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Evidencias de validez de un índice de complejidad de casos
María Luisa Ruiz Miralles
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ALICAN
e casos
NTE
3
A Juan, mi marido, por su ayuda
incondicional para poder realizar mi sueño.
A mi familia por su paciencia, su ánimo y compresión por el tiempo robado. Sin su apoyo y sus sonrisas este trabajo nunca se habría realizado y, por eso, este trabajo es también el suyo.
4
Agradecimientos
La tesis que se presenta no hubiese sido posible sin la ayuda, el asesoramiento y
colaboración de profesores, amigos y compañeros a lo largo de un prolongado periodo de
tiempo.
Por ello quiero, agradecer a mi director de tesis, el doctor Miguel Richart, por despertar en
mí la curiosidad por investigar, por su paciencia y su apoyo incondicional tanto en el
ámbito científico como personal. Su rigor, exigencias y críticas, siempre enriquecedoras,
fueron la guía y el estímulo para seguir avanzando en esta dura y agotadora tarea.
Un trabajo de investigación es fruto de ideas, proyectos y esfuerzos previos que
corresponden a otras personas.
Mi más sincera gratitud a Juan Gallud con quien estaré siempre en deuda por facilitarme su
tiempo y sus ideas; y a Pepa Soler, por apostar por mí al inicio de este camino y continuar
apostando hasta el final.
Mi agradecimiento y reconocimiento a todas las enfermeras comunitarias y hospitalarias
que aportaron la información necesaria para iniciar este proceso por su tiempo y
dedicación, en especial a Chelo, Reme y Asun.
Mi gratitud a pacientes y cuidadoras por su ánimo y refuerzo constante día a día.
También es el resultado del reconocimiento y del apoyo vital que nos ofrecen las personas
que nos estiman, sin el cual no tendríamos la fuerza y energía que nos anima a crecer como
personas y como profesionales.
A José Ramón Martínez, por su apoyo incondicional, siempre atento y acertado en las
formas.
A María José , por sus brillantes ideas en los momentos críticos.
A Federico Villagrasa, por estar siempre, por responder raudo y veloz a mis llamadas.
A Patricia, Adela y Adolf, excelentes compañeros de viaje en el inicio.
A Fernando, por su talante y su ánimo por la revisión cuidadosa que ha realizado de este
texto y sus valiosas sugerencias, por hacer fácil lo difícil.
5
Gratitud a José David, por su prudencia,amabilidad y saber hacer.
A Luisa Santos, por depositar su confianza en mí, por facilitarme lecturas siempre
enriquecedoras.
Dar las gracias a Concha y a mis compañeros del Centro de Salud San Vicente 1 por
facilitarme la tarea diaria.
Mi agradecimiento a mi amiga y compañera Fernanda Garro, por su ánimo constante y su
ayuda a no decaer para llegar al final del camino.
7
Índices
Índice de Cuadros ...................................................................................................................... 10
Índice de Ilustraciones ............................................................................................................... 10
Índice de Tablas ......................................................................................................................... 11
Índice de Gráficos ...................................................................................................................... 12
Glosario de abreviaturas ........................................................................................................... 13
Resumen ............................................................................................................................. 15
Capítulo I. Marco conceptual ........................................................................................... 21
1. Conceptos distintos e interrelacionados ...................................................................... 22
2. Paradigma de la complejidad ....................................................................................... 25
2.1. La complejidad y la atención clínica ................................................................................. 28
2.2. Cronicidad y complejidad .................................................................................................. 30
3. Modelos de gestión de enfermedades crónicas (GEC) ............................................... 32
3.1. Modelo de sistemas.............................................................................................................. 32
3.1.1. Modelo de Atención al crónico (CCM) ......................................................................... 32
3.1.2. Modelo de cuidado crónico ampliado del Gobierno de la Columbia Británica de Canadá
................................................................................................................................................. 33
3.1.3. Modelo del cuidado innovador para enfermedades crónicas (ICCC) ............................ 34
3.1.4. Modelo de Salud Pública (PHM) ................................................................................... 35
3.1.5. Modelo de Continuidad de Cuidados (CoCM) .............................................................. 35
3.2. Modelos poblacionales ........................................................................................................ 36
3.2.1. Modelo Pirámide de Káiser Permanente ....................................................................... 36
7
Índices
8
4. Instrumentos de predicción a subgrupos de población .............................................. 38
4.1. Los pacientes con riesgo de rehospitalización (PARR). Algoritmo ................................ 38
4.2. Combined Predictive Model King’s Fund Combined Predictive Model ....................... 38
4.3. La escala INTERMED ........................................................................................................ 38
4.4. Clinical Risk Groups-Grupos de Riesgo Clínicos (CRG) ................................................. 39
5. Índices de comorbilidad ................................................................................................ 40
5.1. El índice de Charlson .......................................................................................................... 40
5.2. El Cumulative Illness Rating Scale .................................................................................... 41
5.3. Index of Coexisting Diseases .............................................................................................. 41
5.4. El Índice de Kaplan............................................................................................................. 41
6. La gestión de casos ........................................................................................................ 43
6.1. Definiciones de gestión de casos ......................................................................................... 47
6.2. Clasificación de modelos ..................................................................................................... 48
6.3. Modelos internacionales ..................................................................................................... 49
6.4. Modelos Españoles .............................................................................................................. 53
6.5. Elementos básicos de la gestión de casos ........................................................................... 59
6.6. Impacto de la gestión de casos ........................................................................................... 61
6.6.1. Estudios internacionales ................................................................................................ 62
6.6.2. Estudios nacionales ........................................................................................................ 63
7. Elementos necesarios para una transición efectiva .................................................... 65
7.1. Continuidad y coordinación ............................................................................................... 65
7.1.1. Continuidad informativa ................................................................................................ 66
8
Índices
9
7.1.2. Continuidad asistencial .................................................................................................. 66
7.1.3. Continuidad referencial ................................................................................................. 66
8. Comunidad Valenciana: Atención a pacientes crónicos de alta complejidad y
necesidades paliativas ....................................................................................................... 68
8.1. Contexto de la cronicidad ................................................................................................... 68
8.2. Los casos complejos ............................................................................................................ 71
8.2.1. Componentes de la complejidad .................................................................................... 73
8.2.1.1. Complejidad de manejo clínico (el “paciente” complejo) .................................................... 74
8.2.1.2. Complejidad de manejo comunitario .................................................................................... 76
8.2.1.3. Complejidad global: el “caso” complejo............................................................................... 78
8.2.1.4. Distribución de la complejidad .............................................................................................
9. El perfil de los casos complejos .................................................................................... 82
10. Las enfermeras gestoras de casos en la Comunidad Valenciana ............................ 90
10.1. Modelo profesional de las enfermeras gestoras de casos ............................................... 90
10.2. Modelo de intervención de las enfermeras gestoras de casos ........................................ 91
10.2.1. Modelo de intervención en la comunidad .................................................................... 92
10.2.2. Modelo de intervención en el ámbito hospitalario ....................................................... 93
10.2.3. Las enfermeras gestoras de casos en el proceso de gestión de casos complejos ......... 94
10.2.4 Actividades según nivel de riesgo ................................................................................ 95
Capítulo II. Justificación y objetivos ............................................................................... 96
Capítulo III. Metodología ............................................................................................... 102
Análisis estadístico ................................................................................................................... 116
Capítulo IV. Resultados y discusión .............................................................................. 118
9
Índices
10
Capítulo V. Conclusiones ................................................................................................ 148
Limitaciones del estudio y nuevas líneas de investigación .................................................... 153
Limitaciones del estudio: ....................................................................................................... 153
Nuevas investigaciones: ........................................................................................................ 153
Bibliografía ...................................................................................................................... 154
Anexo 1 ............................................................................................................................. 174
Anexo 2 ............................................................................................................................. 181
Anexo 3 ............................................................................................................................. 190
Índice de Cuadros
Cuadro 1. Perfil tipo de los casos complejos. ..................................................................... 87
Cuadro 2. Perfil tipo del cuidador familiar principal. ......................................................... 89
Cuadro 3. Modelo profesional de las enfermeras gestoras de casos. .................................. 91
Cuadro 4. Modelo de intervención de las EGC. .................................................................. 93
Cuadro 5. Actividades más relevantes por agente y nivel de riesgo, según la pirámide de
Kaiser. ................................................................................................................................. 95
Cuadro 6. Primera propuesta del instrumento de complejidad. Versión para validación
9/06/2012. .......................................................................................................................... 107
Cuadro 7. Segunda propuesta del instrumento: versión A. 20/11/2012. ........................... 109
Cuadro 8. Segunda propuesta del instrumento: versión B (21/11/2012). ......................... 110
Cuadro 9. Índice de Complejidad del Caso. 2016. ............................................................ 115
Cuadro 10. Índice de Complejidad versión 09/02/2016. ................................................... 121
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1. Pirámide de Kaiser Permanente (USA). ........................................................ 70
Ilustración 2. Población diana. ............................................................................................ 70
Ilustración 3. Componentes de un caso. .............................................................................. 73
Ilustración 4. Elementos de los casos de complejidad. ....................................................... 74
10
Índices
11
Ilustración 5. Relación entre incremento de la complejidad y la integración y coordinación.
............................................................................................................................................. 81
Ilustración 6. Colectivos diana en la gestión de casos SVS. ............................................... 83
Ilustración 7. Etapas del paciente crónico. .......................................................................... 86
Ilustración 8. Modelos de intervención de la EGCC en la Comunidad. ............................. 92
Ilustración 9. Las EGC, en el proceso de gestión de casos complejos. ............................... 94
Índice de Tablas
Tabla 1. Descripción de los pasos en el estudio. ............................................................... 103
Tabla 2. Plantilla para la valoración de indicadores por expertos. .................................... 106
Tabla 3. Documento para valorar las dos versiones del instrumento (A y B). .................. 111
Tabla 4. Matriz de correlaciones inter-elementos. ............................................................ 120
Tabla 5. Estadísticos total-elemento para el Índice de Complejidad de Manejo Clínico. . 120
Tabla 6. Estadísticos total-elemento para el Índice de Complejidad de Manejo
Comunitario. ...................................................................................................................... 121
Tabla 7. Matriz de Correlaciones. ..................................................................................... 122
Tabla 8. Componentes extraídos y varianza explicada. .................................................... 123
Tabla 9. Matriz de componentes rotados. ......................................................................... 125
Tabla 10. Correlaciones entre variables (correlación Pearson). ........................................ 126
Tabla 11. Clasificación del sistema CRG según casos. ..................................................... 127
Tabla 12. Muestra de casos evaluados según ámbito y experiencia de personal de
enfermería. ......................................................................................................................... 128
Tabla 13. Manejo Clínico según experiencia y ámbito: medias e intervalos de confianza.
........................................................................................................................................... 130
Tabla 14. Pruebas de los efectos inter-sujetos: Clínico. .................................................... 131
Tabla 15. Manejo Comunitario según experiencia y ámbito: medias e intervalos de
confianza. .......................................................................................................................... 134
Tabla 16. Pruebas de los efectos inter-sujetos: Clínico. .................................................... 134
Tabla 17. Complejidad Total según experiencia y ámbito: medias e intervalos de confianza.
........................................................................................................................................... 137
Tabla 18. Pruebas de los efectos inter-sujetos: Complejidad Total. ................................. 137
Tabla 19. Presencia de los indicadores en los casos complejos. ....................................... 139
11
Índices
12
Tabla 20. Número de indicadores presentes en los pacientes. .......................................... 140
Tabla 21. Tabla de contingencia Gravedad y Pluripatología. ........................................... 141
Tabla 22. Tabla de contingencia Gravedad y Polimedicación. ......................................... 141
Tabla 23. Tabla de copresencia de indicadores (por pares): porcentajes por fila. ............ 142
Tabla 24. Distribución de casos por perfil. ....................................................................... 145
Tabla 25. Perfiles más frecuentes: características. .......................................................... 1460
Tabla 26. Casos según la presencia de indicadores. .......................................................... 147
Índice de Gráficos
Gráfico 1. Edad media de los encuestados. ....................................................................... 113
Gráfico 2. Procedencia de los sujetos de la muestra. ........................................................ 114
Gráfico 3. Gráfico de Sedimentación. ............................................................................... 124
Gráfico 4. Medias para la variable Clínico según ámbito y experiencia. .......................... 129
Gráfico 5. Intervalos de Confianza (95%) para Clínico según grupo. .............................. 132
Gráfico 6. Medias para la variable Clínico según ámbito y experiencia. .......................... 133
Gráfico 7. Intervalos de Confianza (95%) para Comunitario según grupo. ...................... 135
Gráfico 8. Complejidad Total: medias según ámbito y experiencia. ................................ 136
Gráfico 9. Intervalos de Confianza (95%) para Total según grupo. ................................. 138
Gráfico 10. Dendograma de las variables del estudio. ...................................................... 144
12
13
Glosario de abreviaturas
ABUCASIS Historia clínica electrónica utilizada en el SVS
AD Atención Domiciliaria Sanitaria
AH Atención Hospitalaria
AP Atención Primaria
ATI Áreas de Atención Integrada
AVDB Actividades de la Vida Diaria Básicas AVDI Actividades de la Vida Diaria Instrumentales CARS Community Assessment Risk Screen (SCP) CAS Ciencia de los sistemas adaptativos complejos
CICU Centro Información y Coordinación de Urgencias (SES)
CRG Clinical Risk Group (SCP) CS Centro de Salud CV Comunitat Valenciana Dptº Departamento de salud (equivalente a Área de salud)
EAP Equipo de Atención Primaria
EGC Enfermera Gestora de Casos
EGCC Enfermera Gestora de Casos Comunitaria
EGCH Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria
GAM Grupos de Ayuda Mutua
GRD Grupos Relacionados con el Diagnóstico (SCP)
GPC Guías de Práctica Clínica
HACLE Hospital de Atención a Crónicos y Larga Estancia en la CV
HAD Hospital a Domicilio
INE Instituto Nacional de estadística
IEC Índice de Esfuerzo del Cuidador (Escala)
IRIS Sistema de información hospitalaria corporativa disponible en la mayoría de hospitales. Existen otros como Higia.
MAICC Modelo de Atención Integrada de Casos Complejos
MCC Múltiples Enfermedades Crónicas OMS Organización Mundial de la Salud ORION Sistema de información hospitalario de nuevo desarrollo implantado
en 10 hospitales en 2015 PAC Punto de Atención Continuada (SES)
PAD Programa de Atención Domiciliaria de Atención Primaria
PAL Paciente con necesidades de atención paliativa
PCCA Paciente con condiciones crónicas avanzadas
13
Glosario de abreviaturas
14
PMAD Plan para la Mejora de la Atención Domiciliaria 2004-2007 de la Comunitat Valenciana
PAI Plan de Atención Individualizado PAS Punto de Atención Sanitaria (SES)
RA Residencia asistida
REFAR Programa de Revisión Farmacológica de pacientes crónicos polimedicados
SAIP Servicio de Atención e Información al Paciente
SAMU Servicio Atención Médica Urgente (SES)
SCP Sistema de Clasificación de Pacientes SCP-CV Sistema de Clasificación de Pacientes de la CV SES Servicio de Emergencias Sanitarias: sistema formado por CICU,
SAMU, PAS, PAC
SIA-ABUCASIS Sistema de Información Ambulatorio en el marco de ABUCASIS SIP Sistema de Identificación Poblacional. Número identificativo de la
tarjeta sanitaria SIS Sistema de Información Sanitaria STP Seguimiento telefónico programado
SVS Sistema Valenciano de Salud
TIC Tecnologías de la Información y Comunicación
TSS Trabajadora social sanitaria
UBA Unidad Básica Asistencial de AP. Sinónimo de Unidad Médico-Enfermera (UME)
UBRhb Unidad Básica de Rehabilitación
UHD Unidad de Hospital a Domicilio
UCE Unidad de Corta Estancia (también UMCE: Unidad Médica de Corta Estancia)
UME Unidad Médico-Enfermera de AP. Sinónimo de UBA
USM Unidad de Salud Mental
14
15
Resumen
Las enfermedades que requieren cuidados de larga duración son cada vez más frecuentes,
aumentando las situaciones de discapacidad y el gasto asociado a las mismas. (1)
La atención a las enfermedades crónicas supone, según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), uno de los grandes retos del siglo XXI en los países occidentales. (2) La
Unión Europea ha publicado varios informes en relación a la cronicidad. (3,4) La
combinación de envejecimiento, cronicidad, pluripatología asociada a altos niveles de
dependencia, condición domiciliaria y final de vida configuran un colectivo de pacientes
con alta complejidad que presentan dificultad de abordaje, alto consumo de recursos y
atención a largo plazo. (5,6) Hoy en día
sanitario y muestra una utilización reiterada y poco eficiente de los recursos sanitarios y en
particular de los más costosos del sistema como son los hospitales. (7,8)
Durante muchos años se han asociado las necesidades de atención a domicilio con el
envejecimiento de la población. Indiscutiblemente es un factor importante que determina
un aumento de la demanda de servicios domiciliarios, pero no es el único. (9) Estos
pacientes, por su gravedad, requerirán atención paliativa en las fases de final de vida. (10)
Se añaden problemas sociales y económicos que necesitarán intervenciones diferentes a las
estrictamente clínicas. La atención domiciliaria es posible gracias a la presencia de
personas cuidadoras que necesitan, a su vez, atención y apoyo. (11)
Diversos estudios evidencian graves problemas de coordinación entre niveles asistenciales,
duplicidad en pruebas diagnósticas, utilización inadecuada de urgencias hospitalarias y
falta de seguimiento de los pacientes al alta hospitalaria. (12) La comunicación eficaz y la
colaboración entre disciplinas son fundamentales para la promoción de la seguridad del
paciente. Los errores de prescripción y medicación, las interacciones farmacológicas, el
incumplimiento de los tratamientos, las reacciones adversas de los medicamentos, las
resistencias bacterianas ocasionan unos costes sanitarios directos en forma de mayor
morbilidad hospitalaria, más visitas a servicios de urgencia y a consultas externas
evitables. (13) La mejora de la coordinación asistencial es una prioridad en los sistemas de
salud. (14)
La transmisión de la información clínica sobre los pacientes, especialmente durante la
transición asistencial, es un proceso de alto riesgo en el que interviene como elemento
15
Resumen
16
clave la comunicación. (15,16) Los fallos en la comunicación entre profesionales
constituyen el factor más frecuentemente involucrado en la producción de eventos
centinela. (17)
Una de las quejas habituales que plantean las personas con necesidades complejas es la
fragmentación de las intervenciones que precisan. Los pacientes tienen dificultades para
entender la estructura del sistema sanitario, pero ante un problema de salud desearían que
no hubiera fronteras organizativas que disminuyeran sus posibilidades de curación y/o
alivio de su sufrimiento. (18) Los servicios sociosanitarios no tienen en cuenta que la
persona es solo una, que sus circunstancias son cambiantes y que la tipología e intensidad
de las intervenciones han de adaptarse a ellas. Es bien conocido que un pequeño grupo de
pacientes representa una gran proporción de los ingresos y estancias hospitalarios. Este
grupo de enfermos está formado en su mayoría por pacientes con múltiples problemas
crónicos complejos. (19)
La gran complejidad de estos procesos, su diversidad y las diferentes fases de cada uno de
ellos requieren desarrollar actuaciones de máxima efectividad y eficiencia. (1,20) Los
pacientes transferidos de un servicio a otro, de un nivel de cuidado a otro, o de un
proveedor a otro precisan de soluciones eficaces para la continuidad del cuidado.
La gestión de casos es una de las múltiples estrategias para avanzar en la mejora de la
atención de las personas en situación de complejidad garantizando una transición de
excelencia entre niveles asistenciales. (21)
En una cultura que pone énfasis en la seguridad del paciente las enfermeras de gestión
pueden facilitar las transiciones de la atención. Que el cambio de lugar no se perciba como
una interrupción en el flujo de la atención, sino más bien como una transición coordinada y
global en el cuidado con una comunicación estable, continua, segura y eficaz. (22,25)
La intervención de la enfermera, como gestora de casos, ha demostrado una alta
efectividad que se traduce en una mejora sustancial de la calidad de vida especialmente en
personas mayores tras un alta hospitalaria. (26-28) La gestión de casos ha obtenido
ventajas en el ámbito clínico y en el de gestión con la reducción de visitas evitables a
urgencias y la disminución de ingresos hospitalarios. (29,30)
16
Resumen
17
La identificación de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de los programas
de gestión de casos es un determinante crucial de eficacia en relación con la mejora de los
resultados de salud y reducción de costos. La mayoría de la población susceptible de
beneficiarse de la gestión de casos se enmarca dentro de la cronicidad.(29,31,32)
Siguiendo el modelo de la organización Kaiser Permanente de USA, (33) es posible
realizar una segmentación o estratificación de la población en función del nivel de
gravedad de la enfermedad crónica y del nivel de riesgo. Nuestra población diana,
denominados en nuestro modelo como casos complejos, se situaría en el vértice de la
pirámide de Kaiser.
Los índices de predicción de riesgos son herramientas muy útiles en práctica diaria. (34)
Su génesis tiene lugar principalmente en EEUU y están basados en las características de su
población.
No existe un consenso amplio sobre la definición de complejidad. (35) Se puede afirmar
que la complejidad no solo depende de los problemas de salud, sino también de
circunstancias sociales, culturales, medioambientales y de estilo de vida. (36,39)
Probablemente la ausencia de una definición clara determina la escasez de instrumentos
validados de valoración de casos complejos. (38)
Necesitábamos construir un instrumento que integrase los diferentes constructos que
forman parte de la complejidad, dado que la complejidad es un concepto y un valor de
carácter multifactorial que relaciona variables y constructos de diferente naturaleza. (40)
La construcción del instrumento se enmarca
. (41) En este contexto nuestra razón de
ser son los casos complejos tributarios de gestión de casos por ser pacientes crónicos de
alta complejidad y paliativos.
En el presente trabajo hay un objetivo general y unos objetivos intermedios.
El objetivo general de esta investigación es diseñar y aportar evidencias de validez a un
instrumento para poder identificar los casos complejos.
Los objetivos intermedios son los siguientes:
Seleccionar indicadores que identifiquen los casos complejos.
17
Resumen
18
Determinar la importancia/peso de los indicadores en la identificación de los casos
complejos.
Diseñar un instrumento que sea sencillo, fácil de aplicar y de valorar. Este objetivo
hace referencia a la parsimonia del instrumento, a su aplicabilidad, y eficacia.
Estudiar la validez y fiabilidad del instrumento propuesto.
El estudio se desarrolla en diferentes etapas, que quedan enmarcadas en dos grandes fases.
Una primera en la que se diseña el instrumento de medida (en ella se consultan a expertos),
y una segunda en la que se aplica el instrumento a dos muestras de casos para su posterior
estudio de validez y fiabilidad. Además, con los datos recogidos se realiza un estudio en el
que se analizan las relaciones entre los indicadores, una descripción de perfiles de casos
complejos más frecuentes, y por último, las posibles diferencias según la experiencia de los
profesionales, así como de su ámbito de trabajo (hospitalario o comunitario).
La primera fase se realiza dentro de un enfoque metodológico principalmente cualitativo,
ya que es a través de la reflexión de expertos cuando surgen los indicadores que configuran
el instrumento (hay que subrayar que en esta fase también se incluye un pequeño estudio
piloto cuantitativo como fuente de información para la mejora de la redacción del
instrumento). La segunda fase tiene una metodología exclusivamente cuantitativa.
Cada una de estas dos fases se divide en varias etapas según los pasos necesarios para la
elaboración del instrumento y objetivos del estudio.
OBJETIVO FECHA MUESTRA
FASE I ETAPA 1 Búsqueda de indicadores
Mayo 2012 Un médico y dos enfermeras
ETAPA 2 Elaboración del instrumento. Se realizan dos versiones
Noviembre 2012 Enfermeras: 5 comunitarias y 3 hospitalarias
ETAPA 3 Estudio Piloto Enero 2013 Enfermeras: 18 comunitarias y 12 hospitalarias
ETAPA 4 Propuesta del Instrumento
Enero 2015 Enfermeras 2 comunitarias y 2 Hospitalarias
FASE II ETAPA 5 Estudio con una muestra clínica
Enero 2014 Pacientes: 546
ETAPA 6 Estudio de fiabilidad Enero 2016 Pacientes: 33
18
Resumen
19
Fase I. Construcción del instrumento. Esta fase queda constituida por tres momentos: en el
primero, un grupo reducido de expertos (un médico y dos enfermeras) seleccionan
indicadores; posteriormente estos indicadores son revisados y ponderados por otro grupo
independiente de expertos que propusieron dos versiones del instrumento; y por último, se
realiza un estudio piloto con las dos versiones para seleccionar la más idónea.
Fase II. Estudio psicométrico del instrumento con una muestra clínica. Esta fase tiene tres
diferentes recogidas de datos que se presentan como etapas diferentes: en la primera se
pasa el instrumento a una muestra de 546 pacientes (se realiza su validez de constructo con
el método de análisis factorial; así como con el procedimiento de consistencia interna); en
la etapa posterior, de estos pacientes se solicita a la Consellería de Sanidad que categoricen
en qué grupo de riesgo clínico están catalogados con el instrumento Clinical Risk Group
(permite el estudio de validez con criterio externo). Por último, a una muestra de pacientes
(n: 33), cuatro enfermeras valoraron de forma independiente al mismo paciente en el
ámbito hospitalario y posteriormente en el ámbito comunitario, con la nueva versión del
instrumento, y así se pudo realizar el estudio de fiabilidad como estabilidad.
Con los resultados obtenidos las principales conclusiones de la investigación referidas al
objetivo principal de la elaboración y estudio de un instrumento que permita detectar casos
complejos son:
En primer lugar se ha logrado identificar indicadores para detectar casos complejos. Estos
se agruparon en dos bloques: el primero hace referencia al manejo clínico (cinco variables:
Gravedad, Pluripatología, Úlceras Cutáneas, Ingresos por Urgencias en Hospital,
Urgencias) y el segundo al manejo comunitario (nueve variables: Polimedicación,
Tecnología requerida para compensar en el domicilio, Ayudas técnicas tales como cama
articulada, Nivel de Dependencia, Caídas injustificadas, Cuidadores, Entorno adaptado,
Factores individuales incapacitantes y Problemas socio-familiares). Con estos indicadores
se propone un instrumento fácil de aplicar, al que se ha denominado Índice de Complejidad
(IC), el cual se ha mostrado parsimonioso, fiable y válido.
En segundo lugar en relación a los objetivos secundarios planteados en cuanto a la relación
de las variables y descripción de casos complejos, se concluye que:
En el Manejo Clínico se muestra una clara interacción entre los factores ámbito y
experiencia: no hay casi diferencias entre los casos examinados en el ámbito clínico y
19
Resumen
20
comunitario por el personal de más experiencia. Sin embargo, entre el personal con menos
experiencia, muestran más complejidad en los casos valorados en el ámbito hospitalario
que en el comunitario.
En el Manejo Comunitario se aprecia más complejidad por parte del personal con menos
experiencia que por el de más experiencia.
En el Índice de Complejidad Global el personal con más experiencia ha dado puntuación
media más elevada que el de menos experiencia.
En relación a la descripción de los perfiles de los casos complejos el análisis muestra que
la mayoría de los casos son particulares, únicos: aunque compartan muchas de las
características con otros casos suelen mantener alguna idiosincrasia. Esta realidad
confirma la experiencia clínica de los trabajadores que los atienden: la mayoría de los
pacientes comparten grandes similitudes, por lo que tiene sentido tratarlos como un grupo
diferenciado, y a su vez, cada paciente es casi único debido a las particularidades que
presenta en la presencia/ausencia de los diferentes aspectos que hacen que un caso sea más
complejo. Las características que comparten la mayoría de los casos complejos analizados
son la presencia de Gravedad, Polimedicación, Pluripatología, Dependencia funcional
física o mental e Ingresos por Urgencias.
Por lo tanto, y como conclusión general, se puede afirmar que el instrumento propuesto
cumple con los objetivos planteados (validez de: contenido, criterio y de constructo;
fiabilidad), que mejora en algunos aspectos al instrumento hasta ahora utilizado (CRG), y
que se han podido detectar los perfiles más frecuentes de los casos complejos.
Por último, y expuesto el trabajo, se presentan algunas limitaciones de esta investigación y
se proponen futuras líneas de estudio.
20
21
Capítulo I. Marco conceptual
21
Marco conceptual
22
1. Conceptos distintos e interrelacionados
Desde la perspectiva de los pacientes se han producido grandes cambios en las necesidades
clínico-asistenciales, en la necesidad de cuidados y en las necesidades sociales de la
población. (42) Se utilizan diferentes términos para intentar identificar a una población
vulnerable y compleja. La clarificación de los diferentes conceptos nos puede ayudar a
comprender mejor la evolución de paciente crónico a paciente crónico con complejidad.
Los pacientes con necesidades complejas están en el foco del rediseño de los sistemas de
salud. La literatura existente ha identificado varios componentes de la complejidad del
paciente, incluyendo las complicaciones clínicas tales como la cronicidad y comorbilidad.
(43)
Ha pasado de
una visión de enfermedad única a varias enfermedades crónicas que pueden provocar
incapacidad, menor autonomía y presencia de fragilidad. (44)
Las enfermedades crónicas comparten características comunes:
Se agregan unas a otras potenciando el deterioro orgánico y la afectación funcional
de los pacientes.
Su etiología es múltiple y compleja.
Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades
avanzadas.
Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.
Requieren tratamiento y cuidados de forma continuada.
Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en
su progresión.
Se manifiestan mediante la triada edad, comorbilidad y polimedicación.
enfermedades crónicas no curables que causan deterioro progresivo y pérdida gradual de la
autonomía funcional, que tienen riesgo de sufrir nuevas comorbilidades y complicaciones
y ocasionan importantes repercusiones sociales y económicas (45,46). comorbilidad
se define como cualquier situación-enfermedad, condición de salud adicional que ha
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Marco conceptual
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existido o puede sobrevenir durante el curso clínico de un paciente con una enfermedad
índice. (47)
La fragilidad es un concepto controvertido difícil de delimitar y definir. Los criterios que
hacen que una persona se considere que está en situación de fragilidad son muy dispares.
Según Salgado, los criterios que definen esta situación de fragilidad son los siguientes:
edad mayor de 80 años, vivir solo, viudedad reciente, cambio de domicilio reciente,
afectación crónica que condiciona una incapacidad funcional permanente, polifarmacia,
ingreso hospitalario en los últimos 12 meses, incapacidad para la realización de actividades
de la vida diaria, deterioro cognitivo, situación económica precaria. (48) En un estado de
fragilidad, considerado como equilibrio inestable, la presencia de enfermedades crónicas es
un factor que puede romper este equilibrio y dar lugar a la discapacidad, la dependencia
y/o la muerte.
Diferentes autores han introducido un nuevo concepto:
. Este concepto viene determinado por un perfil de presentación de la
cronicidad. Entre las características diferenciales más prevalentes de este grupo de
personas estarían la presencia de varias enfermedades crónicas de manera concurrente, la
gran utilización de servicios de hospitalización urgente con diferentes episodios de ingreso
durante un mismo año, la presencia de determinadas enfermedades como insuficiencia
cardiaca o EPOC, la disminución de la autonomía personal temporal o permanente y la
situación de polimedicación. Además, puede haber factores adicionales como la edad
avanzada, vivir solo o con poco apoyo familiar y episodios de caídas, entre otros.(49)
manejo al tener necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hacen
necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y, en algunos casos, de
servicios sanitarios y sociales.(50)
limitantes y progresivas con fallo orgánico, la sobreutilización de servicios de salud en
todos los ámbitos, la polifarmacia, el deterioro funcional para las actividades de la vida
cotidiana o una mala situación familiar.
Los sistemas biológicos y sociales son inherentemente complejos, por lo que no es de
extrañar que pocas o ninguna enfermedad se pued
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Marco conceptual
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(51) La ciencia de los sistemas complejos adaptativos proporciona conceptos y
herramientas importantes para responder a los retos de la atención sanitaria en el siglo
XXI. (52) Por ello, p
surge la necesidad de analizar el paradigma de la complejidad.
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Marco conceptual
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2. Paradigma de la complejidad
El diccionario de la Real Academia Española define la complejidad como una cualidad de
lo complejo derivada del latín complexus, participio pasado de complecti .
Que se compone de elementos diversos.
Conjunto o unión de dos o más cosas que constituyen una unidad.
En el siglo XXI cada vez es más difícil imaginar un campo científico que avance su
desarrollo con éxito sin apelar a las ideas y conceptos procedentes de la ciencia de los
sistemas complejos. La ciencia se ocupa de generalidades y la complejidad reside en los
detalles.(53)
Como tendencia alternativa a la ciencia contemporánea
. Se trata de una aplicación
generalizada de la premisa diferente del abordaje reduccionista del positivismo, que tiene
como objetivo una simplificación de la realidad en busca de su esencialidad. La
investigación científica dentro del nuevo paradigma pretende respetar la complejidad
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de la sociedad y de la historia. La idea
de complejidad puede ser así tomada como el eje principal que unificaría parcialmente
diversas contribuciones en dirección a un paradigma científico alternativo. (54) La
búsqueda de soluciones en las áreas de las ciencias, donde los planteamientos
reduccionistas no alcanzan hacen buscar respuestas en un nuevo paradigma como el de la
complejidad.
Características que coinciden y originan el pensamiento complejo: (55)
1. Establecen una ruptura con el pensamiento simplificador y lineal que predominó en
las ciencias desde su nacimiento (Descartes, Galileo, Newton, Leibniz) hasta el
momento actual.
2. No niegan el valor del pensamiento científico anterior, sino que lo integran y
superan.
3. Reconocen que el conocimiento es limitado, que sus límites son en ocasiones
difusos e imprecisos y que no pueden ser atrapados por la mente humana, por lo
que la realidad es impredecible.
