evaluacion y tto depresion bipolar ii

7/30/2019 Evaluacion y Tto Depresion Bipolar II

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Introduccin

Dado que, con frecuencia, la depresin bipolarpostparto se pasa por alto y se confunde con el trastor-no unipolar mayor, el objetivo de ste artculo es revi-sar la literatura sobre la deteccin, el diagnstico y eltratamiento de la depresin bipolar postparto.Revisaremos el trastorno del espectro bipolar en gene-

ral y de la depresin bipolar en particular dado queambas se relacionan con los trastornos del estado denimo postparto. Se mostrarn datos que sugieren que

la prevalencia de la hipomana postparto es ms altaque las tasas de prevalencia en toda la vida para el tras-torno del espectro bipolar y se expondr la relevanciade la hipomana postparto para la posterior depresinpostnatal. Se presentarn evidencias de que a menudola depresin bipolar II en el postparto se diagnosticaerrneamente como depresin unipolar mayor y de que

esto puede llevar a un tratamiento inadecuado y a unempeoramiento de la inestabilidad del estado de nimo.Sugerimos que la falta de instrumentos de cribado,

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Evaluacin y tratamiento de la

depresin bipolar II posparto: Revisin

Verinder Sharmaa,b,*, Vivien K. Burtc,d, Hendrica L. Ritchiea

aDepartment of Psychiatry, University of Western Ontario, London, Ontario, CanadabPerinatal Clinic, St. Joseph's Health Care, London, Ontario, Canada

cDepartment of Psychiatry, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA

dWomen's Life Center, Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA, Los Angeles, California, USA

Resumen:

Objetivo: Este artculo revisa la literatura actual sobre la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la depresinbipolar II postparto.

Mtodo: Se realiz una bsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando los trminos de bsqueda depresin postpar-to, depresin postparto Y cribado /deteccin/ diagnstico/ tratamiento, bipolar I Y depresin postparto, bipo-

lar II Y depresin postparto, hipomana postparto e hipomana postparto y cribado. Las listas de referencia delos artculos publicados tambin se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes.

Resultados: Aproximadamente un 15% de mujeres presentan sntomas hipomanacos breves en el inicio del puer-perio. A pesar de las evidencias previas de que en algunas pacientes la depresin postparto puede ser una manifes-tacin de trastorno bipolar tipo II o de trastorno bipolar no especificado, no hay instrumentos de cribado paradiferenciar la depresin unipolar de la bipolar que aparecen en el embarazo o en el postparto. Tambin faltan opcio-nes de tratamiento basadas en la evidencia, dirigidas especficamente a tratar la depresin bipolar II del postparto.

Conclusiones: La investigacin de los trastornos del estado de nimo en el posparto se ha centrado principalmenteen el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y en la psicosis puerperal, y ha ignorado, en gran parte, el estu-dio de la bipolaridad ms all del trastorno bipolar I. Se analizan las implicaciones clnicas y de investigacin de un

diagnstico errneo de la depresin bipolar II como un trastorno depresivo mayor en el periodo postparto.


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monitorizacin, y diagnstico para identificar especfi-camente la depresin bipolar durante el embarazo y en

el postparto ha dificultado el tratamiento adecuado y laprevencin de esta condicin. Finalmente, se resumenlas consecuencias clnicas de la bipolaridad perdida enel entorno del postparto y se hacen sugerencias paramejorar la investigacin acerca de la deteccin, el diag-nstico y el tratamiento de la depresin bipolar II post-parto y el trastorno bipolar no especfico (NE).

El objetivo principal de este artculo es la fasedepresiva de trastorno bipolar II y del trastorno bipolar

NE dado que 1) un medio de deteccin de esta presen-tacin ha carecido de claridad y consistencia, 2) lospacientes con estas condiciones tienen ms probabili-dad tanto de ser mal diagnosticados como de tener untrastorno depresivo mayor y 3) esta poblacin depacientes est, por tanto, en riesgo de un mal manejo.Dado que normalmente se presenta como mana mixtapsictica se ha excluido tambin el examen de la psico-sis postparto.

Trastorno del espectro bipolar

y trastornos del estado de nimo postparto.

El trmino trastorno del espectro bipolar se hadefinido de diversas maneras (Phelps et al., 2008)pero incluye generalmente el trastorno bipolar I, eltrastorno bipolar II y el trastorno bipolar no especifi-cado de otra manera (NE) (Hirschfeld et al., 2000).Ha habido tambin propuestas para incluir las

siguientes presentaciones bajo la rbrica del trastornodel espectro bipolar: a) hipomana inducida por anti-depresivos y otras sustancia psicoactivas; b) depre-sin unipolar recurrente con historia familiar detrastorno bipolar; y c) depresin caracterizada pormltiples sntomas no manacos asociados normal-mente con un curso bipolar (Phelps et al., 2008;Ghaemi et al., 2002). El bipolar I es un trastorno mar-cado por episodios recurrentes de depresin e hipo-mana y el bipolar NE es un trastorno con un curso

que est marcado por sntomas depresivos pero lapresentacin no alcanza el criterio DSM-IV para tras-torno bipolar I o II.

