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2020 Evidencia de cobertura Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2020 Su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Journey Rx Standard (PDP) Este folleto le brinda los detalles de su cobertura de Medicare de medicamentos con receta médica entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre de 2020. Le explica cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Journey Rx Standard, es ofrecido por MII Life Insurance, Inc. (MII). (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” , “nos” o “nuestro” , significa MII. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” , significa Journey Rx Standard). Comuníquese con Servicio al cliente al 1-877-690-8196 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, todos los días. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-690-8196 (TTY: 711). Journey Rx cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Esta información está disponible en formatos diferentes, incluso en letra grande. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a Servicio al cliente al número que se encuentra en la contraportada de este manual. Beneficios, primas, deducibles y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021. El formulario y/o las farmacias de la red pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario. Y0138_080519JFF02_C Aprobación de OMB 0938-1051 (Vence el: 31 de diciembre de 2021) Journey Rx TM Standard (PDP) 1-877-690-8196 (TTY711)。 Chinese:注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電

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2020Evidencia de coberturaDel 1.º de enero al 31 de diciembre de 2020

Su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare como miembro de Journey Rx Standard (PDP)

Este folleto le brinda los detalles de su cobertura de Medicare de medicamentos con receta médica entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre de 2020. Le explica cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Journey Rx Standard, es ofrecido por MII Life Insurance, Inc. (MII). (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa MII. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Journey Rx Standard).

Comuníquese con Servicio al cliente al 1-877-690-8196 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, todos los días.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-690-8196 (TTY: 711).

Journey Rx cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Esta información está disponible en formatos diferentes, incluso en letra grande. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a Servicio al cliente al número que se encuentra en la contraportada de este manual.

Beneficios, primas, deducibles y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021. El formulario y/o las farmacias de la red pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario.

Y0138_080519JFF02_C Aprobación de OMB 0938-1051 (Vence el: 31 de diciembre de 2021)

Journey RxTM Standard (PDP)

Chinese:注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電

1-877-690-8196 (TTY:711)。

Chinese:注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電

1-877-690-8196 (TTY:711)。

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 Índice

Evidencia de cobertura 2020 ÍndiceEsta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Explica lo que significa estar en un plan de Medicare de medicamentos con receta médica y cómo utilizar este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, la tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de membresía.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Indica cómo mantenerse en contacto con nuestro plan (Journey Rx Standard) y con otras organizaciones, que incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (SHIP), la Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica y la Junta de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D . . . . . 31Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte  D. Informa sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.

Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos 68Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedir que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos.

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) . . . . . . . 90Le indica paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 Índice

• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta médica que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar que hagamos excepciones a las reglas y/o restricciones adicionales sobre su cobertura.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.

Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía al plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.

Capítulo 9. Avisos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Incluye notificaciones sobre leyes vigentes y sobre la no discriminación.

Capítulo 10. Definiciones de términos importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Explica los términos clave usados en este folleto.

CAPÍTULO 1Cómo comenzar como miembro

2 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 2 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembroSECCIÓN 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sección 1.1 Usted está inscrito en Journey Rx Standard, que es un plan de medicamentos con receta médica de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual Evidencia de cobertura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Sección 2.3 Área de servicio de Journey Rx Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos con receta médica de la Parte D . . . 7

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Journey Rx Standard. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima de su plan?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Sección 5.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa . . . . . . . . . . . 9

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía de la Parte D? 10

SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sección 6.1 ¿Quién paga el monto adicional por la Parte D debido a los ingresos? . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional por la Parte D? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional por la Parte D?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

SECCIÓN 7 Más información sobre la prima mensual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 3 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 3

Sección 7.1 Hay varias formas de pagar la prima del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sección 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sección 8.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tengamos la información correcta sobre usted . . . . . . . 13

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 4 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Journey Rx Standard, que es un plan de medicamentos con receta médica de MedicareUsted cuenta con la cobertura de atención médica de Original Medicare y ha elegido obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan, Journey Rx Standard.

Existen distintos tipos de planes de Medicare. Journey Rx Standard es un plan de medicamentos con receta médica (PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, este plan de Medicare de medicamentos con receta médica está aprobado por Medicare y lo ofrece una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual Evidencia de cobertura?Este manual de Evidencia de cobertura le indica cómo obtener la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cobertura de medicamentos con receta médica disponible para usted como miembro de Journey Rx Standard.

Es importante que usted conozca cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le sugerimos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de coberturaForma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Journey Rx Standard cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre los cambios en su cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones, pueden denominarse “cláusulas” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en los que esté inscrito en Journey Rx Standard entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2020.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Journey Rx Standard después del 31 de diciembre de 2020. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2020.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Journey Rx Standard cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidadUsted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:

• Cuente con la Parte A o la Parte B de Medicare (o tenga ambas) (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 5 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 5

• – y – Sea ciudadano de Estados Unidos o tenga presencia legal en Estados Unidos.

• – y – Viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 de la página siguiente describe nuestra área de servicio).

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?Según lo tratado en la sección 1.1, usted eligió obtener la cobertura de sus medicamentos con receta médica (algunas veces se les denomina Parte D de Medicare) a través de nuestro plan. Nuestro plan firmó un contrato con Medicare para brindarle la mayoría de estos beneficios de Medicare. Describimos la cobertura de medicamentos que usted recibe bajo la cobertura de la Parte D de Medicare en el Capítulo 3.

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

• La Parte A de Medicare, por lo general, ayuda a cubrir los servicios de hospitales para brindar servicios a pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias para el cuidado de la salud en el hogar.

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 Área de servicio de Journey Rx StandardAunque Medicare es un programa federal, Journey Rx Standard está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicios incluye estos estados: California, Iowa, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, Nueva York, Dakota del Norte, Dakota del Sur y Wyoming.

Ofrecemos cobertura en diversos estados. Sin embargo, puede haber diferencias de costo o de otros aspectos entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda de estado o a un estado que está dentro de nuestra área de servicios, debe llamar a Servicio al cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado que está fuera de nuestra área de servicio, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Llame a Servicio al cliente para consultar si tenemos un plan en su nuevo estado.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en un plan de medicamentos o un plan médico de Medicare que esté disponible en su nueva dirección.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legalUn miembro de un plan médico de Medicare debe ser un ciudadano de EE.UU. o residir legalmente en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Journey Rx Standard si usted no es elegible para ser miembro sobre esta base. Journey Rx Standard debe cancelar su inscripción si no cumple este requisito.

6 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 6 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todos los medicamentos con receta médica cubiertosMientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de identificación de nuestro plan de medicamentos con receta médica que obtenga en las farmacias de la red de servicios. También debe mostrar al proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. A continuación, se incluye un modelo de la tarjeta de identificación, para que la conozca:

Por favor, lleve consigo su tarjeta en todo momento y recuerde mostrar su tarjeta cuando obtenga los medicamentos cubiertos. En caso de daño, pérdida o robo de la tarjeta de miembro del plan, llame a Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Es posible que necesite usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atención y servicios médicos cubiertos por Original Medicare.

Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias en nuestra red¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado proveer medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. En nuestro sitio web, JourneyRxMedicare.com, puede ver el Directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada de proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias por correo. Consulte el Directorio de farmacias 2020 para saber qué farmacias están en nuestra red.

El Directorio de farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red tienen costos compartidos preferidos, los cuales pueden ser menores que los costos compartidos estándar que ofrecen otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual). Puede llamar en cualquier momento a Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web JourneyRxMedicare.com.

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del planEl plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La abreviamos como “Lista de medicamentos”. Le indica cuáles medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos por Journey Rx Standard. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos de Journey Rx Standard.

La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más

JourneyRxMedicare.com

Customer Service: 1-877-690-8196TTY: 711Find a pharmacy: 1-877-690-8196Pharmacy Help Desk: 1-855-282-9584

Customer Service hours of operation: 8 a.m. to 8 p.m., daily, local time

Please present this card at the time of service with every prescription.

DO NOT BILL MEDICARESubmit claims to: Pharmacy ClaimsP.O. Box 52066Phoenix, AZ 85072-2066

MII Life Insurance, Inc. is the underwriter for Journey Rx, a prescription drug plan with a Medicare contract. Enrollment in Journey Rx depends on contract renewal. Journey Rx is a trademark of MII Life Insurance, Inc.

MII5019_PDP Individual_MI Standard

18070372r6_MII5019_MI_Standard.indd 2 8/21/18 8:16 AM

MUESTRAELIZABETH ANN SAMPLENAMEIdentification number<insert ID 204xxxxx>

CMS S6986 001

Issuer 80840 RXBIN 004336RXPCN MEDDADVRXGROUP RX8637

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Journey RxTM Standard (PDP)

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MUESTRA

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 7 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 7

completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (JourneyRxMedicare.com) o llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual).

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos con receta médica de la Parte DCuando use los beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte  D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y llevar un registro de los pagos relacionados con sus medicamentos con receta médica de la Parte  D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que gastó usted, u otra persona en su nombre, en sus medicamentos con receta médica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta médica de la Parte  D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar un registro de la cobertura de medicamentos.

También se encuentra disponible a solicitud un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Journey Rx Standard

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual. El siguiente cuadro muestra el

monto mensual de la prima del plan para cada región que cubrimos. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen la prima de la Parte B por usted).

Región Prima mensual

California $29,50

Iowa $30,20

Michigan $29,40

Minnesota $30,20

Montana $30,20

Nebraska $30,20

Nueva York $32,80

Dakota del Norte $30,20

Dakota del Sur $30,20

Wyoming $30,20

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser menor

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Entre ellos se encuentran "Ayuda adicional" y programas estatales de asistencia farmacéutica. La Sección 7 del Capítulo 2 tiene más información sobre estos programas. Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el programa.

Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas detallada en esta Evidencia de cobertura no corresponda a su caso. Hemos incluido un volante por separado, llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicio al cliente y pida la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

8 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 8 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

En algunas situaciones, la prima del plan podría tener un costo mayor

En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el monto incluido en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a ser elegibles por primera vez o porque transcurrieron 63 días consecutivos o más sin que tuvieran una cobertura de medicamentos con receta médica “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía de la Parte D.

• Si usted debe pagar esta multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D o acreditable. La Sección 5 del Capítulo 1 explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.

• Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, su inscripción en el plan puede darse por terminada.

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica, no pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible que usted adeude una multa por inscripción tardía de la Parte D si, en cualquier momento después de que se acabe su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos en los que

no tuvo la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D u otra cobertura acreditable. La “Cobertura de medicamentos con receta médica acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura de medicamentos recetados de la Parte D o acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa por el tiempo que tenga una cobertura de la Parte D.

La sanción por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Journey Rx Standard, le informamos el monto de la multa.

La sanción por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de la prima de su plan. Si no paga la sanción por inscripción tardía de la Parte D, podría cancelarse su inscripción por no pagar la prima del plan.

Sección 5.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D?Medicare determina el monto de la multa. A continuación se explica cómo funciona:

• Primero cuente la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare después de ser considerado elegible para la inscripción. O bien, cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La sanción es del 1% por cada mes que estuvo sin cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.

• Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país desde el año anterior. Para el año 2019, el monto promedio de la prima fue de $33,19. Este monto puede cambiar para 2020.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 9 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 9

• Para calcular la multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa por la prima mensual promedio y luego redondear a los 10 centavos más próximos. En este ejemplo sería 14% por $33,19, lo que equivale a $4,65. Esto se redondea a $4,70. Este monto se agregaría a la prima mensual para una persona que debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D.

Hay tres cosas importantes que debe tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía de la Parte D:

• Primero, la multa puede cambiar cada año porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.

• Segundo, continuará pagando una multa cada mes durante el tiempo que permanezca inscrito en un plan que proporcione beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare, incluso si cambia de plan.

• Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se restablecerá cuando cumpla los 65 años. Después de los 65 años de edad, la multa por inscripción tardía de la Parte D solo se establecerá en función de los meses en que no tenga cobertura después del período de inscripción inicial en Medicare para personas de tercera edad.

Sección 5.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la sanciónIncluso si se demoró en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando calificó por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscribirse tarde si se encuentra en cualquiera de las situaciones siguientes:

• Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta médica que debería pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare.

Medicare la denomina “cobertura acreditable de medicamentos”.

Tenga en cuenta que:

– La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Puede recibir esta información por carta, o bien, es posible que se incluya en un boletín informativo del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

• Tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando su cobertura de salud termina, podría no significar que su cobertura de medicamentos con receta médica era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía cobertura de medicamentos con receta médica “acreditable” que se esperaba que pagara al menos lo mismo que paga el plan de medicamentos con receta médica estándar de Medicare.

– Lo siguiente no constituye cobertura de medicamentos con receta médica acreditable: tarjetas de descuento de medicamentos con receta médica, clínicas gratuitas y sitios web de descuento de medicamentos.

– Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte el manual Medicare y Usted 2020 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero fueron menos de 63 días consecutivos.

• Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

10 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 10 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía de la Parte D?Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre la multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión dentro de los siguientes 60 días de la fecha que aparece en la carta que reciba que indica que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Si pagaba una multa antes de unirse a nuestro plan, es posible que no tenga otra oportunidad para solicitar una revisión de esa multa por inscripción tardía. Llame a Servicio al cliente para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Importante: No deje de pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se puede cancelar su inscripción por no pagar sus primas del plan.

SECCIÓN 6 ¿Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 6.1 ¿Quién paga el monto adicional por la Parte D debido a los ingresos?La mayoría de las personas paga una prima estándar mensual de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es mayor de $85 000 por persona (o personas casadas que presentan su declaración por separado) o mayor de $170 000 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional se retendrá del

cheque de beneficio del Seguro Social, Junta de Jubilación Ferroviaria u Oficina de Administración del Personal, independientemente del monto que paga habitualmente por la prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan.

Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional por la Parte D?Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como se reportó en su declaración de impuestos ante el IRS es superior a cierta cantidad, usted pagará un importe además de su prima mensual del plan. Para obtener más información sobre el importe adicional que podría tener que pagar con base en sus ingresos, viste medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html.

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con tener que pagar un monto adicional por la Parte D?Si no está de acuerdo con el pago de la cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 11 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 11

Sección 7 Más información sobre su prima mensual Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare.

Si su ingreso bruto ajustado modificado que informó en su declaración de impuestos IRS de hace 2 años es superior a cierto monto, deberá pagar el monto de prima estándar y un Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. El IRMAA es un cargo extra que se agrega a su prima.

• Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica.

• Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será el monto adicional.

• Obtenga más información sobre las primas de la Parte D según el ingreso en el Capítulo 1, Sección 6, de este manual. También puede visitar medicare.gov en la web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2020 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare para 2020”. Esto le explica cómo difieren las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo reciben en el término de

un mes después de su ingreso. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2020 del sitio web de Medicare (medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.1 Hay varias formas de pagar la prima del planHay cuatro formas de pagar la prima del plan. Los miembros pueden elegir una de las opciones de pago de la prima al momento de la inscripción. Además, puede comunicarse con Servicio al cliente o visitar nuestro formulario en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-change-payment-option en cualquier momento para cambiar su opción de pago.

Si decide cambiar la forma en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que su nueva forma de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente.

Opción 1: puede pagar con cheque

Los cheques deben emitirse a nombre del plan y enviarse a la siguiente dirección. Los cheques no deben emitirse a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ni del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), y no deben enviarse a estas agencias.

Los cheques deben ser pagaderos a MII Life Insurance, Inc. y enviarse a:

<MII Life Insurance, Inc. P.O. Box 64810 St. Paul, MN 55164-4810

Las primas vencen el primer día de cada mes. Los cheques deben recibirse antes del primero de cada mes. Si no se recibe el cheque a más tardar el primer día del mes o su cheque de pago es devuelto por fondos insuficientes, su cuenta será considerada en mora. No le cobraremos un cargo por el cheque devuelto.

12 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 12 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Opción 2: usted puede pagar con transferencia electrónica de fondos

En lugar de pagar con cheque, su prima mensual del plan puede debitarse automáticamente de su cuenta bancaria. Para iniciar este proceso, puede acceder al formulario de cambio de pago en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-update-contact-information. O puede llamar a Servicio al Cliente al número que aparece en la contraportada de este manual y solicitar un formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Usted también recibió este formulario en su paquete de bienvenida como nuevo miembro cuando se inscribió en el plan. Los retiros se realizarán el quinto día de cada mes, aproximadamente. Toda prima adeudada cuando entra en vigencia la transferencia de fondos electrónica se deducirá en ese momento para que su cuenta esté actualizada. Esto no aplica a las primas que se deduzcan de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria.

Opción 3: puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social.

Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta manera, comuníquese con Servicio al cliente. Nos complacerá poder ayudarlo a coordinar esto. (Los números de teléfono de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual). Puede acceder al formulario de cambio de pago en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-change-payment-option.

Opción 4: puede pagar la prima del plan con su cheque mensual de la Junta de Jubilación Ferroviaria

Puede pagar la prima del plan con su cheque mensual del Junta de Jubilación Ferroviaria. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta manera, comuníquese con Servicio al cliente. Nos complacerá poder ayudarlo a coordinar esto. (Los números de teléfono de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual). Puede acceder al formulario de

cambio de pago en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-change-payment-option.

Qué debe hacer si se le dificulta pagar la prima de su plan

Su prima del plan es pagadera en nuestras oficinas el primer día de cada mes. Si no hemos recibido su pago, a más tardar, el primer día del mes, le enviaremos un aviso donde se le indicará que su afiliación al plan finalizará si no recibimos su pago en el plazo de tres meses calendario.

Si tiene problemas para pagar la prima de su plan de forma puntual, comuníquese con Servicio al cliente para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la prima. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Si finalizamos su membresía porque no pagó las primas, aún seguirá teniendo la cobertura de Original Medicare.

Si finalizamos su membresía con el plan debido a que usted no pagó sus primas y actualmente no tiene cobertura de medicamentos con receta médica, entonces es posible que usted no pueda recibir cobertura de la parte D hasta el próximo año si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción abierta anual de Medicare, puede afiliarse a un plan independiente de medicamentos recetados o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si no tiene cobertura de medicamentos “acreditable” por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D mientras tenga cobertura de la Parte D).

En el momento en que cancelemos su afiliación, usted puede todavía debernos por las primas que no ha pagado. Tenemos el derecho de exigir el pago de las primas que adeude. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de que pueda inscribirse.

Si considera que hemos cancelado su membresía erróneamente, usted tiene derecho presentar una queja y solicitar que reconsideremos esta decisión.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 13 Capítulo 1: Comenzar como miembro | 13

El Capítulo 7, Sección 7 de este manual le explica cómo presentar una queja. Si tuvo una circunstancia de emergencia fuera su control y provocó que no pudiera pagar sus primas dentro del período de gracia, puede pedirnos que reconsideremos esta decisión llamando al 1-877-690-8196 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Debe presentar la solicitud a más tardar 60 días después de la fecha en que su membresía finaliza.

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?No. No tenemos permitido cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si pasa a ser elegible para el programa de “Ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda adicional” durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para la "Ayuda adicional" con los costos de medicamentos con receta médica, el programa de "Ayuda adicional" pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. En la Sección 7 del Capítulo 2, puede encontrar más información sobre el programa “Ayuda adicional”.

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 8.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tengamos la información precisa sobre ustedSu registro de membresía incluye la información de su formulario de inscripción, que incluye

su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan.

Los farmacéuticos de la red del plan deben tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Infórmenos sobre los cambios siguientes:

• Cambios de nombre, dirección o número de teléfono.

• Cambios en otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para trabajadores o Medicaid).

• Si usted tiene algún reclamo de responsabilidad civil, como los reclamos por un accidente automovilístico.

• Si usted ingresó en un hogar de ancianos.

• Si cambia la parte designada responsable (por ejemplo, el proveedor de cuidados).

Si cualquiera de estos datos cambia, sírvase llamar a Servicio al cliente para informarnos sobre los cambios (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede acceder al formulario de cambio de dirección en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-update-contact-information.

También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos exige que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura médica o de seguro que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 en este capítulo).

14 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 14 | Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Una vez por año le enviaremos una carta para informarle acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea detenidamente esta información. Si está correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está listada, sírvase llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegidaExisten leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo que requieren estas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto.

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?Cuando usted tiene otro seguro (como un plan de salud de grupo de su empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan u otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, que se denomina “pagador secundario”, paga únicamente si hay costos no cubiertos por la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de un plan de salud de grupo de empleador o de sindicato:

• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

• Si su cobertura del plan de salud colectivo está basada en su empleo actual o el de un familiar, el plan que paga primero depende de la edad, la cantidad de personas empleadas por su empleador y si tiene Medicare en función de edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD):– Si usted tiene menos de 65 años y tiene una

discapacidad y usted o un miembro de su familia aún trabajan, su plan médico colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados.

– Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan médico colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que reúna los requisitos para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo:• Seguro sin culpa (incluido seguro para automóvil)• Responsabilidad (incluido seguro para automóvil)• Beneficios para la neumoconiosis (pulmón negro)• Compensación para trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellos pagan solo después de que Medicare, los planes de salud de grupo de empleador y/o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene dudas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2Números de teléfono y recursos importantes

16 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 16 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantesSECCIÓN 1 Contactos de Journey Rx Standard (cómo contactarnos, incluso cómo contactar al Servicio al

cliente en el plan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) . 18

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad (es pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SECCIÓN 5 Seguro Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación Ferroviaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 17

SECCIÓN 1 Contactos de Journey Rx Standard (cómo contactarnos, incluso cómo contactar al Servicio al cliente en el plan)Cómo comunicarse con Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener ayuda con las preguntas relacionadas con reclamos, facturación o tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicio al cliente de Journey Rx Standard. Lo ayudaremos con mucho gusto.

