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Cecilia Bello López
María Angeles Gil Hervías, Salvador Peñalva Abrisqueta y Basilio Teja Ruiz
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2014-2015
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Evolución de los cuidados de enfermería en las Unidadesde Medicina Intensiva
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Evolución de los cuidados de enfermería en las Unidades de Medicina Intensiva, trabajo fin de grado
de Cecilia Bello López, dirigido por María Angeles Gil Hervías, Salvador Peñalva Abrisquetay Basilio Teja Ruiz (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Universidad de La Rioja, Escuela Universitaria de Enfermería “Antonio
Coello Cuadrado”
Evolución de los cuidados
de Enfermería en las
Unidades de Medicina
Intensiva
Trabajo Fin de Grado
Bello López, Cecilia
Tutora: Mª Ángeles Gil Hervías Cotutores: Salvador Peñalva Abrisqueta y Basilio Teja Ruiz
Lugar y fecha de entrega: Logroño, julio de 2015 Curso Académico 2014/15; convocatoria julio 2015
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RESUMEN
Debido a los crecientes requerimientos que exigen proporcionar una
atención sanitaria de calidad, los cuidados de Enfermería han tenido que ir
adaptándose para dar una adecuada respuesta que asegure dicha mejora,
concretamente en el campo de los cuidados intensivos.
Por esta razón, en el presente trabajo, se realiza una revisión bibliográfica
con el fin de dar a conocer la evolución y factores de cambio que han propiciado
la situación actual en el sector de los cuidados intensivos. Para ello, se expone
en primer lugar el concepto de cuidado, así como el desarrollo histórico de la
atención de Enfermería; para, posteriormente, dar a conocer los antecedentes,
inicio y desarrollo de las Unidades de Medicina Intensiva a nivel mundial. Por
último, se tiene en cuenta la actualidad de los cuidados intensivos y las
competencias de Enfermería en este campo, centrándonos en España.
Abstract
Owing to the increasing requirements that demand providing a quality
health care, nursing care has had to adapt in order to respond appropriately to
ensure that improvement, particularly in the field of intensive care.
Therefore, in this survey, a literature review is performed in order to report
the evolution and change factors that have propitiated the current situation in the
sector of intensive care. To do this, in the first place the concept of care is
explained, as well as the historical development of nursing care; to subsequently,
introduce the background, initiation and development of Intensive Care Units
worldwide. Finally, the present intensive care and nursing skills in this field are
taken into account, focusing on Spain.
Palabras clave: cuidados Enfermería, cuidados intensivos, historia UMI,
evolución UMI, Enfermería, Unidad de Medicina Intensiva, calidad atención
sanitaria, registros informáticos.
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INTRODUCCIÓN
Los cuidados intensivos suponen un sistema de asistencia clínica, que se
ocupa de los pacientes con alteraciones fisiopatológicas que hayan alcanzado tal
nivel de severidad, que supongan una amenaza real o potencial para su vida y
que al mismo tiempo, sean susceptibles de recuperación. Su objetivo es, por
tanto, restablecer los valores mínimos vitales; y mantener o restituir las funciones
indispensables para mantener la vida, como son: respiración, circulación,
equilibrio ácido básico y electrolítico, función renal, temperatura y metabolismo.
Así, las Unidades de Medicina Intensiva (UMI), son los lugares
fundamentales donde se realiza dicha labor asistencial. Se trata de Servicios
Centrales de carácter polivalente, que funcionan en conexión con el resto de
servicios hospitalarios y del Área de Salud, y atienden a pacientes cuyo estado
de salud es crítico, pero potencialmente recuperable. Para ello disponen de un
diseño arquitectónico y equipamiento técnico característicos, así como de
personal cualificado.
Ahora bien, el papel de Enfermería cobra especial relevancia a la hora de
alcanzar las condiciones óptimas en lo referido a la asistencia en salud, por lo
que resulta de gran importancia tener en cuenta la práctica enfermera como
coadyuvante con la sociedad con el objetivo de conseguir mejores condiciones
de vida y salud. Es por ello, que se precisan unos cuidados de Enfermería de
calidad, así como la capacidad de actuar con sentido crítico con el fin de
distinguir los aspectos realmente importantes a la hora de llevar a cabo su
actuación.
Por su parte, la práctica de Enfermería en las Unidades de Medicina
Intensiva requiere poseer un determinado campo de conocimientos, dominar un
conjunto de habilidades y disponer de una serie de actitudes psíquicas y
humanas, pues supone el trato con pacientes cuyo estado, en muchos casos,
implica un punto de inflexión hacia la vida o la muerte. Aunque estos rasgos son
comunes a la mayoría de las disciplinas clínicas, la integración conjunta de todos
ellos puede proporcionar una aproximación al perfil profesional del enfermero/a
que desempeñe su función en estas Unidades (1). Esto justifica la importancia
de conocer todo lo referente a la historia de las Unidades de Medicina Intensiva y
la evolución de los cuidados que Enfermería ha proporcionado en ellas a lo largo
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de la historia, con el fin de conocer tanto los logros conseguidos como las
prácticas desacertadas, lo que puede contribuir a la mejora de la calidad de los
cuidados intensivos. Cabe señalar además, que todos los logros que han
conllevado la evolución del cuidado intensivo parten de una base, justificando así
la necesidad de remontarse a los primeros cuidados.
De todos es sabido, que la especie humana se ha visto siempre en la
necesidad de proporcionar cuidados de todo tipo a personas incapaces de
valerse por sí mismas, por lo que puede decirse que la Enfermería, como
actividad, ha existido desde el inicio de la humanidad (2).
Sin embargo, existen varios antecedentes históricos que marcan las
bases de los cuidados intensivos, siendo el más notable de ellos representado
por Florence Nightingale en la Guerra de Crimea (1853-56). Cabe mencionar
además, el elevado número de casos de insuficiencia respiratoria observados en
las epidemias de poliomielitis que azotaron Europa y Norteamérica en los años
50-60, así como en las guerras de Vietnam y Corea; lo cual permitió advertir la
ventaja que suponía agrupar a estos enfermos críticos y tratarlos en un área
común. Sin embargo, la idea de concentrar a los enfermos críticos en una misma
zona surge hace algo más de 30 años como consecuencia de los incipientes
avances médicos que comenzaron a posibilitar el restablecimiento de un buen
número de situaciones hasta entonces irreversibles.
Es por ello, que esta práctica se extendió rápidamente a todo el ámbito
de la patología grave en gran parte de los hospitales de todo el mundo, siendo
inicialmente especialistas en diversas áreas (internistas, anestesiólogos,
cardiólogos y neumólogos, entre otros) los que se ocuparon de atender al
paciente crítico en estas nuevas Unidades. Años más tarde, el hecho de advertir
la analogía entre las características fisiopatológicas y clínicas de pacientes de
diversos orígenes, y la necesidad de asimilar nuevos procedimientos
terapéuticos, justificaron paulatinamente la instauración de la Medicina Intensiva
como una nueva área (3).
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Objetivos
General:
Documentar y dar a conocer los avances, técnicas y procesos que se han
ido implantando en las Unidades de Medicina Intensiva a lo largo de la historia,
en lo que a la actuación de Enfermería se refiere.
Específicos:
1. Describir el desarrollo histórico de los cuidados de Enfermería.
2. Recopilar datos sobre los factores que han propiciado el inicio y
desarrollo de los cuidados intensivos.
3. Constatar la trascendencia de los avances y registros informáticos a la
hora de desarrollar la actuación de Enfermería con mayor eficacia y
eficiencia.
4. Conocer el diseño y equipamiento técnico actual de las Unidades de
Medicina Intensiva en España, así como las competencias enfermeras
requeridas en la actualidad.
Metodología
En cuanto a la modalidad del estudio, se realiza una investigación y
revisión bibliográfica donde se interpreta y se lleva a cabo un análisis crítico-
reflexivo de la literatura consultada.
Sobre las estrategias de búsqueda utilizadas, se recurre por un lado a
archivos informatizados de bibliotecas y a bases de datos electrónicas, como son
Dialnet y Scielo; utilizando los siguientes términos/palabras clave: unidad de
medicina intensiva, cuidados intensivos, evolución en UCI, historia Enfermería,
historia UCI, cuidados Enfermería, Enfermería en UCI, Enfermería intensiva,
calidad de la atención sanitaria, indicadores de calidad en UCI, registros
informáticos Enfermería, registros Enfermería UCI, y futuro UCI, entre otros.
Para realizar combinaciones entre dichos términos se hace uso de los
operadores booleanos “AND” y “OR”. De la misma forma, se recurre a otras
alternativas de búsqueda electrónica que se complementan con las anteriores:
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Búsqueda electrónica en la biblioteca virtual del Servicio Riojano de
Salud.
Búsquedas en libros electrónicos.
Búsquedas a partir de citas bibliográficas, seleccionando citas de los
documentos primarios cuyos títulos son considerados relevantes y no han
sido localizados mediante las estrategias de búsqueda electrónica
mencionadas previamente.
Por otro lado, se consideran como posibles fuentes de información los
siguientes tipos de documentos:
Informes de administración pública, instituciones o sociedades científicas.
Revistas médicas.
Libros.
DESARROLLO
3.1 CONCEPTO DE CUIDADO COMO OBJETO DE LA DISCIPLINA
ENFERMERA
El término „cuidado‟ cuenta con una amplia acepción; sin embargo,
supone un acto indispensable para la supervivencia, por lo que ha sido una
actividad implícita en la vida de los individuos desde el inicio de la humanidad. A
pesar de ello, el acto de cuidar se ha convertido con el tiempo en la función
principal de la profesión enfermera; pues a lo largo de la historia se ha ido
haciendo necesaria esta figura que, en un principio, desarrollaba dicha actividad
de manera natural y espontánea (4).
Ahora bien, según Françoise Colliére: “cuidar es mantener la vida
asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades”; “cuidar representa
una serie de actos de la vida que tienen por finalidad y función mantener a los
seres vivos para permitirles reproducirse y perpetuar la vida”. Por tanto, el cuidar
supone una actividad sencilla que el ser humano practica de manera continua en
su vida diaria, con el objetivo de cubrir sus necesidades fundamentales o básicas
(5).
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Sin embargo, el cuidado prestado desde la perspectiva profesional
enfermera es diferente, pues en este caso, constituye una disciplina que engloba
conocimientos de las ciencias físicas, biológicas y sociológicas; y de la misma
forma, requiere poseer unos conocimientos, actitudes y destrezas determinados
que se adquieren tras el estudio de la salud, el ser humano y la propia
Enfermería. En definitiva, puede decirse que el cuidado constituye la función
propia de dicha profesión; el cual ha de modificarse constantemente en función
de las circunstancias y necesidades cambiantes de la sociedad (4).
3.2 DESARROLLO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN EN ENFERMERÍA Y EL
CONCEPTO DE SALUD
La evolución del cuidado enfermero está estrechamente ligada a la
consideración del concepto de salud-enfermedad por la que se ha caracterizado
cada momento histórico.