El trastorno bipolar I es una categora diagnsticafiable y relativamente estable pero el trastorno bipolar

II y el trastorno bipolar NE estn a menudo infra diag-nosticados o mal diagnosticados como trastorno depre-sivo mayor o como trastorno de la personalidad(Ghaemi et al., 2001). A pesar de los datos que apoyanuna alta morbilidad y mortalidad, existe la impresingeneral de que el trastorno bipolar II y el trastorno bipo-lar NE son formas ms leves de enfermedad (Vieta ySuppes, 2008). Adems, hay muchas evidencias de quela mayora de la bipolaridad existe ms all de la esfe-ra del trastorno bipolar I. El recientemente publicado

estudio National Comorbidity Survey Replication(NCS-R) report tasas de prevalencia de 1.0% parabipolar I, 1.1% para bipolar II y 2,4% para el trastornobipolar NE (Merikangas et al., 2007). Sin embargo,Angst et al. (2007) reportaron que la prevalencia totaldel trastorno del espectro bipolar era de cerca del 11%que es similar a la del trastorno depresivo mayor. Lasignificativa variabilidad entre las tasas de prevalenciacitadas sugieren posibles inconsistencias entre losmtodos de deteccin y falta de claridad respecto al

diagnstico.

Los estudios de los trastornos del estado de nimopostparto han incluido histricamente la melancola dela maternidad, la depresin postparto y la psicosispuerperal. La melancola de la maternidad significa unbreve periodo de trastorno emocional leve caracteriza-do por disforia, llanto, labilidad del estado de nimo,insomnio, inapetencia, irritabilidad y ansiedad. Lossntomas los padecen casi un 85% de mujeres; empie-

zan varios das despus del parto y normalmente remi-ten hacia el dcimo da (OHara et al., 1990; Stein,1980). Normalmente no se requiere tratamiento peroen algunas mujeres la melancola puede preconizar unepisodio de depresin postparto. La depresin postpar-to es un serio problema de salud con una prevalenciaestimada entre las madres del 13% (OHara y Swain,1996). Recientes estudios escandinavos han reportadoque los tres primeros meses postparto representan untiempo de riesgo elevado de trastornos psiquitricos de

nueva aparicin, ingreso hospitalario y tratamientoambulatorio en madres primerizas (Munk-Olsen et al.,2006, 2009). La depresin postparto fue el trastorno


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psiquitrico de nueva aparicin ms comn en estasmadres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006). Para

mujeres con un diagnstico psiquitrico previo e histo-ria de ingreso psiquitrico previo a la maternidad, elfactor de prediccin ms potente de reingreso en elperiodo de postparto fue un diagnstico de trastornobipolar (Munk-Olsen et al., 2009). Por tanto, la inves-tigacin indica que el postparto es un periodo de incre-mento del riesgo para la primera aparicin, y para unadepresin grave (Kendell et al., 1987; Cox et al.,1993). La etiologa de la depresin postparto es desco-nocida pero la hiptesis es que el rpido descenso de

los niveles de las hormonas reproductoras y/o unaregulacin a la baja de un neuroreceptor tras el partocontribuyen al desarrollo de la depresin en las muje-res susceptibles (Bloch et al., 2000; Maguire y Moody,2008). Las mujeres con historia de depresin, depre-sin postparto o historia familiar de trastornos del esta-do de nimo tienen un riesgo elevado de experimentardepresin postparto (OHara y Swain, 1996; Wisner yStowe, 1997). Eventos vitales estresantes y pobreapoyo social tambin juegan un papel (Swendsen Y

Mazure, 2000). La psicosis postparto es relativamenterara y se da aproximadamente en un 1-2 por ciento demujeres tras la maternidad. En el riesgo ms alto estnlas mujeres con historia familiar o personal de trastor-no bipolar o de psicosis postparto (Robertson et al.,2005). El estado nosolgico de la psicosis postpartosigue siendo objeto de debate, pero es normalmenteuna manifestacin de trastorno bipolar disparado por lamaternidad (Chaudron y Pies, 2003).

En el DSM-IV-TR, el especificador de inicio en elposparto se puede aplicar a episodios depresivo mayor,manaco o mixto si estos trastornos se inician durantelas cuatro semanas posteriores al parto en mujeres contrastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastor-no bipolar II; sin embargo, no existe ninguna disposi-cin para su uso que denote un episodio hipomanaco nitampoco hay un especificador para el trastorno bipolarNE (APA, 1994). La literatura sobre la depresin post-parto se ha centrado casi exclusivamente en el trastorno

depresivo mayor y ha descuidado el estudio de la fasedepresiva del trastorno bipolar en el periodo postparto.Adems, no hay informacin sobre el cribado, la eva-

luacin y el tratamiento de la depresin bipolar en elperiodo postparto. Esto es sorprendente dado: a) el

carcter prevalente del trastorno bipolar, b) se pasa mstiempo en la fase depresiva que en la fase manaca(hipo), y c) el elevado riesgo de inicio o de exacerba-cin de episodios del estado de nimo tras el parto enmujeres con trastorno bipolar.