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Marco conceptual
26
4. Se producen momentos de avances y retrocesos, ya que la materia se autoorganiza;
coexisten en ella el orden y el desorden a la vez y los movimientos no se producen
en línea recta, sino en forma de turbulencias, bucles y torbellinos de donde emergen
estructuras nuevas, superiores, diferentes a las que le dieron origen.
5. El principio de la autosimilaridad está presente en los fenómenos complejos ya que
la parte está en el todo y el todo está en las partes.
6. Son altamente sensibles a pequeñas variaciones en sus condiciones iniciales por
lo que, pequeños cambios en estas condiciones, pueden acarrear grandes
transformaciones.
La ciencia de la complejidad, que abarca más de un marco teórico, es sumamente
interdisciplinaria y busca las respuestas a algunas preguntas fundamentales sobre los
sistemas vivos, adaptables y cambiables. Un sistema complejo es el resultado de la propia
interacción de sus componentes, es un nuevo orden que surge de forma espontánea, sin la
participación de diseños previos, es muy dinámico y puede evolucionar en el tiempo y en
el espacio. La ciencia de los sistemas complejos estudia esta autoorganización y busca
descubrir leyes generales bajo las cuales ese nuevo ordenamiento emerge, lo mismo que
sus posibles formas y los métodos para predecir su evolución. (56)
La complejidad puede ser entendida en un sentido fenomenológico de lo complejo
multifacético, impredecible en el mundo en que vivimos; y en el sentido epistemológico de
la ciencia de la complejidad y de las teorías de la complejidad. La ciencia de la
complejidad y la teorías de la complejidad representan una convergencia de los diferentes
tipos de ideas para abordar la no linealidad y la dinámica de los sistemas del mundo real,
, en ingles Complexity Adaptative
Systems ). (57)
Gribbin (58) describe las características por las que se definen los sistemas adaptativos
complejos:
Los sistemas adaptativos complejos no son previsibles.
Los límites son difuminados, no rígidos.
Las acciones de los agentes están basadas en reglas internas a menudo implícitas.
Los agentes y el sistema se adaptan mutuamente.
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Marco conceptual
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Los sistemas están interrelacionados con otros sistemas y evolucionan
simultáneamente.
Las tensiones y paradojas son fenómenos naturales que no necesariamente deben
ser resueltos.
La interacción conduce continuamente a nuevas conductas emergentes.
Se autoorganizan a partir de reglas simples aplicadas localmente.
La relación predominante es no lineal.
Existe una gran sensibilidad a las condiciones iniciales: de pequeñas causas,
grandes efectos.
2.1. La complejidad y la atención clínica
El envejecimiento de la población, los cambios demográficos y la creciente prevalencia de
enfermedades crónicas han intensificado el interés por la complejidad clínica y sus
consecuencias. (59)
La ciencia de los sistemas adaptativos complejos (CAS) sugiere que la práctica clínica no
es lineal, y cada vez se utiliza con más frecuencia como un marco para describir y
comprender los sistemas clínicos. Un CAS se caracteriza por individuos que pueden
aprender, interconectarse, autoorganizarse, y coevolucionar con su entorno de una manera
dinámica no lineal. (60)
Glouberman et. al. (61) argumenta que los grandes cambios en salud pueden ser resueltos
con pequeñas intervenciones desde las teorías de los sistemas adaptativos complejos. Los
sistemas de salud son complejos, de ahí que tratar o intentar resolverlos como si fuesen
complicados, da lugar al fracaso. Por eso hay que diferenciar entre problemas simples,
problemas complicados y problemas complejos.
Un problema es simple si su resolución se alcanza mediante procedimientos
generalizables. A menudo se prueba para asegurar la replicación fácil sin la
necesidad de una experiencia particular, teniendo en cuenta un protocolo debido a
que los buenos protocolos dan buenos resultados cada vez que se repiten.
Un problema es complicado si puede ser dividido en sucesivos componentes
mediante procedimientos mecánico-reduccionistas, asignando la resolución de las
partes a respectivos grupos de expertos, de tal forma que exista cierta garantía de
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Marco conceptual
28
que cuestiones similares se puedan resolver mediante la aplicación del mismo
procedimiento.
En contraste con los problemas sencillos y complicados, las cuestiones o problemas
complejos implican incertidumbre en el éxito y en la resolución de problemas a
través de los mismos mecanismos; las fórmulas aquí tienen una aplicación mucho
más limitada.
Para Wilson, (51) tanto en la salud como en la enfermedad, hay varios niveles de tales
sistemas.
El cuerpo humano está compuesto de múltiples sistemas fisiológicos que
interactúan y se autoregulan que incluyen circuitos de retroalimentación
bioquímicos y neuroendocrinos.
El comportamiento de cualquier individuo está determinado en parte por un
conjunto interno de reglas basadas en la experiencia pasada y en parte por
respuestas únicas y adaptables a nuevos estímulos del entorno.
La red de relaciones de los individuos contienen determinantes muy variados que
pueden influir en sus creencias, expectativas y su comportamiento.
Los individuos y sus relaciones sociales inmediatas están inmersas dentro de más
amplios sistemas sociales, políticos y culturales que pueden influir en los resultados
en su totalidad de forma imprevisible.
Todos estos sistemas que interactúan son dinámicos y fluidos.
Un pequeño cambio en una parte de esta red de sistemas que interactúan puede dar
lugar a un cambio mucho mayor en otra parte a través de efectos de amplificación.
Por todas estas razones, ni la enfermedad ni el comportamiento humano son predecibles ni
fáciles de modelar de forma sencilla, una causa puede no provocar el mismo efecto. (62) El
cuerpo humano no es una máquina y si este no funciona difícilmente podemos trocearlo
para estudiar cada una de las partes de forma aislada. (63) En los sistemas mecánicos los
límites son fijos y bien definidos; por ejemplo, saber lo que es y no es una parte de una
bicicleta no es un problema. Los sistemas complejos normalmente tienen límites difusos, el
registro puede cambiar y los agentes pueden ser al mismo tiempo miembros de varios
sistemas. Esto puede complicar la resolución de problemas y dar lugar a acciones
inesperadas en respuesta al cambio. (64)
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Marco conceptual
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2.2. Cronicidad y complejidad
de las
organizaciones, de las estructuras de soporte, de la comunidad, de las patologías, de los
tratamientos, de los pacientes, de los cuidados y un largo etcétera. Pero la complejidad es
difícil de definir, medir o predecir, (35,40,65,66) lo que crea dificultades para el análisis y
resolución de problemas. (67)
La complejidad clínica ha sido definida como la forma en la que se traduce la complejidad
de los sistemas biopsicosociales y de los cuidados sanitarios de la realidad clínica de un
paciente concreto, así como la complejidad resultante de la interacción de los factores que
constituyen dichos sistemas. (68)
Los servicios de salud deben adaptarse a las necesidades de los pacientes crónicos. Son
múltiples los factores que tienen relevancia y están enlazados entre sí de forma no lineal, lo
que implica que la puesta en acción de un factor supone un efecto no proporcional sobre el
resultado global. Por otra parte la complejidad tiene carácter acumulativo: los factores
sociales se entremezclan con los clínicos, acumulándose de forma longitudinal en el
tiempo y con retroalimentación sinérgica entre estos. (43)
Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que saber qué
tipo de enfermedad tiene un paciente, lo que argumenta que conocer los factores
individuales, además de las patologías, está directamente interconectado a la experiencia
del paciente y que el todo es diferente y mayor que la suma de las partes así que una
consideración detallada de la enfermedad es inseparable de una consideración detallada de
la persona. (69)
Los sistemas adaptativos complejos se proponen como idea para un marco que explique y
amplíe los modelos actuales para hacer frente a la cronicidad. La cronicidad se
conceptualiza abiertamente para abarcar los fenómenos de un viaje individual, con fases
simples y complicadas, complejas y caóticas, a través de la enfermedad asintomática a
largo plazo a la disfunción y la enfermedad del cuerpo, que se encuentra en la familia y las
comunidades. (70)
En la bibliografía se han identificado varios componentes de la complejidad del paciente
derivadas de las complicaciones clínicas de la cronicidad y la comorbilidad (43,71-73):
30
Marco conceptual
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complejidad derivada de factores ambientales o sociales (74-77), complejidad derivada de
la carga que conlleva el tratamiento, complejidad del manejo de la enfermedad (tomar la
medicación, acudir a las citas, llevar la dieta adecuada) (78). Se puede afirmar que los
pacientes tienen dificultades para gestionar su propio cuidado (79,80) requiriendo un
apoyo adicional para poder gestionar las tareas del día a día, así como asumir los gastos
asociados a los propios cuidados. En muchas ocasiones es la familia la que asume estas
cargas (81,82) lo que contribuye a aumentar la complejidad.
Evitar en un paciente crónico complejo ingresos, visitas a urgencias, reagudizaciones y
mejoremos su calidad de vida, no supone que otro paciente responda de la misma forma
aplicando las mismas intervenciones, protocolos y procedimientos. El tratar a pacientes
con complejidad ofrece experiencia, pero no tenemos garantía de éxito con otros. Aunque
la experiencia puede contribuir al proceso de forma valiosa, no proporciona condiciones
suficientes para asegurar el éxito. En cierta medida esto se debe a que cada paciente es
único y debe ser entendido como un individuo. Como resultado siempre hay cierta
incertidumbre. Debido a la complejidad del proceso no tenemos la certeza de que sea
posible cuidar con calidad a un paciente con complejidad.
Podemos decir que un caso complejo considerando como
paciente, cuidador y entorno reúne todas las características de un sistema adaptativo
complejo: es una colección de agentes individuales con libertad para actuar libremente de
forma no completamente predecible y cambiante. Cada agente aprende de la experiencia,
sus actividades están interconectadas de tal forma que las acciones de cualquiera de los
agentes afecta al contexto en el que se desenvuelve el resto.
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Marco conceptual
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3. Modelos de gestión de enfermedades crónicas (GEC)
La creciente presencia de pluripatología y su mayor complejidad como fenómenos
asociados a la cronicidad suponen retos adicionales a los modelos de prestación sanitaria.
Por ello se han desarrollado nuevos marcos conceptuales basados en intervenciones que
han demostrado mejores resultados en la atención a los pacientes crónicos con
complejidad. (83)
La mayoría de las estrategias de cronicidad de ámbito nacional se basan en los modelos de
referencia internacionales. Una de las características principales de dichos sistemas es la
integración, clave de la mayoría de los modelos existentes de la atención y gestión a
pacientes crónicos. Nos interesa tener en cuenta los modelos de referencia internacionales
en gestión de enfermedades crónicas (GEC) que se pueden clasificar en modelos de
sistema y modelos poblacionales, ambos complementarios. (21)
Modelos de sistema: están centrados en la reorganización del sistema priorizando la
prevención y coordinación tanto interna como externa con el paciente.
Modelos poblacionales: están enfocados en el análisis de la atención al colectivo y
de sus necesidades para la definición de las medidas que haya que desarrollar.
3.1. Modelo de sistemas
3.1.1. Modelo de Atención al crónico (CCM)
El modelo de atención a enfermedades crónicas Chonic Care Model (CCM), desarrollado
en Estados Unidos por Wagner EH y otros colaboradores del MacColl Institute for
Healthcare Innovation de Seateles, es el referente de los modelos de innovación (84,85).
Este modelo fue el resultado de intentar mejorar la gestión de enfermedades crónicas
dentro de sistemas de proveedores integrados, tales como el Group Health Cooperative
and Lovelace Health System de EEUU. Se centra en la necesidad de reorganizar los
sistemas de salud, en el supuesto de que la prevención y el tratamiento de las enfermedades
crónicas están principalmente en las manos del sistema, donde la comunidad tiene un papel
auxiliar. (86)
El CCM identifica elementos esenciales interdependientes que deben interactuar eficaz y
eficientemente para alcanzar un cuidado óptimo de pacientes con enfermedades crónicas.
32
Marco conceptual
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Así, elementos esenciales son las políticas y los recursos comunitarios, el sistema sanitario,
el apoyo al autocuidado, el diseño coordinado de la provisión de servicios, el apoyo de la
toma de decisiones y de los sistemas de información clínica. Requiere la interacción de tres
áreas:
1. La comunidad como grupo, con sus políticas y múltiples recursos tanto públicos
como privados.
2. El sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y sistemas de seguros.
3. La práctica clínica.
El objetivo final es transformar la estructura y el proceso de atención sanitaria habitual
hacia un contexto en el que el paciente disponga de la suficiente información y autonomía
como para poder tener un papel activo en la gestión de su situación. (85,87,88) De este
modelo se han derivado algunas aplicaciones que han sido ampliamente difundidas por
Kaiser Permanente.
3.1.2. Modelo de cuidado crónico ampliado del Gobierno de la Columbia Británica
de Canadá
El (CCM) ampliado supone la interrelación entre el sistema de salud y el flujo de ideas,
recursos y personas en la comunidad, la promoción y prevención de la salud en el contexto
comunitario. (89) Este modelo tiene cuatro áreas de interés:
1. Apoyo a la autogestión.
2. Apoyo a las decisiones.
3. El diseño del sistema de suministros.
4. Los sistemas de información.
Estas cuatro áreas se sitúan entre el sistema de salud y la comunidad en general. Las
actividades de estas cuatro áreas se integran para la organización de la salud, para la comunidad
para hacer frente a la prestación de servicios de asistencia sanitaria y a la promoción de la salud
de la población.
La Carta de Ottawa hace referencia a cinco áreas de acción:
Desarrollar habilidades personales
Reorientar los servicios de salud
33
Marco conceptual
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Construir una política pública saludable
Crear ambientes de apoyo
Fortalecer la acción comunitaria.
3.1.3. Modelo del cuidado innovador para enfermedades crónicas (ICCC)
En el año 2002 y como consecuencia de la creciente epidemia de enfermedades crónicas, la
Organización Mundial de la Salud (90) propuso un modelo para el cambio en los sistemas
de salud. La atención innovadora para las condiciones crónicas (ICCC) tomó como
referencia el modelo de atención crónica, que era previo, (CCM) (88) enfatizando los
aspectos comunitarios y de desarrollo de las políticas institucionales, del paciente y del
entorno familiar.
El modelo ICCC enriquece el CCM al desarrollar su entronque con las políticas de salud y
se define como un abordaje integrado de las enfermedades crónicas que busca alinear de
forma óptima las intervenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, coordinando los
recursos existentes y garantizando la continuidad de cuidados. Estamos ante un
reconocimiento del potencial de la atención integrada para dar respuesta a las necesidades
concretas de los enfermos con patologías crónicas.
El marco del ICCC se adapta mejor al contexto de políticas de salud en países de bajos y
medianos ingresos teniendo en cuenta especialmente:
a. La función explícita y prominente dado al entorno normativo más amplio.
b. La contraprestación de las funciones de la comunidad y la organización de
la salud en igualdad de condiciones.
c. El énfasis en la integración y coordinación como principios fundamentales
del marco.
La integración y coordinación son aspectos clave del marco del ICCC. A nivel micro, el
modelo propone que los resultados de atención óptimos para los individuos con
enfermedades crónicas tienen lugar cuando sus familias y cuidadores (comunitarios o
sanitarios) están motivados, informados y trabajando en colaboración. El nivel micro está
soportado por las organizaciones sanitarias y la sociedad, que constituyen el nivel meso,
que a su vez es fuertemente influenciado por el contexto político, nivel macro.
34
Marco conceptual
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En el ICCC el centro del modelo lo constituyen los pacientes y familiares, la comunidad y
el equipo de atención sanitaria. Esta asociación es el núcleo en la atención de las
enfermedades crónicas. Los resultados positivos en las enfermedades crónicas se logran
cuando los pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atención sanitaria están
informados, motivados, preparados y trabajan en colaboración. La información y
motivación oportuna, precisa, organizada, individual y colectivamente es una característica
importante en la atención eficaz para las enfermedades crónicas.
3.1.4. Modelo de Salud Pública (PHM)
El modelo de Salud Pública (PHM) está centrado en aminorar la carga derivada de las
enfermedades crónicas (los entornos de bajos recursos, la incapacidad de pagar la atención,
la pobreza . Estas condiciones necesitan garantizar la atención de programas de
reducción de la pobreza basados en tres niveles de intervención: Políticas dirigidas a
población general, actividades comunitarias y servicios de salud. Estos tres niveles
interactúan entre sí y las actuaciones se plantean a lo largo de todo el continuum que va
desde la prevención hasta el cuidado, no existiendo estudios que valoren la eficiencia del
modelo. (91)
3.1.5. Modelo de Continuidad de Cuidados (CoCM)
El Modelo de Continuidad de Cuidados (CoCM) se centra en la relación que existe entre
las condiciones crónicas y los factores de riesgo comunitarios y sugiere los puntos diana
para las intervenciones preventivas, los tratamientos médicos y de rehabilitación así como
para los cuidados paliativos en función de las distintas fases de la enfermedad. Aunque se
han aplicado componentes del modelo tanto para impulsar la rehabilitación como los
cuidados paliativos tampoco aquí existen estudios que evalúen su eficiencia. (92)
35
Marco conceptual
35
3.2. Modelos poblacionales
3.2.1. Modelo Pirámide de Káiser Permanente
Las organizaciones sanitarias son cada vez más conscientes de que necesitan contar con
instrumentos para la identificación de pacientes crónicos con mayor riesgo o que estén en
una situación de mayor vulnerabilidad. Para identificar estos pacientes se estratifica
seleccionando subpoblaciones con diferentes niveles de riesgo y con perfiles de necesidad
diferenciados. Esto supone un cambio de paradigma en el que se introduce una tecnología
que permite reconocer poblaciones con un nivel de necesidad determinado y que pueden
beneficiarse de programas específicos. La estratificación en base a la predicción de riesgos
es un área dinámica y en continua evolución. (93)
El sistema más ampliamente utilizado para la estratificación se conoce como la Pirámide
de Káiser, desarrollada por Káiser Permanente en Estados Unidos. Lo hizo para clasificar a
los pacientes en tres categorías de niveles de intervención dependiendo de su nivel de
complejidad. La principal idea que introduce esta pirámide es una segmentación o
estratificación de la población según sus necesidades.
En la base de la pirámide Káiser se ubica a los miembros sanos de la población, para los
que la prevención y el diagnóstico tempranos de la enfermedad son las prioridades. En el
segundo nivel, donde los pacientes tienen algún tipo de enfermedad crónica, el interés se
orienta al autocuidado, la administración apropiada de medicamentos y la educación en
aspectos sanitarios. En el tercer nivel, situados en el vértice de la pirámide, se ubican los
pacientes identificados como complejos (del 3% al 5% del total), a los cuales se les
asignan planes de cuidado guiados por proyectos de gestión de caso diseñados para reducir
el uso inadecuado de servicios especialistas y evitar ingresos hospitalarios. (94)
Algunos sistemas sanitarios públicos europeos, entre los que destaca el Servicio Sanitario
Nacional (NHS) de Reino Unido, han tratado de aplicar el modelo Káiser en sus contextos.
El método utilizado para identificar a los pacientes con enfermedades complejas varía de
un modelo a otro. (21) Este modelo, mejorado por la King s Fund del Reino Unido, es el
que ha sido adoptado por la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema
Nacional de Salud (SNS) en España.
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Marco conceptual
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Nuño Solanis considera que Káiser Permanente muestra un elenco de buenas prácticas de
gestión, ya sean a nivel macro como su enfoque de salud poblacional, meso como su
abordaje de atención integrada y micro, en el que destacan múltiples herramientas
innovadoras vinculadas a la gestión de enfermedades. Estas prácticas suponen
oportunidades de aprendizaje relevantes para el Sistema Nacional de Salud español. Desde
una óptica de teoría organizativa pueden identificarse en el modelo Káiser Permanente los
(95)
El modelo Káiser como ejemplo de atención integrada y (CCM) la organización afiliada a
Káiser en cuestiones de innovación y mejora están en el origen del informe de la
Organización Mundial de la Salud Atención innovadora a las enfermedades crónicas (96).
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4. Instrumentos de predicción a subgrupos de población
La necesidad de actuar selectivamente sobre grupos de alto riesgo exige contar con un
sistema que dé soporte en este proceso. Así, han proliferado los sistemas de predicción
para adecuar recursos y acciones en función de los riesgos. La mejora de la gestión de los
pacientes de alto costo, especialmente aquellos con condiciones a largo plazo, se ve cada
vez más como una estrategia importante para mejorar los resultados de salud y el control
de los gastos sanitarios, y es un elemento clave de las políticas actuales. Un componente
esencial de cualquier estrategia para mejorar la atención y servicios para estos pacientes es
el desarrollo de herramientas para identificar pacientes de alto riesgo con precisión.
4.1. Los pacientes con riesgo de rehospitalización (PARR). Algoritmo
Se ha desarrollado para la detección de pacientes con riesgo de reingreso en el hospital,
creando un conjunto de variables a partir de datos estadísticos (número de ingresos
hospitalarios en los tres años anteriores al último ingreso, número de visitas a urgencias,
historial de diagnósticos, edad ) para la atención en la práctica por fideicomisos de
atención primaria y consultas de medicina general en el NHS en Inglaterra. (97)
4.2. Combined Predictive Model
El objetivo del modelo combinado trata de establecer índices predictores del riesgo de
reingreso en grupos de pacientes crónicos complejos. Lo hace incorporando variables
como la edad, el sexo, la comorbilidad, los ingresos previos de estos pacientes, facilitando
información a los mismos, prestando apoyo a la autogestión e intensificando el apoyo
desde el sector secundario. Este modelo utiliza un conjunto de datos más amplio para
identificar a los pacientes de más alto riesgo, aquellos que pueden llegar a ser usuarios
habituales de los servicios de atención secundaria. (98)
4.3. La escala INTERMED
Es un instrumento bastante difundido. INTERMED permite una evaluación biopsicosocial
del pasado del paciente, las necesidades de atención tanto actuales como futuras. Esta
escala incluye 20 factores de riesgo en una entrevista de unos 15 minutos realiza a
pacientes. Evalúa el pasado, el presente y las necesidades de servicios de salud en el
futuro. El objetivo de este instrumento es abordar estos tres factores para proporcionar un
38
Marco conceptual
38
método operativo que integre sistemáticamente los factores psicológicos y sociales en la
planificación de pacientes. Se trata de poder atender su salud, así como predecir el nivel
necesario de la prestación de asistencia subsiguiente. (99-102)
4.4. Clinical Risk Groups-‐Grupos de Riesgo Clínicos (CRG)
Los grupos de riesgo clínicos (CRG) (103) completan un sistema desarrollado por 3M que
utiliza diagnósticos y procedimientos. Es un sistema de clasificación basado en
notificaciones de ajustes de riesgo que asigna cada individuo a un único grupo de riesgo
excluyente entre sí. Para predecir el futuro uso de los recursos sanitarios se basa en las
características clínicas y demográficas históricas.
El proceso de agrupación de patologías se realiza en varias fases: en la primera los códigos
CIE-9-MC de los diagnósticos se clasifican en 537 categorías de episodios diagnósticos y
los procedimientos en 640; la combinación de ambos y su secuencia temporal puede
generar o eliminar algunos de ellos. Posteriormente se seleccionan las patologías más
relevantes y, en función de sus características y la combinación de otros diagnósticos, se
establece un nivel de severidad. Finalmente, cada paciente es clasificado en un único
Grupo de Riesgo Clínico (CRG) a partir de la combinación de grupos de diagnósticos. Los
CRGs son 1,076 categorías auto excluyentes que pueden irse reagrupando en tercios para
conseguir el nivel de granularidad deseado. (104)
A pesar de su innegable atractivo, estos instrumentos también tienen algunas limitaciones
derivadas de su falta de inclusión de otros factores que influyen en la salud; tales como el
estilo de vida, las variables socioeconómicas y otros aspectos relacionados con el entorno
social. También puede haber dudas acerca de la validez y aplicabilidad de estos
instrumentos en nuestro medio. Además, el limitado desarrollo de bases de datos de salud
en España para fines administrativos puede plantear obstáculos a la aplicación de los
modelos de predicción de riesgo. Aunque diversos estudios han comprobado la capacidad
de los case-mix basados en diagnósticos para explicar la utilización retrospectiva de
recursos sanitarios en España y otros países, son más escasas las referencias a su empleo
como instrumentos predictivos en un sistema nacional con las características del nuestro.
(105)
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Marco conceptual
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5. Índices de comorbilidad
Las enfermedades comorbidas son importantes porque pueden retrasar el diagnóstico,
pueden influir en las decisiones de tratamiento, están relacionadas con las complicaciones,
alteran la supervivencia, y confunden el análisis. Se denomina índice de comorbilidad a la
reducción de las enfermedades de una persona así como su severidad a una puntuación que
permite su comparación con otras personas. Los índices de comorbilidad deben ser
diferenciados de la valoración del impacto de las enfermedades de una persona en su
estado de salud global. (106)
Los índices de comorbilidad pueden utilizarse como variables de confusión, como
variables moduladoras, como variables de exposición o como variables de resultado, y
según cuál sea el objetivo deseado, deberán modificar su estructura. (107) Habitualmente
se utilizan en investigación y en epidemiología para estratificar la población de estudio en
grupos con riesgo similar y no suelen utilizarse en la práctica clínica habitual porque
aportan una información escasa, en ocasiones sesgada, y de difícil comprensión clínica
para un paciente determinado. Las consecuencias y las causas de las enfermedades
comórbidas han sido revisadas por Greenfield et. al. (108) Gijsen et. al. (109)
Los índices con mayor trayectoria cronológica y citas científicas son: el Índice de
Charlson, el Cumullative Index Rating Scale, el Index of Coexisting Diseases y el índice de
Kaplan. Algunos han sido diseñados para poblaciones concretas de pacientes, aunque todos
ellos muestran limitaciones, con resultados que no siempre han sido consistentes o no han
tenido la precisión necesaria.(45)
5.1. El índice de Charlson
El Índice de Charlson (110) es el más ampliamente estudiado. Diseñado originalmente
para predecir la mortalidad, es el índice de comorbilidad más empleado, tanto en estudios
nacionales como internacionales (111-113), y está traducido al español. En el artículo
original, los sujetos con un índice de 0 tuvieron diez años después una mortalidad del 8%,
frente al 59% de aquéllos con una puntuación igual o mayor a 3. Trabajos posteriores a su
publicación original han demostrado su aplicabilidad en otros campos. (114)
40
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5.2. El Cumulative Illness Rating Scale
El Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) fue descrito en el año 1968 (115) y evalúa 14
sistemas corporales sin necesidad de utilizar diagnósticos específicos. Fue revisado
posteriormente en 1992 para recoger los principales problemas de los ancianos
renombrándolo como Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics (CIRS-G) (116)
Ha sido validado en atención primaria (117), en nonagenarios (118) y en residencias de
ancianos (119). Es un índice fácil de utilizar, por su estructura, que se ajusta a la práctica
diaria, aunque necesita de la historia clínica, exploración y pruebas de laboratorio para una
correcta aplicación. Probablemente el CIRS sea actualmente la mejor herramienta para
evaluar comorbilidad en ancianos. (120)
5.3. Index of Coexisting Diseases
El Index of Coexisting Diseases, índice de la enfermedad coexistente (ICED) (121), tiene
una estructura de dos dimensiones, la medición de gravedad de la enfermedad y la
discapacidad, que puede ser útil cuando la mortalidad y la discapacidad son los resultados
de interés. Evalúa 13 sistemas clasificando la severidad de la enfermedad en cuatro niveles
(0=ausencia, 1=leve, 2=moderada, 3=severa) y la severidad de la repercusión funcional en
tres (0=ninguna, 1=leve-moderada, 2=severa). Las puntuaciones se basan en listas
explícitas de síntomas, signos y análisis de laboratorio, y deben obtenerse de la historia
clínica del paciente.
5.4. El Índice de Kaplan
El Índice de Kaplan fue desarrollado específicamente para su uso en la investigación de la
diabetes, (122) utiliza dos formas de clasificación, se centra en el tipo de comorbilidad y la
gravedad fisiopatológico de las presentes condiciones comórbidas, respectivamente.
El tipo de comorbilidad puede ser clasificado como vascular (hipertensión, trastornos
cardíacos, enfermedad vascular periférica, retinopatía y enfermedad cerebrovascular) o no
vascular (pulmón, hígado, hueso, y enfermedades renales no diabéticas).
La gravedad fisiopatológica se califica en una escala de cuatro puntos, que van desde 0
(sin, o fácil de controlar la comorbilidad) a 3 (descompensación reciente con
comorbilidad). La puntuación final es la de la patología con mayor severidad. Existen dos
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Marco conceptual
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adaptaciones: el índice medico de comorbilidad modificado (MMCI) (123) y la evaluación
de la comorbilidad en el adulto (ACE-27) (124)
Todos los índices de comorbilidad se basan en información obtenida en la historia clínica -
Índice de Charlson, Cumulative Illness Rating Scal (CIRS), Index of Coexisting Diseases
(ICED), Kaplan-F ensteinIndex) autorreferida por el paciente (Comorbidity Symptom Scale,
Geriatric Index of Comorbidity (GIC), Total Illness Burden Index-, del juicio clínico -
Índice de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA)- o de bases de datos
administrativas -Minimum Data Set que se emplea en residencias y combina la historia
clínica, el juicio clínico y bases de datos, dando un buen perfil del residente- y todos ellos
tienen sus ventajas e inconvenientes. (120)
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Marco conceptual
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6. La gestión de casos
En las diferentes estrategias de cronicidad de ámbito nacional están presentes dos figuras
de enfermería con competencias avanzadas: la enfermera gestora de casos comunitaria y la
enfermera gestora de casos hospitalaria también llamada de enlace en algunas
comunidades. (41,94,125,126)
La gestión de casos (case management) se inicia en EEUU a principios del siglo XX como
modelo de prestación de servicios. (127) El proceso embrionario de la gestión de casos se
remonta a la década de 1860 cuando, como consecuencia de la industrialización y el
aumento de la población en las ciudades, crecieron las estructuras de los servicios de salud
y los servicios sociales. Esto dio lugar a rudimentarios sistemas de gestión de casos como
respuesta a la falta de coordinación de los servicios que se proporcionaban a pobres y a
inmigrantes. (128)
En 1863 Massachusetts estableció la primera junta de organizaciones benéficas en EEUU
para coordinar los diferentes servicios. Las organizaciones de caridad utilizaban un sistema
para identificar las necesidades de cada familia, los problemas del barrio, y los problemas
ambientales. En 1877 se realiza el primer esfuerzo importante en cooperación y
coordinación cuya la finalidad es la distribución de las subvenciones a pobres e
inmigrantes. (129)
Así, los servicios públicos de salud en EEUU desarrollaron un sistema embrionario de
gestión de casos a principios del 1900. Inicialmente el cliente era la comunidad y los
servicios se coordinaban para hacer frente a los problemas ambientales, como el
saneamiento y la inmunización. Antes de 1909 todos los estados habían organizado algún
tipo de departamento de salud, pero fue la Ley de Seguridad Social de 1935 la que dispuso
de fondos para apoyar las actividades dirigidas hacia la solución de las necesidades
individuales del cliente. (128)
La enfermería en salud comunitaria se centra en las múltiples necesidades del cliente y en
la necesaria coordinación en la atención. Lillian Wald en 1890 funda la denominada
con el objetivo fundamental de fomentar la capacidad de
los clientes en la toma de decisiones sobre su salud, la autoayuda y la promoción de la
salud. La enfermera de salud pública practicaba de forma autónoma, según las necesidades
de la población, la atención directa o la organización y movilización de la familia y los
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Marco conceptual
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recursos de la comunidad. La enfermera Wald fue capaz de coordinar y activar servicios
privados y públicos en la ciudad de Nueva York. (130)
Annie W. Goodrich, en 1900, describió a la enfermera de salud pública como la
profesional que suministra y coordina el cuidado que necesitan los clientes y familiares. La
enfermera de salud pública no solo es la coordinadora de la atención, sino también la
proveedora de servicios que incluye la atención directa de enfermería, los servicios de
limpieza, los servicios sociales, el cuidado espiritual y la satisfacción de las necesidades de
la familia en su conjunto. (131)
A partir de los años cincuenta como consecuencia de la reforma en salud mental y de la
desinstitucionalización de pacientes psiquiátricos en la década de 1970, surge la necesidad
de alternativas en la comunidad. Los pacientes se vieron obligados a depender de una red
compleja y heterogénea de agencias de servicios comunitarios. El Departamento de Salud,
Educación y Bienestar Social reconoció la necesidad de mejorar la coordinación de sus
programas en la década de 1970 y propuso una iniciativa legislativa, la Ley de Servicios
Afines, para facilitar la integración de los servicios. La legislación dio lugar a una serie de
proyectos para probar diferentes técnicas de integración en los ámbitos estatal y local.
Estos proyectos de integración crean el papel de agente de sistemas , una persona
responsable de la coordinación de los recursos. (132)
El despliegue de nuevas estrategias para atender a los pacientes de salud mental incluye la
gestión de casos, enfermeras de salud pública y trabajadoras sociales, que son las
responsables de identificación y adquisición de recursos desde el sector público. (133) La
expansión de la gestión de los casos más allá de la salud mental se ha relacionado con la
rápida escalada de los costes de la asistencia sanitaria y los sistemas de pagos prospectivos
iniciados en la década de 1980. El modelo de gestión de casos que se centró en la salud
mental inicialmente, se extendió a la atención a personas con situaciones de salud de alto
riesgo y alto coste.
