evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia....
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Evaluaciónytratamientodelaanorexiaybulimia.Prác7caclínica
MontserratGraellBernaUnidadTrastornosdeAlimentación
ServiciodePsiquiatríayPsicologíadelNiñoyelAdolescentemontserrat.graellsalud.Madrid.org
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Agenda• Cues7onesbásicas
• SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
• Evaluaciónydiagnós7co.
• Principiosdetratamiento.
• Tratamientoespecífico.
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ElhoydelosTCAenniñosyadolescentes
• EstabilidaddeincidenciayprevalenciageneraldeANyBNdesdelos90-7,4-7,7y8,6-9/100.000añoy1%y3%respec7vamente-(Sminketal2012)
• Incrementoprevalenciaenedadesde15a19años– DiagnósAcoprecoz:cuadrosclínicosencurso– IniciomásprecozdelTCA(Favaroetal2013):
• MásatenciónaTCAdelaedadescolar:T.E.R.I.• TratamientosconevidenciacienXfica:
– IntervenciónfamiliarparaprimerepisodiodeAnorexianerviosa– PsicoterapiaCogni7vo-conductualparaBulimianerviosa– ISRSparaBulimianerviosa
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CuesAonesbásicas
Hitosevolu7vosdelaingesta• 1ºaño:lactanciaypasoalacuchara,alimentossólidos:texturas,sabores.Reflujo.Vómitos.Seestablece“Es7loalimentario”:voraz,inapetente…• 2ºaño:ritualdecomida.El“no”:Neofobia.
• 3-6años(Pre-escolares):Adquisicióndeautonomía.ComidaselecAva.
• 6-13años(Escolares):Autonomíaenlaconductaalimentaria.Conductasdesafiantesoretadoras.Corporalidad:adquisiciónimagencorporal.Miedos:disfagia.SíntomasdigesAvoscomoexpresiónmalestarpsicológico.
• 14a18años(Adolescencia):Corporalidad.Socialización.Iden7dad.
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Cuestiones básicas Evolutiva de la ingesta
Todaslasedades: Alimentaciónycuerpocomoexpresiónde: -Malestarpsicológicoyrelacional(vincular) -Dificultadesdeauto-regulacióny afrontamientodelstress.
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CuesAonesbásicasTiposdetrastornosdealimentacióneninfancia
ORGÁNICO
– Enfermedadorgánicaenlae7opatogeniaypresentePSIQUIÁTRICO
– Trastornovincularespecífico– Sintrastornovincular
MIXTO– Presenciadeenfermedadorgánicaenelorigenoevoluciónperonoenlaactualidad.
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DefinicionesBásicasClínicadeltrastornodelaIngesta/alimentación“Psiquiátrico”
enlainfancia,edadescolary(adolescencia)
• Niñosquenocomensuficiente/escasointerésporlacomida:ANOREXIANERVIOSA
• Niñosquesóloaceptanunadietalimitadaporunascaracterís7cassensoriales:COMEDORESSELECTIVOS
• Niñosquerechazanlacomidaenrelaciónaunaexperienciaaversiva:DISFAGIAFUNCIONAL
Alteracióndeldesarrollodsicoyfuncionamientopsicosocial.
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DefinicionesBásicasTrastornodealimentaciónenedadescolaryadolescencia
Trastornomentaldeorigenbio-psico-socialquecursacon:– Conductaalimentariaalterada–restriccióningestay/oatracones-
con/sinconductascompensatoriasdelaingestacalórica(ejercicio,purgas–vómitos,laxantes,diuré7cos-,productosadelgazantes).
– Pérdidadepesoonogananciadelpesoesperadoporedadyetapadedesarrolloqueprovocaestadodemalnutrición.
– Síntomascogni7vosyemocionales:edadpre-puberalyadolescencia• Sobre-es7maciónodistorsióndelaauto-imagencorporal• Dificultadparapercibiryatribuiradecuadamentelaspropiasseñalescorporalescomohambre,sed,volumencorporal,fa7ga:escasaconcienciadeestadodeenfermedad
• Preocupación,obsesividadymiedoalpesoylacomida
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Agenda• DefinicionesBásicas
• SignosdealertadeTrastornosdeAlimentación.
• Evaluaciónydiagnós7co.
• Principiosdetratamiento.
• Tratamientoespecífico.
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¿Qué son los SIGNOS DE ALERTA….?
• FACTORESDERIESGO– Incrementanprobabilidaddepadecerlaenfermedad
Ej:Enfermedadesperinatales,perfeccionismo,dietas
• PRODROMOS– SíntomastempranosquemarcanelinicioinminentedelaenfermedadEj:saltarsecomidas,interésexcesivoporelpeso
• SINTOMASINICIALES– Primerossignos/síntomas
Ej:noprogresióndepeso
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SignosdealertaenedadinfanAl- Presenciadeenfermedadesorgánicas:FACTORDERIESGO
- Complicacionesperinatales:C.I.R.,prematureidad,R.N.bajopeso.- Alteracionesneurológicas,orofaringeas.- Enfermedadesdiges7vas:reflujoGE- SNG
- PRODROMOSYSINTOMASINICIALES- Dificultadmanifiestaparaalimentaralniño- Noprogresiónenelaumentodepeso- Alteraciónenlahomeostasis:ritmosbiológicos- Trastornosdelsueñomoderado-severo- Apar7rdelos24meses:Persistenciaenlacomidaselec7vao
Neofobiaevolu7va
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SignosdealertaenedadinfanAl
Dificultadesvinculares:Fallodemedroprimerosdías,semanas…
- Asincroníadeladíada- CUIDADOR:
- Insensibilidadaes7loalimentariodelniño- Enfermedadcuidador:
- enfermedadmentalotrastornodepersonalidad,ej.depresiónpost-parto.