Método Servicio al cliente; información de contacto

POR TELÉFONO

1-877-690-8196 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención.

Servicio al cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local.

POR ESCRITO

Journey Rx Standard P.O. Box 3566 Scranton, PA 18505

SITIO WEB JourneyRxMedicare.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica cubiertos bajo el beneficio de la Parte D que se incluye en su plan. Una apelación

es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar decisiones de cobertura o hacer una apelación en relación con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura o el proceso de apelaciones.

Método

Decisiones de cobertura y apelaciones para los medicamentos con receta médica de la Parte D: información de contacto

POR TELÉFONO

1-844-232-2330 Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Llame las 24 horas del día, los siete días de la semana.

POR FAX: 1-855-633-7673

POR ESCRITO

Journey Rx Standard CVS Caremark P.O. Box 52000, MC109 Phoenix, AZ 85072-2000

SITIO WEB JourneyRxMedicare.com

Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe ver la Sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja en relación con los medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

18 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 18 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Método

Quejas sobre medicamentos con receta médica de la Parte D: información de contacto

POR TELÉFONO

1-877-690-8196 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención.

TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local.

POR FAX: 1-855-382-6675

POR ESCRITO

Journey Rx Standard Grievance Department P.O. Box 3834 Scranton, PA 18505

SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Journey Rx Standard directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud en la que solicita que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que recibió

El proceso de determinación de cobertura incluye determinar las solicitudes para pagar nuestra parte de los costos de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener más información sobre las situaciones en las que usted puede necesitar solicitarle al plan un reembolso o que pague una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: si usted nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

MétodoSolicitudes de pago: información de contacto

POR ESCRITO

Journey Rx Standard CVS Caremark P.O. Box 52066 Phoenix, AZ 85072-2066

SITIO WEB JourneyRxMedicare.com

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en algunos casos se denomina “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con los planes de medicamentos recetados de Medicare, incluso nosotros.

Método Medicare: información de contacto

POR TELÉFONO

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Para llamar a este número, debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 19

SITIO WEB medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno sobre Medicare. Proporciona información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de Medicare. También proporciona información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de cuidado médico en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos para Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de cuáles podrían ser los costos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare.

SITIO WEB continuación

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Journey Rx Standard:

• Informe a Medicare sobre su queja: puede presentar una queja sobre Journey Rx Standard directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese en medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, el centro de atención para adultos mayores o la biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora del lugar. O bien, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)El Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En las siguientes páginas se incluye una lista de programas

20 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 20 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

de asistencia para seguros médicos del estado (SHIP) en cada estado en que atendemos.

Los programas SHIP son independientes (no están conectados con una compañía aseguradora o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros médicos a personas con Medicare.

Los asesores de SHIP pueden ayudarle con sus problemas o preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico, y ayudarlo a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores del SHIP también pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas acerca los cambios de planes.

MétodoPrograma de California: información de contacto

NOMBRE: California Department of Aging’s Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-800-434-0222

POR ESCRITO

California Department of Aging 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 95834-1992

SITIO WEB aging.ca.gov/Programs_and_Services/Medicare_Counseling

MétodoPrograma de Iowa: información de contacto

NOMBRE: Iowa SHIIP – Senior Health Insurance Information Program

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-351-4664

TTY 1-800-735-2942 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Iowa SHIIP – Senior Health Insurance Information Program 601 Locust Street, 4th Floor Des Moines, IA 50309-3738

SITIO WEB therightcalliowa.gov

MétodoPrograma de Michigan: información de contacto

NOMBRE: Michigan Medicare/Medical Assistance Program (MMAP, Inc.)

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-803-7174 517-886-1242

POR ESCRITO

MMAP, Inc. 6105 W. St. Joseph Highway #204 Lansing, MI 48917

SITIO WEB mmapinc.org

MétodoPrograma de Minnesota: información de contacto

NOMBRE: Minnesota Board on Aging (Senior LinkAge Line)

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-800-882-6262

TTY 1-800-627-3529 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Minnesota Board on Aging (Senior LinkAge Line) P.O. Box 64976 St. Paul, MN 55164-0976

SITIO WEB mnaging.org/advisor/SLL.htm

MétodoPrograma de Montana: información de contacto

NOMBRE: Montana Department of Public Health & Human Services

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-551-3191

TTY 1-866-735-2968 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 21

POR ESCRITO

North Dakota Insurance Department State Health Insurance Counseling Program 600 East Boulevard Ave. Bismarck, ND 58505-0320

SITIO WEB nd.gov/ndins/shic

MétodoPrograma de Dakota del Sur: información de contacto

NOMBRE: SHIINE – Senior Health Information and Insurance Education

POR TELÉFONO

Número gratuito: Área este – 1-800-536-8197 Área central – 1-877-331-4834 Área oeste – 1-877-286-9072

TTY 1-800-877-1113 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

SHIINE – Senior Health Information and Insurance Education South Dakota Office of Adult Services and Aging Department of Social Services 700 Governors Drive Pierre, SD 57501-2291

SITIO WEB shiine.net

MétodoPrograma de Wyoming: información de contacto

NOMBRE: Wyoming State Health Insurance Information Program – WSHIIP

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-856-4398

TTY 711

POR ESCRITO

Wyoming State Health Insurance Information Program – WSHIIP P.O. Box BD Riverton, WY 82501

SITIO WEB wyomingseniors.com/WSHIIP.htm

POR ESCRITO

Senior & Long Term Care Division Montana Department of Public Health & Human Services 111 North Sanders Street Helena, MT 59601

SITIO WEB dphhs.mt.gov/SLTC/aging/SHIP

MétodoPrograma de Nebraska: información de contacto

NOMBRE: Nebraska Senior Health Insurance Information Program

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-234-7119

TTY 1-800-833-7352 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Nebraska Senior Health Insurance Information Program 1033 O Street, Suite 307 Lincoln, NE 68508

SITIO WEB doi.nebraska.gov/consumer/senior-health

MétodoPrograma de Nueva York: información de contacto

NOMBRE: New York State Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP)

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-800-701-0501

SITIO WEB aging.ny.gov/HealthBenefits

MétodoPrograma de Dakota del Norte: información de contacto

NOMBRE: SHIC – State Health Insurance Counseling Program

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-888-575-6611

TTY 1-800-366-6888 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

22 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 22 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Método

KEPRO para Montana, Dakota del Norte, Dakota del Sur y Wyoming: información de contacto

NOMBRE: KEPRO

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-888-317-0891

TTY 1-855-843-4776 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR FAX: 1-844-878-7921

POR ESCRITO

KEPRO 5700 Lombardo Center Dr., Suite 100 Seven Hills, OH 44131

SITIO WEB keproqio.com

MétodoLivanta para Iowa y Nebraska – Información de contacto

NOMBRE: Livanta

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-888-755-5580

TTY 1-888-985-9295 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR FAX: Fax: 1-833-868-4061

POR ESCRITO

Livanta LLC BFFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701-1105

SITIO WEB livantaqio.com/en

MétodoLivanta para California: información de contacto

NOMBRE: Livanta

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad de atención para las personas con Medicare)Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada para servir a beneficiarios de Medicare en cada estado. A continuación se presenta información de contacto para las organizaciones de mejoramiento de la calidad en cada estado en que atendemos.

Cada Organización de mejoramiento de la calidad tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que reciben remuneración del gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Una Organización de mejora de calidad es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad de su estado si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad si le entregaron el medicamento incorrecto o medicamentos que interactúan de forma negativa.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 23

POR FAX: 1-833-868-4063

POR ESCRITO

Livanta LLC BFCC-QIO 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701-1105

SITIO WEB livantaqio.com/en

MétodoLivanta para Minnesota: información de contacto

NOMBRE: Livanta

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-888-524-9900

TTY 1-888-985-8775 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR FAX: 1-833-868-4059

POR ESCRITO

Livanta LLC BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701-1105

SITIO WEB livantaqio.com/en

MétodoLivanta para Nueva York: información de contacto

NOMBRE: Livanta

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289 Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR FAX: 1-833-868-4056

POR ESCRITO

Livanta LLC BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 2020 Annapolis Junction, MD 20701-1105

SITIO WEB livantaqio.com/en

SECCIÓN 5 Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y reúnen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la afiliación a Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes tienen que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen un ingreso más alto. Si usted recibió una carta del Seguro Social que le indica que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos bajaron debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarle.

Método Seguro Social: información de contacto

POR TELÉFONO

1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar trámites las 24 horas del día.

24 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 24 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

TTY 1-800-325-0778 Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos)Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para recibir Medicaid.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años: • Beneficiario calificado de Medicare (QMB): ayuda

a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, así como otros costos compartidos (tales como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiario de Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Individuo calificado (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Trabajadores calificados con discapacidades (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado.

MétodoPrograma Medicaid de California: información de contacto

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-541-5555 Fuera de California: 916-636-1980 De 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes, excepto días festivos.

TTY 711

POR ESCRITO

Medi-Cal Eligibility Division P.O. Box 997417, MS 4607 Sacramento, CA 95899-7417

SITIO WEB medi-cal.ca.gov

MétodoPrograma Medicaid de Iowa: información de contacto

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-338-8366 de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes

TTY 1-800-435-2942 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Iowa Department of Human Services Member Services P.O. Box 36510 Des Moines, IA 50315

SITIO WEB dhs.iowa.gov/ime/members

MétodoPrograma Medicaid de Michigan: información de contacto

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-855-275-6424 De 8:00 a. m. a 4:30 p. m., de lunes a viernes

TTY 711

POR ESCRITO

Michigan Department of Health & Human Services Capitol View Building 201 Townsend Street Lansing, Michigan 48913

SITIO WEB michigan.gov/mdhhs/0,5885,7-339- 71547_4860---,00.html

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 25

MétodoPrograma Medicaid de Minnesota: información de contacto

POR TELÉFONO

Teléfono local: 651-431-2670 Número gratuito: 1-800-657-3739

TTY 1-800-627-3529 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Department of Human Services of Minnesota 540 Cedar Street St. Paul, MN 55164

SITIO WEB dhs.state.mn.us

MétodoPrograma Medicaid de Montana: información de contacto

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-888-706-1535

TTY 711

POR ESCRITO

Montana Department of Public Health & Human Services Division of Child and Adult Health Resources 111 N. Jackson Helena, MT 59620-2952

SITIO WEB medicaid.gov/state-overviews/stateprofile.html?state=Montana

MétodoPrograma Medicaid de Nebraska: información de contacto

POR TELÉFONO

Teléfono local: 402-471-3121 Número gratuito: 1-800-430-3244

TTY 402-471-9570 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

Nebraska Department of Health and Human Services System P.O. Box 95044 Lincoln, NE 68509-5044

SITIO WEB dhhs.ne.gov/medicaid

MétodoPrograma Medicaid de Nueva York: información de contacto

POR TELÉFONO

Número local: 718-557-1399 Línea gratuita: 1-800-541-2831

SITIO WEB health.ny.gov/health_care/medicaid

MétodoPrograma Medicaid de Dakota del Norte: información de contacto

POR TELÉFONO

Teléfono local: 701-328-2310 Número gratuito: 1-800-472-2622

TTY 1-800-366-6888 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

North Dakota Department of Human Services Medical Services Division 600 E. Boulevard Avenue, Dept. 325 Bismarck, ND 58505-0250

SITIO WEB nd.gov/dhs

MétodoPrograma Medicaid de Dakota del Sur: información de contacto

POR TELÉFONO

Teléfono local: 605-773-4678

TTY 711

POR ESCRITO

Department of Social Services of South Dakota 700 Governors Drive Richard F. Kneip Building Pierre, SD 57501

SITIO WEB dss.sd.gov

MétodoPrograma Medicaid de Wyoming: información de contacto

POR TELÉFONO

Teléfono local: 307-777-7531 Número gratuito: 1-866-571-0944

TTY 307-777-5648 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

26 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 26 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

POR ESCRITO

Wyoming Department of Health 6101 Yellowstone Rd, Suite 210 Cheyenne, WY 82002

SITIO WEB health.wyo.gov

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta médicaPrograma de “Ayuda adicional” de Medicare

Medicare ofrece “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta médica para las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o automóvil. Si usted reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos de Medicare y el deducible anual, los copagos o el coseguro de los medicamentos con receta médica. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus gastos de desembolso directo.

Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para obtener "Ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare enviará una carta a las personas que reúnan los requisitos de forma automática para obtener "Ayuda adicional”.

Usted puede obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si califica para recibir “Ayuda adicional”, llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

• La Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir "Ayuda adicional" y que la cantidad que abona de costos compartidos cuando obtiene sus medicamentos recetados en la farmacia es incorrecta, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel apropiado de copago o, en caso de que ya tenga la evidencia, presentar dicha evidencia.

Debe proporcionar a Journey Rx Standard uno de los siguientes elementos como evidencia de estado de subsidio por bajos ingresos a más tardar 60 días a partir de que se determina que es elegible:

• Una copia de la tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y la fecha de elegibilidad.

• Una copia de una carta del estado o de la Administración del Seguro Social (SSA) que demuestre su estado de subsidio por bajos ingresos de Medicare.

• Una copia de un documento del estado que confirme su estado activo de Medicaid.

• Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre su estado de Medicaid.

• Evidencia del punto de venta de una facturación reciente de Medicaid y el pago incluido en el perfil del paciente de la farmacia, respaldado por uno de los indicadores mencionados posterior al punto de venta.

Si está institucionalizado y reúne los requisitos para obtener “Ayuda adicional” con sus costos compartidos, debe proporcionar uno de los siguientes elementos como prueba del estado institucional para ser elegible y obtener los beneficios completos:

• Un comprobante de pago del centro que demuestre el pago de Medicaid para un mes calendario completo.

• Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid al centro para un mes calendario completo.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 27

• Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre su estado de internación con base en una estadía de al menos un mes calendario completo para que Medicaid realice los pagos.

Debe enviar la documentación por correo a: Journey Rx Standard P.O. Box 3566 Scranton, PA 18505

• Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de modo que pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si paga más copago del que le corresponde, le haremos un reembolso. Le enviaremos un cheque con el monto del sobrepago o le descontaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado los copagos y tiene registrado su copago como deuda, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos pagarle directamente al estado. Comuníquese con Servicio al cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de descuento para el Período de brecha de cobertura de Medicare

El Programa de descuento para el Período de brecha de cobertura de Medicare proporciona descuentos del fabricante sobre medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y no reciban “Ayuda adicional”. Para los medicamentos de marca, el descuento de 70% proporcionado por el fabricante excluye cualquier cargo por despacho por los costos en el período sin cobertura. Los miembros pagan 25% del precio negociado y una parte de la cuota de despacho de los medicamentos de marca.

Si alcanza el período sin cobertura, aplicaremos el descuento de forma automática cuando la farmacia le facture sus medicamentos recetados, y su Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) mostrará los descuentos realizados. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para sus gastos de desembolso directo como si los hubiera pagado

usted, y lo ayudará a salir del período sin cobertura. La cantidad pagada por el plan (5%) no cuenta como parte de sus costos de desembolso directo.

También recibe cobertura parcial por los medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin cobertura, el plan pagará el 75% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 25% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (75%) no cuenta como parte de los gastos de desembolso directo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y contribuye para que pase la etapa de brecha de cobertura. Además, el cargo de despacho se incluye como parte del costo del medicamento.

Si tiene dudas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o sobre el programa de descuentos para la interrupción en la cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP) o algún otro programa que proporcione cobertura para medicamentos de la Parte D (aparte de "Ayuda adicional"), aún recibirá el descuento del 70% en medicamentos de marca cubiertos. Asimismo, el plan paga el 5% de los costos de medicamentos de marca en la brecha de cobertura. Tanto el descuento del 70% como el 5% pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El programa de asistencia con los medicamentos para el SIDA (ADAP), ayuda a que las personas elegibles que conviven con el VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH esenciales para salvar vidas. Los medicamentos con receta médica de la Parte D que también están cubiertos por ADAP califican para la asistencia con los costos

28 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 28 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

compartidos de las recetas médicas. Nota: Las personas deben cumplir con determinados criterios, que incluyen comprobante de residencia en el Estado y estado de VIH, de ingreso bajo, según lo define el Estado, y estado de no asegurado o seguro insuficiente.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole la asistencia con los costos compartidos de las recetas médicas de la Parte D de Medicare para los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos de ADAP. Para poder estar seguro de continuar recibiendo esta asistencia, informe a su trabajador local de inscripción en ADAP sobre cualquier cambio en el número de póliza o nombre del plan de la Parte D de Medicare.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con el programa ADAP de su estado en la lista que aparece a continuación.

CALIFORNIA:

POR TELÉFONO

916-449-5900

POR ESCRITO

California Department of Public Health AIDS Drug Assistance Program P.O. Box 997377 MS 0500 Sacramento, CA 95899-7377

IOWA:

POR TELÉFONO

515-242-5150

POR ESCRITO

Iowa Department of Public Health 321 East 12th St. Lucas State Office Bldg., 5th floor Des Moines, IA 50319-0075

MICHIGAN:

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-888-826-6565

POR ESCRITO

Michigan Drug Assistance Program HIV Care Section Division of Health, Wellness and Disease Control Michigan Department of Health and Human Services 109 Michigan Ave., 9th Floor Lansing, MI 48913

MINNESOTA:

POR TELÉFONO

Área Metropolitana de Twin Cities: 651-431-2414 Número gratuito en todo el estado: 1-800-657-3761

TTY 1-800-627-3529 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO

HIV/AIDS Programs Department of Human Services P.O. Box 64972 St. Paul, MN 55164-0972

MONTANA:

POR TELÉFONO

406-444-4744

POR ESCRITO

Montana AIDS Drug Assistance Program P.O. Box 202951 Cogswell Building C-211 Helena, MT 59620

NEBRASKA:

POR TELÉFONO

402-559-4673 Número gratuito: 1-866-632-2437

POR ESCRITO

AIDS Drug Assistance Program University of Nebraska Medical Center 988106 Nebraska Medical Center Omaha, NE 68198-8106

NUEVA YORK:

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-800-542-2437 o 1-844-682-4058 (dentro del estado únicamente) Fuera del estado: 518-459-1641

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes | 29

TTY 518-459-0121

POR ESCRITO

Uninsured Care Programs Empire Station P.O. Box 2052 Albany, NY 12220-0052

DAKOTA DEL NORTE

POR TELÉFONO

701-328-2378 Número gratuito: 1-800-472-2180 (solo dentro del estado)

POR ESCRITO

North Dakota Department of Health HIV/AIDS Program 2635 East Main Ave. Bismarck, ND 58506-5520

DAKOTA DEL SUR

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-592-1861 (solo dentro del estado) o 605-773-3737

POR ESCRITO

Ryan White Part B CARE Program South Dakota Department of Health 615 E. 4th St. Pierre, SD 57501-1700

WYOMING:

POR TELÉFONO

307-777-5856

POR ESCRITO

AIDS Drug Assistance Program Wyoming Department of Health 6101 Yellowstone Road, Suite 510 Cheyenne, WY 82002

¿Qué sucede si obtiene "Ayuda adicional" de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos con receta médica? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si obtiene "Ayuda adicional" ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante el período sin cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento que usted considera que le corresponde?

Si considera que llegó al período de brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”). Si el descuento no aparece

en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurar que sus registros de recetas médicas estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, usted puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP) (los números telefónicos están en la Sección 3 de este capítulo), o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Programas estatales de asistencia farmacéutica

Muchos estados cuentan con programas estatales de asistencia farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta médica según sus necesidades financieras, la edad, la afección médica o la discapacidad. Cada estado tiene diferentes normas sobre cómo ofrecer cobertura a sus miembros.

En Montana, el programa estatal de asistencia farmacéutica es el programa Big Sky Rx.

Método

Programa estatal de asistencia farmacéutica de Montana: información de contacto

POR TELÉFONO

Dentro del estado: 1-866-369-1233 Área de Helena o fuera del estado: 406-444-1233

TTY 711

POR ESCRITO

Big Sky Rx Program Dept. of Public Health & Human Services P.O. Box 202915 Helena, MT 59620

SITIO WEB dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/BigSky

En Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es la Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas de la Tercera Edad del Estado de Nueva York (EPIC).

Método

Programa estatal de asistencia farmacéutica de Nueva York: información de contacto

POR TELÉFONO

1-800-332-3742

30 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 30 | Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

POR ESCRITO

New York State Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018

SITIO WEB health.ny.gov/health_care/epic

SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación FerroviariaLa Junta de Jubilación Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les haga saber si se muda o cambia su dirección postal.

MétodoJunta de Jubilación Ferroviaria: información de contacto

POR TELÉFONO

1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Si marca “0”, puede hablar con un representante de RRB de la 9:00 a.m. a 3:30 p.m., los lunes, martes, jueves y viernes, y de 9:00 a.m. a la 12:00 p.m. los miércoles.

Si presiona “1”, puede acceder a la línea de ayuda automatizada RRB y a la información grabada las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y feriados.