En la década de los sesenta coincidiendo con un crecimiento acelerado de ingresos en el
entorno hospitalario, la gestión de casos, proporcionada en gran parte por las iniciativas de
enfermería, se convirtió en uno de los métodos efectivos para lograr prevenir los reingresos
hospitalarios, siendo Karen Zander unas de las precursoras y desarrolladoras de la gestión
de casos. (134). En este contexto surgen dos hospitales pioneros en la gestión de casos, el
44
Marco conceptual
44
New England Medical Center Hospital de Boston (EEUU), pionero en desarrollar el
trabajo de manera multidisciplinar, las trayectorias clínicas y la enfermera gestora de casos
al frente de los cuidados de enfermos con patologías agudas, y el Carondelet Sa
Hospital en Tucson (Arizona, EEUU), pionero en elaborar programas de continuidad de
los cuidados en pacientes que necesitan atención extra hospitalaria después de un proceso
agudo con la enfermera gestora de casos. (135)
A partir de los años ochenta la Health Maintenance Organization de los Estados Unidos
impulsa la gestión de casos. Posteriormente los hace el National Health Service del Reino
Unido con el objetivo de mejorar la calidad de la atención, la coordinación y la
planificación de los servicios sanitarios, y de reducir los costos por estancia y reingresos
hospitalarios. (136-138) Con el renovado interés de la gestión de casos para la contención
de costos surge la necesidad de desarrollar una base de conocimientos para la práctica; y es
que los gestores de casos necesitan justificar y demostrar su valor añadido, para lo que
requieren una base conceptual y especifica del modelo.
La primera dificultad que se encuentran es la existencia de diferentes modelos y
experiencias de gestión de casos que van a depender de diferentes variables: nivel de
atención, organización, disciplina que la implemente, necesidades de atención de las
personas.
Newald (139) en 1986 ya planteó que uno de los principales problemas de la gestión de
casos es el término en sí, considerándolo un nombre inapropiado, ya que a su juicio lo que
se gestionan son servicios, no casos.
La falta de una definición clara o de parámetros generalmente reconocidos dio lugar
entonces a la proliferación de amplias variaciones en los modelos de gestión de casos. Por
este motivo la diversidad es inherente a la gestión de casos; a lo largo de la historia han
sido diferentes disciplinas las que han implementado la gestión de casos, principalmente
enfermeras y trabajadoras sociales. Por ello la atribución de la gestión de casos como
de una profesión es un error de concepto muy frecuente que puede generar
confrontaciones entre diferentes colectivos profesionales. Son las poblaciones diana y el
objetivo del servicio los que marcan el perfil idóneo del gestor.
Existen numerosas definiciones de la gestión de casos, pero actualmente no se dispone de
una definición consensuada con la solidez conceptual suficiente. La investigación ha
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Marco conceptual
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estado más centrada en describir los modelos y experiencias que en abordar el desarrollo
conceptual de la gestión de casos. Así, el resultado final de la falta de especificidad de este
tipo, es la incapacidad para comparar con precisión los modelos, programas, medidas de
resultado y eficacia, lo que dificulta las condiciones de desarrollo, comparación y
evaluación de estos servicios. (140,141) Al no existir una definición universal de gestión
de casos, el número de definiciones es tan amplio como el número de modelos
implementados, una situación que se da a nivel global.
Caserin et. (142) al., en un intento de definir el concepto de gestión de casos, realizó un
análisis de la literatura entre los años 80 y 90 del siglo XX. Los resultados de esta
investigación consideran la gestión de casos como un método de cuidado que corresponde
a un proceso o conjunto de pasos sistemáticos con un objetivo común para todo el equipo
de salud. La búsqueda de la calidad para el paciente, la familia y los profesionales
comprometidos con la asistencia, la buena relación coste beneficio así como la flexibilidad
en cualquier ambiente de cuidado dando prioridad a las poblaciones que demandan
asistencia específica y continua por un largo periodo de tiempo.
En lo que sí hay coincidencias es en que se trata de una metodología aplicada para mejorar
la organización, la coordinación y la integración de la contribución de los profesionales y
recursos que participan en la atención de las personas que viven una situación compleja.
(143) Es importante resaltar que la gestión de casos no es una profesión, de
provisión de servicios, que se puede aplicar a múltiples poblaciones diana y contextos, ya
sea en el campo sanitario, social, de seguridad ciudadana, emergencias y catástrofes,
banca, etc.
En cuanto a quiénes pueden o deben ser los gestores de casos, como bien describe Morales
Asencio la atribución de la gestión de casos como propia de una profesión es un error
conceptual muy frecuente que genera no pocos malentendidos y discusiones que no van a
ninguna parte. Son las poblaciones diana y el objetivo del servicio los que marcan el perfil
idóneo del gestor, y no al revés . (141) Así, la gestión de casos aplicada a los pacientes
crónicos complejos requiere un perfil profesional y unos requisitos competenciales
distintos a la gestión de casos en poblaciones vulnerables en el ámbito social o a la gestión
de casos en emergencias y catástrofes.
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Marco conceptual
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En España disponemos de experiencias innovadoras en la mejora de la gestión del servicio
de atención domiciliaria como precursoras de la gestión de casos. La incorporación de las
enfermeras comunitarias de enlace de Canarias 1994, (144,145) y de la Comunidad
Andaluza (146) en 2002 con objetivos similares y estrategias diferenciadas.
Estas experiencias poseen en común diversas características como la necesidad de mejora
de la atención domiciliaria y la necesidad de garantizar la coordinación y continuación de
cuidados entre los diversos niveles asistenciales sanitarios y sociales. En la actualidad la
mayoría de las comunidades han iniciado ya su puesta en marcha. Podemos considerar a
País Vasco, Andalucía, Cataluña y Comunidad Valenciana como las más consolidadas, ya
que todas ellas forman parte de las diferentes estrategias de atención a la cronicidad.
6.1. Definiciones de gestión de casos
La definición interdisciplinaria de gestión de casos fue desarrollada por La Sociedad
Americana de Gestión de Casos (CMSA) en 1995 Un proceso colaborativo que
evalúa, planifica, ejecuta, coordina, supervisa y evalúa las opciones y servicios para
satisfacer las necesidades de salud de un individuo a través de la comunicación y los
recursos disponibles para promover resultados de calidad, coste- . (22)
La gestión de casos del Centro de Acreditación de Enfermeras de América (ANCC) en
1998 la define como n proceso de colaboración sistemático y dinámico para proveer y
coordinar servicios sanitarios en una población determinada, es decir, un proceso
participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del paciente, al
tiempo que reduzca la fragmentación y duplicación de servicios y mejore la calidad y la
relación coste-efectivi . (147)
La Sociedad de Ontario orienta los objetivos de la gestión de casos a identificar la
población de riesgo y con necesidades de recursos comunitarios, proveer información
sobre recursos socio-sanitarios y su acceso, apoyar en la toma de decisiones, facilitar la
integración y coordinación de servicios, así como asegurar la continuidad de cuidados, y
promover la asignación eficiente de los escasos recursos disponibles. (148)
Huber et. al. (2004) la describe como el proceso de planificación, coordinación y revisión
de la atención de un individuo. La gestión de casos se presenta aquí básicamente en dos
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Marco conceptual
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vertientes atendiendo el entorno donde se presta el servicio -hospitalario o comunitario-
para asegurar la continuidad asistencial de los cuidados.
El modelo andaluz define la gestión de casos como práctica avanzada de cuidados
mediante la cual se desarrolla un proceso de colaboración para satisfacer las necesidades
de salud de personas con elevada complejidad clínica y/o necesidades de cuidados, así
como de su entorno cuidador (126).
6.2. Clasificación de modelos
La lista de modelos de gestión de casos es muy amplia. Podemos realizar una clasificación
en función de varios elementos: (149,150)
1. Objetivos con mayor componente sanitario o social
En un extremo el objetivo es únicamente social (por ejemplo, evitar ingresos en residencias
asistidas), en el otro extremo el objetivo puede ser estrictamente sanitario (por ejemplo,
enfocado únicamente a pacientes con insuficiencia cardiaca o con demencias o con
, y en medio coexisten ambos objetivos con diferente
graduación.
2. Un profesional o un equipo
aplica a un
equipo, en lugar de a una persona, y en el otro extremo, se considera como tal a cualquier
profesional que actúa como referente de un paciente crónico o, por ejemplo, realiza
únicamente seguimiento telefónico programado.
Un profesional o un equipo pueden ser los responsables de la gestión de casos según
modelos. Si se trata de un profesional único, en la gran mayoría de modelos sanitarios es
un profesional de enfermería.
3. Modelo colaborativo o sustitutivo
En algunos modelos se asigna un grupo seleccionado de pacientes al equipo o al gestor de
casos y éste asume y coordina toda la atención. En otros modelos, la atención directa corre
a cargo de los profesionales referentes, y los gestores de casos desarrollan funciones
diferenciadas, pudiendo además colaborar en la práctica asistencial.
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Marco conceptual
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4. Rango limitado o amplio de intervenciones
En cuanto al abanico de intervenciones, el rango va desde únicamente valoración,
derivación y contacto telefónico esporádico hasta -añadido a lo anterior- contacto intensivo
regular, atención directa en domicilio, coordinación de servicios, acompañamientos a citas
médicas, transiciones de hospital a domicilio, disponibilidad las 24 horas
5. Modelos finalistas o abiertos en cuanto a la duración
Existen modelos
periodo limitado de tiempo tras el que se da de alta del programa al paciente (se cierra o
finaliza el caso), hasta modelos de intervención de intensidad variable en función de los
cambios de situación del caso, sin establecimiento de un límite temporal, continuados en el
tiempo, de largo plazo y sin alta del programa, salvo fallecimiento (modelo abierto).
6. Contexto
El modelo de sistema sanitario y social de cada país, en especial su organización y tipo de
financiación, determina fuertemente el modelo de gestión de casos desarrollado. Esto
ocurre incluso dentro de un mismo país. Así, los modelos de gestión de casos en EEUU
son diferentes a los del Reino Unido y lo que funciona en un país puede no funcionar en
otro. Del mismo modo, los modelos europeos, culturalmente más cercanos, no son
directamente implantables en España, e incluso existen diferencias entre las propias
comunidades autónomas (CCAA). Por ejemplo, el fuerte desarrollo del hospital a
domicilio en la Comunidad Valenciana condiciona que el diseño del modelo de gestión de
casos tenga diferencias con el desplegado en otras comunidades autónomas.
6.3. Modelos internacionales
Modelo Evercare
Fundado en Minnesota (EEUU) por enfermeras de práctica avanzada, el Modelo Evercare
es uno de los programas más extendidos de coordinación de atención sanitaria en Estados
Unidos. Un modelo que posteriormente se introdujo en el Servicio Nacional de Salud
Británico (NHS) y que se implantó a través de los proyectos piloto de Evercare dirigidos
por United Health Europa, convirtiéndose en un componente clave de la política nacional.
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Marco conceptual
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La gestión de casos Evercare tiene como objetivo mejorar los resultados en los pacientes y
en reducir el ingreso hospitalario no planificado. El primer paso del modelo es la
identificación de pacientes geriátricos con alto riesgo, para los que se elabora un plan de
cuidado individual. Se asignan enfermeras de práctica avanzada ubicadas en la comunidad
a una lista de pacientes a los que supervisan de un modo regular. Son responsables de
proporcionar cuidado adicional, incluidos los ingresos en residencias u hospitales.
En el programa Evercare las enfermeras de práctica avanzada dirigen y proporcionan
cuidado con especial atención al bienestar psicosocial. Los médicos que participan deben
tener experiencia y conocimientos de geriatría. Se minimiza la transferencia entre niveles
de cuidado sanitario y aumenta la proporción de dicho cuidado en residencias de mayores
y en la comunidad. La familia participa en el cuidado del paciente, existiendo una
comunicación intensa y continua entre la familia y la enfermera de práctica avanzada.
En EEUU Evercare reduce sustancialmente los ingresos hospitalarios entre los residentes
de residencias de ancianos. Una evaluación del sistema ha mostrado reducciones del 50%
en las tasas de ingresos hospitalarios, sin haber aumentado la mortalidad y ahorrando
costos. (151,152) Sin embargo, la versión estadounidense de Evercare fue marcadamente
diferente a la versión en el Reino Unido y existen críticas en la bibliografía hacia este tipo
de sistema. (32,153). El uso de una versión adaptada del Evercare con atención a la
comunidad en el NHS, y las diferencias entre los contextos de cuidado sanitario en EEUU
y Reino Unido, puede haber conducido a resultados muy diferentes. El aparente fracaso del
programa Evercare en Inglaterra puede deberse simplemente a que no ha habido tiempo
suficiente para ejecutar el programa por completo -transcurrieron varios años en los
Estados Unidos hasta que se consiguieron reducir los ingresos hospitalarios o porque no se
seleccionaron los pacientes del modo adecuado. A pesar de los fracasos, el NHS ha
mantenido la gestión de casos de los ancianos frágiles con enfermedades crónicas
complejas. Esto puede ser, en parte, porque la evaluación cualitativa elaborada por el
mismo grupo independiente que preparó el estudio cuantitativo mostró que el programa
gozaba de gran aceptación tanto por pacientes como por cuidadores, enfermeras y médicos
implicados en el proyecto. (154)
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Marco conceptual
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Guided Care
El modelo de atención guiada fue desarrollado en 2001 por un equipo de investigadores de
la Universidad Johns Hopkins para dar respuesta en el ámbito de la Atención Primaria.
Una enfermera de práctica avanzada ubicada en Atención Primaria colabora de forma
estrecha con médicos, pacientes y cuidadores para proporcionar una atención integral a
pacientes crónicos complejos, proporcionando atención a 50-60 pacientes de alta
complejidad.
La enfermera realiza una evaluación del paciente y del cuidador principal en el domicilio,
realiza el plan de atención, utiliza la entrevista motivacional para promover los auto
cuidados de los pacientes, monitoriza mensualmente al paciente, coordina la atención en
las transiciones facilitando el acceso y proporciona educación y apoyo a cuidadores. Lo
hace basando sus intervenciones en las mejores evidencias. (155) Este modelo ha
demostrado la capacidad de mejora de la calidad de vida y de la satisfacción de pacientes y
cuidadores, un descenso del 49% en reingresos hospitalarios y una reducción del 17% en
las visitas a urgencias. (156) El modelo de atención guiada proporciona a los médicos
importantes beneficios, aumenta el conocimiento de la situación clínica del paciente y
mejora la comunicación con los pacientes crónicos complejos y sus familiares. (157)
Community Matrons
e inicio en el Reino Unido
como consecuencia de la Ley Nacional de Servicios de Salud (NHS) y Asistencia Social de
1990. En 2005 se introduce en el (NHS) la matrona en la comunidad, siendo la clave para
alcanzar el objetivo del Acuerdo de Servicio Público para pacientes que requieren cuidados
a largo plazo. Lo hace definiendo la gestión como un proceso que combina planificación,
coordinación, gestión y revisión de los cuidados de una persona. (158)
El Community Matrons estableció en 2005 el marco de competencias de la gestión de
casos: enfermeras de práctica avanzada para coordinar la atención de pacientes crónicos
complejos que requieren cuidados de larga duración de forma proactiva, dando apoyo al
cuidado personal, fomentando el auto cuidado, la promoción de la salud y su bienestar y la
identidad a pacientes de alta complejidad. Enfermeras de práctica avanzada con liderazgo
para trabajar de forma colaborativa y capacidad para dar atención a enfermos al final de la
vida. (159,160)
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Marco conceptual
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Dependiendo de las necesidades de los pacientes, se realiza una estratificación de la
población.
Nivel 3: La gestión de casos: identifica a las personas más vulnerables, los
pacientes crónicos complejos y lo hace utilizando el enfoque de gestión de casos
para anticipar, coordinar y unir atención sanitaria y social.
Nivel 2: gestión de la atención específica de la enfermedad: coordina con servicios
especializados y equipos multidisciplinarios específicos de su enfermedad el uso de
equipos, protocolos y vías específicas de la enfermedad, tales como el servicio y la
calidad, y resultados Marco Nacional.
Nivel 1: Apoyo al auto cuidado: ayuda a los individuos y sus cuidadores para que
desarrollen conocimientos, habilidades y destrezas para cuidar de sí mismos y de su
enfermedad con eficacia. (161)
A los pacientes de alta complejidad van dirigidas las intervenciones de las enfermeras
gestoras de casos. El vértice del triángulo representa individuos con condiciones de alta
complejidad o con una alta intensidad de cuidados. Son incluidos dentro de los programas
de gestión de casos aquellos usuarios que cumplan 4 o más de los siguientes criterios:
Ser mayor de 65 años.
Tener 4 o más patologías crónicas.
Tomar 5 o más fármacos o psicofármacos de forma continua.
Sufrir un proceso terminal.
Índice de Barthel: 55 o menos.
Test Cognitivo de Pfeiffer: 5 o más errores.
2 o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación en los últimos 12
meses.
3 o más visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 12 meses.
Vivir solo.
Haber sufrido dos o más caídas en los últimos 6 meses.
Los resultados de diferentes estudios son muy dispares en Reino Unido. Los estudios
realizados por las aseguradoras estadounidenses Evercare informaron reducciones drásticas
en los ingresos hospitalarios no planificados (152). Sin embargo, la evaluación de los
pilotajes realizados del sistema de Evercare en el Reino Unido no fue capaz de informar
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Marco conceptual
52
sobre un impacto similar en el número de reducciones hospitalarias (162). No obstante,
esta evaluación se realizó al inicio del período de aplicación de la nueva función de las
Community Matrons.
Hay autores que señalan como causa de esta disparidad de resultados la utilización
exclusiva de los ingresos hospitalarios, que puede no ser adecuada para medir resultados
de pacientes crónicos complejos, ya que muchos otros factores contribuyen a la necesidad
de hospitalización (163,164). Mientras tanto, estudios proporcionan evidencia de una
reducción de los ingresos hospitalarios como resultado de la introducción del nuevo
servicio. (165,166)
6.4. Modelos Españoles
Modelo andaluz
El Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas incorpora la
prestación de cuidados enfermeros en el domicilio de forma reglada y continuada para
cubrir las necesidades de las personas mayores y/o con discapacidad, así como la
formación o capacitación de las personas responsables del cuidado. Este decreto generó la
incorporación de dos nuevos perfiles de enfermeras de práctica avanzada. Por una lado, la
enfermera gestora comunitaria (EGCc) y por otro, la enfermera gestora de casos
hospitalaria (EGCh).
En el modelo andaluz (126) la gestión de casos funciona mediante un proceso de
valoración, planificación y coordinación, facilitando la provisión, monitorización y
evaluación de las opciones y recursos profesionales u organizativos que sean necesarios
para la resolución del caso.
La enfermera gestora de casos ofrece un entorno centrado en la persona y no en la
enfermedad, promueve la autonomía como pilar para la recuperación funcional y
reincorporación a la comunidad, garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento
de pacientes y familiares. Además, fomenta la toma de decisiones compartidas entre
profesionales y pacientes y asegura la continuidad de la atención.
Por tanto, las competencias EGCc son: (167)
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Marco conceptual
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Realizar una valoración integral acorde a las necesidades de los pacientes y
cuidadores, realizada por la enfermera y por otros profesionales del equipo de
Atención Primaria. Una valoración que determine un plan de actuación enfocado
fundamentalmente a paliar los problemas de salud existentes, y a prevenirlos.
Realizar junto con el resto del equipo todas aquellas actividades dirigidas a la
información y formación de los/as cuidadores/as, prestando apoyo a la persona
cuidadora de forma individual y grupal.
Incorporar a su modelo de práctica clínica la coordinación como elemento
fundamental, ya que esta enfermera constituye un eslabón entre la Atención
Primaria y la Atención Hospitalaria.
Participar activamente en las comisiones de cuidados, discusión de casos, sesiones
de seguimiento, planes de cuidados conjuntos y planificaciones al alta conjuntas.
Población diana
Pacientes que requieren atención domiciliaria:
Personas inmovilizadas o grandes discapacitados.
Pacientes en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos.
Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados a domicilio.
Personas cuidadas en instituciones.
Personas afe
Cuidadoras/es principales de este tipo de pacientes.
Competencias EGCh (168)
Captar activamente pacientes, según población diana, que cumplan los criterios de
inclusión, por derivación de profesionales del hospital, por derivación de
profesionales de la unidad de atención al usuario y por derivación de profesionales
de Atención Primaria.
Realizar una valoración Integral del paciente y cuidadora, elaborar un plan
asistencial ajustado a las necesidades del paciente y cuidadora y proponer a los
profesionales de referencia del paciente y/o cuidadora.
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Coordinar actuaciones, gestionar citas y servicios y planificar el alta o el ingreso
con médicos y enfermeras responsables, así como realizar ínter consultas con otros
servicios profesionales (trabajadoras sociales, fisioterapeuta, psicólogo...).
Gestionar material de apoyo, ayudas técnicas y recursos provistos desde Atención
hospitalaria para uso en Atención Primaria: oxigenoterapia, ventiloterapia,
nutrición enteral, quimioterapia, ayudas ortoprotésicas...
Participación en las comisiones de cuidados de área de su hospital.
Plan de continuidad asistencial mediante seguimiento telefónico.
Población diana
Cuidados paliativos.
Atención al proceso de pluripatológicos.
Fractura de cadera en el anciano.
Demencias.
Ataque cerebrovascular.
VIH SIDA.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Insuficiencia Cardiaca.
Trastorno mental grave.
Pacientes con múltiples y complejas necesidades de cuidados, no incluidos en los
procesos anteriores como los pacientes que requieren para su tratamiento y
cuidados de tecnología avanzada en el domicilio.
Cuidadores familiares de los anteriores.
Un estudio del modelo andaluz muestra un impacto positivo en los niveles de satisfacción
del paciente y en menor sobrecarga de las cuidadoras. (169)
Modelo catalán
En el marco del Programa de prevención y atención a la cronicidad de Cataluña, (170)
coexisten una gran variedad de modelos de gestión de casos dependiendo del territorio
donde se ha implementado.
En un intento de clasificar los modelos de gestión de casos en Cataluña, se puede realizar
la siguiente división:
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Marco conceptual
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Enfermeras gestoras de casos comunitarias.
Unidades de continuidad asistencial.
Planta Comunitària Virtual.
- Enfermeras gestoras de casos comunitarias (171)
En el territorio de la Dirección de Atención Primaria Metropolitana Norte (MN) han
implementado un programa de atención a la cronicidad incluyendo enfermeras gestoras de
casos. Lo hicieron diseñando una acción multinivel y con visión integral centrada en los
pacientes con morbilidad, reingresadores y con criterios de fragilidad, que clasificamos
como paciente crónico complejo (PCC) o enfermedad crónica avanzada (MACA).
Así, el programa de atención a los pacientes PCC y MACA en el territorio MN se plantea
la gestión de caso comunitaria para aquellos con elevada intensidad de intervenciones, a
partir de unos criterios homogéneos de multimorbilidad, gravedad y discapacidad. La
enfermera gestora de casos es una enfermera de práctica avanzada que tiene los siguientes
objetivos:
Garantizar la atención integral a los pacientes, bien coordinada entre niveles
asistenciales, introduciendo el modelo de atención comunitaria de calidad, basada
en la Advance Care Planning.
Mejorar la calidad de la asistencia a estos enfermos.
Disminuir el número de ingresos y reingresos hospitalarios.
Los resultados preliminares son esperanzadores, los ingresos en los enfermos PCC
incrementan un 7,14% en 2013 versus el año 2012, mientras que los ingresos de los
enfermos en GC disminuyen un 13,45%. Las visitas a urgencias de los enfermos PCC
aumentan un 10,39% mientras las de los enfermos en GC disminuyen un 0,78%.
- Unidades de continuidad asistencial (172)
En el Programa de Atención al Paciente Crónico Complejo y de Continuidad Asistencial
cuentan con Unidad de continuidad asistencial. La unidad integra enfermeras gestoras de
casos (IGC) de atención primaria y hospitalaria, una trabajadora social y un administrativo.
El modelo de gestión de casos hace un abordaje integral en las situaciones de complejidad,
dependencia y fragilidad, desarrolla prácticas avanzadas y da respuesta a las necesidades
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Marco conceptual
56
crecientes de la población; asimismo, la función de enlace asegura la continuidad de
cuidados entre los diferentes niveles asistenciales.
Las enfermeras gestoras de casos de atención primaria están ubicadas en sus centros de
referencia y se coordinan con la unidad mediante un teléfono de acceso directo y reuniones
periódicas conjuntas.
Un elemento clave en este programa es la estratificación del paciente ingresado según la
complejidad clínica y de cuidados en el momento del alta, de modo que se pueda hacer una
gestión del caso en pacientes más complejos y un trabajo informativo de continuidad en los
casos de menor complejidad.
La estratificación se realiza en los pacientes diana del programa PREALT (Protocolo de
preparación del alta), con la siguiente clasificación:
PREALT de riesgo. Gestionado por las IGC: pacientes ingresados en
hospitalización convencional y subagudos identificados como pacientes crónicos
complejos (PCC) o dentro del modelo de atención a la cronicidad avanzada
(MACA) desde la atención primaria.
PREALT de baja complejidad. Gestionado directamente desde la planta de
hospitalización en el equipo de atención primaria a través de la aplicación
informática de la estación clínica de atención primaria del ICS (ECAP).
Población diana
Pacientes crónicos complejos identificados en el hospital.
Pacientes crónicos avanzados es situación de inestabilidad captados en atención
primaria.
Los resultados son prometedores. Se ha observado una reducción del 1,5% de los ingresos
urgentes y una reducción del 5,1% de los reingresos inferiores a 30 días.
- La Planta Comunitaria Virtual (173)
Este proyecto se inicia en marzo de 2013, coincidiendo con el cambio de aplicación
informática a estación clínica de Atención Primaria. Se inspira en el proyecto Virtual Ward
nacido en Croydon Primary Care Trust (Londres). Es una propuesta de modelo asistencial
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Marco conceptual
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comunitario de gestión de casos diseñada para dar apoyo a las personas afectadas por
situaciones de complejidad clínica, gran parte de las cuales derivan también de situaciones
de complejidad social que tienen riesgo de reingreso.
Esta estructura está integrada en el equipo de Atención Primaria, coge elementos de la
organización de una planta hospitalaria y aprovechando los recursos disponibles para
promover resultados eficientes y de calidad los aplica a los pacientes en su propio
domicilio.
Población diana
Entre los perfiles de pacientes candidatos a la Planta Comunitaria Virtual encontramos
pacientes vulnerables al reingreso, en especial PCC y MACA, captados en el hospital y en
el entorno socio-sanitario a través de las estructuras de continuidad (enfermera de enlace,
por ejemplo), así como pacientes incluidos en el protocolo PREALT.
Modelo vasco
En el País Vasco, a partir de la puesta en marcha de la Estrategia para el abordaje de la
cronicidad en Euskadi (94) se inicia una propuesta para definir, desarrollar e implementar
competencias avanzadas en enfermería, nuevos roles adaptados a las necesidades de los
pacientes crónicos complejos que requieren gestión de casos. Se trata de un modelo
impulsado por el Departamento de Sanidad y Consumo y el Servicio Vasco de Salud
(Osakidetza). (174)
Para ello realizaron Marco Competencial Ampliado, que recoge los tres nuevos roles de
enfermería a pilotar: Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH; actúa en las
Comarcas Sanitarias), Enfermera Gestora de la Continuidad (EGC; actúa en las Comarcas
Sanitarias) y Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA; actúa en los
hospitales).
Además, diseñaron y ejecutaron ocho experiencias piloto con intervención sobre 900
pacientes y la participación de 24 profesionales de enfermería que han combinado
diferentes roles:
La EGEH facilita la continuidad de cuidados tanto al ingreso como al alta de los
pacientes que requieren hospitalización. Su población diana está formada por todas
58
Marco conceptual
58
aquellas personas ingresadas en el hospital que por la complejidad de su estado de
salud requieren la coordinación con diferentes profesionales, servicios y recursos
para garantizar una atención integral y continuada, que dé respuesta a las
necesidades del paciente y cuidador.
La EGC define, planifica y coordina los cuidados de los pacientes crónicos o con
situaciones complejas, que requieren una atención coordinada a lo largo del
Sistema Sanitario, siendo la Atención Primaria su principal área de actuación.
La EGCA en la práctica prevé, gestiona y unifica servicios de enfermería así como
cuidados clínicos avanzados y personalizados a pacientes vulnerables. Esta
enfermera prioriza la atención en el domicilio coordinándose con la EGEH del
hospital de referencia y con la enfermera de AP como principal agente de cuidados.
Además, facilita la interacción con los servicios sociales de base.
Tras el pilotaje, se inició un despliegue de enfermeras de competencias avanzadas en toda
la red. Se decidió hacerlo de las figuras EGEH y EGCA, al entender, por los resultados y
por la reflexión estratégica realizada, que el contenido asignado a la EGC era
perfectamente asumible por las enfermeras de equipos de AP. (175)
6.5. Elementos básicos de la gestión de casos
Para hacer frente a la variabilidad de modelos, se han identificado aquellos elementos
nucleares o básicos, presentes en la mayoría de modelos de gestión de casos: (150,176)
1. Búsqueda de casos
Enfocarse a una población diana precisa es fundamental para el éxito de
cualquier programa de gestión de casos.
La búsqueda electrónica de casos mediante aplicaciones informáticas
específicas, acompañada de una confirmación clínica por un profesional del
perfil de caso complejo.
Criterios de elegibilidad o selección explicitados e inclusión en el programa a
cargo de un profesional.
2. Valoración
Una identificación de las necesidades individuales del caso tanto sanitarias
como sociales.
3. Plan de atención individualizado, consensuado y personalizado
59
Marco conceptual
59
Tiene como objetivo satisfacer las necesidades detectadas en la valoración
mediante la identificación de las intervenciones, recursos y servicios necesarios.
Plan no estandarizado, sino hecho a medida de las necesidades individuales
identificadas.
Consensuado con los profesionales referentes y otros implicados.
Personalizado, en el que es importante la participación del paciente y del
cuidador en su elaboración para incorporar sus valores y preferencias.
Es un documento vivo y sujeto a revisión continua dependiendo de la situación
del caso.
En el ámbito hospitalario, este elemento se identifica con la planificación del
alta hospitalaria.
4. Implementación
Consiste en la puesta en marcha del plan.
Para el gestor de casos supone organizar y coordinar la atención (contactar
tiempo.
Algunas de las actividades más comunes realizadas directamente por los
gestores son:
o Apoyo en el manejo de la medicación.
o Apoyo para el auto cuidado.
o
múltiples recursos y servicios de los sectores sanitario, social y comunitario.
o Intermediación (ad bocací) y negociación: actuar en nombre de los
pacientes para lograr el acceso a servicios y la obtención de recursos.
o Apoyo psicosocial: la escucha activa y la construcción de una relación
terapéutica es una estrategia clave.
o Enlaces: transiciones controladas entre ubicaciones asistenciales.
5. Seguimiento y revaloración
Supervisar si el paciente está recibiendo la atención acordada y valorar su
impacto.
La frecuencia puede variar dependiendo del nivel individual de necesidad,
pudiendo realizarse diaria, semanal o mensualmente.
60
Marco conceptual
60
Puede realizarse directamente en la casa del paciente y/o a distancia (por
ejemplo, por teléfono o a través de monitorización remota mediante dispositivos
telemáticos).
El proceso de seguimiento permite que los planes de atención puedan ser
constantemente revisados y cambiados en caso necesario.
Las intervenciones no son aplicadas de forma lineal, sino que van llevándose a
cabo de forma compleja, a veces, simultáneamente y otras veces en ciclos
secuenciales en función de las revaloraciones del gestor de casos ante cambios
de situación.
Ninguno de estos elementos considerados aisladamente es exclusivo de la gestión de casos,
pero el hecho de agruparlos, actuando de forma organizada, coordinada y dirigida
selectivamente sobre pacientes individuales pertenecientes a grupos de riesgo, de alta
complejidad y/o elevados costes, nos proporciona las bases que configuran la gestión del
caso.
6.6. Impacto de la gestión de casos
En cuanto al impacto, la evidencia de la gestión de casos, aunque prometedora, no es
concluyente debido a dificultades de investigación, en particular:
1. Dificultad de cuantificar el impacto (por ejemplo, reducción de ingresos o coste-
efectividad) y atribuirlo a los gestores de casos, cuando en la realidad intervienen
muchos otros factores, ya que se trata de intervenciones multicomponentes.
2. Dado que no hay ningún programa de implementación estándar, la variabilidad de
los modelos hace la comparación problemática y que sea difícil generalizar las
conclusiones.
3. Por otra parte, los impactos pueden no ser medibles en el corto plazo, pues
necesitan tiempo para manifestarse, lo que aumenta las dificultades de atribuir
causas y efectos.
Sin embargo, aunque no existe una conclusión definitiva sobre los beneficios generales de
la gestión de casos, la evidencia muestra que algunos modelos que incluyen profesionales
dedicados a la gestión de casos han tenido impactos positivos:
61
Marco conceptual
61
6.6.1. Estudios internacionales
En el ámbito internacional, en estudios realizados básicamente en EEUU y Reino Unido,
(150,177) algunos enfoques de la gestión de casos muestran impactos positivos en
términos de utilización de los servicios, los resultados en salud, las experiencias vividas
por pacientes y cuidadoras, y el coste.
a) En la utilización de los servicios se ha observado:
Reducción en la utilización del hospital (urgencias e ingresos).
Reducción de la duración de la estancia hospitalaria.
Reducción del ingreso en cuidados de larga duración (residencias asistidas).
b) El impacto de la gestión de casos en los resultados en salud, hace referencia a la
mejora detectada en:
La calidad de vida: percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud
actual y de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el
individuo.
La funcionalidad y la independencia en relación a las actividades de la vida
diaria.
El bienestar general: el grado de percepción positiva del estado de salud de uno
mismo.
c) La experiencia vivida por paciente y cuidador indica:
Altos niveles de satisfacción de los pacientes, que valoran especialmente:
o El enfoque centrado en el paciente individual.
o El soporte para el auto cuidado.
o La ayuda para comprender la terminología médica.
o La seguridad de que el gestor de casos está disponible.
o El tiempo dedicado por el gestor de casos.
o El acceso más fácil a los servicios de atención de salud.
o La actuación como defensor o representante que actúa en nombre del
paciente.