- OFERTAVINCULARDELNIÑOalterada:- Pasividad- Irritabilidad- Inapetenciaextrema
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EdadEscolar
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Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSENLACONDUCTAALIMENTARIA
§ Nega7va/evitaciónalaingestadealgunosalimentosotexturas.§ Acumularcomidaenlaboca§ Evitartragar§ Intentarsaltarsecomidas§ Comidaensecreto:picoteo,atracón§ Escondercomidaorestosdecomida§ Tirarcomida§ Regurgitación,Vómitos
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Signosdealertaenedadescolar
QUEJASSOMATICASsincorrelatoorgánico:§ Dolorabdominaldifusopost-prandial,con7nuo§ Dificultadodoloraltragar§ Náuseas§ Sensacióndeplenitudgástrica§ Inapetencia§ Estreñimiento
Primero:Descartarenfermedadorgánica!!!• Descartarenfermedadorgánica!!
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Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSFISICOS§ Deteccióncurvadepesoyalturaodeldesarrollopuberal.§ RAPIDApérdidadepeso(sinllegaral15%depérdida),incluidodesdesobrepeso.§ Problemasdesueño:Insomnio,Parasomnias.
CAMBIOSENACTIVIDADFISICA
§ Aumentodeac7vidadnsicaespecialmentedespuésdecomer
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Signosdealertaenedadescolar
CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA– Obsesividad:verbalizacióndepreocupacionescorporales.– Egosintónico
CAMBIOSENESTADODEANIMO– Irritabilidad,rabietas,ataquesdeira.– Tristeza,pasividad– Tozudez,oposicionismo.– Incon7nenciaemocional:incrementofrecuenciadelllanto– Miedosdiversos:quedarsesolo,oscuridad,dormirsolo,ala
enfermedadyalamuerte.– Preocupaciónporlasaludyseguridaddelospadres– Incrementoore-aparicióndeAnsiedaddeseparación– Ac7tudOmnipotenteo7ránica
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Signosdealertaenedadescolar
• FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:§ DIFICULTADPARAALIMENTARALNIÑO§ Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…
• AISLAMIENTOSOCIAL
• CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR• Incrementodelrendimientopormáshorasdededicaciónalestudio• Dificultadesenlaatención/concentración
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SignosdealertaenedadescolarCLAVES
– Problemasdealimentacióncomoexpresióndelmalestarpsicológico,familiary/osocial(Acoso!!!).
– Ansiedadgeneralizadaoespecífica
– Problemasvinculares
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yenlaadolescencia???
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Signosdealertaenadolescencia• PATRONESALTERADOSDEALIMENTACIONYPESO
– Nega7va/evitaciónalaingestadealgunosalimentos– Sobre-ingesta– Intentarsaltarsecomidas,Comidaensecreto,Escondero7rarcomidaorestosdecomida
– Deteccióncurvadepesoyaltura:Percen7les– Pérdidadepesorápidaoinsidiosa(sinllegaral15%depérdida,aúndesdesobrepeso)
– Pérdidadepesonojus7ficabletrasenfermedadnsica(ej.Mononucleosisinfecciosa).Desencadenantensico.
– Vómitossinatraconesysincausaorgánica.• CAMBIOSENACTIVIDADFISICA
– Incrementoointerésnuevo-Incluidosdepor7stas-
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Signosdealertaenadolescencia
• CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA
– Hablarconfrecuenciaeintensidaddecomida,calorías,peso–OBSESIVIDAD-aúnsinpérdidadepeso.
– EGOSINTONICO:MOTIVACIONALCAMBIOESCASA.Consultarenpediatría,atenciónprimariaoendocrinopordietassinnecesitarlas!!!
• CAMBIOSENESTADODEANIMO– Irritabilidad,inestabilidademocional.– Tristeza,pasividad,apaXa– Incon7nenciaemocionalconllantofrecuente
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Signosdealertaenadolescencia
• FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:
– Niñooadolescenteenmediofamiliar:irritabilidad,ira,– Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…– ALERTADELAFAMILIAPORLASCONDUCTASOBSERVADAS
• AISLAMIENTOSOCIAL– Rechazoasocializar,sen7rsediferente– Compe77vidad– COMPARACIONEXAGERADA(nosolocorporal) “Noestoygorda,loestoyencomparaciónconellas”
• CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR– Incrementodel7empodedicadoalestudioodelrendimiento
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SignosdealertaenadolescenciaSIGNOSFISICOS:
– Cambiosenelpeso:pérdidauoscilaciones
– AMENORREA• Secundaria:avecessinpérdidadepesoimportante(8%).• PrimariatrasunaTelarquiaprolongada:detencióndesarrolloAunquehayaantecedentesenlafamiliademenstruacióntardía
– Pérdidadepesotrasenfermedadquenoserecupera.• Ej:trasmononucleosisinfecciosa
– QuejassomáAcasinespecíficasquejusAficanlaalteracióndelaingesta:pirosis,estreñimiento,dolorabdominal,sensacióndeplenitud.