TTY 312-751-4701 Para llamar a este número debe contar con un aparato telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador?Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, usted puede llamar al empleador o al administrador de beneficios o a Servicio al cliente si tiene alguna duda. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de afiliación de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números telefónicos de Servicio al Cliente se encuentran impresos en la contraportada de este manual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare conforme a este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

CAPÍTULO 3Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la

Parte D

32 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 32 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de los medicamentos de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

SECCIÓN 2 Despache sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Sección 2.1 Para obtener medicamentos con receta médica cubiertos, use una farmacia de la red . . . . 35

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?. . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan . . . . . . . . . 39

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica cuáles son los medicamentos de la Parte D para los cuales obtendrá cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura para algunos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones corresponde a sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado elevado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 33 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 33

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?. . . . . . . . . . 45

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una hospitalización cubierta por Original Medicare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? . . . . . . . . . 49

Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta médica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan de seguro grupal para jubilados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Sección 9.6 Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? . . 50

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y la administración de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura. . . . . . 50

Sección 10.2 Programa de manejo de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opiáceos de forma segura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Sección 10.3 Programa de administración de terapia de medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

34 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 34 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

? ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Entre ellos se encuentran "Ayuda adicional" y programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para los medicamentos con receta médica de la Parte D podría no aplicarse a su caso. Hemos incluido un volante por separado, llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicio al cliente y pida la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de los medicamentos de la Parte DEste capítulo explica las reglas para usar su cobertura de los medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D).

Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D de nuestro plan, Original Medicare (Medicare Parte A y Parte B) también cubre algunos medicamentos:

• La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que le indican durante estadías en el hospital o

centros de enfermería especializada cubiertos por Medicare.

• La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos durante una visita al consultorio y medicamentos que se proporcionan en un centro de diálisis.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos aquí están cubiertos por Original Medicare. (Para obtener más información sobre esta cobertura, vea su manual Medicare y usted). Sus medicamentos con receta médica de la Parte D están cubiertos conforme a nuestro plan.

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte DEl plan, por lo general, cubrirá sus medicamentos siempre que respete estas reglas básicas:

• Debe tener un proveedor (un médico, un dentista u otra persona autorizada para recetar) que le extienda la receta médica.

• La persona que le proporcione la receta debe aceptar Medicare o presentar la documentación ante los CMS, que demuestre que está calificado para redactar recetas, o se rechazará su reclamo de la Parte D. La próxima vez que llame o visite a estas personas, debe preguntarles si cumplen con esta condición. Si no es así, tome en cuenta que se requiere de tiempo para que la persona que le proporciona la receta envíe la documentación necesaria para que se procese.

• Por lo general, debe acudir a una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).

• Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 35 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 35

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web (JourneyRxMedicare.com) o llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual).

Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso menores para sus medicamentos cubiertos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca costos compartidos preferidos en lugar de una farmacia de la red que ofrezca costos compartidos estándar. El Directorio de farmacias le indicará cuál de las farmacias de la red ofrece costos compartidos preferidos. Usted puede comunicarse con nosotros para obtener más información acerca de cómo sus gastos de desembolso directo podrían ser diferentes para distintos medicamentos.

Si cambia de farmacia de la red y necesita volver a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le extienda una receta nueva o que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia a la que ha estado acudiendo abandona la red?

Si la farmacia a la cual asiste abandona la red del plan, deberá encontrar una farmacia nueva que pertenezca a la red. O si la farmacia que ha estado usando se mantiene dentro de la red pero ya no ofrece costos compartidos preferidos, tal vez quiera cambiarse a una farmacia diferente. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en JourneyRxMedicare.com.

• Debe utilizar su medicamento para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1 Para obtener medicamentos con receta médica cubiertos, acuda a una farmacia de la redEn la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica solo se cubrirán si se surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo le cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar medicamentos con receta médica cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” implica todos los medicamentos con receta médica de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costos compartidos estándar y farmacias que ofrecen costos compartidos preferidos. Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir los medicamentos con receta médica que están cubiertos. Sus costos compartidos pueden ser menores en farmacias con costos compartidos preferidos.

36 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 36 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En algunos casos, las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas se incluyen las siguientes:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un establecimiento de cuidados a largo plazo (LTC). Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir rutinariamente los beneficios de la Parte D a través de las farmacias de nuestra red LTC, que es normalmente la farmacia que el centro LTC utiliza. Si tiene alguna dificultad para obtener acceso a sus beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicio al cliente.

• Farmacias que sirven al Servicio de salud indígena/Programa de salud para indígenas tribales/urbanos (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencias, solo los estadounidenses nativos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

• Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA a ciertas ubicaciones o que requieren manipulación especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: esta situación debe suceder con poca frecuencia).

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias o llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedido por correo del planPara determinados tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que usted toma regularmente para una afección médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos que no están disponibles a

través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con “NM” en nuestra Lista de medicamentos.

Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite pedir un suministro para hasta 90 días.

Para obtener los formularios de pedido y la información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, comuníquese a la farmacia de pedidos por correo CVS Caremark† (información de contacto al final de esta sección). También puede enviarnos sus recetas por correo o hacer que la persona que le emite la receta se ponga en contacto con nosotros. Visite JourneyRxMedicare.com para obtener más información.

Por lo general, usted recibirá la orden de la farmacia de pedidos por correo en no más de 14 días. Si se espera que el pedido se demore, la farmacia se comunicará con usted para analizar sus opciones. Pueden ayudarlo a decidir si debe esperar el medicamento, cancelar el pedido o surtir la receta en una farmacia local de su elección. Si necesita un pedido urgente, llame a Atención al cliente de CVS Caremark (información de contacto que se encuentra al final de esta sección) para analizar sus opciones. La entrega del segundo día o del día siguiente puede estar disponible por un cargo adicional.

Nuevas recetas médicas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.

La farmacia surtirá y entregará automáticamente las nuevas recetas que reciba de los proveedores de atención médica, sin consultarlo antes con usted, si:

• Usted utilizó servicios de pedido por correo con este plan en el pasado; o

• Usted se inscribió para recibir entrega automática de todas las recetas nuevas recibidas directamente de los proveedores de atención médica. Puede solicitar entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento si su médico continúa enviándonos sus recetas. No se necesita una solicitud especial. Si canceló la entrega automática y desea reiniciar, comuníquese con Atención al cliente de CVS Caremark (la información de contacto se encuentra al final de esta sección).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 37 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 37

Si recibe automáticamente por correo una receta que no desea, y no se lo contactó para consultar si la deseaba antes de enviarla, puede ser elegible para un reembolso. Comuníquese con el Servicio al Cliente de CVS Caremark (la información de contacto se encuentra al final de esta sección) para ver si es elegible para un reembolso.

Si utilizó el pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia le surta y envíe automáticamente cada receta nueva, comuníquese con nosotros llamando a Atención al cliente de CVS Caremark (la información de contacto se encuentra al final de esta sección). Después de hacer esta solicitud, la farmacia se comunicará con usted cada vez que deba renovar una receta. Puede decidir si desea recibir la receta a tiempo, retrasarla o no despacharla.

Si nunca utilizó nuestra entrega de pedido por correo y/o decide detener la entrega automática de recetas nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una receta nueva de un proveedor de atención médica para consultar si desea que le envíen el medicamento de manera inmediata. Esto le dará la oportunidad de asegurar que la farmacia entregue el medicamento correcto (incluida la potencia, cantidad y forma) y, si es necesario, permitirle cancelar o demorar el pedido antes de que lo facturen y se envíe. Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo contacte, y les haga saber lo que deben hacer con la nueva receta y para evitar cualquier retraso en el envío.

Si no desea recibir las entregas automáticas de las recetas nuevas que reciben directamente de la oficina de su proveedor de atención médica, comuníquese con nosotros llamando a Atención al cliente de CVS Caremark (información de contacto al final de esta sección).

Reposición de recetas enviadas por correo.

Para nuevos surtidos de sus medicamentos, tiene la opción de inscribirse en un programa de surtido automático. Bajo este programa, comenzaremos a procesar sus próximos surtidos automáticamente cuando nuestros registros muestren que está por quedarse sin su medicamento. La farmacia se

comunicará con usted antes de enviar cada surtido para asegurarse de que necesita más medicamento, y usted puede cancelar los surtidos programados si tiene suficiente medicamento o si su medicamento cambió. Si decide no usar nuestro programa de surtido automático, comuníquese con su farmacia 15 días antes de cuando piense que se le acabarán los medicamentos que tiene, para asegurarse de que su próximo pedido se le envíe a tiempo.

Si decide retirarse del programa que prepara automáticamente el resurtido de los pedidos por correo, comuníquese con nosotros llamando a Atención al Cliente de CVS Caremark (la información de contacto se encuentra al final de esta sección).

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de enviarlo, asegúrese de informarle a la farmacia cuál es la mejor forma de contactarle. Llame a Atención al cliente de CVS Caremark (información de contacto que se encuentra al final de esta sección) para proporcionar su método de contacto preferido.

Si necesita actualizar su información de contacto, visite JourneyRxMedicare.com/journey-rx-update-contact-information. También puede actualizar su información de contacto comunicándose con el servicio al cliente de Journey Rx al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Contacte al servicio de atención al cliente de CVS Caremark

Tenga su tarjeta de identificación de miembro disponible cuando llame al 1-844-232-2330 (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (también conocido como “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos

38 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 38 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una afección médica crónica o de largo plazo). Puede ordenar este suministro por medio de un pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o puede visitar una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que estas farmacias minoristas acepten los montos del costo compartido del servicio de pedido por correo para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que otras farmacias minoristas no acepten los montos del costo compartido del servicio de pedido por correo para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. El Directorio de farmacias le indica qué farmacias en nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual).

2. Puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados con “NM” en nuestra Lista de medicamentos. Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite pedir un suministro para hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedido por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan?Su receta médica puede tener cobertura en determinadas situaciones

Generalmente, cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede acudir a una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio en las que puede obtener sus medicamentos cubiertos como miembro de

nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red, aquí le indicamos las circunstancias bajo las cuales cubriremos las recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red:

• Si no puede obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red que proporcionen servicio las 24 horas, en una distancia razonable en automóvil.

• Si trata de surtir una receta para obtener un medicamento que regularmente no se mantiene en reserva en una farmacia minorista accesible de la red o de envío por correo (incluidos los medicamentos exclusivos y de alto costo).

• Si viaja fuera de su área de servicio (dentro de los Estados Unidos) y se le acaba la medicación, si la pierde o si se enferma y no puede acceder a una farmacia de la red.

• Si recibe un medicamento recetado de la Parte D, dispensado por una farmacia institucional fuera de la red, mientras se encuentra en el departamento de emergencias, clínica basada en proveedores, cirugía ambulatoria u otro entorno ambulatorio.

• Si no ha recibido su receta durante una declaración de desastre estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que es evacuado o desplazado de su área de servicio o lugar de residencia.

En estas situaciones, primero consulte a Servicio al cliente para ver si hay una farmacia de la red en las inmediaciones. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Es posible que se le pida que pague la diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en una farmacia de la red.

¿Cómo solicita un reembolso al plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte del costo normal) al momento de surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 5 explica cómo solicitar al plan su reembolso).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 39 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 39

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica cuáles son los medicamentos de la Parte D para los cuales obtendrá coberturaEl plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)". En esta Evidencia de cobertura, la llamamos “Lista de medicamentos”.

Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos incluidos en esta lista son solo aquellos que están cubiertos conforme a la Parte D de Medicare (al inicio de este capítulo, la Sección 1.1 explica sobre los medicamentos de la Parte D).

Generalmente, cubrimos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan siempre que respete las demás reglas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está:

• Aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, la Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la cual se recetó).

• – O Respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información sobre los medicamentos del servicio de formularios de los hospitales estadounidenses, el Sistema de información de DRUGDEX; para el cáncer, la Red Nacional Integral del Cáncer y Farmacología Clínica, o sus sucesores.

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, es tan eficaz como el medicamento de marca y, por lo general, tiene un costo menor. Hay sustitutos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca.

¿Qué es lo que no está incluido en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentosCada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número de nivel de costo compartido, mayor será el costo de su medicamento:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos. Este nivel es el nivel más bajo y, por lo general, contiene los medicamentos genéricos de menor costo.

• Nivel 2: medicamentos genéricos. Este nivel contiene medicamentos genéricos.

• Nivel 3: medicamentos de marca preferidos. Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y genéricos no preferidos.

• Nivel 4: medicamentos no preferidos. Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos no preferidos.

40 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 40 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

• Nivel 5: medicamentos de especialidad. Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos genéricos de muy alto costo, que pueden requerir un manejo especial y/o monitoreo de cerca.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, busque en la Lista de medicamentos del plan.

El monto que paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de medicamentos?Tiene tres formas de averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que proporcionamos electrónicamente.

2. Visite el sitio web el plan (JourneyRxMedicare.com). La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicio al cliente para averiguar si un medicamento en particular está incluido en la lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?Para determinados medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de forma más efectiva. Estas reglas especiales también

ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo cual hace que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea eficaz para su afección médica y sea seguro y efectivo. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo tenga la misma eficacia médica que un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para recomendarle a usted y a su proveedor que usen dicha opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y los costos compartidos.

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente, esto significa que usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si desea que eliminemos una restricción, deberá usar el proceso formal de apelaciones y solicitar que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no aceptar aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2 para obtener información sobre cómo solicitar las excepciones).

Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es porque es posible que apliquen diferentes restricciones o costo compartido en base a factores como la potencia, la cantidad o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg en vez de 100 mg; uno por día en vez de dos por día; comprimido en vez de líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. Las siguientes secciones proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que aplicamos para ciertos medicamentos.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 41 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 41

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Por lo general, un medicamento “genérico” tiene la misma eficacia que el medicamento de marca y su costo es menor. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, nuestras farmacias de la red de servicios le proporcionarán la versión genérica. Por lo general, no cubrimos un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informa la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otro medicamento cubierto que trate la misma afección funcionarán para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor debe obtener una aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina “autorización previa”. Algunas veces, el requisito para obtener la autorización por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, es posible que su medicamento no sea cubierto por el plan.

Cómo probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos, pero eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si para el tratamiento de la misma afección médica se utilizan tanto el medicamento A como el medicamento  B, el plan puede pedirle que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento  A no es efectivo en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento  B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama "terapia escalonada".

Límites en la cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede obtener al limitar la cantidad del medicamento que puede obtener

cada vez que a usted le despachen su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla al día para un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a un máximo de una pastilla al día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones corresponde a sus medicamentos?La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas en la sección anterior. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en (JourneyRxMedicare.com).

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente, esto significa que usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicio al cliente para saber qué debe hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento. Si desea que eliminemos una restricción, deberá usar el proceso formal de apelaciones y solicitar que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no aceptar aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2 para obtener información sobre cómo solicitar las excepciones).

42 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 42 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubierto?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que usted desearía que esté cubiertoEsperamos que la cobertura de medicamentos le resulte adecuada. Pero es posible que pueda haber algún medicamento con receta médica que esté tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor consideren que debería tomar y que no está en nuestra lista de medicamentos aprobados o sí está pero con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O tal vez el plan cubra una versión genérica del medicamento, pero no la versión de marca que desea tomar.

• El medicamento está cubierto pero existen normas o restricciones adicionales en cuanto a la cobertura de ese medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que se le exija probar primero otro medicamento, para ver si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O bien, puede haber límites en la cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) cubierto durante un período particular. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos la restricción.

• El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más alto de lo que usted piensa que debería ser. El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco niveles de costo compartido diferentes. El monto que paga por su medicamento recetado depende, en parte, del

nivel de costo compartido en que está incluido el medicamento.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

• Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si hay restricciones para su medicamento, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer.

• Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más elevado de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación se detalla lo que usted puede hacer:

• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiarse a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle el suministro temporal de un medicamento cuando el mismo no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido de algún modo. Esto le permitirá tener tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 43 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 43

Para ser elegible para un suministro temporario debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El tipo de cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.

• – O – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo le informa acerca de las restricciones).

2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones siguientes:

• Para los miembros que son nuevos o que estuvieron inscritos en el plan en el último año:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un suministro máximo para 30 días. Si su receta médica indica menos días, autorizaremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días del medicamento. El medicamento recetado debe surtirse en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en cantidades menores en algún momento para evitar el desperdicio).

• Para los miembros que han estado inscritos en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos, si su receta médica indica menos días. Esto es además de la situación de suministro temporal descrita en el punto anterior.

• Para los miembros que tienen un cambio en el nivel de atención:

Si tiene un cambio en el nivel de atención, como si se le da de alta de un hospital a su hogar, o desde un centro de atención a largo plazo a su hogar o un cambio similar en los detalles de la atención, es posible que tenga que surtir nuevas recetas médicas para los medicamentos

que estaba tomando en el hospital o centro de atención a largo plazo. Tenemos procesos establecidos para asegurarnos de que pueda continuar tomando sus medicamentos con receta médica sin tener una brecha en su terapia de medicamentos.

Si usted no es residente de un centro de atención a largo plazo y tiene un cambio en el nivel de cuidado, como que le den el alta de un hospital a su casa, su farmacia le proporcionará automáticamente un surtido de transición de cada uno de los medicamentos que toma. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo y tiene un cambio en el nivel de atención, como el alta del centro de atención a largo plazo a su hogar, su farmacia enviará una solicitud para permitirle que reciba un suministro para hasta 30 días de cada uno de sus medicamentos. Su farmacéutico debería poder identificar, cuando presenta su reclamo de forma electrónica, que la receta médica es el resultado de un cambio en el nivel de atención. Si el farmacéutico no puede identificar eso de su reclamo, él o ella puede llamar al Servicio al cliente de Farmacia para obtener el permiso necesario para surtir su receta médica. Ese número de teléfono se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o bien pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le brindan más información sobre estas opciones.

Puede cambiarse a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que podría ser igual de efectivo para usted. Usted puede llamar a Servicio al cliente para solicitar una lista

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de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que puede ser eficaz para usted. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción que cubra el medicamento de la forma en que usted desearía que lo cubriera. Si su proveedor dice tener razones médicas que justifiquen solicitar una excepción, él puede ayudarlo a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento, aunque no figure en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede solicitarle al plan que realice una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando va a ser retirado del formulario o restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite una excepción al formulario con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el siguiente año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de respaldo de la persona que emite la receta). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado elevado?Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted cree que es muy elevado, a continuación encontrará algunas cosas que puede hacer:

Puede cambiarse a otro medicamento

Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que usted cree que es demasiado elevado, comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente incluido en un nivel de costo compartido más bajo que puede ser eficaz para usted. Usted puede llamar a Servicio al cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que puede ser eficaz para usted. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción en relación al costo compartido para el medicamento, de modo que usted pague un costo menor por este medicamento. Si su proveedor dice tener razones médicas que justifiquen solicitar una excepción, él puede ayudarlo a solicitar una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Los medicamentos en nuestro nivel de especialidad no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuimos la suma de costo compartido para medicamentos en esta categoría.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 45 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 45

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el añoLa mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen a principios de cada año (1 de enero). No obstante, durante el año, el plan podría realizar cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Poner a disposición medicamentos nuevos, incluidos los medicamentos genéricos nuevos. Quizás el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En algunos casos, se elimina un medicamento de la Lista de medicamentos y decidimos no cubrirlo. O bien podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es efectivo.

• Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor.

• Agregar o eliminar una restricción sobre la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones de la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.

Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?Información sobre cambios a la cobertura de medicamentos

Cuando haya cambios a la Lista de medicamentos durante el año, publicaremos información en nuestro sitio web sobre esos cambios. Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en línea regularmente para incluir cualquier cambio que haya tenido lugar después de la última actualización.

A continuación señalamos los momentos en los que recibirá aviso directo si se hacen cambios a un medicamento que está tomando. Puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual).

¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan de inmediato?

Cambios que pueden afectarlo este año: en los siguientes casos, se verá afectado por los cambios en la cobertura durante el año en curso:

• Un nuevo medicamento genérico sustituye un medicamento de marca en la Lista de medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos nuevas restricciones al medicamento de marca).

– Podemos quitar inmediatamente el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con una nueva versión genérica, recientemente aprobada, del mismo medicamento que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agregamos un nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente lo movemos a un nivel de costo compartido más alto o agregamos nuevas restricciones.

– Es posible que no le digamos con anticipación antes de hacer ese cambio, incluso si usted actualmente toma el medicamento de marca.

– Usted y el profesional que le receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

– Si toma el medicamento de marca al momento que hacemos el cambio, le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hicimos. Esto también incluirá información sobre los pasos que puede dar para solicitar una

46 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 46 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

excepción para cubrir el medicamento de marca. Puede que no reciba este aviso antes de que hagamos el cambio.

• Medicamentos poco seguros y otros medicamentos en la Lista de medicamentos que se retiran del mercado.

– Una vez cada tanto, un medicamento puede retirarse repentinamente porque se determina que no es seguro o se retira del mercado por otro motivo. Si esto sucede, retiraremos de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Si toma ese medicamento, le informaremos sobre este cambio de inmediato.

– El profesional que le receta también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

• Otros cambios a los medicamentos de la Lista de medicamentos.

– Podemos hacer otros cambios una vez que el año ha comenzado que afecten los medicamentos que toma. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca o cambiar el nivel de costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca. También podríamos hacer cambios con base en las advertencias de la FDA o nuevas pautas clínicas reconocidas por Medicare. Debemos darle un aviso con al menos 30 días de anticipación o darle una reposición de 30 días del medicamento que toma en una farmacia de la red.