Mtodo

El 6 de abril del 2009 se complet una bsqueda en

Pub-Med (1998-2009) usando cada uno de los siguien-tes trminos: depresin postparto (n = 2159), depre-sin postparto Y cribado / deteccin / diagnstico /tratamiento (n = 942/79/1056/1229); bipolar I Ydepresin postparto (n = 84); bipolar II Y depresinpostparto (n = 12); hipomana postparto (n = 8) ehipomana Y cribado (n = 4). Las listas de referenciasde los artculos identificados tambin se buscaron paraseleccionar otras publicaciones relevantes.

Hipomana postparto en

poblaciones no clnicas

Desde 1962, cuando Robin report que la elacinera particularmente frecuente en el da uno del postpar-to y que pareca ms intensa que la felicidad normal(Robin, 1962), ha habido diversos informes sobre snto-mas hipomanacos que aparecen inmediatamente tras elparto (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;

Hasegawa, 2000; Webster et al, 2003; Faras et al.,

2007; Heron et al., 2009). Los sntomas asociadosincluan incremento de la actividad intencionada, exce-so de locuacidad, pensamientos acelerados, disminu-cin de la necesidad de dormir, distraccin eirritabilidad (Glover et al., 1994). A pesar de que enalgunos estudios se ha reportado la elacin como unsntoma de melancola maternal (Kennerly y Gath,1989; Stein, 1980), la hipomana postparto puede dis-tinguirse por la mayor severidad de los sntomas y por

el inicio de estos sntomas en el da uno del postpartoms que en el da tres o cuatro como en la melancolamaterna (Glover et al., 1994).


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Glover et al. (1994) emplearon la escala Highs, uninstrumento de auto evaluacin basada en el Inventario

para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia, ver-sin clsica, [Schedule for Affective Disorders andSchizophrenia-Lifetime Version (SADS-L)] (Endicotty Spitzer, 1978) para estudiar el fenmeno de la elacinpostnatal. La escala tiene siete tems incluyendo sentir-se animado, ms activo que de costumbre, ms locuazde lo habitual, pensamientos acelerados, sentimientosde ser una persona especialmente importante, la menornecesidad de dormir y problemas de concentracindebido a que la atencin salta a cosas no importantes.

Una puntuacin 8 es indicativa de highs (hipoma-na). La correlacin entre la puntuacin Highs y el diag-nstico valorado por un observador ciego por la Escalade Calificacin Exhaustiva Psicopatolgica(Comprehensive Psychopathological Rating Scale) fuede 0.62 (p 13 en la semana seis postpartofueron los las puntuaciones de las madres en el EPDS yen la escala Highs en el da tres postparto. La prevalen-cia pico de los sntomas hipomanacos se da inmediata-mente tras el parto a pesar de que el riesgo permaneceelevado durante varias semanas. Como se muestra en laTabla 1. (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;Hasegawa, 2000; Webster et al., 2003; Faras et al.,

2007; Heron et al., 2009) las estimaciones de la preva-lencia de la hipomana postparto en las poblaciones no

clnicas han variado desde 9.6% a 20.4% en el da trespostparto. Si bien no hay estudios comparativos sobrela prevalencia de la hipomana durante los periodos

puerperales versus los periodos no puerperales, lastasas reportadas en esos estudios son significativamen-

te ms altas que las tasas de prevalencia de toda la vidapara el trastorno del espectro bipolar.

Los sntomas de hipomana no se limitan al perio-do inmediato al postparto. Curiosamente, en el estudio

de Glover, un 28% de las mujeres tenan los sntomasen ambos periodos de estudio (tres das y seis semanas)(Glover et al., 1994). No est claro en estos estudioscuantas mujeres estaban tomando antidepresivos quepudieran haber jugado un papel en la induccin de lahipomana.

El nico estudi que report el empleo de la esca-la High fuera del periodo de postparto mostr que lahipomana incrementaba de un 1.4% durante el emba-

razo hasta un 11.7% en el periodo postparto inmediato.(Heron et al., 2009). En este estudio, los casos dedepresin probable, definida como una puntuacin de13 o ms alta en el EPDS (Cox et al., 1993), no se incre-mentaba significativamente desde el embarazo al post-parto indicando que los procesos relacionados con lamaternidad pueden estar jugando un papel especfico enla evolucin hacia trastornos bipolares del estado denimo mayor que los trastornos del estado de nimo engeneral.

