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Express Scripts Medicare (PDP) ofrecido por Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York (para miembros ubicados en el estado de New York nicamente).

Evidencia de Cobertura: Su Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Express Scripts Medicare (PDP) Este folleto le brinda los detalles acerca de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica cmo obtener la cobertura de los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Gurdelo en un lugar seguro. Este plan, Express Scripts Medicare, es ofrecido por Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York (para miembros ubicados en el estado de New York nicamente). (Cuando esta Evidencia de Cobertura se refiere a nosotros, nos o nuestro(a), significa Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Express Scripts Medicare).

Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en Express Scripts Medicare depende de la renovacin del contrato.

Comunquese con nuestros nmeros de Servicio al cliente al 1.800.758.4574 o al 1.800.758.4570 si reside en el estado de New York, para obtener informacin adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231). Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana. ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1.800.758.4574; para residentes del estado de New York: 1.800.758.4570 (TTY: 1.800.716.3231). Este documento est disponible en braille, en letra grande y en otros formatos para personas con discapacidades. Comunquese con el Servicio al cliente si necesita informacin del plan en otro formato.

Los beneficios, las primas, el deducible y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibir un aviso cuando sea necesario.

S5660_S5983_ESA_KSA 2018 Aceptado

Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 05/2017)

ES0SNS8B

OMB Approval 0938-1051 (Expires: May 31, 2020) CRP1707_0270

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 1 ndice

Evidencia de Cobertura 2018

ndice

Esta lista de captulos y nmeros de pginas es su punto de partida. Para obtener ms ayuda a fin de encontrar la informacin que necesita, vaya a la primera pgina de un captulo. Encontrar una lista detallada de temas al principio de cada captulo.

Captulo 1. Primeros pasos como miembro..3 Explica qu significa tener un plan de medicamento recetado de Medicare y cmo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que recibir de nuestra parte, su prima del plan, la multa por inscripcin tarda en la Parte D, su tarjeta de membresa del plan y cmo mantener su registro de membresa del plan actualizado.

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes.....23 Le informa cmo comunicarse con nuestro plan (Express Scripts Medicare) y con otras organizaciones, como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organizacin de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilacin para Ferroviarios.

Captulo 3. Cmo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D...40 Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le informa cmo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para conocer qu medicamentos estn cubiertos. Le informa qu tipos de medicamentos no estn cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Explica dnde surtir sus recetas. Le informa acerca de los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administracin de los medicamentos.

Captulo 4. Lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D..64 Le informa acerca de las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de Deducible, Perodo de Cobertura Inicial, etapa de Falta de Cobertura, etapa de Cobertura Catastrfica) y cmo estas etapas afectan la forma en que paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Captulo 5. Cmo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos....98 Explica cundo y cmo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le devolvamos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 2 ndice

Captulo 6. Sus derechos y responsabilidades105 Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le explica qu puede hacer si piensa que no se estn respetando sus derechos.

Captulo 7. Qu hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).115 Le informa qu hacer paso por paso si est teniendo problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Explica cmo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para recibir los medicamentos recetados que piensa que estn cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o las restricciones adicionales a su cobertura.

Explica cmo presentar quejas acerca de la calidad de la atencin, los tiempos de espera, el Servicio al cliente y otras inquietudes.

Captulo 8. Cmo finalizar su membresa en el plan140 Explica cundo y cmo puede finalizar su membresa en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresa.

Captulo 9. Avisos jurdicos150 Incluye avisos acerca de la ley vigente y la no discriminacin.

Captulo 10. Definiciones de palabras importantes.153 Explica los trminos clave utilizados en este folleto.

Apndice Nmeros de telfono y recursos importantes ............................................ i Incluye informacin de contacto para los Programas de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA, los Programas Estatales de Asistencia de Seguros de Salud, las Organizaciones de Mejoras de Calidad, las Oficinas Estatales de Medicaid y los Programas Estatales de Asistencia Farmacutica (SPAP).

CAPTULO 1 Primeros pasos como miembro

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 4 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Captulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIN 1 Introduccin ........................................................................................ 6 Seccin 1.1 Usted est inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan

de medicamento recetado de Medicare ........................................................... 6 Seccin 1.2 Sobre qu trata el folleto de Evidencia de Cobertura? ................................. 6 Seccin 1.3 Informacin legal acerca de Evidencia de Cobertura ..................................... 6

SECCIN 2 Qu lo hace elegible para ser miembro del plan? ......................... 7 Seccin 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 7 Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 7 Seccin 2.3 Esta es el rea de servicio del plan para Express Scripts Medicare ................ 7 Seccin 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal ................................................. 8

SECCIN 3 Qu otros materiales recibir de nuestra parte? ........................... 8 Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan: utilcela para obtener todos los

medicamentos recetados cubiertos .................................................................. 8 Seccin 3.2 El Directorio de Farmacias: su gua para las farmacias de nuestra red ......... 9 Seccin 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .......................... 9 Seccin 3.4 La Explicacin de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D):

informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................. 10

SECCIN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare ........................... 11 Seccin 4.1 Cul es el monto de su prima del plan? ....................................................... 11

SECCIN 5 Tiene que pagar la multa por inscripcin tarda en la Parte D? .................................................................................... 12

Seccin 5.1 Qu es la multa por inscripcin tarda en la Parte D? .............................. 12 Seccin 5.2 Cul es el monto de la multa por inscripcin tarda en la Parte D? ............. 13 Seccin 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar

la multa .......................................................................................................... 14 Seccin 5.4 Qu puede hacer si no est de acuerdo con su multa por inscripcin tarda

en la Parte D? ................................................................................................ 15

SECCIN 6 Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................... 15

Seccin 6.1 Quin paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ........ 15 Seccin 6.2 Cul es el monto adicional de la Parte D? ................................................... 15 Seccin 6.3 Qu puede hacer si no est de acuerdo con el pago de un monto adicional

de la Parte D? ................................................................................................ 16

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 5 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Seccin 6.4 Qu sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ........................... 16

SECCIN 7 Ms informacin sobre su prima mensual ..................................... 16 Seccin 7.1 Existen varias maneras en que puede pagar su prima del plan ..................... 18 Seccin 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el ao? .................... 19

SECCIN 8 Mantenga su registro de membresa del plan actualizado ............ 20 Seccin 8.1 Cmo ayudarlo a asegurarse de que tenemos informacin precisa

sobre usted ..................................................................................................... 20

SECCIN 9 Protegemos la privacidad de su informacin de salud personal . 21 Seccin 9.1 Nos aseguramos de que su informacin de salud est protegida .................. 21

SECCIN 10 Cmo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 21 Seccin 10.1 Qu plan paga primero cuando tiene otro seguro? ...................................... 21

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 6 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIN 1 Introduccin

Seccin 1.1 Usted est inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan de medicamento recetado de Medicare

Usted est cubierto por Original Medicare respecto de su cobertura de atencin mdica y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan, Express Scripts Medicare.

