástricas

Tubos de traqueostomía

POLIFARMACIA FARMACO EFECTO SECUNDARIO RIESGOS Sedantes ↓ nivel de conciencia Broncoaspiración Inhibidores ↓ de acidez gástrica ↑ de infecciones

H2 gástricas Antidepresivos retención urinaria ↑ Riesgo de

infecciones Triciclicos y Sequedad de mucosas Rupturas locales de anti-anginosos membrana

Sobreinfección bacteriana

COLONIZACION BACTERIANA

Colonización orofaríngea

Lesiones crónicas de la

piel Bacteriuria

asintomática Uso intensivo

de

antibióticos

INFECCIÓN

100% en pacientes con catéteres permanentes

40% de los fármacos utilizados Probabilidad 50-70 % tratamiento- Paciente-año.

- 25 – 50% Gram -

Organismo aerobios y anaerobios

Factores de riesgo de infección y transmisión cruzada (II) Dependientes de la institución:

1. Tamaño del centro

2. Actividades colectivas

3. Baja tasa de vacunación

4. Uso de antimicrobianos

5. Colonización por microorganismos multiresistentes

6. Dotación de enfermería

DIFERENCIAS HOSPITALES/CENTROS SOCIOSANITARIOS

Casos Hospitales Centros sociosanitarios

Población Joven y anciana Ancianos principalmente

Duración de ingreso Días Semanas/años

Tecnificación Elevada Mínima

Objetivo Diagnóstico RHB/Curas/Confort

Pronóstico Curación RHB/Readaptación/Paliación

Definición infección Tests + Clínica Clínica (Limitación Test)

Lab. Microbiología Presente Ausente

Consultor infecciones Presente Ausente

Recursos Amplios Limitados

Personal facultativo Permanente Horario limitado

Capacidad aislamiento Amplia Muy limitada/Inexistente

Yoshikawa et al. 2002

PRESENTACION CLÍNICA Factores que dificultan el establecimiento del diagnostico: Deterioro de audición y estado cognitivo. Interpretación errónea de síntomas. Presentación de infecciones atípica por enmascaramiento de

signos y síntomas de la infección. Sintomatología difusa en lugar de síntomas localizadores

Respuesta febril alterada. Incremento de frecuencia de

infecciones afebriles y fiebre sin hallazgos clínicos localizadores Recuento leucocitario en un rango normal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Utilidad limitada por imposibilidad de obtención o

dificultad para interpretación

Falta de recursos

Falta de cooperación en la obtención de muestras

Demora en la obtención de resultados

Dificultad en la validación de los resultados

USO DE ANTIMICROBIANOS Su uso es inadecuado y por lo tanto preocupante:

Representan aproximadamente el 40 % de los

fármacos sistémicos usados. Entre 50-70 % de los residentes reciben al menos un

tto durante un periodo de tiempo de un año La prevalencia de uso se ha publicado que es 8 % Prescripción inadecuada: 35% al 75% de atb sistémicos hasta el 60% de atb tópicos

TERAPIA EMPÍRICA(I) Con frecuencia se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano

en ausencia de cultivos y en espera de resultados

El antimicrobiano empírico de ser:

activo frente a los patógenos mas probables

debe alcanzar concentraciones terapéuticas en el foco infeccioso

precisa de la evaluación del paciente a fondo para identificar la fuente de infección

su uso no elimina la necesidad de establecimiento de un diagnóstico definitivo e identificación de agentes etiológicos

TERAPIA EMPÍRICA(II)

Si la duración del tto es >3 ó 4 días, se deben evaluar: toxicidad del tto, costos e inducción de resistencias

El retraso de obtención de resultados varia entre residencias

Fomentar métodos de diagnósticos rápidos

Si los cultivos están disponibles, es posible que los resultados sean de difícil interpretación

Cuando los cultivos y las pruebas de sensibilidad estén disponibles se debe reevaluar el tto.