Aunque la hipomana posparto por si misma noocasiona un deterioro evidente del funcionamiento

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Tabla 1. Prevalencia de la hipomana postparto

Estudio Da 3 6 semanas

Glover et al. (1994) a 10% 7%

Lane et al. (1997) 18.3% 9%

Hasegawa, M (2000) 13.5% NA

Webster et al. (2003) 9.6% NA

Faras et al. (2007) 20.4% NA

Heron et al. (2009) b 11.7% 4.9%(8 semanas)

a un 11% tenan una puntuacin de 8 en la escala Highs en el da 5

de postpartob un 1,4% de casos tenan sntomas hipomanacos a las 12 semanas de

embarazo

NA = no disponible


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pero estudios ms recientes han mostrado un exceso depsicopatologa familiar en mujeres con trastornos post-

parto incluyendo la enfermedad bipolar (Jones yCraddock, 2001; Forty et al., 2006; Murphy-Eberenz et

al., 2006). Se conoce que los factores familiares jueganun papel de disparadores de la depresin postpartoespecialmente en mujeres con episodios de inicio pre-coz (Murphy-Eberenz et al., 2006). Un estudio recientereport un incremento de 24 veces en el riesgo de ingre-sos psiquitricos postparto para mujeres con un familiarde primer grado con trastorno bipolar en comparacincon el grupo de referencia (Munk-Olsen et al., 2007).

El cuadro clnico de la depresin bipolar postpartorequiere otra clasificacin. Mientras Brockington et al.(1998) han reportado que un inicio precoz de la depre-sin (en las dos primeras semanas postparto) y un per-fil clnico caracterstico (menos ira, menos emocinauto-puntuada y ms animacin) representa una entidadclnica relacionada con el trastorno bipolar, no hayestudios que hayan comparado sistemticamente losperfiles de sntomas de la depresin postparto en muje-

res con trastorno depresivo mayor con aquellas contrastorno bipolar(Sharma, 2005).

Cribado y monitorizacin

El diagnstico precoz y preciso del trastorno delespectro bipolar es bsico para evitar su diagnsticoerrneo como trastorno depresivo mayor y para propor-cionar seguridad y un cuidado eficaz durante el emba-

razo y tras el parto. Si bien hay un gran nmero deescalas oficiales de puntuacin para la valoracin devarios aspectos clnicos del espectro bipolar y de ladepresin unipolar postparto, actualmente no hay ins-trumentos validados para el cribado, el diagnstico o lamonitorizacin durante el embarazo y el postparto enpacientes con trastorno bipolar. Al contrario que algu-nas de las escalas de puntuacin de la depresin usadasnormalmente, las herramientas para el cribado de ladepresin postparto no son suficientemente sensibles

para capturar los sntomas comnmente asociados conla depresin bipolar tales como hipersomnia, hiperfagiay retraso psicomotor. Por ejemplo, tanto la EPDS como

la Escala de Cribado de la Depresin Postparto[(Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)]

(Beck y Gable, 2000) tienen tems para valorar lainsomnia pero no la hipersomnia. En la PDSS hay dostems sobre el apetito reducido pero no sobre el aumen-to de apetito. Curiosamente, hay dos tems en esta esca-la que valoran la labilidad emocional incluyendo lairritabilidad y las emociones que estn en una monta-a rusa.

La escala High es la nica escala que fue diseadaespecficamente para evaluar los sntomas hipomana-

cos tras el parto pero no ha sido validada como instru-mento diagnstico (Glover et al., 1994). La escala Highevala sntomas de hipomana padecidos recientementeen contraste con la aparicin de hipomana a lo largo dela vida evaluada por el MDQ (Hirschfield et al., 2000).Adems, al contrario que el MDQ, la escala High eva-la sntomas cognitivos y afectivos de hipomana inde-pendientemente de aquellos que hayan producido unaimportante disfuncin de las actividades socia-les/ocupacionales. Esto significa que la escala High es

ms pertinente para la vida diaria en la que la mujer ono ha vuelto al trabajo o no ha tenido la oportunidad departicipar en actividades sociales. El MDQ es unaherramienta de cribado ampliamente empleada para eltrastorno bipolar pero no se ha validado durante elembarazo o el postparto.

En resumen, con la excepcin de la escala High, nohay herramientas de cribado clnicamente validadas yfciles de usar para facilitar la deteccin precoz y el tra-

tamiento de pacientes con trastorno postparto del espec-tro bipolar.