– Después de recibir la notificación del cambio, debe trabajar con su profesional que le receta para cambiar a un medicamento diferente que cubramos.

– Usted y el profesional que le receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectan a las personas

que actualmente toman el medicamento: para cambios en la Lista de medicamentos que no se describieron aquí previamente, si actualmente toma el medicamento, los siguientes tipos de cambios no lo afectarán hasta el 1.º de enero del siguiente año si permanece en el plan:

• Si pasamos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido.

• Si establecemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

• Si retiramos su medicamento de la Lista de medicamentos.

Si alguno de estos cambios ocurre para un medicamento que está tomando (pero no por un retiro del mercado, un medicamento genérico que reemplaza uno de marca u otro cambio indicado en las secciones anteriores), el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1.º de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no note un aumento en sus pagos ni ninguna restricción en su uso del medicamento. Usted no recibirá un aviso directo este año sobre cambios que no lo afecten. Sin embargo, el 1.º de enero del siguiente año, los cambios lo afectarán y es importante verificar la Lista de medicamentos del nuevo año para saber si hubo cambios.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimosEsta sección le informa qué medicamentos son medicamentos “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única excepción: si se determina mediante una apelación que el medicamento solicitado no se excluye de la Parte D y nosotros deberíamos pagarlo o cubrirlo por una situación específica. (Para obtener

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 47 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 47

más información sobre apelar una decisión que tomamos sobre no cubrir un medicamento, consulte la Sección 5.5 del Capítulo 7 de este manual).

A continuación se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se cubriría en la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El “uso no indicado en la etiqueta” es cualquier uso distinto de los que se indican en la etiqueta de un medicamento, según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

– Generalmente, la cobertura para el “uso no indicado en la etiqueta” solo se permite cuando el uso está respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información sobre los medicamentos del servicio de formularios de los hospitales estadounidenses, el Sistema de información de DRUGDEX; para el cáncer, la Red Nacional Integral del Cáncer y Farmacología Clínica, o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su “uso no indicado en la etiqueta”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare:

• Medicamentos que no requieren receta médica (también denominados medicamentos de venta libre).

• Medicamentos utilizados para promover la fertilidad.

• Medicamentos cuando se utilizan para el alivio de la tos o el resfrío.

• Medicamentos cuando se utilizan con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello.

• Vitaminas y productos minerales con receta médica, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con flúor.

• Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.

• Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso.

• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiera que las pruebas asociadas y los servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante como condición de venta.

Si recibe "Ayuda adicional" para pagar sus medicamentos, el programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresíaPara surtir su medicamento recetado, muestre su tarjeta de identificación del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará inmediatamente al plan nuestra parte del costo del medicamento con receta médica cubierto. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.

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Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted?Si no tiene con usted su tarjeta de identificación del plan cuando obtiene su medicamento recetado, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo recoja. (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar al plan los reembolsos).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una hospitalización cubierta por Original Medicare?Si usted ingresa a un hospital por una estadía cubierta por Original Medicare, la Parte A de Medicare generalmente cubrirá el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Cuando sale del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando cumplan con nuestras reglas para la cobertura. Consulte las partes previas de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos.

Si usted ingresa a un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por Original Medicare, la Parte A de Medicare generalmente cubrirá el costo de sus recetas médicas durante su estadía. Si aún se encuentra en un centro de enfermería especializada y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con nuestras reglas para la cobertura. Consulte las partes

previas de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos.

Tenga en cuenta: cuando ingrese, viva o salga de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 8, Cómo finalizar su membresía en el plan, le indica cuándo puede abandonar el plan y unirse a otro plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como un asilo) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si reside en un centro de atención a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte, o si usted necesita más información, por favor comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si se inscribe en un plan cuando ya es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)?

Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene ciertas restricciones, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro total será por un máximo de 31 días, o menos si la receta está extendida para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para prevenir el despilfarro). Si ha sido asegurado del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento,

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nosotros cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta médica indica menos días.

Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que podría ser igual de efectivo para usted. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma en que usted desearía que lo cubra. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare?Su inscripción en Journey Rx Standard no afecta su cobertura de medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple con los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento aún seguirá estando cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, incluso si usted elige no inscribirse en la Parte A o la Parte B.

Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones y a través de Journey Rx Standard en otras situaciones. Pero los medicamentos nunca están cubiertos por la Parte B y por nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinarán si le cobran a la Parte B de Medicare o a Journey Rx Standard por el medicamento.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta médica?Si usted actualmente tiene una póliza de Medigap que incluye la cobertura de medicamentos con receta médica, usted debe comunicarse con

el emisor de Medigap e informarle que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza actual de Medigap, su emisor de Medigap eliminará la parte correspondiente a la cobertura de medicamentos con receta médica de su póliza de Medigap y reducirá su prima.

Cada año, su compañía de seguros de Medigap debe enviarle un aviso en el que debe informar si su cobertura de medicamentos con receta médica es “acreditable" y las opciones de cobertura de medicamentos con receta médica que usted tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es “acreditable”, significa que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). El aviso también explicará cuánto bajaría su prima si retira la parte de cobertura de medicamentos recetados de la póliza de Medigap. Si usted no recibió esta notificación, o si usted no la puede encontrar, póngase en contacto con su compañía de seguros de Medigap y pida otra copia.

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan de seguro grupal para jubilados?¿Tiene, en la actualidad otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica actual con nuestro plan.

En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que recibe de nuestro plan será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo sería la primera en pagar.

Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:

Cada año, su grupo empleador o de jubilados debería enviarle una notificación que indique si su cobertura de medicamentos recetados

50 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 50 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable porque puede necesitarlos más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede necesitar estos avisos para demostrar que ha mantenido la cobertura acreditable. Si usted no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su grupo del empleador o de retirado, puede obtener una copia del administrador de los beneficios de su plan de empleador o de retirado, o del empleador o sindicato.

Sección 9.6 ¿Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Los medicamentos nunca están cubiertos por un hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere algún medicamento para la náusea, un laxante, medicamento para el dolor o un medicamento para la ansiedad que no esté cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir un aviso de la persona que le receta o de su proveedor del centro de cuidados paliativos indicando que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted puede pedir a su proveedor de hospicio o persona que receta que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted solicite a la farmacia para que surta su receta médica.

En el caso que usted revoque la elección de su centro de cuidados paliativos o se le dé de alta del centro de cuidados paliativos, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de hospicio de Medicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que paga por ellos.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y la administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos con seguridadRealizamos revisiones del uso de medicamentos entre nuestros miembros, a fin de ayudar a cerciorarnos de que reciban cuidados seguros y apropiados. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que surte un medicamento. Además, revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como:

• Posibles errores de medicación.

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica.

• Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo.

• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daños si los toma al mismo tiempo.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 51 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D | 51

• Recetas extendidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted toma.

• Cantidades inseguras de analgésicos opioides

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 Programa de manejo de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opiáceos de forma seguraTenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros usen de forma segura sus medicamentos opiáceos con receta u otros medicamentos de los que se abusa frecuentemente. Este programa se llama Programa de manejo de medicamentos (DMP). Si usa medicamentos opiáceos (para el dolor) o benzodiacepinas (para la ansiedad o el sueño) que recibe de varios médicos o farmacias, podemos hablar con sus médicos para asegurarnos de que su uso es adecuado y médicamente necesario. En colaboración con sus médicos, si decidimos que está en riesgo de usar indebidamente o abusar de sus medicamentos opiáceos o benzodiazepinas, podemos limitar la forma en que puede obtener estos medicamentos. Las limitaciones pueden ser:

• Exigirle que reciba todas sus recetas de medicamentos opiáceos o benzodiazepinas en una farmacia.

• Exigirle que reciba todas sus recetas de medicamentos opiáceos o benzodiazepinas de un médico.

• Limitar la cantidad de medicamentos opiáceos o benzodiazepinas que cubrimos para usted.

Si decidimos que una o más de estas limitaciones deben aplicarse a usted, le enviaremos una carta con anticipación. La carta tendrá información que explique los términos de las limitaciones que creemos que deben aplicarse a usted. También tendrá la oportunidad de decirnos qué médicos

y farmacias prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con nuestra determinación de que está en riesgo de abuso de medicamentos recetados o la limitación, usted y el profesional que le receta tienen derecho a solicitar una apelación. Vea el Capítulo 7 para obtener información sobre cómo solicitarnos una apelación.

El DMP puede no aplicarse a usted si tiene determinadas afecciones médicas, como cáncer, o si recibe cuidados paliativos, cuidados al final de su vida, o vive en un centro de atención a largo plazo.

Sección 10.3 Programa de administración de terapia de medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentosTenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades complejas de salud. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo y tienen altos costos de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros reciban el máximo beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama Programa de administración de farmacoterapia (MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas tal vez puedan obtener los servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le dará una revisión integral a todos sus medicamentos. Puede preguntarle cuál es la mejor forma de tomar sus medicamentos, cuáles son sus costos y sobre cualquier problema o pregunta que tenga acerca de su receta y los medicamentos de venta libre. Recibirá un resumen impreso de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción de los medicamentos que recomienda lo que puede hacer para usarlos mejor, con espacio para que tome notas o escriba las preguntas de seguimiento. También recibirá una lista de

52 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 52 | Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos con receta médica de la Parte D

medicamentos personales que incluirá todos los que usted está tomando y por qué los toma.

Es buena idea que revisen su medicamento antes de su visita anual de "Bienestar", de manera que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También, mantenga con usted la lista de sus medicamentos (por ejemplo, junto con su identificación) en caso de que acuda al hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos, automáticamente al programa y le enviaremos información. Si usted decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

†CVS Caremark Part D Services es una compañía independiente que proporciona servicios de administración del beneficio de farmacia.

CAPÍTULO 4Lo que usted paga por los medicamentos

con receta médica de la Parte  D

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Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte DSECCIÓN 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Journey Rx Standard? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de los beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos 58

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . 59

Sección 4.1 Usted continúa en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $435 por sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos y usted paga la suya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de la farmacia donde surta su receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro de medicamento para un mes . . . . . . . 60

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suministro de todo el mes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro de medicamentos a largo plazo (hasta 90 días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $4020. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y no pagará más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de brecha de cobertura hasta que los gastos de desembolso directo alcancen $6350. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos de desembolso directo para los medicamentos con receta médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 55 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 55

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

SECCIÓN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura aparte para el medicamento de la vacuna de la Parte  D y para el costo de su administración. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Sección 8.2 Llame a Servicio al cliente antes de recibir una vacuna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

56 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 56 | Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D

? ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Entre ellos se encuentran "Ayuda adicional" y programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para los medicamentos con receta médica de la Parte D podría no aplicarse a su caso. Hemos incluido un volante por separado, llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene este documento, por favor llame al Servicio al cliente y pida la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura de sus medicamentos 44Este capítulo se enfoca en lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo usamos “medicamentos” para referirnos a los medicamentos recetados de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos están cubiertos conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos de la cobertura de Medicare, según las leyes.

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe saber los fundamentos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus medicamentos recetados y qué normas cumplir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales que explican estos fundamentos:

• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos “Lista de medicamentos”.

– Esta Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos que están cubiertos.

– También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si hay restricciones en su cobertura del medicamento.

– Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en JourneyRxMedicare.com. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 3 de este manual. El Capítulo 3 le proporciona información detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta, que incluye las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también indica qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe acudir a una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 3 para obtener detalles). El Directorio de farmacias incluye una lista de farmacias de la red del plan. También le informa qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta médica para un suministro de tres meses).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 57 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 57

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por los medicamentos cubiertos Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de gastos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos. A la cantidad que usted paga por un medicamento se le llama "costo compartido" y hay tres maneras en las que se le pedirá que pague.

• El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte.

• “Copago” significa que debe pagar un monto fijo cada vez que despacha una receta.

• “Coseguro” significa que debe pagar un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que despacha una receta.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Journey Rx Standard?Como se muestra en la siguiente tabla, hay “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta médica, conforme a Journey Rx Standard. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un suministro de un medicamento surtido o repuesto. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable de la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago de medicamentos.

Etapa 1Etapa de deducible anual

Etapa 2Etapa de cobertura inicial

Etapa 3Etapa de brecha en la

cobertura

Etapa 4Etapa de cobertura

catastróficaUsted comienza en esta etapa de pago cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos.

Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $435 por sus medicamentos ($435 es el monto de su deducible).

(Los detalles están en la Sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de los medicamentos y usted paga la suya.

Luego de que usted (u otra persona en su nombre) alcance el deducible, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya.

Usted permanece en esta etapa hasta que el “total de los costos de medicamentos” hasta la fecha (sus pagos más los pagos de la Parte D del plan) alcance los $4020.

(Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga 25% del precio por los medicamentos de (marca más una parte de la cuota de despacho) y 25% del precio por los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso directo” (sus pagos) hasta la fecha alcanzan un total de $6350 Este monto y las reglas para contar los costos para este monto han sido establecidos por Medicare.

(Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2020).

(Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo).

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SECCIÓN 3 Le enviaremos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de los beneficios de la Part  D” (la “EOB de la Parte D”)Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que ha realizado cuando obtiene sus medicamentos recetados o los repone en la farmacia. De esta forma, podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los cuales hacemos un seguimiento:

• Hacemos un seguimiento a cuánto ha pagado usted. Esto se denomina su gasto de “desembolso directo”.

• Hacemos el seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este costo es la cantidad que usted u otros pagan en su nombre más la cantidad que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios de la Parte  D (a veces se le llama “EOB de la Parte  D”) cuando usted despache una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

• Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre los medicamentos con receta médica que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre.

• Totales del año desde el 1.° de enero. Esto se denomina información “anual hasta la fecha”. Refleja el costo total por medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentosPara hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por medicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. A continuación, se describe cómo puede ayudarnos a mantener actualizada y correcta su información:

• Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica. Para asegurarse de que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que surta sus medicamentos.

• Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. En ocasiones, cuando pague sus medicamentos con receta médica, no recibiremos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus gastos de desembolso directo. Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos directos, puede entregarnos copias de los recibos de los medicamentos que compró. (Si se le cobra un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer eso, consulte el Capítulo 5, Sección 2, de este manual). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:

– Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de nuestro plan.

– Cuando realizó un copago por medicamentos que se suministran conforme a un programa de asistencia al paciente respaldado por fabricantes de medicamentos.

– Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que no pertenecen a la red u otras veces que haya pagado el precio completo por un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 59 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 59

• Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted. Los pagos que efectúen ciertas personas y organizaciones también cuentan para sus gastos de desembolso directo y le ayudan a reunir los requisitos de cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa estatal de asistencia farmacéutica, un programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones de caridad cuentan para los costos directos. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

• Revise el informe escrito que le enviemos. Cuando reciba una Explicación de beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted continúa en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $435 por sus medicamentosLa Etapa de deducible es la primera etapa de pago por su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando surte su receta médica por primera vez en el año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance el monto del deducible del plan, que es de $435 para el 2020.

• Su “costo total” por lo general es más bajo que el precio total normal del medicamento, debido a que nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por sus medicamentos con receta médica de la Parte D antes de que el plan empiece a pagar su parte.

Una vez que usted haya pagado $435 por sus medicamentos, sale de la etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos y usted paga la suya

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde surte su receta médicaDurante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (su importe de copago o de coseguro). Su parte del costo varía según el medicamento y la farmacia donde surta su receta.

El plan tiene cinco niveles de costos compartidos

Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos. Este nivel es el nivel más bajo y, por lo general, contiene los medicamentos genéricos de menor costo.

• Nivel 2: medicamentos genéricos. Este nivel contiene medicamentos genéricos.

• Nivel 3: medicamentos de marca preferidos. Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y genéricos no preferidos.

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• Nivel 4: medicamentos no preferidos. Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos no preferidos.

• Nivel 5: medicamentos de especialidad. Este nivel incluye medicamentos de marca y algunos genéricos de muy alto costo, que pueden requerir un manejo especial y/o monitoreo de cerca.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, busque en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

Lo que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:

• una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido estándar;

• una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido preferido;

• una farmacia que no pertenece a la red del plan;

• la farmacia de pedidos por correo del plan.

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas, consulte el Capítulo 3 de este manual y el Directorio de farmacias del plan.

Por lo general, cubriremos sus recetas médicas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido. Usted puede ir a las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen costo compartido estándar para recibir sus medicamentos con receta médica que están cubiertos. Sus costos pueden ser menores en farmacias que ofrecen costo compartido preferido.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro de medicamento para un mesDurante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.

• “Copago” significa que debe pagar un monto fijo cada vez que despacha una receta.

• “Coseguro” significa que debe pagar un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que despacha una receta.

Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro dependerá del nivel en el que se encuentre el medicamento. Tenga en cuenta:

• Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en la tabla, deberá pagar el menor precio del medicamento. Debe pagar ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

• Cubrimos las recetas que se surtan en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 3 para obtener información acerca de cuándo cubriremos un medicamento recetado surtido en una farmacia fuera de la red.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 61 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 61

Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D:

Nivel

Costo compartido minorista estándar (dentro de la red)

(un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido en farmacia minorista preferida y de pedidos por correo preferidas (dentro de la red)

(un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido en farmacia de pedidos por correo estándar (dentro de la red)

(un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido (dentro de la red) en un centro de atención a largo plazo (LTC)

(un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido fuera de la red

(La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 3 para obtener más detalles)

(un suministro de hasta 30 días)Nivel 1 de costo compartido

(Medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $6 Copago de $2 Copago de $6 Copago de $6 Copago de $6 más el monto de la diferencia, si la hay, en el costo total de la receta médica entre la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

Nivel 2 de costo compartido

(Medicamentos genéricos)

Copago de $10 Copago de $6 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 más el monto de la diferencia, si la hay, en el costo total de la receta médica entre la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

Nivel 3 de costo compartido

(Medicamentos de marca preferidos)

Copago de $31 Copago de $25 Copago de $31 Copago de $31 Copago de $31 más el monto de la diferencia, si la hay, en el costo total de la receta médica entre la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

Nivel 4 de costo compartido

(Medicamentos no preferidos)

Coseguro del 33%

Coseguro del 29%

Coseguro del 33%

Coseguro del 33%

33% de coseguro más el monto de la diferencia, si la hay, en el costo total de la receta médica entre la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

Nivel 5 de costo compartido

(Medicamentos de especialidad)

Coseguro del 25%

Coseguro del 25%

Coseguro del 25%

Coseguro del 25%

25% de coseguro más el monto de la diferencia, si la hay, en el costo total de la receta médica entre la tarifa contratada dentro de la red y el monto facturado por la farmacia fuera de la red.

62 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 62 | Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D

Sección 5.3 Si su médico le receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mesPor lo general, el monto que paga por un medicamento recetado cubre el suministro de un mes completo del medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle un suministro para menos de un mes de medicamentos. Habrá ocasiones en que usted deba pedirle a su médico una receta para menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo, no tendrá que pagar el suministro para el mes completo de ciertos medicamentos.

El monto que paga cuando obtiene el suministro de menos de un mes completo dependerá de si usted es responsable por el pago de coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija de dinero).

• Si es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es para el suministro de un mes completo o para una cantidad menor de días. Sin embargo, debido a que el costo total de los medicamentos será más bajo si obtiene el suministro para menos de un mes completo, el monto que paga será menor.

• Si es responsable por el copago del medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que usted paga por día por su medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de días del medicamento que usted recibe.

• Este es un ejemplo: digamos que el copago por su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por día por su medicamento es de $1. Si usted recibe el

suministro del medicamento por 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago total de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le funcione antes de que tenga que pagar por el suministro de un mes completo. También puede pedirle a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le suministre, menos que el suministro para un mes completo de uno o varios medicamentos, si esto le ayuda a planificar mejor las fechas para volver a surtir las diferentes recetas, de manera que tenga que hacer menos viajes a la farmacia. El monto que paga dependerá de los días de suministro que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo (hasta para 90 días) de un medicamentoPara algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento recetado. Un suministro a largo plazo es para hasta 90 días. (Si desea detalles sobre dónde y cómo recibir un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra qué es lo que paga cuando obtiene un suministro de medicamento a largo plazo (hasta 90 días).

• Tenga en cuenta: si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que se indica en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Debe pagar ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $4020.Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total por los medicamentos con receta médica que surtió y volvió a surtir alcanza

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 63 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 63

el límite de $4020 durante la Etapa de cobertura inicial.

El costo total de sus medicamentos se basa en sumar lo que usted haya pagado y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D:

• Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que obtuvo desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus gastos de desembolso directo). Esto incluye:

– Los $435 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.

– El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.

• Lo que el plan pagó como su parte del costo de medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estuvo inscrito en la Parte D de un plan diferente en cualquier momento durante el año 2020, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos).

La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) que le enviaremos lo ayudará a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $4020 en un año.