Existen distintos tipos de planes de Medicare. Express Scripts Medicare es un plan de medicamento recetado (PDP) de Medicare. Como sucede con todos los planes de Medicare, este plan de medicamento recetado de Medicare est aprobado por Medicare y es administrado por una compaa privada.

Seccin 1.2 Sobre qu trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura le explica cmo obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qu est cubierto y qu paga usted como miembro del plan.

Las palabras cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos recetados que tiene a su disposicin como miembro de Express Scripts Medicare.

Es importante que conozca cules son las reglas del plan y qu cobertura tiene a su disposicin. Lo alentamos a que dedique un tiempo a revisar este folleto de Evidencia de Cobertura.

Si est confundido o tiene alguna inquietud o pregunta, comunquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Seccin 1.3 Informacin legal acerca de Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cmo Express Scripts Medicare cubre su atencin. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcin, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios en su cobertura o en las condiciones que afectan su cobertura. A veces, estos avisos se denominan anexos o enmiendas.

El contrato es vlido durante los meses en los que est inscrito en Express Scripts Medicare entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

Cada ao calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Express Scripts Medicare despus del 31 de diciembre de 2018. Tambin podemos dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en otra rea de servicio, despus del 31 de diciembre de 2018.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 7 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Medicare debe aprobar nuestro plan cada ao

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Express Scripts Medicare todos los aos. Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando sigamos ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacin del plan.

SECCIN 2 Qu lo hace elegible para ser miembro del plan?

Seccin 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para la membresa en nuestro plan siempre y cuando:

tenga la Parte A de Medicare o la Parte B de Medicare (o tenga tanto la Parte A como la Parte B) (la Seccin 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare); --y--

sea un ciudadano estadounidense o resida legalmente en los Estados Unidos; --y--

viva en nuestra rea de servicio geogrfica (la Seccin 2.3 que est a continuacin describe nuestra rea de servicio).

Seccin 2.2 Qu son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se menciona en la Seccin 1.1 anteriormente, ha elegido obtener su cobertura de medicamentos recetados (a veces denominada la Parte D de Medicare) mediante nuestro plan. Nuestro plan ha firmado contrato con Medicare para proporcionarle la mayora de estos beneficios de Medicare. Describimos la cobertura de medicamentos que recibe en virtud de su cobertura de la Parte D de Medicare en el Captulo 3.

Cuando se inscribi en Medicare por primera vez, recibi informacin acerca de qu servicios estn cubiertos en virtud de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:

Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios brindados por hospitales en el caso de servicios para pacientes internados, centros de enfermera especializada o agencias de atencin mdica domiciliaria.

La Parte B de Medicare se utiliza para la mayora de los dems servicios mdicos (tales como los servicios de los mdicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados elementos (como los equipos mdicos duraderos [Durable Medical Equipment, DME] y los insumos).

Seccin 2.3 Esta es el rea de servicio del plan para Express Scripts Medicare

Si bien Medicare es un programa Federal, Express Scripts Medicare se encuentra disponible nicamente para personas que viven en nuestra rea de servicio del plan. Para seguir siendo un miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el rea de servicio del plan. El rea de servicio se describe a continuacin.

Planes Value y Saver: Nuestra rea de servicio incluye los 50 estados, District of Columbia y Puerto Rico.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 8 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Plan Choice: Nuestra rea de servicio incluye los 50 estados y District of Columbia. Ofrecemos cobertura en todos los estados y territorios que se indican arriba. Sin embargo, puede haber diferencias en los costos o de otro tipo entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda de un estado o un territorio a un estado o un territorio que sigue estando dentro de nuestra rea de servicio, debe llamar al Servicio al cliente para actualizar su informacin. Si se muda a un territorio fuera de nuestra rea de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Llame al Servicio al cliente para saber si tenemos un plan en su territorio nuevo.

Si planea mudarse fuera del rea de servicio, comunquese con el Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, contar con un Perodo Especial de Inscripcin que le permitir inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que est disponible en su ubicacin nueva.

Tambin es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia su direccin de correo. Puede encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto del Seguro Social en el Captulo 2, Seccin 5.

Seccin 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal

Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o tener residencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificar a Express Scripts Medicare si usted no es elegible para permanecer como miembro en estas condiciones. Express Scripts Medicare debe cancelar la inscripcin si usted no cumple con este requisito.

SECCIN 3 Qu otros materiales recibir de nuestra parte?

Seccin 3.1 Su tarjeta de membresa del plan: utilcela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos

Si bien es miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresa de nuestro plan cuando reciba cualquier servicio cubierto por este y para los medicamentos recetados que obtiene en farmacias de la red. Tambin debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. A continuacin, se encuentra un ejemplo de tarjeta de membresa para mostrarle qu aspecto tendr la suya:

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 9 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Lleve su tarjeta consigo en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga medicamentos cubiertos. Si daa, pierde o le roban su tarjeta de membresa del plan, llame al Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los nmeros de telfono del Servicio al cliente estn impresos en la contraportada de este folleto).

Es posible que deba usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atencin y servicios mdicos cubiertos en virtud de Original Medicare.

Seccin 3.2 El Directorio de Farmacias: su gua para las farmacias de nuestra red

Qu son las farmacias de la red?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

Por qu necesita saber acerca de las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar las farmacias de la red que desee usar. Habr cambios en nuestra red de farmacias para el prximo ao. El Directorio de Farmacias actualizado est en nuestro sitio web en express-scripts.com. Tambin puede llamar al Servicio al cliente para obtener informacin actualizada de los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias de 2018 para saber qu farmacias se encuentran en nuestra red.

El Directorio de Farmacias tambin le dir cules de las farmacias de nuestra red tienen opciones de costo compartido preferido, que puede ser inferior al costo compartido estndar ofrecido por las dems farmacias de la red para algunos medicamentos.

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia del Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener informacin actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. Tambin puede encontrar esta informacin en nuestro sitio web en express-scripts.com.

Seccin 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviarlo, lo llamamos la Lista de Medicamentos. Le indica qu medicamentos recetados de la Parte D estn cubiertos por Express Scripts Medicare. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de mdicos y farmacuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Express Scripts Medicare.

La Lista de Medicamentos tambin indica si existen reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la informacin ms completa y actual acerca de qu medicamentos estn cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (express-scripts.com) o llamar al Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 10 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Seccin 3.4 La Explicacin de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar el seguimiento de los pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina la Explicacin de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D [Explanation of Benefits]).