Impacto positivo en la satisfacción de la persona cuidadora.
d) El coste
62
Marco conceptual
62
Reducción del coste total (hasta el 11%) en los presupuestos de atención
sanitaria a través de la reducción de hospitalizaciones y de la duración de la
estancia. (178)
La gestión de casos de enfermería para personas mayores con enfermedades
crónicas con un promedio de 12 han mejorado tanto los
resultados del paciente (percepción de mejor calidad de vida) como el ahorro de
costes (reducciones significativas de las visitas de urgencias y de los ingresos
hospitalarios, el total de días de cama y costes vida). (179)
Además, han demostrado rentabilidad durante el período posterior a la
hospitalización (7), que es el momento en que las personas de edad avanzada
tienen un mayor riesgo de readmisiones. (180)
En cuanto al abordaje del colectivo de alta complejidad mediante una atención realmente
centrada en la persona y estructurada mediante estrategias de gestión de caso, la evidencia
ha demostrado que el manejo intensivo de casos, individualizado y continuado puede
mejorar la calidad de vida y los resultados de salud en estos pacientes, reduciendo
drásticamente los ingresos hospitalarios urgentes y permitiendo a los pacientes que son
ingresados regresar a casa más rápidamente. (33)
6.6.2. Estudios nacionales
En el ámbito nacional, concretamente en Andalucía, se dispone de evidencia sobre la
efectividad de un modelo de gestión de casos liderado por enfermería en atención
domiciliaria, (169) que mejora significativamente en relación al grupo control:
La funcionalidad en relación a la autonomía de los pacientes para la realización
de las actividades de la vida diaria.
La accesibilidad a otros proveedores de salud (fisioterapeutas, trabajadores
sociales...).
La sobrecarga de los cuidadores.
La satisfacción de pacientes y cuidadores.
En cambio, no se pudieron constatar diferencias en la mortalidad, visitas a
urgencias o institucionalización.
63
Marco conceptual
63
En la Comunidad Valenciana se observaron resultados positivos en la disminución en el
número de ingresos hospitalarios y en el número de visitas a urgencias. (181) Estos datos
se detectaron durante el pilotaje realizado entre 2007 y 2010 de la incorporación de
enfermeras gestoras de casos, en el marco de un modelo integrado de atención para el
colectivo específico de pacientes crónicos complejos y paliativos, en su mayoría
dependientes, y de sus cuidadores.
- Necesidad de la gestión de casos
La literatura científica muestra evidencias de que los pacientes con complejidad reciben
atenciones de cuidados puntuales y frecuentemente poco coordinadas desde los servicios
socio-sanitarios. (182)
En cuanto a la existencia de gestores de casos, el papel de coordinador parece haber sido
clave para lograr que los programas logren sus objetivos con eficacia. La coordinación de
la atención en torno a las necesidades de los casos complejos (pacientes y cuidadores)
requiere profesionales dedicados a facilitar el proceso. (183,184)
La planificación de la atención de los pacientes crónicos complejos necesita estrategias de
planificación en el sistema sanitario y cada vez de más enfermeras. Éstas, bien a través de
la gestión de casos, bien de otras figuras incorporadas en la gestión de pacientes crónicos
complejos y atención a cuidadores, demuestran que como profesionales son costo-efectivas
y muy resolutivas, para un sistema de salud que necesita eficiencia y sostenibilidad si
quiere mantener sus prestaciones. (181,185)
64
Marco conceptual
64
7. Elementos necesarios para una transición efectiva
La importancia de realizar una transición entre el entorno hospitalario y el domiciliario
(enlace) efectiva (15,16,23,25) es parte implícita de la gestión de casos.
el conjunto de acciones destinadas a garantizar la
coordinación de la atención sanitaria durante la transición de pacientes complejos entre
diferentes ubicaciones asistenciales o, en el caso de los pacientes domiciliarios, entre la
responsabilidad asistencial de diferentes equipos. (41)
Se desarrolla en el intervalo de tiempo, en general uno o pocos días, que comienza con la
preparación de un paciente para dejar una ubicación o responsabilidad asistencial y
concluye cuando el paciente es recibido en la siguiente ubicación y/o por el siguiente
responsable de su atención.
Un enlace adecuado abarca aspectos tanto del envío como de la recepción, y es esencial
para pacientes con necesidades de atención complejas y prolongadas. (16,186)
7.1. Continuidad y coordinación
La continuidad es un concepto muy citado en la literatura pero que tiene significados muy
diversos.
De una forma, muy sintética hay que señalar dos conceptos clave: (187)
La continuidad de la atención es una perspectiva de los pacientes, es el modo en
que el paciente experimenta la coherencia y la conexión de la atención a lo largo
del tiempo y es resultado del flujo de información, habilidades interpersonales y
coordinación de la atención.
La coordinación es una perspectiva de los proveedores, es decir, de la interacción
entre proveedores y de la forma en que ésta es experimentada por ellos.
La situación ideal sería que la atención fuera experimentada con continuidad por parte del
paciente y con coordinación por parte de los proveedores.
(14,188) en tres
aspectos esenciales:
65
Marco conceptual
65
7.1.1. Continuidad informativa
Se trata de que los profesionales de destino dispongan de la información adecuada
para atender las necesidades del paciente, en tiempo y forma, en el momento de una
transición asistencial.
El contenido informativo debe haber sido previamente consensuado y estar
normalizado.
7.1.2. Continuidad asistencial
Continuidad de los contactos entre los profesionales y los pacientes, presenciales o
a distancia. Consiste en la realización efectiva de los contactos previstos con
Continuidad en la transición: Por ejemplo, se garantiza la continuidad en la transición de un caso complejo si,
estando así establecido, el paciente recibe una visita domiciliaria para
valoración por parte de la EGCC en las 24h siguientes al alta hospitalaria.
Continuidad en el seguimiento: En el ejemplo anterior, si tras la valoración de la EGCC se decide incluir al
paciente en PAD, se garantizará la continuidad en el seguimiento si dicho
paciente recibe las visitas domiciliarias mensuales por parte de la enfermera
referente del EAP establecidas en el programa.
7.1.3. Continuidad referencial
Supone el mantenimiento de referentes profesionales estables en el tiempo y tiene dos
aspectos:
Entre profesionales y pacientes o cuidadores: Se trata de que sean los mismos
profesionales del EAP los que asuman la atención domiciliaria de un paciente a
lo largo del tiempo o que, por ejemplo, las sucesivas curas de la úlcera cutánea
de un paciente sean realizadas por la misma enfermera.
66
Marco conceptual
66
Entre los propios profesionales: Se refiere a que los profesionales de diferentes
niveles o agentes domiciliarios puedan relacionarse entre sí de manera estable,
de modo que pueda surgir la confianza mutua y el respeto profesional.
67
Marco conceptual
67
8. Comunidad Valenciana: Atención a pacientes crónicos de alta
complejidad y necesidades paliativas
8.1. Contexto de la cronicidad
En la Comunitat Valenciana (CV) el Plan para la Mejora de la Atención Domiciliaria
(PMAD) 2004-2007, (189) siguiendo las tendencias señaladas por la OMS, planteó un
modelo integrado de atención domiciliaria que ponía énfasis en la integración de los
servicios para superar las deficiencias asociadas a la fragmentación, estimulando la
atención compartida entre agentes domiciliarios.
En nuestro medio la atención sanitaria domiciliaria es prestada por diversos agentes,
principalmente los equipos de atención primaria (EAP ) a través del Programa de Atención
Domiciliaria (PAD) y las Unidades de Hospital a Domicilio (UHD), junto con los servicios
de emergencias (SES), unidades de salud mental (USM) y unidades básicas de
rehabilitación (UBRhb). Durante doce meses, entre 2005 y 2006 se realizó un estudio
centrado en PAD y UHD para analizar la situación de la atención domiciliaria y detectar
puntos de mejora.
Como situación general se observó que PAD y UHD atendían a grupos diferentes de
enfermos y tendían a crear bolsas de pacientes que funcionaban como compartimentos
estancos, sin atención compartida y sin apoyo mutuo, generando redes paralelas de
atención. Se d oculto
momento del alta de la UHD o del hospital y necesitando atención domiciliaria no estaba
incluido previamente en el PAD. Estos pacientes, que iban a engrosar una denominada
puesto que ya habían
sufrido uno o varios ingresos hospitalarios o en UHD. Su volumen era importante ante la
EAP y UHD no consideraban a las personas cuidadoras objetivo de atención y/o apoyo.
Finalmente, la intervención en los EAP previa al inicio del estudio de normalización de
instrumentos, formación y establecimiento de criterios de coordinación -sin reorganización
de los equipos de trabajo ni aumento de recursos- no consiguió las mejoras esperadas.
Se detectaron varios puntos de mejora:
68
Marco conceptual
68
Por parte de los EAP se requiere un incremento significativo de la atención
domiciliaria con especial protagonismo de enfermería.
Por parte de las UHD es necesario reforzar la función de soporte del PAD para
aumentar juntos la capacidad de resolución de problemas en el ámbito comunitario.
Es necesario garantizar la continuidad informativa y asistencial potenciando, entre
otros, la utilización de la historia clínica electrónica como instrumento de
comunicación.
Los cuidadores deben ser considerados como objetivo de atención y/o apoyo por
parte de los profesionales sanitarios.
El colectivo de pacientes en situación de alta complejidad necesita un modelo
específico de atención que incorpore, entre otros, la metodología de gestión de
casos .
Ante la situación descrita la búsqueda de soluciones se orientó hacia el colectivo de
enfermería, profesionales muy relevantes en la atención domiciliaria, y hacia la mejora de
las tecnologías de la información y comunicación (TIC).
Sobre la base de experiencias tanto nacionales como internacionales, y las
recomendaciones de un grupo de expertos, se diseñaron dos nuevos perfiles de
enfermería adaptados a nuestra realidad: enfermeras gestoras de casos comunitarias
(EGCC) y enfermeras gestoras hospitalarias. (EGCH)
Siguiendo el modelo de la pirámide de riesgo creado por la organización Káiser
Permanente de EEUU es posible realizar una segmentación o estratificación de la
población en función del riesgo que presentan las personas y de las intervenciones más
adecuadas para abordarlo.
uede segmentar la población en función del nivel
de gravedad de la enfermedad crónica que sufre el paciente y el riesgo que tiene de
necesitar un ingreso hospitalario.
La clasificación de un paciente crónico en un segmento de riesgo permite su asignación a
un nivel de cuidados, como se representa en la Ilustración 1:
69
Marco conceptual
69
Fuente: Adaptado de la Piramide de Káiser.
Una estrategia global de atención a la cronicidad debe abordar el desarrollo de
intervenciones en todos los estratos y simultáneamente. Ahora bien, nuestro trabajo se
centra en la atención de la población enferma situada en el nivel 3, para el que los modelos
Se trata de los pacientes con más carga de enfermedad frecuentemente asociada a
problemas sociales.
Presentan gran fragilidad y, por lo tanto, son los más vulnerables a la
fragmentación y a la falta de coordinación de los servicios asistenciales.
Son grandes consumidores de recursos.
Paradójicamente, su atención es episódica, fragmentada, con un seguimiento poco
ma sanitario.
Son fáciles de identificar, incluso sin sofisticados recursos informáticos.
Las intervenciones necesarias más relevantes son conocidas y evaluadas, son
relativamente fáciles de implementar y tienen gran impacto en la mejora de la
atención y del coste.
Además, la probabilidad de que este impacto se presente en el corto plazo es alta,
mientras que los resultados de las intervenciones en otros estratos (también
necesarias) se presentarán presumiblemente más a medio y largo plazo.
atención profesionalautocuidado
Gestión de casos
Gestión de enfermedad
Gestión de autocuidados
nivel 3 Riesgo alto
nivel 2 Riesgo moderado
nivel 1 Riesgo bajo
sanos nivel 0Promoción y prevención
Sin enf. crónica
Pirámide de Kaiser Permanente (USA): Gestión de las Enf. Crónicas
I lustración 1. Pirámide de K aiser Permanente (USA).
70
Marco conceptual
70
Son grandes consumidores de recursos y, en especial, los más caros del sistema: los
hospitales y la farmacia. Ignorar su impacto económico amenaza la sostenibilidad
del SVS.
Según datos aportados por SCP-CV (Sistema de Clasificación de Pacientes de la
Comunidad Valenciana) y los datos de consumo farmacéutico correspondientes a mayo de
2015 , muestra que la población enferma situada en el nivel 3 correspondía al 2,8% de la
población total de la CV, pero era responsable del 19,1% del total del gasto farmacéutico
ambulatorio , del 8,1% del total de contactos ambulatorios, del 21,5% del total de ingresos
en hospitales de agudos y del 28,7% del total si sumamos los ingresos en el hospital de
agudos y en HAD.
Por estas razones, entre otras, se hace necesario diseñar y poner en marcha un modelo
específico de atención a casos complejos.
8.2. Los casos complejos
La población diana está formada por tibles de
atención domiciliaria, situados -según la estratificación de Káiser Permanente- en el vértice
de la pirámide (Ilustración 2).
Fuente: Adaptado de la Piramide de Káiser.
atención
profesional
autocuidado
sanos
POBLACIÓN DIANA
atención
profesional
autocuidado
sanos
atención
profesional
autocuidado
sanos
POBLACIÓN DIANA
I lustración 2. Población diana.
71
Marco conceptual
71
- Definición de caso.
vida
(Ilustración 3).
Paciente:
Se trata de una persona con una serie de diagnósticos en el ámbito biomédico, lo que le
crónica(s) avanzada(s) y alto riesgo de hospitalización. El requisito de lesión de órgano
con pérdida funcional y sintomatología es necesario para situar al paciente en el vértice de
la pirámide de Káiser, así como la situación de final de vida con necesidad de atención
paliativa. Como pacientes, se incluyen enfermos con condiciones crónicas avanzadas en
sentido amplio, abarcando enfermedades tanto orgánicas como mentales, en fase curativa o
con necesidad de atención paliativa y tanto población adulta como pediátrica.
Cuidadores:
Se trata de aquellas personas, habitualmente familiares, que ante la aparición de
enfermedad y dependencia asumen las tareas de cuidado y acompañamiento del paciente,
atienden a sus necesidades personales y ofrecen apoyo en las tareas de la vida diaria. Sus
circunstancias particulares determinarán la calidad y cantidad de los cuidados que pueden
asumir y, en consecuencia, las necesidades de apoyo externo.
Sin la presencia de personas cuidadoras, la atención domiciliaria es imposible o difícil. La
ausencia de cuidadores no invalida la condición de caso, simplemente introduce una mayor
complejidad.
Entorno de vida:
Conjunto de factores no clínicos que van a condicionar los resultados de las intervenciones
sanitarias y que incluyen, entre otros:
Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénico-sanitarias de la
vivienda, barreras arquitectónicas y otros riesgos del hogar...
Culturales: idioma, etnia, religión...
Estilos de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio, tabaco, alcohol...
72
Marco conceptual
72
Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral, condiciones
económicas...
Fuente: Elaboración propia.
Nuestra población diana se define por la complejidad, no por la presencia de una u otra
patología. Los modelos basados en la gestión de enfermedades abordan las patologías
crónicas tomadas una a una (insuficiencia cardiaca, o EPOC, o diabetes, o ictus...). En
cambio, este enfoque se ajusta más a una realidad que frecuentemente se presenta no como
una enfermedad crónica aislada ni siquiera como pluripatología crónica, sino en forma de
. Para lograr una correcta atención integral de dicho caso, hay que intervenir tanto
sobre el enfermo como sobre las personas cuidadoras y el entorno, y no exclusivamente
sobre los aspectos biológicos de la enfermedad del paciente.
8.2.1. Componentes de la complejidad
La complejidad, en nuestro modelo, tiene dos componentes, el manejo clínico y el manejo
comunitario; y el caso se compone, como ya se ha dicho, de paciente, cuidador y entorno
(Ilustración 4):
Paciente
Cuidadores
Entorno
Componentes de un caso
Paciente
Cuidadores
Entorno
Componentes de un caso
I lustración 3. Componentes de un caso.
73
Marco conceptual
73
I lustración 4. E lementos de los casos de comple j idad.
Fuente: Elaboración propia.
8.2.1.1. Complejidad de manejo clínico (el
Se refiere a la complejidad clásica del modelo biomédico, es decir, derivada de la
presencia de ciertos diagnósticos, de la toma de decisiones asociada a su gravedad y de la
dificultad del tratamiento. Consideramos cuatro elementos, cuya combinación determinará
el nivel de complejidad clínica:
- La gravedad de una patología:
La complejidad del tratamiento dependerá del nivel de gravedad de la patología crónica en
cuestión.
La gravedad podrá ser estimada por escalas específicas:
IICC: I-IV de la NYHA. (190)
EPOC: Grado de disnea (Borg) (191), MRC (192)/ Capacidad (espirometría).
Hepatopatía : Child-Pugh. (193)
Trastorno mental: grave / común.
Úlceras: Grado I-IV.
De manejo clínico o biomédico:GravedadPluripatologíaFinal de vida Inestabilidad: alto uso de urgencias -‐ multiingreso hospitalario
CASO COMPLEJO
[enfermo + cuidadores + entorno]
De manejo comunitarioPolimedicaciónTecnología: manejo de terapias respiratorias, nutrición artificial... Dependencia funcional y cognitiva Fragilidad estructura cuidadoresProblemas sociales asociadosEntorno físico: barreras, condiciones higiénico-‐sanitarias viviendaFactores individuales: 75 años, nivel instrucción, idioma, culturaFrecuentes cambios de estado clínico y/o del entorno
Enf. Crónicas Avanzadas:
Curativa -‐ Paliativa
Orgánica -‐ Mental
Adulto -‐ Infantil
complejidad
74
Marco conceptual
74
- La comorbilidad o pluripatología:
Para determinar la complejidad de manejo clínico, en la práctica los consideraremos
conceptos equivalentes.
La complejidad de la atención requerida dependerá:
Del número de patologías crónicas presentes.
De la gravedad relativa de las patologías o de la patología índice, si la hubiera.
Podrá ser estimada por escalas específicas:
Presencia de enfermedades crónicas incluidas en definidas
por Ollero-Baturone M. (44)
Comorbilidad: Índice de Charlson. (110)
Otras: Índice . (194)
- La situación de final de vida que requiere atención paliativa.
Consideramos que la necesidad de atención paliativa en un paciente en situación de final
de vida, es en sí misma un factor de complejidad por el gran impacto emocional tanto en el
paciente como en los familiares. Se puede utilizar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO©
(195,196) para identificar enfermos que requieren medidas paliativas de cualquier tipo.
La progresión de la enfermedad puede determinar la aparición de nuevos síntomas y/o una
mayor dificultad para su manejo, lo que incrementa las necesidades de atención paliativa,
que pueden abordarse simultáneamente con los tratamientos específicos curativos.
Existe en nuestro contexto un instrumento diagnóstico de la complejidad en cuidados
paliativos de reciente validación (197).
- La inestabilidad
Tanto si se trata de pacientes crónicos como paliativos la inestabilidad se refiere a la
probabilidad de cambios de estado clínico del paciente que puedan requerir intervenciones
urgentes.
Esta inestabilidad podrá ser estimada por:
75
Marco conceptual
75
Nº ingresos urgentes en hospital de agudos en los últimos 12 meses.
Nº visitas a urgencias del hospital de agudos en los últimos 12 meses.
8.2.1.2. Complejidad de manejo comunitario
Si consideramos a un paciente ingresado en una cama hospitalaria y a ese mismo paciente
en una cama en su domicilio tras el alta, es fácil imaginar las dificultades adicionales que
aparecen para manejar adecuadamente la situación en el entorno comunitario. Un elemento
adicional y muy relevante es que la mayoría de los pacientes, incluso los de alta
complejidad clínica, pasará la mayor parte del año en el entorno comunitario, en su
domicilio, independientemente de la gravedad de su condición, de las hospitalizaciones y
de las mejores o peores circunstancias de su entorno de vida. Sin embargo, frecuentemente
se olvida que es en este entorno donde se van a tener que abordar y resolver los elementos
clave que determinarán el resultado final de la atención.
Los orígenes de esta complejidad son múltiples, acumulativos e interaccionan entre sí.
Entre ellos hay que mencionar:
- Complejidad derivada del tratamiento:
Polimedicación: La polimedicación o polifarmacia (5 o más fármacos presentes de
forma continuada en los últimos 6 meses) es cada vez más habitual, sobre todo en
pacientes ancianos. La asociación de ancianos, pluripatología y polimedicación es
muy frecuente. La polimedicación se asocia a una mayor complejidad del manejo
terapéutico e incrementa el riesgo de sufrir efectos adversos, de cometer errores en
la toma de fármacos, de disminuir la adherencia al tratamiento y de sufrir caída
(13,198). La prevalencia de la polimedicación en pacientes mayores de 65 años
alcanza el 50% en nuestro país -con una media de 8,7 medicamentos por paciente-
(199) y puede llegar al 76% en pacientes ancianos inmovilizados que viven en la
comunidad. Se estima que entre un 10 y un 20% de los casos atendidos en los
servicios de urgencia y hasta un 20% de los ingresos hospitalarios en pacientes
mayores se relacionan con efectos adversos a medicamentos. (183)
Tecnología y procedimientos especiales: El manejo de terapias respiratorias,
nutrición artificial, eliminación... exige unas capacidades y un esfuerzo adicional de
conocimientos y habilidades por parte de pacientes y/o cuidadores. Igualmente la
76
Marco conceptual
76
realización o apoyo a procedimientos especiales: manejo de sondas, catéteres,
- Complejidad derivada de la dependencia:
Funcional: la dependencia grave o total para las actividades básicas de la vida
diaria deteriora la autonomía del paciente, determina que la atención deba ser
domiciliaria, que se requieran ayudas técnicas (andadores, sillas de ruedas, grúas,
camas articuladas, etc.).
Cognitiva: el deterioro cognitivo genera incapacidad para comprender instrucciones
de cualquier naturaleza.
Autocuidado: la dependencia merma la capacidad de auto cuidado del paciente, que
necesita la ayuda de otras personas para suplir los déficits.
- Complejidad derivada de la estructura de soporte de cuidados:
Ausencia de personas cuidadoras.
Cuidadores con capacidad limitada para cuidar:
o Limitaciones físicas: mala salud de la persona cuidadora, edad avanzada.
o Limitaciones cognitivas: incapacidad de manejo de la medicación, de la
o Limitaciones funcionales: AVD Instrumentales y Básicas.
-Cuidadores con dificultad para asumir la responsabilidad del cuidado:
Sobrecarga objetiva y subjetiva.
Dificultades emocionales: ansiedad, depresión, no implicación o sobre implicación,
claudicación...
Dif
- Complejidad derivada de factores individuales del paciente:
Edad.
Nivel de instrucción.
Factores culturales: idioma, etnia, religión...
77
Marco conceptual
77
Pérdida significativa reciente. Por ejemplo, viudedad.
- Complejidad derivada de factores psicológicos:
No aceptación de la situación.
Comportamientos inapropiados: negativa al tratamiento, conductas violentas o
No reconocimiento de la enfermedad, como en casos psiquiátricos.
- Complejidad derivada de entorno físico:
Barreras arquitectónicas y otros riesgos del hogar.
Vivienda deficiente.
Lejanía o difícil acceso a los servicios sanitarios.
.
- Complejidad derivada de la situación socioeconómica:
Pobreza.
Aislamiento social.
Situación laboral.
8.2.1.3.
La complejidad global en nuestro modelo será la suma de las complejidades clínica y
comunitaria. Como consecuencia, la complejidad clínica será condición necesaria, pero no
suficiente, para establecer la complejidad global.
La combinación de complejidades abarca una amplia gama de situaciones. Algunos
pacientes con una sola enfermedad pueden constituir un caso complejo, mientras que otros
casos de pacientes que padezcan varias enfermedades crónicas pueden ser fáciles de
gestionar. Así, una persona que solo tenga esquizofrenia pero que viva en la calle es un
caso complejo, mientras que otra persona en tratamiento por diabetes, hipertensión,
hiperlipidemia y obesidad, puede no serlo (44). En consecuencia, la complejidad global de
los casos no solo depende de los problemas de salud, sino también de circunstancias
sociales, culturales, medioambientales y de su estilo de vida (200). Esto explica que
78
Marco conceptual
78
enfermos que presenten situaciones clínicas similares tengan consecuencias radicalmente
diferentes en términos de resultados si no se aborda adecuadamente su complejidad
comunitaria.
A modo de ejemplo consideramos a una mujer de 60 años, ama de casa, que vive en una
tercera planta sin ascensor, presenta depresión, diabetes e hipertensión, inmigrante del este
europeo, perteneciente a una etnia específica, con bajo nivel de español y que cuida de su
esposo limitado por un ictus. En el abordaje de este caso, la complejidad clínica estaría
determinada por la presencia de las diferentes enfermedades, teniendo en cuenta su
gravedad relativa. Pero en su complejidad global tendrá un gran peso la comunitaria, por la
necesidad de manejar las dificultades adicionales asociadas a su cultura, su nivel de
español, las barreras arquitectónicas, sus condiciones de vida y su papel como cuidadora de
su marido, entre otras.
El contacto del colectivo de casos complejos con el medio hospitalario es reiterado, tanto
en urgencias como en ingresos. De hecho, el perfil más frecuente de los pacientes que
precisan hospitalización por problemas no quirúrgicos (201) corresponde al de un paciente
con pluripatología y polimedicación, que ingresa por la descompensación de una
enfermedad crónica, a menudo con edad avanzada y problemas asociados (dependencia
funcional, deterioro cognitivo, o problemas emocionales, sociales y de cuidadores, entre
otros).
Pero además muchos de estos pacientes también frecuentan el hospital por intervenciones
quirúrgicas incluso en edades muy tardías (artroplastias de cadera y rodilla, cataratas,
reparación de hernias, colecistectomías, resección de próstata...) o por procesos agudos
(fractura de cadera, infarto de miocardio, ictus, neumonía, hemorragia digestiva...) (202).
Por lo tanto el tránsito hospitalario es una buena oportunidad de captación de pacientes
con complejidad clínica, para valorar posteriormente su complejidad de manejo
comunitario al objeto de establecer la complejidad global del caso. A menos que nos
conformemos con asistir impasibles a los múltiples reingresos de estos pacientes es
Finalmente, en la complejidad de manejo clínico existen factores de los profesionales o
79
Marco conceptual
79
determinar que situaciones de difícil resolución para un profesional o equipo resulten
sencillas para otros más experimentados.
En resumen, la complejidad es multifactorial, acumulativa, debe considerarse en su
globalidad y está siempre sujeta a situaciones evolutivas y, por lo tanto, cambiantes.
8.2.1.4. Distribución de la complejidad
Ambas complejidades no se distribuyen al azar en la población: las condiciones
socioeconómicas determinan que los casos más complejos y que presentan peor salud sean
más frecuentes en los colectivos socialmente más desfavorecidos. (203) De hecho, la
pluripatología se asocia fuertemente a peores condiciones socioeconómicas (204) y
aparece 10-15 años antes en las poblaciones más desfavorecidas. (205)
Por lo tanto, la problemática social va a estar presente con alta probabilidad en el colectivo
de casos complejos, lo que precisa de un abordaje conjunto sanitario y social, y de un
diseño de estrategias integradas de intervención.
- Capacidad de resolución autónoma de la complejidad
Cada caso tiene una capacidad de resolución autónoma de los problemas, ya sea por las
habilidades del paciente para valerse por sí mismo como por la capacidad y disposición de
las personas cuidadoras (que puede hacer que ciertos pacientes puedan ser atendidos sin
grandes dificultades en sus domicilios, mientras que lo mismo sería impensable para otras
familias) o porque su nivel económico les permite contratar ayuda externa.
Es necesario promocionar dicha autonomía, empoderando a pacientes y cuidadores en su
capacidad de autocuidado para adecuar las intervenciones a sus fluctuaciones; activando
los recursos pertinentes cuando se sobrepase la capacidad para la resolución autónoma de
los problemas.
- Respuesta del sistema asistencial a la complejidad
Se entiende que una mayor complejidad va a suponer, por una parte, un mayor número y
sofisticación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios y un mayor
riesgo de complicaciones. También va a suponer más contactos profesionales, más tiempo
invertido por contacto, mayor variedad e intensidad de intervenciones, más diversidad de
80
Marco conceptual
80
disciplinas profesionales y de recursos implicados (sanitarios, sociales y comunitarios)... es
decir, mayor dificultad de manejo global. Por lo tanto, se requerirá un manejo más o menos
intensivo del caso en función de la complejidad y de la situación.
En el plano clínico el objetivo es lograr el mayor control de los pacientes -preferentemente
en sus domicilios- que les permita periodos de estabilidad más largos, reducir las
descompensaciones, mejorar el control sintomático y la calidad de vida y, como
consecuencia, disminuir la utilización de recursos derivada de los periodos de
empeoramiento.
En la medida que aumenta la complejidad global se va sumando la problemática sanitaria y
social en el mismo caso y se hace evidente que la respuesta adecuada no podrá proceder
de intervenciones fragmentadas, tanto entre niveles asistenciales como entre sectores
sanitario y social. Conforme se asciende en la pirámide de la complejidad aumenta la
necesidad de integración organizativa y coordinación asistencial (Ilustración 5).
Fuente: Elaboración propia.
Aumenta la complejidad Aumenta la necesidad de integración y coordinación=>
I lustración 5. Relación entre incremento de la comple j idad y la integración y coordinación.
81
Marco conceptual
82
9. El perfil de los casos complejos
Entre las características que conforman el perfil tipo de los casos complejos destacan las
siguientes:(41)
• Edad: cualquiera, pero generalmente avanzada (≥ 65 años y, frecuentemente, ≥ 75
años).
• Pacientes con condiciones crónicas avanzadas o en situación de final de vida con
necesidad de atención paliativa (Paliativos).
• Pluripatológicos.
• Polimedicados: gran consumo de fármacos y frecuentes problemas relacionados
con la medicación.
• Sujetos a tecnología: oxigenoterapia, ventilación mecánica, nutrición artificial…
• Requieren procedimientos complejos:manejo de ostomías, sondas, catéteres o
reservorios; realización de curas complejas, transfusiones y/o paracentesis
periódicas…
• Dependencia funcional: la mayoría son domiciliarios debido a su déficit de
movilidad, entre otras actividades básicas de la vida diaria comprometidas.
• Con frecuencia necesitan ayudas técnicas para compensar la dependencia:
andadores, sillas de ruedas, colchones antiescaras, camas articuladas, grúas...
• Deterioro cognitivo, demencia.
• Fragilidad en estructura de cuidadores: ausencia de persona cuidadora o con
limitaciones o dificultades importantes para cuidar. Frecuentemente se suma a la
escasa capacidad de autocuidado del paciente.
• Problemas sociales añadidos.
• Frecuentes cambios de situación:
o Del estado clínico del paciente:por ejemplo, reagudizaciones de patologías
crónicas, aparición de nuevos síntomas de difícil control en paliativos…
o De la estructura de soporte de cuidados: por ejemplo, la cuidadora principal y
única cae y se rompe la cadera, claudicación familiar…
o Del entorno: por ejemplo, paciente “golondrina” que cambia periódicamente de
domicilio.
• Alto uso de urgencias.
• Múltiples ingresos hospitalarios.
82
Marco conceptual
82
Seguimiento en consultas externas de varias especialidades, por lo que la atención
se reparte entre muchos profesionales frecuentemente alejados del ámbito
comunitario.
Pacientes diana
Como pacientes diana se definen dos colectivos con una circunstancia mayoritaria en los
que se enfoca la gestión de casos en el SVS (Ilustración 6):
Dos colectivos, en cierta medida secuenciales o evolutivos:
a) Pacientes con condiciones crónicas avanzadas (PCCA).
b) Pacientes en situación de final de vida que necesitan atención paliativa
(NATPAL).
Una circunstancia mayoritaria: la . Aunque la
, un alto nivel de dependencia -en especial
para la movilidad- que haga necesaria la atención en domicilio determinará la
prioridad para la inclusión de la gestión de casos.
I lustración 6. Colectivos diana en la gestión de casos SVS.
Fuente: Elaboración propia.
Paciente que
necesitaat. paliativa
Pacientecon
condicionescrónicas
avanzadas
PACIENTE CRÓNICO
DOS COLECTIVOS+
Condición DOMICILIARIA mayoritaria
REQUIEREN GESTIÓN DE CASOS
83
Marco conceptual
83
- Pacientes con condiciones crónicas avanzadas (PCCA)
(206),
referida a problemas de salud que persisten a través del tiempo y requieren un grado más o
menos intenso de atención sanitaria.
a hepatitis C o el
VIH/SIDA. También se incluyen los trastornos mentales que, en general, siguen un curso
crónico (depresión, esquizofrenia...) y los factores de riesgo (hipertensión,
hipercolesterolemia, tabaquis
Por otra parte, los enfermos con deficiencias físicas adquiridas o estructurales (ceguera,
otras enfermedades de la moto neurona
Finalmente, las secuelas crónicas de eventos agudos (AVC, lesionados medulares, TCE,
o incipiente, sino que ha progresado de forma que ya causa una pérdida de funcionamiento
del órgano o aparato afectado (deficiencia) que se manifiesta por sintomatología y/o por
limitaciones de la actividad a nivel personal (discapacidad) y que genera demanda de
atención sanitaria.
El perfil clínico de los pacientes con condiciones crónicas avanzadas que se incluyen en
gestión de casos en el SVS es:
Pacientes con enfermedades crónicas orgánicas avanzadas e incapacitantes:
o Insuficiencia cardiaca, EPOC, hepatopatía crónica grave, insuficiencia renal
crónica g
o Neoplasia.
o Demencias (de origen orgánico, por enfermedad de Alzheimer o por
Parkinson).