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Espectro lo mas estrecho posible

Bien tolerado

Baja toxicidad

Opción terapéutica menos costosa

ELECCIÓN DE TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA

Esta influenciada por: Historial de alergias

Exposición previa a atb Infección previa por microorganismos resistentes

Naturaleza de las enfermedades subyacentes

Gravedad de la enfermedad

Entorno residencial

ESTANDARES DE CALIDAD DE SOCIEDAD AMERICANA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Intensidad de la recomendación Categoría Definición A Buena evidencia para apoyar una recomendación para su uso C Escasa evidencia para apoyar una recomendación a favor o en contra

del uso Calidad de la evidencia Grado Evidencia I Al menos un ensayo aleatorizado, controlado correctamente II Por lo menos un ensayo clínico bien diseñado sin asignación al azar de: · Estudios de cohortes o análisis de casos-control. · Estudios de series temporales múltiples. . Los resultados dramáticos de experimentos no controlados

B Moderada evidencia para apoyar una recomendación para su uso

III Opiniones de personalidades autorizadas basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos, o informes de comités de expertos

Clasificación de Infecciones en

geriatría

I. Endémica

I. Respiratorias

I. Urinarias

I. Piel y tejidos blandos

I. Gastrointestinales

Bacteriemia

F.O.D.

Brotes infecciosos

Gripe


Sarna

Streptococcus grupo A

Vías Altas

• Faringitis

• Otitis

• Sinusitis

Vías Bajas • Bronquitis

• Neumonía

Tuberculosis

INFECCION RESPIRATORIA

I.R. VÍAS ALTAS

• Incidencia: 1,1/100 residentes-mes

• Causas: - Streptococcus pyogenes (faringitis) y virus respiratorios.

• - S. pneumoniae y H. influenzae (sinusitis)

• - G. (-) y anaerobios (sinusitis prolongadas)

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

• Faringitis: Visualización de la garganta. Obtención de muestra con hisopo para cultivo.

• Otitis: Otoscopia

• Sinusitis: Clínica: fiebre, rinorrea y dolor facial.

• Recurrencia: Rx senos o CT

• Casos refractarios: Aspiración de senos

EVALUACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO

• Penicilina Si cultivo Streptococcus Grupo A positivo

• Sinusitis Cotrimoxazol, Amoxicilina, Cefuroxima o Macrólido y Otitis (Claritromicina o Azitromicina)

• AMX-CLAV Si no respuesta a los anteriores

• Quinolonas No indicadas

TRATAMIENTO EMPÍRICO

I.R. VIAS BAJAS • Incidencia: 1,9/100 residentes-mes

• Causas: cultivo mixtos (43%), S.pneumoniae (32%), bacterias gramnegativas (17%), Haemophilus influezae (5,2%) y Staphylococcus aureus (1,7%)

• Contribución relativa desconocida (Brotes) : Virus respiratorios (influenza A) y bacterias atípicas (Chlamydia, Mycoplasma y Legionela)

INCIDENCIA

• Auscultación, Rx de Tórax y análisis de esputo ( ↑PMN. y ↓Células epiteliales). Pruebas de etiología viral (brotes). Hemocultivos (si hospitalización )


• 1.Si el residente esta febril con una Tª> 38.9 º C (o ↑ 1,5% Tª basal) y ≥ 1 :

• FR > 25 o tos productiva

•2.Si el residente tiene una Tª 37,9 º C pero ≤ 38,9 º C (o ↑ 1,5% Tª basal):

• Tos y presencia de ≥1: (1) pulso> 100 o (2) delirio o (3) Escalofríos o (4) FR> 25.

• 3. Para los residentes afebriles con EPOC, clasificados como de alto riesgo debido a la edad> 65,

• Aparición o ↑: de tos o producción de esputo purulento

•4. Para los residentes afebriles sin EPOC

• Aparición de Tos con producción de esputo purulento, y la presencia de ≥ 1:

• (1) FR > 25 o (2)delirio.

