evolucion cognitiva en la etapa escolar de un grupo …

Evolución cognitiva en niños con retraso global del desarrollo 3

INTRODUCCIONEl retraso global del desarrollo (RGD) es un tér-

mino utilizado en niños menores de cinco años que presentan un retraso significativo en dos o más áreas del desarrollo: motricidad fina y gruesa, lenguaje y

TRABAJOS ORIGINALES

EVOLUCION COGNITIVA EN LA ETAPA ESCOLAR DE UN GRUPO DE NIÑOS CON RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO

Dra. A. Márquez Riccheri, Lics. P. Lardet Farrero, L. Olivera, Dres. E. Rodríguez, P. J. Cafiero

Servicio de Clínicas Interdisciplinarias del Neurodesarrollo.Hospital de Pediatría Juan P Garrahan.Recibido: 15/12/2020 — Aceptado: 11/01/2021Correspondencia: Pablo Jorge Cafiero - Email: [email protected]: (+54-11) 4122-6219. Combate de los Pozos 1881 (C 1245 AAM) C.A.B.A.

RESUMENIntroducción: Existen pocos estudios sobre la evolución del retraso global del desarrollo (RGD), por lo que se cuestiona su valor pronóstico. Objetivo: Describir la evolución cognitiva en la edad escolar de niños con diagnóstico inicial de RGD. Pacientes y Métodos: Estudio observacional, transversal, con análisis prospectivo y retrospectivo. Fueron incluidos niños de seis a once años de edad, con diagnóstico previo de RGD. La variable punto final fue la presencia o no del déficit cognitivo (menor a dos desvíos estándares en las pruebas cognitivas), se realizó análisis con el paquete estadístico R. Resultados: Se estudiaron 150 pacientes con diagnóstico inicial de RGD, 86 con compromiso leve y 64 moderado-severo. El déficit cognitivo persistió en 75 pacientes (50%), 34.8% en el grupo leve y 70.3% en el moderado-severo Del resto, un 13% tuvo rendimiento promedio, un 20%, limítrofe y el 17% perfil discrepante. El análisis univariado identificó cuatro factores de riesgo asociados a persistencia del compromiso cognitivo: el grado de compromiso inicial moderado/severo (OR 4,59, 2,24-9,78), el tiempo de tratamiento menor a tres años (OR 2,30 1,02-5,34), las necesidades básicas insatisfechas (OR 1,62 0,76-3,47) y la presencia de síndrome genético (OR 2,99 1,09-8,99). El modelo de regresión logística con mayor poder explicativo incluyó estas cuatro variables (p 0.9998). Conclusiones: La trayectoria cognitiva mostró un 50 % de persistencia del déficit cognitivo. El grado de compromiso inicial, la duración del tratamiento, las necesidades básicas insatisfechas y la presencia de un síndrome genético asociado mostraron asociación con la persistencia del mismo.

Palabras clave: Desarrollo infantil. Discapacidad intelectual. Evolución cognitiva. Factores de riesgo. Pronóstico. Retraso global del desarrollo.

Medicina Infantil 2021; XXVIII: 3 - 9.

ABSTRACTIntroduction: Studies on the outcome of global developmental delay (GDD) are scarce, and therefore, their prognostic value is questionable. Objective: To describe the cognitive outcome at school age of children initially diagnosed with GDD. Patients and Methods: Cross-sectional, observational study with a prospective and retrospective analysis. Children between six and 11 years of age with a previous diagnosis of GDD were included. The end-point variable was the presence or not of a cognitive deficit (two standard deviations below the mean on cognitive tests). Analy-ses were performed using the R Statistical Software. Results: 150 patients with an initial diagnosis of GDD were studied, 86 with mild and 64 with moderate-to-severe involvement. The cog-nitive deficit persisted in 75 patients (50%); 34.8% of whom were in the mild and 70.3% in the moderate-to-severe group. Of the remaining patients, performance was average in 13%, borderline in 20%, and the profile was discrepant in 17%. Univariate analy-sis identified four risk factors associated with persistence of the cognitive deficit: initial moderate-to-severe degree of the deficit (OR 4.59, 2.24-9.78), treatment duration less than three years (OR 2.30, 1.02-5.34), unsatisfied basic needs (OR 1.62, 0.76-3.47), and presence of a genetic syndrome (OR 2.99, 1.09-8.99). The logistic regression model with the strongest explanatory power included these four variables (p 0.9998). Conclusions: In 50% the cognitive course showed a persistent cognitive deficit. The degree of initial compromise, treatment duration, unsatisfied basic needs, and presence of a genetic syndrome were associ-ated with persistence of the deficit.