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SignosdealertaenadolescenciaSIGNOSFISICOS:
– DiabéAcosconescasaadherenciaaltratamientoymalcontrol• TCAdosvecesmásfrecuentesqueenotrosadolescentes.• Prác7camáshabitual:Omisióndeinsulinaparaperderpeso• 30%diabé7cosconductaspurga7vas• MásfrecuentelaBulimiaNerviosa• Factoresdevulnerabilidad:restriccióndeladieta,aumentodepesoalinicio
tratamientoconinsulina,controldeinsulina,enfermedadcrónicaenadolescencia,compromisoenlaautonomía.
• DescartarTCAencasosde:SignosAlarma– DMinestable-hiperglucemias,aumentoHbglicosilada-,– preocupaciónporpesoycomida–solicitacambiosdieta,ejercicioexcesivo-.– inestabilidadpsicosocial–norevisiones,síntomasdepresivos-.
• DiabetesEa7ngProblemsSurvey(DEPS-R)• Consecuencias:
– IncrementodeHbglicosilada– Patologíamicrovascular:re7nopaXa,nefropaXa.
OlmstedMPetal.PredicQonoftheonsetofdisturbedeaQngbehaviorinadolescentgirlswithtype1diabetes.DiabetesCare2008;31:1978-1982.
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Signosdealertaenadolescencia
u Analí7canormalenmujerquepierdepesoocones7loalimentarioalteradosegúnobservaciónfamiliar.
u Negaciónmanifiestaycongrancargaemocionalporpartedeladolescentedelaconductaalimentariaobservadaporlospadres.
u Conductaalimentariaosíntomascompensatorios(vómitos,ejercicioexcesivo)alteradareferidaporlosprofesores,compañeros.
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Signosdealertaenadolescencia
§ Interéscreciente(compulsión)enwebsespecíficasoredessocialesde:• Dietas• Imagencorporal• Trastornosdealimentación:“anaymia”• Autolesiones
§ Consultarpordietassinsobrepeso
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SignosdeAlertaenlaAdolescencia
CUESTIONARIOSDESCREENING
SCOOFSensibilidad81,9%yEspecificidad78,7%
– 2respuestasposiAvas(2puntos)puntodecorteenversiónespañola
– ParadeteccióndeTCAenAtenciónPrimaria,tantoAnorexianerviosa,BulimianerviosacomoTrastornosdelComportamientoAlimentarioNoEspecificado.
ValidaciónespañolaporGarcia-Campayoetal.PsychosomaQcRes.2003
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Agenda• DefinicionesBásicas
• SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
• EvaluaciónydiagnósAco.
• Principiosdetratamiento.
• Tratamientoespecífico.
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¿QuéhacercuandosesospechaTCA?
• EVALUACIÓNINICIAL:CLINICA(niñoypadres)– Establecerorientaciónclínico-diagnósAca:Alerta
cumplimientocriterios*
– Severidaddesíntomas:establecerestadonutricional– Evaluaciónpsicosocialinicial– RegistrodecomidasyacAvidaddsicaalmenos1semana– ObtenerhistoriadehábitosalimentariosdepadresoA.B.O.S.Losinformantessonbastantecerteros
• MONITORIZARPESOSEMANAL(dosvecessemana)durantealmenos1mes.CRITERIODIAGNOSTICOEVOLUTIVO
Aguilar Hurtado et al. Aten Primaria. 2004: 34:26-31)
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EvaluacióncomoprocesoterapéuAco:alianzaterapéu7caconniñoypadres
EVALUAC
IONINICIAL Anamnesis
(niñoypadres)Exploracióndsica
ANTROPOMETRIA,F.C.,T.A.