Pacientes con trastorno mental grave.
84
Marco conceptual
84
Enfermos con graves discapacidades y minusvalías.
o ELA y otras enfermedades de la moto neurona, esclerosis múltiple, parálisis
cerebral, distrofia muscular. (196)
Enfermos con secuelas crónicas de eventos agudos (traumatismos...).
o Enfermos hospitalizados por situaciones de brusca aparición y que van a
suponer un cambio en sus condiciones de vida y en su entorno familiar (126),
con grandes necesidades de rehabilitación al alta: lesionados medulares,
accidentes vasculares cerebrales, traumatismo craneoencefálico, post cirugía
cerebral con graves secuelas, post cirugía ortopédica y traumatológica (fracturas
de fémur o cadera en ancianos
Enfermos con deficiencias físicas adquiridas o estructurales.
o Ceguera, ampu
Enfermos con otras condiciones clínicas complicadas.
o Paciente geriátrico que, a pesar de no padecer ninguna de las enfermedades
antes citadas, está en situación de fragilidad particularmente avanzada.
o Pacientes dependientes de tecnología (ventilación mecánica, nutrición
-infantil (madres y recién
nacidos de alto riesgo, niños con procesos incapacitantes, paliativos
- Pacientes en situación de final de vida que necesitan atención paliativa (NATPAL).
Cuando en el colectivo de pacientes anteriormente mencionado la respuesta a los
tratamientos curativos específicos es baja o nula la enfermedad progresa de forma
irreversible, se incrementa la sintomatología (síntomas de naturaleza múltiple, a veces
refractarios y/o de difícil manejo) y el impacto en la autonomía física. El pronóstico de
vida es limitado en el tiempo, se produce una situación de final de vida con unas
necesidades que requieren atención paliativa.
La OMS (207) define l enfoque que mejora la calidad de
vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la
identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas,
físicos, psicológic
85
Marco conceptual
86
Es importante señalar que los pacientes no adquieren súbitamente la condición de
“paliativos”sino que en la evolución de su situación clínica van apareciendo gradualmente
necesidades de atención paliativa (1ª transición)en un proceso hacia el final de la vida
hasta llegar a la última fase del ciclo vital (2ª transición) en la que la atención paliativa
debe ser predominante(47)(Ilustración 7).Por otra parte, cuanto más cercana a la 1ª
transición se produzca la identificación, mayor será la probabilidad de mejora de la
atención paliativa.
Fuente: Adaptada de Boyd K,Murray SA.Recognising and managing key
transitions in end of life care. BMJ.2010;341:c4863.)
PCCA Pacientes NATPAL
T
Tratamiento curativo
Necesidad progresiva de at. paliativa
Situación de últimos meses, semanas o días
Duelo
1ª transición paliativa 2ª transición paliativa
Ilustración 7. Etapas del paciente crónico.
86
Marco conceptual
86
En el cuadro 1 se resume el perfil tipo de los casos complejos:
Cuadro 1. Perfil tipo de los casos comple jos.
Cuidadores diana
El cuidador diana es la persona cuidadora familiar principal. En la estructura de soporte de
cuidados nos interesa diferenciar tres figuras: (11)
1. Persona cuidadora familiar principal:
Dentro de la familia la prestación de cuidados no se reparte por igual entre todos sus
miembros sino que puede identificarse uno, sobre el que recae la mayor responsabilidad en
los cuidados. Es quien los proporciona en la mayor parte y de él va depender que la
persona cuidada pueda seguir viviendo en su entorno. Es la persona cuidadora familiar
principal.
PERFIL TIPO DE LOS CASOS COMPLEJOS
Una combinación de los siguientes elementos:
Pacientes con condiciones crónicas avanzadas o que necesitan atención paliativa
Pluripatológicos
Polimedicados
Usuarios de tecnología para compensar funciones vitales
Necesitados de la administración de procedimientos complejos
Dependencia funcional, la mayoría domiciliarios
Pacientes necesitados de ayudas técnicas
Deterioro cognitivo, demencia
Fragilidad en estructura de cuidadores
Problemas sociales añadidos
Frecuentes cambios de situación clínica y/o del entorno
Alto uso de urgencias
Múltiples ingresos hospitalarios
Seguimiento en consultas externas de varias especialidades
87
Marco conceptual
87
2. Persona referente para cuidados:
Esta figura puede coincidir o no con la persona cuidadora familiar principal. Por ejemplo,
en una pareja de ancianos que conviven en una misma vivienda, donde el paciente es el
varón y la esposa tiene limitaciones importantes para cuidar, un familiar -por ejemplo, una
hija no conviviente- es el referente telefónico para los profesionales en lo relacionado con
los cuidados, terapias y tratamientos. Sin embargo, quien administra los cuidados directos
y garantiza que el paciente viva en su entorno es la esposa y, por tanto, es la persona
cuidadora familiar principal. Si hubiera que intervenir sobre alguien sería sobre ella en
primera instancia.
3. Los cuidadores profesionales:
Los cuidadores con remuneración de carácter laboral no son contemplados como
cuidadores diana. No obstante, dado que tienen consideración de recurso colaborador en
los cuidados, pueden ser objeto de intervención enfocada a su capacitación individualizada
para que puedan complementar adecuadamente la atención prestada por los profesionales.
Para el resto de intervenciones los profesionales decidirán caso a caso.
Perfil tipo de la persona cuidadora familiar principal. En nuestro medio, la persona
cuidadora principal es mayoritariamente un miembro de la familia y,
cuidadora familiar principal se presenta en cuadro 2:
88
Marco conceptual
88
Enfoque de la intervención sobre las personas cuidadoras. En nuestro modelo la persona
cuidadora es considerada desde una doble óptica:
o Como recurso colaborador en los cuidados.
o Como paciente secundario en función de sus necesidades.
En consecuencia, las personas cuidadoras serán objeto de intervenciones por parte de los
profesionales del sector sanitario desde ambas ópticas:
Intervenciones tanto de apoyo sanitario a la función de cuidar y de cuidarse como
para el acceso a recursos y servicios del sector social y comunitario si los
requieren.
Intervenciones de atención a su salud de carácter preventivo y/o asistencial.
Cuadro 2. Perfil tipo del cuidador familiar principal.
89
Marco conceptual
89
10. Las enfermeras gestoras de casos en la Comunidad Valenciana
El modelo de gestión de casos en el SVS se basa en la creación y despliegue de enfermeras
gestoras de casos. A partir del análisis de modelos de enfermeras gestoras de casos ya
operativos tanto nacionales (144-146,208) como internacionales (14,19,23,25,73,209) y de
la experiencia del pilotaje en la Comunidad Valenciana se ha elaborado un modelo propio
adaptado a la realidad del SVS.
10.1. Modelo profesional de las enfermeras gestoras de casos
El perfil profesional de las EGC es único, pero según el ámbito de actuación se denomina:
o Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC): desarrolla sus funciones en
el ámbito comunitario.
o Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH): desarrolla sus funciones en
el ámbito hospitalario, que en nuestro entorno incluye tanto el hospital
convencional de agudos y de crónicos como el hospital a domicilio.
Sus funciones son similares, aunque adaptadas a cada contexto.
EGCC y EGCH son y funcionan entre sí como un equipo departamental de gestión
de casos, con una sistemática de contactos cotidianos de trabajo y de reuniones
periódicas para la evaluación y mejora continua de los procesos.
Dependen de la dirección de enfermería del departamento.
Las EGCC están adscritas a uno o varios EAP del departamento en función del
volumen de casos que tienen que atender y de la dispersión geográfica. Igualmente
un EAP puede requerir dos EGCC.
Las EGCH trabajan, por sus sinergias profesionales, estrechamente asociadas a las
UHD del departamento, lo que implica cercanía física y funcional.
En el cuadro 3 se resume el modelo de las enfermeras gestoras de casos.
90
Marco conceptual
90
Cuadro 3. Modelo profesional de las enfermeras gestoras de casos.
10.2. Modelo de intervención de las enfermeras gestoras de casos
- Modelo colaborativo y no sustitutivo
profesionales referentes del paciente aportando el valor añadido de sus funciones.
Las enfermeras referentes del paciente tanto en el EAP como en el hospital y HAD
siguen encargándose de la prestación de los cuidados directos sobre el paciente.
Es importante señalar que, por lo tanto, las enfermeras gestoras de casos no
sustituyen a otros profesionales.
MODELO PROFESIONAL DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS
El perfil profesional es único, pero según el ámbito de actuación se denomina:
o Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC), que desarrolla sus funciones
en el ámbito comunitario.
o Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH), que desarrolla sus funciones
en el ámbito hospitalario (que en nuestro entorno incluye tanto el hospital
convencional de agudos y de crónicos como el hospital a domicilio).
Sus funciones son similares, aunque adaptadas a cada contexto
Actúan entre sí como un equipo departamental de gestión de casos
Dependen de la dirección de enfermería del departamento
Las EGCC trabajan adscritas a uno o varios EAP. Un EAP puede necesitar 2 EGCC
Las EGCH trabajan estrechamente asociadas a las UHD
91
Marco conceptual
91
10.2.1. Modelo de intervención en la comunidad
Dada la complejidad clínica y de carácter permanente de estos pacientes, una vez iniciada
la intervención, las EGCC ya no se desligan del caso, simplemente varían la intensidad de
sus actividades en función de la situación.
La intervención se organiza en fases:
o Fase intensiva
Tras la captación inicial o tras un cambio de situación relevante, la
intervención de la EGCC es intensiva y temporal hasta resolver o encauzar
el abordaje de la complejidad del caso.
En esta fase la EGCC puede realizar atención directa mediante acuerdos de
colaboración con la enfermera referente.
o Fase de soporte:
Una vez captado la EGCC ya no se desvinculará del caso y solo variará la
intensidad de la intervención.
Cierre del caso:
o Solo se cerrará un caso cuando haya un fallecimiento, por alta voluntaria o por
cambio de residencia fuera del ámbito geográfico de la EGCC.
o Durante un ingreso en hospital o UHD el paciente permanecerá en programa.
Captación Cambio de situación
Fase de soporte
MODELO DE INTERVENCIÓN DE LA EGCC EN LA COMUNIDAD
No desvinculación del casoFase intensiva
I lustración 8. Modelos de intervención de la E G C C en la Comunidad.
92
Marco conceptual
92
10.2.2. Modelo de intervención en el ámbito hospitalario
En el entorno hospitalario, la intervención de las EGCH tiene ciertas particularidades:
Va enfocada a la planificación del alta y al enlace con el destino asistencial.
Está acotada en el tiempo y ha de ejecutarse en cuestión de días.
Se inician intervenciones que posteriormente serán continuadas en el entorno
comunitario por las EGCC.
No realizan la atención directa sobre pacientes.
Hacen seguimiento intrahospitalario de pacientes a solicitud de las EGCC.
El seguimiento tras el alta es exclusivamente a distancia (telefónico u otros).
En el cuadro 4 se resume el modelo de intervención de las enfermeras gestoras de casos.
Cuadro 4. Modelo de intervención de las E G C .
MODELO DE INTERVENCIÓN DE LAS ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS a) MODELO COLABORATIVO Y NO SUSTITUTIVO:
Trabajan en colaboración con los profesionales referentes, pero no sustituyéndolos b) MODELO DE INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO COMUNITARIO:
La intervención se organiza en fases: intensiva y de soporte Fase intensiva
a. Tras la captación inicial o tras un cambio de situación relevante, la intervención de la EGCC es intensiva y temporal hasta resolver o encauzar el abordaje de la complejidad del caso.
b. En esta fase, la EGCC puede realizar atención directa mediante acuerdos de colaboración con la enfermera referente.
Fase de soporte a. Tras la fase anterior, los profesionales referentes asumen o recuperan la primera línea
de atención y las EGCC pasan a ejercer una función de soporte, según acuerdos internos, aunque sin desvincularse del caso.
b. Las EGCC volverán a intervenir si se requieren revaloraciones periódicas, ante cambios de situación relevantes o a demanda de los profesionales referentes.
Una vez captado, la EGCC ya no se desvinculará del caso, solo variará la intensidad de la intervención.
Solo se cerrará un caso cuando haya un fallecimiento, por alta voluntaria o por cambio de
residencia fuera del ámbito geográfico de la EGCC.
c) MODELO DE INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO: En el entorno hospitalario, la intervención de las EGCH tiene ciertas particularidades:
Va enfocada a la planificación del alta y al enlace con el destino asistencial. Está acotada en el tiempo y ha de ejecutarse en cuestión de días. Inician intervenciones que posteriormente serán continuadas en la comunidad por las EGCC. No realizan la atención directa sobre pacientes. Hacen seguimiento intrahospitalario de pacientes ingresados a solicitud de las EGCC. El seguimiento tras el alta es exclusivamente a distancia (telefónico u otros).
93
Marco conceptual
93
10.2.3. Las enfermeras gestoras de casos en el proceso de gestión de casos
complejos
Las EGC se integran en el proceso de gestión de casos complejos (Ilustración 9).
I lustración 9. Las E G C , en el proceso de gestión de casos comple jos.
Entrada Valoración Plan Salida
HACLE
HOSPITAL
HAD
EGCH
EGCC
EAP-PAD-R.A.
EAP-CONSULTA
Atención
Las EGC en el proceso de gestión de casos complejosId
entif
icac
ión
Esta
biliz
ació
n
DesestabilizaciónEstabilización
Falle
cim
ient
o - S
alid
a C
V
94
Marco conceptual
94
10.2.4 Actividades según nivel de riesgo
Para enmarcar las actividades de las enfermeras gestoras de casos, dentro de la Estrategia
para la atención a pacientes crónicos en la CV, se presentan las actividades más relevantes
de los agentes sanitarios implicados por cada nivel de riesgo (según la pirámide de Kaiser)
y la situación estable o descompensada del caso (Cuadro 5).
Cuadro 5. Actividades más relevantes por agente y nivel de r iesgo, según la pirámide de K aiser .
NIVEL 3 NIVEL 2 NIVEL 1 NIVEL 0
GESTION DE CASOS GESTIÓN DE ENFERMEDAD GESTIÓN DE AUTOCUIDADOS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓNAutocuidado y detección de signos de alarma Autocuidado Autocuidado Adquirir habitos de vida saludables
Cumplimiento del régimen terapéutico general Cumplimiento del régimen terapéutico general Cumplimiento de pautas preventivas
Observancia de medicación Observancia de medicación
Cumplimiento del programa de contactos con prof. Cumplimiento de contactos programados con prof.
Autocuidado Autocuidado
Atender y apoyar al paciente Atender y apoyar al paciente
Atención domiciliaria programada y a demanda Atención ambulatoria programada y a demanda At. ambulatoria programada y a demanda Promoción salud en la Comunidad
Atención continuada Atención continuada
Atención y apoyo a cuidadores Prevención de descompensación y paso a nivel 3
Atención de la descompensación Derivación de pacientes a hospital y especialidad
Evaluación de ingreso en UHD u Hospital
Búsqueda activa de casos complejos Consultoria
Valoración y resolución de la complejidad Seguimiento de casos con riesgo de paso a nivel 3
Seguimiento de casos complejos
Atención grupal a cuidadores
Planificación del alta hospital -‐ UHD
Enlace entre ubicaciones asistenciales
Coordinación de recursos durante descompensación
Soporte a profesionales del ámbito comunitario Soporte a profesionales del ámbito comunitario
Atención en domicilio en crisis o en final de vida Atención en domicilio en periodos de crisis
Atención urgente Atención urgente Atención en consulta externa programada
Hospitalización médico-‐quirúrgica Hospitalización médico-‐quirúrgica
Soporte a profesionales de UHD y Comunidad Soporte a profesionales de UHD y Comunidad
Hospitalización médica o paliativa Hospitalización médica
Rehabilitación física y funcional Rehabilitación física y funcionalDESCOMPENSACIÓN
ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS
UNIDAD DE HOSPITAL A DOMICILIO
HOSPITAL AGUDOS
HACLE
PACIENTE
AGENTE
ACTIVIDADES MÁS RELEVANTES POR AGENTE Y NIVEL DE RIESGO, SEGÚN PIRÁMIDE DE KAISER
ESTABILIDAD
EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA
(y USM, UBRhb)
CUIDADOR
95
95
Capítulo II. Justificación y objetivos
97
Justificación y objetivos
96
A 1 de enero de 2014 había en España 8.442.427 personas mayores (65 y más años), lo que
supone el 18,1% del total de la población (46.771.341), según reflejan los datos del Padrón
Continuo del Instituto Nacional de Estadística (INE). Según esta misma fuente sigue
creciendo en mayor medida la proporción de octogenarios que ahora representan el 5,7%
de toda la población. El sexo predominante en la vejez es el femenino. Hay un 34% más de
mujeres (4.828.972) que de hombres (3.613.455). El ratio de apoyo familiar (número de
personas de 80 y más años por cada 100 de 45 a 64 años) ha ido aumentando
progresivamente en los últimos años y se estima que seguirá haciéndolo, de manera que
cada vez serán menores los recursos familiares disponibles para apoyar a una cifra tan alta
de mayores. (210)
Alemania, Italia, Francia, Reino Unido y España son los países de la Unión Europea con
una cifra más alta de personas mayores. El patrón de mortalidad de la población española
en su conjunto está determinado por las causas de muerte de los mayores: las
enfermedades degenerativas sustituyen a otras históricamente más importantes. Y es que
existe una cierta homogeneización del proceso de muerte, que se produce más tarde y se
concentra en edades elevadas y por causas similares. En el año 2012 el 84,9% de todos los
fallecidos en España eran personas de edad, mientras que a principios del siglo XX esos
fallecidos no llegaban al 30%. La persona que fundamentalmente cuida de los varones
mayores con dependencia es su cónyuge, seguida de su hija. En el caso de las mujeres
mayores que necesitan ayuda, son las hijas las que fundamentalmente se hacen cargo de los
cuidados, seguidas de otros familiares y amigos. (211)
En la Comunidad Valenciana el porcentaje de población mayor de 65 años es del 17,6% y
la distribución no es homogénea en el total de departamentos de salud. Existen
departamentos con un mayor peso relativo de personas mayores y eso se debe a varios
factores. En las comarcas del interior se debe al éxodo rural de personas en edad laboral y
en la costa mediterránea al denominado turismo residencial de personas jubiladas
provenientes de la Unión Europea que fijan su residencia en la Comunidad Valenciana
sobre todo en la provincia de Alicante. Esta es la razón de la diferente demanda de
cuidados socio-sanitarios respecto a otras comunidades autónomas. (212) La evaluación de
la complejidad depende de múltiples factores y, aunque se pueden enumerar según criterios
aceptados clínicamente de manera individual, no resulta fácil agruparlos para realizar una
clasificación de los enfermos basada en su complejidad. (213)
99
Justificación y objetivos
97
En las sociedades occidentales, entre las que nos encontramos, asistimos a una hegemonía
de las enfermedades crónicas cuyo impacto sobre nuestro sistema sanitario es patente, ya
que causan el 80% de las consultas a atención primaria, el 60% de los ingresos
hospitalarios y un 70% del gasto sanitario. Sin embargo, en la actualidad el sistema de
salud está organizado en gran medida para una medicina de agudos. (214)
De lo expuesto se deduce que el manejo de los pacientes con múltiples enfermedades
crónicas (MCC) es un reto. La compleja interacción entre factores sanitarios y sociales,
que influyen en los resultados de salud, es un tema crucial que hay que tener en cuenta
para una atención adecuada a los pacientes complejos. (215)
La investigación ha demostrado que la distribución de la utilización de servicios sanitarios
tiende a ser muy desigual, una pequeña proporción de personas representan una gran
proporción de los gastos de los recursos totales. (216)
Una de las claves para un abordaje eficiente de los casos complejos reside en una adecuada
segmentación de la población, y en la selección de un subgrupo de población que más se
beneficie de la gestión de casos. (150) El éxito de estas experiencias está en gran medida
en pasar de la atención reactiva a la identificación proactiva de pacientes de alto riesgo y,
por tanto, poder identificar a los subgrupos para ofrecerles los mejores cuidados adaptados
a sus necesidades concretas.
Consideramos requisito indispensable mejorar la detección e identificación de los casos
complejos de forma adecuada. Y es que entendemos que no es suficiente conocer el perfil
del paciente con complejidad para catalogarlo como caso complejo, ya que la
identificación adecuada de pacientes de alto riesgo va a dar lugar a una mayor atención y
cuidado.
En nuestro modelo partimos de la base de o de un
paciente de alto riesgo, sino de otros factores como la presencia o ausencia del cuidador.
Este hecho forma parte de la complejidad lo mismo que el entorno donde se prestan los
cuidados. Por tanto, pensamos que considerar otras variables es imprescindible y necesario
para abarcar la complejidad de los casos.
Estas son algunas de las preguntas que nos formulamos:
¿De qué datos disponemos para identificar y estratificar a la población?
100
Justificación y objetivos
98
¿Qué casos pueden considerarse complejos? O, mejor, ¿en qué circunstancias
consideramos que un caso es complejo?
¿Cuáles son las características que reúnen los casos complejos para considerarlos
realmente como complejos?
¿En qué nos basamos para decir que un caso es complejo?
¿Requieren todos los pacientes domiciliarios gestión de caso?
¿Es suficiente la experiencia de una enfermera para detectar de forma adecuada a
los casos complejos?
Entre las características más prevalentes que diferencian a este grupo de población estaría
la presencia de pluripatología, comorbilidad, polimedicación, reingresos hospitalarios o
visitas a urgencias, entre otros aspectos. En nuestro día a día nos encontramos que otros
factores (como ser analfabeto, vivir solo, no disponer de cuidador, tener déficit cognitivo y
otros aspectos psicosociales) suponen un buen indicador de utilización de recursos
asistenciales.
Objetivos
El presente estudio tiene como objetivo general el diseñar y aportar evidencias de validez a
un instrumento efectivo para poder identificar los casos complejos. En este contexto se
entiende como efectivo la unión de eficiencia (lograr el efecto deseado: identificar los
casos complejos; maximizando la identificación de los mismos) y eficacia (lograrlo en el
menor tiempo posible y con la menor cantidad de recursos y costes).
Partiendo de este objetivo general se plantean unos objetivos específicos:
Objetivo 1-Seleccionar indicadores que identifiquen los casos complejos.
Objetivo 2-Determinar la importancia/peso de los indicadores en la identificación
de los casos complejos.
Objetivo 3-Diseñar un instrumento que sea sencillo, fácil de aplicar y de valorar.
Este objetivo hace referencia a la parsimonia del instrumento, a su aplicabilidad, y
eficacia.
Objetivo 4- Estudiar la validez y fiabilidad del instrumento propuesto. Este objetivo
investiga su eficiencia.
101
Justificación y objetivos
99
Objetivos secundarios: se relacionan con la identificación y descripción de casos
complejos en la práctica real, con la clínica.
Objetivo 5- Investigar si el grado de experiencia de las enfermeras influye en la
identificación de casos complejos.
Objetivo 6- Indagar si hay diferencias en la identificación de casos complejos en el
contexto hospitalario y en el comunitario.
Objetivo 7- Estudiar las copresencias de indicadores más frecuentes en las casos
analizados.
Objetivo 8- Describir los perfiles de los casos complejos.
102
101
Capítulo III. Metodología
103
Metodología
102
PR O C E DI M I E N T O . El estudio se realiza en diferentes etapas que quedan enmarcadas en dos
grandes fases. Una primera fase en la que se diseña el instrumento de medida (en ella se consultan a
expertos) y una segunda en la que se aplica el instrumento a una muestra de casos, para su posterior
estudio de validez y fiabilidad (Tabla 1). Además, con los datos recogidos, se realiza un estudio en
el que se analizan las relaciones entre los indicadores, una descripción de perfiles de casos
complejos más frecuentes y, por último, las posibles diferencias según la experiencia de los
profesionales así como de su ámbito de trabajo (hospitalario o comunitario).
La primera fase se realiza dentro de un enfoque metodológico principalmente cualitativo (ya que es
a través de la reflexión de expertos de donde surgen los indicadores que configuran el instrumento).
Hay que anotar que en esta fase también se incluye un estudio piloto cuantitativo como fuente de
información para la mejora de la redacción del instrumento. La segunda fase tiene una metodología
exclusivamente cuantitativa (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los pasos en el estudio.
FASE ETAPA (inicio)
OBJETIVO MUESTRA METODOLOGÍA
Cuali.1 Cuanti.2 I
Estudio 1
ETAPA 1 V/2012
Búsqueda de indicadores Un médico y 2 enfermeras
SI
ETAPA 2 XI/2012
Elaboración del instrumento. Se realizan dos versiones
Enfermeras: 5 EGCC 3 EGCH
ETAPA 3 I/2013
Estudio Piloto Enfermeras: 18 EGCC 12 EGCH
SI
ETAPA 4 I/2015
Propuesta del Instrumento
Enfermeras: 2 EGCC 2 EGCH
SI
II Estudio 2
ETAPA 5 I/2014
Estudio con una muestra clínica: Relación de variables, descripción de casos
Pacientes: 546
SI
Estudio 3
ETAPA 5 I/2016
Estudio de fiabilidad Pacientes: 33
SI
105
Metodología
103
Los procedimientos han sido diferentes según los objetivos y etapas de la investigación. En un
primer momento se trabaja con expertos para que propongan los ítems del instrumento (tiene una
parte subjetiva aunque se basen en la bibliografía existente). Se realiza una prueba piloto y los
profesionales vuelven a opinar sobre el instrumento (diseño transversal: una recogida de datos en
una misma muestra). Seguidamente se realiza un estudio con el instrumento propuesto con una
amplia muestra y se analiza el mismo con criterios estadísticos (diseño transversal: una recogida de
datos en una misma muestra). Posteriormente, con otra muestra se realiza un estudio de fiabilidad
como estabilidad valorando dichos casos dos veces y comparando las puntuaciones obtenidas
(diseño test-retest: dos recogidas de datos en dos momentos diferentes con una misma muestra).
Si se tiene en cuenta objetivos, muestra y metodología, el presente trabajo se puede subdividir en
tres estudios interrelacionados: el primero correspondería al diseño del instrumento (estudio 1) que
coincide con la primera fase; el segundo se realiza con el análisis de los datos recogidos con una
amplia muestra clínica; y un tercero, con una muestra más reducida, en el que se estudia la
fiabilidad como estabilidad (estos dos estudios se insertan en la segunda fase de la investigación que
tiene como denominador común la recogida y análisis de datos cuantitativos y el estudio de las
propiedades psicométricas del instrumento) (Tabla 1).
Cada una estas dos fases se dividen en varias etapas según los pasos necesarios para la elaboración
del instrumento y objetivos del estudio. A continuación se describen dichas etapas (Tabla 1).
Fases
F ase I : construcción del instrumento. Esta fase queda constituida por tres momentos: en una
primera un grupo reducido de expertos (un médico y dos enfermeras) selecciona indicadores;
posteriormente estos indicadores son revisados y ponderados por otro grupo independiente de
expertos que propusieron dos versiones del instrumento; y por último, se realiza un estudio piloto
con las dos versiones para seleccionar una.
A continuación detallamos dichas etapas:
E tapa 1. Búsqueda de indicadores. En esta fase participaron un grupo de expertos compuesto por
un médico, una enfermera de servicios centrales y una enfermera gestora de casos comunitaria,
y en
concreto en el desarrollo del Modelo de Gestión de Casos de la Comunidad Valenciana. La primera
tarea que realizaron fue una búsqueda bibliográfica en Pubmed, CINAHL, SciELO, EMBASE,
106
Metodología
104
PsycINFO y Ovid con los descriptores cronic disease, comorbility, risk prediction, severity,
hospitalizations, emergencies, patient complexity, index, scale y measuring instrument.
Los citados expertos, tras la revisión de la literatura, se reunieron para debatir qué variables debían
estar presentes en el instrumento y las categorías a incluir en cada variable. Se consensuó una
plantilla de corrección, donde se incluyeron las variables y la descripción de las categorías de cada
variable. Cada categoría se acompañaba de una escala tipo likert (1.-Muy en desacuerdo, 2.-En
desacuerdo, 3.- Indeciso, 4.- De acuerdo, 5.- Muy de acuerdo). Así, cada experto debía valorar la
pertinencia de cada categoría.
Los criterios de inclusión para considerar una situación como variable fueron:
1. Estar referenciada en la literatura científica.
2. Ocurrir frecuentemente en la población en que se aplica.
3. Estar registradas en las historias clínicas o ser detectables con facilidad a través de la
observación o entrevista.
4. Las variables deben ser independientes entre sí, es decir, se buscan indicadores que
aporten cada uno información diferente, no redundante.
Dicha plantilla sirvió como base para la negociación de las variables y elaboración de las categorías
de un cuestionario inicial. Por lo tanto, como fruto de esta primera reunión se elaboró un
cuestionario inicial que cada experto se llevó para su estudio individual.
En una segunda reunión, cada uno de los expertos fruto de la reflexión individual propuso
modificaciones en las variables y categorías. En esta reunión, y por consenso, se elaboró una
plantilla manteniendo los criterios iniciales (tabla 2).
107
Metodología
105
Tabla 2. Plantilla para la valoración de indicadores por expertos.
(1.-Muy en desacuerdo, 2.-En desacuerdo, 3.- Indeciso, 4.- De acuerdo, 5.- Muy de acuerdo.) Fuente: Elaboración propia.
Variable
Categorías
Bib
liogr
afí
a S/N
Frec
uenc
ia
S/N
His
tori
a S/
N 1-5
E D A D C O NSU M O D E R E IN G R ESOS
C O NSU M O D E EST A N C I AS
C O NSU M O D E UR G E N C I AS visitas a PU en los últimos 12 meses
C O NSU M O D E SES
PL URIPA T O L O G I A
T E R M IN A L ID A D Pronóstico -3 semanas
D I A G N ÓST I C OS C R O NI C ID A D
Diagnósticos EPOC, IC, ACVA, Alzheimer, Parkinson, Cáncer, Artrosis, UPP, Fractura Cadera/Fémur, Amputaciones
D I A G N ÓST I C OS SA L UD M E N T A L
Psicosis, Depresión, Demencia, Deterioro cognitivo grave
PO L I F A R M A C I A
D EPE ND E N C I A AVD: dependiente para transferencia
AVD: dependiente para comer
AVD: dependiente para deambular
T E C N O L O G I A Está utilizando: Oxigenoterapia, Ventilador mecánico, Bomba/sonda para nutrición artificial, Diálisis
T R A T A M I E N T OS ESPE C I A L ES
Está recibiendo tratamientos complejos en domicilio (u hospital): Quimioterapia, Radioterapia, Tratamiento IV, Cuidado de ostomías, Debridación de
A Y UD AS T É C NI C AS Requiere ayudas técnicas mayores: Cama articulada, Colchón antiescaras, Grúa
SI T U A C I O N ES D E RI ESG O - 6 meses
UPP SOPO R T E D E C UID A D OS Vive sólo
Aislamiento social
Ausencia de cuidador principal
Cuidador principal no competente para cuidar
No apoyo al cuidador principal
Cambios de domicilio o en la disponibilidad de cuidadores
Dinámica familiar conflictiva
108
Metodología
106
En una tercera reunión, se realizó la ponderación de las categorías por importancia asignándoles un
peso a cada categoría.Se acordó que el instrumento final debería estar formado por categorías que
conformasen un índice global ágil y de fácil manejo. Se dividió en dos dimensiones: manejo clínico
y manejo comunitario (Cuadro 6)
Cuadro 6. Primera propuesta del instrumento de comple j idad. V ersión para validación 9/06/2012.
Fuente: Elaboración propia.
significado de cada una de las variables y contenido de las categorías (Anexo 1).
E tapa 2. Elaboración del instrumento. Para evaluar la validez de contenido de las propuestas
generadas en la fase anterior con la finalidad de detectar errores de interpretación y depurar las
categorías, se consideró apropiada la metodología cualitativa del grupo nominal. Para ello se
solicitó la colaboración de un segundo grupo de expertos. Los criterios para formar el grupo fueron:
que desarrollan su actividad laboral en la atención a pacientes con complejidad en la Comunidad
Valenciana, que tuviesen una experiencia mínima de 5 años en la gestión de casos complejos, que
estuviesen implicadas en el diseño del proyecto del modelo de gestión de casos en la Comunidad
Valenciana y procedieran tanto del ámbito hospitalario como de atención primaria.
Puntuación
Paliativo Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30
Gravedad 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20
Pluripatologia 20
Piel Ulceras cutáneas 10
10
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
10
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
Puntuación
10
5
10
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
15
Barthel 20 - 55 puntos 10
Demencia diagnosticada 10
5
Equilibrio 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 15
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
Factores individuales incapacitantes 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
200
Ayudas Técnicas
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 19.6.2012
COMPLEJIDAD TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Dependencia Funcional
Tecnología
Inestabilidad 1
Inestabilidad 2
Deterioro Cognitivo
Polimedicación
109
Metodología
107
El grupo quedó compuesto por 8 integrantes: 2 enfermeras comunitarias y 2 hospitalarias de la
provincia de Castellón, y otras 3 enfermeras comunitarias y 1 hospitalaria de la provincia de
Alicante.
El proyecto implicaba tener reuniones presenciales en Conselleria. Para cada reunión, y con el fin
de compatibilizarlas con las obligaciones laborales, se estableció un tiempo límite de 90 minutos.
En el comienzo de cada reunión se explicitaba el objetivo de la investigación y del encuentro. A
priori no se estableció un número limitado de reuniones. Para evitar los posibles sesgos asociados a
la presencia de personas con mayor conocimiento o liderazgo en la discusión, se estableció que el
moderador no fuese ninguno de los expertos de servicios centrales, sino una enfermera gestora.