Le informaremos si usted alcanza este monto de $4020. Si alcanza esta cantidad, usted dejará de permanecer en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha de cobertura.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento con receta médica cubierto por la Parte D:

Nivel

Costo compartido estándar en farmacia minorista y de pedidos por correo (dentro de la red) (hasta un suministro de 90 días)

Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red) (hasta un suministro de 90 días)

Costo compartido en una farmacia minorista preferida de pedido por correo (dentro de la red) (hasta un suministro de 90 días)

Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $12 Copago de $4 Copago de $4

Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos)

Copago de $20 Copago de $12 Copago de $12

Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos)

Copago de $93 Copago de $75 Copago de $75

Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos no preferidos)

Coseguro del 33% Coseguro del 29% Coseguro del 29%

Nivel 5 de costo compartido (Medicamentos de especialidad)

No disponible No disponible No disponible

64 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 64 | Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D

Sección 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y no pagará más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de brecha de cobertura hasta que los gastos de desembolso directo alcancen $6350Cuando se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga 25% del precio negociado y una parte de la cuota de distribución de los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante cuentan para sus gastos de desembolso directo como si los hubiera pagado usted, y lo ayudará a salir del período sin cobertura.

También recibe cobertura parcial por los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 25% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (75%) no cuenta como parte de los gastos de desembolso directo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y contribuye para que pase la etapa de brecha de cobertura.

Continuará pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 25% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo anuales alcancen el monto máximo que Medicare ha establecido. En 2020, ese monto será $6350.

Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de desembolso directo. Cuando alcanza un límite de desembolso directo de $6350, usted abandona la Etapa de brecha de cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos de desembolso directo para los medicamentos con receta médicaA continuación, encontrará las reglas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos el registro de sus costos de desembolso directo por sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en sus gastos de desembolso directo

Cuando suma sus gastos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se indican a continuación (siempre que sean por medicamentos cubiertos por la Parte D y que haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 3 de este manual):

• El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

– La Etapa de Deducible

– La Etapa de Cobertura Inicial

– La etapa de Brecha de Cobertura

• Cualquier pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan diferente de medicamentos con receta médica de Medicare antes de que se inscribiera en nuestro plan.

Sí importa quién pague:

• Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en sus gastos de desembolso directo.

• Estos pagos también se incluyen si los hacen en su nombre ciertas personas u organizaciones. Esto incluye los pagos de medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las organizaciones de caridad, por los programas de asistencia de medicamentos contra el SIDA, por un programa estatal de asistencia farmacéutica o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos que realiza el Programa “Ayuda adicional” de Medicare.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 65 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 65

Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso directo.

• Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare. Está incluido el monto que paga el fabricante por sus medicamentos de marca. Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluido.

Pasar a la Etapa de cobertura catastrófica:

Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) gastó un total de $6350 en gastos de desembolso directo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de vacío de cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.

Cuando suma sus costos de desembolso directo, no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos recetados:

• El monto que paga por la prima mensual.

• Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.

• Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Los medicamentos que obtiene en farmacias fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Los medicamentos que no están incluidos en la Parte D, incluidos los medicamentos con receta médica cubiertos por las partes A y B, y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

• Los pagos que realiza por los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

• Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras se encuentra en la Etapa sin cobertura.

Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso directo.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud colectivos, incluidos los planes de salud del empleador.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar los costos de los medicamentos con receta médica (por ejemplo, Compensación de los trabajadores).

Recordatorio: si cualquier otra organización, como las mencionadas, paga una parte o todos los gastos de desembolso directo de los medicamentos, debe informar a nuestro plan al respecto. Llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede llevar un registro del total de sus gastos de desembolso directo?

• Lo ayudaremos. El informe de Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) que le enviaremos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la Sección 3 de este capítulo le informa sobre este informe). Cuando alcance un total de $6350 en gastos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de brecha de cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

• Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.

66 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 66 | Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de los medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura en situación catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del añoUsted reúne los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso directo han alcanzado el límite de $6350 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el fin del año calendario.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el que sea mayor:

– ya sea – el coseguro del 5% del costo del medicamento

– – o – $3,60 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que se trata como un genérico y $8,95 de copago por todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura aparte para el medicamento de las vacunas en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacunaNuestro plan brinda cobertura para diferentes vacunas de la Parte D. Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna. La vacuna es un medicamento con receta médica. La vacuna es un medicamento recetado.

• La segunda parte de la vacuna es para el costo de la aplicación de la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna).

– Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

– Otras vacunas se consideran beneficios médicos. Están cubiertas por Original Medicare.

2. Dónde recibe el medicamento de la vacuna.

3. Quién administra la vacuna

Lo que paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

• En algunos casos, cuando reciba la vacuna, deberá pagar el costo total del medicamento de la vacuna y el de la aplicación. Puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 67 Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 67

• En otros casos, cuando reciba el medicamento de la vacuna o la vacuna, deberá pagar solamente su parte del costo.

Para mostrarle cómo funciona esto, aquí se incluyen tres formas comunes en que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de brecha de cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra en la farmacia de la red. (Esta opción depende del lugar donde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).

• Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de aplicación.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

• Cuando recibe la vacuna, paga el costo total de la vacuna y su administración.

• Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo al seguir los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este manual (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que pagó menos el coseguro o copago normal para la vacuna (incluida su administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico, donde se la administran.

• Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna en sí.

• Cuando el médico le aplica la vacuna, deberá pagar el costo total de este servicio. Luego puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto.

• Se le reembolsará el monto que le pagó al médico por la administración de la vacuna menos la diferencia entre el monto que cobró el médico y lo que pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Llame a Servicio al Cliente antes de recibir una vacunaLas normas de cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudarlo. Le recomendamos que llame primero a Servicio al cliente cuando planifique recibir una vacuna. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

• Le podemos informar sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su costo compartido.

• Podemos informarle cómo mantener sus costos bajos al usar los proveedores y farmacias de nuestra red.

• Si no puede acudir a un proveedor y farmacia de la red, podemos informarle qué puede hacer para que le reembolsemos nuestra parte del costo.

CAPÍTULO 5Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos

cubiertos

Evidencia de cobertura para Journey Rx Standard 2020 | 69 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos | 69

Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos|SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus

medicamentos cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan del costo de sus medicamentos cubiertos, puede solicitarnos un reembolso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

SECCIÓN 3 Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa. . . . 71

Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto que adeudamos . . . . . 71

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos todo o una parte del medicamento, puede presentar una apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los gastos de desembolso directo de sus medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

70 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 70 | Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de nuestro plan por sus medicamentos cubiertos, puede solicitarnos un reembolsoEn ocasiones, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que descubra que pagó más de lo que esperaba conforme a las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los dos casos, puede solicitar un reembolso a nuestro plan.

A continuación encontrará algunos ejemplos de situaciones en las que puede solicitar a nuestro plan un reembolso. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura consulte el Capítulo 7 de este manual).

1. Cuando acude a una farmacia fuera de la red para surtir un medicamento

Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresía para surtir un medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviar el reclamo directamente a nosotros. Si esto sucede, deberá pagar el costo total de su medicamento recetado. (Cubrimos los medicamentos recetados obtenidos en las farmacias fuera de la red solo en unas pocas situaciones especiales. Para saber más consulte la Sección 2.5 del Capítulo 3).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

2. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de membresía en el plan.

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

3. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones

Es posible que usted pague el costo completo del medicamento recetado porque ha descubierto que el medicamento, por alguna razón, no está cubierto.

• Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, o podría tener un requisito o restricción de la cual usted no tenía conocimiento o que no debería aplicarse a su caso. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.

• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le paguemos. En algunas situaciones, podemos necesitar más información de su médico para proporcionarle un reembolso de nuestra parte del costo.

4. Si está inscrito en nuestro plan de forma retroactiva

Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de la inscripción incluso puede haber ocurrido en el último año).

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó un gasto de desembolso directo por cualquiera de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, usted puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Debe enviarnos la documentación para que manejemos el reembolso.

Llame a Servicio al cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos un reembolso y

Evidencia de cobertura para Journey Rx Standard 2020 | 71 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos | 71

los plazos para realizar su solicitud. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Todos los ejemplos en esta sección son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso

Sección 2.1 Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pagoEnvíe su solicitud de pago, junto con el recibo que documenta el pago que haya realizado. Es conveniente que saque una copia de sus recibos para sus registros.

Para asegurarse de que nos está brindando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamos para solicitar el pago.

• No es necesario que use el formulario, pero este nos ayudará a procesar la información más rápidamente.

• Descargue una copia del formulario a través de nuestro sitio web (JourneyRxMedicare.com) o llame a Servicio al cliente y solicite el formulario. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

Envíenos por correo la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:

Journey Rx Standard CVS Caremark P.O. Box 52066 Phoenix, Arizona 85072-2066

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 36 meses posteriores a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicio al cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber pagado, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea que le brindemos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa

Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto que adeudamosCuando recibamos su solicitud de pago, le avisaremos si necesitamos que nos brinde información adicional. De lo contrario, consideraremos la solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted respetó todas las reglas para obtener el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener cobertura de sus medicamentos con receta médica de la Parte D). Le enviaremos el pago en los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud.

• Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no respetó todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos a apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos todo o una parte del medicamento, puede presentar una apelaciónSi considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o usted no está de

72 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 72 | Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos

acuerdo con el monto que le pagamos, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, vaya al Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es nuevo en presentar apelaciones, lo ayudará si comienza leyendo la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones y le proporciona definiciones de términos como "apelación". Después de que usted haya leído la Sección 4, puede consultar la Sección 5.5 del Capítulo 7 para obtener información detallada sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los gastos de desembolso directo de sus medicamentosEn algunas situaciones, debería informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. En cambio, nos está informando sobre sus pagos de modo que podamos calcular sus costos directos de forma correcta. Esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.

Aquí se incluyen dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos:

1. Cuando compra un medicamento por un precio menor que nuestro precio

Algunas veces cuando se encuentra en la Etapa de deducible y la Etapa de brecha de cobertura usted puede adquirir sus medicamentos en una farmacia de la red a un precio que es más bajo que nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial por un medicamento. O bien puede tener una tarjeta de descuento que no forme parte de nuestro beneficio y que ofrece un menor precio.

• A menos que se apliquen condiciones especiales, debe acudir a una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe figurar en nuestra Lista de medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos hacer que sus gastos de desembolso directo cuenten para que reúna los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta que: si se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus gastos de desembolso directo y puede ayudar a que usted reúna los requisitos más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

2. Cuando obtiene un medicamento a través del programa de asistencia para el paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos.

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para el paciente que ofrece un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un laboratorio farmacéutico, es posible que pague un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos hacer que sus gastos de desembolso directo cuenten para que reúna los requisitos para la Etapa de cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta que: debido a que usted está obteniendo su medicamento a través del programa de asistencia para pacientes y no mediante los beneficios del plan, nosotros no

Evidencia de cobertura para Journey Rx Standard 2020 | 73 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos | 73

pagaremos ningún costo compartido de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus gastos de desembolso directo y puede ayudar a que usted reúna los requisitos más rápido para la Etapa de cobertura catastrófica.

Dado que no solicita el pago en los dos casos descritos aquí, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 6Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 75 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 75

Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidadesSECCIÓN 1 Nuestro plan debe cumplir sus derechos como miembro del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que sea conveniente para usted (en otro idioma que no sea inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que funcione para usted (en otro idioma que no sea inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos . . . 77

Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Sección 1.4 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de farmacias y sus medicamentos cubiertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Sección 1.5 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Sección 1.6 Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer si considera que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no son respetados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Sección 1.8 Cómo obtener información sobre sus derechos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

76 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 76 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que sea conveniente para usted (en otro idioma que no sea inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.)Para obtener información sobre nosotros de un modo que sea conveniente para usted, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personas y servicio gratuito de intérpretes disponibles para responder preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita, sin costo. Debemos darle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para obtener información de parte nuestra en una forma que le funcione, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o comuníquese con:

Por vía electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY)

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted, llame para presentar

una queja a Journey Rx Standard (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual). También puede presentar una queja ante Medicare si llama al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se incluye con esta Evidencia de cobertura o este correo, o puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener información adicional.

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que funcione para usted (en otro idioma que no sea inglés, en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos, etc.)Para obtener información de parte nuestra en un formato conveniente para usted, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Nuestro plan tiene personas y servicio gratuito de intérpretes disponibles para responder preguntas de miembros discapacitados y de los que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en impresión con letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita, sin costo. Debemos darle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para obtener información de parte nuestra en un formato conveniente para usted, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o comunicarse:

Por vía electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 77 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 77

Por teléfono: 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY)

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted, llame para presentar una queja a Journey Rx Standard (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual). También puede presentar una queja ante Medicare si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente a ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se incluye con esta Evidencia de cobertura o este correo, o puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener información adicional.

Sección 1.2 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, también tiene derecho a surtir o volver a surtir sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin demoras prolongadas. Si considera que no está recibiendo los medicamentos de la Parte D dentro de un período razonable, en el Capítulo 7, Sección 7 de este manual encontrará información sobre lo que puede hacer al respecto. (Si le denegamos la cobertura para sus medicamentos con receta médica y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 7 le informa que puede hacer).

Sección 1.3 Debemos proteger la privacidad de su información médica personalExisten leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo que requieren estas leyes.

• Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

• Gracias a las leyes que protegen su privacidad, usted tiene derechos relacionados con la obtención de la información y control sobre cómo se utiliza su información médica. La siguiente sección, llamada políticas de privacidad de Journey Rx, informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

• Nos aseguramos de que las personas que no tienen autorización no vean ni cambien los registros.

• En la mayoría de las situaciones, si le damos su información médica a cualquier persona que no le esté proporcionando atención ni pague por su atención, se nos exige que obtengamos su permiso por escrito primero. Usted o alguna otra persona a quien usted le haya dado la facultad legal de tomar las decisiones por usted pueden otorgar el permiso por escrito.

• Hay determinadas excepciones que no requieren que obtengamos primero su autorización escrita. Estas excepciones están permitidas o exigidas por la ley.

– Por ejemplo, debemos divulgar información médica a las agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

– Como usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare información médica, incluida la información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigaciones u otros usos, dicha divulgación se realizará conforme las leyes y reglamentaciones federales.

Puede ver la información en sus registros y saber cómo se compartió con otras personas

Tiene derecho a ver sus expedientes médicos que se guardan en el plan y obtener una copia de sus registros. Se nos permite cobrarle una cuota por hacer las copias. También tiene derecho a solicitar que agreguemos información o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica

78 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 78 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

y tomaremos una decisión respecto a si deben realizarse los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Políticas de privacidad de Journey Rx

Nuestro oficial de privacidad tiene la responsabilidad general de implementar y ejecutar las políticas y los procedimientos de privacidad para proteger si información médica protegida. Puede quedarse tranquilo de que hacemos todo lo posible para cumplir las leyes federales y estatales, desde el punto de vista físico, electrónico y procesal, para proteger su información. En algunas situaciones, en las que las leyes del estado proporcionan más protección de la privacidad, cumpliremos las disposiciones de esa norma. Journey Rx exige a todos sus empleados, socios comerciales (como CVS Caremark), proveedores y prestadores que se rijan por las leyes federales y estatales sobre privacidad. Las siguientes son descripciones de cómo se maneja su información médica en toda nuestra administración de su plan de salud.

Manejo permitido de la información médica protegida

En Journey Rx, su información médica protegida es manejada de muchas formas diferentes a medida que administramos sus beneficios del plan de salud. Los siguientes ejemplos le muestran los diversos usos que nos permiten hacer las leyes sin su autorización previa:

Tratamiento. Podemos revelar su información médica protegida a proveedores de atención médica (médicos, odontólogos, farmacias, hospitales u otros proveedores de cuidados) que la soliciten para ayudar en su tratamiento. También podemos revelar su información médica protegida a proveedores de atención médica para intentar brindarle

programas de salud preventiva, detección precoz y administración de enfermedades y casos.

Pago. A fin de administrar sus beneficios, pólizas o contratos médicos, debemos utilizar y revelar su información médica protegida para determinar lo siguiente:

• elegibilidad;

• pago de reclamos;

• utilización y administración de beneficios;

• necesidad médica de su tratamiento;

• coordinación de su atención, beneficios y otros servicios;

• respuestas de reclamos, apelaciones y solicitudes de revisión externa.

También podemos utilizar y revelar su información médica protegida para determinar los costos de la prima, montos de suscripción, tarifas y costos compartidos siempre y cuando no se use información genética para fines de suscripción.

Operaciones de atención médica. A fin de ejecutar nuestras funciones del plan de salud, podemos utilizar y revelar su información médica protegida para proporcionar programas y evaluaciones como los siguientes:

• programas de mejoramiento médico o de reducción de costos de atención médica;

• revisiones de competencia o calificación de profesionales de atención médica;

• programas de detección de fraude o abuso y cumplimiento;

• actividades de evaluación y mejora de la calidad y evaluación de resultados;

• medición de rendimiento y evaluaciones de resultados, análisis de reclamos médicos y proyección de servicios médicos;

• administración de casos, administración de enfermedades y servicios de coordinación de atención.

También podemos revelar su información médica protegida a las filiales y los socios comerciales de Journey Rx (como CVS Caremark) que realizan actividades de pago y operaciones de atención médica a nuestro nombre.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 79 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 79

Recordatorios de servicios. Podemos comunicarnos con usted para recordarle que reciba servicios de salud preventiva o para informarle de alternativas de tratamiento o beneficios y servicios médicos que puedan interesarle.

Uso y revelación adicional

En algunas situaciones, la ley nos permite utilizar y revelar su información médica protegida sin su autorización. Estas incluyen las siguientes:

Exigidas por la ley. Podemos utilizar o revelar su información médica protegida, tal como nos los exigen las leyes estatales o federales, incluida la divulgación al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Asimismo, tenemos la obligación de revelarle a usted su información médica protegida de conformidad con la ley.

Cuestiones de salud pública. Podemos revelar su información médica protegida a una autoridad de salud pública autorizada para actividades de salud pública en el control de enfermedades, lesiones o discapacidades. Por ejemplo, podemos revelar su información médica protegida al registro de inmunizaciones infantiles.

Abuso o abandono. Podemos revelar a las autoridades gubernamentales información sobre abuso, abandono o violencia doméstica según lo exija la ley.

Actividades de supervisión médica. Podemos revelar su información médica protegida a agencias gubernamentales autorizadas para realizar procedimientos gubernamentales o del sistema de atención médica como auditorías, examinaciones, investigaciones, inspecciones y actividades de habilitación.

Acciones legales. Podemos revelar su información médica protegida durante acciones legales, en respuesta a una orden judicial o a un juez administrativo y, en determinados casos, a una citación judicial, un pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal.

Fuerzas de seguridad. Podemos revelar su información médica protegida a oficiales de

organismos de seguridad. Por ejemplo, se puede revelar información en respuesta a una orden o citación judicial o para identificar o ubicar a un sospechoso, un testigo o una persona desaparecida o para dar información sobre víctimas de delitos.

Para médicos forenses, médicos legistas, directores de funerarias y donación de órganos. Podemos revelar su información médica protegida en determinados casos a médicos forenses y legistas durante sus investigaciones. También podemos revelar información médica protegida a directores de funerarias para que puedan realizar sus funciones. También, a organizaciones que manejen donaciones y trasplantes de órganos, ojos o tejidos. Por ejemplo, si usted es donante, podemos revelar registros a un centro de donación de órganos.

Investigación. También podemos revelar información médica protegida a investigadores siempre y cuando se tomen determinadas medidas establecidas para proteger la privacidad. Por ejemplo, podemos revelar información a una universidad para que realice una investigación médica.

Para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad. También podemos revelar su información médica protegida cuanto sea necesario para evitar una amenaza grave e inminente a su salud o su seguridad o la de terceros.

Actividad militar y seguridad nacional. También podemos revelar su información médica protegida a personal de las fuerzas armadas en determinadas circunstancias y a funcionarios federales autorizados por seguridad nacional y para actividades de inteligencia.

Organismos correccionales. Si usted en un interno, podemos revelar su información médica protegida al penal para que puedan proporcionarle atención médica o por seguridad para usted o terceros.

Compensación para trabajadores. Podemos revelar su información médica protegida en virtud de las leyes sobre compensación para trabajadores.

Terceros involucrados en su atención médica. Salvo que nos notifique por escrito, podemos revelar determinada información de facturación a familiares

80 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 80 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

que llamen en su nombre. La clase de información que revelaremos es el estado de un reclamo, el monto abonado y la fecha de pago. Sin embargo, no revelaremos información médica, como diagnósticos ni nombre de proveedores.

Su empleador. Si su cobertura es mediante su empleador, podemos revelarle información para la revisión de datos de reclamos grupales o para realizar una auditoría. Toda la información que podría utilizarse para identificar participantes específicos se elimina salvo que esa identificación sea necesaria.

Su autorización

Todo uso o revelación que no esté descrita en este aviso, incluida la mayor parte de los usos y las divulgaciones de notas de psicoterapia, información médica protegida para propósitos de mercadeo y la venta de información médica protegida, requiere su autorización escrita salvo cuando sea permitido por la ley. Tenga en cuenta que usted puede cancelar su autorización por escrito en cualquier momento.

Sus derechos

Journey Rx desea saber si usted tiene derechos adicionales respecto a su información médica protegida. Sus derechos adicionales están descritos a continuación:

Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar restricciones al modo en que manejamos su información médica protegida para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica según se describe en la sección "Manejo permitido de la información médica protegida" de este manual. Sin embargo, la ley no nos obliga a aceptar esas restricciones. Si aceptamos una restricción, le enviaremos una confirmación escrita y no utilizaremos ni revelaremos su información médica protegida contra la restricción. Si no la aceptamos, se lo notificaremos por escrito.