HistoriayREGISTROConductaalimentaria
(niñoypadres)
EstadomentalyFuncionamientopsicosocial
MONITORIZACIONPESOSEMANAL(2-4sem)
ExploracionesComplementarias
DiagnósAcoDiferencial
ORIENTACIONDIAGNOSTICAyTERAPEUTICA
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ClínicadelosTCA
Expresiónsintomá7caestamediadapor:ü Losestadiosdeneurodesarrollooevolu7vos
§ Capacidadverbal,abstracción,modulacióndelasemociones,insight,“conductaantesquepensamiento”
§ Retrasodelcrecimientoydelapubertad
ü Factorestemperamentalesdelniñooadolescente§ Irritabilidad,pasividad,impulsividad,evitación
ü Lospadres/familiasonlosinformantesprincipales§ Acomodaciónsintomá7ca
ü Ladetecciónprecozenestadiosinicialesdeltrastornodalugaraldiagnós7codesíndromesincompletosoenevolución
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CursoclínicodelosTCA
• Factoresderiesgo• Pródromos• Síntomasiniciales• Síntomascompletos• VirajediagnósAco• Remisiónparcial• Remisióntotal• Recaída• Cronicidad
Síntomastempranos,Signosdealerta
ANaBN40%a6años
FactoresmantenimientoResistenciaal
cambio
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FactoresdeProtección
• Educaciónenhábitosdesalud• Alimentaciónsanafamiliar:Modelamiento• Comidasregularesconlafamilia,convivencia.• Transmisióndevaloresculturales• AlfabeAzaciónenmedios• Límitesyseguridad• Implicaciónfamiliarendetecciónytratamiento• Deporte
AcademyForEaQngDisordersPosiQonPaper:TheRoleOfTheFamilyInEaQngDisorders.LeGrangeD.,LockJ.,LoebK.,NichollsD.IntJEatDisord2010
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FactoresdeRiesgo
• VulnerabilidadgenéAca:HEREDABILIDAD50-60%– Psicológica:rasgosdetemperamento– Vulnerabilidadneuropsicológica– Vulnerabilidadfamiliar– Regulacióndelaingesta:sobrepeso
• Neurodesarrollo:– Factoresperinatales– Enfermedadesorgánicas– Vínculo– Adversidadpsicosocial
• Valoresculturalesyfamiliares– Imagencorporal/peso– Alimentación– Es7lodevida
• Conductasderiesgo: DIETA(+insa7sfacción+emociónnega7va)
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CursoclínicodelosTCA
• Factoresderiesgo• Pródromos• Síntomasiniciales• Síntomascompletos• VirajediagnósAco• Remisiónparcial• Remisióntotal• Recaída• Cronicidad
Síntomastempranos,Signosdealerta
ANaBN40%a6años
FactoresmantenimientoResistenciaal
cambio
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ManifestacionesclínicasdelosTCA
TCAAenendoscomponentes
1.-Alteraciónconductualypsicopatológicaasociadaconlosproblemaspsicológicos.
2.-Alteracionesdsicas:epifenómenosresultadodelamalnutriciónydelasconductaspatológicas.
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EvaluaciónTCAniñosyadolescentes
• Variosinformantes:niño,padres,escuela• Entrevista/exploraciónconjunta• Entrevistaindividual:darvozalniño,relación
terapéu7ca.• ExploraciónespecíficaOBLIGATORIA:
– Física:ANTROPOMETRIA,EXPLORACIONPORAPARATOS…alertaalossignosdedesnutrición/deshidratación!!!
– Psicométrica:EAT-Ch(niños);SCOFF,EAT(adolescentes);ABOS(padres)
• Diferentesetapasdeneuro-desarrollo:diferenteexpresiónsintomá7ca
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EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista
• “¿PorquéCREESqueestamosaquí?”Mo7vodeconsulta:especificoogeneral.
• Observacióndesuaspectoyac7tud• Psicopatologíaespecífica:“Hablemosdetuscomidas”
– Frecuencia,can7dad,7po(seleccióndealimentos),ritmo.– Sen7mientosdespuésyantesdecomer:preocupaciónporla
comidaoporestardemasiadolleno,pérdidadeplacerydesignificadosocial
– Conductasdespuésdecomer:ejercicio,purgas– Alteracióndelapercepcióndehambre-saciedad“¿Cómotesientescontucuerpo?”:– Imagencorporal:deseodedelgadez,preocupaciónporla
corporalidad,dismorfofobia,intelectualidaddefigura,asce7smo.
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EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista
• “¿Cómotesientes,piensas?”:Exploraciónpsicopatológica– AtenciónyConcentración.Rigidezcogni7va– Ansiedadymiedosyenrelaciónaqué:corporalidad,social,
familia,escuela...– Sen7mientosdepresivos:cronología,reac7vidad,inestabilidad
emocional,irritabilidad.– Alexi7mia:dificultadparaexpresarsen7mientosyemociones– Rumiaciones,Obsesividadyrituales– Compulsiones– Impulsividad– Pensamientosdemuertey/osuicidas– Es7locogni7vo:dicotómico,mágico,abstracciónselec7va,
magnificación,generalización,autorreferencial,defectosdeself(autoes7ma)
Hablemosdeloimpensable:abuso,maltrato
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EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:ExploraciónFísicayComplementarias
• ExploraciónFísicaporaparatos.OBLIGATORIA• Peso,talla–pliegues-yConstantes:FC,TA,TemperaturaOBLIGATORIA• AnalíAcageneral:hemograma,electrolitos,funciónrenalyhepá7ca,lípidos,
Hierro,hormonas7roideas.OBLIGATORIAMarcadoresnutricionales:C3,C4,Proteinasséricas(transferrina,albúmina,PTR)
colinesterasa,25-0HvitaminaD.• EKGy(Ecocardiograma):adaptacióncardiovascularalamalnutrición
OBLIGATORIA
• TAC/RMN:Vómitosnocturnos,signosneurológicos
• ORL/DIGESTIVO:Disfagia,Reflujo
• PSICOMETRIA:ChEAT,EAT,SCOFF
.
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Evaluaciónfamiliar
• Historiaclínicadelpaciente:hábitosalimentariospasadosyactualesyABOS:CAMBIOS????
• Es7lodeApego• Es7loEduca7vo• Comunicaciónfamiliar• EmociónExpresada• Patologíapadres• Capacidadparaelcuidado.• Estrategiasdeafrontamiento Losinformantessonbastantecerteros
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Nodebehacerdescartaranorexianerviosa.....