Key words: Child development, intellectual disability, cognitive outcome, risk factors, prognosis, global developmental delay.

Medicina Infantil 2021; XXVIII: 3 - 9.

http://www.medicinainfantil.org.ar

4 Medicina Infantil Vol. XXVIII N° 1 Marzo – Junio 2021

habla, cognición, desarrollo personal/social y activi-dades de la vida diaria1,2,3. El diagnóstico se realiza mediante la evaluación con pruebas estandarizadas con un desempeño por debajo de los dos desvíos estándares (DS) para la prueba. Esta entidad es el tipo más frecuente de problema del desarrollo en la infancia4 aunque se desconoce su prevalencia exacta5. Existen estimaciones reportadas entre el 1 y 5% para las sociedades industrializadas6,7, sin embargo el porcentaje de niños pequeños que no alcanzan su potencial es aún mayor en los países en vías de desarrollo8,9.

La Asociación Americana de Discapacidades In-telectuales y del Desarrollo (AAIDD) y la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) definen la discapa-cidad intelectual (DI) como las limitaciones signi-ficativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa, que se originan antes de los dieciocho años de edad10.

El término RGD es ampliamente utilizado tanto en la práctica como en la bibliografía11, sin embargo aún existe gran controversia en relación al mismo12,13 y para muchos autores es un término confuso e impreciso14,15.

Hay pocos estudios longitudinales sobre la evo-lución de niños con diagnóstico de RGD16,17, no existiendo una perspectiva clara en su valor pro-nóstico17,18. Si bien el RGD puede ser la forma de presentación en la infancia de la DI, no necesaria-mente los pacientes con este diagnóstico tendrán discapacidad intelectual en el futuro.

El objetivo principal de este estudio fue describir la evolución cognitiva en la edad escolar de niños con diagnóstico inicial de RGD. Como objetivo se-cundario, se buscó identificar los factores de riesgo asociados con la persistencia del compromiso.

PACIENTES Y METODOSEl estudio fue llevado a cabo en el Servicio

de Clínicas Interdisciplinarias del Neurodesarrollo (SCIND) del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, entre julio del 2017 y abril del 2018. Se trata de un centro pediátrico de alta complejidad de la Argenti-na. El SCIND realiza seguimiento de pacientes con sospecha o diagnóstico de patologías del neurode-sarrollo (recién nacidos de alto riesgo, síndromes genéticos, Trastorno del Espectro Autista (TEA), epilepsia, RGD, DI, etc.). El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Garrahan y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki18.

Se trata de un estudio observacional, transver-sal, con análisis prospectivo y retrospectivo. Para la estimación del tamaño muestral se utilizó Java Applets for Power and Sample Size® (Iowa, 2006). Se determinó un reclutamiento de al menos 100 pacientes para una prevalencia estimada de 25% con un IC del 95% (0.17-0.33).

Se invitó a participar a todos los niños que

cumplieran criterios de inclusión atendidos en el SCIDN durante el período de estudio. Los criterios de inclusión fueron niños entre seis y once años de edad, con diagnóstico confirmado de RGD mediante pruebas formales, antes de los cinco años de edad. Se excluyeron aquellos niños cuyo diagnóstico no estaba apoyado en pruebas psicométricas y aque-llos que no concluyeron las evaluaciones en edad escolar. Las familias de los pacientes participantes firmaron un consentimiento informado.

El compromiso cognitivo inicial se definió como leve, si el DS de la media fue entre -2 y -3 o mo-derado o severo para todos los que presentaron un valor menor a -3 DS.

La variable punto final fue la presencia o no del déficit cognitivo definida como resultados por debajo de los dos desvíos estándares en las pruebas cog-nitivas, es decir CI menor a setenta. Las variables evaluadas fueron: la prematurez, definida como el nacimiento previo a las 37 semanas, el bajo peso al nacer considerado como el peso menor a 2500 gra-mos, la presencia de síndrome genético determina-do por la evaluación clínica del genetista, perímetro cefálico anormal como aquel por fuera de los dos desvíos estándares y la epilepsia definida por el tra-zado electroencefalográfico patológico en contexto clínico determinado por el neurólogo. El Trastorno del Espectro Autista (TEA) fue definido como los déficits persistentes en comunicación e interacción social y los patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, siguiendo los lineamientos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V)10. Se utilizó la definición del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) para establecer aquellos hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Se evaluó el tiempo de tratamiento, de acuerdo a una estratificación en mayor, o menor o igual a 3 años.

