evaluacion y analisis del efecto de la manipulacion de la articulacion tibioperoneoastragalina en

8/15/2019 Evaluacion y Analisis Del Efecto de La Manipulacion de La Articulacion Tibioperoneoastragalina En

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Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía (D.O.)

Tribunal Internacional del 3 de Septiembre de 2006

Madrid (España)

Presidente del Tribunal: François Ricard D.O. MRO

Miembros del Tribunal: Manuel Peinado Asensio D.O. MRO, Camilo

Cortijo Sánchez D.O. MRO, Javier Rodríguez Díaz D.O. MRO, Elena

Martínez Loza D.O. MRO, Agustín Luceño Mardonés D.O. MRO, Luis

Palomeque del Cerro D.O. MRO, Ángel Burrel Botaya D.O. MRO Mªdel Carmen Lillo de la Quintana D.O. MRO, Juan José Boscá Gandía

D.O. MRO, Antonio Gómez Gámez D.O. MRO, Cleofás Rodríguez

Blanco D.O. MRO

European Federation of Osteopaths

SEFO - EOM

EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA TÉCNICA

MANIPULATIVA BILATERAL DE DESCOMPRESIÓN DE LA

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINA (TÉCNICA DE

TUG) EN LA EST ÁTICA POSTURAL:

Estudio baropodométrico y estabilométrico

Autor: Francisco Alburquerque Sendín

Director de Tesis: Luis Palomeque del Cerro

Escuela de Osteopatía de Madrid


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EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA TÉCNICA MANIPULATIVA BILATERAL DE DESCOMPRESIÓN DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINA (TÉCNICA DE TUG) EN LA ESTÁTICA POSTURAL

Tesis para la obtención del D.O. Internacional Francisco Alburquerque Sendín

2

D. Luis Palomeque del Cerro, Osteópata D.O. (I.M.R.O.) por la Escuela de

Osteopatía de Madrid,

CERTIFICO:

Que el estudio realizado para la obtención del D.O. titulado:

“EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA TÉCNICA MANIPULATIVA

BILATERAL DE DESCOMPRESIÓN DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINA(TÉCNICA DE TUG) EN LA ESTÁTICA POSTURAL: Estudio baropodométrico y

estabilométrico.”

Ha sido realizado bajo mi dirección por el C.O. por la Escuela de Osteopatía de

Madrid, D. Francisco Alburquerque Sendín bajo el amparo de la Escuela de

Osteopatía de Madrid.

Que a mi entender, el mencionado estudio, reúne los requisitos necesarios para

que el autor pueda optar al D.O. que otorga la Escuela de Osteopatía de Madrid.

Y para que así conste, firmo el presente certificado en Madrid a 12 de Julio de

dos mil seis.

Fdo. Luis Palomeque del Cerro.


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El movimiento es la vida

A.T. Still


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AGRADECIMIENTOS.

Sin miedo a equivocarme, a quien más lo merece, el Prof. D.O. D. Luis Palomeque del Cerro,

por hacer del tiempo un bien escaso y necesario. La osteopat ía española no sería lo mismo sin él.

Al Prof. D.O D. François Ricard, Co-director de la Escuela de Osteopatía de Madrid por

estimular mis, en ocasiones, peregrinas ganas de aprender. Nunca podría olvidar sus enseñanzas.

Al Dpto. de Física, Ingeniería y Radiología Médica de la Universidad de Salamanca por poner

a disposición de este doctorando el material necesario para la realización del estudio, sin cortapisas de

tiempo y forma.

A D. Roberto Méndez Sánchez, C.O. y Prof. Colaborador de la Universidad de Salamanca,

compañero en el esfuerzo, infatigable en dedicación.

Al Dr. D. Javier Martín-Vallejo, Prof. Titular del Dpto. de Estadística de la Universidad de

Salamanca, por hacer del oscuro mundo de los números, la más clara de las realidades, paso a paso,

razón a razón.

A Dª. Sandra López, D.O. y Profa. de la E.O.M. por aportar el empujón necesario en la

búsqueda bibliográfica con el que alcanzar la velocidad de crucero necesario. Enhorabuena, su trabajo es

excelente.

A mis amigos, mi gente, mi pequeña gran familia, por otorgar sentido a una vida y soportar la

debilidad de este ser.

A los alumnos de la Diplomatura de Fisioterapia de la Universidad de Salamanca , por

prestarse voluntaria y desinteresadamente a participar en la investigación. Espero que vuestras

calificaciones no se resientan...

Al Dr. D. Miguel Santos del Rey, Dr. en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca,

por dedicado profesor, enfático compañero e insustituible amigo. Gracias por mostrarme un camino.

A quien quiso estar y no pudo, pero nunca a quien pudo estar y no quiso. A ellos, sinceramente,

muchas gracias.


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Resumen

IntroducciónActualmente el análisis de la postura y el equilibrio y su interrelación con los captoresposturales es objeto de estudio. La osteopatía interviene habitualmente sobre estosconceptos. La cuantificación a través del estudio baropodométrico y estabilométrico dela influencia de técnicas manipulativas osteopáticas específicas realizadas sobre elcaptor postural podal y sus consecuencias en la postura y el equilibrio precisan un

desarrollo superior.

ObjetivosComprobar la redistribución de presiones en el apoyo plantar e identificar la variación de oscilaciones de la proyección del centro de gravedad (CG) tras la manipulaciónbilateral de la articulación tibioperoneoastragalina

Pacientes, material y método La población está formada por estudiantes (adultos jóvenes), tanto masculinos comofemeninos, pertenecientes a la E.U. de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad deSalamanca (aleatorización simple: Grupo “Intervención” n=32; Grupo “nointervención” n=30). Los pacientes del grupo “intervención” recibieron una técnicamanipulativa bilateral de la articulación tibioperoneoastragalina. Todos ellos fueronsometidos a una evaluación baropodométrica y estabilométrica con carácter previo yposterior a la realización de la técnica. A los pacientes del grupo “no intervención” seles realizaron idénticas mediciones, y posiciones, con la única excepción de la técnicamanipulativa. El análisis estadístico inter e intragrupo se obtuvo con el paquete

estadístico SPSS 12.0 (test Kolmogorov-Smirnov, CCI, t de student para muestrasindependientes, chi-cuadrado y ANCOVA – variable dependiente: valor post-

intervención; covariable: posición pre-intervención).

ResultadosA excepción de la variable superficie, todas las demás mostraron una distribuciónnormal. De igual forma, la superficie mostró un CCI por debajo de 0,4 mientras lascoord X e Y se situaron cerca de 0,5 y el resto en niveles elevados de fiabilidad. La

homogeneidad pre-intervención fue corroborada por los análisis realizados. El análisiscomparativo intergrupos post-intervención denotó que no existían diferencias en lasvariables baropodométricas, a excepción de las presiones máxima y media, que

presentaron interacción. El rango de coordenadas X, la longitud del ovillo y la velocidadtotal se mostraron próximos a la significación estadística. El rango de coordenadas Y semostró significativo (p=0,0126). Las medias de los desplazamientos X e Y, así como lasvelocidades anteroposterior y lateral no mostraron diferencias estadísticamentesignificativas.

ConclusionesLa técnica de descompresión de la articulación tibioperoneoastragalina modifica elpatrón de comportamiento de la proyección en el plano de sustentación del centro degravedad, disminuyendo tanto sus desplazamientos anteroposteriores como laterales. La

técnica de descompresión de la articulación tibioperoneoastragalina no modifica lamorfología plantar podal evaluada con técnica baropodométrica.


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6

Palabras clave: Equilibrio musculoesquelético, postura, articulación del tobillo,manipulación osteopática.


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Abstract

Background: At present, the analysis of posture and equilbrium and their relation toposture captors is the objecto of different studies. Osteopathy usually has a role in these

concepts. Quantification through baropodometric and stabilometric studies of the

influence of the osteopathic manipulations applied to the foot’s posture captor and their more specific effect on posture and equilibrium need a more specific analysis.

Aim of the study: To test the distribution of pressure on sole support as well as toidentify the variation of oscillation of the center of gravity’s projection after the bilateralmanipulation of the talocrural joint.