Derecho a comunicaciones confidenciales. Haremos todo lo posible para adaptarnos a sus solicitudes razonables de comunicarnos con usted sobre su información médica protegida en un lugar alternativo. Para nuestros registros, necesitamos su

solicitud por escrito, salvo en emergencias en las que la solicitud verbal será aceptada. Es importante que entienda que los pagos y la información de pagos pueden enviarse a la dirección original que figura en nuestros registros.

Derecho al acceso. Usted tiene derecho a recibir (o solicitar que reciba una persona designada) mediante solicitud por escrito, una copia de su información médica protegida que esté incluida en un "conjunto designado de registros" con algunas excepciones específicas. Por ejemplo, si su médico determina que sus registros son confidenciales, es posible que no le demos acceso a ellos. También tiene derecho a solicitar una copia electrónica de la información médica protegida que se conserva en formato electrónico.

¿Qué es un conjunto designado de registros?

Es un grupo de registros utilizados para administrar sus beneficios de salud, incluidos los siguientes:

• inscripción;

• pago;

• adjudicación de reclamos;

• registros de administración médica o de casos.

Derecho a modificar su información médica protegida. Usted tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la información médica protegida que esté incluida en un "conjunto designado de registros". Para nuestros registros, su solicitud de modificación debe ser por escrito. Journey Rx no modificará los registros en las siguientes situaciones:

• Journey Rx no tiene los registros que usted quiere modificar.

• Journey Rx no creó los registros que usted quiere modificar.

• Journey Rx determinó que los registros son correctos y están completos.

• Los registros se compilaron previo a una acción o proceso civil, penal o administrativa.

• Los registros están regidos por la Ley Federal de Mejora de Laboratorios Clínicos.

Si usted solicitó una modificación en alguno de estos casos, le notificaremos por escrito que denegamos

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 81 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 81

su solicitud. Usted tiene derecho a presentar una declaración de protesto y nosotros tenemos derecho a refutarla. Tenga en cuenta que no se exige que los cambios de domicilio sean por escrito.

Derecho a ser informado sobre determinadas divulgaciones. Usted tiene derecho a solicitar (por escrito) información sobre las veces que revelamos su información médica protegida por cualquier motivo salvo las siguientes excepciones:

• Tratamiento, pago u operaciones de atención médica según se describe en la sección "Manejo permitido de la información médica protegida" de este manual.

• Divulgaciones que usted o su representante legal autorizaron.

• Otras divulgaciones como las que son por motivos de seguridad nacional.

El requisito por el cual le proporcionamos información sobre las veces que revelamos su información médica protegida se aplica durante seis años a partir de la fecha de divulgación.

Derecho a recibir notificaciones de infracciones respecto a la información médica protegida. En caso de adquisición, uso o divulgación no autorizada de su información médica protegida no asegurada ("infracción"), Journey Rx le notificará dicha infracción, salvo que haya una baja probabilidad de que su información médica protegida se haya visto comprometida.

Cambios futuros

Si bien Journey Rx cumple con las políticas de privacidad descritas en este manual, tenga en cuenta que, en determinadas circunstancias, estas políticas podrían cambiar en el futuro. Por ejemplo, si cambia la ley de privacidad, cambiaremos nuestras políticas para que cumplan con la ley. Si esto ocurriera:

• Publicaremos un aviso en nuestro sitio web, JourneyRxMedicare.com, para la fecha de entrada en vigencia del nuevo aviso, y también proporcionaremos una copia del nuevo aviso o la información sobre el nuevo aviso y cómo obtenerlo, en nuestro siguiente correo masivo anual a los miembros.

• Los cambios se aplicarán a toda la información médica protegida que tengamos en nuestro poder, incluida toda información creada o recibida antes del cambio de aviso.

Preguntas y respuestas

P: ¿Le darán mi información médica protegida a mi familia o a terceros?

R: Compartiremos su información médica protegida con terceros únicamente si se cumplen las siguientes circunstancias:

1. Usted está presente, en persona o por teléfono, y nos da permiso para hablar con un tercero o 2. usted firma un formulario de autorización. Sin embargo, debe tener en cuenta que las leyes estatales no nos permiten revelar determinada información sobre menores, incluido a sus padres.

P: ¿Con quién debo comunicarme para obtener más información o una copia adicional de este aviso?

R: Para obtener más información, hacer preguntas sobre este Aviso de políticas de privacidad o si desea otra copia, visite el sitio web de Journey Rx JourneyRxMedicare.com. También puede llamarnos al 1-877-690-8196 en caso de preguntas o para solicitar formularios.

P: ¿Qué debo hacer si considero que se han violado mis derechos a la privacidad?

R: Si considera que podríamos haber violado sus derechos a la privacidad o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a su información médica protegida, puede tomar una de las siguientes medidas:

1. Llamarnos al número antes indicado.

2. Presentar una queja por escrito ante el departamento de Privacidad a la siguiente dirección:

Privacy Journey Rx P.O. Box 3566 Scranton, PA 18505

3. Notificar al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos. Envíe su queja a:

82 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 82 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, IL 60601

Teléfono de voz (312) 886-2359, número gratuito 1-800-368-1019 Fax (202) 619-3818 o TTY (312) 353-5693.

4. Llamar a la Línea Directa de Voz del HHS al 1-800-368-1019.

Le aseguramos que no tomaremos represalias en su contra si presenta una queja sobre nuestra política de privacidad ante nosotros o ante el HHS.

CVS Caremark es una compañía independiente que proporciona servicios de administración del beneficio de farmacia.

Sección 1.4 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de farmacias y sus medicamentos cubiertosComo miembro de Journey Rx Standard, usted tiene derecho a que le brindemos diversos tipos de información. (Según lo explicado anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información de un modo que a usted le resulte útil. Esto incluye recibir la información en otros idiomas que no sean inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluso cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de medicamentos recetados de Medicare.

• Información sobre nuestras farmacias de la red.

– Por ejemplo, tiene derecho a que le proporcionemos información sobre las farmacias de nuestra red.

– Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias.

– Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en JourneyRxMedicare.com.

• Información sobre su cobertura y las reglas que debe respetar al usar su cobertura.

– Para obtener detalles sobre su cobertura con medicamentos con receta médica de la Parte D consulte los Capítulos 3 y 4 de este manual y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones para su cobertura de ciertos medicamentos.

– Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual).

• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.

– Si usted no tiene cobertura para un medicamento de la Parte D, o si su cobertura tiene alguna restricción, puede solicitarnos una explicación escrita. Tiene derecho a recibir esta explicación incluso si obtuvo el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

– Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué medicamentos de la Parte D tienen cobertura para usted, tiene el derecho de pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no tiene cobertura de la manera que usted desea, consulte el Capítulo 7 de este manual. Este capítulo le brinda detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también le informa

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 83 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 83

cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).

– Si desea solicitar que nuestro plan pague su parte del costo por un medicamento de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este manual.

Sección 1.5 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atenciónTiene derecho a dar indicaciones de lo que se debe hacer en caso de que usted no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo.

A veces, las personas pierden la capacidad de tomar decisiones por sí mismas relacionadas con la atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

• Completar un formulario escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomarlas usted mismo.

• Proporcionar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su atención médica en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se denominan "instrucciones anticipadas". Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y distintas formas de nombrarlas. Documentos denominados “testamento en vida” y "poder legal para la atención médica" son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea usar una “directiva anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe lo que debe hacer:

• Obtener el formulario. Si desea realizar una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que

dan información sobre Medicare. También puede ponerse en contacto con Servicio al cliente para pedir los formularios (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual).

• Llenarlo y firmarlo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que constituye un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

• Dar copias a las personas apropiadas. Debe darles una copia del formulario a su médico y a la persona que mencione en el formulario, que será quien tome las decisiones en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo. Probablemente también desee dar copias a sus amigos cercanos o miembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo hospitalizarán y firmó una instrucción anticipada, lleve una copia al hospital.

• Si lo admiten al hospital, le preguntarán si firmó una instrucción anticipada y si la lleva con usted.

• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde, usted es quien elige si desea completar una instrucción anticipada (incluso si desea firmar una si está hospitalizado). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle la atención o discriminarlo con base en el hecho de haber firmado o no una directiva anticipada.

¿Qué sucede en caso de que sus instrucciones no se respeten?

Si ha firmado una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus instrucciones consignadas en la directiva, podrá presentar una queja ante la agencia que aparece para su estado. Consulte la información en las siguientes páginas para conocer la agencia de su estado.

CALIFORNIA: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

84 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 84 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

Licensing and Certification Program

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 800-554-0354 General: 916-263-5800

POR FAX: 916-263-5840

POR ESCRITO

Licensing and Certification Program 3901 Lennane Drive, Suite 210 Sacramento, CA 95834

SITIO WEB cdph.ca.gov/Programs/CHCQ/LCP/Pages/LandCProgramHome.aspx

Para presentar quejas sobre los médicos:

Medical Board of California Central Compliant Unit

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 800-633-2322 Teléfono: 916-263-2382

POR FAX: 916-263-2435

POR ESCRITO

Medical Board of California Central Complaint Unit 2005 Evergreen Street, Suite 1200 Sacramento, CA 95815

SITIO WEB mbc.ca.gov/Consumers/Complaints

IOWA: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Iowa Department of Inspections and Appeals Health Facilities Division/Complaint Unit

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-877-686-0027

TTY 711

POR FAX: 515-281-7106

POR ESCRITO

Iowa Department of Inspections and Appeals Health Facilities Division/Complaint Unit Lucas State Office Building 321 East 12th Street Des Moines, IA 50319-0083

SITIO WEB dia-hfd.iowa.gov/DIA_HFD/Home.do

Para presentar quejas sobre los médicos:

Iowa Board of Medical Examiners

POR TELÉFONO

515-242-3252 o 515-281-5847: Jefe de Investigación

TTY 711

POR ESCRITO

Iowa Board of Medical Examiners 400 SW 8th Street, Suite C Des Moines, IA 50309-4686

SITIO WEB medicalboard.iowa.gov

MICHIGAN: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Michigan Department of Licensing & Regulatory Affairs

POR TELÉFONO

Número gratuito: 1-800-882-6006 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes

POR FAX: 517 -241-0093

POR ESCRITO

Michigan Department of Licensing & Regulatory Affairs Bureau of Community and Health Systems – Health Facility Complaints PO Box 30664 Lansing, MI 48909

SITIO WEB michigan.gov/lara/0,4601,7-154-63294_72973---,00.html

Para presentar quejas sobre los médicos:

Bureau of Professional Licensing Investigations & Inspections

POR TELÉFONO

517-373-9196 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes

POR ESCRITO

Department of Licensing & Regulatory Affairs BPL/Investigations & Inspections Division P.O. Box 30670 Lansing, MI 48909-8170

SITIO WEB michigan.gov/bpl

MINNESOTA: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 85 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 85

Minnesota Department of Health Office of Health Facility Complaints

POR TELÉFONO

651-201-4201 Número gratuito para todo el país: 1-800-369-7994

TTY 711

POR ESCRITO Minnesota Department of Health Office of Health Facility Complaints P.O. Box 64970 St. Paul, MN 55164-0970

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB health.state.mn.us/index.html

Para presentar quejas sobre los médicos:

Minnesota Board of Medical Practice

POR TELÉFONO

612-617-2130 Número gratuito (únicamente quejas de MN): 1-800-657-3709

TTY 1-800-627-3529 Para llamar a este número debe contar con un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

POR ESCRITO

Minnesota Board of Medical Practice University Park Plaza 2829 University Avenue, S.E., Suite 500 Minneapolis, MN 55414-3246

SITIO WEB mn.gov/boards/medical-practice

MONTANA: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Department of Public Health and Human Services Quality Assurance Division

POR TELÉFONO

406-444-2037

TTY 711

POR ESCRITO

Montana Department of Public Health and Human Services Quality Assurance Division 2401 Colonial Drive P.O. Box 202953 Helena, MT 59602-2953 (Dirección: 2401 Colonial Drive)

SITIO WEB dphhs.mt.gov/qad/QADComplaint

Para presentar quejas sobre los médicos:

Montana Board of Medical Examiners Business Standards Division

POR TELÉFONO

406-841-2362

TTY 711

POR ESCRITO

Montana Board of Medical Examiners Business Standards Division P.O. Box 200513 Helena, MT 59620-0513 (Dirección: 301 S. Park Ave., 4th floor)

SITIO WEB b.bsd.dli.mt.gov/license/bsd_boards/med_board/board_page.asp

NEBRASKA: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Department of Health and Human Services

POR TELÉFONO

402-471-0316

TTY 711

POR ESCRITO

Nebraska Department of Health and Human Services Health Facility Investigation P.O. Box 94986 Lincoln, NE 68509

SITIO WEB dhhs.ne.gov

Para presentar quejas sobre los médicos:

Nebraska Health and Human Services

86 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 86 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

POR TELÉFONO

402-471-0175

TTY 711

POR ESCRITO

Nebraska Health and Human Services Regulation and Licensure Credentialing Division P.O. Box 95164 Lincoln, NE 68509-4986

SITIO WEB dhhs.ne.gov

NUEVA YORK: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Departamento de Salud del Estado de Nueva York

POR TELÉFONO

Línea gratuita: 1-800-804-5447

POR ESCRITO

New York State Department of Health Centralized Hospital Intake Program Mailstop: CA/DCS Empire State Plaza Albany, NY 12237

SITIO WEB health.ny.gov

Para presentar quejas sobre los médicos:

Office of Professional Medical Conduct

POR TELÉFONO

518-402-0836 o al Número gratuito: 1-800-663-6114

TTY 711

POR ESCRITO

Office of Professional Medical Conduct NYS Department of Health Riverview Center 150 Broadway, Suite 355 Albany, NY 12204-2719

SITIO WEB health.ny.gov/professionals/doctors/conduct/frequently_asked_questions.htm

DAKOTA DEL NORTE: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

North Dakota Department of Health

POR TELÉFONO

701-328-2352

TTY 711

POR ESCRITO

North Dakota Department of Health Division of Health Facilities 600 E. Boulevard Ave., Dept 301 Bismarck, ND 58505-0200

SITIO WEB ndhealth.gov

Para presentar quejas sobre los médicos:

North Dakota State Board of Medical Examiners

POR TELÉFONO

701-328-6500

TTY 711

POR ESCRITO

North Dakota State Board of Medical Examiners City Center Plaza 418 E. Broadway, Suite 12 Bismarck, ND 58501

SITIO WEB ndbom.org

DAKOTA DEL SUR: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Office of Health Care Facilities Licensure & Certification

POR TELÉFONO

605-773-3356

TTY 711

POR ESCRITO

South Dakota Department of Health Office of Health Care Facilities Licensure & Certification 615 E. 4th Street Pierre, SD 57501

SITIO WEB doh.sd.gov/providers/licensure/

Para presentar quejas sobre los médicos:

South Dakota State Board of Medical and Osteopathic Examiners

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 87 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 87

POR TELÉFONO

605-367-7781

TTY 711

POR ESCRITO

South Dakota State Board of Medical and Osteopathic Examiners 101 N. Main Ave, Suite 301 Sioux Falls, SD 57104

SITIO WEB sdbmoe.gov

WYOMING: Para presentar quejas sobre instalaciones, como hospitales o centros de enfermería especializada:

Wyoming Office of Healthcare Licensing and Surveys

POR TELÉFONO

307-777-7123

TTY 711

POR ESCRITO

Wyoming Office of Healthcare Licensing and Surveys 6101 Yellowstone Rd., Suite 186C Cheyenne, WY 82002

SITIO WEB health.wyo.gov

Para presentar quejas sobre los médicos:

Wyoming Board of Medicine

POR TELÉFONO

307-778-7053

TTY 711

POR ESCRITO

Wyoming Board of Medicine 130 Hobbs Avenue, Suite A Cheyenne, WY 82002

SITIO WEB wyomedboard.wyo.gov

Sección 1.6 Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomadoSi tiene algún problema o dudas sobre sus servicios o atención cubiertos, el Capítulo 7 de este manual le indica qué puede hacer. Brinda información

detallada sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Cualquier cosa que haga, solicitar una decisión de cobertura, hacer una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de manera justa.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

Sección 1.7 ¿Qué puede hacer si considera que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no son respetados?Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o a la Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de alguna otra cuestión?

Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos, y no fue por discriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema que está teniendo:

• Puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

88 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 88 | Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.8 Cómo obtener más información sobre sus derechosHay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

• Puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• Puede comunicarse con Medicare.

– Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación "Sus derechos y protecciones de Medicare". (La publicación está disponible en medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf).

– O bien, comuníquese al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?A continuación se describe lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene preguntas, llame a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen impresos en la contraportada de este manual). Estamos para ayudarlo.

• Familiarícese con los medicamentos cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener estos medicamentos cubiertos. Utilice este manual de

Evidencia de cobertura para conocer qué está cubierto y las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos.

– Los capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D.

• Si tiene cualquier otra cobertura de medicamentos con receta médica además de su plan, debe informarnos. Llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

– Debemos respetar las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura combinada cuando obtenga los servicios cubiertos de nuestro plan. Este se denomina “coordinación de beneficios” , porque consiste en coordinar los beneficios de medicamentos que obtiene de nuestro plan con los otros beneficios de medicamentos que tiene disponibles. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del Capítulo 1).

• Dígales a su médico y farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Enseñe su tarjeta de membresía cada vez que reciba medicamentos recetados de la Parte D.

Ayude a sus médicos y otros proveedores a que lo asistan dándoles información, haciéndoles preguntas y continuando con su atención.

– Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le proporcionen la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y los médicos acuerden.

– Asegúrese de que sus médicos sepan sobre todos los medicamentos que toma, incluso los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

– Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deberían explicar las cosas de manera que usted pueda entenderlas. Si hace una

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 89 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades | 89

pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

– Debe pagar las primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.

– Para la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando recibe el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar por los medicamentos con receta médica de la Parte D.

– Si obtiene medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.

• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de este folleto para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.

– Si se le pide que pague una multa por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo miembro del plan.

– Si tiene que pagar el monto adicional de la parte D debido a su ingreso anual, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

• Infórmenos si se muda. Si tiene planeado mudarse, es importante que nos lo comunique de inmediato. Llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede acceder al formulario de cambio de dirección en línea en JourneyRxMedicare.com/journey-rx-update-contact-information.

– Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si sale de nuestra área de servicio, tendrá un período de inscripción especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área.

Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área.

– Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así deberá avisarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo contactarlo.

– Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación Ferroviaria). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame al Servicio al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

– Los números telefónicos y los horarios de atención de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual.

– Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 7Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 91 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 91

Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES 93

SECCIÓN 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Sección 1.2 Acerca de los términos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 95

SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones . . . . . . . . . . . 95

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: una visión general . . . . . . . . . . 95

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o hace una apelación . . . . . 95

SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D. . . . . . . . . . . . 96

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Sección 5.3 Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones . . . . . . . . . . . . . . 99

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción . . . . . . . . . . . 99

Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y otros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones sobre medicamentos de la Parte D. . . . . 105

CÓMO PRESENTAR QUEJAS 106

SECCIÓN 7 Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Sección 7.1 ¿Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de queja?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Sección 7.2 La manera formal de decir “presentar un reclamo” es “presentar una queja formal” . . . . . 108

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

92 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 92 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 7.4 También puede presentar quejas por la calidad de la atención a la Organización para el mejoramiento de la calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Sección 7.5 También puede informarle a Medicare sobre su queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 93 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 93

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietudEste capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y resolver sin demora sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que tanto usted como nosotros debemos respetar.

¿Cuál utiliza? Eso dependerá del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que deberá usar.

Sección 1.2 ¿Cuáles son los términos legales?Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados en este capítulo contienen términos legales técnicos. La mayoría de la gente no conoce muchos de estos términos que pueden resultar difíciles de entender.

Para simplificarlo, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales mediante el uso de palabras más sencillas en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, este capítulo en general indica “presentar un reclamo” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de cobertura” o “determinación en riesgo”, y “Organización independiente de revisión” en vez de “Entidad de revisión independiente”. También utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces muy importante, que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer los términos que debe utilizar le ayudará

a comunicarse más claramente y con exactitud cuando se esté tratando su problema y a obtener la ayuda o información para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relación con nosotros

Sección 2.1 Cómo obtener más información y asistencia personalizadaEn ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto es especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para dar el próximo paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente.

Siempre estamos dispuestos a ayudarlo. Sin embargo, en algunas situaciones, es posible que también desee recibir ayuda o asesoramiento de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP). Este programa del gobierno ha capacitado asesores en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan médico. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debe utilizar para resolver el problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle asesoramiento sobre lo que puede hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Puede encontrar algunos números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual.

94 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 94 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, se detallan dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para resolver su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de quejas?Si tiene un problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que corresponden a su situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.

Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ

Su problema o inquietud, ¿son sobre los beneficios y la cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados).

Vaya a la próxima sección de este capítulo, Sección 4, “Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones”.

Pase a la Sección 7 al final de este capítulo: “Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros aspectos”.

Sí.Mi problema está relacionado con

los beneficios o la cobertura.

No.Mi problema no está

relacionado con los beneficios o la

cobertura.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 95 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 95

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: una visión generalEl proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con los beneficios y la cobertura de medicamentos con receta médica, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se utiliza para tratar temas como si un medicamento está cubierto o no y cómo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica.