La Explicacin de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted o las personas que actan en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Captulo 4 (Lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D), encontrar ms informacin acerca de la Explicacin de Beneficios de la Parte D y sobre cmo puede ayudarlo a llevar el seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Tambin tiene a su disposicin un resumen de la Explicacin de Beneficios de la Parte D a pedido. Para obtener una copia, comunquese con el Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Adems de recibir su Explicacin de Beneficios de la Parte D por correo, puede tener acceso a una copia visitando nuestro sitio web: express-scripts.com. Si lo prefiere, puede dejar de recibir los resmenes por correo e inscribirse para recibir un aviso por correo electrnico cuando su resumen est disponible en lnea. Puede regresar a la copia impresa en cualquier momento. Para obtener ms informacin, puede llamar al Servicio al cliente o visitar nuestro sitio web.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 11 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare

Seccin 4.1 Cul es el monto de su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto de la prima mensual del plan para cada regin en que prestamos servicio. Adems, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid u otro tercero).

rea de servicio

Plan Value

Plan Saver

Plan Choice

rea de servicio

Plan Value

Plan Saver

Plan Choice

Alabama $27.00 $22.60 $85.40 Montana $48.50 $22.60 $92.40 Alaska $47.20 $22.60 $95.60 Nebraska $48.50 $22.60 $92.40 Arizona $30.00 $22.60 $96.50 Nevada $45.50 $22.60 $95.50

Arkansas $28.80 $22.50 $92.10 New Hampshire $46.60 $22.60 $93.60

California $52.20 $22.50 $102.40 New Jersey $34.00 $22.60 $91.70 Colorado $55.80 $22.60 $92.80 New Mexico $46.50 $22.60 $80.10 Connecticut $33.40 $22.60 $93.10 New York $35.00 $22.60 $91.20 Delaware $26.00 $22.60 $92.60 North Carolina $36.90 $22.50 $93.50 District of Columbia $26.00 $22.60 $92.60

North Dakota $48.50 $22.60 $92.40

Florida $61.30 $22.60 $97.20 Ohio $47.70 $22.60 $81.20 Georgia $35.70 $22.60 $95.50 Oklahoma $30.90 $22.60 $92.50 Hawaii $23.00 $22.50 $75.60 Oregon $49.60 $22.60 $88.60 Idaho $35.00 $22.60 $89.50 Pennsylvania $35.00 $24.00 $95.50 Illinois $43.10 $22.60 $94.80 Puerto Rico $44.80 $22.50 NA Indiana $27.00 $22.60 $85.60 Rhode Island $33.40 $22.60 $93.10 Iowa $48.50 $22.60 $92.40 South Carolina $40.50 $24.00 $91.60 Kansas $46.50 $22.60 $94.50 South Dakota $48.50 $22.60 $92.40 Kentucky $27.00 $22.60 $85.60 Tennessee $27.00 $22.60 $85.40 Louisiana $27.00 $22.60 $83.60 Texas $46.00 $22.60 $105.70 Maine $46.60 $22.60 $93.60 Utah $35.00 $22.60 $89.50 Maryland $26.00 $22.60 $92.60 Vermont $33.40 $22.60 $93.10 Massachusetts $33.40 $22.60 $93.10 Virginia $47.10 $24.00 $91.80 Michigan $30.00 $22.60 $86.50 Washington $49.60 $22.60 $88.60 Minnesota $48.50 $22.60 $92.40 West Virginia $35.00 $24.00 $95.50 Mississippi $33.30 $22.60 $95.50 Wisconsin $40.00 $22.60 $95.50 Missouri $47.10 $22.60 $90.70 Wyoming $48.50 $22.60 $92.40

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 12 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

En algunas situaciones, es posible que su prima del plan sea inferior

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos programas incluyen la Ayuda Extra y los Programas Estatales de Asistencia Farmacutica (SPAP). En el Captulo 2, Seccin 7, encontrar ms informacin acerca de estos programas. Si rene los requisitos, la inscripcin en el programa puede reducir su prima mensual del plan.

Si ya est inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la informacin sobre las primas que aparece en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a usted. Hemos incluido un encarte por separado denominado Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Extra para pagar sus medicamentos recetados (tambin conocido como Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS [Low-Income Subsidy]), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este material, llame al Servicio al cliente y solicite el Anexo LIS. (Los nmeros de telfono del Servicio al cliente estn impresos en la contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, es posible que su prima del plan sea mayor

En algunas situaciones, es posible que su prima del plan sea mayor que el monto que se detalla anteriormente en la Seccin 4.1. Algunos miembros estn obligados a pagar una multa por inscripcin tarda en la Parte D debido a que no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando se volvieron elegibles por primera vez o a que tuvieron un perodo continuo de 63 das o ms sin cobertura de medicamentos recetados acreditable. (Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estndar de Medicare). En el caso de estos miembros, se agrega la multa por inscripcin tarda en la Parte D a la prima mensual del plan. Su monto de la prima ser la prima mensual del plan ms el monto de su multa por inscripcin tarda en la Parte D.

Si debe pagar la multa por inscripcin tarda en la Parte D, el monto de su multa depende de cunto tiempo esper antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuntos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despus de volverse elegible. En el Captulo 1, Seccin 5, se explica la multa por inscripcin tarda en la Parte D.

Si tiene una multa por inscripcin tarda en la Parte D y no la paga, es posible que se cancele su inscripcin en el plan.

SECCIN 5 Tiene que pagar la multa por inscripcin tarda en la Parte D?

Seccin 5.1 Qu es la multa por inscripcin tarda en la Parte D?

Nota: Si recibe Ayuda Extra de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagar una multa por inscripcin tarda.

La multa por inscripcin tarda es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Puede adeudar una multa por inscripcin tarda en la Parte D si, en cualquier momento despus de finalizado su perodo de inscripcin inicial, se produce un perodo de 63 o ms das consecutivos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados de la Parte D o de otro tipo acreditable. La cobertura de medicamentos recetados

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 13 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

acreditable es una cobertura que cumple con los estndares mnimos de Medicare debido a que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estndar de Medicare. El monto de la multa depende de cunto tiempo esper para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable despus del final de su perodo de inscripcin inicial o de cuntos meses calendario completos pas sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable. Tendr que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D.

La multa por inscripcin tarda en la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Express Scripts Medicare, le informamos el monto de la multa.

Su multa por inscripcin tarda en la Parte D se considera parte de su prima del plan. Si no paga su multa por inscripcin tarda en la Parte D, es posible que se cancele su inscripcin en el plan por la falta de pago de su prima del plan.

Seccin 5.2 Cul es el monto de la multa por inscripcin tarda en la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Funciona as:

En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que retras su inscripcin en un plan de medicamentos de Medicare despus de ser elegible para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura de medicamentos recetados acreditable, si la interrupcin de la cobertura fue de 63 das o ms. La multa es de un 1 % por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa ser del 14 %.

Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare de todo el pas del ao anterior. Para 2018, esta prima promedio es de $35.02.

Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y, luego, redondear ese monto a los 10 centavos ms cercanos. En este ejemplo, el clculo sera 14 % por $35.02, que es igual a $4.90. El monto redondeado es de $4.90. Este monto se agrega a la prima mensual en el caso de una persona con una multa por inscripcin tarda en la Parte D.

Existen tres cosas importantes a tener en cuenta acerca de esta multa mensual por inscripcin tarda en la Parte D:

En primer lugar, la multa puede cambiar cada ao, debido a que la prima mensual promedio puede cambiar cada ao. Si la prima promedio nacional (de acuerdo con lo determinado por Medicare) aumenta, su multa aumentar.