Patients, materials and methods: The research subjects consist oj students (youngadults), both male and female, from the University of Salamanca (Nursing and Physical

Therapy) –

simple randomization: Intervention group n=32, non-intervention groupn=30-. The subjects from the intervention group received a bilateral manipulation

technique of the talocrural joint. All of them received a baropodometrical an

stabilimetrical evaluation both before and after the application of the technique. The

subjects from the non-intervention group received identical meassurements and

positions, with the only exception of the manipulation technique. The statistical inter

and intra-groups analysis was obteined with SPSS 12.0 (Kolmogorv-Smirnov test, ICC,

studen-t for independent samples, chi-square and ANCOVA – outcome variable: post-

intervention value; covariable: pre-intervention value).

Results: All the variables, except the surface, showed a normal distribution. In the same

way, the surface showed a ICC below 0,4 wheres X and Y coordinates wereapproaching 0,5 and the rest showed high levels of accuracy. Pre-intervention

homogeinity was proved the analysis done. The comparative analysis between post-

intervention groups showed no differences between baropodometric variables, except

for the medium and maximun pressures which showed interaction. X coordinate range,

leng of motions and total speed were close to the statistical significations. The Y

coordinate range was significative (p=0,016). Average X and Y motions together with

anteroposterior and lateral speed did not show any statistically significant differences.

Conclusions: The decompression of the talocrural joint technique modifies thebehavioural pattern of the center of gravity’s projection on the support level, minoring

both its anteroposterior and lateral motions. The decompression of the talocrural jointtechnique does not modify the foot’s sole morphology evaluated with a baropodometricand stabilometric technique.

Key words: musculoskeletal equilibrium, posture, ankle joint, osteopathic

manipulation.


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ÍNDICE:

Pag.

Agradecimientos 4

Resumen 5

Abstract 7Índice 8Prólogo 111. Marco teórico 14

1.1. Definiciones y conceptos introductorias 15

1.1.1.- Estabilidad y equilibrio 15

1.1.2.- El centro de gravedad 19

1.1.3.- La línea de gravedad 191.1.4.- Postura 20

1.1.5.- Significado de la postura 22

1.1.6.- Determinantes básicos de la postura: la postura ideal 231.1.7.- Filogenia y ontogenia de la postura 27

1.1.8.- La biotipología 281.1.9.- Definición de pie 291.1.10.- Filogenia del pie 30

1.2. Anatomía y fisiología de la postura y del pie 311.2.1.- El tejido conectivo: la fascia 31

1.2.2.- Tejido muscular 34

1.2.3.- El tono muscular 36

1.2.4.- El complejo tobillo-pie 38

1.2.4.1.- Generalidades 38

1.2.4.2.- Sistemas trabeculares 39

1.2.4.3.- Ligamentos 40

1.2.4.4.- Músculos 411.2.4.5.- El retropié 43

1.2.4.6.- El antepié 451.2.4.7.- Las articulaciones del astrágalo 47

1.3. La estática 531.3.1.- Leyes y principios de la estática 531.3.2.- El comportamiento del centro de gravedad (CG) 54

1.3.3.- El comportamiento de la línea de gravedad 571.3.4.- Los bloques estáticos 581.3.5.- Equilibrio estático ascendente 59

1.3.5.1.- El pie 59

1.3.5.2.- La rodilla 60

1.3.5.3.- Segmento f émur -pelvis-tronco 611.3.5.4.- Región dorsal 621.3.5.5.- Cadena lesional ascendente 64

1.3.6.- Equilibrio estático descendente 661.3.6.1.- Cadena lesional descendente 68

1.3.7.- La asimetría de la estática bípeda 681.4. Biomecánica de la bipedestación y del pie 70

1.4.1.- Biomecánica de la postura 701.4.1.1.- Generalidades 70

1.4.1.2.- Trabajo muscular y del tejido conectivo 71

1.4.1.3.- Control nervioso 72

1.4.2.- Biomecánica del tobillo-pie 741.4.2.1.- La dualidad forma-función 741.4.2.2.- Morfología 741.4.2.3.- Complejo articular periastragalino 76

1.4.2.4.- Bóveda plantar 761.4.2.5.- Transferencia de cargas 79


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9

1.4.2.6.- Biomecánica articular 801.4.2.6.1.- Cinemática 801.4.2.6.2.- Cinética 84

1.5. Los determinantes del equilibrio y el sistema postural fino (SPF) 86

1.5.1.- Los determinantes posturales 88

1.5.2.- Particularidades del captor podal 91

1.5.3.- La organización de la postura como sistema 941.5.3.1.- Exoentradas 94

1.5.3.2.- Endoentradas 96

1.5.3.3.- Interacción sensorial 971.5.4.- El sistema postural fino (SPF) 99

1.5.5.- Otros factores a tener en cuenta 100

1.6. Osteopatía, pie y claves de la postura 1011.6.1.- La lesión osteopática 1011.6.2.- La postura desde una visión multidisciplinar y holística 1031.6.3.- La osteopatía y la postura 1111.6.4.- El pie osteopático 1141.6.5.- Las técnicas osteopáticas 117

1.6.5.1.- Objetivos y efectos de las técnicas de thrust 1181.6.5.2.- Indicaciones y contraindicaciones de las técnicas de thrust 1201.6.5.3.- Principios de aplicación de las técnicas de thrust 1231.6.5.4.- La holgura o “slack ”. 1251.6.5.5.- La técnica manipulativa de descompresión de la articulación

tibioperoneoastragalina126

1.7. Baropodometría y estabilometría 1301.7.1.- Baropodometría 130

1.7.1.1.- Especificaciones de los sistemas y unidades de medida 132

1.7.1.2.- Utilidad de la baropodometría 1331.7.1.3.- Aplicación en estudios biomecánicos 133

1.7.2.- Estabilometría 1361.7.2.1.- Utilidad de la estabilometría 1361.7.2.2.- El registro estabilométrico 1371.7.2.3.- Variaciones concomitantes 142

1.7.2.4.- Reproductibilidad de la estabilometría 1432. Planteamiento, material y métodos 144

2.1. Justificación 1452.2. Hipótesis 1462.3. Objetivos 146

2.4. Planteamiento 146

2.5. Consideraciones éticas 1472.6. Características muestrales 1472.7. Criterios de inclusión-exclusión 1482.8. Aleatorización 149

2.9. Grupos de estudio 1502.10. Metodología 1502.11. Intervención 1522.12. Evaluaciones 153

2.13. Variables del estudio 154

2.14. Aparataje utilizado 176

2.15. Limitaciones del estudio 177

2.16. Metodología estadística y análisis de datos 1783. Resultados 180

3.1. Resultados: generalidades 181

3.2. Resultados descriptivos 185

3.2.1. Muestra total 1853.2.1.1. Datos generales 185

3.2.2. Grupo “no intervención” preintervención 1883.2.2.1. Datos generales (grupo “no intervención”) 188


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10

3.2.2.2. Descripción de la baropodometría (grupo “no intervención” preintervención)

190

3.2.2.3. Descripción de la estabilometría (grupo “no intervención” preintervención)

193

3.2.3. Grupo “intervención” preintervención 1943.2.3.1. Datos generales (grupo “intervención”) 194

3.2.3.2. Descripción de la baropodometría (grupo “intervención” preintervención)

196

3.2.3.3. Descripción de la estabilometría (grupo “intervención” preintervención)

199

3.2.4. Grupo “no intervención” postintervención 2003.2.4.1. Descripción de la baropodometría (grupo “no intervención”

postintervención) 200

3.2.4.2. Descripción de la estabilometría (grupo “intervención” preintervención)

203

3.2.5. Grupo “intervención” postintervención 2043.2.5.1. Descripción de la baropodometría (grupo “intervención”

postintervención) 204

3.2.5.2. Descripción de la estabilometría (grupo “intervención” postintervención) 207

3.2.6. Gráficos de caja 2083.3. Resultados inferenciales 218

3.3.1. Análisis de normalidad 2183.3.2. Análisis de fiabilidad 2213.3.3. Comparación entre datos generales de ambos grupos 2243.3.4. ANCOVA post-intervención entre ambos grupos 225

3.3.4.1. Baropodometría: comparativa diferencias pre-postintervenciónentre ambos grupos

227

3.3.4.2. Estabilometría: comparativa diferencias pre-postintervenciónentre ambos grupos

234

4. Discusión 237

4.1. Comentario de los datos obtenidos 2394.2. Comparación con datos de otros estudios 2484.3 Revisión de objetivos, limitaciones del estudio y nuevas hipótesis 253

5. Conclusiones 255

6. Bibliograf ía 256Índice de abreviaturas 270Índice de figuras 271Índice de gráficos 272Índice de tablas 273Anexo I: Consentimiento informado 275

Anexo II: Ficha-Proforma 278

Anexo III: Declaración de Helsinki 281


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Prólogo


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12

Aún recuerdo mis titubeantes inicios en el ámbito de la Osteopatía. Una ERS me

sonaba a modelo de coche y la energía muscular auguraba en mi pensamiento oscuros indicios

de santería. Corría el año 1999 y me parecía un sueño (en ocasiones pesadilla, por su

lejanía… ) poder contar con las armas necesarias para combatir los problemas que acuciaban

mi competencia (incompetencia en su ausencia), que no eran otros que los de mis pacientes. Así

es la angustiosa existencia del terapeuta.