El nivel cognitivo en edad escolar fue evaluado con la escala de inteligencia Stanford Binet (IV edi-ción, rango etario: 2 a 23 años) y Wechsler (WISC III y IV, rango etario: 6 a 17 años – WPPSI III y IV, rango etario: 2, 6 años a 7,3 años). Ambas escalas son instrumentos clínicos de aplicación individual, que evalúan tanto el funcionamiento intelectual ge-neral, como el de áreas específicas de la cognición. La selección de las mismas tuvo en cuenta la edad del paciente y la accesibilidad al material de evalua-ción. La valoración del nivel cognitivo se acompaña habitualmente de una valoración de la conducta adaptativa, por lo que se propuso administrar la escala Vineland II.

La recolección de datos se realizó en RedCap® (Nashville, 2018) y su análisis estadístico con el paquete estadístico R. Los datos estadísticos des-criptivos incluyeron la mediana y los mínimos y máximos para las variables continuas, ya que al-gunas de estas no presentaron distribución normal;



y la cantidad de casos y los porcentajes para las variables categóricas. Se realizó el análisis univa-riado de los posibles factores de riesgo (FR) para persistencia del compromiso cognitivo (PCC), com-parando los valores entre el grupo que tuvo déficit cognitivo en edad escolar y el que no. Para evaluar la significación estadística se utilizó la prueba de Wald. La probabilidad de PCC se estimó mediante un modelo multivariado de regresión logística. Se utilizó como variable dicotómica la presencia o no de déficit cognitivo y se incluyeron como variables explicativas aquellas que arrojaron un p valor <0,20. Se construyó un modelo multivariado ingresando las variables de acuerdo con su significación estadística y tomando un p valor <0,05 para determinar su nivel de significancia. La bondad de ajuste y el poder explicativo del modelo fueron evaluados utilizando la prueba de Hosmer y Lemeshow y el área bajo la curva de característica operativa del receptor (Re-ceiving Operator Characteristics; ROC).

RESULTADOSDurante el lapso del estudio recibieron evalua-

ción neurocognitiva en el SCIND 1447 pacientes, de los que 347 cumplieron criterios diagnósticos para DI. De estos, 208 tuvieron el antecedente de diagnóstico previo de RGD y 197 cumplieron crite-rios de inclusión. Aceptaron la participación de sus hijos en el estudio 152 familias (77%), dos de ellos debieron ser eliminados por no concurrir para la evaluación en edad escolar, por lo que la muestra final fue de 150 pacientes (Figura 1). Entre estos 86 presentaron inicialmente compromiso de grado leve y 64 compromiso moderado-severo.

En la Tabla 1 se señalan algunas de las caracte-rísticas sociodemográficas de la muestra. El 49.3% presentó necesidades básicas insatisfechas (NBI). Al considerar la escolaridad, 29 pacientes asistían a escuelas de educación especial y el resto cursaba sus estudios en escuelas comunes.

La persistencia del compromiso cognitivo en el

TABLA 1: CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LA POBLACION ESTUDIADA. N = 150.

Variables n %

Sexo

Masculino 104 69,3

Femenino 46 30,7

Procedencia

C.A.B.A. 19 12,7

Conurbano bonaerense 107 71,3

Resto de la provincia de Buenos Aires 15 10,0

Otras provincias 9 6,0

Ocupación del jefe del hogar

Trabajo estable con aportes 60 40,0

Trabajo estable sin aportes 30 20,0

Trabajo ocasional 57 38,0

Sin trabajo 3 2,0

Educación materna

Primaria incompleta 9 6,0

Primaria completa 22 14,7

Secundaria incompleta 54 36,0

Secundaria completa 36 24,0

Terciario o universitario 29 19,3

C.A.B.A., Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Figura 1: Flujograma de pacientes.



grupo inicial de grado leve fue de 34.8% (30/86), mientras que en el grupo de compromiso cognitivo moderado-severo fue del 70.3% (45/64) (Tabla 2).