El concepto de ayuda a los demás y la asistencia en salud de manera
intuitiva, están presentes en todas las sociedades desde el inicio de la
humanidad, lo cual queda reflejado en numerosos estudios antropológicos y
arqueológicos; sin embargo, lo que denominamos como cuidado enfermero no
aparece ligado al ser humano desde sus orígenes, ya que en esta época se
entremezclaban distintas formas de cuidar, que con el transcurso del tiempo han
dado lugar a las diferentes disciplinas. Sin embargo, la actividad de cuidar nunca
se ha detenido, sino que ha ido variando al mismo tiempo que el contexto
sociocultural en el que ha estado inmersa, hasta llegar al punto de convertirse en
una actividad profesionalizada enmarcada actualmente en la historia universal
como una profesión humanística.
Así, los conceptos de salud, enfermedad y cuidado han ido variando a lo
largo de la historia, viéndose definidos por diferentes valores, creencias, culturas
y otros factores sociales que se han ido presentando en los diferentes periodos
históricos. Por ello, para conocer dicha evolución, se toman como referencia las
cuatro etapas descritas por Françoise Collière en su obra „Promover la vida, de
la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería‟ (1982); las
cuales son: doméstica, vocacional, técnica y profesional. Estas etapas no tienen
límites temporales definidos, pero sí se corresponden con diferentes periodos
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socioculturales en el mundo occidental y con cuatro concepciones distintas del
cuidado.
3.2.1 ETAPA DOMÉSTICA DE LOS CUIDADOS
La etapa doméstica abarca aproximadamente desde la Prehistoria hasta
el final de la Edad Antigua, periodo en el que la salud se concibe básicamente
como el mantenimiento de la vida.
Esta etapa se denomina doméstica, por ser la mujer la encargada del
mantenimiento de la vida, salud y bienestar del grupo. Alrededor de cada mujer
en la familia se entrelazaban las prácticas rituales que tendían a asegurar la
vida, su promoción y continuidad; lo cual se debe a que, al ser esencial el parto
para la supervivencia de la especie, todos los cuidados asociados (lactancia,
cuidados perinatales) eran llevados a cabo por la mujer, asentando la base de la
posterior división sexual del trabajo. Así, la figura femenina permanecía más
tiempo en el poblado encargándose de los heridos y enfermos, con el objetivo
principal de proporcionar atenciones encaminadas al mantenimiento de la vida
frente a las condiciones adversas del medio. Para ello, se servía de elementos
de la naturaleza como eran el agua para la higiene, pieles para el abrigo, y las
manos como elemento de contacto con el que transmitir bienestar. Como
consecuencia, estas medidas implantaron las bases de lo que hoy en día se
conoce como cuidados básicos.
En esta etapa, se interpreta la salud-enfermedad como una intervención
sobrenatural, considerándolas como premio y castigo respectivamente, en
función de las conductas humanas sociales.
Ahora bien, para conocer la concepción sobre el cuidado y la enfermedad
de los pueblos primitivos, podemos subdividirlos en dos grupos: las sociedades
de tiempos remotos y las sociedades arcaicas superiores. En este sentido, se
aprecian diferentes actitudes hacia los enfermos. Mientras en las sociedades
menos avanzadas los enfermos eran sometidos a una muerte social, las más
avanzadas los consideraban verdaderamente enfermos y se les contemplaba
como personas en las que algo maléfico se había introducido como
consecuencia de una falta o delito. Igualmente, consideraban las epidemias y
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catástrofes como un castigo colectivo debido a una falta cometida por la
comunidad.
Tiempos remotos
Los principales pueblos primitivos se asentaron en África, Amazonas,
Australia y América Central. En esta época, el ser humano se refería únicamente
a lo que podía observar, por lo que clasificaba como sobrenaturales
determinados hechos a los que no encontraba explicación, siendo la enfermedad
un ejemplo de ello. La incorporación de creencias en espíritus influyó mucho en
el cuidado de la salud, del cual se encargaba la figura del sanador. Como la
enfermedad se consideraba un castigo, esta se clasificaba en función de la falta
cometida, y el diagnóstico y pronóstico dependían de la gravedad de la misma,
los cuales se llevaban a cabo a través de la anamnesis, observación y
adivinación. En cuanto al tratamiento, recurrían a remedios naturales, masajes,
lavados, y ciertas formas de cirugía (como el caso de la trepanación), todo ello
acompañado de ritos mágicos.
Sociedades arcaicas superiores
Por su parte, las llamadas sociedades arcaicas superiores, están situadas
en el tiempo entre la Prehistoria y el Mundo Clásico; las cuales realizaron la
llamada revolución Neolítica al comenzar a fomentar la industria, las artes, y la
administración, entre otras. Constituyeron las primeras civilizaciones complejas
y, como tales, dejaron los primeros textos escritos. Estas incluyen: Babilonia, el
Pueblo Hebreo, el Egipto Antiguo, los pueblos orientales clásicos (China e India),
y el Nuevo Mundo.
En general, estas sociedades otorgaban un carácter sobrenatural a la
salud y la enfermedad, considerando estas como designios de los dioses, y al
enfermo como un individuo en pecado. El diagnóstico se realizaba partiendo del
conocimiento del pecado cometido y el pronóstico dependía de la gravedad de
este, siendo los encargados de establecerlo los sacerdotes y escribas, y en
menor medida, los cirujanos y sanadores. La religión y la medicina aparecían
combinadas, recayendo la responsabilidad de la salud pública sobre los
sacerdotes, por ser considerados como intermediarios a través de los que Dios
ofrecía curación.
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Las figuras encargadas del cuidado, eran por lo general, los médicos o
sacerdotes; sin embargo, la responsabilidad del cuidado en cada casa recaía
sobre las madres o las hijas mayores de la familia. En lo referente al tratamiento
de la enfermedad, se intervenía con oraciones y métodos empíricos recurriendo
al reino animal y vegetal, así como a la cirugía y a la fisioterapia. De la misma
forma, se sirvieron de masajes, baños, ejercicio físico y aplicación de yesos
como medidas de tratamiento. Estos cuidados eran proporcionados en salas de
curación, situadas generalmente junto a templos destinados a la oración y
recuperación de la salud. Destaca la construcción de los primeros hospitales de
la historia en la India, durante el reinado de Asoka (269-237 a.C.), lo que supuso
la aparición de la figura del cuidador de los enfermos ingresados.
Por último, merece especial mención el código de Hammurabi, elaborado
por dicho rey babilonio en el año 1783 a.C., por tratarse de la primera
reglamentación jurídica conocida para el ejercicio profesional. Este código
regulaba aspectos relativos a prácticas médicas y quirúrgicas, además de
circunstancias de robos, contratos comerciales, préstamos y rentas.
Mundo Clásico
Para finalizar con la etapa doméstica de los cuidados, se debe hacer
referencia al Mundo Clásico. Este incluye a la Grecia Clásica y a la Roma
Antigua, las cuales suponen la cuna de nuestra civilización en muchos aspectos.
La Grecia Clásica comprende desde el año 330 a.C. al s. V d.C.; y por su parte,
el periodo de la Roma Antigua abarca desde el año 735 a.C., hasta la caída del
Imperio en el 473 d.C.
En el Mundo Clásico, la división social en estamentos implicó una
marcada diferencia en lo referente a los cuidados que cada uno de los grupos
proporcionaba y recibía.
Ambas sociedades se servían de la mitología para determinar los
orígenes de los pueblos y, al mismo tiempo, para discutir sobre salud,
enfermedad y práctica médica. De la misma forma, cultivaron la filosofía y las
artes; y practicaron ritos religiosos y oraciones. Sin embargo, fueron los griegos
los primeros en desarrollar una mentalidad técnica que diera una explicación
natural a la enfermedad; lo cual fue posible gracias a las aportaciones filosóficas
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de sus predecesores. Esto implicó la unión de médicos y posterior formación y
expansión de escuelas de medicina técnica, en las que se impartían
conocimientos sobre el ser humano.
Los cuidados eran practicados por varios grupos, los cuales podrían ser
considerados como los antecesores de las profesiones actuales dedicadas a la
salud. Por su parte, las mujeres gozaban de independencia y su función principal
era el cuidado de los niños y la asistencia en los partos.
En cuanto a los métodos utilizados, los médicos comenzaron a recoger
datos del paciente referentes a su entorno, lo que les permitió determinar
enfermedades presentes en zonas concretas (enfermedades endémicas). Tras
valorar las respuestas del enfermo, el médico realizaba un pronóstico de
curación, y en función de este, establecía el diagnóstico. De la misma forma,
practicaron reducción de luxaciones y fracturas sirviéndose de técnicas
manuales e instrumentales y utilizando el opio como analgésico. Además de
esto, proporcionaban tratamientos basados en intervenciones quirúrgicas y
métodos naturales como dietas, ejercicios, masajes, música y cantos. Esta
actividad se realizaba en los templos, tenderetes (tiendas de campaña) y oficinas
médicas; y posteriormente, en hospitales o valetudinarias (estos últimos creados
por los romanos).
Cabe destacar la figura de Hipócrates de Cos (460 a.C.), por ser el
médico más notable del mundo clásico; pues fue él quien negó el origen
sobrenatural de la enfermedad. Esta figura estableció además el origen del
juramento hipocrático, del cual recibe su nombre, y que implica la promesa ética
de los sanitarios de su propósito de curar y aliviar a sus pacientes.
3.2.2 ETAPA VOCACIONAL DE LOS CUIDADOS
La etapa vocacional comprende aproximadamente el periodo
comprendido desde el inicio del mundo cristiano hasta el final de la Edad Media,
en el que la salud es concebida meramente como un valor religioso determinado
por la convicción de que la enfermedad era una grandeza otorgada por Dios.
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Con la llegada del cristianismo, la enfermedad dejó de considerarse como
algo negativo; pues suponía una oportunidad para redimirse de las faltas
cometidas. De la misma forma, suponía una oportunidad de imitar la vida de
Jesús, propósito que además implicaba la obligación de proporcionar cuidados y
consuelo al enfermo.
Así, el auge de la religión cristiana supuso un cambio en la concepción
anterior acerca del cuidado, que comenzó a considerarse un deber sagrado y
adquirió un enfoque humanitario que hasta entonces no había existido. Se
estableció una serie de actitudes que la persona dedicada al cuidado debía
tener, entre las que destacaban la obediencia y sumisión, actuar en nombre de
Dios, y utilizar el cuidado como vehículo de salvación y comunicación con Dios.
De la misma forma, se estableció una obediencia incuestionable a las figuras del
sacerdote y del médico, considerados como estamentos de rango superior.
Por su parte, aparece la figura de la mujer cuidadora, denominada por
Collière como „mujer consagrada‟. En este colectivo se incluían viudas,
diaconisas y matronas, las cuales proporcionaban auxilio a enfermos y
menesterosos. Sin embargo, puede decirse que se daba mayor importancia a las
actitudes mostradas por parte del la mujer dedicada al cuidado, que a sus
conocimientos, los cuales eran prácticamente inexistentes; es por esto, que la
práctica enfermera no requería ningún tipo de preparación, a excepción de la
formación religiosa.