En segundo lugar, seguir pagando una multa todos los meses mientras est inscrito en una plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

En tercer lugar, si tiene menos de 65 aos y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripcin tarda en la Parte D se restablecer cuando cumpla 65. Despus de los 65, su multa por inscripcin tarda en la Parte D tendr como base solo los meses en los que no tuvo cobertura despus del perodo de inscripcin inicial en Medicare para personas de la tercera edad.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 14 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Seccin 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si retras la inscripcin en el plan que ofrece la cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripcin tarda en la Parte D.

No tendr que pagar una multa por inscripcin tarda si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estndar de Medicare. Medicare denomina esto cobertura de medicamentos acreditable. Tenga en cuenta lo siguiente:

o La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un sindicato o un empleador anterior, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o el Departamento de Recursos Humanos le indicar cada ao si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Puede recibir esta informacin por carta o incluida en un boletn de noticias del plan. Guarde esta informacin porque es posible que la necesite si se une a un plan de medicamentos de Medicare ms adelante.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un certificado de cobertura acreditable cuando finaliza su cobertura de salud, esto no significa necesariamente que su cobertura de medicamentos recetados fuera acreditable. El aviso debe especificar que tena una cobertura de medicamentos recetados acreditable que se esperaba que pagara, al menos, lo mismo que paga el plan de medicamento recetado estndar de Medicare.

o Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados acreditables: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clnicas gratuitas y sitios web de descuentos de medicamentos.

o Para obtener ms informacin sobre la cobertura acreditable, busque en su manual Medicare y Usted 2018 o llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. Puede llamar a estos telfonos de forma gratuita, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Si no tena una cobertura acreditable pero no la tuvo durante menos de 63 das consecutivos.

Si recibe la Ayuda Extra de Medicare.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 15 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Seccin 5.4 Qu puede hacer si no est de acuerdo con su multa por inscripcin tarda en la Parte D?

Si no est de acuerdo con su multa por inscripcin tarda en la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisin de la decisin acerca de su multa por inscripcin tarda. Por lo general, debe solicitar esta revisin en el plazo de 60 das desde la fecha de la carta que recibi en la que se estableca que deba pagar una multa por inscripcin tarda. Llame al Servicio al cliente para conocer ms acerca de cmo hacer esto (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Importante: No deje de pagar su multa por inscripcin tarda en la Parte D mientras espera una revisin de la decisin acerca de su multa por inscripcin tarda. Si deja de pagar, es posible que se cancele su inscripcin en el plan por la falta de pago de las primas del plan.

SECCIN 6 Debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Seccin 6.1 Quin paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

La mayora de las personas paga una prima mensual estndar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si sus ingresos son de $85,000 o ms en el caso de una persona (o de personas casadas que realizan sus declaraciones por separado) o de $170,000 o ms en el caso de parejas casadas, deber pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviar una carta para informarle cul ser el monto adicional y cmo debe pagarlo. El monto adicional se retendr de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilacin para Ferroviarios o de la Oficina de Administracin de Personal, sin importar cmo paga habitualmente su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibir una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con la prima mensual del plan.

Seccin 6.2 Cul es el monto adicional de la Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados y modificados (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) segn aparecen en su declaracin de impuestos del Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service, IRS) superan determinado monto, pagar un monto adicional adems de su prima mensual del plan.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 16 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

El cuadro a continuacin muestra el monto adicional sobre la base de sus ingresos.

Si present una declaracin de impuestos individual y sus ingresos durante 2016 fueron de:

Si estaba casado pero present una declaracin de impuestos por separado, y sus ingresos durante 2016 fueron de:

Si present una declaracin de impuestos conjunta y sus ingresos durante 2016 fueron de:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que deber pagar adems de su prima del plan)

Iguales o menores a $85,000

Iguales o menores a $85,000

Iguales o menores a $170,000 $0

Superiores a $85,000 e iguales o menores a $107,000

Superiores a $170,000 e iguales o menores a $214,000

$13.00

Superiores a $107,000 e iguales o menores a $133,500

Superiores a $214,000 e iguales o menores a $267,000

$33.60

Superiores a $133,500 e iguales o menores a $160,000

Superiores a $267,000 e iguales o menores a $320,000

$54.20

Superiores a $160,000

Superiores a $85,000

Superiores a $320,000 $74.80

Seccin 6.3 Qu puede hacer si no est de acuerdo con el pago de un monto adicional de la Parte D?

Si usted no est de acuerdo con el pago de un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisin. Para conocer ms acerca de cmo hacer esto, comunquese con el Seguro Social llamando al 1.800.772.1213 (TTY: 1.800.325.0778).

Seccin 6.4 Qu sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional por la cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare). Si debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelar su inscripcin en el plan y perder su cobertura de medicamentos recetados.

SECCIN 7 Ms informacin sobre su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Adems de pagar la prima mensual del plan, numerosos miembros estn obligados a pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin pago de prima)

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 17 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

pagan una prima de la Parte A de Medicare; y la mayora de los miembros del plan pagan una prima de la Parte B de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual; esto se conoce como Montos del Adjuste Mensual por Ingreso (Income-Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos son superiores a $85,000 en el caso de una persona (o de personas casadas que realizan sus declaraciones por separado) o superiores a $170,000 en el caso de parejas casadas, deber pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si debe pagar el monto adicional y no lo hace, se cancelar su inscripcin en el plan y perder su cobertura de medicamentos recetados.

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviar una carta para informarle cul ser el monto adicional.

Para obtener ms informacin acerca de las primas de la Parte D sobre la base de los ingresos, vaya al Captulo 1, Seccin 6 de este folleto. Tambin puede visitar el sitio https://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) durante las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048, o bien puede llamar al Seguro Social al 1.800.772.1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778.

Su copia de Medicare y Usted 2018 brinda informacin acerca de las primas de Medicare en la seccin denominada Costos de Medicare 2018. Esto explica cmo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada ao en otoo. Los nuevos inscritos en Medicare lo reciben en el plazo de un mes despus de inscribirse. Tambin puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 desde el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por telfono al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

https://www.medicare.gov/https://www.medicare.gov/

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 18 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Seccin 7.1 Existen varias maneras en que puede pagar su prima del plan

Existen cinco maneras en que puede pagar su prima del plan. Es posible que haya indicado su eleccin en el momento de la inscripcin. Si no eligi una opcin en el momento de la inscripcin, se le facturar automtica y directamente de forma mensual. Si desea cambiar su mtodo de pago, comunquese con el Servicio al cliente.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta 3 meses que su nuevo mtodo de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo mtodo de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo.