Test diagnósticos, pruebas ortopédicas, técnicas, protocolos,.., todo intenté aprenderlo

con la mayor dedicación y esfuerzo. Parece tanto, pero resulta tan poco. Los osteópatas, siendoclínicamente competentes, debemos de concienciarnos, o sea, conocer y saber el alcance, de

que no avanzar en el camino de la validación científica de nuestros preceptos (sean éstos

fisiológicos, biomecánicos, diagnósticos o terapéuticos), hará que no poseamos más

credibilidad que tahúres y curanderos. La ciencia basada en pruebas (o en la evidencia según

la traducción literal inglesa) obliga, con acertado criterio, a someter a un examen continuo,

válido y fiable todas aquellas aseveraciones que, de manera en muchos casos tradicional, se

han tomado como veraces. La Osteopatía se encuentra obligada a sufrir el plebiscito, si no

quiere suspender una asignatura que hoy por hoy tiene pendiente y que puede desplazarla de, odefinitivamente instaurarla en las áreas de conocimiento biosanitario tan consolidadas como la

medicina alopática, la farmacopea o la propia fisioterapia. Sólo así, aprendiendo a hablar un

idioma común podremos entendernos (lo necesitamos), soltar el lastre inútil del que, en

ocasiones, nos vemos presos en las dudas razonables de la terapéutica y evolucionar.

De forma clásica, tres son las actividades que concentran la actividad del trabajador

científico, más concretamente biosanitario: la terapéutica clínica, la docencia y la

investigación. De las tres posibilidades, las dos primeras generan beneficios con escasosriesgos (si se realizan de manera correcta), mientras la tercera, la investigación, genera costes

tanto humanos como crematísticos (al menos a corto plazo) con resultados muchas veces

inciertos. Sin duda, esta es una de las causas fundamentales de que la validación comentada,

uno de los fines últimos e ineludibles de la investigación, resulte relegada a un segundo plano.

Pero estas circunstancias, en lugar de amedrentar nuestro afán por saber y demostrar que lo

que hacemos tiene causa y consecuencia, sentido sin dogma de fe, deben cimentar el

compromiso de todos los que un día asumimos el papel de terapeutas y docentes hacia


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13

pacientes y alumnos, pues a ellos debemos que hoy en día sea la Osteopatía nuestra profesión

(o trate de serlo).

Ya lo expresaron claramente Gibbons y Tehan al afirmar que la responsabilidad del

prestigio científico de la Osteopatía recae fundamentalmente en la propia disciplina. La

Osteopatía está obligada a preguntarse qué valor tiene, aparte de su perspectiva histórica, el

hecho de enseñar doctrinas que no han sido confirmadas. Se debe fomentar la investigación

activa entre los estudiantes y los profesionales, pues es necesaria tanto para determinar la

eficacia clínica de la actuación terapéutica como para identificar las bases biológicas y los

mecanismos fisiológicos que sustentan los principios de la Osteopatía. La satisfacción del

paciente también es un buen indicador de la calidad asistencial. Puesto que es obligado

analizar todos estos aspectos, ¿hacia dónde debemos dirigir los osteópatas nuestros recursos y

actividades investigadoras? Según los propios Gibbons y Tehan dichos esfuerzos investigadores

deben orientarse hacia el diseño y la ejecución de estudios clínicos que puedan demostrar la

eficacia de las actuaciones terapéuticas1.

El camino es largo y difícil. No será hasta dentro de años cuando veamos

recompensado nuestro esfuerzo en un reconocimiento público y suficiente. Por el camino

quedarán proyectos denegados, dudas sin resolver, publicaciones rechazadas,..., y, sin

embargo, tras cada caída sólo quedará levantarse y seguir.

Este trabajo, tan sólo pretende ser el inicio, un punto de partida, la pequeña aportación

de un osteópata que ama la duda al igual que el conocimiento, pues sabe que sin la primera, no

existiría la segunda.


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1.- Marco teórico.


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15

1.1. Definiciones y conceptos introductorios.

Antes de comenzar el estudio anatomo-fisiológico del individuo y su postura, y

relacionarlo con la técnica osteopática, debemos de tener claros algunos conceptos,

sin enumerarlos simplemente, tratando de otorgar sentido y contexto dentro del

estudio.

1.1.1.- Estabilidad y equilibrio.

No hay que confundir equilibrio y estabilidad.

La estabilidad es la propiedad de un cuerpo apartado de su equilibrio de volver

a su estado2

.

La estabilidad es inversa a la altura del centro de gravedad. Una persona en

bipedestación se encuentra en equilibrio mientras el centro de gravedad se encuentre

dentro de la base de sustentación y será estable mientras el sistema

musculoesquelético sea capaz de contrarrestar las alteraciones y regresar a la

posición de equilibrio3.

El equilibrio, en el sentido estricto físico del término, no se mide, sólo se

puede definir como un estado límite ideal hacia el que tiende, más o menos

hábilmente, el hombre en estación bípeda. Por el contrario, la dinámica de esta

tendencia hacia el equilibrio se puede cifrar bajo diversos aspectos: por ejemplo, su

eficacia, su coste y su linealidad2.


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16

Se dice que un cuerpo está en equilibrio respecto a un determinado sistema de

referencia si la velocidad de todas sus partes en ese sistema es igual a cero.

Existen tres tipos de equilibrio denominados: estable, inestable e indiferente.

Para ilustrarlos, Viladot utiliza un cono que puede mantenerse en equilibrio sobre un

plano de tres formas diferentes:

- En primer lugar podemos apoyarlo sobre su base. Si ahora desplazamos el

vértice del cono ligeramente de la posición de equilibrio alcanzada, nacerá una

fuerza (recuperadora) que tiende a que el cono vuelva a la posición de

equilibrio inicial. Diremos que el cono ha alcanzado una posición de equilibrio

estable.

- Podemos mantener el cono en equilibrio apoyado sobre el plano por el vértice.

Si desplazamos suavemente el cono de la posición de equilibrio, ahora, a

diferencia de la situación anterior, nace una fuerza que desestabiliza y le hace

abandonar la posición de equilibrio. En este caso el equilibrio es un equilibrio

inestable.

- Por último, podemos apoyar el cono sobre el plano por una de sus

generatrices. Al separar el cono de su actual posición de equilibrio no se

presenta ni una fuerza recuperadora como en el primer caso ni una que lo

desestabilice como en el segundo ejemplo. El cono adopta una nueva posición

de equilibrio manteniendo el contacto con el plano apoyado sobre otra

generatriz. Este comportamiento es característico de los cuerpos dotados de

un equilibrio indiferente4.


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17

Figura 1: Tipos de equilibrio: a) Estable; b) Inestable; c) Indiferente (tomado de Viladot4).

De igual manera, según Le Veau y Viladot, un cuerpo está en equilibrio cuando,

como lo manifiesta la primera ley de Newton, permanece en reposo o está en

movimiento con velocidad constante y uniforme. Si se encuentra en reposo se dice

que está en equilibrio estático y si se mueve a una velocidad constante se dice que

está en equilibrio dinámico.