En cuanto a las instituciones destinadas al cuidado, se inició la
construcción de diferentes edificaciones, para lo que tomaron como referencia
los hospitales militares romanos. En ellos se proporcionaba una atención más
prolongada, destacando el hecho de visitar y asistir al enfermo. El primer hospital
público cristiano de Europa se construyó en el año 394 y, posteriormente, este
tipo de instituciones proliferó bajo el nombre de nosocomio (casa para
enfermos).
Alta Edad Media
Este término hace referencia al periodo comprendido desde la caída del
Imperio romano, en el s.V, hasta el inicio del s.XI; e implicó un retroceso a todos
los niveles, pues supuso el estancamiento de ciencia y cultura, y la desaparición
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del comercio y la industria (etapa oscura). Así mismo, se sucedieron numerosas
guerras, epidemias y desastres naturales que asolaron diferentes territorios.
Durante este periodo se continuó creyendo que la enfermedad era
enviada por la divinidad como un castigo por haber pecado, y cuya curación
debía ser de la misma forma otorgada por Dios. Así, los cuidados se basaban
esencialmente en las obras de misericordia.
Las figuras encargadas del cuidado eran principalmente la mujer del
feudal, quien brindaba primeros auxilios y poseía amplios conocimientos de
remedios caseros; y los monjes, en cuyas manos quedaron todas las ramas de
conocimiento. El cuidado fue convirtiéndose en un deber primordial para este
colectivo, que sin hacer distinción entre cuidados médicos y enfermeros, llevaba
a cabo procedimientos como la aplicación ventosas, sanguijuelas, enemas,
ladrillos calientes en el vientre, y paños fríos en la frente, entre otros.
Durante los s. VI al XII, todos los monasterios contaban con una sala de
enfermería, que sería la predecesora del hospital. Así, posteriormente, la
asistencia al enfermo se realizaba en instituciones eclesiásticas, todas ellas
hospitales cristianos situados junto a monasterios o catedrales que tenían las
puertas abiertas para cualquier necesitado.
Cabe destacar en este periodo, que la aparición del Islam supuso un
importante cambio social y cultural, en el que también la medicina se vio
envuelta; pues poseían amplios conocimientos en química, geología y botánica,
que hicieron que la farmacopea progresara con la introducción de nuevos
medicamentos o sustancias.
Baja Edad Media
Se denomina Baja Edad Media a la etapa que comprende la segunda
mitad del periodo medieval, aproximadamente entre los años 1000 a 1500. Este
periodo supuso el fin de la época oscura, pues se dieron importantes progresos
en arte, arquitectura y medicina. Un hecho histórico significativo fueron las
Cruzadas, expediciones realizadas por cristianos para arrancar los Lugares
Santos de manos de los infieles.
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La concepción de salud, enfermedad y cuidado, continuó siendo la misma
durante esta etapa; sin embargo, los recursos sanitarios e higiénicos no eran
suficientes para cubrir las necesidades del aumento de población de las
ciudades. En el s.XIV resurgieron nuevas epidemias de peste (peste negra), lo
cual supuso una importante disminución de la población europea.
Ahora bien, las Cruzadas, permitieron la fundación de tres tipos de
organizaciones destinadas al cuidado: órdenes militares, supusieron la
organización de los servicios de enfermería de forma jerarquizada y el transporte
de enfermos; órdenes religiosas, que continuaron llevando a cabo el deber
religioso de asistir al enfermo o desamparado, para lo que dependían de la
mecindad; y, por último, las órdenes seglares, que atendían a enfermos o
necesitados en la comunidad o en hospitales.
Los hospitales por su parte, sufrieron una gran demanda debido a la
propagación de enfermedades infecciosas, hecho que propició la aparición de
varios grupos de trabajadores, destacando la figura del enfermero/a. Los
hospitales continuaron funcionando de manera caritativa, y la presencia de la
iglesia en ellos permaneció; sin embargo, se sucedió un periodo de decadencia
causado por el hacinamiento y las malas condiciones en que se encontraban los
enfermos, conocido como Época oscura de la Enfermería, que coincidió con el
inicio del Mundo Moderno. Cabe decir, que en España esta Época oscura no fue
tan notoria gracias al esfuerzo de las órdenes religiosas. De la misma forma,
enfermeros/as expertos editaron manuales con el fin de instruir a las personas
dedicadas al cuidado.
Mundo Moderno
El Mundo Moderno supone el paso de la Edad Media a la Edad Moderna
(s.XV - XVIII), periodo caracterizado por una importante actividad intelectual que
implicó una gran ampliación de conocimiento tanto en el campo científico como
en el sanitario. En cuanto a las consideraciones de salud y enfermedad,
destacan varias figuras: Paracelso, como iniciador de la farmacología; Jenner,
con sus experiencias sobre inmunización de la viruela; o Morgagni, que expuso
el origen de la enfermedad en tres áreas, entre otros. A pesar de todos los
avances, el pueblo continuó considerando la enfermedad desde su aspecto
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sobrenatural; siendo las más destacadas las relacionadas con la alimentación, el
trabajo, las infecciones, la mujer y la infancia.
Por su parte, el protestantismo privó a la mujer de labores fuera del
hogar, por lo que la figura encargada del cuidado fue mayormente la mujer de
vida alegre y, en muchas ocasiones, procedente de la cárcel, cuyo único interés
era conseguir comida y alojamiento; por lo que sus aptitudes, conocimientos y
organización eran nulos. Esta situación se vio propiciada también por la
dispersión y cierre de conventos religiosos, provocando así el abandono del
cuidado del enfermo.
3.2.3 ETAPA TÉCNICA DE LOS CUIDADOS
La etapa técnica supone la época que abarca el final del Mundo Moderno
y el Mundo Contemporáneo, periodo en el que la salud es concebida
básicamente como la lucha contra la enfermedad, perdiendo de esta forma, la
connotación religiosa de la etapa anterior.
En el s.XIX, la situación sanitaria fue diferente en todos los aspectos a la
del Mundo Moderno, lo cual se vio favorecido por el desarrollo de la medicina y
por la toma de conciencia por parte de los reformadores sanitarios de las
pésimas condiciones de la asistencia sanitaria; así como por el surgimiento de la
clase proletaria, que demandaba el derecho a una buena atención médica.
Ahora bien, el Mundo Contemporáneo se caracterizó por la revolución
desde varios puntos de vista, destacando la explosión demográfica y el
desarrollo científico. Se dieron un gran número de estudios, inventos y
descubrimientos de útil aplicación tanto en medicina como en microbiología,
destacando la penicilina como el descubrimiento más importante del siglo
(descubierta por Fleming en 1928).
La medicina se orientaba principalmente hacia la búsqueda del factor
causal de la enfermedad, y la asistencia sanitaria tendía a ser curativa e
individual, variando según la clase social del enfermo. La salud se concebía
como un derecho inalienable del hombre, al que todo individuo tenía derecho; sin
embargo, el elevado coste de la atención médica favoreció la aparición de
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seguros que supusieron la base para la posterior creación de la Seguridad
Social.
Esta atención era dispensada en hospitales, los cuales comenzaron a ser
construidos según un sistema de pabellones a partir del año 1783,
abandonándose el diseño anterior de un bloque único. Estos fueron fundados
por médicos, que asumieron su dirección adquiriendo cada vez un poder mayor,
en detrimento del poder eclesiástico, lo cual no resultó tarea fácil. Sin embargo,
el cambio más significativo fue la incorporación de la función docente en los
hospitales, además de la puramente asistencial; a la que más tarde se añadió
también la atención de auxilio a los pobres.
Nueva concepción de la Enfermería
La nueva concepción de Enfermería surge como consecuencia de la
preocupación social por el establecimiento de diferentes sistemas de cuidados,
lo que propició una actividad de Enfermería regida por principios.
Por una parte, se esperaba de esta figura, una actitud maternal, mientras
que por otra, los médicos exigían una mayor especialización en técnicas
curativas. Finalmente, la actividad enfermera se basaba en la atención
diagnóstica y curativa en los hospitales, siendo sus tareas principales: la
medición de signos vitales, práctica de curas, administración de tratamientos,
realización del aseo y, por último, el aporte de consuelo de espíritu.
Cabe destacar un movimiento de interés público surgido en el s.XIX, cuyo
objeto era el progreso de la Enfermería, el cual terminó ocasionando una serie
de cambios que llevaron a una reforma estable de la Enfermería y a la
profesionalización de la actividad de cuidar. Esta reforma fue conseguida
principalmente por Fliedner, con la fundación del instituto Kaiserswerth); Fry, con
la creación del instituto Bishopgate); y Nightingale, siendo ella la verdadera
pionera de la profesionalización, iniciando las artes literarias en la disciplina, la
organización de la profesión, y la educación formal de las enfermeras (destaca
su obra literaria „Notas sobre Enfermería‟ publicada en 1859).
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Inicio de la profesionalización del cuidado
A mediados del s.XX, se inició el proceso de profesionalización de la
actividad enfermera, basado en el gran desarrollo tecnológico de la atención
sanitaria y en la proliferación hospitalaria. Esto implicó varios cambios para la
figura del enfermero/a: acceso al conocimiento; inicio de la profesionalización,
que implicaba preparación y titulación; alejamiento del enfermo, provocado por la
incipiente tecnología; y pérdida de la identidad profesional asociada a la
actividad de cuidar a la persona, que pasa a centrarse en el órgano en cuestión.
En España, los comienzos oficiales de la profesión, datan del año 1857
con la Ley de Instrucción, donde se trata la formación del personal de Enfermería
haciendo mención a los títulos de practicantes, matronas y enfermeras. Sin
embargo, en el año 1952, tiene lugar la unificación de las tres titulaciones
encuadrándolas bajo el título de ATS (Ayudantes Técnicos Sanitarios), lo cual
resaltó el carácter técnico de la actividad de cuidar e implicó la elevación del
nivel profesional.
3.2.4 ETAPA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA
La etapa profesional representa la situación actual de la Enfermería, cuya
consolidación como disciplina se da a mediados del s.XX. La salud es ahora
entendida como el equilibrio entre los individuos y su ambiente, lo cual implica un
cambio en la orientación del cuidado enfermero, que supone la utilización de una
metodología de trabajo y un cuerpo de conocimientos propios de la disciplina.
Esto conlleva la necesidad de ampliación del campo de actuación enfermero;
que en la actualidad integra un conjunto de actividades cuyo objeto es el de
proporcionar un mayor bienestar, consiguiendo la adaptación de los individuos a
su entorno.
Por otro lado, los profesionales de Enfermería comienzan a preguntarse
sobre su razón de ser, y tratan de abandonar la dependencia histórica de otras
disciplinas. Surgen figuras con inquietud por investigar (Peplau y Henderson)
que van empleando métodos de trabajo de carácter científico, y no tanto
empírico; al tiempo que las enseñanzas son incluidas en la universidad. Todo
ello implica el inicio de la etapa profesional de la Enfermería. En este punto,
18
destaca además el impulso de las asociaciones profesionales por su contribución
al cambio, entre las que se distingue la Asociación Americana de Enfermería
(ANA).