Opcin 1: Puede pagar mediante cheque Puede decidir pagar su prima directamente a nuestro plan con un cheque. Los cheques deben hacerse a nombre del plan, no de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) o del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (Health and Human Services, HHS), y no deben enviarse a estas agencias. Recibir una factura mensual de Express Scripts Medicare por sus primas. Los pagos deben enviarse por correo para que lleguen el primer da del mes a la siguiente direccin:

Residentes del estado de New York nicamente: Express Scripts Medicare Express Scripts Medicare Payment Processing Center Payment Processing Center P.O. Box 4017 P.O. Box 4042 Carol Stream, IL 60197-4017 Carol Stream, IL 60197-4042

Opcin 2: Se le puede hacer una deduccin automtica de su cuenta bancaria o un cobro automtico a su tarjeta de crdito

En lugar de pagar mediante cheque, se puede retirar su prima automticamente de su cuenta bancaria o se le puede cobrar automtica y directamente a su tarjeta de crdito. Las deducciones o los cobros automticos se realizarn mensualmente, el sexto da del mes o alrededor de ese da. Si desea pagar sus primas mediante cualquiera de estos mtodos, visite esrx.com/pay o llame al Servicio al cliente.

Opcin 3: Puede efectuar un pago nico usando su tarjeta de crdito o dbito

Puede efectuar un pago de primas nico de cualquier monto usando su tarjeta de crdito o dbito. Para obtener ms informacin sobre el pago de primas nico usando su tarjeta de crdito o dbito, visite esrx.com/pay o comunquese con el Servicio al cliente. El pago de primas debe efectuarse para el primer da de cada mes. Si usted y su cnyuge estn inscritos en un plan de Express Scripts Medicare, deben efectuar pagos de primas por separado usando nuestra opcin de pago nico. An seguiremos envindole por correo su factura de primas de forma mensual.

Opcin 4: Se le puede retirar la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social

Se le puede retirar la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comunquese con el Servicio al cliente para obtener ms informacin sobre cmo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complacer ayudarlo a configurar esto. (Los nmeros de telfono del Servicio al cliente estn impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 19 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Opcin 5: Se le puede retirar la prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilacin para Ferroviarios

Si rene los requisitos de esta opcin, se le puede retirar su prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilacin para Ferroviarios. Para obtener ms informacin, comunquese con la Agencia de la Junta de Jubilacin para Ferroviarios al 1.877.772.5772 o con nuestro Servicio al cliente. Nos complacer ayudarlo a configurar esto.

Qu hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Debemos recibir su prima del plan en nuestra oficina para el primer da de cada mes. Si no hemos recibido su prima para el primer da de cada mes, le enviaremos un aviso para informarle que su membresa del plan finalizar si no recibimos su pago de primas en el plazo de 2 meses calendario.

Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, comunquese con el Servicio al cliente para ver si podemos enviarlo a programas que ayudarn con su prima del plan. (Los nmeros de telfono del Servicio al cliente estn impresos en la contraportada de este folleto).

Si finalizamos su membresa debido a que no pag sus primas, an tendr cobertura de salud en virtud de Original Medicare.

Si finalizamos su membresa en el plan debido a que no pag sus primas y no tiene actualmente cobertura de medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el ao siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el Perodo de Inscripcin Anual. Durante el Perodo de Inscripcin Anual, puede unirse a un plan de medicamento recetado independiente o a un plan de salud que tambin brinde cobertura de medicamentos. (Si se queda sin cobertura de medicamentos acreditable durante ms de 63 das, es posible que deba pagar una multa por inscripcin tarda en la Parte D mientras tenga la cobertura de la Parte D).

En el momento en que finalicemos su membresa, es posible que an nos deba primas que no ha pagado. Tenemos el derecho de solicitar el cobro de las primas que debe. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deber pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.

Si piensa que hemos finalizado su membresa por error, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisin al presentar una queja. En el Captulo 7, Seccin 7 de este folleto se indica cmo presentar una queja. Si se present una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de su control y le impidi pagar sus primas dentro de nuestro perodo de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisin llamando al 1.800.758.4574 o al 1.800.758.4570 si reside en el estado de New York, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. Debe presentar su solicitud en un plazo de 60 das despus de la fecha en que finaliza su membresa.

Seccin 7.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el ao?

No. No tenemos permitido cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan durante el ao. Si la prima mensual del plan cambia para el ao prximo, le informaremos en septiembre y el cambio entrar en vigencia el 1 de enero.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 20 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el ao. Esto sucede si se vuelve elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el ao. Si un miembro rene los requisitos para la Ayuda Extra con sus costos de medicamentos recetados, el programa de Ayuda Extra pagar una parte de la prima mensual del plan del miembro. El miembro que pierda su elegibilidad durante el ao deber comenzar a pagar la prima mensual completa. Puede encontrar ms informacin acerca del programa de Ayuda Extra en el Captulo 2, Seccin 7.

SECCIN 8 Mantenga su registro de membresa del plan actualizado

Seccin 8.1 Cmo ayudarlo a asegurarse de que tenemos informacin precisa sobre usted

Su registro de membresa tiene informacin de su formulario de inscripcin, incluidos su direccin y su nmero de telfono. Muestra su cobertura especfica del plan.

Los farmacuticos de la red del plan deben tener informacin correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresa para saber qu medicamentos estn cubiertos y los montos de costos compartidos en su caso. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su informacin actualizada.

Infrmenos acerca de los siguientes cambios: Cambios en su nombre, direccin o nmero de telfono.

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro mdico o de medicamentos que tenga (como la cobertura de su empleador, del empleador de su cnyuge, la compensacin de los trabajadores o Medicaid).

Si tiene cualquier reclamo de responsabilidad, como los reclamos por un accidente de trnsito.

Si ha sido admitido en un hogar de ancianos.

Si cambia la persona designada por usted como parte responsable (como un cuidador).

Si cualquiera de esta informacin cambia, infrmenos llamando al Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Tambin es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o si cambia su direccin de correo. Puede encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto del Seguro Social en el Captulo 2, Seccin 5.

Lea la informacin que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en virtud de nuestro plan. (Para obtener ms informacin acerca de cmo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Seccin 10 de este captulo).

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 21 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Una vez por ao, le enviaremos una carta en la que se detalla cualquier otra cobertura de seguro mdico o de medicamentos que conozcamos. Lea esta informacin atentamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la informacin es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no est detallada, llame al Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIN 9 Protegemos la privacidad de su informacin de salud personal

Seccin 9.1 Nos aseguramos de que su informacin de salud est protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros mdicos y de su informacin de salud personal. Nosotros protegemos su informacin de salud personal de conformidad con estas leyes.

Para obtener ms informacin acerca de cmo protegemos su informacin mdica personal, vaya al Captulo 6, Seccin 1.4 de este folleto.