La Estática es la parte de la Dinámica dedicada al estudio de los cuerpos en

equilibrio estático como resultado de las fuerzas que actúan sobre ellos, por lo que,

cuando tratamos con problemas de estática, debemos considerar todas las fuerzas

que actúan sobre un cuerpo, lo que refirió Newton en su tercera ley. Cuando todas las

fuerzas que actúan simultáneamente sobre un cuerpo anulan su efecto y su resultante

es cero (F= 0), se dice que el cuerpo está en equilibrio traslacional; esto se conoce

como la primera condición de equilibrio.

La aplicación de una fuerza a distancia del punto de apoyo proporciona el

concepto de momento o torque, que se puede definir como la tendencia de un fuerza

para ocasionar una rotación alrededor de un eje y es igual al producto de la magnitud

de la fuerza por la distancia perpendicular desde la línea de acción de la fuerza hasta

ese punto (la distancia desde el punto aplicación de la fuerza hasta el punto de

rotación se denomina brazo de palanca o brazo de momento).


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18

M = F x d

Para que el cuerpo esté en equilibrio de rotación, el movimiento rotacional debe

sujetarse a la primera ley de Newton, es decir, el cuerpo debe estar en reposo o

girando a velocidad constante. La segunda condición de equilibrio, también

denominadas principio de segmentos, establece que la suma de los momentos

alrededor de un punto es igual a cero (M = 0); esto es, la suma de los momentos en

la dirección de las manecillas del reloj (MMR) más la suma de los momentos en

dirección contraria a las manecillas del reloj (MCMR) es igual a cero. Entonces,

algebraicamente, podemos escribir5,6:

MMR + MCMR = 0

Todo lo anteriormente descrito depende en el hombre, como veremos, de la

organización central del control del equilibrio, basada en cuatro elementos:

- Valor de referencia estabilizado: identificado con la proyección del centro de

gravedad dentro del polígono de sustentación.

- Señales detectoras de error : las aferencias laberínticas, visuales, propioceptivas ycutáneas (singularmente podálicas).

- El esquema corporal postural: que informa simultáneamente sobre la orientación

del cuerpo con respecto a la vertical gravitatoria (receptores vestibulares,

graviceptores y somáticos), sobre la posición de los segmentos corporales unos

respecto a otros (aferencias de los husos musculares) y sobre sus propiedades

dinámicas (sobre todo de las condiciones de apoyo).


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19

- Reacciones posturales: organizadas mediante bucles de tipo continuo (interviene

cuando se producen cambios lentos de posición), o de tipo discontinuo y fásico (utiliza

un repertorio de sinergias que pueden asegurar una rápida corrección)7.

1.1.2.- El centro de gravedad.

El centro de gravedad (CG) de un cuerpo es la resultante del centro de

gravedad de las diferentes partes que lo conforman, o dicho de otro modo, el punto de

aplicación de la resultante de componer entre sí las innumerables fuerzas que actúan

sobre el cuerpo. Borelli fue el primero en emprender trabajos para hallar la localización

del CG del cuerpo humano8.

En nuestro organismo, compuesto de segmentos claramente diferenciados,

estas definiciones cobran aún más importancia. Ningún individuo es exactamente igual

a otro, ni en sus segmentos, ni en su globalidad, por lo que la situaci ón y

comportamiento del CG es diferente entre individuos, no existiendo una localización y

movimiento uniforme. Históricamente, como veremos más adelante, la localización del

CG corporal ha sido muy variable aunque, eso sí, localizado en todo caso próximo a la

pelvis o la porción inferior de la columna lumbar. Sin embargo, debido al equilibrio que

mantiene a tronco y miembros superiores sobre las articulaciones coxofemorales y a la

transmisión de fuerzas desde los pies hacia la pelvis, puede ser también relevante

situar el CG de tronco y miembros superiores, que se encuentra alrededor de la 4ª

vértebra dorsal9.

1.1.3.- La línea de gravedad.

Un concepto muy útil en análisis estabilométrico es el de línea de gravedad o

vertical que pasa por el CG8.

La postura bípeda, de la que hablaremos pormenorizadamente en el siguiente

punto, es aquella en la que la columna se encuentra completamente erguida sobre su

base, formada por la cintura pélvica alineada en el mismo plano con las extremidades


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20

inferiores y con la cabeza como prolongación de la columna cervical. Para definirla

mejor podemos servimos de la línea de gravedad10. Aunque evidentemente, su

disposición depende de la localización del CG, en bipedestación la línea de gravedad

pasa ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina, proyectándose hasta la

línea de Chopart por delante de la rodilla y por detrás de la articulación de la cadera.

Hacia arriba, pasa por delante de los cuerpos vertebrales cervicales y se proyecta

hasta un punto situado entre los cóndilos del occipital y el meato auditivo. Corta el

raquis a nivel de C1, C6, T9, para atravesar nuevamente a nivel de S28,10.

1.1.4.- Postura.

Habitualmente se admite que aquellos conceptos que presentan múltiples

definiciones, carecen de una de ellas lo suficientemente completa como para englobar

todas las demás, unificando así los criterios. Este es el caso de la postura.

Etimológicamente proviene del latín positura cuyos significados son planta,

acción, figura, situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa.

Para Basmajian: “es el intrínseco mecanismo del cuerpo humano que

contrarresta la gravedad ”, e indica que un aspecto fundamental de la misma es la

acción de la musculatura.

Para Schede: “actitud del cuerpo que es mantenida o puede mantenerse,

porque se crea una situación de equilibrio entre la fuerza de la gravedad y las propias

fuerzas de soporte” 4.

Para Kendal sería “un estado compuesto por el ensamblado de posiciones de

las articulaciones del cuerpo en un momento dado” 11.

Según el diccionario de J. Casares: “como una posición, actitud o disposición

de una persona animal o cosa”.

Para C. Asher sería “la posición del cuerpo en el espacio con especial

referencia a sus partes”.


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21

Finalmente, P. Bellugue, refiriéndose ya a la postura bipodal y desde un punto

de vista biomecánico, habla de ella como “el mantenimiento erecto del cuerpo con el

mínimo consumo energético”.

En cualquier caso, la postura bipodal humana es modelo de su dignidad.

Incluso L. de Oriol y Urquijo hablan de la postura bipodal como señal de orgullo, no

como postura altiva o altanera, sino para levantar el corazón pidiendo ayuda en lo

alto12.

Pero reflexionando en profundidad sobre este concepto, no debemos de olvidar

que estamos sobre todo adaptados más a la locomoción erecta que a la estación

erecta. Se conocen los trastornos ortostáticos que sobrevienen a consecuencia de una

estación erecta prologada (e inmóvil). Así aparece la patomecánica, las hernias

inguinales o discales y ptosis diversas, conformando lo que Vallois denominó la

patología de la posición erecta. Normalmente el hombre anda en posición erecta, pero

cuando se halla en reposo, se sienta o yace4.

Por ello, Hernández enumera los atributos de la postura: “colocación, relación

armónica y equilibrada de las diferentes porciones somáticas entre sí y de todas ellas

con el medio circundante, permitiendo al individuo fortaleza y porte y es algo más que

mera situación en el espacio”. Podría decirse que situación es un bagaje de aptitudes

en tanto que posición consiste en el juego de afanes que se concretan en la

realización motora. Es la postura la que permite una actitud, una disposición que son

respaldo y preparación del movimiento. La postura, en suma, permite al individuo

afianzarse en el medio en que se desenvuelve para poder actuar8.

En esta línea Miralles argumenta que la postura resulta de la posición de todo

el cuerpo o de un segmento del cuerpo en relación con la gravedad. La postura sería,

por tanto, el resultado del equilibrio entre las fuerzas musculares antigravitatorios y la

gravedad. Se puede analizar desde el punto de vista estático como dinámico. En

estática la postura es la posición relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentra

o de las diferentes partes del cuerpo en relación con las otras (standing static ). En


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22

dinámica se define como el control minucioso de la actividad neuromuscular para

mantener el CG dentro de la base de sustentación (standing dynamic )13.

Sin embargo, para otros autores, la relación entre postura y equilibrio es baja,

mientras la propia postura no difiere entre sujetos sanos y con déficit vestibular 14.

1.1.5.- Significado de la postura.