Ahora bien, el colectivo de enfermeras investigadoras, comienzan a
describir métodos de trabajo propios de la actividad profesional, lo que supone
que la actividad de cuidar se convierta en una disciplina diferenciada de otras
profesiones relacionadas con la salud. Sin embargo, se dan una serie de
factores que, de igual manera, contribuyen a dicha profesionalización, como son:
la creación de organizaciones profesionales que luchan por elevar la calidad de
la profesión, destacando el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE); la
educación, fundamental para elevar el nivel profesional; la legislación, que
implica un reconocimiento social más sólido; y, por último, una serie de factores
sociológicos que engloban: la concepción del ser humano, los cambios en el
concepto salud-enfermedad, y las diferentes formas de enfermar, depender y
morir.
De esta forma, la concepción tradicional que consideraba la Enfermería
como una profesión auxiliar de la medicina, ha ido sufriendo un cambio, que ha
supuesto una nueva definición de las actividades; complementándose con otras
que permiten el desarrollo disciplinar.
Así, la profesión de Enfermería se contempla ahora desde el fin último de
proporcionar cuidados a la sociedad, función que se hace operativa a través de
su actividad diaria. En este sentido, la actividad que Enfermería lleva a cabo,
puede ser de tipo asistencial, docente, de administración y de investigación; para
lo que posee instrucción y formación exigidas oficialmente y está legalmente
autorizada para ello (4).
3.3 HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS. ANTECEDENTES
HISTÓRICOS Y ETAPAS A NIVEL MUNDIAL
La historia de los cuidados intensivos, por su parte, constituye una
experiencia relativamente reciente, cuyo desarrollo como tal, se inició durante la
segunda mitad del s.XX. Sin embargo, existe una serie de descubrimientos
científicos y procedimientos, que constituyen los antecedentes, y por tanto, la
19
base histórica de que hoy conocemos como cuidados intensivos. Los hechos
principales son:
Antes de Cristo
Año 450: Hipócrates se sirve de vapores de hierbas medicinales para
brindar anestesia o reducir el dolor en intervenciones quirúrgicas.
400: Platón emplea por primera vez el término anaisthesia.
54: Dioscórides utiliza el vino de mandrágora antes de las operaciones y
punciones.
Después de Cristo
Año: 1200 R.Lull descubre el éter.
1300: Guy de Chaliac descubre las complicaciones derivadas de las
bebidas hipnóticas (asfixia, congestión y muerte).
1542: Vesalio realiza las primeras intubaciones endotraqueales en
animales.
1771: Priestley y Scheele descubren el oxígeno; y un año después, el
óxido nitroso.
1831: Thomas Latta introduce la inyección intravenosa de NaCl en el
tratamiento contra el shock.
1842: C.W. Long, H. Wells, Jackson y Morton (odontólogos y cirujanos)
utilizan el éter junto con el N2O para aliviar el dolor de la cirugía
(anestesia quirúrgica).
1883: Ringer perfecciona los métodos de resucitación líquida intravenosa.
1892: Mass reporta la primera RCP exitosa en seres humanos mediante
masaje cardíaco externo.
1895: N. Cybulski descubre la adrenalina.
1901: Landsteiner describe el sistema AB0 de grupos sanguíneos. En
este mismo año, Igelsrud realiza la primera RCP exitosa en seres
humanos con masaje cardíaco interno.
1913: Einthoven describe la electrocardiografía.
1914: A. Hustin emplea por primera vez sangre citrada para transfusión.
1931: Fleming descubre la penicilina. En este mismo año, Doglotti
perfecciona la técnica de la anestesia peridural, ya introducida en 1921.
20
1956: Zoll lleva a cabo la primera desfibrilación interna exitosa en seres
humanos.
Los acontecimientos citados suponen las premisas principales en los
avances cardiovasculares, respiratorios y neurológicos que se dieron desde la
antigüedad hasta mediados del s.XX. Sin embargo, el campo de los cuidados
intensivos cambia de forma constante, alcanzando cada vez un mayor
perfeccionamiento que se ha ido forjando a lo largo de la historia; dentro de la
cual pueden establecerse en tres etapas:
Etapa primaria
Esta primeria etapa abarca desde el inicio de la humanidad hasta
mediados del s.XIX; y se ve caracterizada por el lento avance y el escaso
desarrollo de la ciencia y la medicina humanas. Supone un periodo marcado por
las guerras y epidemias, hechos que junto con el desconocimiento imperante,
predominaban sobre el desarrollo científico y de los Sistemas de Salud Pública,
lo que implicaba una reducida expectativa de vida para la población mundial.
Etapa secundaria
Esta segunda etapa hace referencia al periodo comprendido entre el
descubrimiento de la anestesia quirúrgica, en la década de 1840, hasta la
epidemia de poliomielitis que azotó Copenhague en 1952; siendo en este
momento cuando surge la idea de intubar a los pacientes afectados de parálisis
bulbar y ventilarlos con bolsas autoinflables. Esta etapa implica un importante
desarrollo científico y tecnológico, lo cual se hace patente a través de los
grandes avances en cirugía y anestesiología, el descubrimiento de la
antibioterapia y los rayos X, los primeros intentos exitosos de reanimación
cardíaca y respiración artificial, el perfeccionamiento de los sistemas docentes
para la formación de médicos, enfermeras y personal auxiliar, la creación de
especialidades médicas, y por último, el gran despegue de la farmacología.
Sin embargo, este desarrollo trajo consigo el surgimiento de nuevas
necesidades, ya que de la misma forma, se fueron identificando problemas para
los que no se encontraba solución, siendo el principal de ellos el mantenimiento
de la función respiratoria a largo plazo.
21
Etapa terciaria
La última etapa comprende desde el año 1952 hasta nuestros días, es
decir, desde lo que se considera como el inicio de la terapia intensiva,
enmarcado durante la epidemia de poliomielitis de Copenhague. Este hecho
generó la necesidad de figuras encargadas de garantizar una ventilación
prolongada para mantener la función respiratoria de los pacientes; labor para la
que se requirió la ayuda de monjas y estudiantes de medicina. Sin embargo,
gracias al trabajo de ingenieros y médicos anestesiólogos, se crearon
ventiladores mecánicos („pulmones de acero‟) que suplían el trabajo manual y
garantizaban una ventilación a largo plazo, pudiendo hacerse frente a estos
requerimientos, y solucionando de alguna manera el problema mencionado en la
etapa anterior. Este hecho es por tanto vital para el posterior desarrollo de los
cuidados intensivos; pues pronto se comenzó a publicar por toda Europa el
trabajo de los daneses, y en consecuencia, se comenzó a aplicar la presión
positiva intermitente (PPI) en pacientes con determinadas patologías
respiratorias.
Ahora bien, durante esta década y la siguiente, la medicina y, en
especial, los cuidados intensivos, sufrieron un gran desarrollo; que se vio
impulsado por el uso del marcapasos interno y externo, el redescubrimiento del
masaje cardíaco externo, el desarrollo de la circulación extracorpórea, o trabajos
como el de M.Zoll, en los que utilizaba la desfibrilación cardíaca con corriente
directa. Cabe mencionar además, el surgimiento de la trasplantología, que
supuso la síntesis de toda la complejidad de los avances científicos y
tecnológicos aplicados al tratamiento del paciente crítico.
Por su parte, la 2º Guerra Mundial (1939-1945) y la guerra de Vietnam
(1955-1975), especialmente, aceleraron el aprendizaje de varios métodos de
salvamento para los enfermos politraumatizados; a pesar de que ya durante la
guerra de Crimea (1853-1856), Florence Nightingale advirtió la importancia y
necesidad de concentrar a los enfermos graves en un área común en la que
brindarles cuidados. Es por esto, que dichos acontecimientos pueden
considerarse como precursores de las Unidades de Medicina Intensiva actuales.
Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinar,
y supusieron añadir a los objetivos iniciales en la atención al paciente grave
22
(reemplazar el volumen sanguíneo perdido y mantener las funciones respiratoria,
renal y cardíaca, sirviéndose de diálisis, trasplantes y marcapasos) el de prevenir
casos de insuficiencias irreversibles de órganos. Cabe destacar aquí al fisiólogo
Walter Cannon, pues fue quien acuñó por primera vez el término homeostasis;
describiéndolo como el proceso fisiológico que mantiene estables la mayoría de
los sistemas del organismo.
Es por ello, que tanto Cannon como Nightingale son considerados como
los padres de los cuidados intensivos en la actualidad (6).
3.4 CREACIÓN DE LAS PRIMERAS UNIDADES DE MEDICINA INTENSIVA A
NIVEL MUNDIAL
Resulta evidente por tanto, que la creación y desarrollo de la ventilación
mecánica acontecidos durante la década de los cincuenta en Copenhague,
supuso de alguna forma el punto de partida que posibilitaría el comienzo y
posterior desarrollo de la terapia intensiva. Cabe destacar además, que un hito
para el desarrollo de este tipo de terapia fue el importante avance que se obtuvo
en la detección, monitoreo y tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco; así
como en los procedimientos de diálisis renal. Este desarrollo fue rápidamente
impulsado a través de las numerosas prácticas y estudios llevados a cabo por
toda Europa a partir de entonces; lo cual, a su vez, fue creando paulatinamente
la necesidad de crear salas o unidades en las que poder llevar a cabo esta
terapia intensiva (7).
Así, la primera sala de cuidados intensivos conocida como tal, fue
establecida en el año 1958 en la ciudad de Baltimore (Estados Unidos) por un
anestesiólogo austríaco, Peter Safar; a la cual se refirió utilizando el término de
„Intensive Care Unit‟. En ese mismo año, se creó también la primera unidad de
cuidados intensivos en Nueva Zelanda. Estas salas se caracterizaron por el
aislamiento del paciente, con el fin de facilitar su monitorización continua y, por
tanto, el sostén de sus funciones vitales.
Por su parte, la década de los sesenta trajo consigo una creciente
evolución y diseminación de estas unidades, principalmente en los países más
desarrollados de Europa, Norteamérica y Asia (Francia, Inglaterra, Alemania,
23
España y Japón, entre otros); así como esbozos de estas en países con menor
desarrollo científico. En los inicios de esta década, se creó en Estados Unidos la
primera unidad de cuidados intensivos coronarios; mientras que en Inglaterra,
Alemania y Philadelphia (Estados Unidos), surgieron las primeras unidades de
cuidados intensivos pediátricos. De igual manera, se dieron durante esta década
una serie de avances científicos y médicos, entre los que se incluyen: desarrollo
de los criterios de muerte encefálica, difusión de métodos de monitoreo del
paciente grave (en especial el monitoreo electrocardiográfico), descripción del
síndrome de distrés respiratorio, e introducción de una nueva modalidad
ventilatoria, la „Positive End Expiratory Pressure‟ (PEEP). Por otra parte, en el
año 1966 fue publicada la primera obra literaria dedicada a los cuidados
intensivos, bajo el nombre de „Care of the critically ill‟; y dos años más tarde,
Safar y otros establecieron la primera especialidad multidisciplinaria en cuidados
intensivos, aún sin aprobación estatal.