SECCIN 10 Cmo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccin 10.1 Qu plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen reglas determinadas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los lmites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado pagador secundario, paga nicamente si existen costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de empleadores o sindicatos:

Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el empleo de un miembro de su familia, quin paga primero depende de la edad, la cantidad de las personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare sobre la base de la edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD):

o Si tiene menos de 65 aos y es discapacitado, y usted o los miembros de su familia siguen trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 o ms empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores mltiples tiene ms de 100 empleados.

o Si tiene ms de 65 aos y usted o su cnyuge siguen trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o ms empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores mltiples tiene ms de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagar primero durante los primeros 30 meses despus de volverse elegible para Medicare.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 22 Captulo 1. Primeros pasos como miembro

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro de cobertura mnima (incluido el seguro de automviles)

Responsabilidad (incluido el seguro de automviles)

Beneficios para neumoconiosis

Compensacin de los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan despus de que hayan pagado Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap.

Si tiene otro seguro, dgaselo a su mdico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quin paga primero o si necesita actualizar la informacin de su otro seguro, llame al Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba brindar su nmero de identificacin de miembro del plan a las otras aseguradoras (luego de que hayan confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPTULO 2 Nmeros de telfono y

recursos importantes

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 24 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cmo contactarnos, incluido cmo ubicar el Servicio al cliente en el plan) ......................... 25

SECCIN 2 Medicare (cmo obtener ayuda e informacin directamente del programa Federal de Medicare) .......................................................................... 30

SECCIN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda, informacin y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) 31

SECCIN 4 Organizacin de Mejoras de Calidad (Medicare paga a esta organizacin para controlar la calidad de la atencin destinada a las personas con Medicare) ............................................................. 31

SECCIN 5 Seguro Social .................................................................................... 32

SECCIN 6 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que brinda ayuda con los costos mdicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) .............................................................................. 33

SECCIN 7 Informacin acerca de los programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos recetados ..................................... 33

SECCIN 8 Cmo comunicarse con la Junta de Jubilacin para Ferroviarios38

SECCIN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador? .................................................................................. 38

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 25 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cmo contactarnos, incluido cmo ubicar el Servicio al cliente en el plan)

Cmo ponerse en contacto con el Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia con los reclamos, la facturacin o las preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba al Servicio al cliente de Express Scripts Medicare. Nos complacer ayudarlo.

Mtodo Servicio al cliente: informacin de contacto

LLAME AL 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a este nmero son gratuitas. El Servicio al cliente est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana. El Servicio al cliente tambin dispone de servicios gratuitos de interpretacin para quienes no hablan ingls.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. El Servicio al cliente est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

ESCRIBA A Express Scripts Medicare P.O. Box 66535 St. Louis, MO 63166-6535

SITIO WEB express-scripts.com

Cmo comunicarse con nosotros cuando nos solicita una decisin de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisin de cobertura es una decisin que tomamos acerca de sus beneficios y la cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener ms informacin acerca de cmo pedir decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7 (Qu hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisin de cobertura.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 26 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Mtodo Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D: informacin de contacto

Revisiones de cobertura clnica inicial (tambin las solicitudes de autorizacin previa)

Use esta informacin de contacto si necesita una decisin de cobertura para un medicamento que no est en el formulario. LLAME AL 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

FAX 1.877.251.5896 ESCRIBA A Express Scripts

Attn: Medicare Reviews P.O. Box 66571 St. Louis, MO 63166-6571

SITIO WEB express-scripts.com Revisiones de cobertura administrativas

Use esta informacin de contacto si necesita una decisin de cobertura acerca de una restriccin sobre un medicamento especfico o para solicitar un monto de costo compartido menor. LLAME AL 1.800.413.1328

Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Hora del Centro.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Hora del Centro.

FAX 1.877.328.9660 ESCRIBA A Express Scripts

Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587

SITIO WEB express-scripts.com

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 27 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Cmo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacin acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelacin es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisin de cobertura que hemos tomado. Para obtener ms informacin acerca de cmo presentar una apelacin sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7 (Qu hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Mtodo Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D: informacin de contacto

Apelaciones clnicas Use esta informacin de contacto si necesita presentar una apelacin si se rechaza su revisin de cobertura. LLAME AL 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora del Centro.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora del Centro.

FAX 1.877.852.4070

ESCRIBA A Express Scripts Attn: Medicare Clinical Appeals P.O. Box 66588 St. Louis, MO 63166-6588

SITIO WEB express-scripts.com Apelaciones administrativas

Use esta informacin de contacto si necesita presentar una apelacin debido a que se rechaz su solicitud de un medicamento restringido o de reducir el monto de costo compartido de un medicamento especfico. LLAME AL 1.800.413.1328

Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Hora del Centro.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Hora del Centro.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 28 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

FAX 1.877.328.9660

ESCRIBA A Express Scripts Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587

SITIO WEB express-scripts.com

Cmo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de las farmacias de nuestra red, como una queja sobre la calidad de su atencin. Este tipo de queja no incluye las disputas relativas a la cobertura o al pago. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe buscar en la seccin anterior cmo presentar una apelacin). Para obtener ms informacin acerca de cmo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Captulo 7 (Qu hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Mtodo Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D: informacin de contacto

LLAME AL 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a estos nmeros son gratuitas. Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

TTY (Teletipo) 1.800.716.3231 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

FAX 1.614.907.8547 ESCRIBA A Express Scripts Medicare

Attn: Grievance Resolution Team P.O. Box 3610 Dublin, OH 43016-0307

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de Express Scripts Medicare directamente ante Medicare. Para presentar una queja por Internet ante Medicare, visite el sitio https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 29 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

A dnde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que ha recibido

El proceso de determinacin de cobertura incluye la determinacin de solicitudes que nos piden pagar nuestra parte de los costos de un medicamento que ha recibido. Para obtener ms informacin acerca de las situaciones en las que puede necesitar solicitar el reembolso al plan o el pago de una factura recibida de un proveedor, consulte el Captulo 5 (Cmo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos enva una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisin. Para obtener informacin, consulte el Captulo 7 (Qu hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Mtodo Solicitudes de pago: informacin de contacto

LLAME AL 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570.

El Servicio al cliente est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Las llamadas a estos nmeros son gratuitas. TTY (Teletipo) 1.800.716.3231

Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Nuestro horario de atencin es las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

FAX 1.608.741.5483 ESCRIBA A Express Scripts

Attn: Medicare Part D P.O. Box 14718 Lexington, KY 40512-4718

SITIO WEB express-scripts.com

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 30 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 2 Medicare (cmo obtener ayuda e informacin directamente del programa Federal de Medicare)

Medicare es el programa Federal de seguro de salud para personas de 65 aos o ms, algunos menores de 65 aos con discapacidades, y personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere dilisis o trasplante de rin).

La agencia Federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces, denominados CMS). Esta agencia contrata los planes de medicamento recetado de Medicare, como nuestro plan.

Mtodo Medicare: informacin de contacto

LLAME AL 1.800.MEDICARE o 1.800.633.4227 Las llamadas a este nmero son gratuitas, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

TTY (Teletipo) 1.877.486.2048 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas.