•5 Aparición de nuevo infiltrado en Rx.Tx,, se valorará neumonía en la presencia de ≥1:

• (1) FR >25 o (2) tos productiva o (3) Fiebre (Tª >37,9ºC

CRITERIOS MÍNIMOS PARA EL DIAGNÓSTICO

• TMP-SMZ, Amoxicilina, Cefuroxima axetilo o macrólido (Eritromizina, Claritromicina ó Azitromicina)

• Clindamizina Neumonías aspirativas (Asociar TMP-SMZ si mezcla aerobia y anaeróbia)

• AMX-CLAV ó Ceftriaxona (Si tto parenteral)

• Quinolina, Cefalosporinas de amplio espectro, Penicilinas o Aminoglicósidos no indicados

TRATAMIENTO EMPIRICO

• Prevalencia: 21%-35%(Mantoux +)

• La tuberculosis activa se debe normalmente por reactivación de una infección latente

• Tasa de conversión 3,5%/año

• Aprox. 10% de conversores que no reciben profilaxis desarrollan enfermedad activa

TUBERCULOSIS

INFECCION URINARIA Es la infección bacteriana más común en residencias

Prevalencia bacteriuria: 17% - 55% en mujeres

15 % - 31% en hombres

100% en portadores de sonda permanente (5%-10% residentes totales)

Incidencia: Asintomática:1,2 infecciones/habitantes-año

Sintomática: 0,11 - 0,15/bacteriúricos-año

La recurrencia precoz de la bacteriuria es la norma (hasta un 50% dentro de 6 semanas de tratamiento)

UROPATÓGENOS EN RESIDENCIAS HOMBRES MUJERES

Proteus mirabilis

E. Coli

Gram - : K.pneumoniae, Providencia spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Citrobacter spp., y P. aeruginosa.

P. Stuartii en cateterizados

Gram + : Enterococcus spp., Stafilococcus coagulasa-negativos y S. aureus

INFECCIÓN URINARIA (II)

• Análisis y cultivo de orina ( No en asintomáticos) . Hemocultivos ( si fiebre o hipotermia)



• Los resultados de cultivos previos pueden ser útiles para identificación de patrones de resistencia que orienten en la elección

• Tratamiento de elección : TMP-SMZ

• Quinolonas: Si infección previa por b (-) resistentes a antibióticos

• AMX: elección en enterococo (Posibilidad dosis única de aminoglicósido)

• Duración: 3 a 7 días (10 a 14 días si pielonefritis)

• Prostatitis: TMX-SMZ ó quinolonas (2 ó mas semanas)


Residentes sin catéter permanente Residentes con catéter permanente

Disuria aguda solo o fiebre (> 37,9 º C o 1,5 º C de aumento por encima de la temperatura basal) y ≥ 1:

Al menos uno de los siguientes síntomas:

urgencia Frecuencia Dolor suprapúbico aparición o Hematuria macroscópica empeoramiento Dolor lumbar Incontinencia urinaria

Fiebre (> 37,9 º C o aumento de 1,5 º C por encima del valor temperatura basal) Sensibilidad lumbar de aparición reciente Escalofríos con o sin causa identificada Delirio de aparición reciente

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

I. Ulceras por presión Su frecuencia refleja la calidad del cuidado asistencial La prevalencia y la incidencia es variable dependiendo de las diferentes instituciones a valorar. Tasa de infección:0,1 y 0,3 episodios por 1.000 residente-día Complicaciones: celulitis, osteomielitis y bacteriemia Cultivos de aspirado del margen de la úlcera :Especies gram + y gram - aeróbicas y anaeróbicas de flora

polimicrobiana Cultivos por aspiración con aguja del pus de la profundidad de la ulcera:

S. Aureus (SAMS y SAMR) Streptococcus beta-hemolíticos Enterococcus spp. Enterobacteriaceae Pseudomonas spp


II. Celulitis

Causas: Streptococcus beta-hemolíticos (grupo A o B) o S. aureus

Celulitis como complicación de UPP complicadas, úlceras de pie diabético ó insuficiencia vascular periférica, son comúnmente causadas por:

Enterobacteriaceae

anaerobios ó

flora polimicrobiana.