Por su parte, la importante expansión de estas unidades a nivel mundial,
evidenció la necesidad de una mejor organización y formación de médicos y
enfermeros para este tipo de actividad, así como de fomentar el trabajo
interdisciplinario en ellas. Se comenzaron a expandir las empresas productoras
de equipos, como ventiladores y monitores cardíacos, entre otros; y, de la misma
forma, se dieron importantes avances en lo que al manejo del paciente grave se
refiere, entre los que destacan: el uso del catéter de flotación que permitía el
manejo hemodinámico del paciente grave (por Swan y Ganz en 1972), y el
redescubrimiento de la „Continuous Positive Airways Pressure‟ (CPAP) (Gregory
en 1973). Durante esta década, apareció además la descripción de una situación
clínica muy relacionada con los cuidados intensivos, el síndrome de disfunción
multiorgánica (SDMO) (6).
Puede decirse, por tanto, que durante las últimas décadas, se ha dado
una inmensa proliferación de estas unidades, que se han ido estableciendo en la
mayor parte de hospitales de Europa, América y Asia. Esto ha supuesto la
necesidad de equipos sanitarios que lleven a cabo su actividad de forma
coordinada e interdisciplinar, en los que Enfermería juega un importante papel,
que ha ido cobrando mayor relevancia con el paso de los años. Así, se ha hecho
necesario que Enfermería busque continuamente estrategias clínicas
encaminadas a conseguir cuidados de calidad dirigidos al bienestar y a la
comprensión de los procesos de salud y enfermedad de los pacientes críticos.
24
Es por esto, que desde la creación de las primeras unidades de cuidados
intensivos hasta el momento actual, el personal de Enfermería ha ido
adquiriendo mayor autonomía, reconocimiento y formación, con el fin de
desarrollar en ellas una actividad eficiente y de calidad.
Fue en el año 1973 cuando, por primera vez, se exigió la certificación o
titulación de enfermero/a para trabajar en unidades de cuidados intensivos. A
partir de entonces, las sociedades de los diferentes países han ido definiendo la
preparación y exigencias requeridas.
Es importante, por tanto, conocer la apuesta a la vida que han supuesto,
tanto la aparición de las salas o unidades de terapia intensiva, como el trabajo
multidisciplinar que médicos, enfermeros y personal auxiliar han realizado en
ellas, para la medicina y para toda la sociedad, cuyos resultados han marcado
un punto de inflexión crucial en la historia de la medicina y del cuidado (7).
3.4.1 ORIGEN DE LAS PRIMERAS SOCIEDADES SOBRE CUIDADOS
INTENSIVOS
La creación de las primeras unidades de terapia intensiva, impulsó el
origen simultáneo de varias sociedades nacionales e internacionales dedicadas
a promover la calidad y consistencia en la práctica de los cuidados intensivos.
Así, fueron instituyéndose diversas sociedades de cuidados intensivos en la
mayoría de países desarrollados, que agrupaban a médicos de diferentes
especialidades, predominando los anestesiólogos e internistas.
En el año 1961, se dio un gran esfuerzo de organización creándose los
cursos de Fellowships, y el nombre de Critical Care Medicine (Medicina de
Cuidados Críticos), por parte de P. Safar en el manejo de la vía aérea, W.
Shoemaker (cirujano) en la atención al politraumatizado, y M. Weil (cardiólogo)
con su Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda. Estos tres pioneros de
los cuidados intensivos advirtieron de la necesidad de establecer objetivos
multidisciplinarios comunes, por lo que en 1970 crearon la Society Critical Care
Medicine (SCCM) en Estados Unidos; con la participación de veintiocho médicos
de diversas especialidades.
25
Por su parte, un año más tarde, se estableció también en Estados
Unidos, la American Association of Critical Care Nurses (AACCN); y, de la
misma forma, se instauró la World Federation of Critical Care Medicine, con el fin
de promover los estándares más elevados de los cuidados intensivos.
Surgieron también la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina
Crítica y Cuidados Intensivos (1979), que agrupó a todos los países del
continente americano junto con España y Portugal; y la European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM), que fue instaurada en Suiza en 1982 (6).
3.4.2 CREACIÓN DE LAS PRIMERAS UNIDADES DE MEDICINA INTENSIVA
EN ESPAÑA Y RECONOCIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD
Al igual que ocurrió en el resto de países desarrollados, fue a finales de la
década de los sesenta, cuando se estableció en España la primera unidad de
cuidados intensivos. Fue la fundación Jiménez Díaz (Madrid), la primera en
advertir la necesidad de agrupar a los pacientes críticos en un área
especializada, surgiendo así dicha unidad en el año 1969. Sin embargo, se
afirma también que el origen de la primera unidad de cuidados intensivos en
España se remonta a 1963, en la Clínica de la Concepción de Madrid (8). De la
misma forma, también durante 1969, el Hospital Sant Pau de Barcelona, incluyó
entre sus instalaciones la primera unidad de cuidados coronarios.
Por otro lado, una de las primeras unidades polivalentes que se
desarrolló en España, fue la del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
(Murcia), en el año 1970.
Entre la década de los setenta y los noventa, se establecieron la mayor
parte de unidades de cuidados intensivos en España; las cuales fueron dirigidas
en sus inicios fundamentalmente por anestesiólogos e internistas y, en menor
medida, por cardiólogos y neumólogos.
Este desarrollo de la medicina y los cuidados intensivos, generó una
demanda sanitaria que conllevó la necesidad de una atención específica y
continuada de los enfermos, lo que propició el surgimiento de la especialidad de
Medicina Intensiva, con un programa formativo propio. Así, a partir de la década
26
de los setenta, aparecieron los primeros postgraduados formados en programas
específicos de Medicina Intensiva; siendo en el año 1979, cuando la
especialidad obtuvo su reconocimiento oficial, a través de la Ley de
Especialidades (Real Decreto 2015/1978) (9).
3.5 EVOLUCIÓN Y DESARROLLO DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS EN
ESPAÑA TRAS LA CREACIÓN DE LAS PRIMERAS UCI
3.5.1 PRIMERAS SOCIEDADES Y CONGRESOS SOBRE CUIDADOS
INTENSIVOS
Transcurridos dos años desde la creación de la primera unidad de
cuidados intensivos en nuestro país, nace la primera sociedad española
relacionada con este campo. En 1971 aparece la Sociedad Española de
Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC), que más tarde cambió su
nombre por el de Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC), siendo esta su denominación actual (10). Esta
sociedad fue creada como una asociación científica, multidisciplinaria y de
carácter educativo; la cual está formada principalmente por médicos
intensivistas, cuyo fin es conseguir una mejor atención al paciente crítico (11).
Entre sus numerosas labores en la actualidad, destaca la formación
complementaria de alto nivel que proporciona a médicos especialistas y
residentes; además del apoyo que brinda en la producción de nuevo
conocimiento científico especializado (10).
Al mismo tiempo, Enfermería, por su parte, advierte de la necesidad de
una formación especializada en relación con los cuidados intensivos, así como
de la de crear una Asociación Científica a través de la cual promover dicha
formación. Así, la primera reunión en la que participó Enfermería (menos de cien
enfermeras), tuvo lugar en Madrid en 1974, durante el X Congreso Nacional de
la SEMIUC. Dos años después, se celebró la segunda reunión en Barcelona, en
la que participaron enfermeras exponiendo doce comunicaciones orales; siendo
el tema del congreso el „distrés respiratorio del adulto‟. Un año más tarde, tuvo
lugar la „III Reunión Anual de Enfermería de Cuidados Intensivos‟ en La Coruña;
27
en la que se celebraron dos Mesas Redondas, una conferencia y veintitrés
comunicaciones orales.
A partir de este momento, cada año se celebran, de forma paralela a los
congresos de la SEMIUC, reuniones de Enfermería sobre temas de actualidad,
en los que cada vez se consigue una participación mayor por parte de estos
profesionales. Hasta el año 2004, se tiene constancia de veintinueve congresos.
En 1978, durante la cuarta reunión anual celebrada en Valencia (IV
Reunión Nacional de ATS de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias), se
originó una comisión encargada de realizar las gestiones necesarias para
obtener el reconocimiento de la Sociedad de Enfermería Intensiva y Unidades
Coronarias como Sociedad Científica. Tras un año de gestiones, el día 23 de
Noviembre de 1979, se fundó finalmente la sociedad; y un año después, tras
redactar unos estatutos que reglamentaran su funcionamiento y establecer una
sede, se obtuvo la legalización como Sociedad Científica, bajo el nombre de
„Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias‟ (SEEIUC).
Desde su fundación, el objetivo principal de la sociedad ha sido el de
promover un plan de Especialización en Cuidados Intensivos, que cuente con
reconocimiento oficial por parte del Ministerio, y que sea indispensable para
trabajar en las unidades de cuidados intensivos; pues en 1979 unas encuestas
realizadas por la propia sociedad, revelaron la necesidad de mantenerse al día
para proporcionar una atención óptima a los pacientes. Se han elaborado para
ello contenidos de conocimientos y habilidades, así como una metodología de
enseñanza específica, y numerosos congresos, cursos de formación y
publicaciones; sin embargo, hasta el momento, dicha Especialidad no ha sido
reconocida de forma oficial (12).
3.5.2 SITUACIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA
INTENSIVA Y UNIDADES CORONARIAS A NIVEL INTERNACIONAL
Durante la década de los noventa, se dio un notable interés por
establecer relaciones internacionales, con el fin de obtener un mayor desarrollo
de los cuidados intensivos a través del intercambio de experiencias.
28
Los primeros contactos se iniciaron con la Federación Mundial de
Sociedades de Medicina Intensiva, a la que la SEEIUC se adhirió; quedando
posteriormente admitida en asamblea general. A esta expansión, contribuyó
además la Sociedad Española de Medicina Intensiva, brindando a la SEEIUC la
oportunidad de participar en la organización de un congreso europeo (1992), y
en otro mundial (1993); propiciando de esta forma la relación con enfermeras de
distintos países europeos, América, Canadá y Australia.
Destaca además, el congreso europeo „6th European Congress on
Intensive Care Medicine‟ organizado por la Sociedad Europea de Medicina en
Barcelona durante 1992; pues posibilitó las relaciones internacionales de la
SEEIUC con el resto de participantes europeos. Este trabajo conjunto, sin
embargo, no prosperó, debido a que determinados participantes acudieron a
título personal y no como representantes de asociaciones, lo cual dificultó dicha
actividad conjunta.
Por último, cabe mencionar el „6º Congreso Mundial de Medicina
Intensiva‟ que se celebró en Madrid en 1993, en el que participaron enfermeras
de varios países europeos y americanos; y en cuya asamblea general, la
SEEIUC fue admitida como miembro de la Federación Mundial de Sociedades
de Cuidados Intensivos. De esta forma, pasó a ser la cuarta Sociedad de
Enfermeras integrada en dicha Federación, junto con la Sociedad Americana, la
Inglesa y la Australiana (13).