En la primera reunión se les informó:
1- Del objetivo general de la investigación.
2- De la función que tenían que realizar dentro del grupo.
3- De la técnica de grupo nominal.
Los expertos seleccionados se mostraron dispuestos a colaborar aportando su experiencia clínica
para conseguir el objetivo, no existiendo conflicto de intereses.
El moderador entregó una primera versión del instrumento (19.06.12) y el documento explicativo.
Se les convocó a una segunda reunión donde tras reflexionar y analizar el instrumento de forma
individual debían aportar, modificar o ratificar las variables y categorías existentes. Se les dio la
siguiente consigna: Desde tu experiencia personal en la gestión de casos complejos ¿qué categorías
consideras que están presentes en los casos complejos? A los expertos se les especificó que debían
seleccionar elementos que desde su punto de vista consideraran importantes para considerar un caso
como complejo.
Los miembros del grupo debían escribir de forma individual y sin comunicarse con los demás
panelistas tantas nuevas categorías y variables como les fuera posible durante un plazo de 10
minutos, y modificar o eliminar las que no consideraran necesarias. Posteriormente se procedió a la
lectura por turno de las respuestas de los expertos, que el moderador anotaba en el ordenador y
proyectaba para su visualización. A continuación se discutieron para clarificar sus contenidos, pero
no se permitió la confrontación ni se rechazó ninguna propuesta.
Tras las reuniones de este grupo se elaboraron dos versiones del instrumento: A y B
(respectivamente: 20.11.2012 A y 21.11.2012 B). La diferencia entre ambas está en las categorías
110
Metodología
108
(y su ponderación) de las variables Polimedicación, Tecnología y Ayudas Técnicas, todas ellas
pertenecientes al manejo comunitario (cuadros 2 y 3).
Tal y como se puede comprobar las variables incluidas son autónomas, ya que valoran aspectos
muy diferentes entre sí (se busca que sean excluyentes, evitando información redundante), y que a
su vez incluyan todos los aspectos relevantes para clasificar a un caso como complejo (criterio de
exhaustividad).
Cuadro 7. Segunda propuesta del instrumento: versión A. 20/11/2012.
Fuente: elaboración propia.
Puntuación
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos 40
Trastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 35
Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 25
Piel Ulceras cutáneas 10
≥ 2 ingresos urgentes en hospital en los últimos 12 meses 20
1 ingreso urgente en hospital en los últimos 12 meses 15
Urgencias ≥ 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
Puntuación
≥ 10 fármacos 10
5 - 9 fármacos o ≤ 4 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria o Demencia diagnosticada 20
Barthel 20 - 55 puntos o Pfeiffer ≥ 5 errores 15
Equilibrio ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 20
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 5
Factores individuales incapacitantes Edad ≥ 75 años o Sin estudios o No idioma o su Cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 15
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
200
INDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 20.11.2012 A
COMPLEJIDAD TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Dependencia Funcional
Tecnología
Ingresos
Polimedicación
Ayudas Técnicas
Gravedad
111
Metodología
110
Cuadro 8. Segunda propuesta del instrumento: versión B (21/11/2012).
Fuente: Elaboración propia
Etapa 3. Estudio piloto del instrumento. En enero 2013 se convocó una reunión para informar al
gran grupo enfermeras gestoras de casos hospitalarios (egcc) y comunitarias (egch) -tanto novatas
como expertas- del objetivo de la investigación (previamente a la reunión se les remitió el narrativo
y los dos instrumentos A y B por correo electrónico). El grupo estaba compuesto por 30
profesionales (18 egcc y 12 egch). Se estableció un orden de turno y a mano alzada todos los
integrantes preguntaron las dudas que le planteaba el instrumento.
Se consensuó que cada enfermera pasase durante el mes de febrero a un máximo de diez casos las
dos versiones del instrumento (es decir a cada caso las dos versiones: A y B), y que en el mismo
documento valorasen subjetivamente la complejidad clínica y de la complejidad comunitaria con
una escala tipo likert de 10 puntos (siendo 10 la máxima puntuación que refleja la complejidad del
caso a la complejidad percibida por las enfermeras). El objetivo era que juzgasen qué versión se
acercaba más a la realidad, y que lo hicieran apoyándose en datos más que en intuiciones. La hoja
que debía completar cada enfermera era la siguiente (tabla 3):
Puntuación
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos 40
Trastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 35
Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 25
Piel Ulceras cutáneas 10
≥ 2 ingresos urgentes en hospital en los últimos 12 meses 20
1 ingreso urgente en hospital en los últimos 12 meses 15
Urgencias ≥ 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico T OTAL 100
Puntuación
Polimedicación ≥ 5 fármacos o ≤ 4 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 10
Tecnología Requerida para compensar ≥ 1 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
Barthel ≤ 15 puntos (dependencia total para las actividades de la vida diaria) o Demencia diagnosticada 20
Barthel 20 - 55 puntos o Pfeiffer ≥ 5 errores 15
Equilibrio ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 20
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 5
Factores individuales incapacitantes Edad ≥ 75 años o Sin estudios o No idioma o su Cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 15
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
200
Ayudas Técnicas
INDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 21.11.2012 B
Gravedad
COMPLEJIDAD TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Dependencia Funcional
Ingresos
112
Metodología
110
Tabla 3. Documento para valorar las dos versiones del instrumento (A y B).
Valoración subjetiva 1-10 :
Si mi impresión personal de la puntuación de cada índice se acerca a la realidad al máximo, en cada una de las complejidades, se puntuará con 10.
Nº Pacien
te
Índice A Índice B Índice A Índice B
Puntuación Puntuación Valoración subjetiva 1-10
Valoración subjetiva 1-10
C . C línica
C . Comunitaria C . C línica C .
Comunitaria C . C línica C . Comunitaria C . C línica C .
Comunitaria
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fuente: Elaboración propia.
En una segunda reunión el grupo de enfermeras, y después de haber probado las dos versiones con
un grupo de pacientes, expusieron claramente que la versión que mejor se adecuaba a la realidad era
la versión B. Del total de enfermeras (treinta) tan sólo dos enfermeras expusieron que no
encontraban, en su muestra de pacientes, grandes diferencias entre las dos versiones. Por lo tanto, el
94% de las enfermeras opinó que la versión B era mejor que la A, por lo que se decidió optar por la
misma para su estudio posterior de fiabilidad y validez (fase II).
E tapa 4. Una vez concluida la revisión del instrumento por el panel de expertos y efectuada la
prueba piloto, en vista de los resultados se hicieron modificaciones en la redacción del narrativo
para clarificar cada uno de los ítems y se realizaron modificaciones en las variables de la
complejidad clínica gravedad, pluripatología e ingresos tanto en su contenido como en su peso y en
la complejidad del manejo comunitario ayudas técnicas y dependencia (Anexo 3).
Fase I I : estudio psicométrico del instrumento con una muestra clínica. Esta fase tiene tres
diferentes recogidas de datos que se presentan como etapas diferentes. Etapa 5: un primer grupo de
datos provienen de pasar el instrumento a una muestra de 546 pacientes (se realiza su validez de
constructo con el método de análisis factorial; así como con el procedimiento de consistencia
113
Metodología
111
interna). Etapa 6: de estos pacientes (excluidos los que nos son categorizados como casos complejos
por el instrumento propuesto) se solicita a la consejería que categoricen en qué grupo riesgo clínico
están catalogados con el instrumento Clinical Risk Group (permite el estudio de validez con criterio
externo). Por último (etapa 7), a una muestra de pacientes (n: 33), cuatro enfermeras dos
comunitarias y dos hospitalarias valoraron al mismo paciente tanto en el ámbito hospitalario como
en el comunitario (una enfermera hospitalaria valoraba al paciente al alta y el mismo paciente era
valorado en el domicilio por la enfermera comunitaria a las 24 horas del alta) de forma
independiente, y así se pudo realizar el estudio de fiabilidad como estabilidad.
E tapa 5. Se le administró el instrumento versión B (21.11.2012 B) a una muestra de 546 casos
nuevos captados durante el mes de enero de 2014 por las gestoras de casos de la Comunidad
Valenciana. Participaron 31 enfermeras, tanto novatas como expertas, gestoras de casos
comunitarias y 16 enfermeras gestoras de casos hospitalarias.
Previamente se les remitió el instrumento por correo electrónico y el documento explicativo de los
criterios de categorización (también denominado como narrativo). Se les convocó a una reunión en
servicios centrales con el objetivo de resolver cualquier posible duda.
Debían pasar el instrumento a todos aquellos casos nuevos captados durante el mes de enero de
Descripción de la muestra: en cuanto a la variable sexo el 52% son mujeres y 48% varones. La edad
media es de 79,8 años (Sx: 11,5), y aunque entre el menor (16 años) y el mayor (102 años) haya
mucha diferencia, lo cierto es que la mayoría (C25-C74: 50% central) se concentra en el rango de
74 a 88 años (sólo hay dos casos con menos de 42 años: uno de 16 y otro de 22). Por otro lado, a un
43,2% se les considera en la categoría de (Gráfico 1).
114
Metodología
112
G ráfico 1. Edad media de los encuestados.
Fuente: Elaboración propia.
Respecto a la procedencia de la muestra, se recogieron datos de 12 departamentos, siendo el de
Alicante (20%) y el de Elx (17%) los que más casos aportaron (Gráfico 2). Si se toma como
referencia el centro, son de 104 centros diferentes, y siendo lo más frecuente que aportaran uno
(42%), dos (6%), tres (10%) o cuatro casos (12%). Pocos centros aportan más de 10 casos, siendo
los que más uno con 30 casos y otro con 28. La media de casos por centro es de 5,3 (Sx: 6,3).
1 1 0 0 0 4 6 917
2532
56
75
131
115
60
122
0
20
40
60
80
100
120
140
Casos
Edad
115
Metodología
113
G ráfico 2. Procedencia de los sujetos de la muestra.
Fuente: elaboración propia.
Con los datos recogidos, se realizaron estudios de:
Multidimensionalidad (análisis factorial),
consistencia interna,
el análisis de las diferencias en la detección de casos complejos según la experiencia de las
enfermeras, así como por el contexto clínico: hospitalario o comunitario.
Tras el estudio del instrumento (Se le denomina Índice de complejidad como versión 2016), se
propone unas pequeñas modificaciones en la variable Gravedad (Cuadro 9).
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
SAGUNTO
VINAROS
VALENCIA HG
CLINIC
XATIVA
LA PLANA
DR. PESET
CASTELLÓ
GANDIA
ELX
ALICANTE
Departamento: Casos (%)
116
Metodología
114
Cuadro 9. Índice de Comple j idad del Caso. 2016.
Fuente: Elaboración propia.
E tapa 6. Se solicitó a los responsables de salud de la Comunidad Valenciana que para los casos
categorizados por el instrumento creado como casos complejos (un total de 519), nos aportaran
cómo los tienen catalogados con el Clinical Risk Group (CRG) ya que es la herramienta de
estratificación de la población que en la actualidad se utiliza en la dicha comunidad. El CRG es un
sistema de segmentación de la población mediante la utilización de un agrupador, que clasifica a la
población en categorías mutuamente excluyentes en función de la morbilidad y el riesgo clínico.
Las variables que determinan la gravedad son la combinación de diagnósticos en la historia del
paciente, la antigüedad del diagnóstico, lugar donde se produce el contacto, persistencia o
recurrencia en el tiempo de un determinado diagnóstico y edad del individuo. Catalogándolos en 9
estados de salud (siendo 1 sano y 9 necesidades sanitarias elevadas).
La clasificación que ofrece es la siguiente:
9. Enfermedades catastróficas.
8. Enfermedad neoplástica metastásica.
7. Tres enfermedades crónicas dominantes.
Peso Puntuaci n
Nivel 1: 1 enfermedad incapacitante de aparic usca (Ictus, fractura de cadera ) 25
Nivel 2: Trastorno mental grave enfermedad cr a or nica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala) 35
Nivel 3: Necesita atenc liativa (codigo CIE identificativ scala especifica orme donde conste tratamiento paliativo) 40
Pluripatolog a ! 2 sistemas or nicos (cardiovascular, renal, respiratorio, digestivo, neur o, endocrino, hemat o, osteoarticular ) afectados por enfermedad cr a . 25
Piel Ulceras cut neas 10
Nivel 1: En los imos 12 meses: 1 ingreso por urgencias en Hospital 10
Nivel 2: En los imos 12 meses: ! 2 ingresos por urgencias en Hospita ingreso en un equipo de soporte domiciliario (UHD u otro) ingreso en Hospital de cr os (o equivalente) 20
Urgencias 2 s visitas a urgencias del hospital en los imos 12 meses en las que el paciente no quede ingresado. 5
OTAL
Peso Puntuaci n
Polimedicaci n ! 5 f rmacos cr os (durante ! 6 meses) " 4 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 10
Tecnolog a Requerida para compensar en domicilio ! 1 funciones vitales: respirac nutric eliminac ejemplos: oxigenoterapia, ventilac c nica, nutric nteral o parenteral, ost s lisis, sondaje vesical ) 10
Ayudas T cnicas Requiere o dispone de colc ntiescaras, cama articulada, gr illa de ruedas 10
Nivel 1: Dependencia grave o moderada para las ABVD* (Barthel 20 - 55 puntos scala equivalente) eterioro cognitivo moderado (Pfeiffer 4-7 errores o escala equivalente) Alt. graves del comportamiento (agresividad f ica o verbal, autoagres echazo de los cuidados...) 15
Nivel 2: Dependencia total para las ABVD* (Barthel " 15 puntos scala equivalente) emencia diagnosticada eterioro cognitivo importante (Pfeiffer ! 8 errores o escala equivalente) 20
! 2 ca s injustificadas e imos 6 meses ca injustificada con fractura eso hospitalario por consecuencia de la caida. 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores uidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte en el entorno domiciliario 20
Entorno Barreras arquitect as (en portal, piso alto sin ascensor, dentro de la vivienda ) ivienda deficiente Aislamiento geogr fico 5
Factores individuales incapacitantes Edad (! 75 ! 15 a ) in estudios o entiende idioma u Cultura obstaculiza-impide intervenc etnia, re ) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar ajos recursos ec os ospecha de Maltrato 15
Complejidad de manejo comunitario TOTAL
Dependencia
CASO COMPLEJO: Si complejidad [C a + Comunitaria] ! 100 (siempre y cuando la Complejidad C a ! 50) COMPLEJIDAD TOTAL
INDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versi n para validaci n 09.02.2016
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Gravedad
Ingresos
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
117
Peso Puntuación
Nivel 1: 1 enfermedad incapacitante de aparición brusca (Ictus, fractura de cadera…) 25
Nivel 2: Trastorno mental grave ó 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala) 35
Nivel 3: Necesita atención paliativa (codigo CIE identificativo ó Escala especifica ó Informe donde conste tratamiento paliativo) 40
Pluripatología ≥ 2 sistemas orgánicos (cardiovascular, renal, respiratorio, digestivo, neurológico, endocrino, hematológico, osteoarticular…) afectados por enfermedad crónica . 25
Piel Ulceras cutáneas 10
Nivel 1: En los últimos 12 meses: 1 ingreso por urgencias en Hospital 10
Nivel 2: En los últimos 12 meses: ≥ 2 ingresos por urgencias en Hospital ó 1 ingreso en un equipo de soporte domiciliario (UHD u otro) ó 1 ingreso en Hospital de crónicos (o equivalente) 20
Urgencias 2 o más visitas a urgencias del hospital en los últimos 12 meses en las que el paciente no quede ingresado. 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL
Peso Puntuación
Polimedicación ≥ 5 fármacos crónicos (durante ≥ 6 meses) ó ≤ 4 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 10
Tecnología Requerida para compensar en domicilio ≥ 1 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación (ejemplos: oxigenoterapia, ventilación mecánica, nutrición enteral o parenteral, ostomías, diálisis, sondaje vesical ) 10
Ayudas Técnicas Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada, grúa ó silla de ruedas 10
Nivel 1: Dependencia grave o moderada para las ABVD* (Barthel 20 - 55 puntos ó escala equivalente) ó Deterioro cognitivo moderado (Pfeiffer 4-7 errores o escala equivalente) ó Alt. graves del comportamiento (agresividad física o verbal, autoagresión, rechazo de los cuidados...) 15
Nivel 2: Dependencia total para las ABVD* (Barthel ≤ 15 puntos ó escala equivalente) ó Demencia diagnosticada ó Deterioro cognitivo importante (Pfeiffer ≥ 8 errores o escala equivalente) 20
Caídas ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses ó una caída injustificada con fractura ó ingreso hospitalario por consecuencia de la caida. 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores ó Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte en el entorno domiciliario 20
Entorno Barreras arquitectónicas (en portal, piso alto sin ascensor, dentro de la vivienda…) ó Vivienda deficiente ó Aislamiento geográfico 5
Factores individuales incapacitantes Edad (≥ 75 ó ≤15 años) ó Sin estudios ó No entiende idioma ó su Cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar ó Bajos recursos económicos ó Sospecha de Maltrato 15
Complejidad de manejo comunitario TOTAL
* ABVD: actividades básicas de la vida diaria
Dependencia
CASO COMPLEJO: Si complejidad [Clínica + Comunitaria] ≥ 100 (siempre y cuando la Complejidad Clínica ≥ 50) COMPLEJIDAD TOTAL
INDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 09.02.2016
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Gravedad
Ingresos
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
Metodología
115
6. Dos enfermedades crónicas dominantes.
5. Enfermedad dominante única.
4. Enfermedades menores en diferentes órganos.
3. Enfermedad crónica menor única.
2. Historia de enfermedad aguda significativa.
1. Sanos (incluyendo los no usuarios).
E tapa 7. Cuatro enfermeras (dos comunitarias y dos hospitalarias) valoraron de forma
independiente a una muestra de pacientes (n: 33), con el Índice de Complejidad versión 09/02/2016,
de tal forma que cada caso fue valorado dos veces (una primera valoración al alta por la egch y la
otra a las 24 horas por la egcc en el domicilio). Con estos datos se pudo realizar el estudio de
fiabilidad como estabilidad.
Análisis estadístico
Estadísticos calculados. Para el cálculo de los estadísticos se utiliza el paquete estadístico SPSS
versión 17. Se realizaron los siguientes análisis:
Descriptivos, para describir la muestra, y las variables analizadas.
Para el estudio de la validez como constructo (independencia de los indicadores) se realiza
un análisis factorial exploratorio por el método de rotación Varimax con Kaiserm, y un
estudio de la consistencia interna con el alfa de Crombach.
Para la validez como criterio se comparan los datos obtenidos con el instrumento propuesto
y el CRG.
Para la fiabilidad como estabilidad la correlación de Pearson entre las puntuaciones
obtenidas en un mismo caso por dos enfermeras independientes.
Para el estudio de las diferencias entre grupos (expertas y noveles; hospitalario y
comunitario) se aplica la prueba Modelo Lineal General (MLG) también conocida como
ANOVA factorial.
INST RU M E N T O . El instrumento incluye 14 variables divididas en dos dimensiones: complejidad
del manejo clínico y complejidad del manejo comunitario.
La complejidad del manejo clínico incluye las variables:
118
Metodología
116
Gravedad. Consta de dos categorías: situación final de vida (40 puntos) o trastorno mental
grave o 1 enfermedad orgánica grave (grados III-IV o percepción subjetiva del evaluador)
que se valora con 35 puntos.
Pluripatología. Dos o más categorías crónicas o índice de Charlson ampliado mayor o igual
a 4(25 puntos).
Piel: tener o no tener UPP (con un peso de 10).
Ingresos. Consta de dos categorías: más de dos ingresos urgentes (un peso de 20), o un
ingreso urgente (15 puntos).
Urgencias: más de dos atenciones en urgencias (5 puntos).
La complejidad del manejo comunitario está compuesta por las variables:
Polimedicación: más de 5 fármacos o manejo ineficaz de los mismos (un peso de 10).
Tecnología: requerir tecnología para compensar funciones vitales (con un peso de10).
Ayudas técnicas. Consta de dos categorías: disponer o necesitar colchón antiescaras, grúa
cama articulada (10 puntos), o silla/andador (un peso de 5).
Dependencia funcional física o mental. Incluye dos categorías Barth el menor o igual a 15 o
demencia diagnosticada (20 puntos), o Barthel entre 20-50 o Pfeiffer mayor de 5 errores (15
puntos).
Equilibrio/caídas: más de dos caídas injustificadas (5 puntos).
Cuidadores. Vivir solo sin cuidadores o con capacidad limitada: 20 puntos.
Entorno. Piso alto sin ascensor, vivienda deficiente (5 puntos), factores individuales tales
como edad mayor de 75 o sin estudios (5 puntos).
Problemas socio-familiares: conflicto familiar, aislamiento social (15 puntos).
Si la complejidad del manejo clínico es superior o igual a 40 continuamos con la valoración de la
complejidad comunitaria. Si el sumatorio de complejidad clínica es igual o superior a 100
consideramos que el caso es complejo. Para considerar un caso como complejo partimos de la base
que tiene que tener una mínima complejidad clínica.
Para la facilitar el uso del instrumento se elaboró un documento con la definición operativa de cada
una de las categorías y los pesos de las mismas (Anexo 2).
119
117
Capítulo IV. Resultados y discusión
121
Resultados y discusión
118
Se presentan los resultados agrupados por objetivos. En primer lugar los referentes al primer
objetivo de construcción de un instrumento por lo que se han realizado estudios para determinar la
autonomía de los indicadores (validez de constructo), la fiabilidad (como estabilidad), validez de
criterio externo; y posteriormente se exponen los resultados de los objetivos secundarios:
diferencias según los factores experiencia y ámbito, estudio de la relación entre las variables y
descripción de los perfiles de los casos.
Estudio de la autonomía de los indicadores. Se espera que las variables incluidas en el Índice de
Complejidad no sean redundantes, es decir, que abarquen diferentes aspectos independientes entre
sí. En este sentido, esta característica la diferencia de otros tipo de instrumentos en los que se miden
constructos a través de unos ítems que en teoría deben medir lo mismo, por lo que deben covariar y
ser redundantes (algún ejemplo de las empleadas en el ámbito de las salud: las psico-sociales,
Se presentan dos estudios con toda la muestra (546 casos): en el primero se analiza la consistencia
interna (Alfa de Cronbach), y en el segundo el análisis factorial. Se espera que en ambos casos los
resultados muestren independencia entre los diferentes indicadores.
I. Estadísticos como consistencia interna. Se calcularon los índices para ambas partes del
instrumento. Se presentan los resultados obtenidos con el estadístico Alfa de Cronbach, que se basa
en la covariación de los elementos y está indicado cuando se requiere medir un constructo a través
de elementos que teóricamente miden lo mismo. Se espera obtener índices bajos, ya que éstos nos
indicarían baja redundancia entre las variables.
Complejidad Clínica: el Alfa de Crombach obtenido es de -,018. El resultado es absurdo, ya que no
puede ser negativo. El signo negativo se debe a la presencia de varias covariaciones negativas, lo
cual viola los supuestos de este índice. Este resultado debe interpretarse como muy bajo, por lo que
los diferentes índices de esta sub-escala no covarían, más bien son independientes. Así, este dato
está en la dirección de lo esperado.
Los resultados muestran que la variable Gravedad correlaciona negativamente con el resto de las
variables (tabla 4), y además sería la que al eliminarla elevaría el índice alfa (tabla 5).
123
Resultados y discusión
119
Tabla 4. M atriz de correlaciones inter-elementos.
Gravedad Pluripatología Piel Ingresos Urgencias
Gravedad 1,000 -,101 -,109 -,064 -,050
Pluripatología -,101 1,000 -,075 -,044 ,043
Piel -,109 -,075 1,000 -,016 -,068
Ingresos -,064 -,044 -,016 1,000 ,448
Urgencias -,050 ,043 -,068 ,448 1,000
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 5. Estadísticos total-elemento para el Índice de Comple j idad de M ane jo C línico.
Media de la
escala si se
elimina el
elemento
Varianza de la
escala si se
elimina el
elemento
Correlación
elemento-total
corregida
Correlación
múltiple al
cuadrado
Alfa de
Cronbach si se
elimina el
elemento
Gravedad 44,00 140,993 -,156 ,029 ,034
Pluripatología 57,18 138,648 -,117 ,024 -,049(a)
Piel 76,27 168,325 -,131 ,024 -,077(a)
Ingresos 65,05 120,082 ,010 ,207 -,305(a)
Urgencias 76,12 156,418 ,229 ,208 -,332(a)
a. El valor es negativo debido a una covarianza promedio entre los elementos negativos, lo cual viola los supuestos del modelo de
fiabilidad. Puede que desee comprobar las codificaciones de los elementos. Fuente: Elaboración propia.
Estos datos paradójicos nos llevan a replantear la definición de las categorías de la variable
gravedad, así como su ponderación. Así, reunidos de nuevo el grupo de expertos compuesto (por
dos egcc y dos egch expertas con más de 5 años en el manejo de casos complejos), se decide
proponer un cambio en dicha variable, quedando el Índice de Complejidad versión 09/02/2016)
modificado de la siguiente forma (Cuadro 10):
124
Resultados y discusión
120
Cuadro 10. Índice de Comple j idad versión 09/02/2016.
Variable Categorías Peso
Gravedad
25
Nivel 2: Trastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala)
35
Nivel 3: Necesita atención paliativa (código CIE identificativo o Escala especifica o Informe donde conste tratamiento paliativo)
40
Fuente: Elaboración propia.
Complejidad Comunitaria: el Alfa de Cronbach hallado es de 0,246, el cual es muy bajo, de lo que
se deduce que no hay correlación entre los diferentes indicadores. De nuevo, este valor tan bajo está
en la dirección de lo deseable, ya que se espera que las variables no sean redundantes.
Tabla 6. Estadísticos total-elemento para el Índice de Comple j idad de M ane jo Comunitario.
Media de la
escala si se
elimina el
elemento
Varianza de
la escala si
se elimina
el elemento
Correlación
elemento-
total
corregida
Alfa de
Cronbach
si se
elimina el
elemento
Polimedicación 45,31 288,325 -,033 ,231
Tecnología 48,18 287,006 -,102 ,286
Ayudas Técnicas 47,34 258,026 ,184 ,146
Dependencia 38,85 241,914 ,015 ,244
Caídas 53,08 279,589 ,134 ,185
Cuidadores 47,33 180,190 ,088 ,205
Entorno 52,62 275,036 ,169 ,173
Factores Individuales 50,65 280,883 ,109 ,191
Problemas socio-familiares 51,16 205,360 ,291 ,022
Fuente: Elaboración propia.
125
Resultados y discusión
121
Consistencia interna total de la escala. El valor del Alfa calculado con todos los indicadores es de
0,136, que es muy bajo. Este resultado es el esperado según los índices anteriormente presentados y
deben interpretarse en la misma línea.
II. Estudio de la dimensionalidad. Se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio para establecer
la estructura dimensional contenida en los datos obtenidos de la muestra. Previamente se exploró la
matriz de intercorrelaciones con el test de esfericidad de Barlett y con el test de Kaiser-Meyer-Olkin
(KMO). El KMO obtenido (0,571) es bajo, lo que nos indica bajas correlaciones. La significación
obtenida en la prueba de Barlett (<0,001; Chi-cuadrado: 666,4, gl: 91) nos indica que sí existen
correlaciones bivariadas significativas entre algunos pares de variables, por lo que puede tener
sentido realizar el análisis factorial.
Tabla 7. M atriz de Cor relaciones.
Gra
veda
d
Plur
ipat
olog
ía
Piel
Ingr
esos
Urg
enci
as
Polim
edic
ació
n
Tecn
olog
ía
Ayu
das
Técn
icas
Dep
ende
ncia
Caí
das
Cui
dado
res
Ento
rno
- Pluripatología -,099
- Piel -,107 -,091
- Ingresos -,050 -,064 -,009
- Urgencias -,057 ,043 -,056 ,461
- Polimedicación -,017 ,110 -,027 ,063 ,092
- Tecnología ,011 -,014 ,060 ,202 ,101 ,106
- Ayudas Técnicas ,057 ,013 ,211 -,034 -,089 ,081 ,059
- Dependencia ,034 -,008 ,182 -,005 -,062 -,015 ,090 ,491
- Caídas -,124 -,007 ,030 -,071 -,006 -,231 -,119 ,052 ,062
- Cuidadores ,012 -,051 ,050 -,061 ,041 -,059 -,140 -,104 -,200 ,149
- Entorno -,061 -,017 -,007 -,124 -,057 -,037 -,167 -,042 -,051 ,103 ,236
- Factores Individuales -,018 ,160 ,023 -,022 ,009 -,078 -,111 ,067 ,071 ,122 ,129 ,098
- Problemas socio-familiares
-,001 ,064 -,020 -,063 ,045 ,002 -,122 -,012 -,037 ,150 ,430 ,235
a. Determinante = ,255. Fuente: Elaboración propia.
126
Resultados y discusión
122
La matriz de correlaciones muestra muy bajas correlaciones (la mayoría por debajo de 0,1), incluso
negativas para el caso de la variable gravedad.
El análisis de los componentes principales se realizó por el método de rotación Varimax con Kaiser.
Se toma como criterio mantener aquellos factores con autovalores mayores que uno y consideran
que tienen una aportación significativa aquellos indicadores con pesos mayores a 0,30 en cada
factor.
Tabla 8. Componentes extraídos y varianza explicada.
Fuente: Elaboración propia.
Con el criterio de autovalores mayores a la unidad el número de componentes a seleccionar sería de
6, un número muy alto para el número de variables (14). El gráfico de sedimentación no muestra un
punto de inflexión claro que ayude a determinar claramente un número reducido de dimensiones
(Gráfico 3). Además las varianzas explicadas para cada componente es baja; lo cual nos indica que
las variables (indicadores de complejidad) son relativamente independientes entre sí y es por ello
que en cada dimensión pesan pocas variables.
Varianza total explicada
1,992 14,229 14,229 1,710 12,214 12,2141,726 12,330 26,560 1,666 11,902 24,1161,438 10,268 36,828 1,550 11,074 35,1901,214 8,670 45,498 1,339 9,566 44,7561,173 8,382 53,880 1,225 8,753 53,5091,058 7,554 61,434 1,110 7,925 61,434,898 6,416 67,850,861 6,153 74,004,798 5,696 79,700,711 5,079 84,779,644 4,602 89,381,523 3,739 93,120,507 3,623 96,743,456 3,257 100,000
Componente1234567891011121314
Total% de lavarianza % acumulado Total
% de lavarianza % acumulado
Autov alores inicialesSuma de las saturaciones al cuadrado
de la rotación
Método de extracción: Análisis de Componentes principales.
127
Resultados y discusión
123
G ráfico 3. G ráfico de Sedimentación.
Fuente: Elaboración propia.
La matriz de componentes rotados muestra lo que las siguientes variables pesan en las seis
dimensiones extraídas:
Dimensión 1: Problemas socio-familiares, Cuidadores y Entorno.
Dimensión 2: Ayudas técnicas y Dependencia.
Dimensión 3: Ingresos y Urgencias (con un peso muy inferior: Tecnología).
Dimensión 4: Polimedicación y Caídas.
Dimensión 5: Pluripatología y Factores individuales.
Dimensión 6: Gravedad y Piel.
Todas las dimensiones (excepto la 5: Pluripatología y Factores individuales) incluyen variables, o
de manejo clínico (dimensiones 3 y 6) o de manejo comunitario (dimensiones 1, 2 y 4); lo cual
ratifica la lógica de separar la complejidad en los ámbitos comunitario y clínico, y que, dentro de
éstos, haya una cierta consistencia interna e interrelación entre sus índices (tabla 9).
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Número de componentes
1,8
1,5
1,2
0,9
0,6
Autovalor
128
Resultados y discusión
124
Tabla 9. M atriz de componentes rotados.
Fuente: Elaboración propia.
Por lo tanto estos resultados muestran que el índice propuesto, tal y como es deseable, incluye
variables cuya información no es redundante y que abarca dos aspectos importantes: el manejo
clínico y el manejo comunitario.
F iabilidad como estabilidad . Cuatro enfermeras (dos comunitarias y dos hospitalarias) estudiaron
33 casos, y los valoraron con el Índice de Complejidad versión 9/02/2016 de forma independiente,
de tal forma que para cada caso se obtienen dos puntuaciones para cada indicador. Se pasa el
instrumento al mismo paciente en el Hospital al alta por la egch y en su domicilio, en un período no
superior a las 24 horas tras el alta, por la egcc. Al correlacionar ambas puntuaciones se obtiene un
índice de fiabilidad, que generalmente se entiende como estabilidad, pero que además, en este caso,
también se puede ampliar a fiabilidad inter-jueces. Con este procedimiento se puede obtener
correlaciones para cada variable, para las subescalas y para la escala total. Los resultados obtenidos
(correlación de Pearson) se muestran en la tabla 10:
,787 ,783 ,559
,830 ,806 ,834 ,821 ,351 ,796 -,650 ,789 -,345 ,598 ,888 ,457 -,338 -,474
Problemas socio-f amiliaresCuidadoresEntornoAy udas TécnicasDependenciaIngresosUrgenciasTecnologíaPolimedicaciónCaídasPluripatologiaFactores Indiv idualesGravedadPiel
1 2 3 4 5 6Componente
Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.
129
Resultados y discusión
125
Tabla 10. Cor relaciones entre variables (correlación Pearson).