Estudios farmacolgicos y

psicoteraputicos

La literatura actual sobre el tratamiento farmacol-gico de la depresin postparto consta de tres ensayosaleatorizados controlados (Appleby et al., 1997; Wisneret al., 2004; Wisner et al., 2001) y cinco estudios abier-tos (Stowe and Nemeroff, 1955; Misri et al., 2004;Nonacs et al., 2005; Cohen et al., 2001; Suri et al.,



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2001). Estos estudios mostraron que los inhibidores dela recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina,

sertralina y paroxetina) bupropion y venlafaxina soneficaces en el tratamiento agudo de la depresin post-parto. Dada la naturaleza limitada de los datos y la faltade evidencia clara acera de la eficacia, no es posibleextraer conclusiones claras acerca de su papel en la pre-vencin de la depresin postparto (Howard et al.,2005). Igual que en los ensayos con antidepresivos entrastorno depresivo mayor no puerperal, los pacientescon trastorno bipolar son excluidos rutinariamente delos ensayos clnicos de depresin postparto. Sin embar-

go, a pesar de la falta de datos sobre eficacia y seguri-dad, los antidepresivos se usan rutinariamente comofrmacos de primera lnea en el manejo de la depresinpostparto.

Al menos tres ensayos han evaluado el impacto deltratamiento profilctico de los episodios del estado denimo postparto. Viguera et al.(2001) compararonretrospectivamente las tasas de recurrencia y las funcio-nes de supervivencia de 101 mujeres con trastorno

bipolar (68 tipo I, 33 tipo II) durante el embarazo y elpostparto o durante periodos equivalentes (semanas 1-40 y 41-64) para mujeres no embarazadas pareadas poredad tras la discontinuacin de litio. Las tasas de recu-rrencia durante las primeras 40 semanas tras la discon-tinuacin de litio fueron similares para las mujeresembarazadas y no embarazadas. Entre los sujetos quepermanecieron estables durante las 40 semanas tras ladiscontinuacin de litio, las recurrencias postparto fue-ron 2.9 veces ms frecuentes que las recurrencias en las

mujeres no embarazadas durante las semanas 41-46.Los episodios depresivos o disfricos mixtos fueronms prevalentes en las mujeres embarazadas que en lasno embarazadas y el riesgo de recurrencia era mayorpara las pacientes con ms episodios afectivos previos,pero era similar para los diagnsticos tipo I y II. Cohenet al. (1995) compararon retrospectivamente el riesgode recurrencias postparto en 27 mujeres con trastornobipolar que fueron medicadas profilcticamente conmujeres que no reciban ninguna medicacin. Slo una

de las 14 mujeres que tomaban medicacin profilctica(litio y carbamacepina) recayeron durante los tresmeses posteriores al parto, mientras 8 de las 13 mujeres

no medicadas tuvieron una recada. En un estudio de 26participantes incluidas 16 mujeres con trastorno bipolar

I y 10 con trastorno bipolar II, Wisner et al. (2004) eva-luaron la eficacia de valproato (valproato ms monito-rizacin versus monitorizacin sin medicacin) en laprevencin de las recurrencias en mujeres con trastornobipolar. Los resultados de este ensayo clnico no alea-torizado simple ciego no mostr diferencias significati-vas entre los dos grupos en la proporcin de mujeresque desarrollaron hipomana / mana, depresin o esta-dos mixtos. Un estudio prospectivo de cohorte de muje-res con trastorno bipolar I (n = 8) y trastorno bipolar II

(n = 28) encontraron que olancepina sola o en combina-cin con un antidepresivo o un estabilizador del estadode nimo se asociaba con un menor riesgo de trastornosdel estado de nimo postparto (18% versus 57%) que eltratamiento con antidepresivos, estabilizadores del esta-do de nimo o no medicacin por un mnimo de cuatrosemanas tras el parto (Sharma, 2006). Sin embargo, nohay estudios especficos sobre la prevencin de ladepresin postparto en mujeres con trastorno bipolar IIy trastorno bipolar NE.

Subdiagnstico de la bipolaridad

postparto: causas consecuencias

e implicaciones

Causas comunes

Debido a sus dramticas presentaciones, diagnosti-car mana postparto o psicosis no es difcil. Sin embar-go, reconocer la hipomana puede ser particularmente

retador debido a las circunstancias ms bien nicas queacompaan a la maternidad. La disminucin del sueo,un sntoma frecuente de hipomana, es ubicuo tras lamaternidad. Los sentimientos de elacin por haber dadoa luz pueden ser difciles de distinguir de la euforiaexperimentada como parte de la hipomana (Sharma etal., 2008; Sharma et al., 2005). Otro frecuente motivopara fallar en el diagnstico de hipomana postpartopuede ser que el DSM-IV no permite el empleo delespecificador de inicio en el postparto para capturar sn-

tomas de hipomana (Sharma, 2005). Mientras tanto, lasubnotificacin de una historia de hipomana puededeberse a los efectos dependientes del estado en los



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que los individuos en un estado actual de depresinpostparto recuerdan slo las depresiones previas.

Debido a la falta general de conocimiento, los clnicospueden no preguntar acerca de episodios de elevacindel estado de nimo y a menos que se les pregunte espe-cficamente, las mujeres pueden fallar en reportar snto-mas hipomanacos y centrarse por el contrario en lossntomas de depresin.