3.5.3 PROGRAMAS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE CRÍTICO
El objetivo de la medicina intensiva, implica brindar a los enfermos una
asistencia sanitaria de calidad y que se ajuste a sus necesidades; sin embargo,
además de cubrir las necesidades médicas del enfermo, deben considerarse
también las expectativas de la familia, los profesionales, instituciones y de la
sociedad en general. En este caso, existe un evidente interés por lograr una
atención sanitaria de calidad; puesto que esta calidad cobra en el enfermo crítico
un significado más intenso, ya que se trata de pacientes con un alto grado de
vulnerabilidad. Este aspecto es algo que desde siempre ha preocupado a los
profesionales, cuyo interés ha ido transformándose en una metodología de
29
trabajo que ha desembocado en la creación de medidores o indicadores de
calidad.
Así, la calidad asistencial puede definirse como „el grado en que los
servicios prestados a un individuo y a la población aumentan la probabilidad de
obtener resultados de salud deseables y coherentes con el conocimiento actual
de los profesionales‟ (14).
La búsqueda de calidad en las unidades de medicina intensiva, implica
que tanto médicos como enfermeros/as trabajen conjuntamente en proyectos
que busquen un óptimo nivel asistencial. Aquí, Enfermería alcanza un gran
protagonismo, ya que sobre esta figura recae una de las condiciones
fundamentales de estas unidades, como es la continuidad de los cuidados. Por
otro lado, se debe tener en cuenta además la relación que se establece entre el
paciente y el enfermero/a; ya que supone el vehículo a través del cual
Enfermería lleva a cabo su actividad y del que, en gran medida, depende el
éxito.
Por su parte, la calidad en Enfermería supone alcanzar el máximo grado
de excelencia en la realización de los cuidados, para lo que es necesaria la
existencia de un proceso de mejora continuo, en el que cada profesional asuma
la responsabilidad de evaluar periódicamente su actividad. Así, para que
Enfermería sea capaz de evaluar su actividad son necesarias: una formación
actualizada que le permita distinguir si los cuidados están basados en evidencia
científica, la existencia de protocolos de actuación, y un registro completo de su
actividad (15).
Ahora bien, existen dos sistemas básicos de trabajo para evaluar y
mejorar la calidad asistencial: el denominado como „por posibilidades de mejora‟,
que comienza identificando y analizando los problemas, para más tarde proponer
mejoras; y el conocido como „sistemas de monitorización‟, utilizado para detectar
problemas y evaluar periódicamente aspectos relevantes de la asistencia,
sirviéndose de un elemento básico denominado „indicador‟, que actúa como
señal de alarma.
Un indicador supone, por tanto, un instrumento específico con el que
determinar criterios de calidad, al que le son aplicables todas las características
30
recomendadas en la construcción de criterios (objetividad, fiabilidad, relevancia,
aceptabilidad, y comprensibilidad, entre otras). Por ello, es esencial que todo
indicador cumpla los siguientes requisitos: validez, que implica cumplir el objetivo
de identificar situaciones en las que se podría mejorar la calidad asistencial;
sensibilidad, que supone detectar todos los casos en los que se da un problema
de calidad; y especificidad, que implica detectar únicamente los casos en los que
existan problemas de calidad.
Existen antecedentes en relación al uso de estos indicadores como
herramienta de mejora de la calidad, tanto en el ámbito nacional como en el
internacional (16). En nuestro país, la primera experiencia data del año 1982,
fecha en la que se implanta el primer Programa de Calidad en el Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona (14).
Dicho programa, se implantó teniendo en cuenta que el aspecto de la
calidad asistencial no es únicamente responsabilidad de cada facultativo, sino
también de la propia institución y de la dirección del centro. El programa se
dirigió a la detección de déficits en las prácticas habituales del centro, y se
planteó como una herramienta de monitorización y mejora de dicha actividad;
para lo cual se solicitó la aceptación voluntaria del programa por parte del equipo
sanitario. En el programa se reconoció además la necesidad de incorporar
aspectos relativos a Enfermería, administración y servicios generales, con el fin
de integrar todas las dimensiones del cuidado del paciente (17).
A partir de esta experiencia, fueron introduciéndose paulatinamente
programas de calidad similares en los hospitales españoles; así como en
atención primaria, en atención socio-sanitaria, y en atención en salud mental.
Durante estos años, la preocupación de los profesionales sanitarios por la
mejora de la calidad en la asistencia al enfermo crítico, ha originado varias
iniciativas, en muchos casos respaldadas por una Sociedad Científica (14). De
esta forma, la SEMICYUC ha liderado en ocasiones el desarrollo de Políticas de
Calidad y Seguridad del paciente grave; entre las que cabe mencionar el
proyecto „Indicadores de calidad en el enfermo crítico‟, realizado en el año 2005
bajo la dirección metodológica de la Fundación Avedis Donabedian (FAD) de
Barcelona (16).
31
El objetivo fue el desarrollo de indicadores clave en la atención al
enfermo crítico; y como resultado se obtuvieron 120 indicadores de calidad, que
han servido de referencia para un elevado número de hospitales de nuestro país.
Veinte de ellos se consideraron básicos y aplicables a todos los servicios de
Medicina Intensiva, estando la mayoría de ellos relacionados con seguridad y
efectividad (14) (Anexo 1).
En el año 2008, se realizó un estudio de cohorte, en el que se incluyeron
ochenta hospitales españoles. Durante tres meses se estuvo comprobando el
cumplimiento de cinco indicadores básicos; y, a pesar de que el grado de
seguimiento de las variables era elevado, se comprobó que en la mayoría podía
mejorarse su cumplimiento (10).
Actualmente, la SEMICYUC colabora en un proyecto llamado „Safety
Task Force‟, cuyo objetivo es definir indicadores consensuados, que permitan
evaluar, junto con otras herramientas, la calidad y seguridad de las Unidades de
Cuidados Intensivos de Europa (14).
3.5.4 EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA
En la misma medida que el ámbito de los cuidados intensivos fue
avanzando, Enfermería, por su parte, fue evolucionando y adquiriendo una
mayor formación y, en consecuencia, una mayor responsabilidad y autonomía.
Este progreso se vio impulsado por el desarrollo de varios factores o
instrumentos, entre los que se encuentran el lenguaje estandarizado enfermero,
los registros enfermeros y su posterior informatización, y los informes de
Enfermería al alta.
3.5.4.1 Lenguaje Estandarizado Enfermero
El lenguaje estandarizado enfermero (LEE), es un instrumento que
posibilita al sector enfermero integrar un marco teórico de identificación de
problemas, intervenciones y resultados en el ámbito de los cuidados; lo cual,
cuenta con un gran número de implicaciones en el caso de los cuidados
intensivos, donde comenzó a ser utilizado en la década de los noventa.
32
La Norh American Nursin Association (NANDA) define los diagnósticos de
Enfermería como “…juicio clínico sobre un problema de salud actual o potencial,
de forma individual, familiar o comunitaria, que facilitan la elección de
intervenciones y objetivos de enfermería, que la enfermera está capacitada para
realizar”. Cabe mencionar además los objetivos Nursing Outcomes Classification
(NOC), y las intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC); los cuales
están íntimamente ligados con los diagnósticos anteriores, y juntos (NANDA-
NOC-NIC) componen el LEE.
Ahora bien, el empleo del LEE evita que los problemas que Enfermería
detecte sean descritos mediante un estilo „libre‟. La estandarización del lenguaje
posibilita unificar objetivos e intervenciones enfermeras, además de facilitar la
informatización de las actividades, y ser una herramienta para el desarrollo de la
enfermería basada en la evidencia. Por ello, la unificación del lenguaje
empleado, supone un aspecto destacado en la asistencia clínica, además de la
valoración y el seguimiento de los cuidados (18).
3.5.4.2 Registros enfermeros y posterior informatización
Otra de las herramientas que ha posibilitado el desarrollo de esta
profesión en las Unidades de Cuidados Intensivos, son los registros de
Enfermería; los cuales suponen una de las principales fuentes de información
referentes a la situación de los pacientes.
El uso de esta herramienta fue introducido por Florence Nightingale,
quien consideró los registros de las órdenes médicas, como un instrumento
esencial para el cuidado de los pacientes. Años más tarde, Virginia Henderson
se sirvió del registro de los planes de cuidados como fuente adicional de
información.
En la actualidad, estos registros son considerados como documentos que
avalan la calidad y continuidad de los cuidados; además de suponer un apoyo
para evitar errores o repeticiones de procedimientos ya realizados. Por otro lado,
permiten constatar el estado del enfermo en tiempo real, lo cual posibilita una
pronta toma de decisiones acerca de tratamientos o cuidados. De la misma
forma, esta información supone un posible respaldo legal frente a posibles
demandas por mala práctica, por lo que es necesario que los registros sean
33
realizados de forma clara y reflejen el cumplimento de las normas de calidad
asistenciales. Otra de las razones por las que es necesario que los registros
sean claros y precisos, es la creciente labor investigadora de Enfermería, así
como los estudios de control de calidad que periódicamente se realizan, los
cuales hacen necesario el análisis de datos incluidos en dichos registros (19).
La utilidad de los sistemas de registro, ha sido ampliamente demostrada
en aspectos como la planificación sanitaria y la evolución de los servicios
sanitarios, así como en la efectividad de la asistencia realizada. En medicina
intensiva existen antecedentes de cómo estos registros han permitido disponer
de información válida para el análisis de datos epidemiológicos referentes a
determinadas poblaciones de pacientes. Así, registros como el ENVIN (Estudio
Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina
Intensiva) y el ARIAM (Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio),
ambos desarrollados en el año 2004; se han integrado en la actividad de muchas
UMI españolas (20).
Ahora bien, durante los últimos años, han ido incorporándose sistemas de
informatización clínica electrónica al trabajo de Enfermería; cuyo objetivo
consiste en reproducir de forma electrónica los registros de “bolígrafo y papel”
vigentes en la unidad. Entre los años 2001 y 2002 se configuraron varias
aplicaciones informáticas que, con el paso del tiempo, se han ido convirtiendo en
herramientas de trabajo básicas e imprescindibles, tanto en las unidades de
críticos como en el resto de servicios sanitarios. La aparición de sistemas
operativos con programas cada vez más potentes y de accesible manejo, han
facilitado su incorporación al mundo sanitario.
Durante estos años, se han realizado diversos estudios acerca de las
diferencias entre el empleo de registros con base en papel frente a los registros
informatizados. La mayor parte de dichos estudios, muestra un avance
cuantitativo en relación a la mayor precisión, calidad y seguridad de los registros
informáticos en comparación con los escritos en papel. Puede decirse, por tanto,
que estas fuentes de información se caracterizan por ser más completas y
eficaces, y por ajustarse más fielmente a la actividad de Enfermería. Sin
embargo, hay también opiniones que, a pesar de considerar la utilidad del
trabajo informático en relación a la consulta y al tratamiento de la información,
estiman que resulta más adecuado el uso del registro manual (21). De la misma
34
forma, cabe mencionar que para un correcto control de los pacientes es preciso
un detallado registro de los cuidados, lo cual puede aumentar la carga de trabajo
no sólo en el aspecto estrictamente asistencial, sino también en el tiempo
dedicado a registrar los datos pertinentes en el sistema informático que proceda
(22).