III. Conjuntivitis

Prevalencia: 0,3 - 3,4% Incidencia : variable (presentándose con mayor frecuencia en

los ancianos residentes con mayor deterioro funcional) Causas: No infecciosas (Irritativas) Infecciosas : S. aureus ( el más frecuente) Moraxella catarrhalis y Haemophilus spp

Brotes: Streptococcus beta-hemolítico del grupo A y SARM


IV. Otras infecciones dérmicas

Herpes virus:

Prevalencia:0,5%

Incidencia: 0,9/10.ooo pacientes –día de las infecciones de piel

Candidiasis mucocutánea:

Prevalencia: 4%

Incidencia: 0,28 por cada 1.000 residentes-día.


• Examen cuidadosos de la zona para identificar signos de inflamación local o crepitación

• Posibilidad de cultivos de material purulento para bacterias aerobias y anaerobias

• Hemocultivo si sepsis (Fiebre, temblor o confusión)


• Aparición o incremento de drenaje purulento en una herida, la piel, o en otros tipo de los tejidos blandos , y al menos 2 :

• Fiebre (Tª> 37,9 º C o un aumento de 1,5 º C por encima de la Tª basal)

• Enrojecimiento

• Sensibilidad de nueva aparición o incrementado

• Calor en el lugar afectado

• Hinchazón


• UPP: AMX-CLAV: de elección ( Bacilos aeróbicos G (+) y G(-) y anaerobios) TMP-SMZ o quinolona (B (-)) junto a metronidazol o clindamicina (Anaerobios)

• Celulitis: Dicloxacilina o cefalexia o TMP-SMZ, AMX-CLAV, eritromicina o clindamicina


INFECCIONES GASTROINTESTINALES

No

infecciosos

Dieta y suplementos nutricionales

Enfermedades subyacentes

Medicamentos

Infecciosas

Clostridium difficile toxigénico

Brotes

Enterotoxinas

S. Aureus

Clostridium perfringens

Bacilluscereus

Agentes invasivos

Salmonella spp

Shigella spp

Virus

Rotavirus y Agente Norwalk

Tratamiento de elección: -Metronidazol -Vancomicina oral

Tratamiento de elección: - TMP-SMZ - Quinolona

BACTERIEMIA Fuente mas común vías urinarias, seguida de

infecciones de piel y tejidos blandos y neumonía.

Incidencia: 4 a 39 episodios/100.000 residentes-día.

Tasa casos/mortalidad: 21%-35%

Microorganismos involucrados:

E. coli (37%)

S. pneumoniae (13%)

S. aureus (10%), Proteus spp (10%), Anaerobios (10%)

Streptococcus betahemolíticos (6,7%), K. pneumoniae (6,7%)

Enterococcus spp. (3,3%), otros bacilos gramnegativos (3,3%).

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

• Fiebre > 38 ºC durante al menos 3 semanas cuyo origen no es diagnosticado tras revisión exhaustiva de registros clínicos, tras exámenes físicos repetidos y pruebas de laboratorio habituales

DEFINICIÓN

• Infecciones (36%) (abscesos intraabdominales, endocarditis infecciosa y tuberculosis diseminada)

• Cáncer, especialmente los linfomas (24%);

• Enfermedades del tejido conectivo, especialmente arteritis de células gigantes (26%),

• Reacciones a medicamentos

ETIOLOGIA

• Historia clínica exhaustiva

• Análisis de sangre con pruebas hepaticas,recuento celular ,VSG y análisis de orina

• Cultivo de heces.con sangre oculta. Hemocultivo. Rx. de tórax. Mantoux

• Si hospitalización: Estudios de imagen (CT o med. Nuclear),biopsias (M.O.,higado)


• Fiebre: > 37.9 ºC o 1.5ºC de incremento por encima de la temperatura basal y ≥ 1 :

• Delirio de nueva aparición

• Tiritona


• Debe ser evitado hasta encontrar las causas


Clasificación de Infecciones en

geriatría

I. Endémica

I. Respiratorias

I. Urinarias

I. Piel y tejidos blandos


Bacteriemia

F.O.D.