La postura es la actitud fundamental de una especie, cuadrúpeda para la mayor

parte de los mamíferos, erecta para los primates superiores y el hombre.

El término postura y su relación con el CG requieren algunas reflexiones: la

postura humana erecta es eminentemente inestable dadas las aceleraciones a las que

el cuerpo humano está sometido (aceleraciones gravitatorias y aceleraciones

impuestas por el movimiento); el equilibrio es la aptitud para mantener una postura en

circunstancias adversas.

Así pues, la postura está asociada al movimiento como su sombra, diría

Sherrington, y le precede; es decir, la postura obedece a dos imperativos en

apariencia contradictorios: permite el movimiento de un segmento estabilizando otros

para mantener la posición erecta. Así el acto motor es complejo, ya que el sistema

nervioso ha de asegurar el comando principal, y prever y regular una serie de

comandos desequilibradores paralelos: coordinación, postura y movimiento.

La postura corresponde a la posición adoptada por los diferentes segmentos

corporales unos con relación a otros (referencia egocéntrica) en un momento dado:

supone exquisitos mecanismos neurológicos de control, es un fenómeno activo cuya

regulación conocemos más y más. Así, la postura debe definirse desde el reposo,

antes de luchar contra la gravedad; acompaña todas las etapas de la verticalización,

del decúbito hasta el ortostatismo, manteniendo el CG corporal en su proyección en el

suelo, dentro del polígono de sustentación15.


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23

Según Valade y col. citando a Jackson: “ puede considerarse el movimiento

como una sucesión de posturas. Éste sólo es realizable sobre la base de un ajuste

postural a corto o a largo plazo, antes y durante la ejecución” 16.

Según Massion existen dos conceptos relevantes respecto a la postura:

- El concepto global de la postura: en este concepto hay dos concepciones

clásicas:

o La organización antigravitatoria: basada en el tono postural facilitando la

bipedestación como postura de referencia en contraposición a la

gravedad.

o La organización axioproximodistal: basado, a su vez, en dos sistemas

de control: el sistema lateral (vía piramidal, vía rubroespinal) que actúa

sobre la musculatura distal, y el sistema medio (vía piramidal, vía

vestibuloespinal, vía reticuloespinal) que actúa sobre la musculatura

proximal y axial.

Sin duda, ambos sistemas se encuentran coordinados.

- El concepto modular de la postura: comparable al sistema segmentario

desarrollado por autores como Bienfait y que analizaremos posteriormente7.

1.1.6.- Determinantes básicos de la postura: la postura ideal.

La postura viene determinada y modulada por una serie de factores de origen

muy dispar. No se puede definir una postura estándar o normal, pues ésta depende de

factores muy individualizados, como son la constitución, la edad y el sexo, entre

otros17. Sin pormenorizar sobre cada uno de ellos y teniendo en cuenta que algunos

han sido ya brevemente enumerados y otros se analizarán en el desarrollo de este

marco teórico, sí aportaremos los más relevantes:

- Principio de acción-reacción: la mecánica, la lucha contra las fuerzas que

actúan sobre los seres vivos, determinan su postura. La masa, la gravedad, el

peso, la densidad,...


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24

- El medio en el que se desenvuelve el ser vivo: un animal tendrá una actitud

diferente si su medio es acuoso, aéreo, terrestre, mixto,...

- La biotipología, como la filogenia y la ontogenia, comentadas más adelante,

son aspectos interesantes relacionando postura, patología, e incluso

psicología.

- La actividad del individuo donde juega un papel importante la ergonomía

laboral. La ergonomía moderna nace de esta necesidad de conjuntar los

aspectos de eficiencia y rendimiento con los de bienestar y lógica en el

esfuerzo del trabajador.

- La edad y el sexo del individuo: No debemos olvidar que la ley de la

presiones o ley de Jores que afirma que cuando las presiones atraviesan los

cartílagos de crecimiento éstos se ven impulsados a fabricar tejido óseo, lo cual

no sucede si las presiones no recorren las epífisis correspondientes. Estas

circunstancias son claramente constatables en las extremidades inferiores.

- El lenguaje corporal, tan indicativo de cada individuo y que consiste en la

manera de pasar de una a otra postura (analizando su postura, su caminar, su

manera de mover las manos, los ojos,..., se puede intuir el estado de ánimo de

una persona).

- La fisiología que integra diferentes aspectos que se desarrollarán en el

presente marco teórico.

- Procesos patológicos de muy diversa índole estudiados por la

patomecánica8.

- La herencia familiar.

- Anomalías estructurales congénitas o adquiridas.

- Hábitos posturales: de adiestramiento y repetición subconsciente.

- Factores culturales18.

- La postura también es una descripción somática de las emociones internas, es

un “lenguaje orgánico” 18,19.


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25

El modelo ideal de postura se basa en la alineación esquelética, pues las

variaciones del contorno del cuerpo, las de las partes blandas, están relacionadas con

las diferentes alineaciones esqueléticas.

- Alineación ideal de perfil:

o Maleolo externo.

o Tubérculo del cóndilo externo del fémur.

o Trocánter mayor.

o Acromion.

o Trago.

- Alineación ideal de espaldas:

o Cabeza en posición neutra.

o Hombros a la misma altura.

o Triángulos braquitorácicos iguales.

o Caderas a la misma altura.

o Piernas rectas, tocándose en 4 puntos:

Alto de los muslos.

Por encima de los rodillas.

En los gemelos.

En los maleolos internos.18


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26

Figura 2: Alineación ideal: perfil y espaldas (tomado de Talavera18).

De igual forma, en esta posición, la columna vertebral presenta:

- Ángulo sacro (formado por la inclinación de la meseta superior de la primera

vértebra sacra con la horizontal) de 32º.

- Disco L3/L4 estrictamente horizontal.

- L3 es la vértebra más anterior.

- La lordosis lumbar sería armoniosa, las articulaciones vertebrales posteriores

no tendrían alteraciones, sus istmos articulares no sufren y la movilidad

permanecería normal11.


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27

Figura 3: Postura ideal (tomado de Bricot11

).

1.1.7.- Filogenia y ontogenia de la postura.

Desde la postura cuadrúpeda de los primates hasta la adquisición de la postura

bípeda, la columna y, en general, todo el esqueleto han sufrido una serie de

adaptaciones fundamentales, pero no todas se han producido durante la evolución

filogenética, sino que existen una serie de adaptaciones que se desarrollan en los

primeros meses de la vida, en el desarrollo ontogénico17.

En este sentido, la evolución del individuo, según la conocida Ley de Haeckel ,

es una reproducción abreviada de la evolución de la especie. Sólo alrededor del año

empieza, primero la marcha irregular e insegura, en bipedestación, y después la

postura bipodal12.

La postura se encuentra en constante evolución. Cambia con la edad, con

variaciones de las curvaturas de la columna y del CG. Así como las curvas de la

columna evolucionan desde una cifosis total en el recién nacido hasta la configuración


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28

de la cifosis torácica y lordosis lumbar en el adulto, el CG varía en función de las

proporciones de la cabeza, el tronco y las extremidades, pasando de estar por encima

del ombligo durante la primera infancia a estar por debajo de las crestas iliacas a partir

de la pubertad17.

El niño tarda en adquirir su par craneal sensitivo y fabril (referido a sus

extremidades superiores), y aun más su par caudal de sostén y transitivo (en relación

a sus extremidades inferiores).

Por otro lado, nuestro sistema postural envejece, que la persona mayor tiene

alteraciones del equilibrio (con inestabilidad a los cambios de posición), que la rapidez,

la precisión, y la seguridad de los movimientos de la persona mayor son menores, y

que todo ello conduce a la postura tradicional del anciano y a la gran catástrofe de la

caída15.

En definitiva, la filogenia y la ontogenia han sido protagonistas en la conquista

de la postura, siendo el producto de acciones reflejas, descritas por Magnus y Klein

Estas acciones que se desarrollan en la ontogenia de cada individuo y tienen su origen

en la filogenia de la especie, en esta caso la humana8.

1.1.8.- La biotipología.

Otro de los aspectos relacionados con la estática y la postura es el de la

biotipología, impulsada por Pende.