-Sexomasculino,edad<12años
-Nega7vaadeseodeperderpesooverseobeso
-AUSENCIAdealteracionesanalí7casdemalnutrición
-Sintomatologíadepresiva
-Trastornoorgánicooestrésaliniciodelapérdidadepeso
-Nodieta,peropresenciadeejercicioexageradoocompulsivo(incluidosprofesionales)
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DIAGNÓSTICOsegúnedadinicioCICLOVITAL
Nacimiento
TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOENLAINFANCIA:TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/RESTRICTIVO(DSM-5):• ANOREXIAINFANTIL• TRASTORNODELAREGULACIONALIMENTARIA• T.C.A.DELVINCULO• COMEDORESSELECTIVOS• T.C.A.POST-TRUMATICO• T.C.A.ASOCIADOENFERMEDADESORGANICAS
PICA RUMIACION
6 años
13 años
TRASTORNOSDEALIMENTACIONPRE-PUBERALES/INICIOTEMPRANO
• TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/RESTRICTIVO(DSM-5):
• COMEDORESSELECTIVOS• DISFAGIAFUNCIONAL• RECHAZOEMOCIONALDECOMIDA• T.A.INICIOINFANTIL
• ANOREXIANERVIOSA(PRE-PUBERAL)• BULIMIANERVIOSA• TRASTORNOPORATRACON
TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOENLAADOLESCENCIA• ANOREXIANERVIOSA• BULIMIANERVIOSA• T.C.A.N.E.• TRASTORNOPORATRACON 18 años
- Vómitos Ciclícos / Psicógenos - Hiperfagias asociadas a Obesidad
?
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CambiosDSM-5(yCIE11ª)Trastornosdelanutriciónylaalimentaciónagrupadosparatodaslasedades.• AnorexiaNerviosa:pesoenrelaciónamomentoevolu7vo,sehaeliminadoelrequerimientodeamenorrea,yelcriterioBnosóloincluyemiedoaganarpesooalteracióndelaimagencorporalsinotambiénconductaspersistentesqueinterfierenconlagananciaomantenimientodepeso.Evitaes7gma7zación.
• BulimiaNerviosayTrastornoporAtracón:enelDSM5lafrecuenciarequeridadeatraconesyconductascompensatoriasbajadedosalasemanadurante6meses,aunaalasemanadurantetresmeses.
• Introduccióndeunanuevacategoríadiagnós7ca:TrastornoevitaAvo/restricAvodelaingesta(TERI).• TantolaPicayRuminacióncomoelTrastornodeevitación/restriccióndeingestadealimentoscomolosTrastornodeeliminación,sepuedendiagnós7caracualquieredadenelDSM-5.
• Eliminacióndeltrastornodealimentacióndeinicioenlainfancia
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TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)
A. Alteración en comer o alimentarse (incluyendo pero no limitado a una aparente falta de interés en la comida; evitación basada en las características sensoriales de los alimentos; o la preocupación por las consecuencias aversivas de comer) que se manifiesta por el fracaso persistente para satisfacer las necesidades nutricionales y / o energéticas adecuadas asociadas con uno o más de los siguientes: 1. Pérdida significativa de peso (o la falta de aumento de peso o retraso en el crecimiento en los niños);2. Deficiencia nutricional significativa3. Dependencia de alimentación enteral o suplementos nutricionales; 4. Interferencia marcada con el funcionamiento psicosocial.
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TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)
B.Nohayevidenciadequelafaltadealimentodisponibleounaprác7casancionadaculturalmenteasociadaseasuficienteparaexplicareltrastorno.C.Laalteraciónalimentarianoseproduceexclusivamenteduranteelcursodelaanorexianerviosaobulimianerviosa,ynohayevidenciadeunaalteraciónenlaformaenlaqueseexperimentaelpropiopesoofiguracorporal.D.Eltrastornoalimentarionoseexplicamejorporunacondiciónmédicaconcurrenteuotrotrastornomental.Cuandoseproduceenelcontextodeotracondiciónotrastorno,lagravedaddeltrastornoalimentariosuperalohabitualmenteasociadoconlaafecciónotrastornoyjus7ficaatenciónclínicaadicionalNota:EltextoincluiráladescripcióndetressubQposprincipales:-personasquenocomenlosuficiente/muestranpocointerésenlaalimentación;-personasquesóloaceptanunadietalimitadaenrelaciónconlascaracterísQcassensoriales;-y,laspersonascuyorechazoalacomidaserelacionaconunaexperienciaaversiva.
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ESTUDIOTAIT:Diagnós7coTCAedadescolarsegúnGOSH(Lask&Bryant-Waugh,1997)
N=250
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EstudioTAIT:Diagnós7coDSM
n=250
DSM-IV-TR DSM-5
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EstudioTAITTrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa
A.N.(n=128)
T.E.R.I.(n=84)
tStudentChiCuadrado(p)
Edad 12,07(d.t.:0,99)<12a.:33/128(25,7%)12-13a.:95/128(74,2%)
9,75(d.t.1,71)<12a:70/84(83,3%)12-13a:14/84(16,6%)
p=0.001p=0.001
Género M:113/128(88,2%)H:15/128(11,7%)
M:55/84(65,4%)H:29/84(24,52%)
p=0.001
DuraciónTrastorno(meses)
x:10,5(d.t.:9,3) x:32,9(d.t.:42,6) p=0,001
I.M.C.Kg/m2ZscoreI.M.C.
x=15,7(d.t.:2,1)x=-0,95(d.t.:0,61)
x=15,1(d.t.:2,10)x=-0,82(d.t.:0,73)
p=0.04n.s.