Cabe destacar en este punto, que en el año 2010 la SEMICYUC puso en
marcha una plataforma de registros que hiciera posible disponer de información
sobre la calidad asistencial, asegurando el cumplimento de los requisitos legales
de un sistema de registro. Como se ha mencionado antes, ya se han incorporado
los registros ENVIN y ARIAM, en la mayoría de hospitales españoles, y se tiene
además previsto incorporar paulatinamente otros como el de muerte encefálica o
el de parada cardíaca.
Puede decirse, por tanto, que los registros enfermeros han constituido,
desde siempre, un pilar básico en la asistencia clínica, permitiendo optimizar la
atención que el equipo multidisciplinar proporciona al paciente crítico; aspecto
que se ha visto recientemente automatizado e informatizado debido al desarrollo
tecnológico (20).
3.5.4.3 Informes de Enfermería al alta
Los informes de Enfermería al alta (IEA) en las unidades de intensivos,
suponen un registro cuyo fin es garantizar la continuidad de los cuidados al alta
o traslado del paciente. Esta herramienta comenzó a plantearse en año 1989 en
la red de hospitales del antiguo INSALUD, por lo que su origen es relativamente
reciente (23).
Cuando el paciente es trasladado de UMI a una planta de hospitalización,
continúa precisando cuidados, por lo que resulta imprescindible la comunicación
entre los profesionales de ambos Servicios para asegurar la continuidad de
cuidados y evitar errores por déficit de información; haciendo posible además,
que los profesionales de planta asuman sin dificultad la responsabilidad del
cuidado del paciente, permitiéndoles realizar su propia valoración de ingreso.
Ahora bien, la herramienta más utilizada y eficaz para transmitir esta
información es el informe de Enfermería al alta, definido por algunos autores
35
como „el registro utilizado para la derivación de pacientes entre profesionales
que recoge la valoración sistemática del estado del enfermo y deja constancia de
los cuidados que precisa‟. Sin embargo, existen otros procedimientos, como
acompañar al paciente a planta o realizar una llamada telefónica a los
profesionales de esta, que, de la misma forma, pretenden asegurar dicha
continuidad en la asistencia al paciente (24).
3.6 ACTUALIDAD DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS EN ESPAÑA
3.6.1 MODELO ESPAÑOL ACTUAL DE MEDICINA INTENSIVA
En el año 1979, como se menciona anteriormente, la especialidad de
Medicina Intensiva obtiene su reconocimiento oficial a través de la Ley de
Especialidades; regulándose así legalmente la formación de médicos
especialistas (MIR: médicos internos y residentes) en nuestro país, y
estableciéndose un programa formativo MIR de cinco años de duración (10).
Puede decirse, que el fundamento de su nacimiento se basa en un cuerpo de
conocimientos científicos definidos y centrados en el enfermo crítico; además de
en la necesidad de ofrecer a dichos enfermos un tratamiento cuyos
requerimientos de personal, frecuencia de aplicación y tecnología, superan los
ofertados en una Unidad de hospitalización convencional (9).
De esta forma, la Comisión Nacional de Medicina Intensiva define la
especialidad como “la parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con
disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representa una
amenaza para sus vidas y son susceptibles de recuperación” (10).
Sin embargo, un hecho clave de la medicina intensiva en España, fue la
creación de la SEMICYUC (anteriormente mencionada), que se ha convertido en
la principal Sociedad Científica responsable de la formación de médicos
especialistas y residentes, favoreciendo la adquisición de conocimiento científico
especializado y actualizado. Cabe mencionar entre sus aspectos docentes, el
Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar (1985), implantado en todo el
estado español con el fin de formar tanto a profesionales de la salud como a la
población en general; lo cual supone uno de sus logros más importantes.
36
Como resultado de esta actividad científica, surge además la revista
„Medicina Intensiva‟, cuyo primer número aparece en el año 1976 y está
actualmente incluida en MEDLINE; la cual representa a todas las sociedades de
medicina intensiva de España, Portugal y Latinoamérica (9).
Ahora bien, el modelo español actual de medicina intensiva se caracteriza
por ser un modelo polivalente, lo cual, desde el punto de vista asistencial, implica
una gran eficiencia, pues un único especialista es capaz de resolver la mayor
parte de situaciones críticas del hospital durante todo el tiempo que se estime.
Por su parte, la eficiencia de este modelo ha permitido que los intensivistas
asuman en algunos casos tareas como la implantación de marcapasos
definitivos, o el transporte secundario de riesgo, entre otras. De la misma forma,
se contempla la extensión de los intensivistas al campo de las urgencias y
emergencias en determinadas comunidades, obteniéndose resultados muy
positivos.
En este punto, cabe mencionar además el notable papel que realizan los
intensivistas en el programa nacional de donación y trasplantes de órganos
desde hace más de veinte años, en colaboración estrecha con la Organización
Nacional de Trasplantes (ONT); universalmente reconocido como el más efectivo
del mundo. Esto es así, debido a que en la mayoría de hospitales españoles, el
coordinador de trasplantes es un médico intensivista (10).
Los servicios de medicina intensiva están en prácticamente todos los
hospitales y centros de España, tanto de carácter público como privado; los
cuales son dirigidos en su mayoría por médicos especialistas en Medicina
Intensiva.
Según datos de 2010, se considera que actualmente existen en España
unas trescientas Unidades de Medicina Intensiva, que comprenden un total de
3.500 camas con un tamaño medio de 12-15 camas por servicio; número que en
algunas comunidades se ve duplicado o incluso triplicado. En estas camas se
atiende anualmente a unos 240.000 pacientes, con patologías de origen médico,
quirúrgico, traumático y coronario (9).
El número y categoría del personal es muy variable. El personal de
Enfermería, por su parte, tiene un importante papel en la plantilla sanitaria de
37
estas Unidades; ya que cuenta con una formación específica en intensivos. Por
norma general, hay una enfermero/a por cada dos o tres camas, con una
distribución de tres turnos al día. El personal de Enfermería está dirigido por una
supervisora que depende jerárquicamente de la dirección de Enfermería.
Además de esto, se requiere personal adicional, entre el que se incluye al
personal auxiliar de enfermería, administrativos y técnicos especializados, entre
otros; además del jefe de servicio, jefe clínico y médico adjunto (10).
3.6.2 DISEÑO Y EQUIPAMIENTO TÉCNICO DE LAS UNIDADES DE
MEDICINA INTENSIVA
Los Servicios de Medicina Intensiva en la actualidad, son generalmente
Servicios Centrales de carácter polivalente, que dependen directamente de la
Dirección Médica del Hospital y funcionan en conexión con el resto de servicios
de este y del Área de Salud. Ahora bien, los pacientes que aquí son tratados,
requieren de una atención mucho más especializada y permanente por parte de
médicos y enfermeros/as, debido a su estado de carácter crítico e inestable. De
esta forma, la UMI se caracteriza por disponer de tecnología de alta complejidad
y de una infraestructura específica, cuyo fin es el de satisfacer las necesidades
que los pacientes plantean, consiguiendo un menor número de complicaciones y
una mejor calidad de vida.
Es necesario que la UMI esté en constante interacción con el resto de
servicios clínicos durante las 24 horas del día; sin embargo, su localización
dentro del hospital debe estar protegida del flujo de visitas y personal de otros
servicios, debido a la vulnerabilidad tanto de los pacientes como de los sistemas
y equipos, aunque sí debe contar con vías de evacuación. Todas las áreas
dentro de esta deben estar próximas, con el fin de optimizar los recursos
administrativos y de personal.
Los criterios de organización de estas Unidades se basan tanto en
aspectos funcionales arquitectónicos, como en aspectos de prevención de
infecciones intrahospitalarias; estructurándose así en cinco áreas básicas: área
clínica, área de apoyo clínico, área de residencia médica y sala de estar de
personal, área administrativa, y área de espera del público; cada una de ellas
con sus correspondientes divisiones (25).
38
El área clínica, por su parte, es donde se encuentran el control de
Enfermería y los cubículos de los pacientes, que suponen las unidades básicas
de atención y su fin es ofrecer apoyo terapéutico individualizado a cada paciente,
para lo que disponen de los siguientes elementos:
Camas articuladas, con cabecera desmontable y colchón antiescaras
Monitorización continua de electrocardiografía
Monitorización arterial continua, invasiva y no invasiva
Monitorización de presión venosa central y de presión de arteria
pulmonar
Equipo para mantenimiento de vía aérea
Equipo para asistencia ventilatoria, incluyendo bolsas, ventiladores,
fuente de oxígeno y de aire comprimido
Equipo para realizar aspiración de secreciones
Equipo de resucitación, incluyendo cardioversor, desfibrilador y
medicación de emergencia
Equipo de soporte hemodinámico, incluyendo bombas de infusión,
dispositivos de calentamiento de sangre y filtros de sangre
Monitores de transporte
Equipo de control de temperatura
Sistema de determinación de volumen cardíaco por minuto
Registro de oximetría para los pacientes que reciban oxígeno
Marcapasos transitorios
Registro de capnografía para pacientes en asistencia respiratoria
mecánica
Ecógrafo a la cabecera del paciente
Equipamiento para monitorización de presión intracraneal (26)
Cada UMI, suele contar con dos o tres secciones especializadas que
recogen a un conjunto concreto de patologías, diferenciándose así las Unidades
Médico-Quirúrgicas Polivalentes, las Unidades de Neurocríticos y
Politraumatizados y, por último, las Unidades de Cuidados Críticos
Cardiovasculares. Referente a este aspecto, la recomendación general es que el
número idóneo de camas se encuentre entre seis y doce, ya que esto posibilita
la adecuada visión de los recursos humanos y un adecuado rendimiento
económico (27).
39
3.6.3 COMPETENCIAS Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
El concepto „competencia‟ implica una capacidad o característica
personal relacionada con los resultados que se desean conseguir en una
organización. En el sistema sanitario español, la competencia es definida como
“la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar conocimientos,
habilidades y actitudes asociados a las „Buenas Prácticas‟ de su profesión para
resolver las situaciones que se le plantean” (Ley de Cohesión y Calidad del SNS,
Art. 42) (28).
Con independencia del diagnóstico o el contexto clínico, Enfermería debe
estar preparada para asistir a todos los pacientes internados en UMI. Es por ello,
que se hace necesaria la construcción de un perfil del enfermero que lleve a
cabo su actividad en dichas unidades, en el que se pongan de manifiesto las
competencias requeridas y las habilidades que debe poseer para actuar en este
sector.