Brotes infecciosos

Gripe


Sarna

Streptococcus grupo A

BROTES INFECCIOSOS

Medio residencial

Entorno cerrado

Contacto estrecho

Entre residentes

Residentes - Cuidador

EPIDEMIOLOGIA DE BROTES EN RESIDENCIA

BACTERIAS

Staphylococcus aureus

Streptpcoccus grupo A

E. Coli

Salmonella spp

Shigella spp

Bordetella pertusis

Haemophillus influenzae

Campilobacter jejuni

Aeromonas hydrophila

Bacilos gram – resistentes a antimicrobianos

Clostridium perfringens

Clostridium difficile

Bacillus cereus

Mycobacterium tuberculosis

VIRUS

Influenza A y B

Parainfluencia

Virus respiratorio sincitial

Adenovirus

Rinovirus

Coronavirus

Rotavirus

Calicivirus

Agente Norwalk

PARÁSITOS

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Sarcoptes scabie var.hominis

GRIPE

Es el mas importante de los brotes infecciosos (sobre todo la A)

Prevalencia: 50% - 100% (Residentes y personal)

Tasa casos/mortalidad: 10% - 35%

La falta de inmunización, ICC y EPOC incrementan ambas

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Mas frecuente: Salmonella spp

Tasa casos/mortalidad 12% para salmonella (ligeramente inferior para otros

enteropatógenos)

SARNA

La trasmisión puede ser entre residentes y cuidadores o a través de fómites

STREPTOCOCCUS GRUPO A

Presentación: bacteriemia, neumonía, celulitis, infecciones de heridas, faringitis o

conjuntivitis

Síndrome del shock tóxico (ocasional)

Procedencia de los microorganismos resistentes

Emergencia endógena a partir de la flora del paciente en el

curso de tratamientos con antimicrobianos

Selección de cepas resistentes

Adquisición de determinantes

genéticos

Mutación Trasferencia genética por plásmidos

Introducción de cepas resistentes a partir de pacientes nuevos colonizados o infectados

Provenientes de hospitales de

agudos

SARM

Provenientes de la comunidad

SARM de adquisición comunitaria

(SARM – AC)

E. Coli productor de BLEE tipo

CTX-M

PREVALENCIA

Hospital

Alta hospitalaria

Residencia

Ingreso hospitalario

PREVALENCIA I. Staphylococcus aureus resistente a meticilina Cepas de IRCS: resistencia cruzada con aminoglucósidos y quinolonas (tipos

SCCmec I, II y III). Cepas de procedencia comunitaria: sólo resistentes a betalactámicos (tipos

SCCmec IV y V). Tasa de colonización: ~25 % Tasa de infección: ~ 3% (cifra aumentada 4-6 veces de SARM en ancianos

colonizados) Factores de riesgo de colonización: hospitalización prolongada( > 3 semanas) edad avanzada procedimientos invasivos Mayor riesgo de mortalidad en colonizados en los 6 meses próximos Con la aplicación de precauciones universales no necesario estudios de vigilancia

de colonización ni ATB tópicos

PREVALENCIA II. Enterococcus con alta resistencia a aminoglucósidos y

Enterococcus resistentes a vancomicina 30% de las cepas este fenotipo. Anulación del efecto sinérgico con los betaláctamicos en las

infecciones graves Factores de riesgo para la colonización: Presencia de heridas insuficiencia renal cateterización intermitente bajo índice funcional hipoalbuminemia

PREVALENCIA III. Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y

macrólidos

ESTUDIO SAUCE - 3 % RESISTENCIA DE

S.PNEUMONAE

Penicilina 20%

Amoxicilina y Amoxicilina-Ácido clavulánico 4,4%

Cefotaxima 0,4%

Cefaclor 36%

Cefuroxima-axetilo 25,6%

Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina 34,5%

Resistencia a macrólidos: Mecanismo constitutivo mediado por gen ermB

PREVALENCIA IV. Bacilos gramnegativos resistentes a betalactámicos,

aminoglucósidos, quinolonas y otros antimicrobianos (I)

Detección frecuente en geriátricos aunque la transmisión a los contactos es escasa

BACILOS GRAM (-)RESISTENTES A BETALACTAMASAS

BLEE

Derivan de las clásicas TEM -1, TEM– 2 y SHV - 1

Inactivan prácticamente la totalidad de cefalosporinas y

aztreonam.