Consecuencias de la bipolaridad perdida

EL NCS-R report que solamente cerca del 16%de los pacientes con trastorno bipolar II y un 8% de los

pacientes con trastorno bipolar NE reciban la medica-cin adecuada, mientras que el 46% y el 68% de lospacientes con estos trastornos no reciban medicacin.El fracaso en la identificacin de la hipomana ocasio-na con frecuencia un trastorno bipolar mal diagnostica-do como trastorno depresivo mayor y ocasiona unretraso en el inicio de las intervenciones de tratamientoadecuadas. Las consecuencias de estos diagnsticoserrneos pueden ser particularmente serias en el perio-do postparto dado que el tratamiento con antidepresivos

puede precipitar mana o ciclo rpido y por tanto incre-mentar el riesgo de hospitalizacin. El empleo inade-cuado de antidepresivos en pacientes con ditesisbipolar se ha asociado tambin a la polimedicacin y ala refractariedad (Sharma et al., 2005; Sharma, 2001).Los pacientes con trastorno bipolar, especialmenteaquellos con trastorno tipo II, tiene un alto riesgo deintento de suicidio y de suicidio (73). Preocupa tambinque los antidepresivos pueden ocasionar episodios mix-tos que a su vez incrementan el riesgo de suicidio

(Akiskal et al., 2005; Balasz et al., 2006). Los frmacosantidepresivos no se han estudiado en el tratamientoagudo o profilctico de la depresin bipolar postparto;pero en general, estos frmacos no son considerados taneficaces en la depresin bipolar como en el trastornodepresivo mayor(Ghaemi et al., 2004).

Los estudios han reportado que los nios demadres deprimidas tienen riesgo de retraso cognitivo yde desarrollo y tienen mayor probabilidad de desarro-

llar problemas de comportamiento (Murray, 1997;Weinberg y Tronick, 1998; Pilowsky et al., 2006). Ladepresin postparto tambin se asocia con la ruptura de

las relaciones maritales, el deterioro laboral y el funcio-namiento social, la pobre calidad de vida y la baja auto-

estima (Da Costa et al., 2006); sin embargo faltan datossobre las consecuencias de la depresin bipolar postpar-to en las mujeres, su descendencia y sus familias.

Implicaciones clnicas y de investigacin

Es sorprendente la falta de datos sobre el trastornobipolar II y el trastorno bipolar NE dada la alta preva-lencia de los sntomas hipomanacos inmediatamentetras el parto, los desafos farmacolgicos nicos queplantea la depresin bipolar y el aumento del riesgo de

suicidio asociado con el trastorno del espectro bipolar.El reconocimiento de que el periodo postparto es tam-bin un periodo de alto riesgo para la aparicin de bipo-laridad sutil sumada a otros trastornos del estado denimo, generalmente subsumida bajo la rbrica deltrastorno postparto, tiene profundas implicaciones cl-nicas y de investigacin. Para la planificacin de un tra-tamiento adecuado es crucial una precisa diferenciacinde la depresin bipolar postparto y la depresin unipo-lar postparto. La depresin postparto no tratada se aso-

cia con altas tasas de muerte por causas naturales y nonaturales, particularmente suicidio (Appleby et al.,1998). Segn las Investigaciones Confidenciales sobreMuertes Maternas, el suicidio es la causa lder de lamortalidad maternal en el Reino Unido y supone el28% de las muertes maternas. Desafortunadamente,ninguna de las mujeres reportadas en la InvestigacinConfidencial estaba bajo el cuidado de una unidadmaterno-infantil o de un servicio de psiquiatra perina-tal (Oates, 2003).

Los pacientes con cribado positivo para trastornobipolar tiene mayor probabilidad de reportar peor cali-dad de vida relacionada con la salud as como una vidasocial y familiar ms deteriorada en comparacin conaquellos con cribado negativo (Das et al., 2005). Dadala naturaleza prevalente del trastorno bipolar y laspotencialmente graves consecuencias de un mal diag-nstico y un tratamiento inadecuado, todas las mujeresrecibiendo cuidado antenatal deberan ser cribadas para

trastorno bipolar y sus conocidos factores de riesgo(tales como historia familiar de trastorno bipolar). Estopermitir una identificacin precoz de mujeres en ries-



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go y la aplicacin de valoraciones formales de riesgo yun plan de manejo incluyendo un seguimiento intenso

durante el periodo de riesgo (Appleby et al., 1998;Oates, 2003). Esto tambin puede proporcionar unaoportunidad para abordar los factores de riesgo evita-bles tales como altos niveles de estrs y la interrupcindel sueo al final del embarazo y al principio del pos-parto (Jones y Craddock, 2005).