%PesoPerdido x=20,7(d.t.:7,29) x=12,8(d.t.:6,7) p=0,001
Ejerciciodsicoexcesivo
83/112(74,1%) 3/70(4,2%) p=0,001
Hx.Vómitos 11/120(9,1%) 16/67(23,8%) p=0,001
ProblAlimentTempranos
22/109(20,18%) 24/64(56,2%) p=0,001
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EstudioTAITTrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa
MoAvoalter.alimentación
A.N.(n=100) T.E.R.I.(n=83) ChiCuadrado(p)
AdelgazarInapetenciaMoles7asFísicasMiedoatragantarseMiedoaengordarInsa7sfaccióncorporalAversiónsensorial
52/100(52%)14/100(14%)5/100(5%)019/100(19%)10/100(10%)0
021/83(25,3%)12/83(14,4%)31/83(37,3%)0018/83(21,6%)
X:130,9gl6p=0,001
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Agenda• DefinicionesBásicas
• SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
• Evaluaciónydiagnós7co.
• Principiosyprocesodetratamiento.
• Tratamientoespecífico.
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Principiosgeneralesdetratamiento
TratamientoefecAvoaAendeALAVEZ:-EstadoFísico -EstadoPsicológico
AlimentaciónPeso
Estadometabólico
VínculoyfamiliaCognicionesEmocionesSocializaciónEscolarización
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Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes
• Restablecerelestadonutricional(Percen7lIMC)saludable: INDICACIONNUTRICIONAL PSICOLOGIACONDUCTUAL INTERVENCIONFAMILIAR
• GARANTIZARelcrecimientoydesarrrollonsicoypsicológiconormalesenniñosyadolescentes.
• Tratarlascomplicacionesdsicas:
TRATAMIENTOMEDICO• IncrementarlamoAvaciónaltratamiento:
PROGRAMACONDUCTUAL ENTREVISTAMOTIVACIONAL
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Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes
• Cambiarpensamientos,acAtudesysenAmientosdisfuncionalesrelacionadosconelTCA:PSICOTERAPIA
• Tratarlacomorbilidadasociada.
PSICOFARMACIOLOGIA PSICOTERAPIA
• Proporcionarapoyofamiliar,asesoramientoyterapia
familiarapropiados:INTERVENCIONFAMILIAR• Prevenirrecaídas:SEGUIMIENTOINTERVENCIONISTA
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Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes
Decidircontextodetratamiento– PediatradeAtenciónprimaria(+nutricionista+profesionalsaludmental)
• Casosleves-moderados
– ProgramadeTCAenCentroSaludMental+revisiónmédica• Síntomasmentalesmuyprominentes:comorbilidadpsiquiátrica• Pediatranosesienteconfortableconestossíndromes
– Unidadespecializada(+con7nuarseguimientocaso)• Casosgravesqueprecisantratamientointensivo
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ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTAEvaluacióncomoprocesoterapéuAco
– AlianzaterapéuAcaconelpacienteylafamilia– Descartarenfermedadorgánicaydiagnós7codiferencial
Tratamientodelascomplicacionesmédicas:Renutrición Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)
Psico-educaciónpacienteyfamiliaeIntervenciónconpadres– Comprensióndeltrastorno.Atribución/Acomodacióndelossíntomas– Repercusióneneldesarrollopsico-social-familiar
ManejodeconductasalimentariasyacAvidaddsica– Aprenderymantenerconductaalimentación:tragar,comerconritmo
normal,can7dadadecuada,evitaratracónypurga– NormalizaracAvidaddsica Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)
ConelPLANDEVIDA:indicacionesmédico-conductuales
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PlandeVida:Instrumentoesencialenprocesoterapéu7cointerdisciplinar
217 Capítulo 18. Trastornos del comportamiento alimentario del adolescente
Intervenciones terapéuticas
Convivencia en grupo
La mayor parte del tiempo transcurre en convivencia con el grupo (de pares y terapéutico). El equipo ofrece un am-biente estructurado que conforma el medio terapéutico.
Este medio establece límites y restricciones fijos para pro-porcionar una experiencia emocional correctiva. A fin de mantener la congruencia y el equilibrio, es fundamental una atmósfera de buen entendimiento, coordinación y comuni-cación libre entre los distintos componentes del equipo.
Grupo de plan de vida
El plan de vida que se establece en el hospital de día tiene la finalidad de adaptar, prolongar y mantener la es-tructura de éste en aquellas áreas fundamentales de la vida del paciente, y llevarlas a un contexto de experiencias reales y cotidianas. Es un documento individual, que elabora el paciente con la ayuda del equipo terapéutico, y en el que se compromete a utilizar todos los recursos aprendidos para el logro de los objetivos propuestos semanalmente.