Sin hacer referencia a otras clasificaciones históricas, de gran interés es la

introducción por Ernesto Kretschmer de factores psicológicos en la elaboración de sus

biotipos asténico o leptosomático (leptos = fino, delgado, débil), atlético (athlon =

lucha) y pícnico ( pyconos = denso, espeso, compacto). Los biotipos de Kretschemer

permiten presuponer una condición caracterológica y una patología mental. El asténico

es sensible, idealista, frío, variable, egocéntrico, de temperamento esquizoide y con

posibilidades, en caso de caer en enfermedad mental, de padecer esquizofrenia. El

atlético es lento, serio, tenaz, monótono, poco afectivo, de escasa espontaneidad,


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29

adherente, característica que expresión bien Minkowska, con el término glisroide (miel

que se desliza en un cristal); su tendencia en patología mental es la epilepsia. El

pícnico, por último, es sociable, afectuoso, extrovertido, generoso, variable, con fases

de exaltación y depresión que le convierten en candidato de la psicosis maníaco-

depresiva. Otras clasificaciones más o menos próximas a las anteriores, pero que

emplean filosofías semejantes son las de Mac Auliffe (Cerebral, Muscular, Respiratorio

y Digestivo) y Schreider (Vertical, Horizontal e Intermedio)8.

1.1.9.- Definición de pie.

- Gramatical: El diccionario de Casares dice que es la “base o parte en que se

apoya alguna cosa” ó “extremidad de los miembros inferiores del hombre que

se apoya en el suelo en la posición erguida”.

- Anatómica: Testut hace una definición meramente descriptiva: “Último

segmento o segmento terminal del miembro inferior ”. Basmajian no da ninguna

definición, pero en su Anatomía, en la introducción del correspondiente

capítulo, dice: “El pie del hombre, al contrario de la mano, sacrifica todas sus

funciones para concentrarse en dos objetivos fundamentales: soportar el peso

del cuerpo y caminar ”, afirmación que con tanta frecuencia se olvida en la

terapéutica podológica.

- Biónica: Entendiendo como tal la parte de la cibernética aplicada al ser vivo,

consideramos al pie a la vez como “ puerta de entrad (input) de los estímulos

del sentido gravitatorio y dispositivo para la formulación de la correspondiente

respuesta motora (output)”. En este aspecto cibernético del pie, sería el

mecanismo básico para el mantenimiento del equilibrio humano en posición

bípeda frente a los estímulos antigravitatorios que tienden a romperlo6.

- Filoontogénica, biomecánica: Basado en estas definiciones se puede definir

el pie como una “estructura espacial, variable, base del servomecanismo


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antigravitatorio del cuerpo humano, eslabón fundamental en la cadena cinética

de la marcha”6,20.

- Ortopédica: El pie es una unidad funcional formada por veintiocho huesos y

cincuenta y siete articulaciones sustentadas por potentes formaciones

ligamentosas capaces de realizar una compleja movilidad gracias a la

musculatura que los anima21.

1.1.10.- Filogenia del pie.

El desarrollo filogenético del pie, determina cambios significativos desde los

primates hasta la especia humana en todas las estructuras, resultando de especial

relevancia, los cambios morfológicos que aparecen en: el astrágalo, el calcáneo, el

propio complejo articular periastragalino, la articulación mediotarsiana, el antepie y,

como último protagonista filogenético de la postura bipodal, la bóveda plantar.

Como hipótesis de futuro, es posible, que el pie humano, sometido a continuas

agresiones (calzado, suelos rígidos, excesiva longevidad,…) tienda hacia la fórmula

metatarsal egipcia, con una bóveda más rígida, una articulación subastragalina menos

móvil, predominio del primer radio en detrimento de las falanges de los radios más

externos y la progresiva desaparición de los dermatoglifos plantares22.


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1.2. Anatomía y fisiología de la postura y del pie.

Los dos próximos capítulos del marco teórico se dedican a la estática postural,

tanto en lo referente a su anatomía y fisiología, como a su composición. En definitiva,

abordan lo que hemos denominado standing static.

Conociendo los conceptos más generales podemos estudiar qué circunstancias

los determinan e influyen sobre ellos, a través de su estructura y comportamiento,

siempre centrados en una doble vertiente. Por un lado, un abordaje general de la

postura y, posteriormente, un análisis más específico de la participación del complejo

tobillo-pie y su relación con la misma. Esta es la intención de los análisis de López-

Chicharro, Núñez-Llanos o Marcel Bienfait que combinan el conocimiento teórico con

su aplicación práctica y en cuyos escritos apoyaremos nuestras aportaciones.

1.2.1.- El tejido conectivo: la fascia.

La palabra fascia, desde el punto de vista que nos ocupa, ha sido redefinida

por los osteópatas al introducir el concepto de globalidad. De hecho, no se trata de

fascias, sino de la fascia, representando el 70% de los tejidos humanos9. La palabra

fascia en singular no representa una entidad fisiológica, sino un conjunto membranoso

de tejido conectivo muy extenso en el cual todo está ligado, todo tiene su continuidad,

lo que conlleva el que la menor tensión, tanto si es activa como pasiva, repercute en

todo el conjunto, dando sentido tanto a la fisiolog ía, a la patología y, de igual forma, a

la terapéutica9,23.


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32

La fascia corporal es como una funda lamelar de tejido conjuntivo ligeramente

móvil, continuo, de la cabeza a los pies. Entre estas lamelas paralelas se encuentran

unas bolsas que contienen las estructuras viscerales y somáticas del cuerpo

humano24.

La fascia posee un doble papel:

- Proteger y conducir el sistema vasculonervioso a su destino.

- Servir de intermediario entre el sistema musculoesquelético y el sistema visceral.

Muy inervada sensitivamente, la fascia responde a la tracción dando

nacimiento a influjos nociceptivos y reacciona a las modificaciones vasculares y

bioquímicas. De hecho, la reacción mecánica de la fascia influye de manera

determinante en el mantenimiento del circuito reflejo nociceptivo que va a agravar la

facilitación medular o mantenerla23,25.

Los tejidos conjuntivos están representados en los tejidos de sostén, es decir,

en las aponeurosis, tendones, ligamentos y en las cápsulas. Las fascias se organizan

en cadenas que se atan en diferentes huesos para seguir con otras fascias. En función

de la región anatómica que van a atravesar van a cambiar de nombre23.

Según Ricard el nombre de la fascia varía según el órgano que rodea:

- Aponeurosis: para los músculos.

- Pleura: para los pulmones.

- Pericardio: para el corazón.

- Peritoneo: para las vísceras abdominales.

- Meninges: para el sistema nervioso23,25.

Sea cual sea el nombre, siempre tiene la misma estructura molecular de base,

diferenciándose en el reparto de los elementos de constitución y las sustancias fijadas

por las mucinas de enlace.


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33

Figura 4: El tejido fascial (tomado de Bienfait9).

Como en el resto de localizaciones, este sistema se presenta como la base de

la globalidad del sistema muscular, siendo el punto de partida de la noción de cadena

muscular. Para comprender mejor esta unidad e interdependencia,

fisiológicamente debemos considerar dos modelos esqueléticos en el aparato

locomotor:

- Un esqueleto óseo, elemento pasivo de la locomoción que tiene las

articulaciones a su disposición.

- Un esqueleto fibroso, elemento activo que engloba los músculos constituido por

la aponeurosis superficial.

El escenario traduce una nueva visión de la fascia, no sólo como elemento

pasivo suspensor, sino como generador, por un lado de estabilidad (primer agente en

el mantenimiento de la postura) y, por otro, como protagonista (no único, pero sí

esencial) de la coordinación motriz9.

Las disfunciones somáticas, que analizaremos en el apartado de Osteopatía,

pie y claves de la postura, pueden generar trastornos periféricos en el cráneo, los


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miembros, mediastino o abdomen. Este proceso conlleva la formación de cadenas

lesionales fasciales, según una organización en: cadenas anterior, posterior o lateral25.

Figura 5: La lesión fascial (tomado de Ricard25

).

1.2.2.- Tejido muscular.

Como acabamos de precisar, el músculo está constituido por dos elementos: el

sistema aponeurótico y los elementos contráctiles. Pero además, es necesario

presentar otra dualidad respecto a dichos elementos contráctiles que responden a dos

fisiologías diferentes:

- La fisiología dinámica bajo la influencia de la musculatura dinámica o fásica.