La maternidad es un potente disparador de episo-dios del estado de nimo en mujeres con trastorno bipo-lar y por tanto constituye una oportunidad para la

deteccin precoz y el inicio de la intervencin adecua-da de tratamiento. Adems, el mayor riesgo de inicio derecurrencias de trastornos del estado de nimo duranteel periodo de posparto precoz hace factible montar estu-dios prospectivos, dirigidos a clarificar el papel de lossupuestos factores causales tales como los cambios hor-monales y la prdida de sueo. Desafortunadamente, elfoco dominante sobre la depresin en la investigacinperinatal no ha clarificado la relacin etiolgica entrematernidad y enfermedad mental y el estudio de los

trastornos del espectro bipolar pueden proporcionarnuevas pistas (28). Con la excepcin de un nico estudio(Heron et al., 2009), todos los estudios sobre la hipo-mana postparto se han centrado en un periodo limitadotras el parto y no hay informacin sobre si los pacientescon estos sntomas tienen episodios del estado de nimono relacionados con la maternidad. No hay datos sobrela incidencia, el perfil de sntomas y la duracin de los

episodios hipomanacos postparto segn la definicinde los sistemas de diagnstico contemporneos. De

forma similar, no hay informacin sobre la incidencia,la prevalencia y la duracin de la depresin que sigue ala hipomana postparto. No hay estudios comparativossobre la fenomenologa de la depresin con o sin hipo-mana postparto. Tambin faltan estudios de validado-res clnicos tales como la historia familiar, lafenomenologa, la comorbilidad y el curso de la enfer-medad que se usan comnmente para establecer la di-tesis bipolar de una condicin clnica.

Recomendaciones para las

detecciones y el manejo

Dadas las consecuencias potencialmente graves deun subdiagnstico de trastorno bipolar o de su diagns-tico errneo como trastorno depresivo mayor, es nece-sario que la investigacin actual disponible se utilicepara guiar la evaluacin de mujeres con presentacionespostparto de episodios de estado de nimo. As, las

mujeres con historias de episodio depresivo mayordeberan ser rutinariamente cribadas para (hipo) manadurante el embarazo y tras el parto. Adems, las guasde la Red Canadiense para los Tratamientos del estadode nimo y la ansiedad y la Sociedad Internacional deTrastorno Bipolar (Canadian Network for Mood andAnxiety Treatments and International Society for

Bipolar Disorders guidelines) (2009) recomiendan elcribado universal para el trastorno bipolar de todas lasmujeres embarazadas (Yatham et al., 2009). El cribado

debera incluir tambin cuestiones acerca de la historiafamiliar de trastorno bipolar. La presencia de otrascaractersticas clnicas tales como las variaciones diur-nas del estado de nimo e hipersomnia durante un epi-sodio depresivo deberan servir como una pista sobre lanaturaleza bipolar de la depresin (Forty et al., 2008).

Los sntomas psicticos pueden no ser inmediata-mente aparentes o prominentes y deberan ser identifica-dos tras un interrogatorio cuidadoso y la observacin. Para

evitar la subnotificacin o el exceso de informe de episo-dios de nimo son preferibles las evaluaciones repetidas ala evaluaciones nicas (Akiskal et al., 2000) (Tabla 2).


Tabla 2. Pistas para la naturaleza bipolarde la depresin postparto

Subsndrome de estado de nimo elevado durante el embarazo y tras

el parto, particularmente en mujeres con historias pasadas de trastornos

de estado de nimo.

Sntomas atpicos en el contexto de la depresin (por ej. variacin

diurna de estado de nimo, hiperinsomnia).

Elevado estado de nimo y comportamiento en respuesta al antide-

presivo

Depresin mixta, elacin, y agitacin conductual.

Desorganizacin de pensamiento y conducta sin conciencia aparente

de impacto sobre los cuidados maternales y otras responsabilidades

Psicosis (a menudo no brote completo, como en la psicosis bipolar

postparto clsica).

Historia familiar de trastorno bipolar.


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La evaluacin clnica debera incluir la monitoriza-cin del ciclo sueo-vigilia y la farmacoterapia debera

ser dirigida a la reduccin de la interrupcin del sueo(Sharma y Mazmanian, 2003; Sharma et al., 2004).Mientras las mujeres con depresin unipolar postpartotienden a sentirse culpables porque sienten que tiendena descuidar a sus hijos, las mujeres con ditesis bipolartienen una mayor probabilidad a ser desorganizadas ymenos capaces de apreciar su incapacidad de cuidaradecuadamente a sus hijos. En las mujeres que ya reci-ben antidepresivos debera evaluarse la necesidad de suuso continuado en el tratamiento de mantenimiento de

la depresin y debera vigilarse cuidadosamente la ace-leracin del ciclo o un cambio del estado de nimo ahipomana o mana (Tabla 3).