Estamos tomando una decisión de cobertura para usted cuando decidimos lo que está cubierto y cuánto pagamos. En algunos casos es posible que decidamos que Medicare no cubre o dejó de cubrir el medicamento. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con dicha decisión, puede “apelarla”. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando apela una decisión por primera vez, a esto se le llama Apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos

para verificar si respetamos todas las reglas de manera adecuada. Su apelación será manejada por revisores distintos a los que tomaron la decisión no favorable original. Cuando finalizamos la revisión, le hacemos saber nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante, puede solicitar una “decisión de cobertura rápida” o expedita o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si negamos la totalidad o una parte de su apelación de Nivel 1, puede solicitar una apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 se realiza por medio de una organización independiente que no tiene relación con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2, usted puede recurrir a muchos otros niveles de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación¿Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal de Asistencia con el seguro médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico u otra persona que recete pueden realizar la solicitud por usted. Para medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico u otra persona con autorización para recetar pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona autorizada para recetar deben ser designados como sus representantes.

• Usted puede pedir que alguien actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante”

96 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 96 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

– Puede haber alguien que ya esté autorizado legalmente para actuar como su representante según la ley estatal.

– Si desea que un amigo, pariente, su médico u otra persona autorizada para recetar u otra persona sea su representante, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Nombramiento de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web JourneyRxMedicare.com). El formulario le da permiso a esa persona para que actúe en su nombre. Debe tener su firma y la firma de la persona que usted desea que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene derecho a contratar a un abogado que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado a través del colegio local de abogados u otro servicio de referencia. También existen grupos que le prestarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. No obstante, no es necesario contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía a los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, probablemente deba leerla antes de comenzar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D y desea que le reembolsemos por un medicamento de la Parte DSus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para tener cobertura, el medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que es ya sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 3, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).• Esta sección únicamente trata sobre sus

medicamentos de la Parte D. Para simplificarlo, en general, decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

• Para obtener detalles sobre qué significa medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y las restricciones de cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo qué debe pagar por sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 97 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 97

Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D

Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “decisión de cobertura”.

A continuación se presentan algunos ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar sobre los medicamentos de la Parte D: • Nos solicita que hagamos una excepción, lo que

incluye:– Cubrir un medicamento de la Parte D que no se

encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).

– Solicitarnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).

– Solicitar pagar un monto de costo compartido más bajo para un medicamento cubierto en un nivel de costo compartido más alto.

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto y si cumple con las reglas de cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), del plan pero exigimos que obtenga aprobación de nuestra parte antes de que lo cubramos).– Tenga en cuenta: si la farmacia le indica que no

puede surtir su medicamento según lo indicado en la receta, recibirá una notificación por escrito que explicará cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que ya compró. Esto es una solicitud de decisión de cobertura relacionada con el pago.

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección brinda información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla para determinar qué parte contiene información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si se encuentra en esta situación:

¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción sobre un medicamento cubierto?

Puede solicitar que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 5.2 de este capítulo.

¿Quiere que cubramos un medicamento que figura en nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con las reglas o restricciones (como obtener la aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura.

Avance a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos un reembolso del medicamento que ya recibió y pagó?

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Avance a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea?

Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos).

Avance a la Sección 5.5 de este capítulo.

Puede hacer lo siguiente:

98 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 98 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción?Si un medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría, puede solicitar que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Si solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada deberá explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. A continuación encontrará tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otra persona autorizada puede solicitar que hagamos:

1. Cubrir para usted un medicamento de la Parte D que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La abreviamos como “Lista de medicamentos”).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, debe pagar el monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 4. No puede solicitar una excepción al copago o monto de coseguro que le exigimos que pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que corresponden a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 3).

Términos legales

Solicitar que se elimine una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Las normas y las restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

– El requisito de utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

– Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto, en ocasiones, se denomina “autorización previa”).

– El requisito de probar un medicamento distinto primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapia escalonada”).

– Límites en la cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede recibir.

• Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y exonerar alguna restricción, usted puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan está incluido en uno de los cinco niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo compartido, menos pagará como parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto algunas veces se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

• Si nuestra Lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su afección médica que están en un nivel de costo compartido menor que su medicamento, puede pedirnos que cubramos ese medicamento en el monto de costo compartido que se aplica al medicamento alternativo. Esto reducirá su parte del costo del medicamento.

– Si el medicamento que toma es un producto biológico, puede pedirnos que cubramos su medicamento en el monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo con contiene productos biológicos alternativos para tratar su afección.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 99 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 99

– Si el medicamento que toma es un medicamento de marca, puede pedirnos que cubramos su medicamento en el monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo con contiene medicamentos de marca alternativos para tratar su afección.

– Si el medicamento que toma es un medicamento genérico, puede pedirnos que cubramos su medicamento en el monto de costo compartido que se aplica al nivel más bajo con contiene medicamentos de marca o genéricos alternativos para tratar su afección.

• No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento en el nivel 5 (Nivel de especialidad).

• Si aprobamos su solicitud de una excepción de niveles y hay más de un nivel de costo compartido con medicamentos alternativos que no puede tomar, por lo general pagaremos el monto más bajo.

Sección 5.3 Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepcionesEl médico debe informarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional que recete debe otorgarnos una declaración por escrito en la que explique las razones médicas para la solicitud de la excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que recete cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección específica. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo es tan efectivo como el medicamento que solicita y no produce más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente, no aprobaremos su solicitud de una excepción. Si nos solicita una excepción de nivel, por lo general no aprobaremos su solicitud a menos que los medicamentos alternativos en los niveles de costo compartido más bajos no le den a usted el mismo resultado.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud.

• Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta finalizar el año del plan. Esto se aplica siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y que dicho medicamento siga siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su condición.

• Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión a través de la presentación de una apelación. En la Sección 5.5 se indica cómo presentar una apelación en caso de que rechacemos su solicitud.

En la siguiente sección se informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepciónPaso 1: puede solicitarnos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida". No podrá solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reembolso por un medicamento que ya compró.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax para realizar la solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que recete) puede hacer esto. También puede tener acceso al proceso de la decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D. O bien, si nos solicita que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección llamada A dónde enviar una solicitud en la que solicita que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que recibió.

• Usted o su médico o alguna otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo

100 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 100 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

• Si desea que le reembolsemos el monto de un medicamento, lea el Capítulo 5 de este manual: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en las que puede solicitar un reembolso. También le indica cómo enviar la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado.

• Si está solicitando una excepción, proporcione la "declaración de respaldo”. Su médico u otro emisor de recetas médicas deben proporcionar los motivos médicos de la excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se conoce como: “declaración de respaldo”). Su médico u otro profesional que recete pueden enviar la declaración a nuestro plan por fax o correo. O su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si es necesario. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 5.2 y 5.3.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de los CMS o en el formulario de nuestro plan, que están disponibles en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, solicite que le proporcionemos una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación de cobertura expedita”.

• Cuando emitimos nuestra decisión, usamos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le responderemos en el término de 72 horas después de recibir

la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos en el término de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

– Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si solicita un medicamento que todavía no recibió. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos pide el reintegro del pago de un medicamento que ya ha comprado).

– Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar puede perjudicar gravemente su salud o afectar su capacidad para funcionar.

• Si su médico u otro profesional que recete nos informan que su estado de salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, acordaremos brindarle una decisión de cobertura rápida.

• Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que recete), nuestro plan decidirá si su estado de salud requiere que le proporcionemos una decisión de cobertura rápida.

– Si decidimos que su afección médica no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indique (y, en su lugar, utilizaremos los plazos estándar).

– Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que recete solicitan la decisión de cobertura rápida, le brindaremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.

– Además, la carta le informará cómo presentar un reclamo sobre nuestra determinación de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una queja "rápida", lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24 horas. (El proceso de presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 101 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 101

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

– Por lo general, esto significa 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le responderemos en el término de 24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

– Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, debemos proporcionarle la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no recibió

• Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

– Por lo general, esto significa 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le responderemos en el término de 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

– Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre

esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó.

– Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago para un medicamento que ya compró

• Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

– Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, también debemos enviarle el pago dentro de los 14 días calendario después de haber recibido la solicitud.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le diremos cómo apelar.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted debe decidir si desea presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedir que reconsideremos, y posiblemente, cambiemos, la decisión que tomamos.

102 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 102 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)Términos legales

Una apelación al plan sobre la decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.

Paso 1: debe comunicarse con nosotros para presentar su apelación de Nivel 1. Si su estado de salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros.

– Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o mediante nuestro sitio web, para cualquier propósito relacionado con la apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo ponerse en contacto con nosotros si desea hacer solicitar una decisión de cobertura o apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D.

• Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación por escrito, a través de una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación si nos llama al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo ponerse en contacto con nosotros si desea solicitar una decisión de cobertura o apelación sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D).

• Si usted solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamándonos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está haciendo una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo

de los CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

• Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifique, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de motivos válidos para no cumplir con el plazo límite incluyen que usted haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o le proporcionamos la información incorrecta o incompleta acera del plazo límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

– Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación.

– Si lo desea, tanto usted como su médico u otra persona autorizada para recetar pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina “redeterminación expedita”.

• Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que usted aún no recibió, usted y su médico u otro profesional que recete deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la Sección 5.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le brindamos nuestra respuesta.

• Cuando revisamos su apelación, volvemos a examinar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su médico u otra persona

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 103 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 103

autorizada para extender recetas, a fin de obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le informaremos antes nuestra respuesta si su estado de salud así lo requiere.

– Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el cual será revisada por una Organización de revisión independiente. (Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones).

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que acordamos en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa y cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar"

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación por un medicamento que todavía no recibió. Le informaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su afección médica así lo requiere. Si considera que su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida.”

– Si no le damos una respuesta en un plazo de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el cual será revisada por una organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó.

– Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero no después de 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

– Si aprobamos su solicitud de que le paguemos un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa y cómo puede apelar nuestra decisión.

• Si solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de que recibimos su solicitud.

– Si no le respondemos en 14 días de calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el cual una organización independiente la revisará. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es positiva para una parte o para todo lo que solicitó, también debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido la solicitud.

• Si nuestra respuesta es negativa para una parte o para todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué nuestra respuesta fue negativa. También le diremos cómo apelar.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

• Si no aprobamos su apelación, puede optar por aceptar esta decisión o continuar con la presentación de otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación irá al Nivel 2 del proceso de apelación (vea a continuación).

104 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 104 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra apelación. Si decide realizar una apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal para la “Organización de revisión independiente” es la “Entidad independiente de revisión”. A veces se denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: Para hacer una apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona autorizada para emitir recetas médicas) debe comunicarse con la Organización de revisión independiente y solicitar la revisión de su caso.

• Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá instrucciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 ante la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, qué plazos debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando usted hace una apelación ante la Organización de revisión independiente, enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta información se le llama “expediente de caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

• Usted tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de revisión independiente para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de revisión independiente llevará a cabo una revisión de su apelación y le brindará una respuesta.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare

elige para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan.

• Los revisores de la Organización de revisión independiente examinarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.

Plazos para “apelaciones rápidas” en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de revisión independiente.

• Si la organización de evaluación acepta darle una "apelación rápida", debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un lapso de 72 horas después de que reciba su solicitud de apelación.

• Si la Organización de revisión independiente responde afirmativamente a lo solicitado, en forma total o parcial, debemos brindar la cobertura del medicamento aprobada por la organización de evaluación dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de evaluación.

Plazos para una "apelación estándar” en el Nivel 2

• Si usted tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de que reciba su apelación si se trata de un medicamento que todavía no recibió. Si solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 14 días calendario después de que reciba su solicitud.

• Si la respuesta de la Organización de revisión independiente es positiva para una parte o para todo lo que solicitó:

– Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de evaluación dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización de evaluación.

– Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviar el

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 105 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 105

pago en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la respuesta de la organización de revisión sobre su apelación es negativa?

Si esta organización no aprueba su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le conoce como "apoyar la decisión". También se denomina "rechazar su apelación").

Si la Organización de revisión independiente “respalda la decisión” usted tiene el derecho a una apelación del Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita es menor, no puede presentar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es la final. La notificación que recibe de la Organización de revisión independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dinero de la cobertura que solicita cumple con los requisitos, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (un total cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, la información detallada sobre cómo hacerlo se encuentra en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

• Un juez de derecho administrativo o un árbitro se encarga de la apelación de Nivel 3. La Sección 6 en este capítulo le brinda más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 6 Llevar su apelación al Nivel 3 y otros superiores

Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones sobre medicamentos de la Parte DEsta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con un determinado monto en dólares, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el monto en dólares es menor, ya no puede apelar. La respuesta que recibe por escrito a la apelación de Nivel 2 le explica con quién debe comunicarse y lo que debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones en las que se hacen apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de la misma manera. A continuación le mostramos quién se encarga de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación del

Nivel 3

Un juez (llamado Juez de derecho administrativo) o un árbitro que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación se termina. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el juez de derecho administrativo o un árbitro en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o realizar el pago antes de 30 días calendario posteriores a la recepción de la decisión.

• Si el Juez de derecho administrativo o el árbitro rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no finalizar.

– Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza.

– Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez

106 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 106 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

de derecho administrativo o árbitro abogado no aprueba su apelación, la notificación que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.

Apelación del

Nivel 4

El Consejo de apelaciones de Medicare (el Consejo) revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo es parte del gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación se termina. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones expeditivas) o realizar el pago antes de 30 días calendario posteriores a la recepción de la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede o no finalizar.

– Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza.

– Si no desea aceptar la decisión, usted podría pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo rechaza su apelación, la notificación que obtenga le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten hacerlo, en el aviso escrito también se mencionará a quién debe contactar y lo que debe hacer a continuación si desea seguir con la apelación.

Apelación del

Nivel 5

Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

CÓMO PRESENTAR RECLAMOS

SECCIÓN 7 Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al cliente u otras inquietudes

? Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o el pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 7.1 ¿Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos?Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de reclamos se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el Servicios al cliente que usted recibe. A continuación se incluyen ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el proceso de quejas.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 107 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 107

Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”.

Reclamo Ejemplo

Calidad de su atención médica • ¿No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió?

Respeto de su privacidad • ¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información suya que usted considera confidencial?

Falta de respeto, atención al cliente deficiente u otras conductas negativas.

• ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?• ¿No está satisfecho con el trato que le dio Servicio al cliente?• ¿Siente que se lo alienta a abandonar el plan?

Tiempos de espera • ¿Algún farmacéutico lo ha hecho esperar demasiado tiempo? ¿O nuestro Servicio al cliente u otro personal del plan?

– Los ejemplos incluyen largas esperas en el teléfono o al solicitar un medicamento con receta médica.

Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza o las condiciones de una farmacia?

Información que le proporcionamos

• ¿Considera que no le informamos sobre algún dato que debimos comunicarle?• ¿Considera que la información escrita que le hemos enviado no es clara?

Puntualidad

(Estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en lo que respecta a las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar una apelación se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso de presentación de reclamos.Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que nuestro plan no le responde con suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo por nuestra demora. Estos son algunos ejemplos:• Si nos pidió que le demos una “decisión de cobertura rápida” o una "apelación rápida", y

nosotros respondimos de forma negativa, puede presentar un reclamo.• Si considera que nuestro plan no cumple con los plazos para tomar una decisión de

cobertura o para responder a una apelación que ha hecho, puede presentar un reclamo.• Cuando se revisa una decisión de cobertura que hayamos tomado y nuestro plan debe

cubrir o reembolsarle el costo de ciertos medicamentos, existen plazos que se deben aplicar. Si considera que no estamos cumpliendo estas fechas límite, puede presentar una queja.

• Cuando nuestro plan no toma una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar una queja.

108 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 108 | Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 7.2 La manera formal de decir “presentar un reclamo” es “presentar una queja formal”Términos legales

• Lo que en esta sección se denomina “reclamo” también se llama “queja formal”.

• Otro término para "efectuar un reclamo" es "presentar una queja formal".

Otra forma de decir "mediante el proceso de reclamos" es "mediante el proceso para presentar una queja formal".

Sección 7.3 Paso a paso: presentar una quejaPaso 1: Comuníquese con nosotros lo antes posible, ya sea por teléfono o por correo.

Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al cliente. Si es necesario que usted haga algo más, Servicio al cliente se lo informará. Comuníquese a Servicio al cliente al 1-877-690-8196. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si planteó su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

• A esto lo llamamos Proceso de presentación de quejas de Journey Rx Standard. Los miembros pueden presentar una queja al plan de manera oral o por escrito en menos de 60 días después del evento o incidente que provoca esta queja según se menciona en esta EOC; sin embargo, las quejas por la calidad de la atención que se presentan directamente a la Organización para el mejoramiento de calidad pueden presentarse e investigarse después de un plazo de 60 días. La queja escrita se debe enviar por correo a la dirección para reclamos que se encuentra en el Capítulo 2. Consulte los puntos que figuran a continuación para más detalles.

• Debe comunicarse de inmediato con Servicio al cliente, ya sea por teléfono o por escrito. El reclamo se debe efectuar en el plazo de 60 días después de ocurrido el problema que desea comunicar.

• Si está presentando un reclamo porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una "apelación rápida", automáticamente le otorgaremos un reclamo “rápido". Si tiene un reclamo “rápido”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina “reclamo rápido” también se llama “queja expedita”.

Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja, podremos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su condición médica nos exige que respondamos rápidamente, lo haremos.

• La mayoría de los reclamos se responden en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días corridos adicionales (44 días corridos en total) para responder a su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con alguna parte o con la totalidad de su reclamo o no nos responsabilizamos por el problema que nos informa, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.

Sección 7.4 También puede presentar reclamos por la calidad de la atención a la Organización para el Mejoramiento de CalidadPuede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 109 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) | 109

Cuando su reclamo está relacionado con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su reclamo a la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo por la calidad de la atención recibida directamente a esta organización (sin presentar el reclamo a nuestro plan).

– La Organización para el Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica, financiados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare.

– Para averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este manual. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja.

• O puede presentar su reclamo ante ambos al mismo tiempo. Si desea, puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención a nosotros y también a la Organización para el mejoramiento de la calidad.

Sección 7.5 También puede informarle a Medicare sobre su quejaPuede presentar una queja sobre Journey Rx Standard directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese en medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud o si considera que el plan no está abordando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

CAPÍTULO 8Cómo finalizar su membresía en el plan

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 111Capítulo 8: cómo finalizar su membresía en el plan | 111

Capítulo 8: cómo finalizar su membresía en el planSECCIÓN 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Sección 1.1 Este capítulo explica cómo finalizar su membresía en nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Sección 2.1 Generalmente, puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual . . . . 112

Sección 2.2 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Período de inscripción especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? . . . 114

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Sección 3.1 Generalmente, puede finalizar su membresía al inscribirse en otro plan. . . . . . . . . . . . . . . . 114

SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, deberá seguir obteniendo los medicamentos a través de nuestro plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, seguirá siendo miembro de nuestro plan . . . . . . . . . . . . . 117

SECCIÓN 5 Journey Rx Standard debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones . . 117

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su membresía en nuestro plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

112 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 112 | Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este capítulo explica cómo finalizar su membresía en nuestro planEl proceso para finalizar su membresía en Journey Rx Standard puede ser voluntario (por elección propia) o involuntario (no por elección propia):

• Puede ser que usted abandone nuestro plan porque decidió que desea hacerlo.

– Solamente existen ciertos períodos durante el año, o ciertas situaciones, en que puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 informa cuándo puede finalizar su membresía en el plan.

– El proceso para terminar voluntariamente su membresía puede variar según el tipo de cobertura que elija. La Sección 3 le informa cómo finalizar su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas en las que usted no elije retirarse, pero está obligado a finalizar su membresía. La Sección 5 brinda información sobre situaciones en las que debemos finalizar su afiliación.

Si usted deja nuestro plan, debe continuar recibiendo los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan hasta que termine su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?Usted puede finalizar su afiliación a nuestro plan sólo durante determinados momentos del año, denominados períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el período de inscripción anual. En determinadas situaciones, puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Generalmente, puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anualPuede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como “Período anual de inscripción abierta”). Este es el período en que debería revisar su cobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Nota: Si está en un programa de manejo de medicamentos, es posible que no pueda cambiarse de plan. La Sección 10 del Capítulo 3 le informa más sobre los programas de manejo de medicamentos.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Puede escoger seguir con su cobertura actual o modificarla para el año siguiente. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

– Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

– Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare separado.

• Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya elegido quedar fuera de la inscripción automática.

– o bien – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que establece un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A (cobertura hospitalaria) y la Parte B (cobertura médica) de Medicare. Algunos planes médicos de Medicare también incluyen la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D.

• Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se cancelará su inscripción en Journey Rx Standard cuando comience

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 113Capítulo 8: cómo finalizar su membresía en el plan | 113

la cobertura de su nuevo plan. No obstante, si elige un plan de Pago por Servicio Privado (Private Fee-For-Service) sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorros médicos (Medical Savings Account) de Medicare o un Plan de Costo (Cost Plan) de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir inscrito en Journey Rx Standard para obtener cobertura de medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.

Tenga en cuenta: si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Vea la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su afiliación finalizará cuando su cobertura del nuevo plan empiece el 1 de enero.

Sección 2.2 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Período de inscripción especialEn determinadas situaciones, los miembros de Journey Rx Standard pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros períodos del año. Esto se conoce como Período de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para el Período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones aplica a su caso, usted puede ser elegible para finalizar su membresía durante un Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos. Si desea obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare

o visitar el sitio de Internet de Medicare (medicare.gov):

– Si se mudó fuera del área de servicio del plan.