Variable Correlación entre las dos mediciones
Gravedad 0,883**
Pluripatología 1,***
Piel 0,781**
Ingresos 0,970***
Urgencias 0,881**
Puntuación: Clínica 0,973***
Polimedicación 0,684**
Tecnología 0,883**
Ayudas Técnicas 0,881**
Dependencia 0,802**
Caídas 1,***
Cuidadores 0,593**
Entorno 0,559**
Factores Individuales 0.953***
Problemas socio-familiares 0,689**
Puntuación: Comunitario 0,743***
Puntuación Total 0,884***
** Significativas al 0,05; *** significativas al 0,01. Fuente: Elaboración propia.
Los resultados obtenidos muestran que el instrumento tiene una muy buena fiabilidad. Para la sub-
escala Clínica el índice obtenido es de 0,97 y para la Comunitaria de 0,74, y para la Global de 0,89.
de las
enfermeras eran del ámbito hospitalario y dos del comunitario; y esta variable hace referencia a la
encuentra presente en el ámbito hospitalario, por lo que es
lógico que haya diferencias en el conocimiento de la misma.
Estos datos confirman el instrumento como muy fiable.
Validez de criterio externo. Tal y como se indicó anteriormente la Comunidad Valenciana utiliza
el instrumento CRG para clasificar los pacientes en grados de gravedad, siendo el grado más alto el
que
nos indicaran cómo categorizaban los 518 casos que estaban clasificados con nuestro instrumento
co aquellos casos en la puntuación total
y un mínimo de 40 en la complejidad del manejo clínico.
130
Resultados y discusión
126
Los resultados (tabla 11) muestran que la mayoría también han sido clasificados en el sistema CRG
en las categorías de más complejidad clínica: el 88,4% en los niveles 6 al 9. Ningún caso ha sido
clasificado en los niveles 1 o 2, que son los de menor gravedad. En los niveles 3 (enfermedad
crónica menor única) y 4 (enfermedades menores en diferentes órganos) hay dos casos en cada una,
lo que supone un total de 4 casos (0,8% del total). Un 10,8% de los casos están en el grupo 5
(enfermedad dominante única).
Tabla 11. C lasificación del sistema C R G según casos.
Clasificación: Clinical Risk Group(CRG) Casos % % acumulado
9. Enfermedades catastróficas 15 2,9 100 8. Enfermedad neoplásticametastásica 75 14,5 97,1 7. Tres enfermedades crónicas dominantes 113 21,8 82,6 6. Dos enfermedades crónicas dominantes 255 49,2 60,8 5. Enfermedad dominante única 56 10,8 11,6 4. Enfermedades menores en diferentes órganos 2 0,4 0,8 3. Enfermedad crónica menor única 2 0,4 0,4 2. Historia de enfermedad aguda significativa 0 0 0 1. Sanos (incluyendo los no usuarios) 0 0 0 Total 518 100%
Fuente: Elaboración propia.
Estos resultados muestran que el Índice de Complejidad detecta más casos que el CRG, ya que tiene
en cuenta más variables, especialmente las del ámbito comunitario. En el presente estudio afectaría
a las categorías de 1 a 5, en las que sólo hay casos en la 3, 4 y 5, que suman un total de 11,6% de
casos.
Por lo tanto, estos datos muestran que el Índice de Complejidad además de converger con el CRG
(validez de criterio externo) permite detectar (validez discriminante) nuevos casos que en la práctica
sanitaria son catalogados como complejos por las enfermeras (criterio de expertos).
Estudio de las diferencias. Se realizó un estudio para comprobar si presentaban diferencias en los
casos valorados según la experiencia y ámbito laboral. Para tal fin se realizó un análisis estadístico
que detectara una posible interacción entre ambas variables (experiencia y ámbito). Así, se lleva a
cabo un estudio con el procedimiento MLG (Modelo Lineal General, también conocido como
131
Resultados y discusión
127
ANOVA factorial), en las que las variables dependientes son la complejidad Clínico, la complejidad
comunitaria y la suma de los anteriores (Índice de Complejidad de caso ó puntuación total).
Es importante comprobar la posible interacción ya que la presencia de ésta condiciona la
interpretación de los efectos principales. Además este posible efecto de la interacción hay que
sumarlo a que los tamaños en los cuatro grupos difieren significativamente (tabla 12), de tal forma
que el grupo más numeroso es el del ámbito hospitalario sin experiencia (n: 172) y el más pequeño
el del ámbito hospitalario con experiencia (n: 71), por lo que los cálculos de las medias en los
efectos principales quedan afectados en el estudio de sus medias y desviaciones.
Tabla 12. M uestra de casos evaluados según ámbito y exper iencia de personal de enfermer ía.
Experiencia
Ámbito
Total
EGCC
Comunitario
EGCH
Hospitalario
Sin experiencia 160 172 332
Con experiencia 143 71 214
Total 303 243 546
Fuente: Elaboración propia.
El análisis se presenta separadamente para cada variable dependiente observada en la muestra.
Complejidad de Manejo Clínico. Un primer análisis gráfico muestra una clara interacción entre los
factores, por lo que no es posible una interpretación de los efectos principales. Se observa que no
hay casi diferencias entre los casos examinados en el ámbito clínico y comunitario por el personal
de más experiencia. Sin embargo, entre el personal con menos experiencia, muestran más
complejidad en los casos valorados en el ámbito hospitalario que en el comunitario (Gráfico 4).
132
Resultados y discusión
128
G ráfico 4. M edias para la variable C línico según ámbito y experiencia.
Fuente: Elaboración propia.
EGCHEGCC
Ámbito
82
81
80
79
78
77
76
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
Con experienciaSin experienciaExperiencia
Medias marginales estimadas de CLINICO
133
Resultados y discusión
129
Tabla 13. M ane jo C línico según experiencia y ámbito: medias e intervalos de confianza.
Intervalo de confianza para la media (95%)
Experiencia Ámbito Media Desv. típ. Lím. Inf. Lím. Sup.
Sin experiencia EGCC 76,13 14,412 74,01 78,24
EGCH 81,74 11,414 79,68 83,68
Total 79,04 13,227 77,61 80,47
Con experiencia EGCC 79,97 13,061 77,78 82,15
EGCH 79,37 14,998 76,27 82,46
Total 79,77 13,702 77,92 81,61
Total EGCC 77,94 13,901 76,37 79,51
EGCH 81,05 12,582 79,46 82,64
Total 79,32 13,407
Fuente: Elaboración propia.
El estudio ANOVA (tabla 13) muestra que hay interacción (sig: 0,010<0,05) entre los factores
ámbito y experiencia. Así, el efecto de la variable experiencia no es el mismo en el contexto
hospitalario que en el comunitario. Los profesionales del ámbito comunitario sin experiencia son los
que presentan la media más baja (X: 76,13), y cuando están en el ámbito hospitalario es la más alta
(X : 81,74), siendo estadísticamente significativas estas medias entre sí. Los profesionales con
experiencia no difieren significativamente en sus medias según su ámbito de trabajo (tabla 14 y
gráfico 5).
134
Resultados y discusión
130
Tabla 14. Pruebas de los efectos inter-sujetos: C línico.
Fuente
Suma de
cuadrados
tipo III gl
Media
cuadrática F Significación
Eta al
cuadrado
parcial
Modelo corregido 2697,3(a) 3 899,1 5,11 ,002 ,028
Intersección 3036077,6 1 3036077,6 17272,11 ,000 ,970
experiencia 63,9 1 63,9 ,36 ,547 ,001
ámbito 758,6 1 758,6 4,31 ,038 ,008
experiencia * ámbito 1164,2 1 1164,2 6,62 ,010 ,012
Error 95272,2 542 175,7
Total 3533579,0 546
Total corregida 97969,6 545
a R cuadrado = ,028 (R cuadrado corregida = ,022)
Fuente: Elaboración propia.
Se aprecia que los tres grupos con medias más altas no difieren significativamente entre sí (los dos
con experiencia y el sin experiencia del ámbito hospitalario).
135
Resultados y discusión
131
G ráfico 5. Intervalos de Confianza (95%) para C línico según grupo.
Fuente: Elaboración propia.
Debido a la presencia de la interacción es muy complicado interpretar si hay diferencias en los
factores principales, es decir entre ámbito hospitalario (X: 81,05) y comunitario (X: 77,94), así como
entre profesionales con experiencia (X: 79,77) y con baja experiencia (X:79,04). La respuesta
depende de si en el ámbito hospitalario o comunitario es un profesional con o sin experiencia.
Complejidad de Manejo Comunitario. Un primer análisis gráfico descarta interacción entre los
factores por lo que es posible una interpretación de los efectos principales. Asimismo se observa un
efecto sumatorio. Por un lado tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario las medias son
más altas tanto para el caso de los grupos con más experiencia como para el de menos (así el factor
ámbito parece ser relevante), y, por otro lado, también se visualiza un efecto del factor experiencia,
ya que el personal con más experiencia puntúa (por término medio) más que el que tiene menos
experiencia y esto se aprecia en los contextos (Gráfico 6).
Exp. HospitalExp. Comun.Sin Exp. Hospital
Sin Exp. Comunitario
82,5
80
77,5
75
72,5
95%
IC C
LINI
CO
136
Resultados y discusión
132
G ráfico 6. M edias para la variable C línico según ámbito y experiencia.
Fuente: Elaboración propia.
La prueba ANOVA muestra (tabla 15) que no hay no es significativa la interacción (sig: 0,969) y sí
para el factor experiencia (sig: 0,010<0,05) y con una clara tendencia a la diferencia para el ámbito
(sig: 0,067; superior a 0,05 pero muy cercana a dicho criterio).
EGCHEGCC
Ámbito
58
56
54
52
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
Con experienciaSin experienciaExperiencia
Medias marginales estimadas de COMUNITARIO
137
Resultados y discusión
133
Tabla 15. M ane jo Comunitario según experiencia y ámbito: medias e intervalos de confianza.
Intervalo de confianza para la media (95%)
Experiencia Ámbito Media Desv. típ. Lím. Inf. Lím. Sup.
Sin experiencia EGCC 54,47 17,765 51,80 57,14
EGCH 51,66 16,859 49,08 54,23
Total 53,01 17,333 51,14 54,88
Con experiencia
EGCC 58,57 17,669 55,74 61,39
EGCH 55,63 15,536 51,63 59,64
Total 57,59 17,011 55,30 59,89
Total EGCC 56,40 17,809 54,39 58,42
EGCH 52,82 16,551 50,73 54,91
Total 54,81 17,337
Fuente: Elaboración propia.
La Complejidad media de Manejo Comunitario de los casos valorados por el personal con
experiencia (X: 57,59) es significativamente mayor que los valorados por el de menor experiencia
(X:53,01), tal y como se puede apreciar en los intervalos de confianza y en la significación de la
ANOVA (sig: 0,010<0,05; tabla 16 y gráfico 7). Por lo tanto se aprecia más complejidad por parte
del personal con menos experiencia que por el de más experiencia.
Tabla 16. Pruebas de los efectos inter-sujetos: C línico.
Fuente
Suma de cuadrados
tipo III gl Media
cuadrática F Significación
Eta al cuadrado parcial
Modelo corregido 3794,6(a) 3 1264,86 4,284 ,005 ,023
Intersección 1464736,8 1 1464736,88 4961,480 ,000 ,902
experiencia 1967,2 1 1967,25 6,664 ,010 ,012
ámbito 995,6 1 995,67 3,373 ,067 ,006
experiencia * ámbito ,441 1 ,44 ,001 ,969 ,000
Error 160010,2 542 295,22
Total 1803925,0 546
Total corregida 163804,8 545
a R cuadrado = ,023 (R cuadrado corregida = ,018). Fuente: Elaboración propia.
138
Resultados y discusión
134
En cuanto al factor ámbito se observa que sin ser la diferencia significativa (sig: 0,067) hay una
tendencia a una mayor presencia de Complejidad media de Manejo Comunitario en el contexto
Comunitario (X:56,40), que en el Hospitalario (X:52,82).
G ráfico 7. Intervalos de Confianza (95%) para Comunitario según grupo.
Fuente: Elaboración propia.
Complejidad de Manejo: puntación Total. Al obtenerse esta puntuación como la suma del Manejo
Comunitario y Clínico, los resultados obtenidos son una combinación de los dos anteriores ya
expuestos. Gráficamente se observa que hay una posible interacción entre los factores analizados,
de tal forma que el personal con experiencia presenta ofrece una mayor puntuación media en el
ámbito comunitario que en el hospitalario, mientras que en las personas con menos experiencia es al
revés: menor puntuación media en el comunitario que en el hospitalario (Gráfico 8, tabla 17).
Exp. HospitalExp. Comun.Sin Exp. HospitalSin Exp. Comunitario
60
57
54
51
48
95%
IC C
OM
UNI
TAR
IO
139
Resultados y discusión
135
G ráfico 8. Comple j idad Total: medias según ámbito y experiencia.
Fuente: Elaboración propia.
El estudio ANOVA muestra que la interacción no se puede considerar estadísticamente significativa
(Sig: 0,125 >0,05), aunque esta no sea muy elevada. Sí muestra que el factor experiencia es
significativo (sig: 0,021< 0,05), y no el ámbito (sig: 0,859) (tabla 17).
EGCHEGCC
Ámbito
138
136
134
132
130
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
Con experienciaSin experienciaExperiencia
Medias marginales estimadas de TOTAL
140
Resultados y discusión
136
Tabla 17. Comple j idad Total según experiencia y ámbito: medias e intervalos de confianza.
Intervalo de confianza para la media (95%)
Experiencia Ámbito Media Desv. típ. Lím. Inf. Lím. Sup.
Sin experiencia EGCC 130,60 24,60 127,1 134,1
EGCH 133,40 21,71 130,0 136,8
Total 132,05 23,15 129,5 134,5
Con experiencia EGCC 138,53 22,84 134,8 142,2
EGCH 135,00 19,51 129,7 140,3
Total 137,36 21,81 134,4 140,3
Total EGCC 134,34 24,08 131,6 137,1
EGCH 133,87 21,06 131,2 136,5
Total 134,13 22,76
Fuente: Elaboración propia.
Los datos muestran que en el personal con más experiencia ha dado puntuación media más elevada
( X :137,36) que el de menos experiencia (X : 132,05). Esta diferencia es estadísticamente
significativa (sig: 0,021 <0,05) y se refleja en los intervalos de confianza (tabla 18).
Tabla 18. Pruebas de los efectos inter-sujetos: Comple j idad Total.
Fuente
Suma de
cuadrados
tipo III gl
Media
cuadrática F
Significaci
ón
Eta al
cuadrado
parcial
Modelo corregido 4909,2(a) 3 1636,4 3,2 ,023 ,017
Intersección 8718422,9 1 8718422,90 17025,8 ,000 ,969
experiencia 2740,6 1 2740,6 5,3 ,021 ,010
ámbito 16,1 1 16,1 ,03 ,859 ,000
experiencia * ámbito 1210,0 1 1210,0 2,4 ,125 ,004
Error 277543,3 542 512,1
Total 10105734,0 546
Total corregida 282452,5 545
a R cuadrado = ,017 (R cuadrado corregida = ,012). Fuente: Elaboración propia.
141
Resultados y discusión
137
Los -
-
(Gráfico 9).
G ráfico 9. Intervalos de Confianza (95%) para Total según grupo.
Fuente: Elaboración propia.
Estudio de la presencia y co-presencia de las variables del Índice de Comple j idad . El análisis
se realiza con los casos que son considerados como Complejos (puntuación mínima de 100 en el
total y 40 en el Manejo Clínico; n: 518) se estudia qué variables son las que más presentes están y
cómo covarían. Este estudio tiene se realiza en un ámbito descriptivo uni, bi y multi-variante.
Descripción univariante. Se calculó para cada variable el número de casos complejos que cumplían
con los criterios de inclusión (tabla 19). Los datos muestran que éstas varían mucho, así:
Hay tres criterios que están presentes en casi todos los casos (cercanos al 90%): el más
frecuente es el de Gravedad (96% de los pacientes), en segundo lugar está el de
Polimedicación (90%), en tercer lugar Pluripatología (89%).
Exp. HospitalExp. Comun.Sin Exp. Hospital
Sin Exp. Comunitario
141
138
135
132
129
126
95%
IC T
OTA
L
142
Resultados y discusión
138
Existen otras cuatro variables que están presentes en casi o más de 3 de cada 4 casos (75%):
Dependencia (84%), Ayudas Técnicas e Ingresos (ambos presentes en el 80%) y Factores
Individuales (74%).
Presentes en más de la mitad de los pacientes están Urgencias (70%) y Tecnología (58%).
Aproximadamente en uno de cada tres casos se observan Entorno (36), Cuidadores (35) y
Piel (34).
Las variables menos presentes son Caídas (24%) y Problemas socio-familiares (21%), pero
no por ello poco presentes, ya que lo cumplen en al menos uno de cada cinco casos.
Tabla 19. Presencia de los indicadores en los casos comple jos.
Variable Presencia (%)
Gravedad* 96
Polimedicación** 90
Pluripatología* 89
Dependencia** 84
Ayudas Técnicas** 80
Ingresos* 80
Factores Individuales** 74
Urgencias* 70
Tecnología** 58
Entorno** 36
Cuidadores** 35
Piel* 34
Caídas** 24
Problemas socio-familiares** 21
*Manejo Clínico; ** Manejo Comunitario. Fuente: Elaboración propia.
Descripción multivariante. Los casos que son clasificados como complejos deben cumplir con
varios criterios de inclusión, por lo que se realizó un estudio sobre cuántos indicadores cumplían.
Lo más frecuente era que estuvieran presentes 9 (23,6% casos) u 8 (21,8%) indicadores. Son muy
pocos los pacientes que incluían casi todos los indicadores (13 criterios: 1,5%; 12 criterios: 5,4%).
No se observó ningún caso que cumpliera los 14 criterios. Uno de cada tres pacientes cumplía con
10 o más criterios (33,8%). Dentro de los casos complejos son muy pocos los que cumplen con
pocos criterios (con 5: 0,4%; con 6: 4,8%). Estos datos nos muestran que dentro de los casos
143
Resultados y discusión
139
complejos es poco probable encontrar casos poco complejos, y muy probable encontrar casos
complejos en los que incluyen muchos indicadores agravantes (tabla 20).
Tabla 20. Número de indicadores presentes en los pacientes.
Indicadores Porcentaje Porcentaje acumulado
13 1,5 1,5
12 5,4 6,9
11 8,5 15,4
10 18,3 33,8
9 23,6 57,3
8 21,8 79,2
7 15,6 94,8
6 4,8 99,6
5 0,4 100
Total 100
Fuente: Elaboración propia.
Dentro de este análisis de presencia/ausencia de varios indicadores se analiza la co-presencia
bivariante en dichas variables. Para este análisis se calcula para cada para posible su tabla de
contingencia (véase como ejemplos las tablas 21 y 22), y posteriormente se traslada a una tabla
multivariante de copresencias el porcentaje de presencia de una variable cuando se aprecia la
existencia de otra (tabla 23).
Así, si por ejemplo tomamos las tres variables más presentes en los casos (Gravedad, Pluripatología
y Polimedicación) y calculamos las tablas de contingencia de Gravedad con Pluripatología (tabla
21) y Polimedicación (tabla 22) podemos observar en el primer caso que hay 499 pacientes que
cumplen con el criterio de inclusión de gravedad; de éstos, 448 (90%) también tienen presencia de
Pluripatología (este dato se traslada a la tabla 23). Este porcentaje se debe interpretar como
probabilidad condicionada: si hay presencia de gravedad, hay un 90% de posibilidades de presentar
Pluripatología.
Por otro lado en los casos de presencia de Pluripatología (467 casos), en un 96% también hay
presencia de Gravedad, porcentaje que iguala al de los casos totales (96%).
144
Resultados y discusión
140
Tabla 21. Tabla de contingencia G ravedad y Pluripatología.
Gravedad
Pluripatología Total
Ausencia Presencia
Ausencia Recuento 0 19 19
% de Gravedad 0% 100% 100%
% de Pluripatología 0% 4% 4%
Presencia Recuento 51 448 499
% de Gravedad 10% 90% 100%
% de Pluripatología 100% 96% 96%
Total Recuento 51 467 518
% de Gravedad 10% 90% 100%
% de Pluripatología 100% 100% 100%
Fuente: Elaboración propia.
Al analizar la copresencia de los indicadores Gravedad y Polimedicación (tabla 22) ante la
presencia de Gravedad (498 casos) en dichos pacientes se aprecia que en un 91% existe
Polimedicación (en un porcentaje idéntico que en el total de la muestra). Por otro lado, de los 456
pacientes con Polimedicación, en un 96% se cumplen los criterios de Gravedad (en el misma
proporción que en el global de la muestra) (tabla 22). Estos porcentajes son los que se trasladan a la
(tabla 23) para el describir las copresencias.
Tabla 22. Tabla de contingencia G ravedad y Polimedicación.
Gravedad
Polimedicación Total
Ausencia Presencia
Ausencia Recuento 2 17 19
% de Gravedad 11% 90% 100%
% de Polimedicación 4% 4% 4%
Presencia Recuento 45 453 498
% de Gravedad 9% 91% 100%
% de Polimedicación 96% 96% 96%
Total Recuento 47 470 517
% de Gravedad 9% 91% 100%
% de Polimedicación 100% 100% 100%
Fuente: Elaboración propia.
En general, las copresencias de los indicadores son similares a los que se observan en el total de la
muestra. Ahora bien, hay unos casos donde claramente la presencia condicionada a la presencia de
145
Resultados y discusión
141
un indicador es diferente a la de la muestra general (por lo menos en un 5%), por lo que se le puede
porcentajes). Del total posible de pares de variables (182) en 24 pares (13%) se ha observado dicho
cambio.
Un caso muy claro está en la variable Cuidadores (la ausencia de cuidadores o que estos no estén
capacitados para cuidar) que en la muestra total es de un 36% se eleva a un 74% cuando existen
Factores Individuales Incapacitantes, a un 51% en presencia de entornos deficientes y a un 49% si
hay caídas (tabla 23).
Tabla 23. Tabla de copresencia de indicadores (por pares): porcentajes por fila.
Gra
veda
d
Plur
ipat
olog
ia
Piel
Ingr
esos
Urg
enci
as
Polim
edic
ació
n
Tecn
olog
ía
Ayu
das T
écni
cas
Dep
ende
ncia
Cai
das
Cui
dado
res
Ento
rno
Fact
ores
Indi
vidu
ales
Prob
lem
as so
ciof
amili
ares
Gravedad - 90 34 81 71 91 60 82 86 24 36 36 75 22
Pluripatologia 96 - 33 81 72 91 60 82 86 24 35 36 77 22
Piel 93 86 - 80 67 90 62 86 92* 25 39 36 76 21
Ingresos 96 90 34 - 80* 91 64 82 86 23 35 34 74 20
Urgencias 96 91 33 92 - 92 63 81 86 24 37 35 75 23
Polimedicación 96 91 34 82 72 - 62 82 86 22 35 36 74 22
Tecnología 96 90 36 86* 74 94 - 86 88 21 31 30 70 19
Ayudas Técnicas 96 90 36 82 70 91 63 - 92* 26 33 34 75 22
Dependencia 96 90 37 81 70 90 61 87* - 26 32 35 76 21
Caídas 94 86 36 75* 67 80* 50* 84 91 - 49* 44* 85 31*
Cuidadores 97 88 38 78 73 89 51* 75* 77* 34* - 52* 81 45*
Entorno 95 89 35 76 68 89 49* 75* 84 30* 51* - 80 34*
Factores
Individuales 96 93 35 81 71 89 56 82 87 28 39 39 - 22
Problemas sociofamiliares 96 93 34 75* 75 90 51* 81 83 35* 74* 58* 75 -
Casos 499 467 181 422 369 470 311 426 449 129 187 190 390 113
Porcentaje (total) 96 90 35 81 71 91 60 82 87 25 36 37 75 22
Porcentajes diferentes al total en un 5%. Fuente: Elaboración propia.
146
Resultados y discusión
142
Otras circunstancias en los que se puede apreciar variaciones son:
Ingresos, que en el total de la muestra es del 81 %, disminuyendo cuando hay
presencia de Caídas (75%), Problemas socio-familiares (75%) y aumentando con la
presencia de Tecnología en domicilio (86%).
Urgencias (muestra total: 71%). Está presente en un 80% en los casos con Ingresos.
Polimedicación: disminuye de un 91% (en la muestra total) a un 80% cuando hay presencia
de Caídas.
Tecnología requerida en el domicilio: baja de un 60% en la muestra, a un 49% en la
presencia de Entorno no adaptado (p.ej. barreras arquitectónicas), a un 50% cuando hay
Caídas, y a un 51% en ausencia de Cuidadores ó que estos no estén capacitados para causar
y Problemas socio-familiares.
Los problemas socio-familiares están presentes en un 22% en la muestra, pero éstos
aumentan claramente cuando los Cuidadores tienen dificultad para el cuidado (45%),
Entornos no adaptados, piso alto sin ascensor, vivienda deficiente (34%) y cuando hay
Caídas (31%).
Análisis multivariante: estudio conglomerados jerárquicos. Para este análisis se toman como
valores la ausencia (0) presencia (1) de los indicadores clínicos y comunitarios, por lo que las
variables se consideran como binarias. Se realiza con el método de vinculación intergrupos,
tomando como medida de distancia la distancia euclídea al cuadrado.
Desde un punto de vista gráfico se observa que hay dos grandes conglomerados de variables (gráfico
10).
Conglomerado 1: incluye las variables Gravedad, Polimedicación, Pluripatología (estas tres muy
relacionadas), Ayudas Técnicas, Dependencia (estas dos últimas muy relacionadas entre sí y
como grupo muy cercanas a las tres primeras), Factores Individuales Incapacitantes, Ingresos
y Urgencias (estas dos últimas bastante relacionadas). Así este conglomerado incluye (a
excepción de la variable piel) todos los indicadores del Manejo Clínico y cuatro del
Comunitario (Polimedicación, ayudas técnicas, dependencia y Factores Individuales
Incapacitantes).
Conglomerado 2: Incluye una variable del manejo clínico (Piel) y cuatro del comunitario:
Cuidadores, Problemas Socio-familiares (relativamente relacionadas), Caídas y Entorno.
147
Resultados y discusión
144
Gráfico 10. Dendograma de las variables del estudio.
Fuente: Elaboración propia.
Describir los perfiles de los casos complejos. En este apartado se presenta una descripción de los casos
más frecuentes. Para ello se realizó un análisis de todas las combinaciones posibles de
presencia/ausencia de los 14 indicadores en el índice. El análisis muestra que la mayoría de los
casos (245 Ss; 47,3%) son particulares y únicos aunque compartan muchas de las características con
otros casos y mantienen alguna idiosincrasia. Así se han recogido 314 tipologías diferentes para los
518 casos estudiados (tabla 24). El perfil más frecuente es compartido por 36 casos (6,6%), el
segundo por 16 (3,1%), el tercero por 11 (2,1%), el cuarto por9 (1,7%), hay un perfil para 8 casos,
tres perfiles para 7 casos, otros tres para 6 casos, nueve para 4 caso, 18 para 3 casos, 33 para2 casos,
y los ya mencionados anteriormente, 243 perfiles únicos.
148
Resultados y discusión
144
Tabla 24. Distr ibución de casos por perfil.
Números de casos
en cada perfil Número de
Perfiles Casos Porcentaje Porcentaje
Acumulado
36 1 36 6,9 6,9
16 1 16 3,1 10,0
11 1 11 2,1 12,2
9 1 9 1,7 13,9
8 1 8 1,5 15,4
7 3 21 4,1 19,5
6 3 18 3,5 23,0
4 9 36 6,9 29,9
3 18 54 10,4 40,3
2 33 66 12,7 53,1
1 243 243 46,9 100
Total 314 518 100
Fuente: Elaboración propia.
Los ocho perfiles más comunes engloban casi a uno de cada cinco casos (19,5%). El más presente
lo comparten 36 casos y está caracterizado por la presencia de los 5 indicadores de complejidad en
el manejo clínico y por 5 de los de comunitario (Polimedicación, Tecnología, Ayudas Técnicas,
Dependencia y Factores Individuales Incapacitantes). El perfil 2 difiere del primero por la ausencia
del indicador clínico Piel (úlceras cutáneas), y el tercero difiere del segundo por que no hay Factores
Individuales Incapacitantes (tabla 25).
149
Resultados y discusión
145
Tabla 25. Perfiles más frecuentes: caracter ísticas.
Perfil: P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
Casos 16 34 11 9 8 7 7 7
Gravedad Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Pluripatología Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Piel Sí No No No No Sí No No
Ingresos Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Urgencias Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Polimedicación Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Tecnología Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí
Ayudas Técnicas Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Dependencia Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Caídas No No No No Sí No No No
Cuidadores No No No No Sí No No Sí
Entorno No No No No Sí No Sí No
Factores Individuales Sí Sí No Sí Sí No Sí Sí
Problemas Socio-familiares No No No No Sí No No No
Indicadores Clínico 5 4 4 4 4 5 4 4
Indicadores Comunitarios 5 5 4 4 8 4 6 6
Indicadores Total 10 9 8 8 12 9 10 10
Fuente: Elaboración propia.
Lo más común en estos ocho perfiles es la presencia de 4 de los 5 indicadores de manejo clínico
(Gravedad, Pluripatología, Ingresos y Urgencias), acompañados en todos los perfiles de tres del
manejo comunitario (Polimedicación, Ayudas Técnicas y Dependencia) y de otros dos bastante
frecuentes (Tecnología y Factores Individuales).
Si se toma como referencia los indicadores más presentes y se contabiliza el número de casos en la
medida en qué las variables se van añadiendo, se puede observar que el 87% de los casos presentan
los indicadores más frecuentes: Gravedad y Polimedicación. Si a éstos le sumamos Pluripatología,
entonces hay un 79% de pacientes (lo que representa una gran mayoría de casos). Hay un 68% de
casos si a los tres indicadores anteriores se les añade Dependencia, y en un 55% además está
presente Ingresos. Por lo tanto, en más de la mitad de los pacientes observados están presentes
conjuntamente 5 de los 14 criterios de inclusión: Gravedad, Polimedicación, Pluripatología,
Dependencia e Ingresos (tabla 26). 150
Resultados y discusión
146
Tabla 26. Casos según la presencia de indicadores.
Fuente: Elaboración propia.
Estos resultados indican que la mayoría de los pacientes tienen muchas características similares; lo
cual unido a la gran presencia de perfiles diferentes, confirma la experiencia clínica de los
trabajadores que los atienden: la mayoría comparten grandes similitudes por lo que tiene
sentido tratarlos como un grupo diferenciado, y a su vez, cada paciente es casi único debido a
las particularidades que presenta en la presencia/ausencia de los diferentes aspectos que hacen que
un caso sea más complejo (en el presente estudio han sido 14 indicadores).
Indicadores Número de Indicadores
1 2 3 4 5 6 7
Gravedad SI SI SI SI SI SI SI
Polimedicación SI SI SI SI SI SI
Pluripatología SI SI SI SI SI
Dependencia SI SI SI SI
Ingresos SI SI SI
Ayudas Técnicas SI SI
Factores Individuales SI
Casos 499 453 409 350 285 251 197
(%) 96% 87% 79% 68% 55% 48% 38%
151
147
Capítulo V. Conclusiones
153
Conclusiones
148
Se presentan según los objetivos planteados.
En un primer lugar presentamos los objetivos 1, 2 y 3 que hacen referencia al diseño del
instrumento:
Objetivo 1- Seleccionar indicadores que identifiquen los casos complejos.
Objetivo 2- Determinar la importancia/peso de los indicadores en la identificación de los casos
complejos.
Objetivo 3- Diseñar un instrumento que sea sencillo, fácil de aplicar y de valorar. Este objetivo hace
referencia a la parsimonia del instrumento, a su aplicabilidad, y eficacia.
1-. Se ha logrado identificar indicadores para detectar casos complejos. Éstos se agruparon
en dos bloques: un primero que hace referencia al manejo clínico (cinco variables:
Gravedad, Pluripatología, Úlceras Cutáneas, Ingresos por Urgencias en Hospital, Urgencias)
y el segundo al manejo comunitario (nueve variables: Polimedicación, Tecnología requerida
para compensar en el domicilio, Ayudas técnicas tales como cama articulada, Nivel de
Dependencia, Caídas injustificadas, Cuidadores, Entorno adaptado, Factores individuales
incapacitantes y Problemas socio-familiares).
2-. Se ha constatado la pertinencia de que los indicadores pesen diferencialmente en el
Índice de Complejidad. Además, para que un caso sea considerado como complejo, debe
tener un mínimo de complejidad clínica, por lo que no es suficiente que sea complejo desde
un punto de vista comunitario.
3-. Por último, se ha diseñado un instrumento (Índice de Complejidad) que es sencillo de
aplicar, así como de valorar. Éste presenta dos índices parciales (clínico y comunitario) que
varían en puntuación de 0 a 100, y un tercero global.
Objetivo 4- Estudiar la validez y fiabilidad del instrumento propuesto. Este objetivo investiga su
eficiencia.
4.1. El Índice de Complejidad presenta una muy buena fiabilidad como estabilidad, tanto en
su índice global como en los parciales (hospitalario y comunitario).
4.2. Desde un punto de vista de la validez el Índice de Complejidad (IC) cumple con la
validez de contenido ya que ha sido revisado y consensuado por un numeroso grupo de
expertos. Así los aspectos incluidos se pueden considerar como exhaustivos. 155
Conclusiones
149 4
4.3. Se puede considerar que las variables incluidas no son redundantes, sino que incluyen
aspectos diferentes tal y como era lo deseable. Esta conclusión se apoya en el análisis
factorial, como el estudio de la consistencia interna, que muestran bajas correlaciones. Por lo
que los aspectos contenidos se pueden considerar como excluyentes.
4.4. El estudio de validez con el criterio CRG muestra que convergen en la detección de
casos complejos. Además, la comparación demuestra que el IC mejora el criterio CRG ya
que detecta más casos complejos al incluir más aspectos relevantes (en especial los
comunitarios). Así, el IC puede discriminar (validez discriminante) algunos casos que por el
CRG no son considerados como complejos (disminuye los falsos positivos).