Sesenta y dos niños presentaron antecedentes prenatales patológicos: las condiciones más fre-cuentes fueron la hipertensión arterial, las infec-ciones urinarias y las hemorragias. En cuanto a los antecedentes perinatales, 44% de los niños tuvieron antecedentes patológicos como prematu-rez (26,6%), intervenciones neonatales complejas (7,2%), imagen cerebral patológica (8,6%), entre otras. La mediana de edad gestacional (EG) fue 39 semanas, con una mínima y máxima de 24 y 41

semanas respectivamente. Dentro de la muestra estudiada, 60 niños (40%) presentaban diagnóstico de TEA concomitantemente con el de RGD.

De los 150 pacientes, la mitad de los niños mos-traron déficit cognitivo en la evaluación en la edad escolar. Del resto, un 13% tuvo rendimiento prome-dio, un 20% limítrofe y el 17% perfil discrepante.

La escala de Vineland II se realizó en 51 pacien-tes. De éstos, 22 mostraron desempeño adaptativo descendido que sumado al compromiso cognitivo también descendido confirmarían el diagnostico ca-tegórico de discapacidad intelectual.

Al considerar entonces la evolución cognitiva

TABLA 2: ANALISIS UNIVARIADO.

Variables

Persistencia de déficit cognitivoOdds Ratio (IC 95)

Sí No

Grado de compromiso inicial 4,42 (2,23-9,03)

Leve 30 56

Moderado-grave 45 19

Tiempo de tratamiento 2,74 (1,35-5,72)

< o igual 3 años 59 43

> 3 años 16 32

Necesidades básicas insatisfechas 2,13 (1,12-4,12)

Sí 44 30

No 31 45

Síndrome genético 2,63 (1,05-7,26)

Sí 16 7

No 59 68

Epilepsia 1,85 (0,69-5,3)

Sí 12 7

No 63 68

Perímetro cefálico 0,94 (0,46-1,91)

Normal 54 53

Anormal 21 22

Trastorno del espectro autista (TEA) 1 (0,52-1,93)

Sí 30 30

No 45 45

Prematuridad 0,87 (0,42-1,81)

Sí 19 21

No 56 54



de la muestra, quedaron conformados dos grupos: por un lado, los que persistieron en el déficit y los que no lo hicieron. En la Tabla 2 se muestra el análisis univariado de los potenciales factores de riesgo para la persistencia del compromiso según su distribución en ambos grupos.

El análisis univariado identificó cuatro FR para PCC: el grado de compromiso inicial moderado/se-vero, el tiempo de tratamiento menor a tres años, las necesidades básicas insatisfechas y la presen-cia de síndrome genético se asociaron con mayor riesgo de déficit cognitivo. El modelo de regresión logística con mayor poder explicativo incluyó estas cuatro variables; como se describe en la Tabla 3.

e hiperactividad (2.6%), 2 parálisis cerebral (1.3%) y 2 pacientes presentaron diagnóstico de trastorno del desarrollo de la coordinación (1.3%).

DISCUSIONLas alteraciones del desarrollo representan un

problema prevalente de la práctica pediátrica6,7. La interacción entre la biología y el medio ambiente ejerce una influencia poderosa sobre los aprendi-zajes tempranos20,21, modelando la arquitectura del cerebro en desarrollo22. Desde la concepción y du-rante todo el ciclo vital, el SNC se organiza y se modifica en base a la interacción dinámica entre la identidad genético-fenotípica y el ambiente en el que cada individuo desarrolla su existencia23. Así, las etapas de mayor plasticidad cerebral presentes en los primeros años de vida, representan una ven-tana de oportunidad.

Existe en la bibliografía escasez de estudios prospectivos que busquen caracterizar la evolución cognitiva de niños pequeños con diagnóstico de retraso global del desarrollo18. Esto interfiere en la posibilidad para pronosticar de manera adecuada el resultado del neurodesarrollo de esta población17, llevando al cuestionamiento de su valor predictivo24.

En concordancia con las debilidades menciona-das del diagnóstico categórico de RGD, nuestro tra-bajo mostró que la mitad de los pacientes evaluados no mantuvieron la trayectoria cognitiva de retraso en edad escolar y que las categorías diagnósticas pue-den modificarse. Otros trabajos también han encon-trado cambios en la trayectoria cognitiva de estos niños12,18,25,26. En nuestro estudio las variables que se asociaron significativamente con la continuidad del déficit cognitivo fueron la presencia de compromiso moderado-severo en edad preescolar, el tratamiento menor a 3 años de duración, la presencia de NBI y el diagnóstico de un síndrome genético asociado.