– Si usted cuenta con Medicaid.

– Si es elegible para obtener "Ayuda adicional" para pagar sus medicamentos con receta médica de Medicare.

– Si no cumplimos con el contrato que tenemos con usted.

– Si recibe atención en una institución, como un hogar para ancianos o un hospital de atención a largo plazo (LTC).

– Si se afilia al Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido (PACE, por sus siglas en inglés). PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si PACE está disponible en su estado, por favor comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nota: Si está en un programa de manejo de medicamentos, es posible que no pueda cambiarse de plan.

• ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un período de inscripción especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar la cobertura de salud y la de medicamentos recetados de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

– Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

– Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.

• Si recibe "Ayuda adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos con receta médica: si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a

114 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 114 | Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan

Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación:

• Puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este manual).

• Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted 2020.

– Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo reciben en el término de un mes después de su ingreso.

– También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare, al número que aparece a continuación.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Generalmente, puede finalizar su membresía al inscribirse en otro planPor lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, usted simplemente debe inscribirse en otro plan de salud durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, hay dos situaciones en que debe finalizar su membresía de una forma diferente:

• Si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta

menos que usted haya elegido quedar fuera de la inscripción automática.

– o bien – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que establece un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A (cobertura hospitalaria) y la Parte B (cobertura médica) de Medicare. Algunos planes médicos de Medicare también incluyen la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D.

• Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se cancelará automáticamente su inscripción en Journey Rx Standard cuando comience la cobertura de su nuevo plan. No obstante, si elige un plan de Pago por Servicio Privado (Private Fee-For-Service) sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorros médicos (Medical Savings Account) de Medicare o un Plan de Costo (Cost Plan) de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir inscrito en Journey Rx Standard para obtener cobertura de medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.

Nota: Si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica durante 63 días o más, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Vea la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía usualmente terminará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 115Capítulo 8: cómo finalizar su membresía en el plan | 115

médica de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan.

• Si se inscribe en un plan de Pago por Servicio Privado (Private Fee-for-Service) sin cobertura de medicamentos con receta médica, un plan de Cuenta de ahorros médicos (Medical Savings Account) de Medicare o un Plan de Costo (Cost Plan) de Medicare, la inscripción en el plan nuevo no finalizará su membresía en nuestro plan. En este caso, usted puede inscribirse en ese plan y mantener Journey Rx Standard para su cobertura de medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare o pedir que se cancele su inscripción en nuestro plan.

Si usted está en una de estas dos situaciones y desea retirarse de nuestro plan, hay dos maneras que usted puede solicitar que se cancele su inscripción:

• Puede realizar la solicitud por escrito. Comuníquese con Servicio al cliente si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• – o bien – puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Tenga en cuenta: Si anula su inscripción en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare y queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare). Vea la Sección 5 del Capítulo 1 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

116 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 116 | Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan

La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su inscripción a nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Debe hacer lo siguiente:

• Otro plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

• Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos con receta médica de Medicare entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

• Se cancelará su inscripción en Journey Rx Standard automáticamente cuando comience la cobertura de su plan nuevo.

• Un plan de salud de Medicare. • Inscríbase en el plan de atención médica de Medicare antes del 7 de diciembre.

En la mayoría de los planes de salud de Medicare, cuando comience la cobertura de su plan nuevo, se cancelará su inscripción en Journey Rx Standard automáticamente.

No obstante, si elige un plan de Pago por Servicio Privado sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorros médicos de Medicare o un Plan de Costo de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y seguir inscrito en Journey Rx Standard para obtener cobertura de medicamentos. Si desea abandonar nuestro plan debe inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o solicitar que se cancele su inscripción. Para solicitar que se cancele su inscripción, debe enviarnos una solicitud por escrito (comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) si necesita más información sobre cómo hacer esto) o comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta médica de Medicare separado.

– Tenga en cuenta: Si anula su inscripción en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos con receta médica, tal vez deba pagar una multa por inscripción tardía si luego se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al cliente si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).

• También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar cancelar su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 117Capítulo 8: cómo finalizar su membresía en el plan | 117

SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, deberá seguir obteniendo los medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, seguirá siendo miembro de nuestro planSi abandona Journey Rx Standard, es posible que deba pasar algún tiempo antes de que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener más información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, debe seguir obteniendo sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta médica únicamente se cubren si se surten en una farmacia de la red, incluso a través de nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.

SECCIÓN 5 Journey Rx Standard debe finalizar su membresía en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?Journey Rx Standard debe finalizar su membresía en el plan si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si ya no tiene la Parte A o la Parte B de Medicare (o ambas).

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio por más de 12 meses.

– Si se muda o realiza un viaje de muchos días, debe llamar al Servicio al cliente para averiguar si el sitio al que se muda o viaja pertenece a la zona de cobertura de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicio al cliente aparecen en la contraportada de este manual).

• Si lo encarcelan (va a prisión).

• Si no es ciudadano de Estados Unidos o no tiene presencia legal en Estados Unidos.

• Si miente u oculta información sobre otros seguros que le brindan cobertura de medicamentos con receta médica.

• Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si su comportamiento habitual es inadecuado y, por lo tanto, nos resulta difícil brindarle atención a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si permite que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener medicamentos con receta médica. (No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

– Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare puede solicitar al inspector general que investigue su caso.

• Si no paga las primas del plan durante tres meses calendario.

– Debemos notificarle por escrito que tiene un plazo de tres meses calendario para pagar la prima del plan antes de que finalicemos su membresía.

• Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y no la paga, Medicare cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta médica.

118 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 118 | Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación:

• Para obtener más información puede llamar a Servicio al cliente (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este manual).

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su saludNo se permite que Journey Rx Standard le solicite que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si considera que le solicitan que abandone nuestro plan debido a un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 del día, los siete días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su membresía en nuestro planSi finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos indicarle nuestras razones por escrito para cancelarla. Además, debemos explicarle cómo puede efectuar un reclamo debido a nuestra decisión de finalizar su membresía. También puede consultar la Sección 7 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 9Notificaciones legales

120 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 120 | Capítulo 9: Avisos legales

Capítulo 9: Avisos legalesSECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la no discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare . . . . . . . . . . . . . 121

SECCIÓN 4 Declaración de suscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

SECCIÓN 5 Declaración de divulgación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

SECCIÓN 6 Divulgación de los registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

SECCIÓN 7 Derecho a recuperar los pagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

SECCIÓN 8 Intransferibilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

SECCIÓN 9 Reembolso y subrogación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 121Capítulo 9: Avisos legales | 121

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigenteMuchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que apliquen algunas disposiciones adicionales porque así lo exigen las leyes. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley más importante que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las disposiciones creadas conforme a la Ley de Seguridad Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la no discriminaciónNuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos en base en raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Todas las organizaciones que ofrecen planes de medicamentos con receta de Medicare, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de derechos civiles de 1964, la Ley de rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de estadounidenses con discapacidades, Sección 1557 de la Ley de atención médica asequible y todas las demás leyes que se aplican a organizaciones que obtienen fondos federales y leyes y normas que se apliquen por cualquier otro motivo.

Si desea más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019

(TTY 1-800-537-7697) o a su oficina local de derechos civiles.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema de acceso con la silla de ruedas, el Servicio al cliente puede ayudarlo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los medicamentos con receta médica cubiertos por Medicare en los que Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las regulaciones de los CMS en 42 CFR, secciones 422.108 y 423.462, Journey Rx Standard, como patrocinador de plan de medicamentos con receta médica de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce según las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado.

SECCIÓN 4 Declaración de suscripción MII Life Insurance, Inc. es la compañía aseguradora para Journey Rx, un plan de medicamentos con receta médica con contrato de Medicare. La inscripción en Journey Rx depende de la renovación del contrato. Journey Rx es una marca registrada de MII Life Insurance, Inc.

SECCIÓN 5 Declaración de divulgación Usted, el miembro, por el presente reconoce expresamente que comprende que esta póliza

122 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 122 | Capítulo 9: Avisos legales

es un contrato únicamente entre usted y MII Life Insurance, Inc. (MII). Además, usted reconoce que no ha adquirido esta póliza con base en las representaciones de MII o sus representantes autorizados. Ninguna persona, entidad u organización que no sea MII será responsable frente a usted por cualquiera de las obligaciones creadas en virtud de esta póliza. Este párrafo no crea obligaciones adicionales, sean cuales fueren, por parte de MII además de las obligaciones creadas conforme a otras disposiciones de esta póliza.

SECCIÓN 6 Divulgación de los registros Usted acuerda permitir que todos los proveedores de atención médica nos proporcionen la información necesaria sobre la atención que le brindan. Podemos necesitar esta información para procesar los reclamos, realizar una revisión de la utilización y las actividades de mejoramiento de la calidad y para otras actividades del plan de salud, según lo permitido por las leyes. Mantenemos la confidencialidad de esta información, pero podemos divulgarla si usted autoriza la divulgación o si las leyes federales o estatales permiten o exigen la divulgación sin su autorización. Si un proveedor requiere autorización especial para la divulgación de los expedientes, usted acepta proporcionar esta autorización. Si no proporciona la autorización o la información requerida, esto puede dar como resultado la denegación de su reclamo.

SECCIÓN 7 Derecho a recuperar los pagos Si por algún motivo Journey Rx Standard realiza un pago por error conforme a esta póliza, incluso un pago incorrecto realizado a usted, una farmacia o cualquier otra persona, Journey Rx Standard puede recuperar el monto que pagó.

SECCIÓN 8 IntransferibilidadLos beneficios de los servicios cubiertos en esta póliza son para su beneficio personal y no pueden ser transferidos ni asignados a ninguna otra persona. Tiene prohibido asignar reclamos o causa de acción que deriven o que estén relacionadas con este plan de beneficios. Cualquier intento de asignar esta póliza o derechos al pago será anulado.

SECCIÓN 9 Reembolso y subrogación Si pagamos los beneficios para los gastos médicos o dentales en los que incurre como resultado de cualquier acto de un tercero por el cual el tercero es o puede ser responsable y más adelante recibe el cobro completo, tiene la obligación de reembolsarnos los beneficios pagados conforme a las secciones 423.462 y 422.108 del Título 42 del C.F.R.

Nada de lo aquí dispuesto limitará nuestro derecho al cobro de otra fuente que pueda existir por ley. Si realiza un reclamo contra un tercero por daños que incluyen el pago de los gastos médicos y los gastos médicos relacionados en los que se incurra para su beneficio, debe proporcionarnos de manera oportuna un aviso escrito de la reclamación potencial o pendiente escribiendo a Servicio al cliente a la dirección de Journey Rx Standard que figura en la Sección 2 del Capítulo 1 de este manual. Podemos, a nuestro criterio, tomar dicha medida ya que puede ser apropiada y necesaria para preservar sus derechos conforme a esta disposición de reembolso y sustitución, incluido el derecho a intervenir en cualquier juicio que haya comenzado con un tercero. No obstante cualquier ley que indique lo contrario, los estatutos de las limitaciones aplicables a nuestro derecho de reembolsar o sustituir no comienzan a ejecutarse hasta haber recibido el aviso.

CAPÍTULO 10Definiciones de términos importantes

124 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 124 | Capítulo 10: Definiciones de términos importantes

Capítulo 10. Definiciones de términos importantesApelación: una apelación es lo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la solicitud de cobertura de medicamentos con receta médica o el pago de los medicamentos que ya recibió. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento que usted considera que debería recibir. El Capítulo 7 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación.

Área de servicio: área geográfica donde un plan de medicamentos con receta médica acepta miembros si limita la membresía en función de la zona de residencia de la persona. El plan puede cancelar su inscripción si se muda fuera del área de cobertura del plan.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener determinados medicamentos que pueden o no figurar en nuestro formulario. Algunos medicamentos sólo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestra parte. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en la lista de medicamentos.

Ayuda adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta médica de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la Agencia federal que administra el programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS.

Cobertura acreditable de medicamentos con receta médica: cobertura de medicamentos con receta médica (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma suma que la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura, cuando se vuelven elegibles para Medicare, generalmente, pueden mantener

dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más adelante, inscribirse en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que ayuda a pagar los medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Copago: un monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los medicamentos recetados. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, es posible que le cobren $10 o $20 por un medicamento recetado.

Coseguro: una cantidad que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los medicamentos con receta médica después de haber pagado cualquier deducible. Por lo general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Costo compartido estándar: el costo compartido estándar es el costo compartido que no es el costo compartido preferido que se ofrece en una farmacia de la red.

Costo compartido preferido: costo compartido preferido significa menor costo compartido para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red.

Costo compartido: el costo compartido se refiere al monto que el miembro debe pagar al recibir medicamentos. Esto es adicional a la prima mensual del plan. Incluye cualquier combinación de estos tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan requiere cuando se recibe un medicamento específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un medicamento específico. Una “tarifa de costo compartido diaria” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos y se le requerirá pagar un copago.

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 125 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes | 125

Dar de baja o Cancelar de la inscripción: proceso para finalizar su membresía en el plan. La baja puede ser voluntaria (es su decisión) o involuntaria (no es su decisión).

Deducible: monto que debe pagar por los medicamentos con receta médica antes de que nuestro plan comience a pagar.

Determinación de cobertura: una decisión para determinar si un medicamento que le recetaron está cubierto por el plan y el costo, si lo hubiera, que usted debe pagar por dicha receta. En general, si lleva su receta médica a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento recetado, esa no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este folleto las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 7 se explica cómo solicitar una decisión de cobertura.

Emergencia: una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona lega prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.

Etapa de cobertura catastrófica: la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otra persona calificada en su nombre hayan gastado $6350 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa que tiene lugar antes de que sus gastos totales de medicamentos, que incluyen los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en su nombre para el año, alcancen $4020.

Evidencia de cobertura (EOC) e información sobre la divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y otra documentación adjunta, anexos u otra cobertura opcional

seleccionada, explica su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan.

Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario), o adquirir un medicamento no preferido en la categoría más baja de costos compartidos (una excepción de categoría). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una excepción al formulario).

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de medicamentos con receta médica. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. Por lo general, cubriremos sus recetas médicas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacia fuera de la red: farmacia con la que nuestro plan no tiene un contrato para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de las farmacias fuera de la red no está cubierta por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones.

Gastos de desembolso directo: ver arriba la definición de “costo compartido”. El requisito de costo compartido del miembro de pagar una porción de los medicamentos recibidos también se conoce como requisito de gastos “de desembolso directo”.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 3, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

126 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 126 | Capítulo 10: Definiciones de términos importantes

Límites de cantidad: herramienta de administración designada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta médica o por un período de tiempo definido.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): lista de medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. Esta lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Medicaid (o asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están cubiertos si califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Medicamento de marca: un medicamento recetado fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y no suelen estar disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca haya vencido.

Medicamento genérico: medicamento con receta médica que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) porque tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” tiene la misma eficacia que el medicamento de marca y su costo es menor.

Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta médica que cubre nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que cubre la Parte D. Es posible que ofrezcamos o no

todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Medicare: programa federal de seguro médico para las personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un plan Cost de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Miembro (Miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”): una persona con Medicare que es elegible para recibir los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA): si su ingreso bruto ajustado modificado que informó en su declaración de impuestos IRS de hace 2 años es superior a cierto monto, deberá pagar el monto de prima estándar y un Monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. El IRMAA es un cargo extra que se agrega a su prima. Esto se aplica a menos del 5% de las personas que tienen Medicare, por lo tanto, la mayoría de la gente no tiene que pagar una prima más alta.

Multa por inscripción tardía de la Parte D: monto agregado a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se prevé que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta médica estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted pagará esta cantidad más alta durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus costos del

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 127 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes | 127

plan de medicamentos con receta médica, las reglas relacionadas con la multa por inscripción tardía no aplican a su caso. Si recibe “Ayuda adicional”, usted no paga una multa por inscripción tardía.

Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted.

Organización para el mejoramiento de calidad (QIO): grupo de médicos que ejercen su profesión y otros expertos en atención médica, financiados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener información sobre cómo comunicarse con QIO en su estado.

Original Medicare (“Medicare tradicional” o “Pago por servicio” Medicare): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta médica. Con Original Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica de las cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico), y está disponible en todo Estados Unidos.

Parte C: consulte el “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos de venta con receta de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta médica como la Parte D).

Período de inscripción anual: un período que se establece cada otoño en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Original Medicare.

El Período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Período de inscripción especial: tiempo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Original Medicare. Las situaciones en las que podría ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si usted obtiene “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted.

Período de inscripción inicial: cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que inicia 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Plan de salud de Medicare: compañía privada con contrato con Medicare que ofrece un plan de salud de Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriban en este plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas Piloto/de Demostración y Programas de Atención Médica Integral para Ancianos (PACE).

Plan Medicare Advantage (MA): plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un Plan privado de pago por servicio (PFFS) o un Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare. Si está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no son pagados conforme a Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta médica). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura

128 | Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 128 | Capítulo 10: Definiciones de términos importantes

de medicamentos con receta médica. Todas las personas que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su zona, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Plan Medicare Cost: un plan Medicare Cost es un plan administrado por una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (CMP) de acuerdo al contrato de costo reembolsado en la sección 1876(h) de la ley.

Plan PACE: un plan PACE (Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido) combina los servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para las personas débiles para ayudarles a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un centro de cuidados médicos no especializados) siempre que sea posible, mientras que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto los beneficios de Medicare como los de Medicaid a través del plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si PACE está disponible en su estado, por favor comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare vendido por compañías aseguradoras privadas para cubrir las “brechas” en Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Prima: pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica por la cobertura de atención médica o de medicamentos con receta médica.

Programa de descuento de brecha de cobertura de Medicare: programa que proporciona descuentos en la mayoría de la parte cubierta de medicamentos

de marca de la Parte D a los afiliados de la Parte D que han llegado a la Etapa de brecha de cobertura y no estén recibiendo la “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en los acuerdos entre el Gobierno Federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos los medicamentos de marca, tiene descuento.

Queja: tipo de reclamo que usted presenta sobre nosotros o sobre una de las farmacias pertenecientes a nuestra red, como un reclamo con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura o el pago.

Reclamo: la manera formal de decir “presentar un reclamo” es “presentar una queja formal”. El proceso de reclamos se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el Servicios al cliente que usted recibe. Vea también “Queja”, en esta lista de las definiciones.

Seguridad de Ingresos Suplementarios (SSI): beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o son mayores de 65 años de edad. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.

Servicio al cliente: un departamento dentro de nuestro plan encargado de responder sus preguntas sobre su membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicio al cliente.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Subsidio por bajos ingresos (LIS por sus siglas en inglés): vea “Ayuda adicional”.

Tarifa de suministro: cargo que se cobra cada vez que se suministra un medicamento, para el pago del costo de surtir una receta. La tarifa de suministro

Evidencia de cobertura de Journey Rx Standard 2020 | 129 Capítulo 10: Definiciones de términos importantes | 129

cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar el paquete y el medicamento recetado.

Tarifa diaria de costo compartido: puede aplicarse una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico le receta un suministro menor a un mes completo de ciertos medicamentos para usted y debe pagar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. Aquí hay un ejemplo: si su copago para el suministro de un medicamento por un mes es $30, y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su “tarifa de costo compartido” es $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro de cada día cuando surta su receta médica.

Terapia escalonada: herramienta de uso que le exige tomar otro medicamento primero para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó originalmente.

AVISO DE DERECHOS DE NO DISCRIMINACIÓN Y DE ACCESIBILIDAD

Journey RxTM (PDP) cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Journey Rx no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Journey Rx:

Brinda asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades se comuniquen de manera efectiva con nosotros, como por ejemplo:

O Intérpretes de lenguaje de señas calificados O Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles,

otros formatos) Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:

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Si necesita estos servicios, llame al servicio al cliente al 1-877-690-8196 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local (TTY: 711). Si cree que Journey Rx no ha cumplido con proporcionarle estos servicios o lo ha discriminado de otra forma en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja escribiendo a: Journey Rx Privacy 1750 Yankee Doodle Road, S120 Eagan, MN 55121 Puede presentar una queja por correo postal. Si necesita ayuda para presentar una queja, Journey Rx está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services), a través de uno de los siguientes métodos: Por vía electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf

Por correo postal U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

Por teléfono 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

MII Life Insurance, Inc. es la compañía aseguradora para Journey Rx, un plan de medicamentos con receta médica con contrato de Medicare. La inscripción en Journey Rx depende de la renovación del contrato. Journey Rx es una marca registrada de MII Life Insurance, Inc.

MII Life Insurance, Inc. es la compañía aseguradora para Journey Rx, un plan de medicamentos con receta médica con contrato de Medicare. La inscripción en Journey Rx depende de la renovación del contrato. Journey Rx es una marca registrada de MII Life Insurance, Inc.

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Declaración de divulgación de PRA De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que muestre un número de control de OMB válido. El número de control de OMB válido para esta recolección de información es el 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

MII5011SPR01 (09/19)

Programa estatal de asistencia de seguros de salud

El Programa estatal de asistencia de seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría gratuita sobre seguros de salud locales a personas con Medicare.

Para llamar al programa SHIP de su estado utilice la información que aparece en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

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Las llamadas a este número no tienen costo. De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local. El buzón de voz está disponible después del horario de atención.

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