Objetivos secundarios: se relacionan con la identificación y descripción de casos complejos en la
práctica real, con la clínica.
Objetivos 5 y 6- Estudiar si hay diferencias en la identificación de casos complejos según el grado
de experiencia de las enfermeras así como el contexto de trabajo.
a. En el Manejo Clínico se muestra una clara interacción entre los factores ámbito y
experiencia: no hay casi diferencias entre los casos examinados en el ámbito clínico y
comunitario por el personal de más experiencia. Sin embargo, entre el personal con menos
experiencia, muestran más complejidad en los casos valorados en el ámbito hospitalario que
en el comunitario.
b. En el Manejo Comunitario se aprecia más complejidad por parte del personal con menos
experiencia que por el de más experiencia.
c. En el Índice de Complejidad Global el personal con más experiencia ha dado
puntuación media más elevada que el de menos experiencia.
Objetivo 7- Estudiar las copresencias de indicadores más frecuentes en las casos analizados.
A. El análisis de co-presencia bivariante se constata que en muy pocos casos la presencia de
un indicador atenúa o aumenta la probabilidad de otro indicador. Sí se ha observado que se
da esta variación en estos pares de variables:
7.1. La variable Cuidadores se eleva cuando existen Factores Individuales Incapacitantes,
presencia de entornos no adaptados, o si hay caídas.
156
Conclusiones
150
7.2. Los Ingresos disminuyen cuando hay presencia de Caídas, Problemas socio-familiares,
y aumenta en el caso de Tecnología requerida en domicilio.
7.3. La Polimedicación: disminuyen cuando hay Caídas.
7.4. La Tecnología requerida en el domicilio baja en Entorno no adaptado, cuando hay
Caídas, en ausencia de Cuidadores y de Problemas socio-familiares.
Los problemas socio-familiares aumentan claramente ante la ausencia de Cuidadores,
Entornos no adaptados y cuando hay Caídas.
B. El análisis multivariante de conglomerados jerárquicos muestra que los indicadores
estudiados forman clusters claramente diferenciados. Esto es debido a que hay variables que
varían de una forma muy similar, y otras se distancian mucho. Éstas se agrupan en dos
grandes conglomerados:
Conglomerado 1: incluye las variables Gravedad, Polimedicación, Pluripatología (estas tres
muy relacionadas), Ayudas Técnicas, Dependencia (estas dos últimas muy relacionadas
entre sí y como grupo muy cercanas a las tres primeras), Factores Individuales
Incapacitantes, Ingresos y Urgencias (estas dos últimas bastante relacionadas). Así este
conglomerado incluye (a excepción de la variable piel) todos los indicadores del Manejo
Clínico y cuatro del Comunitario (Polimedicación, ayudas técnicas, dependencia y
Factores Individuales Incapacitantes).
Conglomerado 2: Incluye una variable del manejo clínico (Piel) y cuatro del comunitario:
Cuidadores, Problemas Socio-familiares (relativamente relacionadas), Caídas y Entorno.
Objetivo 8- Describir los perfiles de los casos complejos.
8.1. Para ello se realizó un análisis de todas las combinaciones posibles de
presencia/ausencia en los 14 indicadores en la escala. El análisis muestra que la mayoría de
los casos (245 Ss; 47,3%) son particulares y únicos aunque compartan muchas de las
características con otros casos y mantienen alguna idiosincrasia. Esta realidad confirma la
experiencia clínica de los profesionales que los atienden: la mayoría comparte grandes
similitudes por lo que tiene sentido tratarlos como un grupo diferenciado, y a su vez, cada
paciente es casi único debido a las particularidades que presenta en la presencia/ausencia de
los diferentes aspectos que hacen que un caso sea más complejo.
157
Conclusiones
151
8.2. Las características que comparten la mayoría de los casos complejos analizados son la
presencia de Gravedad, Polimedicación, Pluripatología, Dependencia funcional física o
mental Ingresos por Urgencias, que en muchos casos se acompañan por Ayudas Técnicas y
Factores Individuales Incapacitantes.
158
Conclusiones
152
Limitaciones del estudio y nuevas líneas de investigación
Limitaciones del estudio:
Tamaño de la muestra en el estudio de la fiabilidad: se aconseja aumentar el tamaño de la
muestra de casos así como de los jueces para confirmar los resultados obtenidos.
El estudio se ha llevado a cabo en una región de España. Lo ideal es que el instrumento
propuesto tuviera un carácter universal.
Al no existir datos del criterio externo para cada caso se ha tenido que trabajar con los datos
globales.
Nuevas investigaciones:
Estudiar la posibilidad de prescindir de alguno de los indicadores de complejidad si no son
necesarios para incluir los casos como complejos al estar considerados como tales por los
otros indicadores.
Ampliar el estudio de la discriminación del instrumento incluyendo casos no complejos y así
poder analizar el poder discriminatorio en todas las posibilidades clínicas: falsos positivos y
falsos negativos, verdaderos positivos y verdaderos negativos.
Profundizar en las razones por las que se encontraron diferencias e interacción en la
evaluación en función de los factores ámbito (hospitalario y comunitario) y experiencia de
los profesionales (mayor o menor a cinco años).
159
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Anexo 1
M A NU A L APL I C A C I Ó N D E L INDI C E D E C O MPL EJID A D PA R A SU V A L ID A C I Ó N
Versión 19.6.2012
Justificación
En el marco de la cronicidad y de la atención paliativa nuestra razón de ser son los casos complejos
y sus cuidadores.
Por lo tanto, es imprescindible tener un instrumento que nos permita identificar (diferenciar si es
complejo o no), tipificar (qué tipos de complejidad) y cuantificar (grado de complejidad).
Según nuestro esquema, existen dos tipos de complejidad:
La complejidad de manejo clínico
La complejidad de manejo comunitario
El índice nos debe ayudar:
A clasificar a los pacientes por nivel de complejidad
A que otros profesionales:
Conozcan el ámbito de nuestro trabajo
El perfil de los pacientes diana/caso
Nos deriven pacientes
A comunicarnos entre enfermeras gestoras de casos con un mismo lenguaje
Características
El índice tiene que ser lo más sencillo e intuitivo posible: cuántos más ítems y más subescalas haya
probabilidad de aceptación y utilización tendrá.
Su aplicación se acerca al concepto de screening o triaje ya que, tras la selección, se requerirá una
valoración más profunda del caso por parte de la enfermera gestora.
El índice propuesto tiene dos partes, siguiendo el esquema de los dos tipos de complejidad.
La complejidad de manejo clínico
183
Anexos
174
La complejidad de manejo comunitario
C riterio de comple j idad
Como criterio, se considerará como caso complejo si la puntuación obtenida en el índice
cualquiera de las dos complejidades (o en las dos).
Descripción
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos ó trastorno mental grave
Paliativo:
Normalmente, se requiere la etiqueta fehaciente de un médico (en algún sitio está escrito que es
Pero desde un concepto de utilización de la escala para screening o triaje se pueden dar tres
situaciones:
Si existe la etiqueta de un médico, no hay problema
Si no existe etiqueta pero se sospecha, la enfermera puede solicitar que un médico (el médico de
familia referente, médico hospitalario referente, e
Se le puede hacer la pregunta sorpresa: ¿le sorprendería que este paciente falleciera en los próximos
12 meses?
En última instancia, ante la imposibilidad de obtener una etiqueta médica, aceptamos la opinión
fundamentada de una enfermera para considerar como paliativo a un paciente y puntuar como tal en
el índice
este caso, la enfermera tendría que conocer los diagnósticos, la existencia de metástasis, las
complicaciones actuales, la inestabilidad (nº de urgencias e ingresos hospitalarios en los últimos 12
meses) y sobre esa base hacerse la pregunta: ¿me sorprendería que este paciente falleciera en los
próximos 12 meses? Se puede también consultar a otra enfermera que tenga más información sobre
el caso.
Tanto si disponemos de médica o como de etiqueta enfermera, puntuaremos 30.
T rastorno Mental G rave:
184
Anexos
175
De forma sencilla y muy simplificada:
Psicosis (Esquizofrenia, Trastornos delirantes)
Trastorno bipolar
Depresión grave
Trastorno obsesivo-compulsivo
Una enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grado I I I-I V de cualquier escala ó según
percepción del evaluador)
Esta condición no es excluyente con la anterior, es decir, si son pacientes paliativos o con un
trastorno mental grave, y además tienen pluripatología orgánica o tienen alta comorbilidad,
se suman ambas puntuaciones.
Se entiende que valoramos su situación basal o a largo plazo: un paciente en una cama del
hospital puede tener disnea de reposo debido a su proceso agudo, pero una vez tratado y en
el momento del alta puede haberse recuperado. Nuestro interés se centra en valorar la disnea
basal previa al ingreso o la que previsiblemente permanecerá a largo plazo tras el alta.
Aunque tenga varias enfermedades, nos fijamos en la más grave, solo en esa.
Enfermedad crónica orgánica
Se trata de una enfermedad crónica orgánica (si es mental ya se habrá puntuado en la categoría
anterior)
Avanzada:
Que no está en las primeras etapas de la enfermedad sino que ya tiene un tiempo de evolución
habitualmente largo y ha progresado de forma que está en una fase irreversible: no se curará, y
habitualmente tan solo podemos aspirar a mantener o a retrasar su progresión.
G rave:
Podemos definir la gravedad como una cualidad relacionada con el grado de descompensación
fisiológica y/o pérdida de función de uno o más sistemas orgánicos, y con la probabilidad de
muerte.
185
Anexos
176
Para las enfermedades crónicas más frecuentes suele haber escalas de gravedad,
habitualmente clasificadas de I a I V , siendo el I V la situación de mayor gravedad:
Insuficiencia cardiaca: clasificación de la NYHA
EPOC: clasificación de la British Medical Research (MRC) de la disnea
Cirrosis hepática: clasificación de Child-Pugh
Enfermedad arterial periférica: clasificación de Leriche -Fontaine
La utilización de escalas de gravedad por enfermedades complica y hace más difícil la aplicación de
la escala de complejidad.
Por lo tanto, y para simplificar:
-IV.
Categorías crónicas (Ministerio de Sanidad) ó Índice de Charlson ampli
Nº de categorías crónicas:
puntúa 20.
Ojo: puede tener varias patologías y todas caer en la misma categoría, y entonces el valor es
1 categoría.
Índice de Charlson ampliado:
Ulceras cutáneas
Aunque podríamos afinar más valorando el riesgo (Braden) o clasificando las úlceras de I a IV, para
mayor sencillez, simplemente con que exista una úlcera puntúa 10.
Inestabilidad urgencias hospitalarias
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten contabilizar el nº de urgencias en
los últimos 12 meses.
Si no es posible, se le pregunta al paciente o a un familiar, porque suelen recordar si fueron a
urgencias y cuantas veces, o si fueron 1-
186
Anexos
177
Inestabilidad ingresos hospital de
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten contabilizar el nº de ingresos en
los últimos 12 meses.
Si no es posible, se le pregunta al paciente o a un familiar, que suelen recordarlo.
Si se confunden para diferenciar el nº de urgencias del nº de ingresos, se les pregunta si durmieron
uno o varios días en el hospital. Si durmieron en una cama del hospital, es ingreso. Si no, es
urgencia.
Como aproximadamente el 90% de los ingresos entra al hospital por urgencias, es casi imposible
que haya más ingresos que urgencias en los últimos 12 meses.
PACIENTE:CATEGORIA DESCRIPCION
A: ~ Problema cardiológico Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica.
B: ~ Problema renal Enfermedad renal crónica. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
C: ~ Problema respiratorio Enfermedad respiratoria crónica
D: ~ Problema digestivo Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Hepatopatía crónica.
E: ~ Problema neurológicoAtaque cerebrovascular. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitaciónpara las actividades básicas de la vida diaria. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente.
F: ~ Problema endocrinológico Arteriopatía periférica sintomática. Diabetes mellitus con complicaciones (retinopatía o neuropatía sintomática).
G: ~ Pb neoplásico o hematológicoAnemia crónica por pérdidas digestivas. Hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo. Neoplasiasólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
H: ~ Problema osteoarticularEnfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de lavida diaria
Nº DE CATEGORIAS CLINICAS AFECTADAS
INDICE PLURIPATOLÓGICO
187
Anexos
178
ENFERMEDAD PESO
Infarto agudo de miocardio (IAM) 1
Insuficiencia cardiaca 1
Enfermedad arterial periférica 1
Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1
Enfermedad respiratoria crónica 1
Conectivopatía 1
Úlcera gastroduodenal 1
Hepatopatía crónica leve 1
Hepatopatía crónica moderada/severa 3
Diabetes sin lesión órganos diana 1
Diabetes con lesión órganos diana 2
Hemiplejia 2
Insuficiencia renal crónica 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Tumor o neoplasia sólida sin metástasis 2
Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6
SIDA 6
Depresión 1
Hipertensión 1
Anticoagulación oral 1
Ulceras cutáneas 2
Total
INDICE COMORBILIDAD DE CHARLSON AMPLIADO
PACIENTE:
188
Anexos
179
INDI C E DE C O MPL EJID A D D E L C ASO Versión para validación 9.06.2012
Puntuación
Paliativo Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30
Gravedad 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20
Pluripatologia 20
Piel Ulceras cutáneas 10
10
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
10
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
Puntuación
10
5
10
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
15
Barthel 20 - 55 puntos 10
Demencia diagnosticada 10
5
Equilibrio 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 15
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
Factores individuales incapacitantes 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
200
Ayudas Técnicas
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 19.6.2012
COMPLEJIDAD TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Dependencia Funcional
Tecnología
Inestabilidad 1
Inestabilidad 2
Deterioro Cognitivo
Polimedicación
189
Anexos
180
Anexo 2
INDI C E D E C O MPL EJID A D D E L C ASO
V E RSI O N 21/11/2012
C RI T E RI O PA R A C O NSID E R A R UN C ASO C O MPL EJO :
Se considerará un caso como complejo:
Si la complejidad clínica es igual o mayor de 40, hay que seguir cumplimentando el índice,
ya que consideraremos que un caso es complejo siempre y cuando el resultado de la suma
de la complejidad clínica y comunitaria sea igual o mayor a 100, teniendo en cuanta que
como mínimo 40 puntos tienen que proceder de la complejidad clínica.
C O MPL EJID A D D E M A N EJO C L INI C O
1_G ravedad
Este apartado puntúa 40 ó 35, pero nunca la suma de los dos
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos (presencia de código V66.7 o existencia de Informe donde conste tratamiento paliativo) 40 puntos
Para considerar a un paciente como paliativo debe constar el código V66.7
(CIE9ªMC) en los sistemas de información corporativos (Abucasis o HIS
hospitalarios), o que en informe de hospital o UHD conste que el paciente es
paliativo o que un médico de atención primaria así lo etiquete de forma fehaciente.
En última instancia, ante la imposibilidad de obtener una un código o
etiqueta médica, aceptamos la opinión fundamentada de una enfermera para
considerar como paliativo a un paciente y puntuar como tal en la escala. Es mucho
ata de un paciente oncológico: en este
caso, la enfermera tendría que conocer los diagnósticos, la existencia de metástasis,
191
Anexos
181
las complicaciones actuales, la inestabilidad (nº de urgencias e ingresos
hospitalarios en los últimos 12 meses) y sobre esa base hacerse la pregunta: ¿me
sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 12 meses? Se puede
también consultar a otra enfermera que tenga más información sobre el caso. En los
pacientes no oncológicos la situación es mucho más difícil.
Tanto si disponemos de certeza médica o como enfermera, puntuaremos 40 en el índice.
T rastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados I I I-I V de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador) 35 puntos
a.- Trastorno Mental Grave:
De forma sencilla y muy simplificada:
Psicosis (Esquizofrenia, Trastornos delirantes) Trastorno bipolar Depresión grave Trastorno obsesivo-compulsivo
b.- Una enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados I I I-IV de
cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador)
Se entiende que valoramos su situación basal o a largo plazo: un paciente en
una cama del hospital puede tener disnea de reposo debido a su proceso
agudo, pero una vez tratado y en el momento del alta puede haberse
recuperado. Nuestro interés se centra en valorar la disnea basal previa al
ingreso o la que previsiblemente permanecerá a largo plazo tras el alta.
Aunque tenga varias enfermedades, nos fijamos en la más grave,
solo en esa.
C rónica orgánica:
Se trata de una enfermedad crónica orgánica (si es mental grave ya
se habrá puntuado en la categoría anterior)
192
Anexos
182
Avanzada:
Que no está en las primeras etapas de la enfermedad sino que ya
tiene un tiempo de evolución habitualmente largo y ha progresado de
forma que está en una fase irreversible: no se curará, y habitualmente
tan solo podemos aspirar a mantener o a retrasar su progresión.
G rave:
Podemos definir la gravedad como una cualidad relacionada con
el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de función de
uno o más sistemas orgánicos, y con la probabilidad de muerte.
Para las enfermedades crónicas más frecuentes suele haber
escalas de gravedad, habitualmente clasificadas de I a IV, siendo el
IV la situación de mayor gravedad:
Insuficiencia cardiaca: clasificación de la NYHA EPOC: clasificación de la British Medical Research (MRC)
de la disnea Cirrosis hepática: clasificación de Child-Pugh Enfermedad arterial periférica: clasificación de Leriche -
Fontaine Etc.
La utilización de escalas de gravedad por enfermedades complica y
hace más difícil la aplicación de la escala de complejidad, Por lo
tanto, y para simplificar:
Si se dispone del resultado de la clasificación, -IV.
según percepción subjetiva del evaluador.
2_Pluripatología
Este apartado puntúa 25
193
Anexos
183
Categorías crónicas o Índice
puntúan 20. Ojo: puede tener varias patologías y todas caer en la misma categoría,
y entonces el valor es 1 categoría.
Índice
PACIENTE:CATEGORIA DESCRIPCION
A: ~ Problema cardiológico Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica.
B: ~ Problema renal Enfermedad renal crónica. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
C: ~ Problema respiratorio Enfermedad respiratoria crónica
D: ~ Problema digestivo Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Hepatopatía crónica.
E: ~ Problema neurológicoAtaque cerebrovascular. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitaciónpara las actividades básicas de la vida diaria. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente.
F: ~ Problema endocrinológico Arteriopatía periférica sintomática. Diabetes mellitus con complicaciones (retinopatía o neuropatía sintomática).
G: ~ Pb neoplásico o hematológicoAnemia crónica por pérdidas digestivas. Hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo. Neoplasiasólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
H: ~ Problema osteoarticularEnfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de lavida diaria
Nº DE CATEGORIAS CLINICAS AFECTADAS
INDICE PLURIPATOLÓGICO
194
Anexos
184
ENFERMEDAD PESO
Infarto agudo de miocardio (IAM) 1
Insuficiencia cardiaca 1
Enfermedad arterial periférica 1
Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1
Enfermedad respiratoria crónica 1
Conectivopatía 1
Úlcera gastroduodenal 1
Hepatopatía crónica leve 1
Hepatopatía crónica moderada/severa 3
Diabetes sin lesión órganos diana 1
Diabetes con lesión órganos diana 2
Hemiplejia 2
Insuficiencia renal crónica 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Tumor o neoplasia sólida sin metástasis 2
Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6
SIDA 6
Depresión 1
Hipertensión 1
Anticoagulación oral 1
Ulceras cutáneas 2
Total
INDICE COMORBILIDAD DE CHARLSON AMPLIADO
PACIENTE:
195
Anexos
185
3_Piel
Este apartado puntúa 10
Ulceras Cutáneas
Aunque podríamos afinar más valorando el riesgo (Braden) o clasificando las
úlceras de I a IV, para mayor sencillez, simplemente con que exista una úlcera por
presión, independientemente del grado, puntúa 10.
4_Ingresos
Este apartado puntúa 20 ó 15, pero nunca la suma de los dos
o 1 ingreso no
planificado en los últimos 12 meses en Hospital o en U H D o en Hospital de Crónicos
Que acuda a hospital y quede ingresado mínimo 2 veces en los 12 meses
anteriores a la valoración significa que no es
un ingreso programado previamente para cualquier actividad hospitalaria
(una intervención quirúrgica - -
ingresa por urgencias o
1 ingreso no planificado en los últimos 12 meses en Hospital o en U H D o en Hospital de C rónicos
Que quede ingresado en Hospital de agudos, en Hospital de crónicos o en
unidad de hospital a domicilio UHD- (15 puntos).
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten
contabilizar el nº de ingresos en el hospital en los últimos 12 meses.
Si no es posible, se le pregunta al paciente o a un familiar, que suelen recordarlo.
Si se confunden para diferenciar el nº de urgencias del nº de ingresos, se les
pregunta si durmieron uno o varios días en el hospital. Si durmieron en una cama
del hospital, es ingreso. Si no, es urgencia.
197
Anexos
186
Como aproximadamente el 90% de los ingresos entra al hospital por
urgencias, es casi imposible que haya más ingresos que urgencias en los últimos 12
meses.
No es lo mismo en UHD, de momento. En este caso hay que preguntar y
confiar en el recuerdo.
5_Urgencias
Este apartado puntúa 5
Que el paciente acuda o sea derivado y atendido en urgencias hospitalarias en los
12 meses anteriores a la valoración. Se trata de atenciones en urgencias que pueden
dar origen o no a ingresos hospitalarios. Puede haber sido atendido 3 veces en
urgencias y no haber ingresado en hospital (5 puntos) o haber ingresado una sola
vez (15 por ingreso + 5 por urgencias = 20 puntos).
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten contabilizar el nº
de urgencias en los últimos 12 meses.
Si no es posible, se le pregunta al paciente o a un familiar, porque suelen recordar si
fueron a urgencias y cuantas veces, o si fueron 1 veces
C O MPL EJID A D D E L M A N EJO C O M UNI T A RI O
6_Polimedicación
Este apartado puntúa 10
se excluye la medicación puntual o para una afección aguda (catarro, gripe, dolor de cabeza,,,) o
dificultad global para manejar el tratamiento.
7_Tecnología
Este apartado puntúa 15
- nutrición - eliminación (ejemplos: oxigenoterapia, aerosolterapia, nutrición enteral o
198
Anexos
187
parenteral, ostomías, ) o tratamiento por vía intravenosa en el domicilio.
8_Ayudas T écnicas
Este apartado puntúa 15
Requiere de colchón antiescaras, cama articulada, grúa o silla de ruedas: se aunque no disponga de
ellas, se puntuará 15.
9_Dependencia Funcional /Gognitiva
Este apartado puntúa 20 ó 15, pero nunca la suma de los dos
(dependencia total para las actividades de la vida diaria) o Demencia diagnosticada y evolucionada o Pfeiffer 20 puntos
Barthel 20 - 55 % o Pfeiffer 4-7 er rores 15 puntos
10_Caidas
Este apartado puntúa 5
o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario
11_Cuidadores
Este apartado puntúa 20
Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte
Cuidadores con capacidad limitada para cuidar: Limitaciones físicas: mala salud del cuidador, edad
avanzada, agotamiento. Limitaciones cognitivas: incapacidad de manejo de la
medicación, de la tecnología, para identificar signos de
Limitaciones funcionales: AVD Instrumentales y Básicas. Cuidadores con dificultad para asumir la responsabilidad del
cuidado: Sobrecarga objetiva y subjetiva. Dificultades emocionales: ansiedad, depresión, no
implicación o sobreimplicación, claudicación... Dificultades familiares: conflictos familiares, paciente
199
Anexos
188
Dificultades sociales: motivos laborales, cargas familiares,
12_Entorno
Este apartado puntúa 5
Barreras en portal o vivienda o Vivienda deficiente: presenta condiciones higiénicas insalubres, humedades, falta
de espacio, falta de servicios básicos (agua, luz, agua o Aislamiento geográfico: que los profesionales tengan dificultad para localizar y
13_Factores individuales incapacitantes
Este apartado puntúa 5
años o Sin estudios o No idioma o Cultura obstaculiza- Higiene personal deficiente
14_Problemas socio-familiares
Este apartado puntúa 5
Conflicto familiar : hace referencia a cualquier tipo de conflicto familiar (desavenencias, no relación) o
Bajos recursos económicos: se aprecia bajos recursos económicos por manifestación expresa del enfermo y familia, y también a la impresión de los profesionales (observación) o
Aislamiento social o Sospecha de maltrato
200
Anexos
189
Anexo 3
INDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO
VERSION 09/02/2016
E l nar rativo clarifica las diferentes variables de los que consta el índice.
C RI T E RI O PA R A C O NSID E R A R UN C ASO C O MPL EJO :
Se considerará un caso como complejo:
Si complejidad
Si la complejidad clínica es igual o mayor de 50, hay que seguir cumplimentando el índice,
ya que consideraremos que un caso es complejo siempre y cuando el resultado de la suma
de la complejidad clínica y comunitaria sea igual o mayor a 100, teniendo en cuanta que
como mínimo 50 puntos tienen que proceder de la complejidad clínica.
Consideraremos que el caso es complejo cuando la suma de los dos 100, siempre y
cuando la complejidad clínica sea continuaremos completando el índice. Tiene que
tener complejidad clínica para continuar con la comunitaria.
En las variables Gravedad, ingresos y dependencia tendremos que seleccionar un solo nivel.
-.G ravedad : Tres niveles solo se puntúa uno de los tres.
Nivel 1.- 25 puntos ó
Nivel 2.- 35 puntos ó
Nivel 3.- 40 puntos
-.Ingresos : Dos niveles solo se puntúa uno de los dos .
Nivel 1.-10 puntos ó
Nivel 2.-20 puntos
-.Dependencia: Dos niveles solo se puntúa uno de los dos.
Nivel 1.-15 puntos ó
Nivel 2.- 20 puntos
201
Anexos
190
C O MPL EJID A D D E M A N EJO C L INI C O
1_G ravedad
Este apartado puntúa 25 ó 35 ó 40 pero nunca la suma d los tres. (Solo puntúa uno de
los tres niveles) La gravedad se divide en tres niveles .
Nivel 1.- 1 enfermedad incapacitante de aparición brusca (Ictus ,fractura de
25 puntos ó
Nivel 2.- T rastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada
grave (grados 3-4 sobre 4 de cualquier escala) ó 35 puntos
a.- Trastorno Mental Grave:
De forma sencilla y muy simplificada:
Psicosis (Esquizofrenia, Trastornos delirantes) Trastorno bipolar Depresión grave Trastorno obsesivo-compulsivo
b.- Una enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados I I I-IV de
cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador)
Se entiende que valoramos su situación basal o a largo plazo: un paciente en
una cama del hospital puede tener disnea de reposo debido a su proceso
agudo, pero una vez tratado y en el momento del alta puede haberse
recuperado. Nuestro interés se centra en valorar la disnea basal previa al
ingreso o la que previsiblemente permanecerá a largo plazo tras el alta.
Aunque tenga varias enfermedades, nos fijamos en la más grave,
solo en esa.
C rónica orgánica:
202
Anexos
191
Se trata de una enfermedad crónica orgánica
Avanzada:
Que no está en las primeras etapas de la enfermedad sino que ya
tiene un tiempo de evolución habitualmente largo y ha progresado de
forma que está en una fase irreversible: no se curará, y habitualmente
tan solo podemos aspirar a mantener o a retrasar su progresión.
G rave:
Podemos definir la gravedad como una cualidad relacionada con
el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de función de
uno o más sistemas orgánicos, y con la probabilidad de muerte.
Para las enfermedades crónicas más frecuentes suele haber
escalas de gravedad, habitualmente clasificadas de I a IV, siendo el
IV la situación de mayor gravedad:
Insuficiencia cardíaca: clasificación de la NYHA EPOC: clasificación de la British Medical Research (MRC)
de la disnea Cirrosis hepática: clasificación de Child-Pugh Enfermedad arterial periférica: clasificación de Leriche -
Fontaine
Nivel 3 .- Cuidado paliativo 40 puntos
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos (presencia de código C I E-10 o existencia de Informe donde conste tratamiento paliativo) 40 puntos
Para considerar a un paciente como paliativo debe constar el código (CIE-
10) en los sistemas de información corporativos (Abucasis o HIS hospitalarios), o
que en informe de hospital o UHD conste que el paciente es paliativo o que un
médico de atención primaria así lo etiquete de forma fehaciente.
2_Pluripatología
Este apartado puntúa 25
203
Anexos
192
2 ó más sistemas orgánicos afectados por enfermedad crónica (cardiovascular
,renal,respiratorio,digestivo,neurológico,endocrino,hematólogo,osteoarticular ..)
Ojo: puede tener varias patologías crónicas y afectar a 1 solo sistema y entonces no
puntuaría .
Por ejemplo un paciente con hipertensión, hipercolesteronemia y una FA solo afectaría
al sistema el cardiovascular en este caso no puntuaría como pluripatología. (Si tenemos
dudas podemos ver el número de sistemas afectados en las recetas planificadas ya que las
califica por sistemas afectados.)
3_Piel
Este apartado puntúa 10
Ulceras Cutáneas
Simplemente con que exista una úlcera sea ó no por presión,
independientemente del grado, puntúa 10.
4_Ingresos
Este apartado puntúa 10 ó 20, pero nunca la suma de los dos (Solo puntúa uno de los
dos niveles) Los ingresos se dividen en dos niveles.
Nivel 1 .- 1 solo ingreso por urgencias en el hospital de agudos por urgencias puntúa 10
ó
Nivel 2 .- 2 ó más ingresos no planificados en los últimos 12 meses en Hospital o 1
ingreso en U H D (u otro equipo de soporte domiciliario) o 1 ingreso en Hospital de
Crónicos, puntúa
2 ó más ingresos no planificados en los últimos 12 meses en Hospital ó en U H D ó 1 ingreso en el Hospital de crónicos.
Que acuda a hospital y quede ingresado mínimo 2 veces en los 12 meses
anteriores a la valoración (20 puntos). No planificados significa que no es
un ingreso programado previamente para cualquier actividad hospitalaria
(una intervención quirúrgica - -
204
Anexos
193
ingresos en UHD (ó en los equipos de soporte domiciliarios con los que se
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten contabilizar el nº de
ingresos en el hospital en los últimos 12 meses, así como los ingresos en UHD ,y en
Hospital de crónicos. Si no es posible, se le pregunta al paciente o a un familiar, que suelen
recordarlo.
5_Urgencias
Este apartado puntúa 5
2 o más visitas a urgencias al hospital en los últimos 12 meses en las que el paciente no quede ingresado. Que el paciente acuda o sea derivado y atendido en urgencias hospitalarias en los
12 meses anteriores a la valoración. Se trata de atenciones en urgencias que pueden
dar origen o no a ingresos hospitalarios. Puede haber sido atendido 3 veces en
urgencias y no haber ingresado en hospital (5 puntos)
Normalmente los sistemas de información hospitalarios permiten contabilizar el Nº
de urgencias en los últimos 12 meses.
C O MPL EJID A D D E L M A N EJO C O M UNI T A RI O
6_Polimedicación
Este apartado puntúa 10
5 ó má se excluye la medicación puntual o para una afección aguda (catarro, gripe, dolor de cabeza,,,) o
4 ó más de 4 fármacos con mane jo ineficaz por paciente y cuidador (ambos): dificultad global para manejar el tratamiento.
7_Tecnología
Este apartado puntúa 10
205
Anexos
194
Requerida para compensar en domicilio 1 ó más funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación (ejemplos: oxigenoterapia, aerosolterapia, nutrición enteral o parenteral, ostomías, diálisis ,vía subcutánea ó intravenosa, sonda vesical, drenajes, reservorios, catéteres)
8_Ayudas T écnicas
Este apartado puntúa 10
Requiere de colchón antiescaras, cama articulada, grúa ó silla de ruedas: se aunque no disponga de
ellas, se puntuará 10.
9_Dependencia
Este apartado puntúa 15 ó 20 pero nunca la suma de los dos
Dependencia se divide en dos niveles . (Solo puntúa uno de los dos niveles)
Nivel 1.-Barthel 20 - 55 % o Pfeiffer 4-7 er rores ó alteraciones graves del
comportamiento (por ejemplo, arrojar cosas, golpear, autoagredirse 15 puntos
ó
Nivel 2.- (dependencia total para las
actividades de la vida diaria) o Demencia diagnosticada y evolucionada o
( puntúa 20)
10_Caídas
Este apartado puntúa 5
fractura e ingreso hospitalario
11_Cuidadores
Este apartado puntúa 20
Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte
independientemente este sea remunerado ó no. Cuidadores con capacidad limitada para cuidar:
206
Anexos
195
Limitaciones físicas: mala salud del cuidador, edad avanzada, agotamiento.
Limitaciones cognitivas: incapacidad de manejo de la medicación, de la tecnología, para identificar signos de
Limitaciones funcionales: AVD Instrumentales y Básicas.
Cuidadores con dificultad para asumir la responsabilidad del cuidado:
Sobrecarga objetiva y subjetiva. Dificultades emocionales: ansiedad, depresión, no
implicación o sobreimplicación, claudicación...
12_Entorno
Este apartado puntúa 5
Barreras en portal o vivienda o Vivienda deficiente: presenta condiciones higiénicas insalubres, humedades, falta
o Aislamiento geográfico: que los profesionales tengan dificultad para localizar y
acceder al domicilio, partidas rurales, falta de señalización de calles y números. Accesibilidad por parte del paciente.
13_Factores individuales incapacitantes
Este apartado puntúa 5
Sin estudios o No idioma o Cultura obstaculiza- o
14_Problemas socio-familiares
Este apartado puntúa 15
Conflicto familiar : hace referencia a cualquier tipo de conflicto familiar (desavenencias, no relación ,conspiración de silencio, paciente golondrina ) o
Bajos recursos económicos: se aprecia bajos recursos económicos por manifestación expresa del enfermo y familia, y también a la impresión de los profesionales (observación) o
Sospecha de maltrato: Sospecha de abandono, déficit de higiene, verbalización por parte del paciente.
207
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