Existe abundante evidencia de los beneficios a largo plazo de la identificación e intervención tempranas de los problemas del desarrollo5. Más específicamente, las intervenciones a temprana edad actuarán tanto modificando las trayectorias como previniendo posibles complicaciones secun-darias27,28. En nuestro estudio, aquellos niños que tuvieron intervenciones por más de tres años mos-traron menor probabilidad de persistencia del com-promiso cognitivo.

En lo referente a las NBI, la pobreza, espe-cialmente aquella que es crónica y ocurre en los primeros años del niño, puede producir resultados adversos de considerable magnitud en el neurode-sarrollo23,28,29,30. En nuestra muestra, sólo el 40% de las familias tenían trabajo estable formal y el 43,3% de las madres habían logrado terminar sus estudios secundarios, características frecuentemente asocia-das a situaciones de vulnerabilidad social.

La presencia de un síndrome genético asocia-

TABLA 3: ANALISIS MULTIVARIADO.

Variables Odds Ratio (IC 95 %)

Grado de compromiso inicial 4,59 (2,24-9,78)

Tiempo de tratamiento 2,30 (1,02-5,34)

NBI 1,62 (0,76-3,47)

Síndrome genético 2,99 (1,09-8,99)

La bondad del ajuste del modelo fue evaluado con la prueba de Hosmer-Lemeshow, que arrojó un p valor de 0.9998 y las curvas ROC con un área bajo la curva fue de 0,7345 como muestra el Figura 2.

Tasa

deve

rdad

eros

posit

ivos

Tasa de falsos positivos

Figura 2: Curvas ROC.

Aquellos niños que no mostraron persistencia del compromiso cognitivo en edad escolar tuvieron diversos diagnósticos categóricos como: TEA en 30 pacientes (20%), 25 trastornos del lenguaje (16%), 8 trastornos de aprendizaje (5%), 4 trastornos de conducta (2.6%), 4 trastorno por déficit de atención



do también constituyó un factor de riesgo para la persistencia del déficit cognitivo en nuestro modelo. Pacientes con RGD asociado con una condición médica definida, probablemente tengan un perfil de desarrollo diferente a aquellos niños con RGD sin una causa identificable12.

Un grupo a destacar es aquel que presentó con-comitantemente el diagnóstico de TEA. Dentro de este subgrupo que corresponde al 40% del total, la mitad no mostró compromiso cognitivo en edad escolar. Estos pacientes tienen muchas dificultades para ajustarse a evaluaciones a edades tempranas o las mismas están muy fuertemente influenciadas por los déficits en la interacción social recíproca y la comunicación social; por lo que puede sobrees-timarse el nivel de retraso inicialmente12.

Dentro de las debilidades de nuestro trabajo po-demos mencionar que sólo fue factible plantear la evolución cognitiva, ya que no fue posible realizar la evaluación de la función adaptativa en la totalidad de la muestra. Por otro lado, dentro de la muestra hubo una gran proporción de niños con diagnóstico concomitante de TEA. Como ya se mencionó, las dificultades propias del trastorno impiden una co-rrecta estimación del nivel cognitivo principalmente a edades tempranas31. Otra dificultad encontrada fue la categorización de los tratamientos, debido a la heterogeneidad de los mismos; en nuestro trabajo sólo fue posible hacerlo considerando la duración de los mismos. Creemos que es necesario realizar a futuro estudios que intenten encontrar una mejor evaluación de esta variable en relación a su efecti-vidad, apuntando a intervenciones costo-efectivas.

La definición actual de RGD probablemente re-quiere ser revisada para poder comprender la ya establecida variedad de perfiles presentes en niños con un retraso aparente12. Sin embargo, no debe soslayarse que la evolución de cada niño es única, por lo que los apoyos deben ser determinados de manera personalizada considerando las fortalezas y debilidades que le son propias. Resulta importante recalcar que tanto el seguimiento como los trata-mientos/apoyos deben iniciarse a edades tempra-nas, siendo el objetivo intentar modificar las trayec-torias del desarrollo en la ventana de oportunidad que nos ofrece la plasticidad neural del desarrollo neurobiológico en los primeros años de vida32,33,34.

Conflicto de interesesNinguno que declarar.

FinanciaciónBeca de Investigación del Hospital de Pediatría

Juan P. Garrahan.

AgradecimientosA la Dra. Carolina Cernadas (Dirección de Docencia

e Investigación).

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