Se diseminan de forma horizontal por plásmidos, y la

mayoría de las veces llevan asociada resistencia a

cotrimoxazol, aminoglucósidos y quinolonas.

Mantienen la sensibilidad a los inhibidores (ácido clavulánico y

tazobactam) y carbapenemes (imipenem y meropenem)

Factores de riesgo: Deterioro funcional, gastrostomías

percutáneas, UPP, estancias prolongadas y consumos de quinolonas y cotrimoxazol

IRT

Derivadas de betalactamasas clásicas

Insensibles al ácido clavulánico, aunque sensibles en parte a

tazobactam

La mayoría procede de aislados urinarios tratados previamente

con amoxicilina-ácido clavulánico

Deben utilizarse cefalosporinas, carbapenemes y quizá

piperacilina-tazobactam.

TIPO AMPC

INDUCIBLES:

Producida: Enterobacter, Serratia, Citrobacter,

Providencia y Morganella , insensible a TTO con

cefalosporinas de tercera generación o aztreonam)

CONSTITUTIVA:

Producida: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis o

Salmonella,

Resistencia a todos los betalactámicos, por enzimas

cromosómicas que han pasado a un plásmido difundiendo a

diferentes especies

Deben utilizarse cefepima y carbapenemes y evitar

betalactámicos

• Es repetidamente observado en geriátricos

• Gentamicina 2-13%

RESISTENCIA A AMINOGLUCÓSIDOS

• Va unido al aumento de resistencia de betalactámicos. El aumento de consumo selecciona cepas productoras de BLEE

• Algunos centros mas del 50% de cepas de E.Coli son resistentes a Ciprofloxacino

RESISTENCIA A QUINOLONAS

• Cifras elevadas de resistencia a cotrimoxazol y ácido pipemídico desaconsejan su uso empírico.

• Fosfomicina y nitrofurantoína: prevalencia de resistencia <10%.

RESISTENCIA A OTROS ANTIMICROBIANOS

BACILOS GRAM (-)RESISTENTES A:

EPIDEMIOLOGIA DE LA TRANSMISION DE MICROORGANISMOS RESISTENTES

FACTORES DE RIESGO (I) Para infección:

SARM B GRAM (-)

Diabetes Mellitus

Enf. Vascular periférica

Diálisis

Estado portador

Sonda urinaria permanente/intermitente (Foley o suprapúbica)

FACTORES DE RIESGO (II) Para colonización:

TTO ATB en los 6 meses previos Confinamiento en silla de ruedas o cama

UPP Sondas de alimentación/Urinarias Sexo masculino

Cultivos SARM+ previos Incontinencia urinaria

1. Resistencia a gentamicina: Colonización rectal o perineal, cateterismo urinario,

2. Resistencia a Trimetropim: Estado funcional, duración de estancia

3. Resistencia a quinolonas: UPP, infecciones clínicas, TTO previo con quinolonas

4. Resistencia a gentamicina y/o Ceftriaxona: Cataterización intermitente, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad renal crónica, presencia de heridas, neumonía previa

5. Resistencias múltiples: Disfunción vesical, tiempo de estancia en la residencia, edad, uso previo de ATB.

Resistencia a gentamicina de alto nivel:

Necesidad de cuidados médicos agresivos TTO ATB en los últimos 3 meses

Presencia de heridas Insuficiencia renal

Cateterización intermitente Bajo índice de Katz Albúmina sérica baja

SARM

B. GRAM (-)

ENTEROCOCO

HISTORIA NATURAL

Factores que contribuyen a la persistencia

Del paciente

Presencia de cuerpos extraños

Uso de antimicrobianos

Largas estancias

Bajo estado funcional

De la institución

Hacinamiento

Aumento cociente Paciente/personal

Aumento del personal eventual

Poca facilidades de lavado de manos

Escaso énfasis en el control de la infección

TRANSMISION

Manos de cuidador

Paciente Paciente

No implicado: -Contacto directo

con el entorno -Fómites -Aire en

traqueotomizados

Medidas recomendadas para la prevención y minimización de las infecciones en residencias