En las unidades de intensivos, el equipo de Enfermería debe ejecutar
determinadas tareas, entre las que destacan: obtener el histórico del paciente,
realizar exámenes físicos, ejecutar tratamientos prescritos, y orientar sobre el
mantenimiento de salud, entre otras; para lo que se requieren habilidades de
discernimiento, iniciativa, madurez y estabilidad emocional, además de estar
cualificado para desempeñar este papel. Esto es así, debido a que el trabajo de
Enfermería en estas unidades está caracterizado por actividades asistenciales y
administrativas complejas, donde la toma de decisiones está estrechamente
relacionada con el binomio vida-muerte del paciente. En este contexto resulta de
vital importancia, por tanto, conocer las competencias y capacidades requeridas
para proporcionar unos cuidados intensivos de calidad, entre las que destacan:
Administración del cuidado de Enfermería: Enfermería tiene la función
de organizar y planificar el trabajo a desempeñar, durante su propio turno
y, en ocasiones, durante el siguiente. Por tanto, entre otras actividades,
es competencia del enfermero supervisar la atención al paciente, así
como responsabilizarse de tareas burocráticas y administrativas.
Toma de decisiones: la naturaleza del trabajo de Enfermería en UMI,
lleva implícita la necesidad de una toma de decisiones adecuada;
40
teniendo siempre en cuenta los recursos materiales y de procedimientos
de que se dispone. Para alcanzar esta capacidad es necesario: conocer
la institución y su misión, evaluar las necesidades de los usuarios, y
realizar una planificación del trabajo que contemple los recursos viables,
cronogramas de trabajo y participación de los diferentes niveles
jerárquicos. La capacidad de toma de decisiones hace necesario además
un pensamiento y juicio críticos, que garanticen una adecuada puesta en
acción.
Liderazgo: el liderazgo se considera como una de las principales
habilidades, por la complejidad y demanda del trabajo de Enfermería en
UMI. Cuando la situación lo requiere, la enfermera que se encuentra a
cargo de un equipo, debe ser capaz de modificar o fomentar
determinadas conductas en los miembros de su equipo, para lo que es
necesario el compromiso, responsabilidad, empatía, habilidad para la
toma de decisiones, sociabilidad y disciplina, entre otras. Esta figura,
debe adaptar su estilo de liderazgo a las diferentes características de los
miembros del equipo, reconociendo los distintos valores de estos, y
buscando garantizar una asistencia que atienda a los objetivos
establecidos.
Comunicación y capacidad de relación interpersonal: otra habilidad
esencial es la comunicación, tanto en el trabajo interdisciplinar como en
la relación con el paciente. La habilidad comunicativa es fundamental
para que se den interacciones adecuadas y productivas, además de
definir la calidad de los cuidados de Enfermería. Aprender a comunicarse
de forma eficaz es crucial para identificar y solucionar problemas, y para
incrementar la eficiencia y organización de cada unidad de trabajo. Sin
embargo, es un proceso complejo que precisa de unas habilidades que
se pueden aprender y mejorar, entre las que destaca la escucha activa.
Igual de importantes para llevar a cabo una labor humanizada, son otras
habilidades sociales, como la empatía, asertividad, sensibilidad y
capacidad de construir relaciones.
Formación continuada: en la UMI, se espera que los profesionales sean
capaces de identificar e intervenir ante las posibles alteraciones
41
fisiológicas de los pacientes, y de utilizar los recursos tecnológicos de los
que disponen estos Servicios. Esta capacidad, por tanto, exige empeño y
dedicación por parte del profesional, por lo que las actividades de
formación continuada pueden considerarse como una forma de asegurar
el mantenimiento de la capacidad de Enfermería para desempeñar la
actividad asistencial esperada.
Administración de recursos humanos: con relación a este punto, se
considera que Enfermería debe ser capaz de suplir la demanda de
atenciones requeridas por parte de los pacientes, propiciando al mismo
tiempo unas condiciones favorables de trabajo. Para ello, estos
profesionales necesitan conocer la capacidad y disposición del equipo
sanitario, y adecuar este a las exigencias a las que debe hacer frente.
Administración de recursos materiales: la administración de recursos
materiales supone el conjunto de actividades de programación y
distribución que Enfermería realiza con el fin de gestionar este servicio,
decidiendo sobre los recursos más apropiados para la prestación de una
asistencia de calidad. En la UMI, el enfermero adquiere un papel más
relevante en la administración de estos recursos, debido a la complejidad
de los casos que debe tratar, en los que se hace necesario adecuar la
tecnología a los requerimientos sanitarios de los pacientes (29).
Seguimiento de una metodología de cuidados: las características y
requerimientos de los pacientes en UMI son diferentes a los del resto de
Servicios, por lo que Enfermería debe tener conocimientos específicos de
los cuidados que ha de realizar en estas unidades. Así, resulta
imprescindible garantizar la seguridad del paciente para llevar a cabo
unos cuidados de calidad; y para ello existen una serie de
procedimientos, protocolos y guías clínicas adecuadas a cada situación
que Enfermería debe conocer y manejar.
Conocimientos básicos de calidad (Indicadores, estándares,
documentación clínica, guías de práctica clínica,…): todo profesional que
desarrolle su actividad en la UMI, ha de poseer ciertos conocimientos
básicos acerca de los diagnósticos más habituales, el tratamiento de
estos, y las técnicas realizadas en dicha unidad.
42
Gestión de documentos clínicos: la gestión de documentos implica
organizar toda la información clínica referente al paciente, con
independencia del centro en el que se le atienda. La importancia de una
buena gestión radica en que de esta forma es posible: integrar toda la
información referente a un determinado proceso asistencial en un mismo
documento, facilitar la disponibilidad y manejo de la información, impulsar
el empleo de la tecnología para la recogida de datos clínicos, y favorecer
la comunicación interpersonal.
Capacidad de trabajo en equipo: el trabajo en equipo “es la capacidad
de participar activamente en la ejecución de una meta colectiva común,
subordinando los intereses personales a los objetivos del equipo,
complementando las competencias y la información con el resto del
equipo, sumando voluntades en un marco de responsabilidad y
compromiso compartido.” Cada miembro tiene opiniones y preferencias
diferentes que pueden generar desacuerdos dentro del equipo, por lo que
es preciso llegar a un consenso entre todas las partes para alcanzar el
objetivo común, siendo precisas para ello habilidades tanto intelectuales
como sociales (30).
43
CONCLUSIONES
Finalizada la labor de investigación y revisión bibliográfica, se ha llevado
a cabo una interpretación y un análisis crítico de la literatura consultada. De esta
forma, se ha visto cómo, desde el origen de la humanidad, ha ido evolucionando
el concepto de cuidado y su forma de aplicación; desde los métodos más
primitivos hasta las prácticas más complejas y novedosas. Lo mismo ha ocurrido
en el campo de los cuidados intensivos, en el que se aprecia una evolución de
carácter sustancial, a nivel tanto práctico como teórico, si se tienen en cuenta
sus precedentes históricos y los escasos medios con los que se contaba
inicialmente.
Ahora bien, tras la evaluación de los resultados, queda demostrado, de
igual manera, el notable progreso de Enfermería en este campo, el cual ha sido
posible gracias al trabajo y dedicación de diversas figuras que orientaron su vida
hacia la consecución de este fin. Esto ha supuesto la adquisición de una mayor
formación y autonomía por parte de Enfermería y, en consecuencia, de una
mayor fuerza representativa en la toma de decisiones concernientes a este
sector. Sin embargo, resulta evidente que la actividad enfermera ha de ir ligada a
la médica, pues es necesario su trabajo conjunto para promover y desarrollar
una atención sanitaria óptima; hecho que queda demostrado a lo largo del
trabajo.
De la misma forma, el modelo español actual de medicina intensiva, ha
sido promovido por diferentes expertos, considerados como referentes por su
vocación, habilidad, experiencia y colaboración con el resto de profesionales.
Dicho esto, para ofrecer una mejora continua de los cuidados intensivos,
resulta clave conocer toda la evolución referente a este campo; o, dicho de otra
forma, para poder construir el futuro, es necesario conocer el pasado.
44
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Avanzada de Enfermería para el Seguimiento Protocolizado del Tratamiento
Farmacológico Individualizado de pacientes con Sedación Paliativa [Internet].
Andalucía: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales [citado 12 mayo
2015]. Disponible en:
https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/
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29. Henriques Camelo S.H. Competencias profesionales de los enfermeros
para trabajar en Unidades de Cuidados Intensivos: una revisión integradora.
Revista Latino-Am Enfermagem [Internet] 2012 enero-febrero [citado 12 mayo
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30. Guillén Salvador L.M. Competencias de enfermería en la Unidad de
Cuidados Críticos [Trabajo Fin de Grado]. Almería: Universidad de Almería,
Facultad de Ciencias de la Educación, Enfermería y Fisioterapia. Curso
académico 2012-2013.
49
ÍNDICE
Págs.
1. Resumen……………………………………………………………….…...........…2
2. Introducción………………………………………………………………………….3
2.1. Objetivos………………………………………………………………………..5
2.2. Metodología……………………………………………………………............5
3. Desarrollo
3.1. Concepto de cuidado como objeto de la disciplina enfermera……...........6
3.2. Desarrollo histórico de la atención en Enfermería y el concepto de
salud…………………………………………………………………..………...7
3.2.1. Etapa doméstica……………………………………………..…………8
3.2.2. Etapa vocacional…………………………………………….………..11
3.2.3. Etapa técnica………………………………………………………….15
3.2.4. Etapa profesional…………………………………………….............17
3.3. Historia de los cuidados intensivos. Antecedentes históricos y etapas a
nivel mundial………………………………………………………...………..18
3.4. Creación de las primeras Unidades de Medicina Intensiva a nivel
mundial…………………………………………………………………….…..22
3.4.1. Origen de las primeras sociedades sobre cuidados
intensivos………………………………………………………………...24
3.4.2. Creación de las primeras Unidades de Medicina Intensiva en
España y reconocimiento de la especialidad…………………..…....25
3.5. Evolución y desarrollo de los cuidados intensivos en España tras la
creación de las primeras
UCI………………………………………………………………………..…...26
3.5.1. Primeras sociedades y congresos sobre cuidados
intensivos……………………………………………………………….26
3.5.2. Situación de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y
Unidades Coronarias a nivel internacional……………………..…....28
3.5.3. Programas de calidad y seguridad del paciente crítico……….….28
3.5.4. Evolución de la actividad de Enfermería…………………………..31
3.5.4.1. Lenguaje Estandarizado Enfermero…………………........31
3.5.4.2. Registros informáticos y posterior informatización…........32
3.5.4.3. Informes de Enfermería al alta……………………………..34
3.6. Actualidad de los cuidados intensivos en España………………………..35
3.6.1. Modelo español actual de Medicina Intensiva……………………..35
50
3.6.2. Diseño y equipamiento técnico de las Unidades de Medicina
Intensiva………………………………………………………………….37
3.6.3. Competencias y actuación de Enfermería…………………………39
4. Conclusiones……………………………………………………………………….43
5. Bibliografía………………………………………………………………………….44
6. Anexos…………………………………………………………………………...…52
51
ANEXOS
Anexo 1
52
53
54
55
56