- La fisiología estática bajo el control de la musculatura estática, antigravitatoria

o tónica.

Con la adquisición de la postura erecta, la musculatura del tronco y los

miembros inferiores deben adaptarse a esta postura, especializándose en algunos


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casos en la importante misión de mantener el CG dentro de la base de sustentación.

Estos músculos más especializados son los músculos antigravitatorios, que realizan

básicamente un trabajo estático con mucha resistencia y poca capacidad para generar

movimientos amplios17.

La siguiente tabla muestra las características principales de los músculos en

función de sean estáticos o dinámicos.

MÚSCULO ESTÁTICOS MÚSCULOS DINÁMICOS

Muy fibrosos Poco fibrosos

Muy tónicos Poco tónicos

Rojos Rosados

Fibras musculares cortas Fibras musculares largas

Motoneuronas alfa tónicas de descargalenta

Motoneuronas alfa fásicas de descargarápida

Muy resitentes Poco resistentes

Poco fatigables Rápidamente fatigables

Más resistentes al estiramiento Más aptos para el movimiento

Tabla 1: Tipos de músculos (tomado de Souchard26).

Entre los músculos estáticos, que nos interesan especialmente, los más

conocidos son los exclusivamente antigravitatorios, como el tríceps sural, recto

anterior, isquiotibiales, pelvitrocantéreos y espinales. Pero son igualmente tónicos

aquellos músculos que desarrollan una función de suspensión, particularmente de la

cintura escapular y el tórax. Lo mismo ocurre con los escalenos, la porción superior del

trapecio, los intercostales y el sistema músculo fibroso del mediastino que sostienen el

centro frénico y, a través de éste, una gran parte de la masa visceral.

Los músculos estáticos constituyen la parte esencial de nuestra musculatura y

su actividad es constante, manteniendo un tono indispensable para poder mantener la

postura erguida y permitiendo además su contracción para realizar movimientos. Pero


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un músculo que se ve solicitado permanentemente siempre tendrá tendencia a

aproximar sus extremos, lo que puede acortarlo y retraerlo.

Los músculos dinámicos no conocen este problema. Al no ser indispensables

para mantener la postura erguida, tienen poco tono y se puede relajar más fácilmente

(como les ocurre a los abdominales)26.

Ahora bien, la existencia de estos dos tipos de músculo tiene su raíz en el tipo

de fibras que los componen. De hecho, atendiendo a sus características metabólicas y

funcionales, es posible realizar una clasificación de distintos tipos de fibras en función

de diferencias en la velocidad de contracción, la capacidad aeróbica, la capacidad

anaeróbica, el número de mitocondrias, el número de capilares, la fuerza de

contracción, la actividad ATPasa y la r esistencia a la fatiga. Así tenemos: las fibras

oxidativas o tipo I , que forman en su mayor parte los músculos estáticos, y las fibras

glucolíticas o tipo II , que componen en su mayor parte los músculos dinámicos, y que

presentan subtipos (fibras IIA, fibras IIB) y formas de transición (fibras IIAB y fibras

IIC). El porcentaje de fibras musculares oxidativas y glucolíticas en el ser humano

depende de la genética y del tipo de músculo27.

1.2.3.- El tono muscular.

En este punto adquiere una especial relevancia la comprensión del concepto

de tono muscular y su importancia en el mantenimiento de la postura.

El tono muscular sería el estado de semicontracción del músculo de origen

reflejo y constituye la base sobre la cual va a tener lugar cualquier acto motor. De

hecho, según describe López Chicharro (aunque este concepto será puesto en parte

en tela de juicio posteriormente), el acto motor presenta niveles jerárquicos de

desarrollo a través de su evolución, aunque éstos sean eslabones indivisibles de

cualquier movimiento. En el nivel medular, nivel más elemental y primitivo, se

encuentra organizada la postura estática (o standing-static), permitiendo a cada animal

mantener su posición anatómica. Esto se consigue gracias al desarrollo de un circuito


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nervioso elemental (circuito reflejo básico) que permite al animal mantener un cierto

grado de contracción de la musculatura extensora y que se identifica con el tono

muscular . Las variaciones del tono muscular conforman la postura dinámica (o

standing-dynamic).

El tono permite los siguientes actos fundamentales:

1º Asegura la postura dinámica en función del gesto que se va a realizar.

2º Permite el desarrollo eficaz del movimiento a través de la influencia de los

centros nerviosos superiores sobre el circuito básico reflejo.

3º Asegura el comienzo y mantenimiento del acto motor28.

El tono postural es una organización segmentaria ascendente. Es

prácticamente inexistente al inicio de la vida y se instala progresivamente según las

necesidades de la estática, conformando una función adquirida.

Si bien el análisis del tono precisaría de un desarrollo a la par completo y

complejo (no olvidemos su influencia, no en la consecución, sino en el mantenimiento

y regulación de la postura), al menos trataremos de distinguir los aspectos más

interesantes relacionados con la perspectiva que nos ocupa, que serán ampliados y

discutidos en el capítulo Los determinantes del equilibrio y su control nervioso: el

sistema postural fino.

El tono, cuya fisiología es plenamente inconsciente y no voluntaria, presenta

dos modalidades a tener en cuenta, de las cuales, nos interesa especialmente y a ella

nos referiremos asiduamente, la primera.

- El tono antigravitatorio es el tono propioceptivo, ya que esta bajo la

dependencia de los propioceptores: husos musculares, aparatos tendinosos de

Golgi, corpúsculos de Paccini y Ruffini,... A estos sistemas se debe el

mantenimiento de la postura erguida, la suspensión de los segmentos

pendulares, las reacciones de adaptación estática y de adaptación a los


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cambios de posición, las reacciones inconscientes de equilibrio. Es el tono al

que se ajustan los músculos tónicos.

- El tono direccional es una función tónica global que tiene como origen un

estímulo exteroceptivo. Todas las acciones de posicionamiento direccional que

preceden a todos nuestros gestos se construyen sobre un conjunto de

reacciones antigravitatorias que se modifican según la situación creada por la

necesidad del movimiento. Este tono responde al axioma de que todo

movimiento requiere como punto de partida un postura (quizá una posición

determinada) y no es exclusivo de los músculos tónicos (los músculos fásicos,

también presentan un tono basal, una contracción de reposo)9.

1.2.4.- El complejo tobillo-pie.

Sin pretender en ningún caso realizar una descripción anatómica exhaustiva, o

una biomecánica de carácter teórico, en el presente apartado trataremos de introducir

algunos conceptos de interés para comprender el papel del pie en el equilibrio, la

estabilidad y la postura.

1.2.4.1.- Generalidades.

El pie tiene una morfología espacial formada esencialmente por la bóveda

plantar ( pie estático) y complementada por un triángulo compuesto por el apoyo

metatarsiano y los dedos ( pie dinámico). Al ser una estructura tridimensional

abovedada, contiene en su interior varias figuras bidimensionales, como pueden ser

los arcos del pie que clásicamente se diferencian en longitudinales y transversales.

Estas estructuras arciformes que forman el esqueleto están constituidas por una serie

de trabéculas, que soportan las fuerzas de compresión, y unas cuerdas, ligamentosas

y aponeuróticas que soportan las fuerzas de distracción.

En conjunto, la estructura del pie actúa como si fuera un gran amortiguador que

absorbe las potentes fuerzas intrínsecas y extrínsecas, adaptándose al piso20.


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1.2.4.2.- Sistemas trabeculares.

Todos ellos parten del astrágalo, que es el gran distribuidor de las fuerzas que llegan

desde la tibia. Podemos sistematizar los siguientes:

- Sistemas de proyección posterior : partiendo de la tróclea astragalina,

discurren hacia atrás y abajo y, a través de la articulación subastragalina, van a

parar a la gran tuberosidad del calcáneo.

- Sistemas de proyección anterior : que partiendo del astrágalo van al

escafoides, cuñas y los tres primeros metatarsianos.

- Sistemas transversales: forman una serie de arcos frontales que, de atrás

adelante, mantienen las fuerzas que actúan sobre la bóveda en sentido

transversal.