Se realiza al final de la semana con objeto de señalar una hoja de ruta para los fines de semana y generalizar las con-ductas aprendidas en el ámbito institucional y extrapolarlas al ámbito familiar. Este plan de vida, aceptado por los pa-dres –que ayudan a su cumplimentación–, se encuentra presente en todos los programas del modelo de continui-dad de cuidados que se sigue en la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital Niño Jesús de Madrid.5
El plan de vida (Tabla 18.4-2), personal e individuali-zado, es revisado conjuntamente por el paciente y el equipo terapéutico a principios de semana para evaluar los logros
y consecuciones, así como aquellos aspectos en los que han existido mayores dificultades.
Actividades de enfermería
La base del hospital de día del Hospital Niño Jesús de Madrid son los cuidados que proporciona enfermería, a
Tabla 18.4-1. Ejemplo de cronograma de un hospital de día para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria*
De 12:00 a 13:00 Psicoterapia Arte-terapia Psicoterapia Arte-terapia psicodinámica psicodinámica
De 13:00 a 14:30 WC - Peso WC - Peso WC - Peso WC - Peso WC - Peso Acogida Acogida Acogida Acogida Acogida Medicación Medicación Medicación Medicación Medicación Comidas Comidas Comidas Comidas Comidas
De 14:30 a 16:30 Profesores Profesores Profesores Profesores Profesores
De 16:30 a 17:00 WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas
De 17:00 a 18:30 Rehabilitación Relajación Rehabilitación Evaluación Psicoterapia corporal Paseo con padres corporal psicopatológica cognitivo- Taller de prensa Técnicas de estudio conductual
De 18:30 a 19:30 Taller Taller de teatro Taller de danza Planes de vida Cine de habilidades sociales
De 19:30 a 20:30 WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación Cenas Cenas Cenas Cenas Cenas
Horas Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
* Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.
Tabla 18.4-2. Ejemplo de plan de vida de un hospital de día para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria*
Menú: Suplemento: Líquidos:• En comedor acompañado• Debe tomar todo• No debe intervenir en la preparación de la comida• No debe acudir al baño hasta una hora después de las
comidas
• Una hora después de comer y cenar; media hora después del desayuno y la merienda
• Completo, parcial, tiempo de estudio, evaluaciones escolares
• Paseos, deportes, gimnasia escolar, otras actividades...
Alimentación
Reposos
Horario escolar
Actividades
Medicación
Otra
* Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.
MorandéG.,GraellM.,BlancoA.:Trastornosdelcomportamientoalimentarioyobesidad:unenfoqueintegral.Ed.Panamericana,2014.
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ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTA
• TratamientospsicoterapéuAcos• Psicofármacosytratamientocomplicacionesmédicas
• Seguimientoyestrategiasdeprevenciónderecaídas
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ProcesoterapéuAca:Intervencioneseficaces• AlianzaterapéuAca(Oyeretal2015;
• Intervencióninterdisciplinarcoordinada• Intervenciónprecoz:
– Diagnós7coprecoz– Tratamientointensivoalinicio!!!
• Rehabilitaciónnutricional(Marzolaetal2013)yPlandeVIDA(Morandé2014)
• Intervenciónbasadaenlafamilia:AdolescentesyAdultos• TerapiaCogniAvo-Conductual(Schmidt2009;Zipfeletal2014)• TerapiaPsicodinámicaFocal(Zipfeletal2014)• TCCyExposicióninvivoconPrevencióndeRespuestaenBN
(Fairburnetal1998;MarQnez-Mallenetal2007)• ISRSenBN(NICE)
Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares. (HalmiK.,WorldPsychiatry2009;Herpertz-Dahlmannetal2015)
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ModelodeIntervenciónFamiliardeUnidadTCAHospitalNiñoJesús
q Lafamiliadebeaprendercómoeseltrastorno,cómoafrontarloycómotratarlo,tambiénloslímites(salud,susproblemas):COMPRENSIONTAMBIÉN….nuestracomprensiónyayuda.
q Familiacolaboraenelprocesodeevaluaciónytratamiento.COLABORACION
q Lafamilia“esovaaestar”capacitadaparaayudareneltratamiento.(Re)Aprenderánacuidarasuhijo.Mejoraránelclimaemocionalfamiliar.CAPACITACION
q Lafamiliaaprenderá:CRECIMIENTO
q Reconocer,promoveryaceptareldesarrollodeladolescente,q Unes7lodecomunicaciónadecuadoq Regularlasemocionesq Rolesfamiliaresq Cuidarse
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MásintervencionesterapéuAcaseficaces….
– TerapiaConductualDialécAca(DBT)(Halmi2009)
– Aceptaciónemocional(Mindfullness)(Hartmannetal2015)
– Remediación-rehabilitacióncogniAva(Tchanturia&Lock,2011)
– Orientadaenlapareja(adultos)(Bodell&Keel,2010)
– Intervencionespsicológicasbasadasenlatecnología:chatdeapoyoapadres(BinfordHopfetal2013);Realidadvirtual(Perpiñaetal1999,2012Pla-Sanjueloetal2015;GuQerrez-Maldonado2013);podcast.
PararevisiónSchlegletal2015
Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares.Confuertealianzaterapéu7ca
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Programasasistencialeseficaces…
• HospitaldeDíatrashospitalizaciónbreveenadolescentes(Herpetz-Dahmannetal,2014)
• HospitaldeDía=Hospitalización(Maddenetal2015)
• Tratamientoambulatorio:unaodossesiones/semana(Hay2013)
• Tratamientosresidencialesentransicióndesdehospitalizaciónoresistentesatratamiento
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Ordenarlasintervencionesterapéu7cascomounaorquestainterpretandounasinfonía…..