En general, el tratamiento de la depresin bipolarpostparto debera seguir las mismas directrices que parael tratamiento de la depresin bipolar no puerperal

(Yatham et al., 2009) y debera comprobarse la compa-tibilidad de los frmacos seleccionados con la lactancia

(Burt et al., 2001). Debe notarse que la lactancia mater-na casi siempre asegura serias privaciones de sueo,particularmente en el periodo inicial del postparto. Portanto, debe tenerse en consideracin la alimentacincon frmula o la suplementacin de la leche maternacon frmula para maximizar las horas consecutivas desueo. Para el tratamiento agudo de la depresin bipo-lar II, las opciones de tratamiento incluyen litio, lamo-trigina, divalproex, litio o divalproex msantidepresivo, litio ms divalproex y antidepresivo ms

un neurolptico atpico (Yatham et al., 2009). Para eltratamiento profilctico las opciones incluyen litio,lamotrigina, litio o divalproex o antipsictico atpicoms antidepresivo o combinacin de dos entre litio,lamotrigina, divalproex o antipsictico atpico (Yatham


Tabla 3. Consideraciones del tratamiento para la depresin

bipolar II en el periodo de postparto

Considerar un estabilizador del estado de nimo tanto en la fase

aguda como para mantener la estabilidad.

Abordar el manejo agudo: por ej. uso inicial de antipsicticos, ben-

zodiacepinas, aadidos a los estabilizadores de nimo.

Precaucin antes de implementar tratamiento antidepresivo.

En el establecimiento de la administracin de antidepresivos, consi-

dere la retirada gradual y la descontinuacin de los antidepresivos.

Evale exhaustivamente la situacin en el hogar y el sistema de

apoyo para mejorar y maximizar la oportunidad para el sueo ininte-

rrumpido.

Revise los riesgos y beneficios de la lactancia materna con la madre

y el pediatra:

Evale la compatibilidad de la medicacin con la lactancia materna

Equilibre la reduccin de las oportunidades de la madre para un

sueo ininterrumpido y las ventajas de la lactancia materna

Considere la lactancia materna completa versus la lactancia mater-

na con suplemento versus lactancia artificial completa.

Evale la necesidad de tratamiento psiquitrico continuado para el

trastorno bipolar ms all del periodo postparto:

Si la decisin se hace para retirar gradualmente o discontinuar el

estabilizador del estado de nimo en el marco del bienestar maternal

completo, contine vigilando para asegurar la continuidad del estado

de nimo.

Para los siguientes embarazos y periodos postparto:

Refuerce preventivamente los apoyos Considere el tratamiento profilctico versus el rpido manejo con

regmenes de tratamiento previamente efectivos

Tabla 4. reas para la futura investigacin

Deteccin

Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin pos-tparto en mujeres con trastorno depresivo mayor versus aquellas con

trastorno bipolar II

Evaluacin de la validez de marcadores usados comnmente en cl-

nica para establecer la ditesis bipolar en el entorno del postparto

Clarificacin fenomenolgica de las presentaciones hipomanacas

postparto y los indicadores que predicen un curso clnicamente sig-

nificativo.

Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin pos-

tparto en mujeres con hipomana previa versus aquellas sin hipoma-

na previa.

Desarrollo de instrumentos validados de cribado para el diagnsti-

co y la vigilancia de la gravedad de los sntomas de la depresin

bipolar durante el embarazo y el periodo postparto.

Diagnstico

Datos sobre la incidencia, prevalencia y duracin de episodios de

depresin bipolar postparto.

Tratamiento

Estudios farmacolgicos y psicoteraputicos para comprobar el tra-

tamiento ptimo de la depresin bipolar postparto y proporcionar

algoritmos para guiar la toma de decisiones clnicas.

Estudios sobre la prevencin de depresin bipolar II postparto

Desarrollo de exhaustivos protocolos de tratamiento para minimi-zar las consecuencias psicolgicas y sociales negativas de la depre-

sin bipolar postparto para madres, su descendencia y sus familias.


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et al., 2009). Debera evitarse la monoterapia antidepre-siva para la profilaxis y el tratamiento agudo (Sharma

2006). Para las mujeres que parecen tener una enferme-dad bipolar en el entorno puerperal, debe considerarsela continuacin de medicacin estabilizante tras el pri-mer ao postparto. Si se descontina la medicacin esaconsejable continuar la vigilancia psiquitrica ms alldel primer ao postparto para asegurar la continuacinde la estabilidad emocional materna. Las mujeres debe-ran ser vigiladas cuidadosamente para la continuacinde la estabilidad del estado de nimo durante lossiguientes embarazos y periodos postparto. Debe tener-

se en cuenta el manejo profilctico con medicacionesprevias eficaces versus vigilancia cuidadosa y una rpi-da implementacin de frmacos que han sido eficacesen el pasado (Tabla 4).

La Bibliografa y las tablas de los artculos las pueden pedir a:

[email protected].

13RET Revista de Toxicomanas N 64 - 2011

evaluacion y tto depresion bipolar ii

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