- Sistemas de cohesión interna: propios de cada hueso y que se encargan de

la integridad de cada una de las piezas óseas del pie.

- Sistemas para la estabilización del talón: compuestos por el sistema

posteroinferior del calcáneo y el sistema del sustentaculum tali15.

Figura 6: El sistema trabecular de tobillo y retropié (tomado de Núñez-Llanos20).


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1.2.4.3.- Ligamentos.

Las principales formaciones fibroelásticas son:

- Ligamentos interóseos subastragalinos: mantienen la conexión entre el pie

astragalino, dinámico, y el pie calcáneo, estático. Su excesiva laxitud es la

principal causa del pie plano.

- Ligamento calcáneoescafoideo: es una potente formación fibrocartilaginosa,

que soporta la cabeza del astrágalo. Forma parte de la cavidad cotiloidea que

alojaría la cabeza del astrágalo (coxa pedis).

- Ligamento en Y de Chopart: verdadero ligamento interóseo de la articulación

homónima. Uniendo astrágalo, calcáneo y escafoides, impediría la separación

de dichas piezas óseas.

- Ligamento de Lisfranc: también interóseo de la articulación homónima, va del

segundo metatarsiano a la primera cuña. Su función es evitar la divergencia de

las cabezas metatarsianas en el antepié.

- Ligamento calcaneocuboideo: potente refuerzo fibroso que mantiene el arco

externo del pie15.

Sin contar con su descripción, existen otra serie de estructuras fibrosas que

resulta interesante conocer su existencia en este punto por su situación anatómica:

- El manguito fibroso de la pierna (fascia cruris).

- Los ligamentos anulares del tarso.

- La fascia plantar , fuertemente unida a los tabiques intermusculares interno y externo,

a las eminencias digitoplantares y a los tubérculos posterointerno y posteroexterno de

la cara inferior del calcáneo.

- Los tabiques sagitales que rodean los tendones flexores y se unen a los ligamentos

profundos del metatarso, claves en el apoyo de las cabezas metatarsales29.


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1.2.4.4.- Músculos.

Sin abordar descripciones amplias, se distinguen dos grupos de músculos

conformando una unidad funcional:

a) Músculos largos o extrínsecos, cuyo vientre muscular está por encima del

tobillo (compartimentos de la pierna y extremidad distal del fémur) y el tendón

termina en el pie. Se distinguen cuatro grupos en función de su localización:

a. Grupo anterointerno: formado por los extensores de los dedos y el tibial

anterior6. Esta musculatura está inervada por el nervio peroneo

profundo o tibial anterior29.

b. Grupo externo: está constituido por los peroneos6. Esta musculatura

está inervada por el nervio peroneo superficial29.

c. Grupo posterior superficial: formado por el tríceps sural.

d. Grupo posterior profundo: formado por los flexores de los dedos y el

tibial posterior6. Estos dos grupos de músculos están inervados por el

nervio tibial posterior29.

b) Músculos cortos o intrínsecos, que empiezan y terminan en el propio pie,

representados en la región dorsal por el pedio6. Este músculo está inervado por

la rama terminal del tibial anterior29. En la región plantar por un grupo de

músculos que se dividen en grupos:

a. Grupo interno del primer dedo: constituido por el abductor, el aductor y

el flexor del hallux6. Esta musculatura está inervada principalmente por

el nervio plantar interno29.

b. Grupo externo del quinto dedo: mucho menos importante que el

anterior, también formado por el flexor y el aductor 6. Esta musculatura

está inervada por el nervio plantar externo29.

c. Grupo central: formado por el flexor corto plantar y el cuadrado carnoso

de Silvio cuya función es mantener la bóveda plantar durante la marcha.

Los lumbricales e interóseos mantienen alineados los dedos en relación


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con los metatarsianos, evitando su luxación dorsal en garra como

ocurre en el pie cavo6. Esta musculatura está inervada por la rama

profunda del nervio plantar externo29.

Según Viladot los músculos extrínsecos contribuyen al mantenimiento de la

bóveda en sentido longitudinal, pero son, quizá, los músculos cortos del pie, los

intrínsecos de la planta, los que más actúan en la conservación de los arcos

fisiológicos del pie, tanto en sentido longitudinal como transversal6.

Para Llanos, de forma más concreta, desde un punto de vista funcional y con

independencia de su actividad analítica contráctil y movilizadora o de control del

equilibrio, podemos definir como elementos tensores o estructuras activas de los arcos

del pie los siguientes músculos extrínsecos:

1.- Arco interno: músculos tibial posterior, peroneo lateral largo, flexor largo del dedo

gordo, flexor corto del dedo gordo, abductor del dedo gordo y aductor del dedo gordo.

2.- Arco externo: músculos peroneo lateral corto, peroneo lateral largo y abductor,

flexor corto y oponente del quinto dedo.

3.- Arcos transversos: expansiones de los músculos tibial posterior y peroneo lateral

largo, flexor largo común de los dedos, flexor corto plantar, músculos interóseos y

aductor del dedo gordo.

La irrigación muscular, así como la del resto de estructuras del pie, está

mantenido por tres arterias: tibial anterior, tibial posterior y peronea, con sus ramas

colaterales y terminales29.

1.2.4.5.- El retropié.

Comenzando el análisis regional del pie, abordaremos el retropie, que

constituye la parte más característica del pie humano, gracias al cual nos mantenemos

habitualmente derechos y se puede realizar la marcha bipodal.


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Visto por detrás, debe seguir la vertical que baja por la pierna (línea de Helbing )

o desviarse en un ligero valgo de unos 5º, lo que contribuye a la acción de

amortiguador del mismo en el choque del pie con el suelo durante la marcha. Por la

parte externa contacta con el suelo y forma la parte más posterior del arco de apoyo.

Examinado por la parte interna, al subir hacia arriba y adelante constituye la parte más

posterior del arco interno. El ángulo que forman con la horizontal es de unos 30º.

El esqueleto del mismo se halla recubierto por piel muy gruesa, con una gran

cantidad de capa córnea. Entre ésta y el periostio se encuentra una gran cantidad de

grasa encerrada junto con las venas superficiales, por bandas fibrosas, que unen la

piel al periostio, constituyendo un sólido almohadillado que suaviza el contacto del pie

con el suelo. Un poco por delante y por debajo de la tuberosidad del calcáneo, también

suele encontrarse una bolsa serosa15.

Figura 7: El retropié (tomado de Kapandji30).

El astrágalo y el calcáneo, separados de la pinza maleolar y de sus conexiones

musculoligamentosas, se derrumbarían en valgo y en equino. Es decir, ambos harían


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un movimiento de pronación y flexión plantar, cayendo el astrágalo adelante, abajo y

adentro del calcáneo.

Deberán existir unos sistemas que mantengan en posición el tarso posterior en

sentido frontal y en sentido sagital.

Estabilización en sentido frontal: existen unos elementos que actúan a

compresión impidiendo la caída al ejercer un tope o un soporte a la excesiva pronación

(maleolo peroneo y sistema del sustentaculum tali ) y otros que actúan a distensión

(ligamento deltoideo, ligamento interóseo tibioperoneo y ligamento astrágalo-calcáneo

de la subastragalina), limitando por tracción el movimiento de supinación.

Al igual que sucede en la bóveda, los músculos también actúan

subsidiariamente en el mantenimiento de la estabilidad del talón en el sentido frontal

(los tres tendones retromaleolares internos y la inserción de los músculos en los dos

huesos de la pierna).

Estabilización en sentido longitudinal: además del ligamento interóseo

subastragalino, que impide el deslizamiento del astrágalo hacia delante del calcáneo,

la estabilidad conjunta del tarso posterior se mantiene gracias al sistema calcáneo-

aquíleo-plantar 15, que cumple las funciones de suspensión, sostén, adherencia al

suelo y propulsión31. Según Arandes y Sieberg está constituido por tres elementos: el

tendón de Aquiles, el sistema trabecular posteroinferior del calcáneo y parte de los

músculos cortos del pie32. Las trabéculas posteriores del calcáneo, serían como un

gran sesamoideo, una rótula, que transmitiría la potencia flexora del tríceps su

evaluacion y analisis del efecto de la manipulacion de la articulacion tibioperoneoastragalina en

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