SITIO WEB https://www.medicare.gov Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Le brinda informacin actualizada acerca de Medicare y los problemas actuales de Medicare. Tambin tiene informacin sobre hospitales, hogares de ancianos, mdicos, agencias de atencin mdica domiciliaria y centros de dilisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Tambin puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare tambin ofrece informacin detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripcin con las siguientes herramientas:

Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Proporciona informacin sobre el estado de elegibilidad para Medicare.

Buscador de Planes de Medicare: Brinda informacin personalizada acerca de los planes de medicamento recetado de Medicare, los planes de salud de Medicare y las plizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) disponibles en su rea. Estas herramientas brindan una estimacin de cules pueden ser sus costos directos de su bolsillo en distintos planes de Medicare.

https://www.medicare.gov/

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 31 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Mtodo Medicare: informacin de contacto

SITIO WEB (continuacin)

Tambin puede usar el sitio web para informarle a Medicare acerca de cualquier queja que pueda tener acerca de Express Scripts Medicare:

Informe a Medicare cul es su queja: Puede presentar una queja acerca de Express Scripts Medicare directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite el sitio https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y usar esta informacin para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, puede visitar este sitio web utilizando la computadora de la biblioteca o del centro local para personas de la tercera edad. O puede llamar a Medicare y decirle al personal qu informacin necesita. El personal encontrar la informacin en el sitio web, la imprimir y se la enviar. (Puede llamar a Medicare al 1.800.MEDICARE [1.800.633.4227], las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048).

SECCIN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda, informacin y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. Consulte la lista de SHIP, que se encuentra en el Apndice de este folleto, para encontrar informacin de contacto acerca del SHIP de su estado.

El SHIP es independiente (no est relacionado con ninguna compaa de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno Federal para brindar asesora de seguros de salud local gratuita a las personas con Medicare.

Los asesores de SHIP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas de Medicare. El personal puede ayudarlo a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas respecto de la atencin o el tratamiento mdico, y a solucionar problemas relativos a las facturas de Medicare. Los asesores de SHIP tambin pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de plan.

SECCIN 4 Organizacin de Mejoras de Calidad (Medicare paga a esta organizacin para controlar la calidad de la atencin destinada a las personas con Medicare)

Existe una Organizacin de Mejoras de Calidad designada que ofrece servicios a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Consulte la lista de Organizaciones de Mejoras de Calidad, que se encuentra en el Apndice de este folleto, para encontrar informacin de contacto acerca de la organizacin de su estado.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 32 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

La Organizacin de Mejoras de Calidad incluye un grupo de mdicos y otros profesionales de atencin mdica que reciben un pago del gobierno Federal. Medicare paga a esta organizacin para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atencin destinada a las personas con Medicare. La Organizacin de Mejoras de Calidad es independiente. No est vinculada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la Organizacin de Mejoras de Calidad si tiene alguna queja sobre la calidad de la atencin que ha recibido. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organizacin de Mejoras de Calidad si le administraron el medicamento incorrecto o si le administraron medicamentos que interactan de manera negativa.

SECCIN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar la inscripcin en Medicare. Los residentes permanentes legales y los ciudadanos de los Estados Unidos mayores de 65 aos o que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y que renan determinadas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya est recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripcin en Medicare es automtica. Si no est recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripcin en Medicare. Para inscribirse en Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social tambin es responsable de determinar quin tiene que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos superiores. Si recibi una carta del Seguro Social en la que se indica que debe pagar el monto adicional y tiene alguna pregunta respecto del monto o si sus ingresos se redujeron debido a un acontecimiento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideracin.

Si se muda o cambia su direccin de correo, es importante que se comunique con el Seguro Social para informrselo.

Mtodo Seguro Social: informacin de contacto

LLAME AL 1.800.772.1213 Las llamadas a este nmero son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefnicos automticos del Seguro Social para obtener informacin grabada y realizar algunas operaciones durante las 24 horas del da.

TTY (Teletipo) 1.800.325.0778 Este nmero requiere equipos telefnicos especiales y es solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este nmero son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m. Hora del Este, de lunes a viernes.

SITIO WEB https://www.ssa.gov/

https://www.ssa.gov/

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 33 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 6 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que brinda ayuda con los costos mdicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto Federal y estatal del gobierno que ayuda con los costos mdicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que cuentan con Medicare tambin son elegibles para Medicaid.

Adems, existen programas ofrecidos a travs de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas que tienen ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada ao:

Beneficiario que Rene los Requisitos para Medicare (Qualified Medicare Beneficiary,QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos(como los deducibles, el coseguro y los copagos). (Algunas personas con QMB tambin sonelegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

Beneficiario Especfico de Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.(Algunas personas con SLMB tambin son elegibles para los beneficios completos de Medicaid[SLMB+]).

o Persona que Rene los Requisitos (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primasde la Parte B.

o Personas que Renen los Requisitos Discapacitadas y que Trabajan (QualifiedDisabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para conocer ms acerca de Medicaid y de sus programas, comunquese con la agencia de Medicaid de su estado. La informacin de contacto de Medicaid se encuentra en el Apndice de este folleto.

SECCIN 7 Informacin acerca de los programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos recetados

Programa de Ayuda Extra de Medicare

Medicare ofrece Ayuda Extra para pagar los costos de medicamentos recetados a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda ni su vehculo. Si califica, recibir ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos o el coseguro de la receta. Esta Ayuda Extra tambin cuenta para sus costos directos de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para la Ayuda Extra. Algunas personas renen los requisitos automticamente para la Ayuda Extra y no necesitan solicitarla. Medicare enva por correo una carta a las personas que renen los requisitos automticamente para la Ayuda Extra.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 34 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Es posible que pueda recibir Ayuda Extra para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si rene los requisitos para recibir la Ayuda Extra, llame a alguno de los siguientes nmeros:

1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048, las 24 horas del da, los 7 das de la semana;

a la Oficina del Seguro Social al 1.800.772.1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778 (solicitudes); o

a su Oficina de Medicaid estatal (solicitudes). (Para obtener la informacin de contacto, consulte la Seccin 6 de este captulo).

Si cree que rene los requisitos para la Ayuda Extra y piensa que est pagando un monto de costo compartido incorrecto al surtir su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, para entregrnoslas.

Es posible que el plan pueda aceptar las siguientes formas de Mejores Pruebas Disponibles (Best Available Evidence, BAE) para determinar si rene los requisitos para la Ayuda Extra, segn una de tres situaciones que se indican. Usted, su farmacutico, su representante designado o una persona que acte en su nombre pueden presentar las pruebas.

Si rene los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad doble), es posible que podamos aceptar lo siguiente: Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y una fecha de elegibilidad durante

cualquier mes posterior a junio del ao calendario anterior. Una copia de un documento estatal que confirme su condicin activa de Medicaid durante cualquier

mes posterior a junio del ao calendario anterior. Una impresin de su archivo electrnico de inscripcin estatal que muestre su condicin

de Medicaid durante cualquier mes posterior a junio del ao calendario anterior. Una impresin de pantalla del sistema de Medicaid estatal que muestre su condicin de Medicaid

durante cualquier mes posterior a junio del ao calendario anterior. Cualquier otra documentacin provista por su estado que muestre su condicin de Medicaid durante

cualquier mes posterior a junio del ao calendario anterior. Una carta de la Administracin del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) en la que

se demuestre que usted recibe Ingresos de Seguridad Complementarios (Supplemental Security Income, SSI).