• Programa de control de la infección (Objetivo: prevenir infecciones y limitar transmisión ) vigilancia epidemiológica detección del brote políticas: aislamientos (Tuberculosis y SARM), medio ambiente y personal educación sanitaria

• Programa de utilización de antimicrobianos (Guías de prácticas clínicas para tratamientos profilácticos y empíricos, informes periódicos de consumo de antibióticos y sensibilidades bacterianas ,etc)

• Programa de salud del personal (entrenamiento en lavado de manos, prácticas de aislamiento, preparación de comidas , vacunaciones)

ESTRATEGIAS DE GESTION

• Manejo óptimo de las enfermedades asociadas

• Nutrición optima

• Optimización de los dispositivos invasivos (sondas, catéteres, ostomias)

• Vacunación influenza neumococo tétanos

• Screening Tuberculosis

ESTRATEGIAS DE CUIDADO DEL PACIENTE

• Mecanismo para la identificación temprana, comunicación y autoridad

• Políticas para usos de laboratorio (manuales de utilización)

• Aislamiento y agrupación

• Terapia especifica

MANEJO DE LOS BROTES

CONTROL DE SARM EN GERIATRICOS

Colonizados Infectados

Lavado de manos Solución alcohólica 50-70% en solución Espuma o gel Clorhexidina acuosa al 2%

Ídem

Ducha diaria con jabón normal

Ducha diaria. Los días 1 y 5 usar clorhexidina jabonosa al 2%

Limpieza especial (agua más desinfectante) y limpieza terminal al acabar el aislamiento

Familiares: guantes y bata si hay contacto estrecho con el paciente

Si se traslada, notificar al receptor Ídem

Habitación individual o compartida con otro paciente colonizado (no respiratorio) o sano, sin heridas o drenajes

Ídem

No compartir habitación con paciente inmunodeprimido Ídem

Pueden usar zonas comunes - Cubriendo las heridas - Evitando contacto, si la localización es respiratoria, con residentes con heridas o sondas

No pueden usar zonas comunes

Sin restricción de visitas Limitar número de visitas

No tratar de forma rutinaria. Conlleva el riesgo de crear resistencias a los antimicrobianos utilizados

Tratar la infección activa según antibiograma

Las medidas se mantendrán hasta que se den 3 cultivos consecutivos negativos (exudado nasal y zona perineal) separados por una semana

A partir de las 72 h de finalizado el 3 tratamiento, realizar el mismo seguimiento que al residente por una semana colonizado, para comprobar estado de portador

Medidas para el control de brotes por SARM en geriátricos

Definición brote 2-3 casos de infección, relacionados, en un plazo inferior a un mes

Medidas de control

Aislamiento o cohorte de pacientes con infección sintomática Refuerzo formativo en lavado de manos y precauciones estándar Cribado de residentes/cuidadores en contacto con casos Aislamiento de pacientes colonizados positivos y separación de servicio de

cuidadores positivos Mupirocina tópica para erradicar portadores nasales en residentes/cuidadores

positivos Iniciar estudios de biología molecular para detectar los clones circulantes

mediante envío de muestras clínicas y/o aislados bacterianos a hospitales de referencia

Las infecciones son comunes en residencias de ancianos y presentan retos únicos

Factores que contribuyen al aumento de resistencia de antimicrobianos en las residencias: Interacción entre enfermedades crónicas, cambios fisiológicos

asociados al envejecimiento y entorno institucional, conllevan riesgo de infecciones endémicas y brotes infecciosos.

Alto consumo de antimicrobianos

Un diagnóstico clínico y de laboratorio incierto deriva en un uso excesivo de antimicrobianos empíricos

Desafíos actuales: Minimizar la infección en la residencias Limitar aparición de resistencias

Tendencias actuales sugieren mayor afectación en el futuro de la población geriátrica con recursos para apoyar su cuidado más restringidos

evolucion de la poblacion en paises · iii opiniones de personalidades autorizadas basadas en la...

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