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Agenda• DefinicionesBásicas
• SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.
• Evaluaciónydiagnós7co.
• Principiosdetratamiento.
• Tratamientoespecífico.
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IntervencionesterapéuAcasESPECIFICASsegúnEDAD
Nacimiento
TRABAJO VINCULAR INTERVENCIÓN CON PADRES LOGOPEDA
6 años 13 años
INTERVENCION FAMILIAR TRABAJO VINCULAR COGNITIVO-CONDUCTUAL- EMOCIONAL LOGOPEDA PSICOFARMAOLOGÍA
INTERVENCION FAMILIAR PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL,INTERPERSONAL, DINAMICO PSICOFARMACOLOGIA 18 años
PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL , REGULACION EMOCIONAL y ORIENTACION PSICODINAMICA INTERVENCION FAMILIAR PSICOFARMACOLOGICO REHABILITACION COGNITIVA,PSICOSOCIAL y LABORAL
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IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICASsegúnESTADÍOCLÍNICO
Pródromos
Síntomasiniciales
SíntomasCompletos
RemisiónparcialRemisióntotal
-Monitorización-AtenciónPrimaria-Intervenciónfamiliar
-Diagnós7coprecoz*-A.Especializada-Alianzaterapéu7ca-PlandeVida
-Diagnós7co-Renutrición-PlandeVida-Psicoterapia**-Criteriosde�ointensivo
-Mantenimientoestadonutricional-Psicoterapia-Seguimientomédico-psicológicoprolongado
*Fockeretal2014**Zipfeletal:Focalpsychodynamictherapy,cogni7vebehaviourtherapy,andop7misedtreatmentasusualinoutpa7entswithanorexianervosa(ANTOPstudy):randomisedcontrolledtrial.Lancet.2014Jan11;383(9912):127-37.
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IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICASsegúnESTADÍOCLÍNICO
Virajediagnós7co
Comorbilidad Cronicidad
PlandeVidaPsicofármacosPsicoterapia
-Diagnós7coprecoz-Atenciónespecifica-Psicofarmacos-TratamientoDual
-PlandeVida–modelocapacitación--Tratamientomédicoycomorbilidad-Psicoterapia
AutoconocimientoIden7dad
-Criteriosde�oIntensivo/Residencial-Rehabilitacióncogni7va,psicosocialylaboral
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¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
• PrevenciónPrimaria:familia,colegio,ins7tuciones– Disminuirlaprobabilidaddeexpresarelfeno7po(heredabilidad:50%devarianza):evitarfactoresderiesgoypotenciarfactoresdeprotección.
• PrevenciónSecundaria:DiagnósAcoprecoz– SensibilidadenfamiliasycolegiosalossignosdealarmadelosTCA
– FormaciónenAtenciónPrimariayotrosespecialistasendetección
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¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
• PrevenciónSecundaria:Tratamientoeficazyprecoz (Russell&Treasure,2011)– Intervencionesterapéu7cas:
• Accesibles• Precoces:antesde3añosdeiniciodeTCA• Eficaces• Coordinadas.
– Evitarlasrecaídas:seguimientoadecuadoen7empoy7po.
– Ges7ónadecuadaderecursos
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¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?
• PrevenciónTerciaria:Rehabilitación– Intervencionesterapéu7cas:
• Accesiblesydisponibles• seguras• eficaces(específicasycomorbilidad)• coordinadas.
– Rehabilitaciónlaboral– Ges7ónadecuadaderecursos
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TareasdelPediatradeAtenciónPrimariaenlaatenciónaTCA
– EvaluaciónyDiagnósAcoprecoz– DiagnósAcodiferencialmédico
– Psico-educaciónnutricionalfamiliar
– Indicaciónnutricionalinicial
– CriteriosdederivaciónaSaludMentalgeneral
– CriteriosdederivaciónaUnidadTCA
– Monitorizaciónyseguimientomédicodepacientesenseguimiento
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EdadInfanAl/Escolar¿CuándoderivaraUnidadTCAinfanAloatenciónespecializada?
- Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas
- Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,frecuencia)
- Dificultadesmanifiestasdelafamiliaparaalimentaralniño
- Desarrollomotor,emocionalosocialalterado
- Aversionessensorialesgraves
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Adolescencia¿CuándoderivaraUnidadTCAoatenciónespecializada?
- Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas
- Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,frecuencia)quenorespondeaindicaciónnutricional.NOMANTENERDESNUTRICiON!!!!!Esfactordemantenimientodelaenfermedad
- Dificultadesmanifiestasdelafamilia
- Psicopatologíaespecíficamoderada/severaquerequiereintervenciónpsiquiátrico/psicológicaespecífica
- Comorbilidadpsiquiátrica
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CONCLUSIONES
– PediatrasdeAPsituaciónprivilegiadaparadetecciónprecozdeTCA.
– Existensignosdealarma:factoresderiesgo,pródromos,síntomasinicialessegúnlaetapaevolu7va
– Protocolizaciónycoordinacióndelaatenciónenpediatríadeatenciónprimaria
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GRACIASPORSUATENCIÓN!!