Una solicitud presentada por la persona que se considera elegible en la que confirma que el beneficiario es automticamente elegible para la Ayuda Extra.

Si no rene los requisitos para Medicaid (no tiene elegibilidad doble), es posible que podamos aceptar lo siguiente:

Usted, su farmacutico, su defensor, su representante, un miembro de la familia u otra persona que acte en su nombre pueden presentar una copia de la carta de concesin que recibi de la Administracin del Seguro Social (SSA) en la que se manifieste que usted rene los requisitos para la Ayuda Extra.

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 35 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Si se encuentra en un centro de cuidado a largo plazo (LTC), es posible que podamos aceptar los siguientes elementos como pruebas de que rene los requisitos para pagar $0 para su beneficio de medicamentos: Un giro de parte del centro en el que se muestre el pago de un mes calendario completo a Medicaid

durante cualquier mes posterior a junio del ao calendario anterior. Una copia de un documento estatal que confirme el pago de un mes calendario completo a

Medicaid en su nombre al centro que sea posterior a junio del ao calendario anterior. Una impresin de pantalla del sistema de Medicaid estatal en la que se muestre su condicin en

el centro sobre la base de, al menos, una internacin de un mes calendario completo a los fines de pago a Medicaid durante un mes posterior a junio del ao calendario anterior.

Usted o su representante pueden enviar por fax o por correo las Mejores Pruebas Disponibles al siguiente nmero de fax o direccin:

Enve un fax a: 1.855.297.7271 Direccin: Express Scripts Medicare (PDP)

P.O. Box 4558 Scranton, PA 18505

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 36 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema a fin de que pueda pagar el copago correcto cuando surta su prxima receta en la farmacia. Si paga un copago de ms, se lo reembolsaremos. Le reenviaremos un cheque por el monto que pag de ms o bien lo compensaremos en los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene dicho copago como deuda suya, podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si un estado pag en su nombre, realizamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comunquese con el Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

Miembros de planes Value y Saver: Existen programas en Puerto Rico para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus costos de Medicare. Los programas varan en estas reas. Llame a su Oficina de Asistencia Mdica (Medicaid) local para conocer ms acerca de sus reglas (los nmeros de telfono estn en el Apndice de este folleto). O llame al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana y diga Medicaid para obtener ms informacin. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. Tambin puede visitar el sitio web https://www.medicare.gov para obtener ms informacin.

Programa de Descuentos durante la Etapa de Falta de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Etapa de Falta de Cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricante sobre medicamentos de marca a miembros de la Parte D que han llegado a la etapa de Falta de Cobertura y no reciben Ayuda Extra. Para los medicamentos de marca, el descuento del 50 % que proporcionan los fabricantes excluye cualquier tarifa por prescripcin para los costos durante la etapa de Falta de Cobertura. Los miembros pagan el 35 % del precio negociado y una porcin de la tarifa por prescripcin para los medicamentos de marca.

Si llega a la etapa de Falta de Cobertura, aplicaremos el descuento automticamente cuando su farmacia le facture por su receta, y en su Explicacin de Beneficios (EOB) de la Parte D ver el descuento proporcionado. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para sus costos directos de su bolsillo como si los hubiera pagado y hacen que avance en la etapa de Falta de Cobertura. El monto pagado por el plan (15 %) no cuenta para sus costos directos de su bolsillo.

Tambin recibe algn tipo de cobertura para medicamentos genricos. Si llega a la etapa de Falta de Cobertura, el plan paga el 56 % del precio de los medicamentos genricos y usted paga el 44 % restante del precio. En el caso de los medicamentos genricos, el monto pagado por el plan (56 %) no cuenta para sus costos directos de su bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y lo traslada hacia la etapa de Falta de Cobertura. Adems, la tarifa por prescripcin se incluye como parte del costo del medicamento.

Miembros del plan Choice: El Programa de Descuentos durante la Etapa de Falta de Cobertura de Medicare est disponible en todo el pas. Debido a que el plan Choice de Express Scripts Medicare ofrece cobertura adicional durante la etapa de Falta de Cobertura, sus costos directos de su bolsillo, a veces, sern menores que los costos descritos aqu. Para obtener ms informacin sobre su cobertura durante la etapa de Falta de Cobertura, consulte el Captulo 4, Seccin 6.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que est tomando o acerca del Programa de Descuentos durante la Etapa de Falta de Cobertura de Medicare en general, comunquese con el Servicio al cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de este folleto).

https://www.medicare.gov/

Evidencia de Cobertura para Express Scripts Medicare 2018 37 Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Qu sucede si tiene la cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacutica (SPAP)?

Si est inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) o en cualquier otro programa que brinde cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea el programa de Ayuda Extra), todava puede recibir el descuento del 50 % sobre los medicamentos de marca cubiertos. Adems, el plan paga el 15 % de los costos de los medicamentos de marca durante la etapa de Falta de Cobertura. El descuento del 50 % y el 15 % pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de la cobertura del SPAP o de cualquier otra cobertura.

Qu sucede si tiene la cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? Qu es el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que tambin estn cubiertos por ADAP renen los requisitos para obtener la asistencia con el costo compartido de los medicamentos recetados. Consulte la lista de ADAP, que se encuentra en el Apndice de este folleto, para encontrar informacin de contacto acerca del ADAP de su estado. Nota: Para ser elegible para el ADAP que opera en su estado, las personas deben reunir determinados criterios, como por ejemplo la prueba de residencia en el estado y de tener VIH, tener ingresos bajos de acuerdo con lo definido por el estado y la condicin de persona no asegurada o infrasegurada.

Si, actualmente, est inscrito en un ADAP, puede seguir brindndole asistencia con el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos del formulario de ADAP. A fin de estar seguro de que sigue recibiendo esta asistencia, notifique a su funcionario de inscripcin de ADAP local acerca de cualquier cambio en el nombre o el nmero de pliza del plan de la Parte D de Medicare. La informacin de contacto se proporciona en el Apndice de este folleto.

Para obtener informacin sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cmo inscribirse en el programa, llame al ADAP de su estado. La informacin de contacto se proporciona en el Apndice de este folleto.

Qu sucede si recibe Ayuda Extra de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados? Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe Ayuda Extra, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la etapa de Falta de Cobertura.

Qu sucede si no obtiene un descuento y piensa que debera haberlo recibido?

Si piensa que ha llegado a la etapa de Falta de Cobertura y no recibi un descuento cuando pag por su medicamento de marca, debe revisar su prximo aviso de Explicacin de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicacin de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus recetas estn correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le